INFECCIONES DE TRACTO URINARIO Terminología Microbiológica • Bacteriuria • Significativa • No significativa • Sintomática • Asintomática

Localización • ITU alta • ITU BAJA

Clínica Síndrome miccional Cistitis Pielonefritis aguda/crónica Abscesos Prostatitis aguda/crónica Urosepsis Uretritis

• • • • • • •

Tratamiento

• Recidiva • Reinfección

INFECCION URINARIA Terminologia

•EVOLUCIÓN − Aguda − Crónica

•FACTORES CLÍNICOS − Complicada − No complicada

•CRONOLOGÍA

− Primera infección − Recidiva − Reinfección

Factores que definen a una infección del tracto urinario (ITU) como complicada

• • • • • •

anomalías estructurales y funcionales del tracto urinario, cuerpo extraño en el tracto urinario manipulación urológica reciente, estados de inmunodepresión tratamientos antibióticos prolongados.

ITU Etiología

Comunitaria

Nosocomial

E.coli − Proteus − Klebsiella − S.saprophyticus − Enterococcus

− − − − − − −

Proteus Ps.aeruginosa Serratia Klebsiella Enterobacter Enterococcus Candida

ITU Etiología • • • • •

E.coli Enterococcus Proteus mirabilis K. pneumoniae S.saprophyticus Menos frecuentes • G. vaginalis • U. urealyticum • M. hominis • Mobiluncus • Ch. trachomatis

Enfermedad multisistemica • Salmonella • M. tuberculosis

Etiologia mas frecuente de las infecciones urinarias Hospitalizados

Ambulatorios

5%

4%

16%

7%

3%

6% 40%

3%

80%

25% 11%

E. coli SCN

P. mirabilis OGP

OBGN Candida

E. coli SCN

P. mirabilis OGP

OBGN Candida

TRACTO URINARIO y VIRUS VIRURIAS EN VIREMIAS • Sin alteracion FR • Rubeola • Sarampion • Enterovirus • Adenovirus • Glomerulonefritis • Echo-9 • Coxsackie B4 • V-Z y CMV Uretra y Virus • Herpes simplex tipo 2

VIRURIAS SIN VIREMIAS • Parotiditis • CMV • Nefropatias por lesion renal directa • fiebre amarilla • Nefropatias autoinmunes • Hepatitis • Sarampion Vejiga y Virus • Adenovirus 11 (21)

ITU Etiopatogénia Mecanismos de virulencia bacteriana Puertas de entrada Hemolisinas

Mecanismos de defensa de huésped

Antígeno O

E.coli Adhesinas X

Fimbria tipo I Antígeno K Fimbria tipo I I o P

Adhesinas Urotelio

Receptor P

Factores de virulencia de Escherichia coli • • • • • • • • •

Presencia de cápsula Presencia de fimbrias (tipo 1 y P) Posibilitan la adherencia Presencia de adhesinas Capacidad de adherencia Presencia de ciertos serotipos 0 Presencia de antígeno K Interfiere con la fagocitosis Resistencia a la actividad bacteriana del suero Confiere mayor resistencia Capacidad de actividad hemolítica Capacidad de consumo de opsoninas Interfiere con fagocitosis Producción de exotoxinas y endotoxinas Mediadores de lesión tisular

ITU Patogénia Antigenos capsulares

Calculos renales

Hemolisinas

Factores del huesped

Ureasa

Reflujo ureteral

Factores del microbio Tumores del TU o zonas colindantes

Cateterismo Adherencia al urotelio Fimbrias P (E. coli)

Embarazo , litiasis vesical Problemas neurologicos

Colonizacion del introito Hipertrofia prostatica

Hipertrofia prostatica Uretra corta en mujeres

INFECCION URINARIA Etiopatogania (I) • • •

Tamaño del inóculo Factores de virulencia (antígenos, resistencia a fagocitosis,adherencia) Factores predisponentes del HUESPED: - Sexo (longitud de uretra) - Edad - Vaciado completo de la vejiga (diabetes) - Válvulas vesico-uretrales - Obstrucción (cálculos, estenosis) - Hospitalización

INFECCION URINARIA Etiopatogania (II) • Mujeres (Muy frecuentes) → Factores anatomicos, → Actividad sexual → Embarazo → Menopausia • Hombres → Antes de los 50 años

→ Anomalia urologica o prostatitis

→ Despues de los 50 años

→ Adenoma de prostata, esclerosis de cuello

INFECCION URINARIA Etiopatogania (III) • Recien nacidos: • Mayor frecuencia en el niños

• Malformaciones en vias urinarias

• • • •

Niños (mayor frecuencia en niñas) Embarazo: Riesgo de pielonefritis por Hipotonias de ureteres Anomalias metabolicas • (Gota, diabetes, Nefrocalcinosis, hipokaliemia)

• Presencia de sonda uretral

Incidencia de las ITU según la edad

Predominio de mujeres con pielonefritids

0

10

Predominio de mujeres cistitis

20

Edad

30

Predominio de hombres Pielonefrtis (prostata)

60

ITU Patogénia Reflujo pielorenal

Hematogena

Reflujo ureteral

Crecimiento en vejiga

Linfatica Entrada en vejiga

Colonizacion intracoital

Portador fecal

Ascendente

Infección en el paciente sondado

INFECCION URINARIA Fisiopatología

• •

INFECCIÓN ASCENDENTE - Via más importante - Organismos localizados en la uretra que invaden la vejiga INFECCIÓN HEMATÓGENA - Mucho menos habitual - Las I.T.U. son raramente secundarias a bacteriemias

INFECCION URINARIA Factores predisponentes Comunitaria

Nosocomial

Edad

Intrumentacion

Sexo

Hospitalizacion

Obstruccion Diabetes Neuropatias

INFECCION URINARIA Manifestaciones Clínicas •

•

BAJA - Polaquiuria, disuria - Turbidez de orina - Dolor abdominal bajo (nivel suprapubico) - Ocasional: hematuria, febrícula - No sintomatología sistémica ALTA - CUADRO TÍPICO . Fiebre alta . Escalofrios . Dolor lumbar - Síntomas de I. U. baja

INFECCIONES DE TRACTO URINARIO Clinica Niños < 2 años • Crecimiento inadecuado • Vomitos • Fiebre Adultos

• ITU BAJA • Cistitis • Uretritis • Prostatitis

−Sindrome miccional

Ancianos • Incontinencia • Polaquiuria • Fiebre

• ITU alta • Pielonefritis −Fiebre con escalofrios −Dolor lumbar −Afectacion general −Sindrome miccional

INFECCION URINARIA Recogida de muestra • Miccion media • Sondaje vesical diagnostico • Aspiracion suprapubica • Puncion de sonda permanente • Bolsas esteriles en niños

INFECCION URINARIA Recogida de muestra • Quitar ropa interior

• Quitar ropa interior

• Lavarse las manos con agua y jabón

• Lavarse las manos con agua y jabón

• Retirar el prepucio • Lavar el glande con agua y jabón • Enjuagar con agua

• Separar la vulva con una mano • Lavar la vulva de delante-atras con gasajabón (4 veces) • Enjuagar con agua

INFECCION URINARIA Recogida de muestra Hombre y Mujer

•

Etiquetar un frasco estéril con (nombre de paciente, muestra , sala)

•

Orinar desechando 20-25 ml iniciales

•

Recoger orina media en frasco estéril, sin contactar el interior o bordes con los dedos

•

Tapar el frasco y comprobar su hermetismo

•

Enviar rápidamente o refrigerar a 4ºC

INFECCION URINARIA Causas de contaminación Hombre y Mujer

• Partículas del perineo • Bacterias del prepucio • Bacterias de la secreción vaginal vulva o uretra distal • Bacterias de manos, piel o perineo

Punción suprapubica • Util en lactantes y niños • Resultados previos • • •

contradictorios Aumentar al ingesta de liquidos Linea media de la sinfisis del pubis, previa limpieza, afeitado y desinfección y anestesia Aspiración de 1-15 ml

Infección en el paciente sondado

RECOGIDA DE MUESTRAS DE ORINA PARA URINOCULTIVO

Servicio de Microbiologia Clínica

1

Dar la instrucciones para una adecuada obtención de la muestra Importante no despegar la etiqueta amarilla

Frasco para suministrar al paciente

2 Obtener la orina y tapar inmediatamente el bote después de recogida.

No demorar la siembra mas de 2 h.

3 Tubo con conservante para urinocultivo

4

Si no es posible conservar a 4ºC o con sistema de transporte de muestras de orina

Despegar la pegatina amarilla e insertar el tubo de transporte de Urinocultivo

5

Invertir el tubo para cultivo varias veces para mezclar la orina con el conservante que está en el fondo del tubo

INFECCION URINARIA Diagnostico •

Hora de recogida - Primera hora de la mañana - 3-4 horas despues de la ultima miccion

•

Conservacion - Menos de 2 horas a T.A - Más tiempo refrigeracion (24 horas)

•

Procesamiento -Inmediato o refrigerar

Toma en niños mayores

Etiología de las bacteremias Foco urinario 5 5

E.coli S.aureus Enterococcus spp. K.pneumoniae

Estaf.coagulasa negat. P.aeruginosa A.baumanii P.mirabilis

0 13 2 4 4 57

Hospital Dr Peset 0

10

20

30

40

50

60

Método del Urinocultivo Asa 1 µl = 1000 ufc/ml

Identificación

Asa 10 µl= 100 ufc/ml

Orina

CM GM AM

Cultivo de la parte central de la micción

Va

P

Estudios de sensibilidad

Tincion de Gram

Métodos de cribado de ITU Sensibilidad 10 5/4/3

VPN 10 5/4/3

Piuria

2’

95/90/78

99/94/81

Si

2’

85/??/70

95/??/85/??

99/95/??

No

-Utiscreen

10’

96/86/??

98/89/72

No

-Autobac

1-6h

97/90/??

99

No

-AMS Vitek

4-13h

96/91/

99

No

Método Gram

tiempo

Enzimático -Chemistrip Filtración -Bact-T-screen Bioluminiscencia

Fotometría

Uroanalisis. Pruebas de cribado Limitaciones: Tiempo sin orinar: 4-8 horas Falsos + y Falsos -

Sensibilidad

Orina centrifugada o no

Nitritos: 0,06-0,1 mg/dL (ion)

Objetivo 400/1000X

Leucococitos: 5-15 LP/hpf ó 10-15 Lp/µl

Indicación de la tincion de Gram • Sólo indicada como técnica urgente y sólo en pielonefritis intrahospitalaria y sepsis de origen urinario. • En infección de vías bajas y en pielonefritis extrahospitalaria se hace innecesaria, ya que los agentes etiológicos son predecibles y por tanto los antibióticos a administrar empíricamente deben estar protocolizados.

Indicaciones del urocultivo • • • • • • • •

Sospecha de pielonefritis Sospecha de ITU en neonatos, lactantes y niños Sospecha de ITU en varones ITU recurrente en mujeres Sospecha de ITU complicada* en mujeres Sospecha de ITU en pacientes portadores de sonda permanente Sospecha de sepsis de origen urinario Como control de tratamiento en los casos anteriores

Como cribaje en • Primer trimestre del embarazo (16 semanas) • Antes de practicar cirugía urológica

Medios cromogenicos Caracteristicas

•

Medio cromogenico que permite la cuantificacion e identificacion presuntiva de los principales agentes etiologicos de la ITU

Identificacion

• • •

E.coli:β-glucoronidasa+ e indol+ Proteus: TDA+ Enterococcus: β-glucosidasa+

Bacteriuria significativa No infectados

Infectados Bacteriuria signiticativa

10

102

103

104

105

106

107

Numero de bacterias ml en orina

Urinocultivo cuantitativo

20’ 1000 UFC/ml

¿Contaminacion, Infección?

120’ 2000 UFC/ml

128.000 UFC/ml

Bacteriuria significativa

Urinocultivo cuantitativo Autor Autor

UFC/ml UFC/ml

Sttaam mm m S 1 9 8 2 1 982

2 >>== 11002

K ass 11995566

5 >>== 11005

Especififidad Especififidad

VPP VPP

VPN VPN

00,,9955

00,,8855

00,,8888

00,,9944

00,,5511

00,,9999

00,,9988

00,,6655

Sensibilidad Sensibilidad

Interpretación del urinocultivo Recuento UFC/ml

0 102

Clínica Muestra

Mujer sintomática

Punción suprapubica

103 104

Presencia de microbios

Información

Ninguno

Negativo

Cultivo puro

Identificación

BGN

Informe

Cualquier nº

Identificación

y especie

Informe

Varón sintomático

1 patógeno

Identificación

Catéter vesical

cultivo puro

Informe

Catéter vesical

2 patógenos

Identificación

probables

Informe

3 o mas

No identificación Contaminación

105

Orina normal

1 patógeno

ID/Informe

2 patógenos

ID/informe

sintomático Mas 2 especies

Contaminación

Bolsas estériles en niños Su valor es fundamental cuando no hay anomalias en el Sedimento y el Urinocultivo negativo (VPN elevado) Urinocultivo positivo Probabilidad de falsos positivos del 85% (VPP bajo) ¡Precisa confirmacion¡

Parametros diagnosticos de las ITU Estudio microscópico • > 10 PMN/mm 3 en orina no centrifugada • > 3-5 PMN/campo (x40) en orina centrifugada Tinción de Gram* • Un microorganismo/campo(x100) • Un microorganismo/varios campos (x100) • Veinte microorganismos/sedimento (x40)

>105 ufc/ml 104-105 ufc/ml >105 ufc/ml

Cultivo • >105 ufc/ml de un microorganismo (o de dos microorganismos) • 102 -105 ufc/ml de un microorganismo con sintomatologia clínica o piuria

Método de Meares y Stamey Orina uretral

vesical Masaje prostatico

200 ml después

Primeros 10 ml de la micción

Liquido prostatico

Cultivo de la parte central de la micción

Orina tras masaje

Masaje prostatico

Secreciones prostaticas

Primeros 10 ml después del masaje

Tratamiento de cistitis simple • En pacientes sin riesgo de colonización bacteriana renal

•

•

Una fluoroquinolona de 2a generación, levofloxacino o un betalactámico (amoxicilinaclavulánico o una cefalosporina de 2a o 3a generación) por via oral durante 3 dias o fosfomicina trometamol 3g en dosis única. No es necesario practicar un urocultivo de control después del tratamiento

•

Con riesgo de colonización bacteriana renal o en mujeres que utilizan diafragma v/o cremas espermicidas

•

El tratamiento empirico inicial Fluoroquinolona de 2a (excepto en gestantes y el niño) o con un betalactámico (amoxicilina-clavulánico, sultamicilina o una cefalosporina de 2a o 3a por via oral durante 7-10 dias

Riesgo de pielonefritis subclinica • • • • • • • •

Situaciones embarazo Edad menor de 5 años Infección previa en el curso del último mes Clinica de más de 1 semana de duración Inmunodepresion Diabetes Insuficiencia renal Anomalia anatomica o funcional de las vias urinarias • Infección por Proteus En cerca del 30% de pacientes con cistitis la bacteriuria procede del riñon (colonizacion bacteriana asintomática de la pelvis o del parénquima renal (pielonefritis subclinica).

Persistencia de sintomatología y Urinocultivo (-) • •

• • •

Tratamientos antibióticos previos a la recogida de la muestra. ITU por microorganismos poco frecuentes y de crecimiento difícil o imposible en los medios habituales, como Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Corynebacterium sp, Mycobacterium tuberculosis; Microorganismos habituales como E.coli pero en recuentos cuantitativos inferiores a los detectables con los métodos convencionales. Vaginitis, uretritis o prostatitis crónica. Causas no infecciosas.