Inestabilidad femoropatelar: principios, diagnóstico por imagen y manejo terapéutico. Poster no.:

S-0868

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

C. Ramírez Fuentes, I. Elía Martínez, M. Vega Martínez, M. Graells Ferrer, A. Serrano Olaizola, Y. Pallardó Calatayud; Valencia/ES

Palabras clave:

Extremidades, Músculo esquelético hueso, Músculo esquelético tejidos blandos, Radiografía convencional, RM, TC

DOI:

10.1594/seram2012/S-0868

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Objetivo docente 1. 2. 3.

Familiarizar al radiólogo con los aspectos clínicos y fisiopatológicos de la inestabilidad rotuliana. Describir el papel de las técnicas de imagen y los hallazgos radiológicos típicos. Resaltar la importancia del tratamiento rehabilitador y revisar las indicaciones y alternativas de la cirugía de realineación.

Revisión del tema 1. INTRODUCCIÓN El dolor y la inestabilidad femoropatelar en pacientes jóvenes son una causa frecuente de consulta en la práctica clínica. La incongruencia articular y la sobrecarga provoca con el tiempo el deterioro del cartílago y la artrosis femoropatelar. A pesar de su alta incidencia e importancia clínica, la etiopatogenia de este cuadro clínico es poco conocida, debido a la complejidad de la articulación femoropatelar, a las distintas causas existentes de dolor anterior de rodilla, a la ausencia de correlación entre la clínica y los hallazgos radiográficos y a la confusión en la terminología. Es necesario una exploración clínica y radiológica adecuada que permita un tratamiento lo más etiológico posible, con el fin de que se pueda restablecer el buen recorrido rotuliano y evitar la sobrecarga condral.

2. ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA FEMOROPATELAR 2.1. La estabilidad de la articulación femoropatelar depende de varios factores que podemos clasificar en pasivos (elementos óseos y ligamentosos) y activos (elementos musculares). 2.1.1. Elementos óseos. La tróclea femoral tiene una carilla lateral más alta y larga que la medial, siendo éste el fundamento del buen centrado de la rótula en la tróclea. La cara posterior de la rótula está dividida en dos facetas, medial y lateral. La faceta lateral es más larga que la interna, coincidiendo con la morfología de la tróclea Fig. 1 on page 10.

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2.1.2. Elementos ligamentosos. El alerón medial previene el desplazamiento lateral de la rótula en los primeros grados de flexión. Su componente más importante es el ligamento patelofemoral medial y el retináculo patelar medial. 2.1.3. Elementos musculares. En el plano frontal, de los cuatro componentes del cuádriceps sólo el vasto medial juega un papel importante en la estabilización de la rótula, traccionando la rótula hacia arriba y medial. En el plano lateral, actúa el componente de reflexión, que es la fuerza resultante de la contracción del cuádriceps y del tendón rotuliano que aplica la rótula contra la tróclea Fig. 2 on page 10. El ángulo Q es el formado entre la línea que va de la espina ilíaca anterosuperior al centro de la rótula, y la línea que une el centro de la rótula con la tuberosidad tibial anterior. Su valor normal es de 10-15º. Es una medición clínica que traduce el valgo del aparato extensor. Tanto el aparato extensor valguizado como la mayor tonicidad del alerón externo condicionan una solicitación lateral de la rótula, lo que Ficat denominó "ley del valgo" Fig. 3 on page 11. Con la rodilla en extensión la rótula está situada en la parte alta de la tróclea. El inicio de la flexión de la rodilla representa el momento crítico de la mecánica femoropatelar, en el que la rótula debe centrarse en la tróclea, el valgo del aparato extensor es máximo y comienza el contacto troclear, siendo su poder de retención escaso. En estos primeros grados de flexión el complejo alerón-vasto medial tiene su máxima importancia.

2.2. La inestabilidad de la articulación fémoropatelar es multifactorial y se puede desencadenar por el fallo de estos elementos óseos, ligamentosos y musculares que pueden encontrarse aislados o combinados. 2.2.1. El factor fundamental es la displasia troclear. Es una malformación congénita anatómica del tercio superior de la tróclea femoral, con escasa pendiente de su vertiente externa y un surco poco profundo, que condiciona una disminución de la capacidad de retención de la rótula. Dejour clasificó la displasia troclear en cuatro tipos morfológicos Fig. 4 on page 12. 2.2.2. Otros factores importantes son:

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La rótula alta. Viene condicionada por la presencia de un tendón rotuliano demasiado largo, responsable del mal encarrilamiento de la rótula sobre la tróclea femoral. La posición demasiado lateral de la tuberosidad tibial. Determina el valgo del aparato extensor de la rodilla. Se traduce en la distancia TA-GT que mide en milímetros la distancia transversal entre la tuberosidad tibial (TA) y el surco o cauce troclear (GT). La displasia del cuádriceps femoral. Es una anomalía en la inserción del vasto medial en la rótula. Las fibras distales se insertan en el ángulo superomedial en lugar del medial, lo que conlleva un desequilibrio de la biomecánica del cuádriceps, aumentando el valgo del aparato extensor de la rodilla y las fuerzas de solicitación externa de la rótula, favoreciendo así la inestabilidad. La tensión excesiva del alerón externo y la hipotonía del alerón medial.

2.2.3. Otros factores secundarios, más frecuentes en mujeres, son: • • •

La excesiva anteversión femoral la rotación externa excesiva de la rodilla el genu valgum y el genu recurvatum.

3. CLASIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA FÉMOROPATELAR. La sintomatología y exploración física permiten diferenciar dos entidades fisiopatológicas distintas: 3.1. El síndrome doloroso femoropatelar: Es el dolor anterior de la rodilla, que suele aparecer con una flexión prolongada de rodilla o al subir y bajar escaleras. Su origen es multifactorial: el hueso subcondral (debido al aumento de presión y remodelación ósea), el tejido sinovial peripatelar, la grasa de Hoffa, el retináculo patelar, la inestabilidad fémoropatelar y factores psicológicos. 3.2. La inestabilidad femoropatelar. Es un término que engloba dos conceptos diferentes: la desalineación femoropatelar y la verdadera inestabilidad femoropatelar o luxación recidivante de rótula. En la desalineación femoropatelar hay una alteración en la relación anatómica entre la rótula y la tróclea femoral. Puede ser asintomática o estar asociada a dolor femoropatelar. Se puede clasificar en dos grados de menor a mayor gravedad: •

El síndrome de hiperpresión rotuliana externa (SHPE) se caracteriza por una báscula o inclinación lateral de la rótula sin desplazamiento. Es el resultado de un desequilibrio entre el alerón lateral y el complejo vasto

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medial-alerón medial, con una excesiva tensión del alerón rotuliano externo Fig. 5 on page 13. •

Subluxación rotuliana: Hay desplazamiento rotuliano generalmente lateral sobre la tróclea, que el paciente describe como "se me sale la rótula" Fig. 6 on page 14.

En cambio, en la "verdadera" inestabilidad rotuliana, la rótula tiene tendencia a sufrir episodios de luxación rotuliana, con pérdida completa de la relación femoropatelar. Los pacientes describen como ellos mismos o en urgencias "se recolocaron la rótula en su sitio". Entre los episodios el paciente suele estar asintomático y la rótula mantiene una relación estática correcta, aunque las pruebas de estrés ponen de manifiesto la inestabilidad rotuliana.

4. EVALUACIÓN MEDIANTE TÉCNICAS DE IMAGEN DEL PACIENTE CON DOLOR E INESTABILIDAD FEMOROPATELAR Aunque los métodos de diagnóstico por la imagen son de gran importancia al permitir un conocimiento más exacto de la situación, de sus causas y tratamiento, representan el segundo escalón diagnóstico tras la historia clínica y la exploración física, debido a que no siempre existe buena correlación entre la clínica y la imagen. El incumplimiento de esta regla puede llevar a errores diagnósticos y, por lo tanto, a fracasos terapéuticos y a morbilidad yatrogéna. 4.1. RADIOLOGÍA SIMPLE Es la exploración complementaria inicial y suficiente en la mayoría de los casos. 4.1.1. Telemetría de miembros inferiores. Se realiza en algunos casos para evaluar la alineación de los miembros inferiores: Genu valgo, genu varo y genu recurvatum. 4.1.2. Radiografía de rodillas anteroposterior en carga Aporta poca información en el diagnóstico de la inestabilidad rotuliana. Permite visualizar la alineación fémoropatelar y descartar cualquier patología asociada. 4.1.3. Radiografía de rodillas lateral a 30º de flexión y en descarga

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Esta proyección es fundamental, pero requiere un perfil estricto con superposición de los bordes posteriores de los dos cóndilos femorales. Para facilitar esta tarea se aconseja utilizar escopia. Permite valorar: •

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Displasia troclear: Signos del cruce y del relieve Fig. 7 on page 15, Fig. 8 on page 16 y Fig. 9 on page 17. La sensibilidad de la radiografía lateral en la evaluación de la displasia troclear es baja, debido a que una mínima rotación puede determinar fallos en el diagnóstico. Altura de la rótula: Existen varios índices que miden la relación entre el tendón rotuliano y la rótula y permiten la definición de patela alta y baja Fig. 10 on page 18, Fig. 11 on page 19, Fig. 12 on page 20 y Fig. 13 on page 21. Es importante su valoración para el diagnóstico (la patela alta es un factor predisponente de inestabilidad) y terapéutico (distalización de la tuberosidad tibial anterior). Inclinación rotuliana Fig. 14 on page 22 y Fig. 15 on page 23.

4.1.4. Radiografía axial de rodillas a 30 ó 45º de flexión Esta proyección aporta mucha información de la tróclea y de la rótula: •

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Subluxación rotuliana: Medición del ángulo de congruencia fémororotuliano Fig. 16 on page 24 y desplazamiento lateral de la rótula Fig. 17 on page 25 y Fig. 18 on page 26. Báscula o inclinación rotuliana mediante la medición del ángulo fémororotuliano lateral Fig. 19 on page 27 y Fig. 20 on page 28. Profundidad troclear: Se valora mejor que en la proyección lateral, pero tiene el inconveniente de la interposición de la tróclea distal e incluso la escotadura. Permite medir el ángulo del surco Fig. 21 on page 29. Morfología rotuliana: La faceta rotuliana medial hipoplásica se ha asociado con inestabilidad rotuliana y Wiberg clasificó la rótula en tres tipos según la morfología de la faceta interna Fig. 22 on page 30. Sin embargo, el valor de esta clasificación en la predicción de inestabilidad no está probada y la morfología de la rótula puede cambiar en diferentes niveles. Signos de luxación previa de la rótula: fractura osteocondral de la faceta medial de la rótula Fig. 23 on page 31 y osificación en el borde medial de la rótula como signo de lesión previa del alerón medial.

4.1.5. Radiografía axial de rodillas de estrés Especialmente útiles cuando las RX convencionales estáticas son normales. Permiten valorar la competencia ligamentosa al provocar un desplazamiento anormal de la rótula (se considera patológico un desplazamiento # 4 mm) y diferenciar entre inestabilidades laterales, mediales y multidireccionales Fig. 24 on page 32, Fig. 25 on page 33, Fig. 26 on page 34 y Fig. 27 on page 35.

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4.2. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) La TC se reserva para los pacientes susceptibles de tratamiento quirúrgico en los que ha fallado el tratamiento rehabilitador, aportando datos definitivos para su planificación. Permite realizar superposición de imágenes para la medición de ángulos de torsión, seleccionar el corte de la tróclea adecuado, visualizar el plano bicondíleo posterior y obtener las medidas de forma más fiable, pero tiene el inconveniente de la irradiación recibida por el paciente, por lo que se debe ajustar el protocolo en cada caso y disminuir lo máximo posible la dosis. 4.2.1. Protocolo •

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Se realizan cortes en las rodillas en extensión y con rotación externa de los pies 15º, que incluya desde los cóndilos femorales y rótula hasta la tuberosidad tibial anterior. Con las rodillas en flexión 30º, cortes en la rótula y cóndilos femorales De forma opcional, con las rodillas en extensión y con contracción del cuádriceps, se realizan cortes en la rótula y cóndilos femorales. De forma opcional, si existe sospecha clínica de alteraciones rotacionales de miembros inferiores, se realizan cortes en los cuellos femorales y maleolos del tobillo con las rodillas en extensión, con el objeto de obtener los ángulos de anteversión femoral y rotación de la rodilla Fig. 28 on page 36 y Fig. 29 on page 37.

4.2.2. Valoración cualitativa y cuantitativa Es importante seleccionar el corte de la tróclea adecuado para realizar la valoración de la displasia troclear. Éste debe ser el nivel más alto de la tróclea, que representa el punto crucial en el centrado de la rótula y podemos identificar por varias referencias: • • •

Es el corte en el que la escotadura intercondílea tiene forma de arco románico. Se localiza a una distancia de 3 cm de la articulación fémorotibial. Coincide con el corte de la fisis Fig. 30 on page 38.

Podemos valorar: •

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Anomalías torsionales de las extremidades inferiores: ángulos de anteversión femoral, rotación de la rodilla y torsión tibial externa Fig. 31 on page 39. Signos de displasia troclear: Morfología de la tróclea y medición del ángulo del surco troclear, de la pendiente externa de la tróclea e inclinación troclear Fig. 32 on page 40, Fig. 33 on page 41 y Fig. 34 on page 42.

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Morfología, inclinación y altura de la rótula: Clasificación de la morfología rotuliana de Wiberg, ángulo de inclinación rotuliana e índice de Insall-Salvati Fig. 35 on page 43 y Fig. 36 on page 44. Distancia entre la tuberosidad tibial anterior y el surco o cauce troclear (TA-GT). Es normal una medida menor de 15mm. Cuando la distancia es mayor de 20 mm está indicada la osteotomía medializadora de la TTA Fig. 34 on page 42. Congruencia articular femoropatelar: • En los cortes de la rótula en flexión 30º se mide el ángulo de congruencia femoropatelar y el desplazamiento lateral de la rótula Fig. 35 on page 43. • En los cortes de la rótula con las rodillas en extensión sin y con la contracción del cuádriceps: se mide la inclinación rotuliana y se valora si aumenta con la contracción del cuádriceps Fig. 37 on page 45. Signos de luxación previa de rótula: Osificación en el borde medial de la rótula por lesión previa del retináculo fémoropatelar medial, lesiones osteocondrales Fig. 38 on page 46.

4.3. RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) La RM aporta un conocimiento más exacto de la patología femoropatelar y es una herramienta importante para la planificación quirúrgica en los pacientes con rotura del retináculo medial. Además permite realizar estudios cinemáticos y puede aportar las mismas mediciones que la TC. •

Permite identificar los factores de riesgo: la valoración de la displasia troclear y rotuliana, la congruencia femoropatelar, la altura e inclinación de la rótula y la distancia TAGT puede hacerse del mismo modo que con la TC. Al seleccionar el corte de la tróclea femoral externa tomamos como referencia, además de las tres descritas para el TC, el primer corte axial en el que se visualiza el cartílago troclear Fig. 39 on page 47, Fig. 40 on page 48, Fig. 41 on page 49, Fig. 42 on page 50, Fig. 43 on page 51 y Fig. 44 on page 52.

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Es fundamental en la detección de las lesiones típicas tras un episodio de luxación rotuliana: • Lesiones óseas y cartilaginosas: contusiones óseas, lesiones condrales y osteocondrales Fig. 45 on page 53, Fig. 46 on page 54, Fig. 47 on page 55 y Fig. 48 on page 56. • Lesión del retináculo femoropatelar medial Fig. 45 on page 53 y Fig. 46 on page 54. • Edema en la grasa de Hoffa Fig. 49 on page 57. • Tendón rotuliano: tendinopatía y rotura tendinosa Fig. 50 on page 58 y Fig. 51 on page 59.

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5. MENEJO TERAPÉUTICO DEL PACIENTE CON DOLOR E INESTABILIDAD FEMOROPATELAR 5.1. PACIENTES CON DOLOR FEMOROPATELAR En todos los casos se comienza con tratamiento conservador, con el que se resuelve la gran mayoría de los casos. Éste consiste en la identificación y modificación de los factores desencadenantes del dolor, junto con un tratamiento de rehabilitación durante un periodo mínimo de 6 meses. El objetivo es restaurar el equilibrio neuromuscular de los grupos musculares cuya deficiencia origina la sobrecarga de la articulación femoropatelar, y que primariamente son los músculos abdominales, glúteo medio y glúteo mayor. Secundariamente se ha de potenciar el vasto medial. Únicamente en los casos en los que falla el tratamiento rehabilitador se plantea la cirugía. Las técnicas empleadas son muy variadas y su elección se basa en un diagnóstico lo más preciso posible. •

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En los pacientes sin desalineación femoropatelar se puede realizar una sinovectomía artroscópica del tejido afectado por una inflamación crónica (generalmente la grasa de Hoffa) y también una denervación peripatelar mediante electrocoagulación artroscópica. En pacientes con desalineación femoropatelar se puede añadir una realineación, generalmente mediante osteotomía de medialización y/o distalización de la tuberosidad tibial anterior, junto a una liberación de la aleta rotuliana externa. Hay que destacar que este gesto, realizado de forma excesiva, puede ocasionar una inestabilidad rotuliana medial yatrógena, que necesitará una cirugía de reconstrucción de la aleta rotuliana externa. En pacientes con lesiones condrales, además de las técnicas anteriores, puede estar indicado el tratamiento de dichas lesiones mediante microfracturas, mosaicoplastia o parches de codrocitos autólogos.

5.2. PACIENTES CON INESTABILIDAD FEMOROPATELAR En el primer episodio el tratamiento es conservador, mediante inmovilización durante 4 semanas y rehabilitación de la movilidad, fuerza y propiocepción de la rodilla. La cirugía está indicada a partir del segundo episodio de luxación. Como en el grupo anterior, la elección de la técnica se basa en un diagnóstico preciso. •

En pacientes con deficiencia del alerón interno se realiza una reconstrucción del ligamento femoropatelar medial con plastia del tendón semitendinoso, aductor mayor o cuadricipital. Ésta es la técnica más utilizada actualmente.

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En pacientes con aumento de la distancia TA-GT y/o patela alta se añade una osteotomía de medialización y/o distalización de la tuberosidad tibial anterior. En pacientes con displasia troclear grave está indicada la trocleoplastia, que consiste en la restauración del surco troclear. Se suele añadir una reconstrucción del ligamento femoropatelar medial. En pacientes con anteversión femoral exagerada como causa de la inestabilidad está indicada una osteotomía derrotatoria del fémur. La patelectomía puede ser la única alternativa viable para luxaciones recidivantes debidas a displasias trocleares muy severas, en las que los episodios de luxación se dan prácticamente desde la infancia.

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Fig. 1: Anatomía de la tróclea femoral y la rótula.

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Fig. 2: El componente de reflexión.

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Fig. 3: Esquema de la solicitación lateral de la rótula.

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Fig. 4: Displasia troclear. Clasificación de Dejour.

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Fig. 5: Síndrome de hiperpresión rotuliana externa (SHRE).

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Fig. 6: Subluxación rotuliana.

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Fig. 7: RX lateral de rodilla. Tróclea femoral normal.

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Fig. 8: RX lateral de rodilla. Displasia troclear.

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Fig. 9: RX lateral de rodilla. Displasia troclear.

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Fig. 10: RX lateral de rodilla. Altura de la rótula.

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Fig. 11: RX lateral de rodilla. Altura de la rótula.

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Fig. 12: RX lateral de rodilla. Altura de la rótula.

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Fig. 13: RX lateral de rodilla. Altura de la rótula.

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Fig. 14: RX lateral de rodilla. Inclinación rotuliana.

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Fig. 15: RX lateral de rodilla. Inclinación rotuliana.

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Fig. 16: RX axial de rodilla. Congruencia femoropatelar.

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Fig. 17: RX axial de rodilla. Desplazamiento lateral de la rótula.

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Fig. 18: RX axial de rodilla. Subluxación rotuliana.

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Fig. 19: RX axial de rodilla. Inclinación rotuliana.

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Fig. 20: RX axial de rodilla. Inclinación rotuliana.

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Fig. 21: RX axial de rodilla. Displasia troclear.

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Fig. 22: RX axial de rodilla. Morfología rotuliana.

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Fig. 23: RX axial de rodilla. Signos de luxación previa.

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Fig. 24: RX axial de rodilla de estrés. Técnica.

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Fig. 25: RX axial de rodilla de estrés. No inestabilidad.

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Fig. 26: RX axial de rodilla de estrés. Inestabilidad lateral.

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Fig. 27: RX axial de rodilla de estrés. Inestabilidad multidireccional.

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Fig. 28: TC. Protocolo.

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Fig. 29: TC. Protocolo.

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Fig. 30: TC. Selección del corte de la tróclea femoral.

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Fig. 31: TC. Medición de ángulos de rotación de extremidades inferiores.

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Fig. 32: TC. Morfología normal de la tróclea.

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Fig. 33: TC. Displasia troclear.

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Fig. 34: TC. Displasia troclear. Aumento TA-GT.

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Fig. 35: TC. Altura, morfología y subluxación rotuliana.

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Fig. 36: TC. Morfología de la rótula.

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Fig. 37: TC. Estudio dinámico.

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Fig. 38: TC. Signos de luxación previa.

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Fig. 39: RM. Selección del corte de la tróclea femoral.

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Fig. 40: RM. Displasia troclear.

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Fig. 41: RM. Displasia troclear.

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Fig. 42: RM. Morfología de la rótula.

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Fig. 43: Inclinación y altura de la rótula.

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Fig. 44: RM. Distancia TA-GT.

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Fig. 45: RM. Lesión cartílago rotuliano y retináculo femoropatelar.

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Fig. 46: RM. Contusión ósea.

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Fig. 47: RM. LOC inestable.

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Fig. 48: RM. LOC inestable.

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Fig. 49: RM. Edema en la grasa de Hoffa.

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Fig. 50: RM. Tendinopatía rotuliana.

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Fig. 51: RM. Tendinopatía rotuliana.

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Conclusiones Es necesario un adecuado conocimiento de las bases fisiopatológicas de la inestabilidad rotuliana con el fin de identificar los factores de riesgo y los patrones típicos de lesión en cada una de las técnicas de imagen, familiarizándose con las diferentes alternativas quirúrgicas.

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