INFECCION URINARIA INTRODUCCION La infección urinaria es la respuesta inflamatoria del aparato urinario a la presencia de bacterias uropatógenas; la mayoría de las bacterias causales de la infección ascienden desde la uretra hacia la vejiga y usualmente proceden de la flora normal entérica, sin embargo el 95% de estas infecciones son unimicrobianas. El tracto urinario es estéril, solo la porción distal de la uretra esta colonizada por flora bacteriana y su normal funcionamiento lo hace resistente a la colonización microbiana, pero existen factores de riesgo o predisponentes de los individuos que los hacen más vulnerable a la infección, como por ejemplo el embarazo, diabetes mellitus, alteraciones anatómicas, la IVU es más frecuente en la mujer debido a la menor longitud de la uretra femenina lo que facilita el ascenso de las bacterias. CUADROS CLINICOS Entre las formas clínicas en que se presenta la infección urinaria son: Pielonefritis Cistitis Bacteriuria significativa asintomática También se puede clasificar como IVU alta o baja, complicada o no complicada. PIELONEFRITIS Significa inflamación de la pelvis renal y del riñón. Tiene inicio brusco y se presenta con fiebre alta, escalofríos, dolor costovertebral espontáneo o inducido, en uno o ambos lados. Puede presentarse con o sin síntomas de infección de vías urinarias bajas. CISTITIS Significa inflamación de la vejiga. Se presenta con disuria terminal, polaquiuria y urgencia urinaria. Dolor suprapúbico, tenesmo vesical, nicturia, cambios en el aspecto y color de la orina. ta. BACTERIURIA SIGNIFICATIVA ASINTOMATICA Se define como la presencia de mas de 100.000UFC/ml de orina a partir un urocultivo en un paciente que no presenta síntomas. La bacteriuria asintomática es una colonización sin infección, sin invasión tisular y sin respuesta inflamatoria y puede resolverse aún sin tratamiento, sin embargo este proceso tiende a recurrir y cobra mayor importancia en la mujer embarazada en cuyo debe buscarse y tratarse para evitar el paso hacia pielonefritisINFECCION URINARIA EN NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS. Las manifestaciones clínicas de IU varían con la edad. El cuadro es menos específico en lactantes, que no pueden referir síntomas urinarios. Estos sólo son manifiestos en niños mayores. La edad temprana, el sexo femenino, la ausencia de circuncisión, la presencia de alteraciones anatómicas o funcionales de tracto urinario y la hipercalciuria aumentan el riesgo de IVU. Las manifestaciones clínicas varían con la edad. En la mayoría de los casos y en especial en lactantes los síntomas y signos no son diagnósticos pues a menudo son inespecíficos, pueden pasar inadvertidos o se atribuyen a otras infecciones. En lactantes la manifestación más frecuente (a menudo la única) es la fiebre. Cerca del 5% de los menores de dos años con fiebre sin foco aparente tienen IVU. Otros signos y síntomas comunes son vómito, dolor abdominal, retardo pondoestatural, irritabilidad, meningismo, sensibilidad suprapúbica, pañales “fétidos” y menos a menudo hematuria macroscópico. El interrogatorio dirigido puede revelar disuria evidenciada por llanto y pujo con la micción, orina en gotas, micción entrecortada y aumento en la frecuencia miccional. La deshidratación y la diarrea son poco frecuentes y llevan a diagnósticos falsos positivos en lactantes. Al aumentar la edad son más frecuentes las manifestaciones uretrovesicales (disuria, polaquiuria, urgencia, incontinencia o retención urinaria), la enuresis secundaria y la orina fétida. Los síntomas irritativos de la cistitis pueden llevar a incontinencia. La prevalencia de IVU en niños con enuresis diurna es mayor que en la población normal (18%).

Etiología de Infección de Vías Urinarias. Los agente etiológicos más frecuentes de IVU a nivel comunitario son los bacilos gram negativos uropatógenos como Escherichia coli que causa el 8090% de las infecciones, le siguen Klebsiella spp., Proteus spp., bacterias que hacen parte de un grupo bacteriano taxonómicamente conocido como Familia Enterobacteriaceae. Staphylococcus saprophyticus es causa de IVU en mujeres jóvenes sexualmente activas. A nivel intrahospitalario o en casos de infecciones recurrentes los agentes etiológicos son también E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., y además Pseudomonas spp., Enterobacter spp., entre los cocos gram positivos están especies de Enterococcus y Staphylococcus. Staphylococcus epidermidis se encuentra en pacientes con cateterización al igual que un hongo denominado Cándida spp. DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO Los exámenes de laboratorio que ayudan de manera importante al diagnóstico de IVU son Urocultivo, tinción de gran y uroanálisis. Debido a que la interpretación de los resultados de estos exámenes se ve influenciada notoriamente según la forma y técnica de recolección de la muestra de orina es importante tener en cuenta los siguientes conceptos. RECOLECCION DE LA MUESTRA DE ORINA Una muestra de orina se puede obtener de tres formas: Chorro medio o micción espontánea Cateterismo o sonda vesical Punción o aspiración suprapúbica La técnica rutinaria de recolección de orina es por chorro medio o micción espontánea la cual debe hacerse de forma rigurosa con el fin de evitar la contaminación por ejemplo con secreciones vaginales en el caso de las mujeres, para lo cual es conveniente dejar en claro los siguientes pasos: 1. Lavar genitales externos con suficiente agua y jabón de adelante hacia atrás. 2. Empezar a orinar, dejar correr un poco de orina, luego, sin parar, recoger la orina directamente en el frasco y terminar de orinar en el sanitario. 3. Preferiblemente recoger la primera orina de la mañana. 4. Llevar al laboratorio dentro de la hora siguiente a su recolección. Una vez se obtiene la muestra de orina se procede a realizar los exámenes de urocultivo, gram de orina sin centrifugar y uroanálisis. UROCULTIVO Definición. Cultivo de orina para el aislamiento de bacterias uropatógenas que son causa frecuentes de infección urinaria, de crecimiento fácil y rápido, cuyo metabolismo respiratorio corresponde al de aerobias o anaerobias facultativas. El estándar de oro para el diagnóstico de IVU es el urocultivo. Posee una sensibilidad del 92% y una especificidad del 99% y ninguna prueba por separado ha logrado este rendimiento. Debido a que el 95% de las infecciones de vías urinarias son producidas por bacterias, el Urocultivo es una herramienta diagnóstica que contribuye de manera importante a establecer la causa bacteriana de IVU, ya sea cistitis o pielonefritis, y Bacteriuria Significativa Asintomática. A partir de este examen también se puede evaluar la susceptibilidad de los agentes causales frente a los diferentes antimicrobianos.

Si en la orina se busca agentes etiológicos como, micobacterias u hongos la solicitud del examen debe ser explicita para estos casos así: “cultivo para micobacterias en muestra de orina” o “cultivo para hongos en muestra de orina” respectivamente. Desde lo bacteriológico la técnica del urocultivo es útil para:  Conocer la cantidad de microorganismos o sea el recuento de UFC / ml de orina (Unidades Formadoras de Colonias).  Identificar el agente causal.  Estudiar la sensibilidad a antibióticos 

Indicaciones para solicitar un urocultivo. No todas las IVU requieren la realización sistemática de urocultivos. En mujeres jóvenes con cistitis aguda se recomienda estudiar la presencia de leucocituria, en caso de positividad no hace falta realizar urocultivo y se puede iniciar tratamiento empírico mientras que en caso de negatividad, falla del tratamiento o recaída, sí está indicado. En todos los demás casos se debe obtener urocultivo, además, hay que realizarlo como tamizaje en la primera consulta cuando hay embarazo o previa cirugía urológica; en casos de recidivas y recurrencias. Para evaluar si la infección es mono- o polimicrobiana (el aislamiento de más de dos microorganismos indica contaminación, salvo en pacientes con catéter permanente o en otras situaciones clínicas especiales).

Interpretación de los recuentos. En la interpretación de resultado de un urocultivo es obligado conocer la sintomatología del paciente, relacionarlo con el GOSC, con ciertos parámetros del uroanálisis, y con la seguridad de una muestra bien recolectada. TABLA DE INTERPRETACION DE UN UROCULTIVO PARA MUESTRAS TOMADAS POR MICCION ESPONTANEA: 0 – 1.000 UFC/ ml de orina: Negativo 1.000– 10.000 UFC/ml de orina: Contaminación 10.000 – 100.000 UFC/ml de orina: Probable infección Mayor de 100.000 (105) UFC/ml de orina: Infección Franca o Bacteriuria significativa Muestras tomadas por punción suprapúbica cualquier número de colonias constituye una bacteriuria significativa. Se considera Bacteriuria significativa un recuento de 105 UFC / ml de orina en muestras tomadas por micción espontánea. La importancia clínica de la Bacteriuria Significativa Asintomática se concentra en niños con reflujo vesico-ureteral, mujeres embarazadas y pacientes que van cirugías del tracto urinario. En varones recuentos de 104 es sugestivo de infección por la menor probabilidad de contaminación. Recuentos desde 103 son significativos en varones con sintomatología genitourinaria y en pacientes con sondas vesicales sintomáticos. El 95% de las infecciones urinarias son monomicrobianos, las mixtas ocurren alrededor del 5% y se presenta en IVU complicada, los recuentos de estos deben ser mayores o iguales a 105 y en general por dos bacterias, cuando hay más de dos bacterias probablemente se trata de contaminación y es aconsejable tomar otra muestra para repetir el estudio. En pacientes asintomáticas con crecimiento mayor o igual a 105 de un microorganismo en cultivo puro se requiere de dos muestras diferentes con el mismo resultado para establecer el diagnóstico con certeza. Recuentos desde 103 se consideran también significativos en mujeres sintomáticas, en pacientes cateterizados sintomáticos y en muestras tomadas por aspiración suprapúbica. En general también se debe considerar positivo si se aíslan 103 ó más UFC /ml de un microorganismo en cultivo puro, en presencia de clínica o leucocituria.

Puede existir leucocitura con urocultivo estéril (leucocituria estéril), debido a la presencia de microorganismos uropatógenos reconocidos de difícil crecimiento en los medios de rutina como Mycobacterium tuberculosis, ciertos hongos, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplsma urealyticum y anaerobios. En una mujer asintomática la presencia de más de 105 UFC/ml de orina, representa una bacteriuria significativa verdadera en el 80 % de los casos. Si en una segunda muestra aparecen al menos 105 UFC/ml de orina de la misma bacteria, la probabilidad de una verdadera infección se incrementa al 95 % de los casos GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR: (GOSC) Es un examen útil para el diagnóstico presuntivo de la infección urinaria. Permite observar bacterias y leucocitos estableciendo sin son PMN o MN. El GOSC es una técnica que tiene una sensibilidad y especificidad que son del 90% para IVU Una a más bacterias por campo (objetivo 100X), se correlaciona con recuentos mayores o iguales 105 UFC /ml de orina. La tinción de Gram permite detectar la presencia de bacterias y leucocitos PMN, pero el concepto de leucocituria se establece mediante uroanálisis. Gram en sedimento urinario, debe hacerse ante la sospecha de IVU en hombres o pacientes con recuentos bacterianos bajos y permite una interpretación adecuada si se realiza con una orina recolectada de manera estricta en condiciones de higiene adecuadas. UROANÁLISIS Utilidad. Uroanálisis recibe otros nombres como análisis de orina, urograma, parcial de orina, examen de la cintilla o tirilla. Este examen de orina es una práctica de rutina y es el primer paso para el diagnostico precoz de algunos problemas renales y/o infecciones del tracto urinario. Proporciona información de utilidad clínica para el reconocimiento de afecciones renales y trastornos del metabolismo, el control terapéutico y el seguimiento de problemas metabólicos como la diabetes y sus complicaciones. El informe o reporte del resultado debe incluir el estudio de tres parámetros: Físico, Químico y Microscópico del sedimento urinario. 1. Al examen físico las características reportadas son: color y aspecto 2. Al examen químico se mide y se reportan la densidad y el pH de la orina; se detecta la presencia de Leucocitos (Esterasa leucocitaria) Nitritos, Proteínas, Glucosa, Cuerpos cetónicos, Urobilinógeno, Bilirrubina y Sangre. Las pruebas químicas del uroanálisis que más aportan al diagnostico de la infección de vías urinarias (IVU) son nitritos y Esterasa leucocitaria. 3. Al examen microscópico del sedimento urinario se puede observar y se debe reportar la presencia de Leucocitos, Bacterias, Hematíes, Células epiteliales escamosas o pavimentosas, Células epiteliales de transición, Células epiteliales tubulares renales, Cristales y Cilindros; otros elementos se deben reportar en caso de ser encontrados. Interpretación de algunos resultados: Color. El color normal de la orina presenta diferentes tonalidades de amarillo a ámbar. Aspecto. El aspecto normal de la orina es transparente. La turbidez debe informarse y puede estar asociada a la presencia de elementos contaminantes, aumento de bacterias, leucocitos, hematíes, a la precipitación de cristales ya sea fosfatos o uratos. Densidad. La gravedad especifica o peso específico es un indicador para medir la capacidad de concentración y dilución del riñón. pH. La orina puede tener un pH entre 4.5 y 7.5 como un promedio de 5.0 a 6.0 como el pH ideal. Entre otras causas se puede producir un pH alcalino cuando hay infecciones del tracto urinario por Pseudomonas spp., Proteus spp. Esterasa leucocitaria. La evaluación de la esterasa detecta leucocitos tipo neutrófilos lisados o intactos los cuales contienen esterasas que catalizan la hidrólisis de un éster para producir su alcohol y ácido dando un color, cuya intensidad depende de la cantidad de los leucocitos.

La esterasa leucocitaria sirve como ayuda en la correlación con el examen microscópico porque en éste los leucocitos no se podrían ver si han sufrido lisis como en el caso de orinas hipotónicas y alcalinas por mala manipulación. La correlación de la esterasa positiva con la bacteriuria es un dato significativo en los procesos infecciosos del aparato urinario, siendo de específica importancia para el diagnóstico de cistitis, pielonefritis agudas y crónicas. La esterasa leucocitaria (tiras reactivas) es un método indirecto, rápido y accesible para detectar leucocitos en orina con una sensibilidad del 90% y especificidad del 63% al 92%. Para detectar más de 10 leucocitos /mm3 de orina, su especificidad es superior al 95%. Cuando se presentan juntas la esterasa leucocitaria y la bacteriuria, se recomienda el urocultivo; aunque la ausencia de esterasa leucocitaria en presencia de bacteriuria no excluye la necesidad de urocultivo. El tratamiento con antibióticos disminuye la sensibilidad de la determinación de la estearasa leucocitaria. Nitritos. La muestra ideal para la determinación de los nitritos es la primera de la mañana y cualquier muestra al azar debe cumplir con un tiempo de retención mínimo de 4 horas. . Esta prueba permite detectar de forma indirecta la presencia de bacterias en orina. Su especificidad es alta >90%, pero su sensibilidad es baja 50%, siendo el valor predictivo positivo del 80-90%. Sin embargo pueden no detectarse nitritos en la fase precoz de la IVU. Los nitritos dan positivos sólo en infecciones por bacterias del grupo de Enterobacterias porque éstas contienen la enzima nitrito reductasa necesaria para la reducción de nitratos a nitritos, el resultado positivo para nitritos complementado con sedimento urinario es la mejor indicación para practicar el Urocultivo. El resultado de nitritos negativo no excluye infección porque ésta puede deberse a la presencia de bacterias no reductoras de nitratos como los Enterococos spp, Pseudomonas spp., Acinetobacter y Cándida spp. Una prueba de nitritos negativa, combinada con una prueba de esterasa leucocitaria negativa puede ser útil para descartar bacteriurias significativas. Proteínas. La excreción de proteínas en individuos sanos va de 0 hasta 150 mg/24 horas y en las mujeres embarazadas hasta 200 mg/24 horas. Los valores por debajo de 30 mg/100mL carece de sensibilidad (no son detectados) por el método de la tirilla, este método permite detectar entre 30300 mg/día. Se define como proteinuria al aumento de la excreción de proteínas, se considera como un signo de advertencia pues generalmente es el primer indicador de problemas renales. La proteinuria puede estar presente o ausente en IVU. Glucosa. En individuos normales, la glucosa se filtra en el glomérulo renal y se reabsorbe activamente en el túbulo contorneado proximal. La glucosuria se presenta cuando la los niveles de glucosa en sangre excede los valores de 160-180 mg/dl y la capacidad de reabsorción de glucosa en el túbulo renal se excede. La orina con glucosa constituye un excelente medio de cultivo para las bacterias, por lo cual pueden presentarse recidivas, favoreciendo así infecciones crónicas de las vías urinarias en los diabéticos. Hematuria. Etimológicamente hematuria es la presencia de sangre: glóbulos rojos, hemoglobina o mioglobina en la orina. Puede detectarse en forma directa, por medio de tiras reactivas y microscópicamente. SEDIMENTO URINARIO Al examen microscópico del sedimento urinario se deben reportar de base los siguientes elementos: 1. Leucocitos. Se informan como escasos o su número por CAP (campo de alto poder: 40X). Leucocituria. Se considera como umbral patológico practicable igual o mayor a 10 leucocitos x CAP En los procesos infecciosos del aparato urinario se puede presentar leucociturias masivas con presencia de piuria, la cual se caracteriza por la excreción aumentada de leucocitos y la presencia de leucocitos degenerados y agrupados formando cúmulos, los cuales se comportan como fagocitos, se les denomina piocitos y son característicos de los procesos agudos. El recuento de leucocitos en el sedimento es una técnica muy sensible, 95% de los pacientes sintomáticos de I.V.U, presentan leucocituria. Pero puede hallarse IVU sin leucocituria en la fase inicial de la infección, en pacientes con tratamiento antibiótico y en caso de orinas poco concentradas con pH alcalino.

2. Bacterias. La orina es estéril, pero en muestras recolectadas por micción espontánea y sin condiciones asépticas se pueden asociar a contaminación, en una muestra bien recogida el aumento de las bacterias se asocia a infecciones del tracto urinario especialmente del tracto urinario bajo. Bacteriuria. Etimológicamente es la presencia de bacterias en orina, microbiológicamente se define por la presencia de +++ ó ++++ de bacterias. Tiene una sensibilidad y especificidad superiores al 90% en el diagnóstico de IVU. La equivalencia de las cruces y la cantidad es la siguiente: Cantidad escasa o poca: + Baja Cantidad: ++ Mediana Cantidad: +++ Cantidad abundante: ++++ Las leucociturias abacterianas pueden deberse a infecciones urinarias en fase curativa, bacterias que no crecen en los medios de cultivo habituales, tuberculosis urinaria; la presencia de leucocituria sin bacteriuria debe alertar búsqueda de patógenos como Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae o Mycoplasma spp. Ante factores de riesgo. La observación de bacterias aporta datos importantes para el diagnóstico de la etiología de IVU. 3. Hematíes. Los Hematíes, Eritrocitos o células rojas en orinas normales no se observan, aunque se considera aceptable encontrar entre uno y dos eritrocitos por CAP. Hematuria. Se refiere a los eritrocitos que pasan a la orina desde el capilar glomerular o a través de cualquier parte del tracto urinario hasta la uretra; si el numero de estos esta aumentado, cambia el color de la orina y se observa microscópicamente. Se considera como umbral patológico practicable igual o mayor a 5 eritrocitos x CAP La hematuria extrarrenal se puede presentar en casos de prostatitis; en infecciones por Chlamydia trachomatis, tuberculosis y esquistosomiasis. La hematuria microscópica extrarrenal asociada a una bacteriuria moderada puede ayudar al diagnóstico de una cistitis aguda o uretritis en la mujer. En la pielonefritis solo una tercera parte de los enfermos presentan hematuria, para su diagnóstico es necesario la presencia de bacteriuria, esterasa leucocitaria y cilindros leucocitarios en la orina, aunque estos no siempre se presentan. Por otra parte se deben reportar, si se observan, los siguientes elementos:  Células epiteliales escamosas informar por CAP  Células epiteliales de transición informar número por CAP  Células epiteliales tubulares renales informar número por CAP  Cristales informar por CAP e identificarlos indicando número, tamaño, espesor, maclación y agregación  Cilindros informar número por CBP (campos de bajo poder es decir objetivo de 10X) Sedimento e Infección Urinaria: En pacientes con infección urinaria, el sedimento presenta bacterias, leucocitos, células centellantes, eritrocitos, células epiteliales, cilindros leucocitarios, aunque también pueden aparecer los cilindros granulosos y epiteliales. La leucocituria o excreción aumentada de leucocitos acompañada de bacteriuria es un hallazgo importante en procesos inflamatorios o infecciones agudos o crónicos localizados, en el riñón o en las vías urinarias.

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