Infección del sitio operatorio

INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO Nataniel Claros Luis Jáuregui

Resumen Las infecciones de sitio operatorio (ISO) continúan a ser causa importante de morbilidad y de mortalidad en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas. Prolongan significativamente la estadía hospitalaria y consecuentemente aumentan el costo de la hospitalización. Existen criterios bien definidos que permiten determinar la presencia de una ISO y de categorizarla de acuerdo a su localización y a los factores de riesgo subyacentes. Tales criterios, formulados por los Centros de Control de la Enfermedad (CDC), permiten comparar las tasas de ISO en un mismo hospital o entre diversos hospitales. Dicha información proporciona los datos necesarios para instituir programas preventivos. Los procesos destinados a prevenir las ISO deben ser considerados prioritarios para los cirujanos y los comités de vigilancia y prevención de infecciones intrahospitalarias de todo hospital que cuente con un programa de mejoría de calidad. La incidencia de ISO puede ser disminuida por medio de una mejor preparación pre-operatoria del sitio de incisión, adherencia estricta a las prácticas de control de infección durante la intervención y correcto empleo de profilaxis antimicrobiana basada en datos locales. En el presente artículo se detallan las actuales recomendaciones de los CDC para la prevención de ISO. Palabras claves: Infecciones de sitio operatorio. Normas de prevención de infecciones de sitio operatorio. Correspondencia: Dr. Nataniel Nelson Claros Beltrán [email protected]

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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud

INTRODUCCIÓN Anualmente entre 2% a 5% de las intervenciones quirúrgicas se complican con el desarrollo de infecciones de heridas. Dos tercios de ellas son infecciones superficiales y el resto son infecciones profundas. Se considera que 77% de las mortalidades que ocurren luego de operaciones quirúrgicas son atribuibles al desarrollo de infecciones de sitio quirúrgico. Las infecciones quirúrgicas son la segunda causa más común de infecciones nosocomiales. (1) Representan entre un 15% a 18% de las infecciones en pacientes hospitalizados y si solo consideramos a los pacientes operados, representan en ellos el 38% de las infecciones nosocomiales. (1) Por lo general, se reconoce que las ISO demoran el periodo de recuperación, prolongan la estadía hospitalaria entre 7 a 10 días, aumentan la morbilidad y mortalidad, pueden producir secuelas duraderas o permanentes y consumen recursos adicionales para el diagnostico y tratamiento médicos, así como cuidados de enfermería. (1) La verdadera incidencia de las ISO varía de cirujano a cirujano y de hospital a hospital.(2-4) Las prácticas de prevención y control de infección, incluyendo la vigilancia epidemiológica, facilitan la reducción de las tasas de infección. La vigilancia permite demostrar la magnitud del problema. Dicho proceso, en combinación con reportes regulares a los cirujanos y esfuerzos preventivos educativos, disminuye el índice de infecciones. Sin embargo, es importante reconocer que el proceso de vigilancia epidemiológica no puede substituir a esfuerzos activos de prevención y de control. La ISO representa una falla en las defensas innatas locales o sistémicas del huésped para liberar a la incisión de contaminación bacteriana. (3,4) La herida quirúrgica produce una pérdida de continuidad de la piel y de los tejidos. La vasta mayoría de heridas quirúrgicas sanan por intención primaria. Tal hecho implica que la piel y tejidos permanecen abiertos solamente durante un periodo limitado de tiempo (minutos a horas), lo cual sustancialmente disminuye el grado de contaminación microbiana de la herida facilitando la prevención de ISO. El riesgo de contaminación de la herida quirúrgica depende en parte del tipo de cirugía efectuada. Como las bacterias causantes de ISO por lo general se originan de la flora endógena normal del paciente, la concentración de organismos presentes en la herida al fin de la operación depende del sitio del cuerpo operado. Algunos sitios del cuerpo albergan mayores concentraciones 238

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de organismos. Por ejemplo, los intestinos se hallan colonizados por grandes concentraciones de bacterias, las cuales fácilmente penetran a la herida cuando se los opera. Antes de operar el colon se utilizan varios métodos para reducir dichas concentraciones bacterianas (por ejemplo, dietas elementales, purgantes, antibióticos no-absorbibles). Se reconoce que operaciones de sitios con infecciones pre-existentes, o donde se hallan tejidos necróticos o desvitalizados llevan un mayor riesgo de infección post-operatoria. Para poder categorizar dicho riesgo, se clasifica la contaminación de las heridas dividiendo las cirugías en las cuatro categorías detalladas a continuación.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS SEGÚN EL TIPO DE OPERACIÓN QUIRÚRGICA Categoría 1. Cirugía limpia • Operaciones electivas donde la incisión es hecha bajo condiciones ideales en el quirófano. • Cerrado primario de la incisión, sí necesario con el uso de un sistema de drenaje cerrado. • Cirugía que no penetra los tractos alimentario, respiratorio, genitourinario o la cavidad orofaríngea. • No ocurre violación de la técnica estéril. Categoría 2. Cirugía limpia-contaminada • Cirugía que penetra los tractos alimentario, respiratorio, genitourinario o la cavidad orofaríngea bajo condiciones controladas. • No ocurre contaminación excesiva durante la operación. • No se encuentra evidencia de infección durante la operación. • No ocurre violación de la técnica estéril. Categoría 3. Cirugía contaminada • Heridas abiertas accidentales recientes (menos de 4 horas de duración). • Operaciones con violaciones significativas de la técnica estéril. • Contaminación masiva causada por el contenido del intestino. • Inflamación aguda, no-purulenta, encontrada durante la operación. 239

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Categoría 4. Cirugía sucia-infectada • Heridas traumáticas, no-recientes, con tejidos desvascularizados. • Infección clínica pre-existente o presencia de víscera perforada.

Asignación de Categoría de Riesgo Para poder comparar datos dentro de un mismo hospital o entre hospitales diferentes es necesario asignar una categoría de riesgo a cada operación basándose en los factores de riesgo para infecciones postoperatorias. El sistema NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) asigna un punto para cada uno de los factores de riesgo siguientes: • Clasificación de herida >2 (Cirugías de Categorías 3 o 4) • Anotación de P3, P4 o P5 en la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) • Duración prolongada de la operación- Se define como operación prolongada aquella cuyo tiempo de duración (de incisión a cerrado de herida) es mayor a un tiempo “T” que representa el valor “75%” calculado como norma de duración específicamente para dicho tipo de operación.

Clasificación ASA (Sociedad Norteamericana de Anestesiología) del estado físico del paciente Dicha clasificación divide a los pacientes en seis grupos de acuerdo a las características siguientes:

• P1- Paciente en estado de salud normal.



• P2- Paciente con leve enfermedad sistémica.



• P3- Paciente con severa enfermedad sistémica.



• P4- Paciente con severa enfermedad sistémica que es un riesgo constante a su sobrevivencia.



• P5- Paciente moribundo quien se considera no sobrevivirá sin la operación.



• P6- Paciente con muerte cerebral que está siendo operado para remover órganos para transplante.

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DEFINICIONES DE INFECCIONES DE SITIO QUIRÚRGICO (5,6) Siguiendo los lineamientos de los CDC las ISO se clasifican en: • Infección del Sitio Quirúrgico Superficial: Infección que ocurre dentro los 30 días de la cirugía e involucra sólo infección de la piel o tejido celular subcutáneo y que debe cumplir al menos uno de los siguientes 4 criterios:

- Drenaje purulento, con o sin confirmación laboratorial de cultivo.



- Aislamiento de organismos de un cultivo obtenido en forma aséptica de líquido o tejido de la incisión superficial.



- Al menos uno de los siguientes signos de infección: dolor, supuración, enrojecimiento o calor o apertura deliberada por el cirujano, pese a cultivo negativo.



- Diagnóstico de ISO superficial realizado por cirujano tratante.

No debe reportarse ISO superficial en las siguientes condiciones:

- Absceso de puntos (inflamación mínima o descarga confinada a los puntos de penetración de la sutura).



- Infección de la episiotomía o en el sitio de circuncisión del recién nacido.



- Herida de quemadura infectada.

• Infección del Sitio Quirúrgico Profunda: Infección que ocurre dentro los 30 días de la cirugía sin implante o dentro del año si se colocó implante y que involucra tejidos blandos profundos (por ejemplo músculo o aponeurosis) de la incisión y que cumple al menos uno de los siguientes criterios:

- Drenaje purulento de incisión profunda (menos componente organo/ espacio).



- Dehiscencia espontánea de la incisión profunda o realizada deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene al menos uno de los siguientes signos: fiebre >38°C, o dolor localizado pese a cultivo negativo.



- Absceso u otra evidencia de infección que involucre incisión profunda identificada a la observación directa, durante la reoperación o por examen histopatológico o radiológico.



- Diagnóstico de ISO profunda realizado por cirujano tratante.

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• Infección de órgano o espacio en el sitio quirúrgico: Infección que ocurre dentro los 30 días de la cirugía sin implante o dentro del año si se colocó implante que parece estar relacionada con la cirugía y que involucra infección en alguna parte de la anatomía (por ejemplo órgano y espacios) diferentes a la incisión que fue abierta o manipulada durante la cirugía y que cumple al menos uno de los siguientes criterios:

- Descarga purulenta por el drenaje colocado dentro del órgano/espacio.



- Organismo aislado de un cultivo obtenido asépticamente que involucre órgano/espacio que es encontrado por examen directo, durante la reoperación o por histopatología o examen radiológico.



- Diagnóstico de ISO órgano/espacio realizado por cirujano tratante.

TASAS DE INFECCION DE SITIO OPERATORIO Uno de los sistemas más difundidos en relación a la tasa de infecciones es el descrito por el sistema National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) de los EE.UU., que ofrece un porcentaje de infección aceptada para cada tipo de herida en base a la clasificación previamente descrita.(7) Recientemente este sistema ha sido confirmado por un estudio español(8) que identifica porcentajes similares a los descritos por la NNIS; excepto en las cirugías contaminadas y sucias, donde claramente el porcentaje es mucho mayor. Tabla 1. Tasas de ISO por Tipo de Sitio y Factor de Riesgo NNIS (7) Tipo de Sitio Factor Riesgo NNIS 0 1 2 3 Limpia 1,1 2,2 4,9 --- Limpia contaminada 2,1 3,3 6,6 --- Contaminada --- 4,3 5,5 10,5 Sucia 4,2 7,0 11,0 Total 1,6 2,6 5,6 10,7

Tipo de Herida Limpia Limpia contaminada Contaminada Sucia

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Tabla 2.Tasas de ISO Según el Tipo de Herida (8) N° Pacientes N° ISO % OR 2332 53 2,27 1 1669 153 9,17 4,43 1517 173 11,4 5,64 700

134

19,14

10,4

Total 2,2 2,8 5,7 6,6 2,6

IC del 95% 3,21 - 6,10 4,11 - 7,75 7,44 - 14,5

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Para los procedimientos laparoscópicos, al tratarse de cirugía minimamente invasiva, se postula que al sistema del NNIS se reste un factor de riesgo. (9)

PATOGENESIS Y ORGANISMOS CAUSANTES DE ISO La microbiología de la ISO depende del tipo de operación realizada, pero con un incremento de probabilidad de infección cuando las cirugías son en el tracto digestivo. Según el sistema NNIS la distribución de patógenos no se ha modificado en los últimos 10 años, permaneciendo el Staphylococcus aureus, los estafilococos coagulasa negativa, los Enterococcus spp. y Escherichia coli como los gérmenes mas frecuentemente aislados de las infecciones del sitio operatorio. (7,10,11) Se ha notado un incremento en las infecciones de cepas resistentes como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR), enterococos resistentes a la vancomicina y Candida albicans, posiblemente por el incremento de pacientes críticos e inmunocomprometidos y el impacto del uso indiscriminado de antibiótico de amplio espectro. (7,10,11) La contaminación bacteriana del sitio quirúrgico es necesariamente el precursor de la ISO. Cuantitativamente se ha demostrado que la contaminación de la herida operatoria, por >105 microorganismos por gramo de tejido, aumenta significativamente el riesgo de ISO. Sin embargo, una cantidad de inóculo mucho menor puede causar ISO cuando un material extraño esta presente en el sitio operatorio. (12) Las bacterias infectantes pueden originarse de tres focos principales. Primero, la flora endógena de la piel, membranas mucosas o vísceras huecas del mismo paciente. (13) Segundo, organismos endógenos provenientes de focos de infección o de úlceras o heridas abiertas alejadas del sitio de ISO. (13) Tercero, organismos exógenos provenientes del personal de quirófano, de la contaminación del instrumental quirúrgico o del propio quirófano. Los organismos varían de acuerdo al sitio de origen, siendo los cocos Gram positivos los más frecuentes si el foco de origen es la piel del propio paciente. El riesgo de infección se halla directamente relacionado a cuatro variables: (1) Inóculo de bacterias; (2) Virulencia de las bacterias; (3) Presencia de adyuvantes en el medioambiente microscópico; y (4) Sistemas de defensa local y sistémico del hospedero. (14,15)

FACTORES DE RIESGO Se define como factor de riesgo cualquier efecto que contribuye a un incremento 243

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en las infecciones de heridas postoperatorias. Básicamente se reconocen dos tipos de factores de riesgo:

• Relacionados con el paciente o factores del hospedero



• Relacionados con la operación o con características procedimentales

Factores de riesgo relacionados con el paciente Los siguientes factores aumentan el riesgo de contraer una ISO:

• Extremos de edad (ancianos y recién nacidos)



• Género (en función del tipo de operación)



• La naturaleza de la condición clínica presente



• La presencia de enfermedades concurrentes (por ejemplo, diabetes, obesidad, insuficiencia vascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica)



• Desnutrición / obesidad



• Enfermedades cutáneas, particularmente infecciones



• Esteroides (y otros fármacos inmunosupresores)



• Estadía pre-operatoria prolongada

Factores de riesgo relacionados con la operación o con características de procedimiento Los siguientes factores relacionados con la operación o con las características de procedimiento pueden aumentar el riesgo de IS0:

A. Categorías quirúrgicas

• Operaciones de trasplante o implante



• Operaciones en tejidos contaminados o infectados o en áreas aledañas (Categorías 3 o 4 de la Clasificación de Incisiones Quirúrgicas)

B. Tipo de procedimiento quirúrgico

• Reoperación



• Deficiente técnica quirúrgica, presión excesiva con retractores

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• Derrame accidental del contenido del intestino • Uso excesivo de diatermia, temperaturas demasiado elevadas con diatermia • Operación muy prolongada • Operación en área con insuficiencia vascular • Reoperación por causa de hemorragia • Hemorragia y hematomas • Uso de sondas de drenaje

C. Tipo de cuidados preoperatorios al paciente • Inadecuados cuidados de la piel • Inadecuada profilaxis con antimicrobianos

D. Uso del quirófano: personal, diseño y planificación • Presencia de personal con infecciones cutáneas en el quirófano • Excesivos movimientos sin restricción del personal • Inapropiado uso de la ropa de quirófano • Presencia de recipientes abiertos de soluciones (solución salina, desinfectantes) • Inadecuada ventilación del quirófano • Operaciones simultaneas en la misma sala

E. Equipos • Procesos inadecuados de esterilización y desinfección • Reutilización de dispositivos invasores inadecuadamente procesados

F. Pabellón quirúrgico • Prolongada estadía pre-operatoria • Técnicas inapropiadas de vendaje • Personal medico y de enfermería con adiestramiento inadecuado 245

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MEDIDAS PREVENTIVAS La identificación de los factores de riesgo permite elaborar medidas preventivas específicas. Dichas medidas se detallan a continuación:

Factores del paciente: • Diferir operaciones electivas hasta tratar enfermedades concurrentes

Factores quirúrgicos: A. Estadía en el pabellón quirúrgico

• Evitar una prolongada estadía preoperatoria en el pabellón quirúrgico. Si tal estadía es inevitable por razones médicas, mantenga al paciente en un ambiente limpio para protegerlo de la colonización con bacterias de pacientes infectados.



• No se debe utilizar antibióticos profilácticos en el pabellón.

B. Duchas preoperatorias • La fuente principal de organismos causantes de Infecciones de heridas postoperatorias es la flora de la piel del paciente. Las duchas preoperatorias con clorhexidina disminuyen el recuento de colonias microbianas de la piel de 2,8 x102 a 0,3 x 102, pero pese a dicha acción no disminuyen definitivamente el porcentaje de infección del sitio operatorio. (16,17) • Se debe recomendar a los pacientes que son admitidos el mismo día de la operación de ducharse o bañarse con un antiséptico la noche o mañana anterior a la operación.

C. Cuidados de la piel • Evitar el afeitado de la piel- No es necesario remover los vellos a menos que se hallen directamente sobre el sitio de la inserción y que su presencia interferirá con la operación. La práctica de afeitar la piel la noche anterior produce traumatismos y magulladuras de la piel lo cual aumenta el riesgo de colonización e infección bacterianas. Sí se considera necesario remover el pelo, es mejor hacerlo con una maquinilla en el quirófano al inicio de la operación. 246

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• Optima desinfección cutánea- Es necesario reducir rápidamente la flora cutánea en el sitio de la operación antes de la incisión. El alcohol (etanol o isopropanolol al 70%) es un desinfectante efectivo. Sin embargo, se prefiere combinaciones de soluciones alcohólicas con desinfectantes cutáneos de larga duración (por ejemplo, clorhexidina o povidona o yodo). Es necesario permitir que el área se seque antes de comenzar la operación puesto que el uso de dichos desinfectantes, con un contenido de alcohol superior al 40%, aumenta el riesgo de quemaduras para el paciente durante la diatermia. Se debe aplicar el antiséptico con fricción durante 3 a 4 minutos y cubrir, en forma concéntrica, un área mucho más extensa que el sitio de la operación. Los yodoformos requieren un mínimo de dos minutos de contacto con la piel para comenzar a liberar yodo y hasta 10 minutos antes de que puedan disminuir las concentraciones bacterianas. Áreas del cuerpo con concentraciones elevadas de bacterias (axilas, ingle, ombligo, perineo y áreas de colostomía) requieren preparación más extensa por separado.

D. Barreras protectoras • Se utilizan barreras protectoras (sea reutilizables o de uso único) impermeables a las bacterias y virus inclusive cuando mojadas. • Una vez que la piel ha sido desinfectada se aplican cuidadosamente las barreras para evitar comprometer su integridad. E. Profilaxis antimicrobiana

(18-20)

• Profilaxis con antibióticos para operaciones contaminadas o sucias. Incluyendo operaciones del tracto gastrointestinal y tracto biliar en pacientes de alto riesgo. • Profilaxis con antibióticos para operaciones limpias en las cuales el desarrollo de una infección constituiría una catástrofe para el paciente (inserción de prótesis articularias, cardiacas, cesáreas con prolongada ruptura de membranas, histerectomías). La profilaxis para otras operaciones limpias es controversial. • La profilaxis antimicrobiana logra su mayor eficacia cuando:

- El antibiótico es administrado en el momento adecuado para permitir 247

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concentraciones adecuadas en la piel y tejidos al momento de comenzar la incisión. El tiempo óptimo es 30 minutos antes de la incisión (preferiblemente durante la inducción de la anestesia).

- Las concentraciones terapéuticas son mantenidas durante toda la operación. Si necesario se debe administrar una dosis adicional durante la operación.



- Se administra un número limitado de dosis, no mayor a un periodo de 24 horas. No es necesario continuar la profilaxis antimicrobiana, por periodos prolongados excepto en situaciones especiales tal la inserción de derivaciones ventriculares.

Estos aspectos se elaboran en Profilaxis Antimicrobiana en otra sección de esta obra.

F. Lavado quirúrgico de las manos (21-22) • El personal del equipo operatorio requiere lavarse las manos y antebrazos con un antiséptico detergente o con un antiséptico no-acuoso antes de colocarse las batas y guantes quirúrgicos.. Se prefiere el uso de povidonayodo o de gluconato de clorhexidina. • La duración del lavado requiere 2 a 5 minutos de contacto. • Es necesario eliminar el uso de uñas artificiales puesto que aumentan la colonización de las manos con bacilos Gram

G. Indumentaria Quirúrgica • Los estudios experimentales muestran que microorganismos pueden ser sembrados a partir del cabello, piel no cubierta y las membranas mucosas del equipo operatorio, razón por la cual se usan barreras protectoras. • Dichas barreras incluyen los pijamas quirúrgicos, mascaras, gorros, guantes y batas quirúrgicas. También protegen al personal de salud contra potenciales patógenos presentes en la sangre del paciente. (23) • Práctica de uso de doble guante- Se sugiere esta práctica sobre todo en casos prolongados o casos que requieren excesivas manipulaciones puesto que un solo par de guantes puede desarrollar huecos o rasgaduras microscópicas, lo que podría permitir el pasaje de bacterias de la piel del operador al paciente. 248

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• Pijamas quirúrgicos- Deben ser usados en el quirófano y ser cambiados inmediatamente si se ensucian. • Mascaras- Son filtros efectivos para prevenir el pasaje de las bacterias corrientemente presentes en la nariz y boca. (24) • Coberturas de zapatos- No son eficaces ni necesarias. H. Técnica Quirúrgica y Técnica Estéril (Aséptica)

(25,26)

• La prevención de infección en el quirófano esta basada en la adherencia estricta a los principios de asepsia por parte de todo el equipo operatorio. Cualquier violación de la asepsia debe ser notada y corregida durante la operación. • Las técnicas quirúrgicas que disminuyen el riesgo de infección incluyen:

- Adecuado adiestramiento del personal quirúrgico.



- Disminución de la duración de la operación.



- Evitar hipotermia prolongada (temperatura central menor a 36ºC).



- Cuidadoso uso de retractores y manejo de tejidos.



- Efectivo control de hemostasis.



- Minimizar la presencia de tejidos desvitalizados y de cuerpos extraños.



- El uso de sondas de drenaje proporciona una ruta de entrada para las bacterias que colonizan la piel y las manos del personal de salud. Se debe reconocer que el uso de drenajes no es una alternativa a una buena hemostasis. Cuando se utiliza drenajes es preferible utilizar sistemas cerrados. No es apropiado usar drenajes de heridas abiertas puesto que pueden conducir a un incremento en los índices de infecciones de heridas.



- Utilizar las temperaturas mas bajas posibles para la diatermia.

I. Ventilación • Existen tres elementos de diseño incorporados en los sistemas de ventilación para purificar el aire del quirófano:

- Ventilación de alto volumen



- Sistemas de filtración de alta eficiencia 249

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- Presión positiva con relación a los pasillos y cuartos adyacentes



• Para la ventilación del quirófano se recomienda el uso de ventilación mecánica que impida que el aire contaminado llegue al quirófano. Para tal efecto se debe mantener presión positiva en el quirófano en relación con el corredor y áreas adyacentes.



• Los estándares actuales requieren 15 cambios de aire por hora, de los cuales 3 deben ser de aire fresco. Se requieren 25 cambios de aire por hora si el aire es recirculado. La temperatura ambiente debe mantenerse entre 2022ºC y la humedad mantenida entre 30-60%. Todo el aire acondicionado debe entrar a nivel del techo y salir a nivel del piso. En lugares que carecen de ventilación mecánica es necesario dejar las ventanas abiertas, cubriéndolas con una malla protectora contra insectos o moscas.



• Se debe filtrar el aire con filtros apropiados posicionados en serie. Se requieren dos filtros: el primero con la capacidad de remover 30% de las partículas y el segundo con una capacidad de 90%. Dichas medidas deberían reducir el nivel de contaminación transportada por el aire por debajo de 100 unidades formadoras de colonias/m• durante las operaciones.



• Se debe considerar restringir las operaciones de implante a quirófanos con sistemas de flujo laminar (flujo de aire de 0.5 m/seg.) que proporcionen 300 cambios de aire por hora. También se puede utilizar el flujo laminar en combinación con ropas impermeables a las bacterias.



• Es necesario mantener un estricto sistema de mantenimiento regular del sistema de ventilación y revisión de los filtros y flujos de aire de ventilación. Se deben efectuar cultivos bacteriológicos luego del mantenimiento y antes de volver a poner en servicio al quirófano. De otra manera no es necesario obtener cultivos bacteriológicos de rutina del aire del quirófano. Sin embargo, dichas pruebas pueden ser útiles en caso de que se investigue un brote epidémico.

J. Control de tráfico

• Se debe evitar la excesiva presencia y movimiento del personal en el quirófano pues aumentan el número de partículas bacterianas transportadas por el aire. La dispersión de patógenos como S. aureus, Streptococcus pyogenes puede cubrir un área extensa.



• Por lo tanto es aconsejable limitar el ingreso del personal al quirófano al mínimo esencial. Se debe mantener las puertas del quirófano cerradas,

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excepto para permitir el paso de equipamiento, paciente o personal. Aquellos miembros del personal con un furúnculo, una lesión séptica de la piel, o una eczema colonizado con S. aureus no deben ser admitidos al quirófano. Se debe minimizar el movimiento de equipo radiográfico y de conversación y movimiento sobre el campo estéril. K. Limpieza y desinfección del quirófano • Las superficies planas del quirófano raramente son la causa de infecciones de heridas postoperatorias. Sin embargo es importante mantener un programa establecido de limpieza y desinfección de dichas superficies para mantener un ambiente limpio. • Las superficies planas deben ser limpiadas con paños húmedos al principio del día para disminuir los contaminantes que viajan por el aire en el polvo. El piso debe ser lavado con paños mojados al fin del día. • Al fin de cada operación se debe utilizar un desinfectante de bajo-nivel para limpiar el área en la vecindad inmediata del campo operatorio, igualmente que cualquier pieza de equipo o muebles que hayan sido contaminados. • Los equipos no-críticos (aquellos que entran en contacto con la piel intacta pero no con las membranas mucosas) pueden ser limpiados con un desinfectante de bajo-nivel. Dichos elemento incluyen: maquinas de anestesia, muebles, carros de transporte, maquinas de monitoreo de la presión arterial, etc. L. Descontaminación y Desinfección de Equipos e Instrumentos • Es necesario limpiar los instrumentos (descontaminación) antes de que se los pueda someter a una efectiva desinfección de alto-nivel o a esterilización. • Existen equipos semi-críticos (aquellos que entran en contacto con la piel no-intacta o con las membranas mucosas) que por lo menos requieren desinfección de alto nivel. Se incluyen: broncoscopios, endoscopios, laringoscopios, tubos endotraqueales reutilizables, mascaras, estiletos, tubos de ventilación, conectadores, bolsas Ambu y vías respiratorias endotraqueales.

251

252 LPO

LPO

PP LPO

PP LPO PP

Uso



Abreviaciones: Gram + = Bacterias Gram positivas; Gram - = Bacterias Gram negativas; E= excelente; B= bueno; R= regular; P=pobre; LPO= Lavado pre-operatorio; PP= preparación de la piel para cirugía. PCMX= Para-cloro-meta-xilenol; MTB= Mycobacterium tuberculosis; H= Hongos; V= virus. *Actividad regular excepto para Pseudomonas aeruginosa, actividad aumenta con el uso de un agente de quelacion como la EDTA. Adaptado de Larson E. Guidelines for use of topical antimicrobial agents. Am J Inf Control 1988; 16:256-266.



Celular

Fármaco Mecanismo Gram Gram MTB H V Rapidez Actividad Toxicidad de Acción + - de Acción residual Alcohol Desnaturación E E B B B Más Ninguna Secador, De Proteínas Rápido Volátil Clorhexidina Disrupción E B P R B Intermedio Excelente Ototoxicidad Membrana Keratitis Celular Yodo Oxidación/ E B B B B Intermedio Mínima Absorción Yodoforos Sustitución de la piel Por Yodo con posible toxicidad, Irritación de la piel PCMX Disrupción B R* R R R Intermedio Buena Datos Membrana Insuficientes Celular Triclosan Disrupción B B G P ? Intermedio Excelente Datos Membrana Insuficientes

Tabla 2. Mecanismo de Acción y Espectro de Actividad de Antisépticos Utilizados en la Preparación Preoperatoria del Paciente y del Equipo Operatorio

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M. Esterilización de equipos • Los equipos críticos (aquellos que entran en contacto con tejidos estériles o con el sistema vascular) requieren ser esterilizados. • Para la esterilización se puede utilizar: • Vapor bajo presión • Oxido de etileno • Otros métodos aprobados (ácido peracético, peróxido de hidrógeno) • La falla de esterilizar adecuadamente causa infecciones postoperatorias. • La “esterilización rápida” debe reservarse solo para emergencias (por Ej. Cuando un instrumento critico se cae o contamina) y no debe emplearse para la esterilización de implantes (válvulas, prótesis). Uso del quirófano: personal, diseño y planificación • Para evitar la transferencia de microorganismos no debe utilizarse la ropa de quirófano fuera del quirófano. El personal del equipo quirúrgico debe utilizar batas y guantes estériles y debe lavarse las manos de acuerdo al procedimiento de lavado quirúrgico. • Se debe evitar el uso de recipientes abiertos de soluciones o desinfectantes para disminuir el peligro de contaminación con contaminantes transportados por el aire, asimismo que el crecimiento de bacterias Gram negativas capaces de colonizar las heridas. Se debe conservar los líquidos en botellas cerradas hasta el momento de uso.

RECOMENDACIONES DE LOS CDC Los CDC han publicado una Guía para la prevención de ISO donde se presentan recomendaciones específicas clasificadas en función de la evidencia científica existente para apoyarlas.(27) Dichas recomendaciones han sido formuladas en un esfuerzo de estandarizar los métodos preventivos y para documentar el grado de evidencia científica que las apoya. Las siguientes recomendaciones simplificadas se basan en las recomendaciones del CDC sobre manejo de heridas. (27,28)

A. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO

DE

Objetivo: Prevenir infección asociada a los procedimientos quirúrgicos. 253

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Preparación del paciente para cirugía electiva • En pacientes diabéticos: mantener glicemias < 200mg en el post operatorio inmediato (48horas). • Cesar de fumar desde 30 días antes de la cirugía. • Si el paciente usa esteroides en forma crónica mantenerlos durante la cirugía. • Corregir estados de desnutrición y obesidad. • Tratar infecciones remotas. • Estadía hospitalaria pre-operatoria tan corta como sea posible.

Preparación física en sala • Baño de ducha con jabón la noche anterior y en la mañana de la operación. En pacientes cardio-quirúrgicos y cirugía ortopédica (implante y prótesis) ducha con jabón antiséptico. • No remover el vello excepto que interfiera con la cirugía. Si fuera necesario, realizarlo inmediatamente antes de la operación, usando corta pelo eléctrico. No rasurar. • Limpieza sin tocar de la zona operatoria con agua y jabón el día de la intervención y no más de una hora antes de ella. La enfermera debe hacer higiene de manos y usar guantes de procedimiento. • Cambio de sábanas y de bata clínica luego de preparada la zona. • Educar al paciente para que no manipule la zona operatoria una vez preparada.

Preparación en pabellón quirúrgico • Cuidadosamente lavar y limpiar el área de la futura incisión y la región aledaña para remover cualquier elemento de contaminación antes de comenzar la preparación antiséptica de la piel con un antiséptico apropiado (povidona yodada, alcohol 70-92% o solución alcohólica de clorhexidina. La preparación de la zona operatoria debe ser amplia para permitir la incisión y si es necesario la colocación del drenaje. • Previa limpieza de la piel aplicar el antiséptico en forma circular comenzando desde el área propuesta para la inserción hacia la periferia, sin retroceder. 254

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• Todos los miembros del equipo quirúrgico deben tener las uñas cortas y no usar uñas artificiales. No deben llevar joyas en las manos, ni en los brazos. • El lavado quirúrgico pre-operatorio incluye manos y antebrazos y se realiza antes de tocar el campo estéril, instrumental estéril o la piel preparada del paciente. • El lavado preoperatorio de las manos y antebrazos debe tomar 2 a 5 minutos con el uso de un antiséptico apropiado, de amplio espectro, acción rápida y con efecto persistente. (Tabla 3). Se deben lavar las manos y los antebrazos hasta los codos. • Enjuagar las manos y antebrazos manteniéndolos alejados del cuerpo, dejar correr agua desde los dedos hacia los codos y secar con toalla estéril. • En la efectividad del lavado quirúrgico inciden: la técnica del lavado, la duración, la condición de la piel de las manos, la técnica usada para el secado y los guantes.

Profilaxis antimicrobiana • Administrar de acuerdo a las normas.

Aspectos Intraoperatorios Ventilación: • Mantener presión positiva en la sala de operación con respecto a corredores y áreas adyacentes. • Mantener las puertas cerradas de las salas excepto cuando se necesita entrar equipamiento, personal o paciente. • Limitar el número de personas que entra a la sala de operaciones al mínimo.

Limpieza y desinfección de las superficies del quirófano: • No se recomienda desinfección de la sala de operaciones, superficies o equipamiento entre cirugías en ausencia de suciedad visible. • Si la suciedad es visible o hay contaminación con sangre o fluidos corporales, limpiar y desinfectar las áreas afectadas antes de la próxima operación. 255

Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud



• Realizar limpieza húmeda del suelo al término del día o noche con una solución desinfectante de acuerdo a normas de aseo y saneamiento.



• No es necesario realizar desinfección de la sala de operación después de una cirugía contaminada o sucia.



• Las alfombras para limpiar pie a la entrada de la sala de operación no son una medida de control de infecciones.



• Se recomienda, dentro de la medida de lo posible, programar las cirugías en pacientes portadores de organismos multiresistentes (enterococos resistentes a la vancomicina, Acinetobacter baumannii multi- o totalmente resistente, etc.) al fin del día para permitir limpieza a fondo de la sala luego de la operación.

Muestras microbiológicas:

• No es necesario tomar cultivos rutinarios del equipamiento, superficies o del aire de la sala de operaciones, esto se justifica solamente cuando se efectúa una investigación epidemiológica.

Esterilización del instrumental y Vestuario:

• Esterilizar el instrumental quirúrgico de acuerdo a las normas del hospital.



• Las mascarillas deben cubrir ampliamente la boca y la nariz mientras el instrumental quirúrgico esta expuesto o si la cirugía está por empezar. Usar la mascarilla durante toda la cirugía.



• Usar gorro que cubra completamente el pelo cuando entre a la sala de operación.



• No usar cubre zapatos como medida de prevención de infección del sitio quirúrgico sólo hay indicación cuando la contaminación grosera puede ser razonablemente anticipada.



• El equipo quirúrgico debe usar guantes estériles, los cuales se ponen después de colocarse el delantal estéril.

Prácticas de anestesia:

• El equipo de anestesia debe cumplir las recomendaciones de prevención y control de IIH establecidas para el pabellón quirúrgico y para la realización de los procedimientos invasivos.

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Infección del sitio operatorio

Técnica quirúrgica: • Manipular suavemente los tejidos, mantener hemostasia efectiva, minimizar el tejido desvitalizado y cuerpos extraños, disminuir el espacio muerto. • Emplear cierre de 1ª intención o cierre de 2ª intención sí el sitio quirúrgico este muy contaminado. • Si el drenaje es absolutamente necesario usar sistema cerrado de aspiración. Colocar el drenaje separado de la incisión y retirar lo antes posible.

Cuidados post operatorio de la incisión quirúrgica • Lavar las manos con antiséptico antes y después de cambiar apósitos o tener contacto con el sitio quirúrgico. • La curación de heridas abiertas o cerradas deben ser realizadas por enfermeras capacitadas de acuerdo a normas establecidas.

B. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE COLOSTOMÍAS Y DRENAJES QUIRÚRGICOS (20) Objetivo: Prevenir infecciones asociadas al manejo de colostomías y drenajes quirúrgicos.

Manejo de colostomías Las colostomías pueden ser transitorias o permanentes. Existen diversos tipos: colostomía en asa con puente de piel, en doble caño (Mikulicz), terminal, dividida (Devine) y cecostomía. Se recomiendan las siguientes normas generales en su manejo:

1. Higiene de manos antes y después de la manipulación.



2. Uso obligado de guantes de procedimiento.



3. Irrigación, especialmente para las que se realizan a nivel de colon izquierdo con objeto de regular la eliminación de heces. Se irrigan con cánulas utilizando inicialmente 0. 5 a 1 litro de agua tibia.



4. Uso de bolsas. La selección del tipo de bolsa a utilizar depende de: el tipo y ubicación de la ostomía, naturaleza del efluente, firmeza del abdomen, presencia de pliegues, cicatrices o arrugas, edad, capacidad funcional, destreza, visión y estilo de vida del paciente

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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud



5. En el caso de colostomías de lado derecho, en que el efluente es líquido, es necesario utilizar selladores de piel y barreras cutáneas de gelatina pectina o sintéticas.



6. En el manejo de las colostomías y especialmente de las ileostomías es necesario manejar la piel con mucho cuidado puesto que algunos pacientes desarrollan reacción alérgica a algunos componentes de las prótesis; ya sea el adhesivo, el solvente y/o el material de la bolsa. Esta irritación también puede producirse por filtración de una prótesis mal sellada.

Manejo de drenajes Existen diversos tipos de drenajes que se utilizan con distintas finalidades. Las normas se aplican a todos ellos:

1. Todo drenaje debe conectarse a un reservorio que permita recoger lo drenado y su medición volumétrica correspondiente.



2. La conexión al reservorio debe hacerse a través de una sonda, en lo posible transparente.



3. La instalación de las conexiones requiere previo higiene de manos y utilización de guantes estériles o de procedimiento según corresponda.



4. La movilización y/o retiro de reservorio para su medición debe ser hecha previo lavado de manos y uso de guantes.



5. Si se requiere abrir un drenaje obstruido debe hacerse con técnica aséptica para evitar la contaminación secundaria.



6. Curación del punto de salida del drenaje: no es necesaria, salvo que los apósitos se encuentren manchados con secreción del drenaje mismo. Debe utilizarse la misma técnica de curación de las heridas quirúrgicas.



7. El retiro de cualquier drenaje debe ser previo lavado de manos y utilización de guantes. La aspiración de éste, antes de su retiro, puede ayudar a retirar restos de secreción y evitar que éstos queden en el lugar en que se encontraba el drenaje.



8. Se debe recordar que en todo procedimiento está latente el riesgo de la contaminación. Por ello es siempre necesario el lavado de manos antes y después del procedimiento.

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Infección del sitio operatorio

CONCLUSIONES Las infecciones de sitio operatorio (ISO) continúan a ser causa importante de morbilidad y de mortalidad en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas. Prolongan significativamente la estadía hospitalaria y aumentan el costo de la hospitalización. Existen criterios bien definidos que permiten determinar la presencia de una ISO y de categorizarla de acuerdo a su localización y a los factores de riesgo subyacentes. Tales criterios, formulados por los CDC, permiten comparar las tasas de ISO en un mismo hospital o entre diversos hospitales. Dicha información proporciona los datos necesarios para instituir programas preventivos. Los procesos destinados a prevenir las ISO deben ser considerados prioritarios para los cirujanos y los comités de vigilancia y prevención de infecciones intrahospitalarias de todo hospital que cuente con un programa de mejoría de calidad. La incidencia de ISO puede ser disminuida por medio de una mejor preparación pre-operatoria del sitio de incisión, adherencia estricta a las prácticas de control de infección durante la intervención y correcto empleo de profilaxis antimicrobiana basada en datos locales. Conflictos de Interés: NC, LJ: ninguno Reconocimientos: Los autores reconocen la ayuda de A.Elizabeth Jáuregui en el trabajo editorial.

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