Innovación de los Cuidados Obstétrico-Ginecológicos Una realidad desde la residencia

Gestación

Parto

Puerperio

Recién nacido

Ginecología

Competencias

Innovación de los Cuidados Obstétrico-Ginecológicos. Una realidad desde la residencia Derechos reservados de la presente edición, por FUDEN (Fundación para el Desarrollo de la Enfermería), entidad distinguida con el Sello Europeo de Compromiso por la Excelencia 200+, acreditado por el Club Gestión de Calidad, de acuerdo a los estándares del modelo de Excelencia EFMQ (European Foundation for Quality Management). FUDEN © 2013 Veneras, 9 - 28013 Madrid www.fuden.es Coordinación editorial: María Jesús Domínguez Simón Diseño y maquetación: David Borreguero Fuster ISBN: 978-84-15345-87-9 Depósito Legal: M-36099-2013 Impresion Digital - Julio 2013 Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro sin el permiso previo de los titulares del Copyright.

Índice

GESTACIÓN Educación para la salud como catalizador de las alteraciones emocionales en el embarazo ................................................ 11 Fitoterapia para disminuir las molestias principales del embarazo ...................... 14 Manejo de la diabetes en el embarazo y sus complicaciones materno-fetales ................................................................ 17 Prevención de amenaza del parto prematuro por la matrona en atención primaria ..................................................................... 23 Enfermedades de transmisión sexual y embarazo ............................................. 26 RCP en la embarazada ......................................................................................... 29 Patología cardiaca y embarazo. Actuación de la matrona ................................... 35 Enfermedad de chagas y gestación .................................................................... 38 Control serológico en el embarazo: Toxoplasmosis. Actuación de la matrona ............................................................. 41 Ganancia de peso en el embarazo ...................................................................... 45 Consejos dietéticos para la embarazada ............................................................. 49 Ansiedad durante en embarazo. Intervenciones y actuación de la matrona ........................................................... 52 Revisión bibliográfica sobre la evidencia de antibióticos y otras alternativas para el tratamiento profiláctico del SGB .............................. 56 Pseudocinesis. Actuación de la matrona ............................................................. 60

Actualización sobre el uso de vacunas durante la gestación ............................ 63 Yodo y embarazo. Necesidades de prescripción ................................................ 67 Maternidad en la adolescencia ............................................................................. 72 Vivencia de la maternidad-paternidad en inmigrantes con bajo nivel socieconómico ............................................................................... 81 Aumento de la fertilidad natural. Consejo preconcepcional de la matrona ......... 85 Control serológico en el embarazo: Rubeola. Actuación de la matrona .............. 89

PARTO Proyecto de investigación: Aplicación de la walking epidural en el paritorio del Hospital Universitario Doce de Octubre .................................. 95 Empuje fisiológico en el expulsivo ...................................................................... 102 Factores de riesgo relacionados con la amenaza de parto prematuro ............ 108 Embolismo por líquido amniótico como causa de muerte materna ..................... 113 Episiotomía, ¿una técnica en desuso? ............................................................... 117 Buenas prácticas y resultados perineales tras el parto. Realidad del Hospital La Inmaculada (Huercal-Overa) ...................................... 120 Finalización del parto con uso de analgesia epidural ........................................ 123 Analgesia no farmacológica en el parto ............................................................. 126 Aromaterapia en el parto .................................................................................... 129 Estudio analítico sobre la administración de prostaglandinas en la inducción al parto ...................................................... 132 Atención de la matrona ante patrón anormal de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) ............................................................... 137 Aromaterapia en el trabajo de parto. .................................................................. 141 Percepción del dolor obstétrico .......................................................................... 146 Actualización en la administración de líquidos y sólidos durante trabajo de parto de bajo riesgo ................................................ 150 Anmnioscopia, situación actual. ......................................................................... 156 Aliviando el dolor de parto con agua destilada: una revisión bibliográfica .................................................................................... 160

PUERPERIO Bancos de leche humana; Factores relacionados con la donación ................. 167 Hemorragia postparto precoz y actuación por parte de la matrona ................. 173 Contracepción y lactancia .................................................................................. 176 La responsabilidad de la matrona ante la tosferina ........................................... 179 La relactación y la inducción de la lactancia. Revisión bibliográfica ................. 183 Tratamiento de la placenta retenida. Reseña actualizada de la evidencia ....... 187

RECIÉN NACIDO Profilaxis de la oftalmía neonatal en el recién nacido ........................................ 193 Vitamina K como prevención de la enfermedad hemorrágica del recién nacido ................................................................................................. 196 Prevención de la infección neonatal precoz por Estreptococo grupo B en el recién nacido .................................................. 200 Efecto neuropretector del sulfato de magnesio en partos pretérminos ........... 203 Educación para la salud sobre colecho seguro. Consejos de la matrona ........ 207

GINECOLOGÍA Asesoramiento sexual de la puérpera por su matrona ..................................... 213 Evolución educativa en cuidados sexuales de la mujer en el s.xx ................... 217 Influencia de la inclusión de un programa de cuidado de suelo pélvico durante la educación maternal en la disminución de la incontinencia urinaria de esfuerzo tras el parto ....................................... 223 Adecuación del personal que realiza las citologías (screening cáncer de cervix) a las competencias profesionales .................... 227 Factores de riesgo en el cáncer de mama ........................................................ 232 Eficacia de los fitoestrógenos en el tratamiento del síndrome climatérico ........ 236

COMPETENCIAS Comparativa de la formación académica de las matronas: Holanda versus España ..................................................................................... 243 Formación de los enfermeros/matronas en cuidados transculturales ............. 246

Prólogo

Los avances científicos se producen a partir de los resultados de los estudios de investigación, que en el campo de la salud y sus cuidados se traducen en mejorar la calidad de la atención directa a la salud de los pacientes. Aunque este precepto resulta incuestionable, lo cierto es que la investigación es cara y en ocasiones accesible a muy pocos profesionales, entre otros motivos por la propia dificultad metodológica de los estudios necesarios para lograr un objetivo concreto. En la mayoría de las ocasiones son los propios profesionales los que detectan estas necesidades en su práctica clínica diaria, al ser conscientes de que su trabajo se debe basar en los mejores y más apropiados resultados de las investigaciones, es decir en las mejores evidencias. Sin embargo cuando intentan acudir a dichos resultados se encuentran con diversas dificultades: la dispersión de la información, la falta de criterio para distinguir la calidad de los estudios, que cada vez son más inabarcables y por último cómo aplicarlos a su práctica diaria. La aparición en los últimos años de diferentes bases de datos (Cochrane, Joanna Briggs) que recogen revisiones sistemáticas de estudios sobre cuidados en todo el mundo, la aparición de revistas centradas en la publicación de trabajos de investigación y su metodología, ponen de manifiesto no sólo la necesidad de buscar evidencias, sino la necesidad profesional de investigar sobre el trabajo diario, de tal forma que sirva para establecer procedimientos de actuación que aseguren la calidad asistencial; como también se manifiesta el enorme vacío existente en una parcela del cuidado que se hace de forma empírica, y que precisaba la demostración metodológica que permite la investigación y que le da validez y utilidad más allá de la practica individual. 7

Las matronas comienzan su formación investigadora durante su residencia: la obligatoriedad de desarrollar un proyecto de investigación para terminar este proceso formativo supone una oportunidad única para promover la inquietud investigadora de estas enfermeras. Durante este periodo de desarrollo profesional se articulan formación, investigación y asistencia de manera conjunta. El problema es que esas investigaciones, en muchas ocasiones, no ven la luz y al finalizar este periodo formativo no se difunden estos trabajos que han diseñado y creado tan rigurosamente. La presente publicación recoge estos trabajos con el fin de difundirlos a la comunidad científica. Amelia Amezcua Sánchez

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EDUCACIÓN PARA LA SALUD COMO CATALIZADOR DE LAS ALTERACIONES EMOCIONALES EN EL EMBARAZO Mª Jesús Muñoz Tejada, Mª Pilar Herruzo Blánquez Mª Dolores Guerrero Coca, Gema Merino Suarez

INTRODUCCIÓN La finalidad de la educación sanitaria durante el embarazo es la de cuidar el estado de salud de la madre y de su hijo a través de la transmisión de mensajes específicos sobre hábitos saludables. Pero también se deberá tener en cuenta la necesidad de dar a conocer los cambios físicos, psíquicos y sociales durante la gestación, con el objetivo de que la gestante, su pareja y el entorno familiar puedan adaptarse a esta nueva situación. El aprendizaje por parte de la mujer sobre autocuidados ayudará a mejorar su estado, favoreciendo además su autonomía. Entendemos como salud en la embarazada su capacidad de lograr comodidad, estabilidad, bienestar y seguridad con relación a procesos tanto físicos como mentales, emocionales y sociales. La salud no es estática, evoluciona de forma continuada dependiendo del potencial de cada individuo y de cómo se relaciona con su entorno. El embarazo es una situación especial en la vida de una pareja, esperada habitualmente con gran ilusión aunque no deja de ser una situación ambivalente con un componente de atracción progresiva y otro de rechazo por el miedo a lo desconocido. Supone un cambio de estado en el que la pareja se convertirá en familia. El hecho de que el embarazo sea planificado o no, repercute en el aspecto psico-sociocultural de la mujer, produciéndose cambios físicos y psicológicos que pueden producir situaciones estresantes que podrían cambiar la percepción sobre las expectativas creadas anteriormente a la gestación. En este sentido tendrá una influencia decisiva el hecho de que se trate de un embarazo deseado, ya que su estado psicológico será favorable a todos los cambios que conlleva el proceso gestacional.

OBJETIVOS Prevenir posibles conflictos y preparar a los futuros padres a llevar lo más adecuadamente posible el embarazo, el parto, y la paternidad. Plantear los cambios emocionales y psicológicos de la mujer, su pareja y entorno familiar con el fin de facilitar una vivencia positiva del embarazo. 11

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Dar información sobre las modificaciones y los autocuidados necesarios en el embarazo. Favorecer una relación con la embarazada y su pareja, basada en el respeto mutuo y libre de juicios. Identificar las habilidades y los recursos con los que cuenta la mujer para afrontar los cambios.

MATERIAL Y MÉTODOS Revisión bibliográfica basada en: la búsqueda de cambios psicológicos en la madre y en el padre durante el embarazo y las actuaciones educativas de la matrona en los diferentes estadios Lectura crítica de diferentes artículos.

RESULTADOS

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CONCLUSIONES El embarazo es un periodo de muchos cambios, físicos, sociales y psicológicos. Los cambios psicológicos afectan a ambos futuros padres, no de forma igual, pero si de una forma simultánea, en la que el profesional sanitario debe orientar y educar a ambos para que lleguen a obtener el crecimiento y maduración necesarios para asumir sus papeles como padres y vincularse con su futuro hijo, adoptando una actitud positiva hacia el feto. Cada trimestre es diferente y se va a vivir de una forma distinta, pero en todos ellos una labor muy importante a tener en cuenta es que la madre haga partícipe al padre, expresando todos los sentimientos y sensaciones que ella está sufriendo, así de esa manera los cambios serán mas llevaderos y productivos en el desarrollo de esta nueva etapa.

DISCUSIÓN La relevancia de la detección y prevención de problemas psicológicos durante el embarazo ya ha sido resaltada por otros estudios, y se hace evidente por la posibilidad de intervenir oportunamente tanto en la salud mental de la madre como en el desarrollo de un vínculo sano con el niño. Las principales tareas psicológicas para la mujer son el logro de una fusión emocional con el bebé intrauterino en periodos tempranos del embarazo, luego diferenciarse gradualmente y finalmente una progresiva separación psíquica entre ella y el bebé.

BIBLIOGRAFÍA • Rosa María Torrens Sigalés, Cristina Martínez Bueno “Enfermería de la mujer”. Obra “Enfermería S21”. Ediciones DAE 2001. • Molinero Rubio PJ., Morales Eliche J., Vega Cabezudo L., Montoro Martínez J. Actitud y adaptación maternal en el embarazo. Antropología. 2007. Año IX,nº 21. • Armengol Asenjo R., Chamarro Lusar A., García-Dié Muñoz MT. Aspectos psicosociales en la gestación: el cuestionario de evaluación prenatal. Anales de Psicología. 2007, vol 23 nº1, 25-32. • Regina Rodrigues A., Pérez López J., G Brito de la Nuez A. La vinculación afectiva prenatal y la ansiedad durante los últimos tres meses del embarazo en las madres y padres tempranos. Un estudio preliminar. Anales de psicología. 2004, vol 20 nº 1, 95-102. • Salazar Agulló M., Navarro Pellicer S., Ganzález Rodriguez M. Antropología del embarazo, parto y puerperio en la ciudad de Elche. Cultura de los cuidados. 1997. Año nº 2. • Mc Closkey, Bulechek “Clasificación de intervenciones de enfermería (CIE), Nursing interventions clasification (NIC). Ediciones Harcourt s.a. 2001. • Dickason, Silverman, Kaplan “Enfermería materno infantil”. Ediciones Harcourt 1999. 13

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FITOTERAPIA PARA DISMINUIR LAS MOLESTIAS PRINCIPALES DEL EMBARAZO Sofía Ureña Gálvez Ana Belén Alcaraz Marín María Valenzuela Reyes

INTRODUCCIÓN La fitoterapia es la ciencia que estudia la utilización de las plantas medicinales y sus derivados con finalidad terapéutica, ya sea para prevenir, aliviar o curar las enfermedades. Existe la necesidad expresa de las mujeres gestantes que deciden utilizar terapias complementarias, abandonando los tratamientos médicos convencionales. El profesional encargado de todo el proceso como es la Matrona, debe conocer todas estas alternativas para explicar y aconsejar a las usuarias.

MATERIAL Y MÉTODO Estudiar las diferentes plantas medicinales, propiedades y efectos secundarios. Identificar las principales molestias del embarazo. Averiguar el mejor tratamiento posible de fitoterapia para el problema acaecido. A través de las diferentes bases de datos científicas como medline, cochrane plus y pudmed.

RESULTADOS Existe un incremento del uso de las terapias alternativas, diferentes artículos nos muestran porque las mujeres deciden utilizar terapias complementarias, como la fitoterapia. Entre los motivos podemos encontrar el deseo de controlar su propia salud, mejorar los tratamientos habituales hacia una visión más global y el miedo a los efectos secundarios de nuestros productos farmacéuticos. Una encuesta en EEUU a 578 mujeres mostró que un 45% de las entrevistadas habían usado fitoterapia. Se aconseja evitar cualquier tratamiento médico, incluidos los aceites esenciales, durante los tres primeros meses del embarazo. Algunas plantas incluso deben prohibirse durante todo el embarazo por poseer sustancias estrogenomiméticas o teratogénicas. 14

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Se debe procurar asimismo, no tomar ciertas plantas durante períodos demasiado prolongados. Las principales asociaciones europeas dedicadas a la evaluación de la seguridad y eficacia de la fitoterapia señalan que las plantas medicinales solo deben usarse durante el embarazo o lactancia si existen estudios que establezcan su seguridad y eficacia. Son la Comisión E del Ministerio de Sanidad alemán y ESCOP (European Scientific Cooperative on Phytotherapy). Las molestias que vamos a tratar son las náuseas y los vómitos, el estreñimiento, las hemorroides y la dificultad para dormir. • Náuseas y vómitos suelen acontecer en las primeras semanas de gestación, para aliviarlas aconsejaríamos chamomila recutita, menta piperita y jengibre. • Manzanilla y menta eficaz para la dispepsia y síndrome de intestino irritable, posiblemente eficaz para las nauseas, el aceite de menta reduce el espasmo digestivo y los dolores de cabeza tensionales. Interacciona con ciclosporina y medicamentos que metabolicen por citocromo P450. Posología 90mg de aceite esencial al día. Planta segura en ingesta oral (aceite y hoja) y aplicada en la piel. • Jengibre, se usa el rizoma de la planta para disminuir las nauseas y la inflamación, es posiblemente eficaz para la prevención de las nauseas en el embarazo. Estudios que demuestran que es seguro, riesgo de malformación del 1%. Interacciona con medicamentos anticoagulantes potenciando su efecto. Durante el embarazo 250mg de jengibre 4 veces al día. • Estreñimiento. Semillas de zaragatona. Es eficaz para el estreñimiento y mejorar el colesterol, efecto laxante. Es seguro durante el embarazo. Interacciona moderada con carbamazepina, litio y digoxina. Dosis de 10-30mg, por cada 10mg consumir 100ml de agua, toma suficiente agua después de su consumo. 30-60min después de las comidas. • Hemorroides y varicosidades. Castaño de indias y el avellano de bruja, en pomada o gránulos. Por contener un químico llamado esculina que es tóxico, siempre recomendar en preparados homeopáticos. Posiblemente eficaz en venas varicosas y en síndrome de insuficiencia venosa. Contiene sustancias que diluyen la sangre y disminuyen la retención de líquidos. • Dificultad para dormir. Lavanda, tila, valeriana y pasiflora, pudiendo combinarlas para alcanzar un resultado satisfactorio. De lavanda se utiliza la flor y el aceite esencial. Se utiliza para la inquietud, insomnio y procesos dolorosos. Puede tener efectos sedantes y relajar ciertos músculos. Interacciona con medicamentos sedantes. Utilizar el aceite esencial como ambiental (pues no saber la seguridad de esta en la ingesta directa). La tila es la flor del tilo, tiene propiedades antiespasmódicas y sedantes. Se puede tomar en el embarazo en infusión 30min-2h antes de dormir. 15

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La valeriana se usa para afecciones relacionad as con la ansiedad y el insomnio. Posiblemente eficaz para el insomnio.400-900mg dos horas antes de acostarse. Pasiflora no es segura durante el embarazo se podría aconsejar en preparado homeopático. Todas las plantas con efectos somnífero interacciona con fármacos con efectos sedantes como los barbitúricos y el alcohol.

DISCUSIÓN A lo largo de la historia de la humanidad y de la medicina se han utilizado remedios de origen natural. La curiosidad ferviente de las usuarias, nos deben alentar a conocer este campo más ampliamente y a incorporarlo a nuestra práctica diaria. Averiguando sus cualidades y recomendarlos sin miedo, ampliando los cuidados para nuestras gestantes. Por un lado, un amplio número de mujeres encuentran mejoría con la fitoterapia. Por otro lado, nos queda un amplio campo de estudio es las terapias alternativas digno de explotar.

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MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO Y SUS COMPLICACIONES MATERNO-FETALES Margarita Agustín-Sánchez, Isabel Navas-Murga

INTRODUCCIÓN La diabetes es la enfermedad o complicación médica que con mayor frecuencia se asocia al embarazo. Se han propuesto diversas clasificaciones de la misma, pero la clasificación más rápida y sencilla distingue dos tipos fundamentales: • Diabetes pregestacional: la diabetes existe previamente al embarazo. Comprende la diabetes tipo1 (dependiente de insulina) y el tipo 2 (no dependiente de la misma). • Diabetes gestacional: se define como tal, a toda diabetes mellitus(DM) diagnosticada por primera vez durante el embarazo, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el mismo (1-5). Se trata de una intolerancia de variable intensidad a la glucosa y se presenta entre un 7% y un 14%, dependiendo de la población estudiada (factores raciales, geográficos y hábitos dietéticos) y de la estrategia diagnóstica empleada (5). Con respecto a la prevalencia, se ha calculado que el 90% de las diabetes asociadas al embarazo son gestacionales y el 10% pregestacionales (2,4-6). La alteración del metabolismo de los hidratos de carbono es especialmente intensa en la segunda mitad del embarazo. En la gestación normal existe una situación de insulinorresistencia compensada por aumento de la secreción de hormona por el páncreas. Cuando este equilibrio no llega a producirse y la cantidad de insulina producida es menor de la demandada, se entra en un estado de “Diabetes Gestacional”. Los diferentes autores coinciden en que existe una serie de complicaciones en la gestante diabética que aparecen con más frecuencia que en el embarazo de la mujer sana (7). El sobrepeso (IMC > 25) y la obesidad (IMC > 30) suponen un mayor riesgo de presentar enfermedad hipertensiva asociada al embarazo, diabetes gestacional, y aumento del peso fetal. Se considera más influyente el sobrepeso al inicio de la gestación para el desarrollo de estas complicaciones que la ganancia ponderal excesiva durante el embarazo (7,8). La frecuencia de diabetes en el embarazo también aumenta con la edad y con la paridad (6). 17

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OBJETIVO Con esta revisión pretendemos conocer cuáles son las complicaciones de la diabetes durante el embarazo tanto en la mujer como en el feto, y proponer el manejo terapéutico de la misma para disminuir su morbimortalidad en el curso de la gestación.

METODOLOGÍA Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline, Ibecs, Lilacs, Pubmed y en la Biblioteca Cochrane Plus. Se han seleccionado estudios descriptivos y analíticos, así como revisiones sistemáticas y guías asistenciales cuyos años de publicación van del 2005 hasta la actualidad.

RESULTADOS Las complicaciones son más frecuentes en pacientes diabéticas, y mayores también cuanto más grave y peor controlada esté la enfermedad (5,7). Dentro de las mismas vamos a clasificarlas de la siguiente manera: • Complicaciones MATERNAS con posible repercusión fetal. • Complicaciones del hijo de madre diabética (HMD) La diabetes gestacional (DG) puede presentar las mismas complicaciones que la diabetes pregestacional (DPG) excepto la repercusión de las complicaciones crónicas para la madre, el aborto y las malformaciones fetales (4).

Complicaciones MATERNAS • Metabólicas agudas: como la hipoglucemia grave o la cetoacidosis. Durante los episodios de CAD, la hiperglucemia materna provoca una hiperglucemia fetal, con la consiguiente deshidratación, hipovolemia y depleción de electrolitos, lo que puede provocar una disminución importante de flujo a nivel útero placentario ocasionando hipoxia fetal (5). • Metabólicas a largo plazo: La aparición de diabetes gestacional supone un riesgo aumentado para la mujer de desarrollar diabetes del adulto y síndrome metabólico(dislipemia, obesidad e HTA asociadas) a lo largo de su vida (en torno a un 20-30%) (1,7,9,10). El riesgo de recurrencia de la DG en los embarazos sucesivos es del 90% (6). 18

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• Complicaciones en el curso de la gestación: a) Aborto. El mecanismo por el cual se produce, se relaciona con la hiperglucemia preconcepcional (2,4). De aquí, la importancia de la planificación del embarazo en mujeres diabéticas. b) Amenaza de parto prematuro. Se calcula que su aparición es tres veces mayor que en gestantes no diabéticas (2,5). El mecanismo que desencadena el parto es desconocido, pero existe una clara asociación con el grado de control metabólico materno. c) Hipertensión. La Pre-Eclampsia y la Eclampsia son de presentación más frecuente en gestantes con DG y DPG (9) con mayor riesgo de desprendimiento placentario (10). Su presencia está elevada en un 10-20% de las embarazadas diabéticas (2), y su incidencia se relaciona con el grado de severidad de la diabetes. d) Hidramnios. Se calcula que está presente en un 5 a un 25% de los casos (2,5), siendo más frecuente en diabéticas pregestacionales que en diabéticas gestacionales. El hidramnios, además de ser un signos de control metabólico insuficiente , en muchas ocasiones, es un indicador de macrosomía. e) Infecciones. Las infecciones más usuales en gestantes diabéticas se localizan a nivel genitourinario. El riesgo de micosis vaginal es dos veces superior en diabéticas gestacionales que en los controles (2). f) Mayor incidencia de cesáreas (3). Determinadas complicaciones de la diabetes pueden justificar el poner fin a la gestación antes de tiempo o mediante cesárea.

Complicaciones del HMD • Malformaciones congénitas. La frecuencia de malformaciones congénitas en hijos de madres diabéticas es de 5.5 a 10%, contribuyendo éstas aproximadamente a 40% de la mortalidad neonatal de estos nacimientos (11). • Muerte fetal. Aparece con mayor frecuencia en el tercer trimestre del embarazo, en gestantes con importantes trastornos metabólicos y cuando se asocia a preeclampsia (2). • Alteraciones del crecimiento. En mujeres con alteraciones vasculares (vasculopatía y flujo placentario disminuido) pueden verse recién nacidos con retraso de crecimiento intrauterino. Pero la alteración más característica de los HMD es la macrosomía (peso fetal situado por encima del percentil 90 para la edad gestacional). Su presencia se asocia con un importante aumento de la morbimortalidad perinatal, y el responsable principal de su aparición es el hiperinsulinismo fetal que aparece como respuesta a la hiperglucemia fetal, la cual es consecuencia de la hiperglucemia materna (12). 19

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• Inmadurez funcional. La insulina tiene un efecto de retraso sobre la maduración de algunos órganos como por ejemplo sobre los pulmones (mayor frecuencia de membrana hialina). • Metabólicas. La complicación más frecuente del HMD es la hipoglucemia (10-50%) (4). • Problemas hematológicos. Dentro de este apartado encontramos la poliglobulia, la trombocitopenia, la hiperbilirrubinemia y el déficit de hierro. En relación al manejo de la diabetes durante el embarazo, es importante el control periconcepcional en mujeres con DPG para mantener unos perfiles glucémicos normales. La meta terapéutica es conseguir cifras de glucemia entre 60-90 mg/dl en ayuno, y cifras menores a 140 mg/dl una hora posprandial o menor a 120mg/dl dos horas posprandial (3). Para conseguir este objetivo, el asesoramiento nutricional y la modificación del estilo de vida constituyen la primera linea de acción (13). Con el asesoramiento en la dieta, pretendemos lograr una ganancia de peso adecuada, mantener un adecuado control metabólico, y evitar la cetonuria y episodios de hipoglucemia. Una dieta con bajo índice glucémico es beneficiosa tanto para la madre como para el recién nacido (10). Aunque existe coherencia biológica que apoya el beneficio del ejercicio físico, no existe evidencia con suficiente calidad metodológica para afirmar que éste mejora los resultados maternos y perinatales (3,14). El ejercicio tiene que ser regular y moderado (1,4). Uno de los parámetros esenciales en el seguimiento de estas gestantes es el control del crecimiento fetal mediante seguimiento ecográfico (7) y vigilar el bienestar fetal (1). El tratamiento farmacológico se debe considerar cuando la dieta y las modificaciones en el estilo de vida no logran las cifras meta (15). Los análogos de insulina lispro y aspart, así como la insulina humana de acción rápida, han sido investigadas en el embarazo y se ha demostrado su efectividad y seguridad clínica, mínimo transporte a través de la placenta y no se ha informado teratogenicidad (3).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La relación entre diabetes y gestación es negativa en ambos sentidos. La diabetes interviene en el curso del embarazo interfiriendo y dificultando el normal desarrollo del feto. A su vez la gestación, debido a los cambios fisiológicos que conlleva, se convierte en un mecanismo de descompensación de la enfermedad. Esto hace que en las mujeres con diabetes pregestacional aumente el riesgo de presentar descompensaciones agudas (cetoacidosis) o empeoramiento de determinadas complicaciones crónicas (neuropatía, retinopatía, etc), mientras que en las embarazadas con metabolismo previo normal puede desencadenarse una diabetes gestacional (5). 20

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La aparición de las complicaciones comentadas, está en relación con un peor control metabólico durante la gestación (7), por ello es importante la atención prenatal que prestamos los profesionales a este grupo de población. Una adecuada vigilancia materna-fetal reduce la morbilidad y mortalidad perinatal, de ahí la importancia del diagnóstico precoz de esta enfermedad.

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13. Buchanan TA, Xiang AH, Page KA. Gestational diabetes mellitus: risks and management during and after pregnancy. Nat Rev Endocrinol. 2012; 8(11): 639-649. 14. Stafne SN, Salvesen KA, Romundstad PR, Eggebo TM, Carlsen SM, Morkved S. Regular exercise during pregnancy to prevent gestational diabetes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012; 119(1): 29-36. 15. Negrato CA, Mattar R, Gomes MB. Adverse pregnancy outcomes in women with diabetes. Diabetol Metab Syndr. 2012; 4(1): 41.

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PREVENCIÓN DE AMENAZA DEL PARTO PREMATURO POR LA MATRONA EN ATENCIÓN PRIMARIA Ana Belén Alcaraz Marín, Luis Magaña Hernández, Inmaculada Enríquez Rodríguez

INTRODUCCIÓN Pretérmino o Recién Nacido prematuro se define como el niño nacido antes de completar las 37 semanas de Gestación. El objetivo principal del manejo de la prematurez es disminuir la mortalidad perinatal, la mortalidad neonatal y la morbilidad. Un manejo adecuado de las mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro, permite prolongar la vida intrauterina, optimizando las condiciones del feto para el nacimiento. En este sentido la matrona de atención primaria, como primer eslabón y referencia del sistema sanitario para la embarazada, posee un papel fundamental en la prevención del parto prematuro, así como en un diagnóstico y derivación precoz a un centro de tercer nivel.

OBJETIVOS Los objetivos de este estudio son enumerar acciones de destinadas a la prevención primaria de la amenaza de parto prematuro llevadas a cabo por la matrona en los centros de salud.

METODOLOGÍA Revisión bibliográfica. Base de datos PubMed y Cochrane.

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RESULTADOS Son muchos los estudios destinados a establecer la causa de amenaza de parto prematuro (APP). Factores como la hiperdistensión uterina, el aumento de receptores de oxitocina hacia el final de la gestación, el metabolismo del calcio y la presencia de mediadores celulares como las prostaglandinas y las citocinas, pueden ser predictivos de APP. Aunque se aprueba la multicasualidad de estos factores como responsables de la APP, se han descrito situaciones que nos pueden hacer sospechar de una futura APP donde la matrona desde su consulta en el centro de salud, ejerce un papel muy importante en su prevención primaria, tales como: • Factores maternos: Anemia, ITU, Infección vaginal, Traumatismos, Cirugía, Anestesia, Hipertiroidismo, Enfermedad hepática, Enfermedad pulmonar e Hipertensión Crónica. • Factores Obstétricos: Antecedentes de muertes feto/neonatales, Antecedentes de abortos y partos prematuros, Incompetencia cervical, Anormalidad anatomogenital materna, Antecedentes de placenta previa, Antecedentes de RPM e Intergenésico corto. • Factores sociales y demográficos: Baja clase social, Raza negra, Pareja no estable, Edad materna baja, Menos de 12 años de escolarización, Bajo peso materno pregestación, Estrés, Bipedestación prolongada, Trabajo ruidoso prolongado, Baja estatura

DISCUSIÓN La prevención del parto prematuro es un eslabón fundamental en la prevención de la prematuridad, junco con la ruptura prematura de membranas (RPM), los estilos de vida y la genética. En los países desarrollados es la principal causa de mortalidad neonatal (70%). Por este motivo su prevención, aunque la causa no este del todo clara, es fundamental para disminuir esta tasa, y la matrona como agente de salud y responsable del proceso de embarazo juega un papel muy importante, detectando los factores de riesgo y actuando rápidamente ante la sospecha de APP. Algunas de las pautas a seguir por la matrona de atención primaria son: • Búsqueda de Criterios de riesgo. (Recomendación B) • Búsqueda de infección del tracto urinaria. (Recomendación A) • Búsqueda de vaginosis bacteriana. (Recomendación A) • Pacientes con síntomas de parto prematuro: derivación precoz a un centro de alto nivel. (Recomendación A) 24

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BIBLIOGRAFÍA • Cabrero L. Obstetricia y Med. Materno fetal. Cap. 69. Prevención del parto preter. 1ª edición. Editorial médica Panamericana. Madrid. Esp. 2007 • BJOG April 2003, vol 110 (suppl20) Clinical Obstetrics and Gynecology. Dec. 2000. Vol 43.4 • Gonzalez-Gonzalez NL, Medina V, Jimenez A, Gomez Arias J, Ruano A, Perales A, et al. Base de datos perinatales nacionales 2004. Prog Obstet Ginecol. 2006;49:645-55. • Amenaza de parto pretermino. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. SEGO.Junio 2012. • MINISTERIO DE SALUD. Guía Clinica Prevención Del Parto Prematuro 1st Ed. Santiago: Minsal, 2010. • Singapore Ministry of Health. Management of preterm labour. Singapur: Singapore Ministry of Health, mayo de 2001; 28 pp. Disponible en: http://www.moh.gov.sg/ cmaweb/attachments/ publication/Preterm_Labour.pdf. • Fiore E. Taking action against prematurity. Contemporary Ob/Gyn 2003; 2: 92-104.

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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y EMBARAZO Luis Magaña Hernández, Inmaculada Enríquez Rodríguez, Ana Belén Alcaraz Marín

INTRODUCCIÓN El término Enfermedades de Transmisión Sexual(ETS) incluye una series de procesos producidos por agentes infecciosos, en los cuales como su nombre indica, la transmisión sexual desempeña un importante papel, aunque en alguno de ellos el acto sexual no sea mecanismo de transmisión más frecuente, son enfermedades sociales que pueden afectar a cualquier persona, existiendo grupos como adolescentes, prostitución, etc, más susceptibles de adquirirla y difundirla. Suelen ser portadores sanos de difícil detección y tratamiento. El objetivo de nuestro estudio es conocer cuáles son las principales Enfermedades de Transmisión sexual y como puede influir en la gestación y el recién nacido, así como la actuación de la matrona para su prevención y control dentro del embarazo.

METODOLOGÍA Se realizó una revisión bibliográfica en base de datos PubMed, Cochrane y Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad.

RESULTADOS Los resultados obtenidos reflejan que las principales ETS que podemos encontrar en el embarazo son: Chlamydia Tachomatis, Neisseria, Gonorrhoeae, Sífilis, VPH, VHS y VHI, pudiendo transmitirse al feto de manera vertical en el momento del parto y/o transplacentario.

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Las principales complicaciones que podemos encontrar son: • Chlamydia Tachomatis Gestante: Infecciones ginecológicas bajas, Enfermedad Inflamatoria Pélvica, la cual puede conllevar a secuelas importantes como dolor crónico, esterilidad y embarazo ectópico. RN: conjuntivitis de inclusión, neumonía atípica y faringitis. • Neisseria Gonorrhoeae Gestante: Aborto séptico, corioamnionitis, CIR, APP, RPM, sepsis neonatal y mortalidad perinatal. RN: Conjuntivitis purulenta franca a los 2-3 días posparto. • Sífilis: sobre todo en sífilis temprana. Gestante: Aborto espontáneo, muerte neonatal, APP, y muerte neonatal. RN: Sífilis congénita (30%), puede ser temprana; antes de los dos primeros años de vida y puede producir: Hepatomegalia, exantema, afección reticuloendotelial con anemia y trombopenia, osteocondritis, periostitis, rinitis y afección del SNC. Después de los dos años de vida; tardía y cursa con triada de Hutchison, sordera, retraso mental, nariz en silla de montar, frente olímpica, convulsiones, y tibias en sable. • VPH Gestante: Interviene en génesis del carcinoma epidermoide de cuello uterino y lesiones premalignas de cérvix, vulva y vagina. Dispareunia RN: Contagio intraparto con consecuente papilomatosis juvenil laríngea, condilomas anogenitales y conjuntivales. • VHS Gestante: Desde asintomática a erupciones, ardor e incluso afectación del estado general. RN: El 60% se infectan en partos vaginales, de los cuales la mitad fallecen y la otra mitad presentan secuelas neurológicas y oftálmicas. • VIH Gestante: Abortos, CIR, prematuridad. RN: evolución se asemeja a adulto No podemos obviar que en el caso del VHS y en importantes condilomas dentro del VPH, las ETS también nos limitan el parto vaginal. 27

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DISCUSIÓN Una vez conocidos sus efectos y teniendo en cuenta que muchas cursan asintomáticas o simplemente debido a lo íntimo de la enfermedad las personas afectadas no solicitan atención sanitaria, es de evitar importancia el papel de la matrona a todos los niveles de la asistencia sanitaria, desde primaria donde deberá captar los grupos de riesgo y realizar educación sanitaria a los mismos, detectar precozmente a las portadoras sanas y enfermos con síntomas leves, realizar una adecuada educación sexual, formar parte dentro del equipo multidisciplinar del diagnóstico y tratamiento eficaz de personas infectadas, evaluar la adhesión y el correcto funcionamiento del tratamiento, aconsejar a las parejas sexuales de personas infectadas, vacunación de personas de riesgo, realizar los controles de embarazo a lo largo de toda la gestación con las oportunas serologías, individualizando la actuación dependiendo de las características de la mujer, así como la adecuada administración del tratamiento durante el parto, seguimiento del mismo, tener en cuenta la finalización de la gestación y el apoyo psicológico y emocional a la gestante y familia. Como discusión final afirmar que existe suficiente evidencia sobre las ETS, y sus consecuencias en la gestación y feto, para afirmar que el papel del equipo multidisciplinar y de la matrona en este aspecto es bastante relevante, desde la prevención y el control de las mismas para prevenir su propagación y controlarlas una vez descubiertas, debido a las importantes complicaciones que pueden aparecer durante la gestación y la elevado morbi-mortalidad fetal.

BIBLIOGRAFÍA • Ordenación de las actividades de prevención y atención a las enfermedades de transmisión sexual. Matronas profesión. I. Barrabeig, D. Costa, G. Falguera and P. Lauroba.2006. • Efectividad del preservativo en la reducción de la transmisión del VIH en heterosexuales. Revisión Cochrane por Weller SC, Davis-Beaty K 2007. • Protocolo clínico SEIMC, Enfermedades de Transmisión Sexual. T. Hellin, A. Rodríguez, E. Ribera .Revisado 2010. • Manual de consulta d Ginecología y Obstetricia. Editorial Médica Panamericana. 2ª Edición. J. Lombardía and M. Fernández. 2010. • Kimberly A. Workowski and Stuart M. Berman Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines Clin Infect Dis. (2011) 53(suppl 3): S59-S63 doi:10.1093/cid/cir694.

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RCP EN LA EMBARAZADA Sofía de Santiago-Ochoa, Ana Mª Bayo-Villamil Noelia Belmonte-Iglesias, Sara Ledesma-Núñez Rebeca Trenado-Jiménez, Susana Calderón-Carnero

INTRODUCCIÓN Con motivo de la actualización de las recomendaciones en reanimación cardiopulmonar (RCP) de la American Hearth Association (AHA) y el European Resuscitation Council (ERC) que tuvo lugar en el año 2010, se decidió revisar las recomendaciones en mujeres gestantes en caso de parada cardiorrespiratoria (PCR). Afortunadamente, en países desarrollados, la mortalidad materna es muy baja y es raro que se produzcan casos de PCR en esta población, ya que generalmente estamos hablando de mujeres jóvenes y sanas. En España se producen una media de 15 muertes maternas al año, con una tasa de 3,6 por cada 100.000 nacidos vivos (1). El inconveniente de que apenas existan PCR es que la experiencia profesional atendiendo estos casos es bastante escasa y no siempre existirá una buena coordinación entre los miembros del equipo que se encuentren ante este evento.

OBJETIVOS • Revisar las recomendaciones sobre RCP en la mujer gestante.

RESULTADOS • La AHA (2) hace especial énfasis a la vulnerabilidad de la mujer gestante ya que presenta menores tasas de supervivencia que el resto de mujeres en ese rango de edad y recomienda: – Colocar a la mujer en decúbito lateral izquierdo para evitar hipotensión por compresión de la vena cava con obstrucción del retorno venoso. – Dar oxígeno al 100%. – Obtener acceso venoso por encima del diafragma. – En caso de hipotensión, utilizar soluciones cristaloides y/o coloides. – Considerar las causas reversibles de PCR. 29

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Principales modificaciones Pese a que sería útil realizar la RCP con una inclinación de 30ª en la mujer para evitar la compresión de la vena Cava, se encuentran muchas dificultades en la práctica. El desplazamiento manual del útero parece ser igual o mejor que la inclinación lateral a la izquierda de la mujer y se puede utilizar con la técnica de dos manos o con una. El manejo de la vía aérea en la mujer gestante es más complicado y el riesgo de aspiración y desaturación (aumenta la demanda de oxígeno y disminuye la capacidad residual funcional) están aumentados. Los volúmenes ventilatorios deberían reducirse dada la posición elevada del diafragma. Hay que estar preparados para realizar una correcta ventilación, aportar oxígeno (al 100%) y aislar vía aérea precozmente (se recomienda que se realice por profesionales con mayor experiencia). Las compresiones torácicas deben aplicarse en una zona más elevada del esternón. El uso de desfibriladores externos automáticos (DEA) no ha sido estudiado, pero parece razonable su utilización en caso necesario. Pese a los cambios experimentados en la filtración glomerular, no hay evidencia de que deban modificarse las dosis de administración de fármacos en la RCP avanzada. Las dosis de descarga en caso de tener que cardiovertir o desfibrilar serán las mismas, ambas técnicas son consideradas seguras pese al riesgo potencial de inducir una arritmia al feto. No hay evidencia de que se pueda producir un arco eléctrico durante la descarga si se están utilizando monitores fetales (internos o externos), pero es razonable retirar estos antes de proceder.

Tratamiento de las causas reversibles • Enfermedad cardíaca: Como primera causa de muerte materna hay que considerar esta causa en caso de PCR. (En primer lugar se encuentra el infarto de miocardio seguido por la disección aórtica). • Toxicidad por sulfato de magnesio: Produce alteraciones en el electrocardiograma (alargamiento del PR, QRS y QT). Entre 2.5–5mmol/L se producen bloqueos, a partir de los 6-10mmol/L, bradicardia, hipotensión y PCR. Neurológicamente podemos encontrar disminución de los reflejos tendinosos, sedación, debilidad muscular y depresión respiratoria. También pueden presentar nauseas, vómitos, enrojecimiento cutáneo, alteraciones electrolíticas, etc. Podemos encontrar esta intoxicación en mujeres que reciben tratamiento con sulfato de magnesio, especialmente si presentan oliguria. En estos casos la administración empírica de calcio puede salvar la vida de la mujer.

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• Preeclampsia/eclampsia: sospecharlo en PCR a partir de las 20 semanas. • Embolia pulmonar: El tratamiento será el mismo que en la mujer no gestante. • Embolia de líquido amniótico: se ha demostrado útil la realización de un bypass cardiopulmonar, así como la cesárea perimortem. • Complicaciones anestésicas: Puede llevar a la PCR por pérdida de control de la vía aérea o por un bloqueo espinal en casos de anestesia regional. Si la RCP no revierte rápidamente la PCR, se debe proceder a realizar una cesárea urgente. Desde el momento que se produce la parada debe activarse el protocolo de cesárea en caso de que se identifique que la mujer está embarazada y el tamaño del útero sea suficiente para provocar compromiso hemodinámico por compresión de Aorta y Cava, sin importar la viabilidad fetal. Esto suele ocurrir a partir de las 20 semanas de gestación, pero puede variar por múltiples causas. Si se desconoce la edad gestacional (EG) en ocasiones se mide el fondo uterino, estimando que con 20 semanas alcanza la altura del ombligo. Esto puede ocurrir con menor EG, por lo que no es buen predictor. Si no es posible realizar una cesárea dentro de los 5 primeros minutos desde el momento de la PCR, se recomienda prepararse para realizar la extracción mientras la RCP continúa. A partir de las 24-25 semanas de EG se pueden conseguir buenos resultados en la supervivencia del neonato si no se demora la extracción más de 5 minutos, para lo cual debería iniciarse la histerotomía a los 4 minutos de la PCR, pero se han documentado casos de supervivencia neonatal en extracciones realizadas 30 minutos después del comienzo de la PCR. Las recomendaciones del ERC (3) en la atención a la parada cardiaca en mujeres gestantes se resumen a continuación. Las causas de parada cardiaca en mujeres gestantes, además de las causas comunes en su grupo de edad, incluyen: • • • • • • • •

Enfermedad cardiaca. Embolismo pulmonar. Desórdenes psiquiátricos. Desórdenes hipertensivos en el embarazo. Sepsis. Hemorragia. Embolismo de líquido amniótico. Embarazo ectópico.

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Pasadas las 20 semanas de gestación, el útero gravídico puede presionar la vena Cava y la arteria Aorta, impidiendo un adecuado retorno venoso y disminuyendo el gasto cardíaco. Esto puede causar hipotensión severa, shock y pacientes graves, derivar en PCR. Por otro lado también puede comprometer la efectividad de las compresiones torácicas. Los pasos claves ante PCR en mujer gestante son: • Aviso precoz para obtener ayuda experta (ginecólogo y neonatólogo). • Soporte vital básico de acuerdo con las directrices recomendadas. Asegurarse de la calidad de las compresiones con el mínimo posible de interrupciones. • Desplazamiento manual del útero hacia la izquierda para evitar la compresión de la vena Cava. • Si es factible, añadir inclinación lateral izquierda, entre 15 y 30º. Esto no debe repercutir en la calidad de las compresiones torácicas. Hay más posibilidades de que se produzca una insuficiencia del esfínter gastroesofágico y un riesgo aumentado de aspiración del contenido gástrico. Es recomendable realizar una intubación traqueal temprana y aplicar presión adecuada en el cartílago cricoides para disminuir estos riesgos. La intubación endotraqueal facilitará la ventilación pulmonar en caso de presión intrabdominal elevada. Será necesario utilizar tubos traqueales de 0,5-1 mm de diámetro interno menores que los habitualmente utilizados en mujeres no gestantes por el estrechamiento de la vía aérea debido al edema y a la inflamación. No hay cambios en la impedancia transtorácica, por lo que las energías utilizadas en intentos de desfibrilación serán las mismas que se utilizan habitualmente en adultos. Se deberá intentar identificar las causas de parada cardiaca comunes y reversibles durante la reanimación. La regla de las 4H y 4T puede ayudar a identificar estas causas más comunes, sin olvidar que estas mujeres pueden estar expuestas a todas las demás causas de paro cardiaco que presenta su grupo de edad. Se considerará el uso de ecografía abdominal por un profesional experimentado y detectar embarazo y posibles causas de la parada cardiaca, sin retrasar el tratamiento. Considerar la realización de una cesárea urgente desde el momento en que se produce la parada cardiaca. En algunos casos la reanimación temprana conseguirá restaurar la perfusión, pero si esta falla, la extracción fetal puede aumentar las posibilidades de éxito de la reanimación sobre la madre y el recién nacido. Las mayores tasas de supervivencia se obtienen si la cesárea se realiza a los 5 minutos de la parada cardíaca, para lo que sería necesario que el comienzo de la histerotomía comenzara a realizarse a los 4 minutos de la parada. 32

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• Edad gestacional < 20 semanas: no considerar la cesárea urgente ya que el útero gravídico de este tamaño no compromete apenas el gasto cardiaco de la mujer. • Entre las 20-23 semanas de gestación, realizar histerotomía urgente para permitir una óptima reanimación de la mujer, pero no la supervivencia infantil, puesto que a esta edad gestacional no será viable. • A partir de las 24-25 semanas de gestación, la histerotomía urgente tendré como objetivo salvar tanto a la madre como al recién nacido.

CONCLUSIONES • Aviso precoz para obtener ayuda experta (ginecólogo y neonatólogo). • Colocar a la mujer en decúbito lateral izquierdo para evitar hipotensión por compresión de la vena cava con obstrucción del retorno venoso. Durante la RCP se inclinará lateralmente a la mujer entre 15 y 30º o se realizará desplazamiento manual del útero a la izquierda. • Soporte vital básico de acuerdo con las directrices recomendadas. Asegurarse de la calidad de las compresiones con el mínimo posible de interrupciones. • Las compresiones torácicas deben aplicarse en una zona ligeramente más elevada del esternón. • Dar oxígeno al 100%, con volúmenes ventilatorios más reducidos. Aislar precozmente vía aérea (el personal con más experiencia). Utilizar tubos traqueales de 0,5 – 1mm de diámetro interno menores que los habitualmente utilizados en mujeres no gestantes. • Obtener acceso venoso por encima del diafragma. • En caso de hipotensión, utilizar soluciones cristaloides y/o coloides. • La dosis de fármacos será la misma que en no gestantes. • La dosis de descarga en caso de tener que cardiovertir o desfibrilar será la misma utilizada con no gestantes. Es razonable retirar previamente las conexiones del monitor fetal. • Considerar las causas reversibles de PCR y tratarlas. • En mujeres que reciben tratamiento con sulfato de magnesio, especialmente si hay oliguria, la administración empírica de calcio puede salvar la vida de la mujer. • Considerar uso de ecografía abdominal por profesional con experiencia y detectar embarazo y posibles causas de la parada cardiaca, sin retrasar el tratamiento.

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Hay que considerar la realización de una cesárea urgente desde el momento en que se produce la parada cardiaca. El comienzo de la histerotomía comenzaáa a realizarse a los 4 minutos de la parada. • Edad gestacional < 20 semanas: no considerar la cesárea urgente ya que el útero gravídico de este tamaño no compromete apenas el gasto cardiaco de la mujer. • Entre las 20-23 semanas de gestación, realizar histerotomía urgente para permitir una óptima reanimación de la mujer, pero no la supervivencia infantil, puesto que a esta edad gestacional no será viable. • A partir de las 24-25 semanas de gestación, la histerotomía urgente tendrá como objetivo salvar tanto a la madre como al recién nacido.

DISCUSIÓN La reducida experiencia de los equipos asistenciales que atienden a gestantes ante una PCR puede producir situaciones de descoordinación y generar ansiedad en los profesionales. Cada 5 años las principales asociaciones científicas revisan la última evidencia en RCP y dan recomendaciones para la práctica asistencial. Sería interesante organizar grupos de trabajo en cada centro para organizar cómo llevar a cabo estas recomendaciones en cada contexto asistencial, formar regularmente a todos los profesionales implicados, facilitarles los protocolos y disponer en lugares visibles de esquemas de actuación para consultas rápidas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Luque Fernández MÁ, Cavanillas AB, Dramaix-Wilmet M, Soria FS, De Mata Donado Campos J, Guibert DH. Increase in maternal mortality associated with change in the reproductive pattern in Spain: 1996–2005. Journal of Epidemiology and Community Health. 2009;63 (6 ):433–8. 2. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, et al. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S829–61. 3. Nolan JP, Soar J, Zideman D a, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2010;81(10):1219–76.

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PATOLOGÍA CARDIACA Y EMBARAZO. ACTUACIÓN DE LA MATRONA Luis Magaña Hernández, Ana Belén Alcaraz Marín Inmaculada Enríquez Rodríguez

INTRODUCCIÓN Las cardiopatías junto al TEP y la HTA son las principales complicaciones no obstétricas del embarazo, constituyendo la causa más frecuente de muerte materna. El objetivo del estudio es conocer los cambios cardiovasculares durante el embarazo, las principales cardiopatías que podemos encontrar y cuales supondrían un embarazo de alto riesgo y cuáles contraindicarían el embarazo; así cómo la finalización del embarazo y la actuación de la matrona ante las mismas

MATERIAL Y METODO Realizamos una Revisión bibliográfica en base de datos PubMed, Cochrane y Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad, utilizando como palabras claves: cardiopatías, embarazo y matrona.

RESULTADOS Como resultados a nuestro objetivo obtuvimos que: Los principales cambios cardiovasculares durante el embarazo son: aumento de más del 50% del volumen sanguíneo; más en embarazos múltiples y multigrávidas, anemia dilucional, aumento 30-50% del gasto cardiaco, disminución de la presión arterial sistólica debido a la vasodilatación y aumento volumen sistólico y frecuencia cardiaca. Las principales cardiopatías que podemos encontrar son: cardiopatías congénitas como la tetralogía de Fallot y transposición de grandes vasos, cardiopatías valvulares como estenosis mitral y regurgitación valvular, miocardiopatías dilatadas, restrictiva o hipertrófica, cardiopatías isquémicas, disección aórtica y arritmias. 35

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Contraindicarían el embarazo: HTP grave, síndrome Eisenmenger y de Marfan grave, cianosis grave, miocardiopatías y lesiones obstructivas graves y antecedentes de miocardiopatía del periparto. Lo clasificarían de alto riesgo: la válvula protésica, lesiones obstructivas y síndrome de Marfan leves, coartación aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, cardiopatía congénita obstructiva e HTP leve. La forma de finalización del embarazo sería cesárea electiva en estenosis aórtica grave, coartación aórtica, Fallot y Marfan, cardiopatías congénitas + HTP grave y miocardiopatía restrictiva. La matrona dentro del equipo multidisciplinar tendrá las funciones de captar e informar a estas gestantes dentro de las visitas preconcepcionales y control de embarazo, derivar a otros profesionales si fuera necesario, para diferentes pruebas y llegar a un acuerdo con el equipo multidisciplinar a llevar el adecuado control de embarazo si se considera o no de alto riesgo, consensuando con la gestante cual va a ser la finalización del embarazo, y así poder también realizar una adecuada actuación según las características individuales del parto y puerperio, realizando también las pruebas y controles necesarios (toma de constantes, ECG, analíticas...). Se deben tener en cuenta la contraindicación del uso de anticoagulantes orales y la única indicación de profilaxis de endocarditis en infección del canal del parto y en cesáreas complicadas.

DISCUSIÓN Contamos con evidencia científica suficiente para afirmar que el embarazo fisiológicamente produce cambios cardiovasculares que debemos tener en cuenta a la hora de atender a la gestante, máxime si dicha gestante sufre alguna patología cardiaca de base, conociéndose perfectamente cuando debemos considerar el embarazo de riesgo y como debemos de actuar desde la visita preconcepcional, informando de las posibles complicaciones, cuando se contraindica y los controles adecuados a seguir durante la gestación, parto y puerperio.

BIBLIOGRAFÍA • Taquicardia supraventricular en el embarazo. A propósito de un caso. C. Rico Alayola, D. Osorio Sánchez. Vol. 4, Núm. 2 - Mayo-Agosto 2012. pp 72-77. • Manual de consulta de Ginecología y Obstetricia. Editorial Médica Panamericana. 2ª Edición. J. Lombardía and M. Fernández. 2010.

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• Recomendaciones generales para el manejo de la gestante cardiópata. A. Román Rubio, J. Pérez TorgaII, E. Guerra ChangII, et al. 16, Nº 3, 2010.ISSN: 1561-2937. Publicada por ECIMED • Coartación aórtica y embarazo. A. Sevilla Muñoz, G. Berumen Lechuga, G. Efraín Téllez, et al. Vol. I, No. 1. Enero-Abril 2009. pp. 12-13. • Patología médica y embarazo. Trastornos gastrointestinales, neurológicos, cardiovasculares y dermatológicos. A.F. Pérez Rodríguez, M. Roche, C. Larrañaga. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 135-157. • Manejo perioperatorio de la paciente embarazada con enfermedad cardiaca. F. Camargo Assis, T. Sarquis Saad. 2008. • Hipertensión pulmonar y embarazo. G. Valdés, R. Matthei, M. Fernández. Rev. méd. Chile v.130 n.2 Santiago Feb. 2002.

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ENFERMEDAD DE CHAGAS Y GESTACIÓN Inmaculada Enríquez Rodríguez Luis Magaña Hernández Ana Belén Alcaraz Marín

INTRODUCCIÓN El Chagas es una enfermedad infecciosa provocada por el parásito Trypanosoma cruzi. Es una enfermedad endémica de zonas continentales del norte, centro y sur de América (excepto Caribe). Se transmite mediante la picadura de un vector (triatomas hematófagos) que deposita sus huevos sobre la picadura y otras soluciones de continuidad de la piel, entrando así en el torrente sanguíneo. También se transmite por vía sanguínea y vía vertical. En nuestro medio la principal vía de transmisión es la vertical, alcanzando tasas de transmisión vertical del 7%, debido principalmente a los flujos migratorios desde países endémicos. En zonas endémicas se llega a alcanzar tasas del 27%, como es el caso de Bolivia, donde la incidencia de esta enfermedad es más elevada con diferencia. Los objetivos de este estudio son conocer la enfermedad de Chagas y su repercusión en el embarazo y el recién nacido, detectar las gestantes que pertenecen a la población de riesgo de infección por Chagas, así como los mecanismos de diagnóstico, e identificar cuáles son las manifestaciones de la enfermedad congénita de Chagas en los recién nacidos, así como su tratamiento.

MATERIAL Y MÉTODO Este estudio constituye una revisión bibliográfica, habiéndose utilizado la base de datos PubMed, y Protocolos hospitalarios y Recomendaciones y Guías de Comunidades Autónomas.

RESULTADOS La clínica de la enfermedad de Chagas se presenta en dos fases, una fase aguda asintomática, seguida de una fase posterior crónica que en el 60% de los casos se manifiesta de una forma indeterminada o asintomática, pudiendo reactivarse con el paso del 38

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tiempo; y el 40% restante presenta una forma sintomática con alteraciones cardiacas, digestivas o del sistema nervioso con diferentes grados de gravedad, pudiendo llevar a complicaciones graves e incluso la muerte. La población diana a la que irán destinadas las pruebas de screening, son mujeres de origen latinoamericano, o aquellas cuyas madres sean de origen latinoamericano, y mujeres que hayan pasado un tiempo superior a 1 mes en países endémicos. Los métodos diagnósticos se basan en pruebas serológicas y parasitológicas. En la analítica del primer trimestre de embarazo se determinará la IgG anti-Trypanosoma Cruzi a mujeres con factores de riesgo (origen latino americano, madres latinoamericanas, estancia mayor de un mes en alguna zona endémica). En caso de resulte negativa se anotará en el Documento de Salud de la Embarazada. En caso de IgG postiva para Trypanosoma Cruzi el propio laboratorio realizará otra determinación y pruebas parasitológicas. Una vez que el laboratorio confirmase la infección se derivará a la embarazada al Servicio de Medicina Tropical, donde principalmente se le realizarán una serie de pruebas encaminadas a detectar cardiopatías. Los recién nacidos infectados por Chagas muestran una disminución de leucocitos con reducción de neutrófilos y monocitos, riesgo de prematuridad o CIR, Síndrome hepatoesplenomegálico, fiebre, edemas e ictericia. La forma meningoencefálica presenta convulsiones, rigidez y vómitos. También pueden aparecer for mas asintomáticas. El tratamiento en el neonato se realiza con Benznidazol en caso de serología positiva. El tratamiento para esta enfermedad se realiza con Benznidazol tras el parto durante 60 días, ya que por su potencial teratógeno no se debe administrar durante el embarazo. Por lo que durante el embarazo se mantendrá una conducta expectante derivando a la gestante al servicio de medicina tropical o medicina interna. Tampoco se modificará la conducta obstétrica durante el parto. Ni la enfermedad ni el tratamiento contraindica la lactancia materna. En cuanto a los recién nacidos se les realizará pruebas de screening precoz, y en caso de que resulten positivas se iniciará el tratamiento con Benznidazol. Si las pruebas de screening del recién nacido resultan negativas se realizará un nuevo control a las 6 semanas y a los 9 meses de vida.

DISCUSIÓN Los flujos migratorios han provocado la aparición de enfermedades endémicas de otros países en nuestro país, como es el caso del Chagas. Los profesionales de la salud que se ocupan del control del embarazo deben de estar alerta sobre las gestantes que pertenecen al grupo de riesgo de infección por Chagas, que a grandes rasgos son mujeres de origen del centro y sur de América, o que presenten alguna sintomatología sugerente. 39

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BIBLIOGRAFÍA 1. Borrás A, López M. Protocolo: Enfermedad de Chagas y Gestación. Guías Clínicas Medicina Materno-Fetal. Servicio de Obstetricia, Hospital Clínic Barcelona. Marzo 2010. 2. Bayón Rueda A, Borrás Salvador R. Enfermedad de Chagas Importada. Protocolo de actuación en la Comunidad Valenciana. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. 2009. 3. PROTOCOLO: Infecciones TORCH y PV B19 en la gestación. Guías Clínicas Medicina Materno-Fetal. Servicio de Obstetricia, Hospital Clínic Barcelona. Enero 2011. 4. Lombardía Prieto J, Fernández Pérez M. Ginecología y Obstetricia: Manual de consulta rapida. Madrid: Editorial Medica Panamericana. 2007. 5. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC. Fundamentos de Obstetricia. Madrid: Graficas Marte, 2007. SEGO 6. Acién P. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Alicante: Ediciones Molloy, 2001.

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CONTROL SEROLOGICO EN EL EMBARAZO: TOXOPLASMOSIS. ACTUACION DE LA MATRONA Montserrat Rodríguez Parrón Natalia Castellano Ramos Marta Gómez Liz

INTRODUCCIÓN El objetivo del control serológico de la embarazada por parte de la matrona es detectar precozmente a las mujeres infectadas o susceptibles de adquirir una primera infección, para así poder adoptar lo antes posibles aquellas medidas higiénico-sanitarias que reduzcan el riesgo de infección durante la gestación o en el primer caso, minimicen las posibilidades de transmisión vertical y las consecuencias de la misma en el feto y la madre. La toxoplasmosis es una de estas enfermedades. Es una zoonosis ampliamente distribuida causada por Toxoplasma gondii, protozoo parásito intracelular obligado. En el ser humano inmunocompetente, tan sólo el 10% de las infecciones cursa con manifestaciones clínicas, generalmente leves: linfadenopatías, hepatomegalia y fiebre. Enfermedad con escasa morbimortalidad en la mujer no embarazada, con sintomatología leve y cuyo tratamiento es sintomático, puede tener consecuencias nefastas para el embarazo, el embrión y el feto, si esta infección ocurre durante el transcurso del mismo.

METOLOGÍA Se realizó una búsqueda bibliográfica incluyendo la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, Pubmed y Cuiden, así como en diversas revistas de divulgación científica y en varios publicaciones de microbiología, y alguna guía clínica.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES Conocer cuándo realizar este control, a quién y por qué, cuales son los efectos sobre el feto, que determinaciones solicitar, como interpretar los resultados obtenidos, y cuál va a ser nuestra actuación como matronas atendiendo a los mismos , será la base para prevenir e identificar precozmente posibles complicaciones materno fetales, que no es más, que el objetivo de un buen control y seguimiento de la embarazada. 41

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A través de una determinación analítica podemos conocer el estado de inmunidad frente a la toxoplasmosis de la madre y/o la presencia de una infección activa. Esta determinación la realizaremos a toda mujer con planes de embarazo, en la consulta preconcepcional y a toda mujer en el primer, segundo y tercer trimestre de embarazo, dependiendo de los resultados previos y de factores de riesgo, con el fin de identificar a las mujeres susceptibles de una primera infección, para adoptar medidas higiénicosanitarias que eviten dicha infección durante la gestación y/o la transmisión vertical , e identificar también a aquellos casos en los que ocurra un primo-infección, para poder iniciar lo más precozmente el tratamiento y disminuir lo máximo posible la morbimortalidad asociada a esta infección Solicitaremos dos determinaciones: Anticuerpos Ig G anti Toxoplasma y Anticuerpos Ig M anti Toxoplasma. Los resultados nos indicarán la existencia o no de inmunidad o de enfermedad actual, así: • IgG es (-) → NO HAY INMUNIZACIÓN, por lo que es susceptible de infectarse en el transcurso del embarazo. • IgG positiva con valores < 200 u. → Contacto antiguo: EXISTE INMUNIDAD. • IgG con valores entre 200-600 u.: SOSPECHA DE ENFERMEDAD ACTUAL. • IgG más de 600 u. y/o presencia de IgM: ENFERMEDAD ACTUAL. Nuestra actuación como matronas dependerá de los resultados analíticos, de tal modo que: • Si no hay inmunización: Riesgo contagio. Repetir 2º y 3º trimestre. Educación sanitaria: medidas preventivas. • Existe inmunidad. No precisa controles posteriores en este ni en siguientes embarazos. • Sospecha de enfermedad actual: vigilar la evolución de la IgG con un nuevo control a las 3 semanas. • Enfermedad actual: Tratamiento inmediato con Espiramicina 500 mg/6 h. durante 8 días, continuando con 250 mg/6 h. durante 4-6 semanas más. A la tercera semana se hará control de la evolución de la IgG y de la IgM. Control ARO. En aquellos casos en los que no existe inmunidad, la mujer puede infectarse por ingestión o inhalación de los ooquistes que eliminan los hospedadores definitivos parasitados (gatos), por ingestión de los quistes musculares de otros hospedadores

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intermediarios (animales de abasto insuficientemente cocinados). Es interesante señalar aquí que los gatos infectados solamente eliminan ooquistes con las heces unos 10-20 días habitualmente, por lo que el mecanismo de transmisión más frecuente es en realidad la ingestión de carne con quistes poco cocinada, que es también la manera en que el gato cierra el ciclo. A toda mujer susceptible de una primera infeción por el toxoplasma gondii se le recomiendan medidas de higiene general como: • Higiene de manos después de trabajar con tierra o realizar labores en el jardín. • Evitar el contacto con gatos, areneros,… si no se puede, usar medidas de protección (mascarilla y guantes) e higiene de manos. • Evitar comer carne poco cocida o cruda, lo que incluye embutidos, jamón… La carne que se consuma debe estar bien cocida y/o congelada a -15°C o cocinada hasta que cambie de color. • Después de manipular carne cruda, lavar manos y utensilios de cocina. • Lavar adecuadamente verduras y hortalizas o cocinarlos antes de comerlos. • Evitar beber agua contaminada, ingerir la leche no pasteurizada, especialmente de cabra. En aquellos casos en los que ocurra una infección aguda durante la gestación, el parásito alcanza al feto a través de la barrera placentaria. El riesgo de infección fetal es menor (10–25%) cuando la infección ocurre en el primer trimestre, y mayor si ocurre en el tercero (60–90%), pero el grado de afectación es inversamente proporcional. El niño puede ser asintomático en el nacimiento y desarrollar posteriormente coriorretinitis, alteraciones mentales y psicomotoras. Aproximadamente el 80% de los recién nacidos con toxoplasmosis subclínica desarrollará secuelas oculares durante su vida. La tríada clásica de coriorretinitis, calcificaciones intracerebrales e hidrocefalia es la enfermedad más frecuente de los niños afectados de toxoplasmosis congénita. En estos casos, derivaremos a la consulta de alto riesgo, para iniciar el tratamiento antes indicado y control más exhaustivo de la evolución del embarazo. Como conclusión decir que el control serológico de la embarazada y la detección precoz de las mujeres infectadas o susceptibles de adquirir una primera infección, va a permitir adoptar lo antes posibles aquellas medidas higiénico-sanitarias que reduzcan el riesgo de infección durante la gestación o en el primer caso, minimicen las posibilidades de transmisión vertical y las consecuencias de la misma en el feto y la madre, reduciendo considerablemente la incidencia de esta enfermedad y de la morbimortalidad fetal asociada a la misma.

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BIBLIOGRAFIA • Simona Di Mario, Vittorio Basevi, Carlo Gagliotti, Daniela Spettoli, Gianfranco Gori, Roberto D’Amico, Nicola Magrini. Educación prenatal para la toxoplasmosis congénita (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD006171. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). • Peyron F, Wallon M, Liou C, Garner P. Tratamientos para la toxoplasmosis durante el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). • Ory Manchón, F, Delgado-Iribarren García-Campero,A , Fuertes Ortiz de Urbina,A Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Cap 4 Estudios serologicos en la prevención de la Infección congénita y perinatal. Ed. Emilia Cercenado y Rafael Cantón . 2004 ISBN: 84-609-2292-8, SEPMC 2004. • Roc, María Lourdes; Palacián, María Pilar; Lomba, Elena; Monforte, María Luisa; Rebaje, Victor; Revillo Pinilla, María José Diagnóstico serológico de los casos de toxoplasmosis congénita, Publicado en Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:5179. - vol.28 núm 08

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GANANCIA DE PESO EN EL EMBARAZO Natalia Castellano Ramos Montserrat Rodríguez Parrón Aroa Vaello Robledo

INTRODUCCIÓN La ganancia de peso durante la gestación es un factor de preocupación y control tanto por parte de la gestante como para los profesionales que siguen y controlan la evolución del mismo. En ocasiones puede proporcionar un problema, tanto por una preocupación excesiva por parte de la gestante que lleve a afrontar el embarazo con un miedo extremo al aumento de peso, como por una falta de control que por el contrario acarree una ganancia de peso incontrolada y el riesgo a las posibles complicaciones que esto conlleva. La gestación es un fenómeno biológico complejo y único que soporta las funciones de crecimiento y desarrollo del feto. El aumento de peso durante la gestación está influenciado no sólo por el crecimiento fetal sino también por los cambios en la fisiología y el metabolismo materno y placentario. Es necesario que La matrona, como parte encargada del seguimiento del embarazo, conozca los rangos de ganancia de peso óptima durante la gestación, así como las recomendaciones dietéticas y posibles complicaciones en casos de ganancia de peso anómala, para que de esta manera pueda orientar y apoyar a las gestantes de la manera más óptima.

MATERIAL Y MÉTODO Se realizó una búsqueda bibliográfica incluyendo la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, Pubmed , Cuiden, y Scielo, así como en diversas revistas de divulgación científica.

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NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL EMBARAZO Durante la gestación aumentan los requerimientos de Tiamina, Riboflavina, Ácido fólico y vitaminas A, C y D, así como de Hidratos de Carbono ( Aumenta a 175 g/día), Grasas (13g/ día, mas importe el ?3 en pescado) , Proteínas (umento de 300 Kcal/día a los requerimientos normales durante el II y III trimestre del embarazo) y Agua 3,0 l/día de agua (líquido y alimentos), 3,8 l/día durante la lactancia. * De manera fisiológica Se produce un aumento en la absorción de ciertos minerales, por lo que: Las recomendaciones dietéticas son muy similares a las del resto de adultos : dieta sana, variada y equilibrada. Hay que tener en cuenta: • Aporte extra de Ácido Fólico: 0.4-1mg/ día. Desde antes de la concepción hasta 12 semanas de gestación, según recomendaciones, para evitar defectos en el tubo neural. • Ingesta de alimentos ricos en: – Iodo (lácteos, pescado y sal yodada) también durante la lactancia materna. – Hierro (30mg/día) y Calcio (1.000 mg/día. 3.000 mg/día en adolescentes) * Especial atención en: Adolescentes y Vegetarianas. (9)

RECOMENDACIONES SOBRE LA GANANCIA DE PESO EN EL EMBARAZO La cantidad de peso ganado durante el embarazo saludable, es variable e influenciado por el peso corporal previo al embarazo y la presencia de edema. La OMS recomienda, teniendo de referencia un peso del recién nacido de 3.1-3.6 kg que los patrones normales son los siguientes: Aumento normal de peso de 12kg (10-14 kg), con IMC previo de 20-25Kg/m2. Con IMC diferentes las recomendaciones varían, con una ganancia mínima de 7kg (1, 2).

FACTORES QUE DETERMINAN LA GANACIA DE PESO EN EL EMBARAZO Cambios en la fisiología y metabolismo de la madre: Al inicio del embarazo se produce un estado de lipogénesis y acumulación de grasa, se establecen reservas para las futuras necesidades energéticas del feto. Se deposita en caderas, espalda y tercio superior. 46

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En el segundo trimestre y principio del tercero, se produce un mayor aumento de peso al aumentar la resistencia a la insulina, ahorro de glucosa, para las necesidades futuras del feto. Y en el tercer trimestre el aumento de peso se produce por el crecimiento del feto. Del total del peso ganado durante todo el embarazo el 25-30% se produce por parte del crecimiento del feto, el 30-40% por los tejidos reproductores maternos, placenta, líquido y sangre y otro 30% por los depósitos maternos de grasa (3).

CONSECUENCIAS DE IMC ELEVADO (IMC 30-35) Tener sobrepeso u obesidad antes y durante el embarazo aumenta el riesgo de complicaciones.

EFECTOS PARA LA MADRE Aumenta el riesgo de hipertensión y preeclampsia durante el embarazo, de Diabetes gestacional, Obesidad sostenida tras el parto, Mayor riesgo de aborto involuntario, Parto prematuro y Complicaciones en el parto, lo que aumenta la probabilidad de parto por cesárea de emergencia (4, 5, 6).

EFECTOS PARA EL BEBE Se produce un aumento en las probabilidades de tener defectos congénitos en el feto (espina bífida, defectos del corazón), así como una Mayor probabilidad de lactancia materna sin éxito (7, 8).

PÉRDIDA RÁPIDA DE PESO EN EL EMBARAZO La pérdida rápida de peso en el embarazo es potencialmente peligrosa. Aumenta el riesgo de cetoacidosis, que puede asociarse a muerte fetal o deterioro cognitivo y se ha asociado a un mayor riesgo de obesidad del bebe (8).

RESULTADOS Y DISCUSIÓN El Estado nutricional materno en el momento de la concepción y embarazo es un determinante importante del crecimiento y el desarrollo fetal. Es conveniente tratar de lograr un peso corporal saludable antes de la concepción (IMC de 20-25), ya que tanto el bajo peso como el sobrepeso puede afectar a la fertilidad, progresión del embarazo , Desarrollo fetal y Parto. 47

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La ganancia de peso durante el embarazo está determinada por muchos factores. Los factores fisiológicos, psicológico, conductual familiar, social, cultural, y los factores ambientales también pueden tener un impacto sobre la ganancia de peso durante la gestación. La comprensión de estos factores como determinantes para el desarrollo normal del embarazo es un componente importante de revisión para el establecimiento de directrices a este respecto (9).

BIBLIOGRAFÍA 1. Tennant PWG et al. (2011). Maternal índice de masa corporal y el riesgo de muerte fetal e infantil: un estudio de cohorte del norte de Inglaterra. Hum Reprod 26 (6): 1501-1511. 2. EARNEST (2009). Riesgo de obesidad para los niños aumenta cuando las madres-aser la dieta: http://cordis.europa.eu/search/index.cfm?fuseaction= news.document&N_RCN=30846 3. OMS (1995). Antropometría materna y los resultados del embarazo.Un Estudio Colaborativo de la OMS. Boletín de la OMS 73 (Suppl) :1-984 4. Poston L et al. (2011). La obesidad en el embarazo: implicaciones para la madre y la salud durante toda la vida del niño. Una declaración de consenso. Pediatr Res 69:175-180. 5. Baker, JL et al. (2008). La lactancia materna reduce la retención de peso después del parto. Am J Clin Nutr 88:1543-1551. 6. AJ & E. Neville Calzolari (2004). La obesidad materna y el riesgo de anomalías congénitas: http://www.eurocat-network.eu/content/Special-Report-Env-RiskObesity.pdf 7. Amorim AR et al. (2007). Dieta o ejercicio, o ambos para la reducción de peso en las mujeres después del parto. Revisiones Cochrane Database Systematic jul 18 (3): CD005627. 8. Godfrey K et al. (2011). Epigenética del gen promotor methylatien el momento del nacimiento se asocia con la adiposidad posterior del niño. Diabetes 60 (5) :1528-1534. 9. Resumen del Documento Informativo BNF: Nutrición en el Embarazo por Claire Williamson, Científico de Nutrición, de la Fundación Británica de Nutrición.

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CONSEJOS DIETÉTICOS PARA LA EMBARAZADA Estefanía Valencia Gómez Beatriz Rabasco Cruz

INTRODUCCIÓN La mujer tiene unos requerimientos nutricionales diferentes al hombre y estos varían a lo largo de su vida, especialmente en el embarazo. La importancia de la alimentación en la gestación radica en la relación de ésta con la morbimortalidad materno-infantil y sus objetivos como son la formación del bebé, tener energía para el parto y reservas para la lactancia y la crianza del recién nacido. (1,2)

OBJETIVOS • Conocer las necesidades nutricionales durante el embarazo • Determinar una dieta cualitativa adecuada para la embarazada

MATERIAL Y MÉTODOS Se realiza una revisión bibliográfica en las bases de datos más conocidas (Cochrane, Uptodate, Embase, Pubmed, Cinhall…) con los descriptores: Embarazo (Pregnancy) AND Alimentación (Nutrition) , Sociedades nutricionales y libros de consulta sobre alimentación.

RESULTADOS El embarazo tiene un gasto energético de 80000 Kcal, lo que supone unas 300 Kcal al día que hay que sumarlas de forma equilibrada, esto es justamente lo que no encontramos en nuestro medio (1,2,3) Estudios demuestran que las mujeres no suelen estar malnutridas, incluso llegan al embarazo con sobrepeso y/o superan los 9-12kg recomendados durante éste, pero si comen mal, subiendo de calorías pero no con los alimentos adecuados y requeridos (4)

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Según la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria, la modificación de la dieta en la mujer embarazada comparada con la mujer no embarazada se basa en cambiar las raciones diarias por grupos de alimentos (5):

Gráfico 1: Número de raciones diarias. Sociedad Española de Nutrición Comunitaria 2004 (5).

Con esta base desarrollamos dietas tipo para el embarazo de modo que el aumento de peso y calórico sea gradual y la aportación de nutrientes equilibrada y en las concentraciones requeridas.

Gráfico 2: Menú tipo gestante. Elaboración Propia basada en (1, 2, 5).

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Además, tenemos que tener en cuenta unas premisas como son alternar carnes y pescados magros con los grasos, no repetir alimentos en el mismo día, si como primer plato se comen farináceos la guarnición del segundo debe ser verdura y no abusar del pan, si se come verdura cruda de postre un lácteo, y si la verdura es cocinada, de postre fruta. (1,2)

DISCUSIÓN La Matrona como enfermera tiene un rol primordial de educador en promoción para la salud de las mujeres en todas las etapas de su vida. (6,7) La OMS, reconoce la alimentación adecuada como prevención de Enfermedades no transmisibles y sitúa al sector de la salud como mayor pilar de intervención. (8) De forma que vemos necesaria la actualización de las matronas en los conocimientos sobre alimentación equilibrada para la embarazada para así realizar un consejo dietético adecuado y contribuir a la prevención de la morbimortalidad relacionada con la mala alimentación materna.

BIBLIOGRAFIA 1. Gonzalez M . Manual de Alimentación en el embarazo. Jaen: Lcalá ; 2007. 2. Ruiz J . Nueve meses bien alimentados. Madrid: Temas de hoy; 2006 3. Patrick Holdford. Nutrición Optima Antes , Durante y después del embarazo. Barcelona: Amat, 2005 4. J. A. Irles, E. M.ª Iglesias , S. Avilés , E. Bernal.. *Servicio de Obstetricia y Ginecologia Hospital Universitario de Valme. Sevilla. EspañaValor nutricional de la dieta en embarazadas sanas. Resultados de una encuesta dietética en gestantes Nutr. Hosp. (2003) XVIII (5) 5. Guia de la Alimentacion Saludable de la Asociacion de Nutricion Comunitaria. 2004 6. Salleras L. Educacion Sanitaria. Madrid: Ed Diaz Santos; 1990. 7. Uribe JM. Educar y Curar. Madrid: 1996 8. Estrategia Mundial de Regimen Alimentario , actividad dietética y salud. OMS. 2004

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ANSIEDAD DURANTE EN EMBARAZO. INTERVENCIONES Y ACTUACION DE LA MATRONA Estefanía Valencia Gómez Beatriz Rabasco Cruz

INTRODUCCION La Ansiedad y la Angustia son emociones experimentadas por todas las personas. La primera está mas relacionada con el componente psíquico y la segunda con el fisiológico. Puede darse como Rasgo (tendencia) o Estado (momento concreto). (1) Es una reacción emocional compleja multiaxial: fisiológica (Sistema Nervioso Simpático), cognitiva (pensamientos, normalmente referidos a peligros) y conductual (habitación, escape o afrontamiento) que se activa de forma normal ante algún estimulo que la persona interpreta como amenazante lo sea o no. El problema es cuando es intensa, persistente o altera la vida de la persona.(1) Actualmente de los trastornos afectivos como la Ansiedad van en aumento más en mujeres que en los hombres. En España, el porcentaje de personas mayores de 15 años que declara haber padecido Ansiedad es de 13,7% (19,0% en mujeres y 8,1% en hombres) (Encuesta Nacional de Salud del 2006) Lo que nos lleva como matronas a dirigir una atención específica para ellas durante su existencia, y concretamente: durante el embarazo, puesto que como desarrollaremos, es un acontecimiento de riesgo para desarrollar niveles de ansiedad.

OBJETIVOS • Conocer los aspectos característicos de la ansiedad en el embarazo • Conocer los problemas derivados de la ansiedad en el embarazo • Conocer las estrategias para aminorarla

MATERIAL Y METODOS Realizamos una amplia búsqueda en Pubmed, Embase, Uptodate, Cinhall y Cochrane con los descriptores Ansiedad (Anxiety) AND Embarazo (Pregnancy) 52

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RESULTADOS Según la Teoría de los Tipos de Agentes Estresantes Los Acontecimientos Vitales Mayores como por ejemplo el embarazo o la maternidad pueden provocar ansiedad. En la Escala de Estimación de reajuste social, enumeraron 43 acontecimientos estresantes y analizando el embarazo y la maternidad encontramos que podrían sumar 220 UCV, lo que sitúa este proceso como alto riesgo (1) Según la SEGO el embarazo constituye una experiencia estresante, asociada a la adaptación a la nueva situación, en el primer trimestre, la preocupación por la salud fetal, el parto o la capacidad para cuidar el hijo, en el tercer trimestre (2) Se barajan datos como que el 54% de las mujeres experimentaron la ansiedad en algún momento del embarazo siendo mas frecuentes en 1º trimestre y 3º trimestre (3) Un estudio señala la ansiedad en el embarazo como un Síndrome distintintivo determinado por : «el temor de dar a luz», «miedo de tener un hijo con discapacidad“ y «preocupación por la apariencia». puntos que sólo se darían durante la gestación.(5) Otro estudio en la misma línea de la peculiaridad de la ansiedad durante el embarazo analiza en una muestra de 258 mujeres diferentes diagnosticos de enfermería obteniéndose “Dolor” en el 95%, “Ansiedad” 43%, y “Temor” 39,1% donde las variables mas influyentes fueron la paridad y los antecedentes obstétricos (4)

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DOLOR R/C n • Explorac ion Vagina l 95 • Hiperdinamia 38 13 • Parto prolongado 106 • Sensacion de Pujo 214 • Contra ccion Uterina 32 • Posicion Supina TEMOR R/C • Falta de Conocimientos • Estado del Feto • Dolor • Tec nic as invasiva s • Dificultad de relajación • Entorno ANSIEDAD R/C • Confusion respiración • Estado del feto • Falsos conocimientos del parto • Falsos conocimientos de procedimientos • Parto prolongado • Otros

% 39 15,5 5,3 43 87,3 13

n

%

21 26 54 27 24 18

8 10 21 10,5 9,3 7

n

%

41 25 38 28 11 12

16 10 15 11 4,3 3,7

Gráfico 1: Diagnósticos enfermeros. Tabla modificada (4).

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Aunque de forma general todas las mujeres puedan presentarla, será tanto más así cuanto más factores de riesgo tenga asociados: Sucesos estresantes vitales anteriores, parto traumático anterior, tocofobia, embarazo de riesgo, procedimientos diagnósticos, ecografías, embarazo no deseado, muy deseado y miedo a perderlo, madres adolescente o muy mayores (6)

Gráfico 2: Ansiedad en el embarazo. Elaboración propia basada en (2,3,5).

La ansiedad en el embarazo puede tener manifestaciones típicas con una activación del Sistema Simpático, cambios en el sueño, preocupación, temor, evitación de situaciones…más concretamente miedo al parto por el reflejo condicionado negativo de la sociedad al dolor del parto o preocupación por la crianza. (8) La importancia de intervenir para reducir la ansiedad es por las repercusiones que se relacionan como más síntomas de embarazo (nauseas), mayor consumo de tabaco con todo los prejuicios que acarrea, más casos de depresión postparto, más riesgo de parto pre termino y afectación en el desarrollo fetal así como en la afectividad del niño hasta los 7 años se han descrito casos en diferentes estudios. (7) Las intervenciones que se pueden realizar son las misma que para la población general: Terapia cognitivo conductual, detención del pensamiento, exposición in vivo (ir al paritorio), desensibilización sistemática (exposición gradual, a medida que avanza), psicoterapia basada en la vinculación afectiva y fomento del apoyo de la pareja. (4) Estudios con diferentes técnicas de relajación o intervenciones en ansiedad en embarazadas comparados con la atención general en educación maternal obtiene resultados positivos en la reducción de los síntomas afectivos. (9, 10) 54

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CONCLUSIONES Es importante incorporar intervenciones para la reducción de la ansiedad en las salas de educación maternal por los beneficios relacionados. Es importante que la matrona esté informada para realizarlo adecuadamente.

BIBLIOGRAFÍA 1. Vallejo-Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. Barcelona: Masson; 2006 2. Bajo-Arenas. Fundamentos de Obstetricia. SEGO. Madrid; 2007 3. Marc I, Blanchet C et al. Mind-Body interventions during pregnancy for preventing or treating women anxiety.The Cochrane Collaboration 2010. ISSUE 12 4. Sanchez-Perruca. Dolor, Temor y ansiedad durante el parto como diagnosticos de Enfermería.Metas 2002; 41 (2): 31-38 5. Anja C. Huizink Is pregnancy anxiety a distinctive syndrome?. Early Human Development 79 (2004) 81– 91 6. Leonetti, L. Ansiedad maternal en el periodo prenatal y postnatal: revisión de la literatura. Rev Latino-am Enfermagem 2007; 15(4) 7. Macias, J. Ansiedad en la mujer: repercusiones sobre el embarazo, parto y puerperio. Enfermeria cientifica num 226-227(2001) 8. Heron, J. The course of anxiety and depression through pregnancy and the postpartum in a community sample Journal of Affective Disorders 80 (2004) 65–73 9. Urech, C. Effect of relaxation on psychobiological wellbeing during pregnancy: a randomized controlled trial. Psychoneuroendocrinology (2010) 35, 1348-1355 10. Bastani F, Hidarnia A. A randomized controlled trial of the effects of applied relaxation training on reducing anxiety and perceived stress in pregnant women. J Midwifery Womens Health. 2005 Jul-Aug;50(4):e36-4

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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE LA EVIDENCIA DE ANTIBIÓTICOS Y OTRAS ALTERNATIVAS PARA EL TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DEL SGB Beatriz Rabasco Cruz Estefanía Valencia Gómez

INTRODUCCIÓN La colonización materna por streptococcus del grupo B durante el embarazo aumenta el riesgo de infección neonatal por transmisión vertical. Las mujeres, los hombres y los niños de todas las edades pueden presentar colonización por streptococcus del grupo B sin presentar síntomas; estas bacterias suelen encontrarse en el sistema digestivo, la vagina y la uretra (1). En los recién nacidos, SGB es una causa principal de la meningitis, neumonía, y la sepsis (2). El rango de colonización de las mujeres embarazadas es de 10-30% . La tasa de transmisión de la colonización por SGB varia del 35% en Inglaterra al 69% en Brasil, con la incidencia de la enfermedad de aparición temprana que varía de 0,2 por 1.000 nacidos vivos en Israel, a 5,0 por 1.000 nacidos vivos en los EE.UU (3). La colonización por GBS no significa que se vaya a desarrollar una infección por SGB. Hay 2 tipos principales de infección por SGB en los recién nacidos: la infección temprana y la infección tardía. En este artículo nos centraremos en la infección temprana, que se produce en los primeros 7 días después del nacimiento. Cuando un bebé tiene una infección temprana por SGB, los síntomas suelen aparecer dentro de las primeras 12 horas, y casi todos los bebés tendrán síntomas dentro de 24 a 48 horas (4). En un estudio de 148 000 niños nacidos entre 2000 y 2008, casi la totalidad de los 94 niños que desarrollaron la infección temprana por SGB fueron diagnosticados dentro de una hora después del nacimiento-lo que sugiere que la infección temprana por SGB probablemente comienza antes del nacimiento (5).

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La tasa de mortalidad de los recién nacidos prematuros con enfermedad sintomática temprana (y las que presentaban golpes y trombocitopenia) fue del 6% (6). Si una madre portadora de SGB no se trata con antibióticos durante el parto, el riesgo del bebé de ser colonizadas con SGB es de aproximadamente 50% y el riesgo de desarrollar una infección por SGB seria, peligrosa para la vida es de 1 a 2% (7). Los investigadores han estimado que la tasa de mortalidad por infección precoz por EGB es de 2 a 3% de los bebés a término. Esto significa que de cada 100 bebés que tienen una infección real SGB temprano, 2-3 morirán. Las tasas de mortalidad de SGB son mucho más altas (20-30%) en los bebés que nacen con menos de 33 semanas de gestación (4).

MATERIAL Y MÉTODO Para poder evaluar las profilaxis conocidas para evitar la infección por SGB durante el trabajo de parto, hemos realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos pubmed, medline y tripdatabase; con los términos mesh: streptococus agalactiae, antibiotics, garlic, fetomaternal infection

RESULTADOS En los ensayos clínicos, el uso de antibióticos (penicilina o ampicilina) disminuye el riesgo de infección temprana por SGB 83%, aunque hay limitaciones a la calidad de esta evidencia (8).

Penicilina La penicilina cruza rápidamente la placenta en la circulación fetal (en los niveles no tóxicos) y puede prevenir el crecimiento de SGB en el feto o recién nacido (2, 9). En grandes estudios realizados en los EE.UU., el enfoque universal (detección y el tratamiento de todas las mujeres SGB-positivas con antibióticos durante el parto) se asocia con menores tasas de infecciones por SGB de la administración de antibióticos en base a los factores de riesgo independientes (10). La resistencia a los antibióticos no ha sido un problema con la penicilina, el fármaco más utilizado para prevenir la infección temprana por SGB (2). Como inconvenientes, se encontró en un estudio que 15% de las mujeres que recibieron antibióticos durante el parto tenían infecciones de levadura madre-bebé, en comparación con el 7% de las madres que no tenían antibióticos (11).

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Ajo Existe muy poca evidencia para respaldar este tratamiento. Un grupo de investigadores puso extracto de ajo y SGB en una placa de Petri juntos12 y encontraron que el ajo era capaz de matar a la SGB dentro de aproximadamente 3 horas. Sin embargo, este tratamiento nunca ha sido probado en personas. Además, es importante entender que allá por los años cuando los investigadores trataron con penicilina durante el embarazo 1970, encontraron que los antibacterianos reducían temporalmente los niveles de SGB, pero con el tiempo los niveles casi siempre suben de nuevo. Así mediante el uso temporal de ajo, esto puede ayudarle a obtener un resultado negativo, pero el efecto desaparecerá rápidamente.

Plata coloidal Aunque la plata tiene propiedades anti-bacterianas, no hay estudios conocidos de investigación que se hayan realizado para para prevenir una infección de SGB, ni estudios la seguridad de la plata coloidal en el embarazo.

Toallitas empapadas en clorhexidina En la vagina, los efectos de la clorhexidina duran de 3-6 horas (13). A pesar de que las mujeres que usaron clorhexidina vaginal redujeron el riesgo de ser colonizados por SGB en un 28%, no hubo diferencia en las tasas de infección por SGB temprana entre las mujeres que usaron la clorhexidina y los que no lo hicieron. Sin embargo, la evidencia de los países en desarrollo muestra que toallitas vaginales de clorhexidina PLUS toallitas nacidos puede reducir las tasas de sepsis en general. La clorhexidina es probablemente mejor que nada.

DICUSIÓN La profilaxis con antibióticos durante el trabajo de parto pareció reducir la enfermedad de aparición temprana por estreptococos del grupo B, pero es posible que este hallazgo sea resultado del sesgo, ya que se encontró un alto riesgo de sesgo para uno o más de los dominios clave en la metodología y la ejecución del estudio. El enfoque universal (hacer el test a todas las mujeres embarazadas a las 35-37 semanas) es más eficaz que el enfoque sobre factores de riesgo (Tratar a parturientas con antibióticos si tienen uno o más de estos factores de riesgo).

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PSEUDOCINESIS. ACTUACIÓN DE LA MATRONA Estefanía Valencia Gómez Beatriz Rabasco Cruz

INTRODUCCIÓN La matrona es el primer contacto que tiene una embarazada con el Sistema Sanitario En muchos casos actualmente en nuestro medio las mujeres ya han confirmado su embarazo en la primera consulta, pero conociendo la existencia de la Pseudocinesis y la posibilidad de tener algún caso así iniciamos una revisión sobre este tema tan desconocido para poder identificarlo y abordarlo

OBJETIVOS • Conocer la etiología, la clínica, el diagnóstico y el manejo de la Pseudocinesis

MATERIAL Y METODOS Revisión en las bases de datos más conocidas.

RESULTADOS La Pseudocinesis es poco frecuente, el DSM4 la clasifica como un trastorno somato morfo donde una mujer no psicótica y no embarazada cree que está embarazada (1). Afecta a todos los grupos raciales y socioeconómicos, da sobre todo de 20-39 años y en las culturas donde la maternidad es el papel central éstas. Puede durar semanas, 9 meses incluso años (2, 3). Además puede acompañarse de signos y síntomas que potencian esa creencia o que la causan: agrandamiento abdominal (el signo más común, pero sin el borramiento típico del ombligo y relacionado con aumento de gases, grasa, retención fecal…), Irregularidades menstruales, Sensación de movimiento fetal (peristaltismo intestinal), nauseas (razón inicial para la sospecha de embarazo) (4), Cambios en los senos (pigmentación, aumento de tamaño) hasta incluso cambios endocrinos aunque no significativos.(5) 60

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El pronóstico depende, en gran medida, en la resolución de los factores psicológicos y / o interpersonales específicos implicados en el desarrollo de pseudociesis. En algunos casos, la pseudociesis anuncia el desarrollo de otro trastorno psiquiátrico, más a menudo la depresión pero a veces hipomanía o la psicosis. Algunas mujeres con pseudociesis incluso finalmente se suicidan. (6, 7, 8) El desarrollo de pseudociesis se da a través de mecanismos psicológicos y neuroendocrinos que afectan mutuamente en una interacción recíproca entre la mente y el cuerpo. Hay tres grandes hipótesis sobre el desarrollo de este trastorno. • Hipótesis Psicosomática - En esta hipótesis, la intensa presión social y la ansiedad alteran la función del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, lo que se traduce en signos y síntomas del embarazo, como la amenorrea. Tal presión puede incluir un abrumador deseo de estar embarazada, por motivos personales, las consideraciones culturales, o ambos. En estos casos, se piensa que la creencia en el embarazo sirve como una defensa contra la confrontación con una realidad difícil a menudo relacionada con una pérdida. (9) • Hipótesis somatopsíquica - cambios corporales leves puede iniciar una falsa creencia en el embarazo en las mujeres que tienden a malinterpretar estímulos somáticos. En las mujeres susceptibles se ha producido en el contexto de la insuficiencia hepática, el lupus eritematoso sistémico, la neoplasia abdominal, hiponatremia, y colecistitis. También ocurre en algunas mujeres con esquizofrenia cuando los medicamentos antipsicóticos provocan amenorrea. (10) • Hipótesis Psicofisiológica - La hipótesis psicofisiológica es que el trastorno de depresión mayor o estrés, con sus alteraciones concomitantes en aminas biogénicas del cerebro, puede ser un evento importante en la iniciación de la pseudociesis, puesto que las aminas biogénicas están involucradas en la regulación de hormonas reproductivas y también puede llevar a la amenorrea.(11) El diagnóstico diferencial con embarazo real seria la confirmación en sangre u orina del mismo o sonido del latido fetal. El embarazo delirante si la mujer tuviese antecedentes psicóticos, embarazo fingido si se relaciona con algún beneficio obtenido, Sd de Couvade si reproduce síntomas de un familiar embarazada y/o trastornos patológicos como tumores pélvicos, estreñimiento, enfermedad trofoblástica (12) En su abordaje, es fundamental transmitir el diagnóstico empáticamente así como explicarle que se le dará la atención necesaria. La ecografía puede ser terapéutica al evidenciar el no embarazo o ambigua si no entiende la imagen, en caso de alteraciones menstruales restaurarla con intervención hormonal y los psicofármacos no están indicados e incluso pueden producir amenorrea y empeorar el convencimiento de embarazo.(13) Se propone a la matrona y/u Obstetra con asesoramiento del psiquiatra para el seguimiento emocional donde lo más importante es crear una alianza con la paciente, centrarse en los factores modificables relacionados e incorporar familia para abordar la presión social y mejorar el apoyo.(14) 61

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CONCLUSIONES El papel de la matrona es importante en la identificación y abordaje de la pseudocinesis por lo que se hace necesario una actualización en ese tema para así poder dar la mejor atención a nuestras mujeres.

BIBLIOGRAFIA 1. American Psychiatric Association: Diagnostica and Statiscal Manual of Mental Disorder, 4th Ed, American Psychiatric Press, Washinton DC 2000 2. Cohen, LM. A current perspective of psudocynesis. Am J Psychiatry 1982; 139:1140. 3. Bivin, G. Pseudocynesis. Principia Press, Bloominton, Indiana 1937 4. Trivedi, An. Pseudocynesis and its modern perspective. Aust NZ JObstet Ginecol 1998; 38:466. 5. Starkman, MN. Pseudocynesis : phychologic and neurocrine interrelationships. Psychosom Med 1985; 47:46. 6. Taylor, J. Recurrent Pseudocynesis and Hipomania. Br J Psychiatry 1987; 151:120. 7. Reichenbacher, T. Pseudocynesis as the presenting symptoms in adolescent with an incipient thought disorder. J Adolesc Health Care 1987;8:456 8. Mortimer, A. Pseudocynesis preceding psychosis. Br Psychiatry 1988; 152:562 9. Tish Davison, AM. Pseudocynesis. In: Encyclopedia of mental disorders. (Cited 11Dec 2007) Avaliable from URL: http://www.minddisorders.com/ob-Ps/ Pseudocynesis. Html 10. Alfonso CA. Pseudocynesis with concomitant medical illness. Gen Hosp Psychiatry 1990; 12:205 11. Brown, E. Pseudocynesis: a paradigm for psychophysiological interactions. Arch Gen Psychiatry 1971; 24:221 12. Murray, JL. Pseudocynesis: a review. Obstet Gynecol 1978; 51:627. 13. Kroenke, K. Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosom Med 2007; 69:881 14. O´grady, JP. Pseudocynesis:a modern perspective on and old disorder. Obstet Gynecol Survey 1988; 44:500

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ACTUALIZACIÓN SOBRE EL USO DE VACUNAS DURANTE LA GESTACIÓN Irene Galindo Moreno, Mª Jesús Domínguez Simón Ana Belén Jiménez Galiano, Laura Cote Gil, Fátima Gil Izquierdo Marta Sevillano Mantas, Elena Cervilla Ferreiro

INTRODUCCIÓN La gestación es una etapa ideal en la cual concurren importantes oportunidades para la prevención de las enfermedades evitables mediante la vacunación. La historia inmunológica de la madre, tanto activa como pasiva, es transmitida al feto y al recién nacido aportándole importantes ventajas durante los primeros meses de vida. La inmunización correcta de la mujer y su pareja, junto con el registro de sus antecedentes y la historia de vacunaciones, simplificará los cuidados y programará el camino para un embarazo y una crianza más seguros. Pero surgen dudas a la hora de aportar una información completa a la gestante debido, entre otras cosas, a los diferentes calendarios vavunales de cada comunidad autónoma y a las continuas actualizaciones de los mismos. En este trabajo se ha tratado de actualizar la información disponible sobre la vacunación en el embarazo para así lograr una serie de objetivos entre los que se encuentran: • Poseer información actualizada del uso de las vacunas en el embarazo para así prevenir enfermedades evitables mediante la vacunación. • Ampliar conocimientos respecto a las que estarían indicadas, contraindicadas y otras que podrían administrarse en situaciones especiales, por ejemplo ante un viaje al extranjero. • Conocer las pautas de vacunación específicas en este tipo de pacientes. • Adquirir los conocimientos necesarios para poder orientar a la mujer embarazada en situación de riesgo.

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El trabajo está orientado principalmente a los profesionales de atención primaria y especializada que tengan relación directa con la gestante.

MATERIAL Y MÉTODO Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos científicas nacionales e internacionales con las palabras clave pregnancy, vaccines e international trips, así como en textos editados en papel y en páginas de interés general pertenecientes a las administraciones públicas y relacionadas con la salud.

RESULTADO Como norma general se puede decir que la mujer gestante debe evitar cualquier fármaco que no sea imprescindible para su salud, pero los posibles riesgos relacionados con la transmisión de enfermedades evitables mediante vacunación hacen que sea necesario considerar la utilización de vacunas en los siguientes casos: • Cuando el riesgo de exposición a la enfermedad sea elevada. • Cuando la enfermedad suponga un riesgo para la madre o para el feto. • Cuando exista vacuna y los posibles efectos adversos que para la madre o el feto pudiera derivarse de su administración sean menores que los causados, en ambos, por la enfermedad que se pretende prevenir. No debe aplicarse ninguna vacuna durante el primer trimestre del embarazo, evitando así cualquier duda en caso de malformación fetal. Si la mujer está pensando en quedarse embarazada en los próximos meses o se encuentra en periodo gestacional, se deberían determinar los valores de anticuerpos frente a la rubéola, la hepatitis B y la varicela. Esto puede facilitar la toma de decisiones y consejo profesional de cara a la necesidad de vacunación postparto y en caso de exposición a estas enfermedades durante el embarazo. Habría que añadir que el riesgo para el feto en desarrollo, derivado de la administración de vacunas a la madre, es más teórico que real y no se ha objetivado en el caso de la administración a la gestante de vacunas inactivadas de virus, bacterias, toxoides polisacáridos o subunidades proteicas. Estarían indicadas durante el embarazo las vacunas de la gripe, el toxoide diftérico tetánico (Td) y la hepatitis B.

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Están contraindicadas las vacunas de virus vivos atenuados (Rubéola, triple vírica, varicela, tuberculosis (BCG), polio oral (VPO) y fiebre tifoidea oral). Las indicadas en situaciones especiales son: Hepatitis A, pneumococo, haemophilus influenzae b, meningococo A y C, rabia, fiebre tifoidea, fiebre amarilla, cólera y polio parenteral (VPI). El neonato necesita unas semanas después del nacimiento para desarrollar una respuesta inmune eficaz tras la administración de una vacuna, sólo la vacuna frente a la hepatitis B induce una respuesta protectora suficiente en el recién nacido. Se debería aprovechar la etapa postparto para corregir las deficiencias detectadas durante el embarazo y, si no lo estuvieran, deberían ponerse al día frente a la vacunación de la rubéola y la varicela principalmente.

DISCUSIÓN La gestación es un momento idóneo para revisar el calendario vacunal de la mujer. El miedo de la administración de vacunas en esta etapa hace frecuentemente evitarlas y sin embargo algunas estarían indicadas. Con el aumento de la población inmigrante y las diferentes políticas de vacunación existentes en cada país, pueden surgir situaciones muy diversas. Mientras que en la población general la exposición a un microorganismo determinado no suele implicar gravedad, durante el embarazo, esta exposición puede producir secuelas graves en el feto e incluso su pérdida, por eso es esencial tener unos conocimientos actualizados en este aspecto para poder evitar secuelas y orientar en caso de exposición o posible riesgo. A pesar de que en general hay consenso en las pautas de vacunación en las gestantes, se echa en falta un calendario vacunal específico para la mujer durante el embarazo y a nivel nacional que se pudiera tomar como referencia para todos los profesionales.

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YODO Y EMBARAZO. NECESIDADES DE PRESCRIPCIÓN Laura Cote Gil, Elena Cervilla Ferreiro, Fátima Gil Izquierdo Irene Galindo Moreno, Mª Jesús Domínguez Simón Ana Belén Jiménez Galiano, Marta Sevillano Mantas

INTRODUCCIÓN Los problemas relacionados con la deficiencia del yodo (TDY) se asocian tradicionalmente con el bocio endémico, el hipotiroidismo y el cretinismo. Pero hace más de veinte años investigaciones en España como las de la Dra Morreale y el Dr Escobar establecieron un nuevo binomio: “Yodo – Cerebro”, enfocando la atención en una amplia patología infravalorada, por tanto no diagnosticada ni tratada. En 1986 la OMS en su 43 Asamblea Mundial ya declaró que “La deficiencia de yodo es, mundialmente y después de la inanición extrema, la causa nutricional más frecuente de retraso mental prevenible”. Y en esta línea, Naciones Unidas en 1989 reconoce como derecho humano básico de la infancia el aporte adecuado de yodo en su dieta, incluido su período prenatal a través de la madre. El Ministerio de Sanidad y Consumo publicó en 2007 la “Guía para la prevención de defectos congénitos”, donde se recomienda la prescripción antes, durante y después del embarazo de mínimo 200 microgramos de yoduro potásico. A pesar del amplio respaldo institucional, en la actualidad muchos profesionales del campo de la endocrinología y de la obstetricia, creen que la TDY pertenece a poblaciones deprimidas económicamente, y su control no está incluido formalmente en todos los protocolos de control de la gestación a nivel estatal. El yodo es un micronutriente esencial que se encuentra principalmente en los océanos y animales marinos, su presencia depende de factores geológicos. Sin olvidarnos de otros factores, como el tabaquismo que actúa de forma negativa, y protectores como el alcohol y los anticonceptivos orales. Un 30-50% de las gestantes españolas no consumen la cantidad de yodo recomendado. La población tiene riesgo de TDY cuando más del 5% de sus escolares tienen bocio, la mediana de sus yodurias son menores a 100 µg/l, más del 3% de los RN tienen una TSH = 5 mU/l, o menos del 90% de las familias consumen sal yodada. La sal yodada es más rica en yodo que la sal marina, pero también sufre pérdidas tras la elaboración de los alimentos, y mantiene su actividad sólo entre 6 y 12 meses. La ingesta mínima recomendada en un adulto es de 150 µg/día. 67

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España presenta un déficit moderado-leve en general, y grave en Galicia y León. La Comunidad de Madrid hace 10 años presentaba una deficiencia leve en los menores de 12 años. En la actualidad los niños menores de 6 años según estudios iniciales tienen un nivel aceptable. La principal consecuencia del déficit de yodo es la hipotiroxinemia materna, relacionándose con alteraciones en el desarrollo neurológico fetal. El yodo es necesario para la síntesis de las hormonas tiroideas: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Estas hormonas no son equivalentes para el desarrollo neurológico. Durante el desarrollo fetal y postnatal, toda la T3 que se une a los receptores nucleares de las células nerviosas para realizar determinados efectos biológicos, proviene de la T4 con la ayuda de la yodotironina desyodasas tipo 2. Cuando se produce una deficiencia de yodo, el tiroides se adapta aumentando el flujo sanguíneo para mejorar su captación, dando lugar al popular bocio. Este yodo captado se utiliza para la formación de triyodotironina, necesitando sólo 3 átomos de yodo, en detrimento de tiroxina (T4) que necesitaría 4 átomos. Esta hipotiroxinemia se produce sin hipotiroidismo clínico o subclínico, encontrando una TSH no aumentada en exceso ya que los niveles de T3 son normales o aumentados. La hipotiroxinemia materna no sólo se desencadena por disminuir la oferta, sino también al aumentar las demandas de yodo como ocurre en el embarazo, exactamente por el desarrollo embrionario, el aporte al tiroides fetal, y una mayor pérdida renal por aumento de la filtración glomerular.

OBJETIVOS •

Conocer el papel del yodo en la síntesis de hormonas tiroideas.

•

Enumerar la morbilidad provocada por la yododeficiencia.

•

Enumerar los beneficios de la profilaxis con yoduro potásico.

•

Establecer el rango terapéutico de la suplementación de yodo.

•

Conocer los riesgos derivados de la quimioprofilaxis con yodo.

MÉTODOLOGÍA Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed y Cochrane a través de los descriptores yodine deficiency, pregnancy, y neurodevelopment. Además de revisar documentación específica de instituciones nacionales e internacionales, como el Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Organización Mundial de la Salud. 68

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RESULTADOS Un período importante en el desarrollo neurológico ocurre en las semanas 11 y 14 de la vida intrauterina, donde las hormonas tiroideas favorecen la proliferación de dendritas y la formación de sinapsis, encontrándose picos de T4 libre en plasma. Otro período crucial, es a partir de la semana 20 de gestación, donde el tiroides fetal inicia su propia síntesis de hormonas tiroideas, dependiendo en exclusiva del aporte materno, coincidiendo con un aumento progresivo del volumen plasmático materno y fetal. Estudios experimentales en ratas revelan que la hipotiroxinemia materna provoca una alteración irreversible de la migración neuronal hacia la corteza somatosensorial cerebral, y cambios en su citoarquitectura y en el hipocampo, responsables de la aparición de dificultades en la coordinación, comprensión y desarrollo del lenguaje. Diferentes estudios epidemiológicos muestran las consecuencias de los TDY: • Déficit de atención con hiperactividad. • Disminución del CI hasta 15 puntos. • Retraso del desarrollo psicomotor. • Hipoacusia. Pero el proceso de madurez neuronal no ha terminado tras el nacimiento, y la leche materna es la única fuente de yodo para el niño. Por tanto, durante la lactancia las necesidades maternas de este micronutriente todavía están muy aumentadas, reduciéndose las reservas de yodo en el tiroides materno. Uno de los puntos polémicos de la suplementación de yodo en la dieta es fijar el rango terapéutico en períodos de mayor demanda como en la gestación y la lactancia, y sobre todo, en determinadas patologías. Los protocolos de actuación deben tener en cuenta el contexto sociosanitario y nutricional de su población diana. La evidencia científica muestra un amplio margen de seguridad. Para los fetos y neonatos la dosis nociva es de 500 a 3000 veces superiores a la dosis recomendada con el suplemento de yodo, y están relacionadas con el uso de antisépticos y contrastes radiológicos yodados. Exactamente la povidona yodada presenta 100.000 µg/ml en contraposición con los 200 µg/día recomendados a la gestante. Esta sobrecarga de yodo provoca un bloqueo tiroideo de duración variable (efecto de Wolf-Chaikoff), repercutiendo en el cribado de hipotiroidismo neonatal y en el desarrollo cerebral. La gravedad de este bloqueo dependerá en gran medida de la situación previa del tiroides. La comisión europea sobre alimentos marcó ya en 2002 el nivel máximo de yodo tolerable en adultos en 1000 µg/día, y en mujeres gestantes y lactantes en 600 µg/día. Por lo que el exceso iatrogénico de yodo en la gestación y lactancia no es justificación

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para no instaurar las recomendaciones de la OMS, UNICEF, ICCIDD (Comité Internacional para Control de los Trastornos por Deficiencia de Yodo), y el Ministerio de Sanidad y Consumo. En relación a las reacciones adversas de la quimioprofilaxis con yodo, los últimos ensayos clínicos aleatorizados muestran seguridad para la madre, sin mayor autoinmunidad tiroidea ni disfunción tiroidea postparto. La tirotoxicosis fetal y neonatal, presente en el 24% de gestantes con enfermedad de Graves, puede pronosticarse por altos niveles de anticuerpos contra el receptor de TSH (TSHRAb). Y algunos autores recomiendan la profilaxis con 200 µg/día de yodo para el tiroides fetal en la gestante hipertiroidea en tratamiento, ajustando la dosis de fármaco antitiroideo, especialmente a partir de la semana 12 -14 donde empieza a funcionar el tiroides fetal. Otro posible punto de confusión es el caso de las mujeres alérgicas a los contrastes yodados, las cuales son alérgicas a moléculas orgánicas (con el anillo de benceno substituido con yodo en diferentes posiciones), y los suplementos de yoduro potásico y la sal yodada, son de yodo inorgánico.

CONCLUSIONES En resumen, el desarrollo fetal y postnatal del sistema nervioso depende en exclusiva de la tiroxina libre (T4L), la cual genera triyodotironina intracelular (T3) a través de enzimas específicas, ya que la hormona T3 libre no presenta efecto biológico a nivel cerebral. Durante la gestación y la lactancia las necesidades de yodo casi se duplican hasta 250300 µg/día, con el fin de conseguir una correcta síntesis de tiroxina. En especial entre las semanas 11 y 14 de gestación, donde el pico de tiroxina libre es imprescindible para una correcta migración neuronal. Por tanto, iniciar la gestación con una buena función y reserva tiroidea es fundamental, siendo oportuna la quimioprofilaxis con yoduro potásico desde la etapa periconcepcional hasta la lactancia, con el objetivo de proteger el cerebro fetal y postnatal en continuo desarrollo. La suplementación con yodo no es únicamente beneficiosa para el feto, permitiendo el desarrollo de su máximo potencial. Además, reporta grandes beneficios para la madre, evitando la hiperplasia tiroidea secundaria a su deficiencia, y favorecida por la acción bociógena de la gestación. Evitando que la hipotiroxinemia materna se cronifique y desarrolle hipotiroidismo, especialmente en multíparas. Por otro lado, el riego de sobredosis y la aparición de patología tiroidea debido al aporte extra de yodo en la dieta no se ha demostrado en los estudios actuales a las dosis recomendadas de 250-300 µg/día en la peri concepción, gestación y lactancia. Por tanto, la correcta implantación de los programas de prevención de los trastornos por déficit de yodo es ineludible. 70

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MATERNIDAD EN LA ADOLESCENCIA Elena Cervilla Ferreiro, Ana Belén Jiménez Galiano Marta Sevillano Mantas, Mª Jesús Domínguez Simón, Laura Cote Gil, Irene Galindo Moreno, Fátima Gil Izquierdo

JUSTIFICACIÓN El trabajo que se presenta a continuación es acerca de un tema que preocupa y sorprende tanto a profesionales como a nivel social: cómo, con toda la información existente y métodos anticonceptivos de fácil acceso, no sólo no disminuye la tasa de embarazo adolescente, si no que aumenta año tras año. En atención primaria es donde la matrona tiene mayor contacto con adolescentes embarazadas, y ya por falta de tiempo o de conocimientos, la mayoría de las veces se manejan como a una paciente más. No se tiene en cuenta que realmente no es un embarazo más, si no un embarazo especial en el que pueden surgir mayores complicaciones (físicas y psicológicas), en un periodo de la vida en el que preocupan otros aspectos de la vida más que el propio embarazo, en el que la personalidad está aun en maduración y en el que la opinión de los demás influye en sobremanera. La finalidad de esta revisión bibliográfica es intentar comprender las causas que llevan a un embarazo no deseado en esta etapa de la vida, qué es lo que ha de tenerse en cuenta tanto a nivel físico como emocional, y suministrar herramientas para prevenir las posibles alteraciones que puedan surgir desde la consulta de atención primaria, ya que es donde la matrona va a tener un mayor contacto con la gestante y va a seguir su evolución. Para ello se ha realizado una búsqueda bibliográfica en base de datos cuiden plus y medline con palabras clave ”embarazo, postparto, adolescente” y lenguaje Mesh “postpartum, pregnant, adolescent, teenage”. También se ha buscado bibliografía en los archivos y libros en papel de las bibliotecas del hospital 12 de octubre y colegio oficial de enfermería de Madrid.

ASPECTOS RELEVANTES DEL TEMA Los adolescentes tienen ciertas características que les inclinan al riesgo y a no pensar en el futuro. Esto les lleva a asumir conductas de riesgo que pueden concluir en un embarazo no deseado que va a tener un impacto muy importante y decisivo en su vida futura. 72

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DEFINICIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL La OMS define la adolescencia como un periodo de la vida comprendido entre los 10 y 19 años, en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socio – económica. El desarrollo cognoscitivo, emocional y físico no es sincrónico, lo que implica que durante este proceso puede alcanzarse la madurez reproductiva mucho antes que la psicológica (1,2,3,4). Definiremos entonces el embarazo adolescente como aquel que se produce antes de los 19 años(3). En España, en 2007, hubo un total de 10.700 embarazos en mujeres menores de 18 años, produciéndose 4.400 nacimientos y 6.273 interrupciones voluntarias del embarazo. Según un estudio realizado por la UNICEF en el que se comparan las tasas de nacimientos en adolescentes de 27 países desarrollados, Estados Unidos presenta las tasas más altas (52,1 por mil) seguido por el Reino Unido (30,8 por mil) . España ocupa una posición media en la lista, sin embargo no hemos de perder de vista que en 10 años se ha duplicado la tasa de embarazos en adolescentes, de 3,07 por mil en 1997 a 6,3 por mil en 2007(3). Se estima que entre un 60 y un 90% de estos embarazos no son deseados y que la tasa de IVES en 2007 ha aumentado un 10% con respecto al año anterior y es más del doble que hace diez años. Para el 12,8% de las menores de 20 años que interrumpieron su gestación en 2007 era como mínimo su segundo aborto

LA MATERNIDAD EN LA ADOLESCENCIA ¿Qué lleva a miles de adolescentes de países desarrollados a quedarse embarazadas aún teniendo los mecanismos necesarios para evitarlo? Según la bibliografía consultada existen varios factores que van a desencadenar conductas de riesgo (2, 3, 4): 1) Menarquia temprana: el adelanto progresivo de la primera menstruación otorga madurez reproductiva sin madurez emocional para evaluar conductas de riesgo. 2) Inicio Precoz De Relaciones Sexuales: cuando aun no existe la madurez emocional necesaria. Como dato, el 18,4 % de los adolescentes entre 15-16 años de la CAM han mantenido relaciones sexuales completas. 3) Tiempo de riesgo prolongado: desde el inicio de la actividad sexual hasta el comienzo de uso de un método anticonceptivo pasan hasta 3 meses en el 50% de los casos. 4) Aumento de número de parejas: duración media de menos de 2 años. 5) Uso incorrecto de los métodos anticonceptivos: a menudo de manera irregular e ineficaz.

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Familia Disfuncional: se generan carencias afectivas que la joven no sabe resolver, impulsándola a relaciones sexuales que tiene mucho más de sometimiento para recibir afecto, que un vínculo de amor real. Bajo Nivel Educativo: con desinterés general. Cuando hay un proyecto de vida que prioriza alcanzar un determinado nivel educativo y posponer la maternidad para la edad adulta, es más probable que la joven, aún teniendo relaciones sexuales, adopte una prevención efectiva del embarazo. Migraciones recientes: con pérdida del vínculo familiar. Mitos y tabúes, distorsión de la información: muy común en la adolescencia (no me quedo embarazada la primera vez, sólo si llego al orgasmo, sólo si penetración completa, fantasías de esterilidad si por casualidad no se quedan embarazadas tras alguna relación sin protección...). Controversias entre su sistema de valores y el de sus padres: cuando en la familia hay una severa censura hacia las relaciones sexuales entre adolescentes, muchas veces los jóvenes las tienen por rebeldía y, a la vez, como una forma de negarse a sí mismos que tiene relaciones no implementan medidas anticonceptivas. Consumo de alcohol: aumenta las conductas sexuales de riesgo, aumenta el número de relaciones sexuales no planificadas y sin protección. Doble moral actual: por un lado se estimulan y se permiten las relaciones sexuales, pero por otro lado no existe una correcta educación afectivo social. Naturaleza sexual de los adolescentes: gusto por el riesgo, necesidad de premio inmediato (placer) y visión de los riesgos como improbables y en un futuro muy lejano.

El embarazo en la adolescente trae serias implicaciones biológicas, familiares, psicológicas y sociales. Las mujeres adolescente embarazadas constituyen un grupo de riesgo, Su embarazo va a tener tanto implicaciones físicas como psicológicas (1,2,5,6, 7,8,9): 1) Problemas físicos: mayor riesgo de metrorragias, aborto espontáneo, preeclampsiaeclamspia, recién nacido de bajo peso, alteraciones gastrointestinales, desnutrición, anemia, infecciones urinarias, parto prematuro, distocias en el parto, hemorragias en el alumbramiento y mayor mortalidad materna en general(7). 2) Problemas psicosociales: la repercusión que se observa en la esfera personal y social de la adolescente es importante, ya que tiene que asumir el reto de desempeñar el rol de madre, debe ser responsable del cuidado, atención y educación de su hijo cuando aún no ha consolidado su formación y desarrollo y atraviesa una crisis psicológica como expresión de la búsqueda de independencia, necesidad de autonomía y libertad. Los estudios acerca de la adolescencia y las repercusiones del embarazo y la maternidad apuntan a señalar el «Síndrome de las embarazadas adolescentes» (10) que se define por 4 aspectos: 74

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a) Fracaso de las funciones de la adolescencia (adquisición de independencia, determinación del papel sexual, logro de la propia identidad, desarrollo de un sistema de valores y elección vocacional); b) Fracaso en la continuación de sus estudios o en su preparación para la vida adulta (el abandono de la escuela se caracteriza como uno de los principales fenómenos tras el descubrimiento del embarazo, ya sea por vergüenza, rechazo social o depresión); c) Fracaso para constituir una familia (es habitual que el padre adolescente abandone a la joven o simplemente aparezca de manera intermitente a lo largo del embarazo). d) Fracaso para sostenerse a sí misma, dependiendo de su familia o del bienestar social. Los estudios parecen apuntar a que un buen apoyo familiar ante esta situación facilita el feliz término del embarazo (1, 2, 6, 9). Por el contrario, el mostrar actitudes extremas de ruptura de los vínculos, rechazando la cuestión o culpabilizando a la gestante, generaría mayor inestabilidad (2), inseguridad e incertidumbre en la adolescente, minando su autoestima, ya de por sí baja en este periodo de la vida. Según varias publicaciones existe una relación entre mayor frecuencia de patologías de salud mental y desestructuración familiar, abandono de pareja y voluntariedad del embarazo, pobreza en la capacidad de expresión, manejo e interpretación de los sentimientos de afectividad (2, 6, 9). El abandono, en cualquiera de sus formas, lleva a la pérdida de la autoestima a límites de peligrosidad, dificultando la comunicación con la adolescente (9). En ocasiones el núcleo familiar de la joven asume la responsabilidad del bebé, convirtiéndose en un hijo más de la familia en condición de hermano de la madre adolescente (8) Las gestantes se enfrentan a inestabilidad emocional, sensibilidad acentuada, necesidad de afecto, gran irritación, miedo y ansiedad. La futura madre necesita recibir más que dar apoyo emocional (2). Gran parte de las adolescentes, al retrasar o incluso no llegar a ir a su primera consulta obstétrica, aumentan su ansiedad y temor hacia el embarazo, parto y al puerperio, ya que no adquieren conocimientos ni resuelven dudas sobre su proceso. (1,2, 5,6) Asimismo, el puerperio es un momento en el que se debe prestar una mayor atención si cabe, ya que se establecen los roles madre-hijo y el vínculo materno-filial. Las adolescentes priorizan sus necesidades sobre las del niño, ya que ellas son aún demandantes (rol madre-hija), toleran muy poco las frustraciones, ya que no comprenden que el bebé no es como ellas quieren que sea, ni hace los que ellas quieren en el momento que quieren(pueden llegar a enfadarse con el niño, poniéndolo en riesgo)(2). Se apunta también una mayor tendencia a la depresión posparto que en la edad adulta (9). 75

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Un buen apoyo educativo por parte de los profesionales de enfermería y matronas a lo largo de toda la gestación ayudarían a la adolescente a disminuir los niveles de ansiedad y miedo, mejorar la autoestima y favorecer el vínculo madre-hijo capacitándola para ofrecer cuidados seguros a su hijo, y hacerla consciente de su nuevo rol de madre(5). Por otro lado la incidencia de la proporción de fumadoras es tres veces superior al del resto de las gestantes, declarándose “drogadictas” cerca del 16%. (8,11). Muchas veces los padres se obstinan en la boda forzosa, de esta manera, creen solucionar el problema dándole legitimidad social. La joven adolescente que no está preparada para ser madre tampoco lo está para ser esposa y, posiblemente, se va a casar con otro adolescente todavía inmaduro que tampoco lo está para ser padre y esposo. Los malos tratos a embarazadas adolescentes son más frecuentes.(8,11) El matrimonio conlleva, además, el riesgo de un nuevo embarazo, ahora ya socialmente admitido, que representa el agravamiento de los problemas económicos, educativos y de relación afectiva que el primero trajo consigo. En nuestro medio un 25% de los matrimonios jóvenes vuelven a tener otro embarazo en el año siguiente al nacimiento de su primer hijo. (8,11) Asimismo existen 2 particularidades del embarazo adolescente que merecen ser nombradas a parte:

Padre adolescente Al recibir la noticia de su paternidad, el varón se enfrenta a todos sus mandatos personales, sociales y a sus carencias, exacerbándose todo ello por altruismo, lealtad, etc. como también por su dependencia económica y afectiva. Por ello, busca trabajo para mantener su familia, y abandona sus estudios, postergando sus proyectos a largo plazo y confunde los de medio plazo con los de corto (quiere un buen trabajo, una casa, un buen sueldo en meses…Pasa de no tener nada a querer tenerlo todo para mantener a su familia). A todo esto se agrega el hecho de que la adolescente embarazada le requiere y demanda su atención, cuando él en lo único que piensa es en necesidad de procuración. En la necesidad de plantearse una independencia frente a su pareja y la familia de ésta, siente que se desdibuja su rol, se le responsabiliza de la situación, objetando su capacidad de «ser padre». Se enfrenta a carencias por su baja capacitación a esa edad y escolaridad muchas veces insuficiente para acceder a trabajos de buena calidad y bien remunerados. Ello lo obliga a ser «adoptado» como un miembro más (hijo) de su familia política, o ser reubicado en su propia familia como hijo – padre. Esta situación hace confusa la relación con su pareja, lo que le genera angustia. Esto puede verse agravado por juicios desvalorizadores por parte de su familia o amistades («con qué lo vas a mantener», «seguro que no es tuyo», etc.) que precipitarán el abandono de su pareja y la salida de esa situación, si es que existían dudas. Por ello es que el equipo de salud deberá trabajar con el padre adolescente, estimulando su compromiso con la situación, o bien posibilitando una separación que no parezca «huida».(2) 76

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Aborto en la adolescencia En ocasiones se piensa que las adolescentes no tienen una vivencia del aborto tan negativa como en mujeres de mayor edad, que no le dan importancia. Del discurso de las jóvenes que han pasado por la experiencia se desprende que lo viven como algo angustioso, con un gran sentimiento de culpa. Lo que influye más negativamente en esta percepción es si la decisión ha sido impuesta de alguna manera o si sus creencias personales son contrarias al aborto. Los motivos que mayoritariamente llevan a las jóvenes a abortar estarían en relación con la sensación de incompetencia para desarrollar el rol de madre, el no poder ofrecer un correcto bienestar para el bebé y el handicap para desarrollar sus objetivos personales y profesionales. No rechazan a la criatura, sino que se oponen a la inoportunidad de su llegada. En sus proyectos de vida se encontrará más adelante la maternidad, pero quieren darle un futuro tan pleno a sus bebés que resulta inasequible en la situación en la que se encuentran. En un menor número de ocasiones aparece el argumento de que la pareja no reúne las condiciones deseadas. Hay que tener en cuenta que la mayoría de las jóvenes consideran sus relaciones como relaciones estables, para ellas no son ligues pasajeros. El miedo al deterioro de su imagen social (el “qué dirán”) no supone para las adolescentes un motivo importante para abortar, si puede serlo en ocasiones para algunas familias, encontrándose este hecho más frecuentemente en familias de alto nivel socioeconómico.

DESARROLLO DEL EMBARAZO • Primer trimestre: predomina la sorpresa, la angustia, la preocupación pero sobre todo la negación. Paralelamente algunos malestares físicos pueden interferir sobre el estado de ánimo. Es común que se repliegue el deseo sexual y aparezca labilidad emocional o el llanto fácil. Hay cansancio y un cierto desinterés por lo que rodea a la gestación. • Segundo trimestre: físicamente se encuentra mejor. El comenzar a sentir los movimientos fetales puede provocar ansiedad. Es una etapa de introspección, pudiendo alejarse de su pareja, amigos y familia. • Tercer trimestre: hay muchos cambios en el estado de ánimo. Puede reaparecer la negación y el rechazo, aumenta la angustia por la inminente llegada del bebé. La relación con el bebé a lo largo del embarazo puede ser ambivalente: desde una reacción de tipo posesivo (el niño es mío); a una reacción agresiva proyectada en distintos comportamientos, como puede ser no cuidarse o no acudir a los controles. Algunas conductas de este tipo también pueden responder a un sentimiento de culpabilidad, se sienten desvalorizadas, viven el embarazo como un castigo por su conducta sexual. En ocasiones puede ocurrir depresión durante el parto y con mayor frecuencia postparto(9,10). 77

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ACTUACIÓN DE LA MATRONA • Prevención primaria: Lo ideal sería, desde el principio, evitar ese embarazo no deseado. Esto se conseguiría mediante una educación sexual efectiva en los colegios, pero principalmente en la familia. Una educación sin tabúes, antes del inicio de las relaciones sexuales y en la que se interiorice la necesidad de el uso de métodos anticonceptivos. • Prevención secundaria: es jóvenes que mantienen relaciones sexuales, pero no desean embarazo. Se reforzarían actitudes positivas y se facilitaría el acceso a métodos anticonceptivos • Prevención terciaria: la adolescente ya está embarazada. En este caso se deberíamos asegurarnos que sigue un correcto control de embarazo y que afronta en las mejores condiciones posibles su nuevo rol de madre y sopese la posibilidad de tener planes de futuro (retomar estudios, anticoncepción para evitar nuevos embarazos...). Lo más importante ante una gestación en una adolescente es la captación lo antes posible en el centro de salud (la consulta de la matrona sería el sitio ideal, por ser el referente de los cuidados obstétricos) para hacer una evaluación completa tanto física como psicosocial. Así se podrá evaluar la situación real y qué recursos se van a tener que movilizar ante esta gestación. Las gestantes jóvenes tienen unas caracterísiticas personales que las van a hacer diferentes de las adultas y sobre las que se deben actuar (2,5,10): 1) No entienden la necesidad de las pruebas ni de las consultas sucesivas, ya que las interpretan como un castigo o como que está enferma (en la adolescencia sólo me hacen analítica si me encuentro mal).Pueden llegar a tener verdadero terror ante dichas pruebas Existe un riesgo de déficit de autocuidado, que podemos evitar explicando minuciosamente y en términos comprensibles la necesidad y para lo que es cada examen y en lo que va a constar. 2) Dada la tendencia al egocentrismo e inmadurez, se corre el riesgo que se idealice tanto el embarazo, como el momento del parto y la crianza del bebé (el parto no duele, el bebé va a hacer todo lo que yo quiera…).Esto unido a la poca tolerancia a la frustración de la adolescencia puede llegar a suponer un problema grave, sobre todo con la llegada del recién nacido Este problema se solucionaría con una educación maternal eficaz, en la que se incida en los principales errores y creencias y se plantee la situación real . Se ha demostrado que tras una educación maternal, las adolescentes asumen mejor el embarazo y su nuevo rol y disminuye su frustración. 3) Puede ocurrir todo lo contrario: al producirse cambios rápidos y no tener información (el embarazo no es un tema de conversación entre las adolescentes), estos generan una gran ansiedad y miedo en la gestante. Esto se solucionaría con una buena educación maternal. También está descrito que cuando se adquieren conocimientos la ansiedad disminuye. 78

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4) A nivel físico, es una realidad que casi todas las patologías obstétricas se agravan en las edades extremas de la vida. La adolescente tiene una morbimortalidad aumentada con respecto a la adulta. De ahí la importancia de una captación precoz, para intentar captar lo antes posible cualquier problema y evitar los predecibles: la anemia es muy frecuente, ya que estas edades la apariencia física es muy importante y es muy frecuente la falta de algunos nutrientes en la dieta, incluso el engorde normal del embarazo puede suponer un drama. Las infecciones del tracto urinario también son bastante frecuentes, en ocasiones relacionadas con hábitos higiénicos erróneos. Una correcta educación higienico- dietética (dieta, consecuencia del uso de drogas, qué ropa y calzado es recomendable, higiene íntima correcta…) puede evitarnos ciertas complicaciones o al menos minimizarlas. 5) En cuanto a la familia y pareja si existiese, lo ideal es que sirva de apoyo a la embarazada. Fomentaremos los vínculos familiares y prestaremos atención al padre, ya que también se encuentra en un proceso complejo y normalmente se le culpabiliza de la situación. Va a aceptar peores trabajos y de menor remuneración que sus padres y está sometidos a un stress inadecuado a su edad, condicionando la adquisición del rol de padre. La familia debe apoyar a la gestante sin sustituirla, es decir, que sirva de apoyo, pero que asuma que la madre de ese bebé es ella y que su madre (la abuela del niño) no lo va a criar. Esto a veces es difícil de asumir, ya que la adolescente tiene un rol madrehija y aún se encuentra en una situación de demanda de cuidados. 6) Postparto: esta etapa es especialmente crítica, ya que la tendencia a la depresión posparto está descrita como más frecuente. Para evitarla hay que deshacer falsas expectativas y hacer una seguimiento exhaustivo de este periodo, con visitas domiciliarias si hiciera falta, para controlar el entorno real donde se está criando ese bebé y cómo se llevan los cuidados a cabo en casa y si se establece el vínculo madre-hijo correctamente. Una buena educación maternal también va a disminuir el riesgo de embarazo no deseado en el futuro. A veces se encuentran completamente solas sin apoyo de ningún tipo: debemos conocer sitios de derivación y supuestos del aborto en caso de que se nos solicitara información: Existen una serie de folletos emitidos por la comunidad en los que se informa de las asociaciones y casas de madres que existen en las distintas comunidades autónomas (13) , donde la adolescente puede acudir. Si nos requiriera información sobre el aborto deberíamos conocer dónde derivar y cómo (según protocolos de cada comunidad)

CONCLUSIONES El abordaje de la adolescente embarazada debe hacerse mediante un equipo multidisciplinar en el que participen matronas, enfermeras, obstetras, médicos de familia y trabajadores sociales. Siempre desde un clima de respeto, sabiendo escuchar, favoreciendo la expresión de dudas y temores, y resolviéndolas. Podríamos concluir que el objetivo principal que tenemos desde la consulta de la matrona es la captación precoz de la gestante 79

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para favorecer un buen desarrollo del embarazo y minimizar los daños mediante herramientas de educación, creando expectativas reales, resolviendo dudas y enseñando recursos para afrontar situaciones difíciles. Así aumentaremos la autoestima y control sobre el proceso. No será fácil mantenerla en la rueda de consultas y pruebas, pero todos los profesionales debemos emplearnos a fondo para que en su vida futura recuerde este momento de la manera menos traumática posible y pueda tener esperanza de futuro y no condenar su vida por un error cometido en la adolescencia.

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VIVENCIA DE LA MATERNIDAD-PATERNIDAD EN INMIGRANTES CON BAJO NIVEL SOCIECONÓMICO Mª Dolores Guerrero, Pilar Herruzo Blánquez Gemma Merino, MªJesús Muñoz Tejada

INTRODUCCIÓN El fenómeno de la inmigración ha supuesto un impacto en la atención de la población. La realidad aportada por los movimientos migratorios, hace que nos encontremos ante nuevas situaciones de diversidad cultural, de variabilidad y heterogeneidad en las demandas asistenciales y expectativas en cuanto a la salud. Hay varios tipos de inmigrantes, pero en el presente trabajo nos referimos a los inmigrantes que habitualmente proceden de países en vías de desarrollo, e inician la inmigración impulsados tanto por las dificultades para llevar una vida digna en su propio país, como por las expectativas de mejorarla en el país de destino. Esta población se caracteriza por ser joven y sana, no obstante debido a sus condiciones sociales, económicas y laborales, con frecuencia precarias, son factores que favorecen la vulnerabilidad desde un punto de vista integral. La evidencia científica demuestra que una adecuada información durante el proceso del embarazo disminuye el nivel de ansiedad facilitando una adaptación psicofisiológica al mismo, así como también que un control temprano de la gestación permitirá llevar a cabo una adecuada valoración del estado de salud de la madre y del feto y disminuir la morbimortalidad durante esta etapa. Este hecho en nuestro grupo de estudio supondrá un reto para el equipo sanitario, ya que se ha observado una multitud de factores psicosociales y demográficos que dificultan un control temprano y adecuado de la gestación. El objetivo de este trabajo es analizar la vivencia de la maternidad-paternidad de nuestro grupo de estudio y conseguir una óptima adaptación al proceso de la gestación a través de los recursos necesarios que el personal sanitario deberá poner a su alcance. Palabras clave: Inmigrantes, Vulnerabilidad, Factores psicosociales.

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MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo Cualitativo. Se realiza una revisión bibliográfica sistemática y organizada en las siguientes bases de datos: Cuiden, Medline, Cuidatge y Pubmed, así como en las principales revistas científicas enfermeras.

RESULTADOS

Estudio de la vivencia de la maternidad/paternidad en cuanto al control de la gestación Las pacientes inmigrantes embarazadas controlan peor el embarazo porque acuden más tardíamente al sistema sanitario, de forma más irregular y en menos ocasiones que las gestantes nacionales. En contra de lo esperado el control inadecuado de la gestación no ha tenido una repercusión en los resultados neonatales. Esto puede deberse, a “la teoría del inmigrante sano”, según la cuál las gestantes que emigran gozan de buena salud y configuran un grupo de bajo riesgo. Existen una serie de factores psicosociales y demográficos que dificultan un control temprano y adecuado de la gestación , dentro de los cuales se encuentran: • Concepción no integrada de la Atención Primaria de Salud, haciendo uso de los servicios sanitarios sólo en situación de emergencia. • Las situaciones irregulares a nivel laboral provoca que no se acuda a los servicios demandados cuando los horarios sean incompatibles con su jornada laboral para no perder el día de salario. • La situación de irregularidad en nuestro país, que puede hacer que se retraigan a la hora de acudir a los servicios sanitarios por miedo a que se emprendan medidas legales contra ellas. • El reagrupamiento familiar suele hacerse en fases avanzadas de la gestación por miedo a dar a luz en su país. • La barrera idiomática.

Factores que influyen en la percepción y expresión del dolor Existen múltiples factores tanto de orden individual como colectivo que influyen en la percepción así como en la expresión de la sensación dolorosa, que van desde los puramente congénitos y por lo tanto no ligados a la voluntariedad del sujeto, a los antropológicos o de pertenencia a un determinado grupo que como tal se expresa. 82

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Estudio de las percepciones culturales sobre el embarazo En los estudios revisados se han detectado una serie de premisas que se repiten en diferentes colectivos de inmigrantes: • Todas consideran la maternidad muy importante, aunque vinculada al matrimonio. • La contracepción sólo puede justificarse dentro del matrimonio y el aborto está mal visto. • La impronta cultural lleva a la mayoría a considerar prohibidas las relaciones prematrimoniales amparándose en ideas religiosas.

Estudio de los diversos aspectos antropológicos asistenciales en relación al embarazo y el parto Se detectan diferencias en función de la cultura en cuanto a los sentimientos de pudor , vivencia del parto, reacción ante el dolor así como en las preferencias del acompañamiento en el parto.

Estudio de diversos recursos para facilitar la comunicación en la relación terapéutica Los estudios de diversas Comunidades Autónomas reflejan la utilidad de la figura del “Mediador Cultural”, como un instrumento eficaz. Su perfil es el de una persona miembro del colectivo inmigrante, que conoce la cultura y el idioma de su país, es respetado por esta comunidad y tiene capacidad de negociación.

DISCUSIÓN Las desigualdades y la vulnerabilidad en salud de este grupo de población en general, tiene una relación directa con el desconocimiento, el déficit de derechos, las condiciones laborales a menudo precarias, la carencia social y/o familiar, el duelo migratorio, la dificultad para acceder a recursos preventivos y el desconocimiento del sistema sanitario local. El miedo, la desconfianza y la soledad son sentimientos que con frecuencia se presentan en la población que ha inmigrado y pueden relacionarse con la dificultad que presentan para acceder y utilizar los servicios de salud en un contexto de normalidad. Desde los profesionales sanitarios involucrados es necesario evitar los esteriotipos y las ideas preconcebidas, observando, escuchando y preguntando aquello que se desconoce de su cultura garantizando el respeto y evitando así los juicios de valor. 83

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Por todo ello se recomienda una formación continuada de los profesionales sanitarios sobre aspectos antropológicos asistenciales, considerándose éstos prioritarios para mejorar las habilidades, actitudes y comportamientos que se desarrollan en la comunicación terapéutica entre el profesional sanitario y la gestante inmigrante que tiene lugar durante el proceso de embarazo, parto y puerperio, ofreciendo en todo momento unos cuidados transculturales.

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AUMENTO DE LA FERTILIDAD NATURAL. CONSEJO PRECONCEPCIONAL DE LA MATRONA Estefanía Valencia Gómez Beatriz Rabasco Cruz

INTRODUCCION Los profesionales sanitarios son consultados frecuentemente por parejas preocupadas por su potencial de fertilidad. Algunas parejas buscan esta información incluso antes de intentar el embarazo. Estas parejas están especialmente motivadas para escuchar los consejos sobre el impacto de los factores de estilo de vida en la fertilidad, así como su salud general. (1, 2) Algunos de los factores de estilo de vida parecen afectar la duración de tiempo antes de lograr el embarazo, estos efectos tienden a ser pequeños y acumulativos. (1, 2)

OBJETIVOS • Conocer los factores del el estilo de vida que influyen en la fertilidad para poder informar a las mujeres y conseguir embarazo en menor tiempo.

MÉTODO Revisión en las bases de datos más conocidas, guías y libros de consulta en educación maternal

RESULTADOS Estudios demuestran factores modificables que disminuyen la fertilidad: • Frecuencia del coito: La calidad del semen se ve afectada por la longitud de la abstinencia. La mayoría de los datos indican que la calidad del semen óptima en términos de la motilidad, la morfología, y el recuento de esperma total, se produce cuando hay dos o tres días de abstinencia eyaculatoria e intervalos más largos se asocian con tasas más bajas de embarazo 85

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Las tasas de embarazo más altas se producen en las parejas que tienen relaciones sexuales cada uno o dos días (3) • Efecto de la Edad: Después de mantener relaciones en el día más fértil en mujeres de 19-26 años en un 50% de los casos finalizará en embarazo, de 27 a 35 el 40% y de 36 a 39 el 30%. (4) • Consumo de Tabaco: El uso de tabaco por parte de la pareja femenina, y posiblemente por la pareja masculina, se asocia con subfertilidad. Tanto como el 13% de la infertilidad puede ser atribuida al consumo de cigarrillos (5) Pareja femenina: Los estudios sobre el impacto del tabaquismo sobre la fertilidad han analizado normalmente los efectos de «cigarrillos fumados al día» en la fecundación. La mayoría concluye la que fertilidad se reduce si la pareja femenina fuma más de 10 cigarrillos por día. Los posibles mecanismos incluyen cambios de trompas, cambios cervicales, daños a los gametos, y el aumento de aborto espontáneo y embarazo ectópico (5) Estas relaciones se ilustran mejor en un meta-análisis que incluyó datos de casi 11.000 mujeres fumadoras y 20.000 no fumadores. El consumo de cigarrillos por la pareja femenina se asoció con un aumento estadísticamente significativo en la infertilidad en comparación con los no fumadores, OR 1,60 (IC 95% 1,34-1,91). Aunque sólo se incluyeron estudios observacionales, la evidencia fue convincente debido a la consistencia del efecto entre los diferentes diseños de estudio, tamaño de las muestras, y los tipos de resultados. Otros han demostrado que el tiempo para lograr el embarazo también aumenta con el número de cigarrillos fumados por día.(6) Una preocupación adicional es que la subfertilidad en los fumadores no puede necesariamente ser superada por la tecnología de reproducción asistida. A modo de ejemplo, un meta-análisis mostró que las probabilidades de embarazo por número de ciclos de fecundación in vitro fue significativamente menor en los fumadores en comparación con los no fumadores: OR 0,66 (IC del 95%: 0,49 a 0,88) (7) • Índice de Masa corporal: La mayoría de los estudios concluyen que un índice de masa corporal superior a 27 kg/m2 o un IMC inferior a 17 kg/m2 se asocia con un aumento de la infertilidad por anovulación La asociación entre un alto índice de masa corporal y la subfertilidad parece estar relacionado con la resistencia a la insulina que conduce a hiperinsulinemia y con ello un exceso de andrógenos mediante la reducción de la síntesis de la globulina fijadora de hormonas sexuales y de ovario al estimular las tasas de producción de andrógenos. El exceso de andrógenos, a su vez, es un factor importante que conduce a la fisiología ovárica alterada y anovulación. Hiperleptinemia obesidad asociada puede ser un factor adicional que supone la anovulación, no sólo a través de la inducción de la

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resistencia a la insulina, también a través de deterioro directo de la función ovárica. Factores distintos de anovulación probablemente también juegan un papel en la subfertilidad relacionada con la obesidad. La asociación entre el IMC bajo y la infertilidad también se relaciona con la anovulación, especialmente en las mujeres que hacen ejercicio en exceso y / o con bajo aporte calórico que pueden tener una amenorrea hipotalámica (supresión de la secreción pulsátil de GnRH desde el hipotálamo que resulta en disminución de la secreción de la hormona folículo-estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) y por lo tanto la pérdida de ciclicidad ovárica y la deficiencia de estrógenos).(8,9,10) • Ejercicio Físico: En el caso de la mujer, el ejercicio extenuante puede producir una alteración hormonal que desemboque en anovulación. los hombres algunos estudios recogen que empeora el semen con bicicleta.(10, 11) • Alcohol: Para las mujeres es tanto mayor la infertilidad cuanto mayor es el consumo, en el hombre se relaciona con alteraciones de testosterona e impotencia. (12) • Dieta: Estudios concluyen con que una dieta con lácteos, vegetales y alimentos de bajo índice glucémico mejora la homeostasis de la glucosa que interviene en la función ovulatoria. Otros proponen la dieta mediterránea como beneficiosa. En los hombres se ha demostrado que la fertilidad es mayor cuanto más lácteos consuma. (13) • Cafeína: El consumo continuado en la mujer puede aumentar los estrógenos y se ha relacionado con endometriosis y afectación de las trompas. En hombres no hay evidencia fuerte. (14) • Estrés: Estudios observacionales señalan que el estrés puede llevar a infertilidad (15)

CONCLUSIONES No hay demasiados ensayos clínicos aleatorizados y muchos de los factores se interrelacionan y es difícil separar las conclusiones independientemente. Los estudios epidemiológicos sugieren que las modificaciones de estilo de vida pueden mejorar el potencial de fertilidad, aunque estas intervenciones no se han probado definitivamente en los ensayos aleatorios. El aumento de la fertilidad es multicausal y su abordaje debe centrarse en mejorar todos los aspectos relacionados Esto se puede iniciar en la consulta preconcepcional de la matrona y con ello se podría disminuir las derivaciones a técnicas más caras como la fecundación in vitro donde además también interviene el estilo de vida en su éxito.

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BIBLIOGRAFIA 1. Hassan, MA. Negative lifestyle is associated with a significat reduction in fecundity. Fertil Steril 2004; 81:384 2. Anderson, K. Preconception lifestyle advice for people with subfertility. Cochrane database Syst Rev 2010; CD008189 3. Levitas, E. Relationship between the duration of sexual abstinence and semen quality: analysis of 9,489 semen samples. Fertil Steril 2005; 83:1680 4. Dunson, DB. Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod 2002; 17:1399. 5. Practice committee of American Society for Reproductive Medicine. Somking and Infertility. Fertil Steril 2004; 81:1181 6. Augood, C. Smoking and female infertility: a systematic review and metanalysis. Hum Reprod 1998; 13:1532 7. Bolumar, F. Smoking reduces fecundity: a European multicenter study on infertility and subfecundity. The European Study Group on fertility and Subfecundity. Am J Epidemiol 1996; 143:578. 8. Pasquali, R. Metabolic Effects of Obesity on Reproduction. Rprod Biomedic online 2006; 12:542 9. Luke, B. The effect of increasing obesity on the response to and outcome of assisted reproductive technology: a national study. Fertil Steril 2011: 96:820 10. Green, BB. Exercise as a risk factor for infertility with ovulatory dysfunction. Am J Public Health 1986; 76:1432 11. Gudmundsdottir, SL. Physical Activity and fertility in women: Health study. Hum Reprod 2009; 24:3196 12. Jensen, K. Does moderate alcohol consumption affect fertility? Follow up among couples planning first pregnancy. BMJ 1998; 317:505 13. Chavarro, JE. Diet and lifestyle in the prevention of ovulatory disorder infertility. Obstet Gynecol 2007; 110:1050 14. Chavarro, JE. Cafeeinated and alcoholic beverage intake in relation to ovulatory disorder infertility. Epidemiology 2009; 20:374 15. Mathiesen, SM. Stress, distress and outcome of assisted reproductive technology: a metanalysis. Hum Reprod 2011; 26:2763

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CONTROL SEROLÓGICO EN EL EMBARAZO: RUBEOLA. ACTUACIÓN DE LA MATRONA Montserrat Rodríguez Parrón Natalia Castellano Ramos

INTRODUCCIÓN El objetivo del control serológico de la embarazada por parte de la matrona es detectar precozmente a las mujeres infectadas o susceptibles de adquirir una primera infección, para así poder adoptar lo antes posibles aquellas medidas higiénico-sanitarias que reduzcan el riesgo de infección durante la gestación o en el primer caso, minimicen las posibilidades de transmisión vertical y las consecuencias de la misma en el feto y la madre. La rubeola es una de las enfermedades, de escasa importancia para la madre, con sintomatología leve como un exantema maculopapuloso y puntiforme, adenopatías, fiebre, dolores en las articulaciones, de cabeza, de garganta y cuyo tratamiento es sintomático, pero que puede tener consecuencias nefastas para el embarazo y para el feto si esta infección ocurre durante el transcurso del mismo, principalmente durante las primeras 20 semanas, provocando en el 20 % de los casos la finalización del embarazo y malformaciones fetales en un elevado número de casos. Uno de los objetivos de la matrona será prevenir e identificar precozmente posibles complicaciones materno fetales mediante un buen control y seguimiento de la embarazada, para lo cual es necesario conocer cuándo realizar este control, a quién y por qué, cuales son los efectos sobre el feto, que determinaciones solicitar, como interpretar los resultados obtenidos, y cuál va a ser nuestra actuación como matronas atendiendo a dichos resultados.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una búsqueda bibliográfica incluyendo la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, Pubmed y Cuiden, así como en diversas revistas de divulgación científica y en varios publicaciones de microbiología, y alguna guía clínica. 89

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RESULTADOS La infección por el virus de la rubéola durante el embarazo puede dar lugar al síndrome de rubéola congénita, enfermedad neonatal de gravedad variable, dependiendo, fundamentalmente, de la edad gestacional en el momento de la exposición, pudiendo presentar problemas de la audición (58% de los pacientes), cataratas y microftalmia, cardiopatías congénitas, especialmente ductus arterioso persistente, microcefalia, retraso mental o bajo peso al nacer. A través de una determinación analítica podemos conocer el estado de inmunidad frente a la rubeola de la madre y/o la presencia de una infección activa. La determinación de anticuerpos frente a la rubéola debería realizarse, siempre que sea posible, antes de la gestación, en la consulta preconcepcional y si no fuese posible, a toda mujer en el primer trimestre de embarazo si no se ha realizado antes o si no existía inmunidad, en cuyo caso también realizaremos esta determinación si aparece sintomatología compatible con esta enfermedad durante la gestación, con el fin de identificar a las mujeres susceptibles de una primera infección, para adoptar medidas higiénico-sanitarias que eviten dicha infección durante la gestación y/o la transmisión vertical , e identificar también a aquellos casos en los que ocurra un primo-infección, para poder iniciar lo más precozmente el tratamiento y disminuir lo máximo posible la morbimortalidad asociada a esta infección. Para realizar el estudio serológico solicitaremos la determinación de IgG antirubeola y solo si existen manifestaciones clínicas durante el embarazo solicitaremos Ig M anti-rubeola. Los resultados nos indicarán la existencia o no de inmunidad o de enfermedad actual, así: • IgG Negativo → NO HAY INMUNIZACIÓN, por lo que es susceptible de infectarse en el transcurso del embarazo. • Si aparecen manifestaciones clínicas de enfermedad solicitar IgM: – IgM antirubeola Positivo: Verificar con avidez de IgG: BAJA avidez → ENFERMEDAD. – IgM antirubeola Negativo: Hacer PCR (en exudado faríngeo y orina) y si este es positivo: ENFERMEDAD, si es negativo, estudiar de nuevo en una semana IgG e IgM para determinar seroconversión.

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• IgG Positivo (cualquiera que sea la concentración) → INMUNIDAD A LA RUBÉOLA y evidencia suficiente de protección para el feto. No repetir la determinación en éste, ni en sucesivos embarazos. Nuestra actuación como matronas dependerá de los resultados analíticos, de tal modo que: • EXISTE INMUNIDAD. No precisa controles posteriores en este ni en siguientes embarazos. La reinfección es posible pero rara, es generalmente asintomática y no se asocia con riesgo para el feto. • NO HAY INMUNIZACIÓN. En aquellos casos en los que no existe inmunidad, la mujer puede infectarse por vía aérea o por contacto con las secreciones nasofaríngeas de las personas infectadas. Esta enfermedad es extremadamente contagiosa, más transmisible desde 7 días antes del inicio del exantema hasta unos 4 días después, y puede transmitirse a partir de casos subclínico, siendo el reservorio del virus de la rubeola los seres humanos. Actuación: – Consulta Preconcepcional → Vacunación antes del embarazo. La vacuna de la rubéola está constituida por virus vivos atenuados, por lo que se recomendará evitar un nuevo embarazo en los tres meses siguientes a su administración. En caso de embarazo, se administrará una vez finalizado este. – Primer Trimestre → Medidas de prevención primaria para evitar un posible contagio durante la gestación. Se evitará, en lo posible, la convivencia estrecha con niños que sufran una enfermedad exantemática aguda. Estas recomendaciones deben ser especialmente estrictas cuando la mujer, por su profesión, tenga contacto diario con niños (personal docente, sanitarios, etc.). – NO EXISTE INMUNOGLOBULINA PROFILACTICA. – No son necesarios nuevos controles durante el embarazo salvo sintomatología (determinar entonces Ig M). Como conclusión decir que el control serológico de la embarazada y la detección precoz de las mujeres infectadas o susceptibles de adquirir una primera infección, va a permitir adoptar lo antes posibles aquellas medidas higiénico-sanitarias que reduzcan el riesgo de infección durante la gestación o en el primer caso, minimicen las posibilidades de transmisión vertical y las consecuencias de la misma en el feto y la madre, reduciendo considerablemente la incidencia de esta enfermedad y de la morbimortalidad fetal asociada a la misma.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Ory Manchón, F, Delgado-Iribarren García-Campero,A , Fuertes Ortiz de Urbina,A. Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Cap 4 Estudios serologicos en la prevención de la Infección congénita y perinatal. Ed. Emilia Cercenado y Rafael Cantón 2004 ISBN: 84-609-2292-8, SEPMC 2004. • Sherwin John E.. Guías para la práctica en el laboratorio clínico: Evaluación del riesgo materno-fetal y valores de referencia en el embarazo. Acta bioquím. clín. latinoam. [revista en la Internet]. 2007 Sep [citado 2013 Abr 15] ; 41(3): 419-436. • J. Masa Calles, I. Peña-Rey, T. Castellanos Ruiz, M. V. Martínez de Aragón, Protocolo de Vigilancia de la Rubéola y del Síndrome de Rubéola Congénita en la Fase de Eliminación, Boletín epidemiológico semanal, Vol 18, No 2 (2010), eISSN: 2173-9277.

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Puerperio

Recién nacido

Ginecología

Competencias

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PROYECTO DE INVESTIGACION: APLICACIÓN DE LA WALKING EPIDURAL EN EL PARITORIO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DOCE DE OCTUBRE Clara Jardón Huete Violaine Depas Alba Rodríguez González

INTRODUCCIÓN La inquietud que teníamos era conocer la evidencia de la walking epidural como mejor alternativa dentro de los cuidados que ofrecemos a la parturienta. Habiéndonos creado una gran expectativa con esta técnica de alivio al dolor de parto queríamos conocer: su repercusión en la asistencia a nuestras mujeres –disminuir tasa partos instrumentales y (1,2,3) de cesáreas, favorecer la deambulación y biomecánica (2,6) gracias a los cambios posturales (4), una buena vivencia para ellas (3,5), evitar sondajes vesicales (3,5)– y beneficios fetales –mejores gráficas por la deambulación, evitando la compresión vena cava (2)–, pero para ello era necesario aumentar el uso de esta técnica. Nos preguntamos el porcentaje de walking epidural que se están llevando a cabo en el hospital desde la implantación de esta técnica en diciembre del 2009 ¿Se está infrautilizando la walking epidural en el Hospital Doce de Octubre?

HIPÓTESIS ¿Es el personal sanitario responsable de la infrautilización de la WE? Con este deseo de investigación nos planteamos este proyecto o estudio preliminar cuyos objetivos marcamos en los siguientes:

OBJETIVOS • Conocer si aumenta el porcentaje de walking epidurales tras la sensibilización del personal. • Identificar las barreras existentes a la hora de poner una walking epidural. 95

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MATERIAL Y METODO

Material • Hojas A4 para la realización de carta de presentación y cuestionario. • Sala de reunión con su mobiliario, ordenador y cañón audiovisual para impartir las sesiones informativas de la walking epidural. • Incluir información de la posibilidad de utilización de la walking epidural en la web del hospital. • Carro de walking epidural con set y bolsa de epidural. (Lbupicaina 0.0625 y fentanilo2mcg/ml) • RRHH: Todo el equipo de auxiliares de enfermería, matronas, ginecólogos y anestesistas del hospital 12 de octubre. (1, 2, 3, 4, 5,6)

Método Cuasiexperimental pre y post intervención.

Primera fase • Elaboración de cronograma y diseño del cuestionario (dirigido y cerrado). • Pilotaje de este cuestionario entre un grupo reducido del personal implicado. • Reelaboración del cuestionario (Anexo 1) • Contabilización de las hojas de registro de anestesia para medir el número de walking epidural (% respecto al total de epidurales) • Se reparte en diferentes turnos durante dos semanas para englobar al mayor personal posible (matronas y residentes, ginecólogos y residentes) • Sesiones interdisciplinares informativas al equipo (dos semanales durante un mes, sumando un total de 8 sesiones favoreciendo la asistencia del equipo tanto de atención especializada como de atención primaria para su posterior difusión) • Para difundir esta técnica entre las usuarias se colocará en la Web del hospital (Anexo 2: visita de acogida) la existencia de la walking dentro del plan de parto y se informa de esta opción analgésica en un folleto informativo (Anexo 3: “otra forma de parir: parto de mínima intervención dirigido a gestantes de bajo riesgo”) que se repartirá en consultas de obstetricia. 96

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Segunda fase • Se vuelve a repartir el mismo cuestionario dos meses después de la sesión informativa. • Nuevo análisis del % de walking epidural colocadas en ese periodo.

RESULTADOS El personal sanitario del equipo obstétrico no ha sido el factor determinante para la elección de la walking epidural por la parturienta sin embargo si lo ha sido el equipo de anestesia ya que en turno nocturno suelen rechazar la opción. El 50% del personal antes de la sesión no solía recurrir a la walking epidural como primera opción de analgesia medicamentosa. Este porcentaje varió un 5% más pos intervención. El personal implicado en la oferta de la walking epidural, es decir, matrona o residente de matrona o de ginecólogo, que no suele ofrecerla como primera opción, esgrime como causas: Un 33% porque se le olvida esta opción, un 1% por no tener suficiente experiencia, un 33% porque prefieren otros métodos no medicamentosos, un 33% consideran que no es su cometido sino del anestesista. Un 46% del personal sanitario contesta que la mujer que solicitó la walking epidural pudo ponérsela, un 13% que no y un 41% que a veces dependiendo del turno y/o profesional. Se ha favorecido la utilización walking epidural en el Doce de Octubre sólo durante el desarrollo del estudio, se pasó del 2% al 9 % de uso y finalizado el estudio volvió a bajar al 3%

DISCUSIÓN Las sesiones informativas impartidas al personal de paritorio han permitido elevar la disposición por parte de la matrona en su utilización, pero creemos que no se trata del factor determinante debido a la baja participación tanto a la hora de rellenar los cuestionarios como en la asistencia a las charlas informativas. El porcentaje de walking epidural no ha cambiado, es mas ha disminuido tras la finalización del estudio por lo que la estrategia de informar es insuficiente o errónea. Sin embargo, el cuestionario ha servido como punto de partida para analizar las causas según los propios profesionales implicados. Sobresalió en los cuestionarios que la mujer no pudo ponérsela aun habiéndola solicitado por cambio de opinión tras hablar con el anestesista por una parte y por otra el 41% que respondió que solo a veces se ponían las walking epidural, contestaran que no pudo ponérsela por la noche y si por el día. Las principales barreras puede ser la propia mujer que no desea realmente la 97

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vivencia de la walking epidural ya que la mayoría de epidurales que se demandan son las habituales y que tras ser informada por el anestesista cambia de opinión. Otro obstáculo puede ser el propio colectivo de matronas que se implica poco no sólo a la hora de promocionar esta alternativa analgésica sino también por no haber participado masivamente en nuestro estudio. Además realizaremos nuestra propia autocrítica: el no haber dejado a nuestros compañeros durante un tiempo suficientemente largo los cuestionarios para rellenarlos.

BIBLIOGRAFÍA 1. The COMET Study Group UK. The Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial: Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery. Lancet [Internet] 2001 [Acceso 2 de Abril de 2011]; 358: 19–23.Disponible en: http:/ / w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m / s c i e n c e / a r t i c l e / B 6 T 1 B - 4 3 F W 3 D 6 - C / 2 / 4505346a9e6457c27c923038c3972d44 2. Roanne Preston MD. Walking epidurals for labour analgesia: do they benefit anyone? [Editorial] J.Can.Anesth. [Internet] 2010 [Acceso 15 de Abril de 2011]; 57: 103-106 .Disponible en: http://www.springerlink.com/content/p646q222243xpl42/ fulltext.pdf 3. Hart EM, Ahmed N, Buggy DJ. Impact study of the introduction of low-dose epidural (bupivacaine 0.1%/fentanyl 2 lg:mL-1)compared with bupivacaine 0.25% for labour analgesia [Resumen]. Int J Obstet Anesth. [Internet] 2003 Ene. [Acceso el 15 de Abril de 2011]; 12 (1): 4–8. Disponible en: http://www.obstetanesthesia.com/ article/S0959-289X(02)00097-3/abstract 4. Ben Regaya L, Fatnassi R, Khlifi A, Fékih M, Kebaili S, Soltan K et al. Role of deambulation during labour. [Resumen] J Gynecol Obstet Biol Reprod [Internet] 2010 Dic ; 39(8):656-6. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 20692774 5. Douglas MJ. Walking epidural analgesia in labour [Editorial] Can J Anaesth [Internet] 1998 Jul [Acceso el 15 de abril de 2011]; 45 (7): [aprox. 2 pantallas]. Disponible en: http://www.springerlink.com/content/a5t1p626x5206727/fulltext.pdf 6. Baz Paniagua M, González Casado A, Peña Palomo G. Efectos de la deambulación durante el parto en gestantes con anestesia epidural. Matronas Profesión [Internet] 2004 [Acceso el 15 de abril de 2011]; .5(18): [aprox.4 pantallas]. Disponible en: http:/ /www.federacion-matronas.org/revista/matronas profesion/sumarios/i/7184/ 173/efectos-de-la-deambulacion-durante-el-parto-en-gestantes-con-analgesia-epidural

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ANEXOS

ANEXO 1: CARTA

DE PRESENTACIÓN

A la Atención: ……………… Estimado/a compañero/a: Este cuestionario forma parte de un estudio preliminar que estamos haciendo matronas y anestesistas, con el fin de fomentar el uso de la walking epidural. Posteriormente estudiaremos las ventajas de esta técnica en las inducciones y en general en las parturientas a las que atendemos. Necesitamos la colaboración de tocólogos, matronas y todos los residentes. Te rogamos que rellenes este cuestionario anónimo que puedes dejar en el buzón “notificación de accidentes” situado al lado del control del paritorio.

ANEXO 2. CUESTIONARIO Eres: Matrona

EIR

Residente Ginecología

Adjunto Ginecología

1) ¿Conoces la Walking Epidural? Si

No

2) ¿Has trabajado con ella alguna vez? Si

No

3) ¿Alguna mujer ha venido informada de su uso y pidiéndotela? No

Si:

4)

+ de una vez al mes – de una vez al mes

5) La mujer que te lo solicitó, ¿pudo finalmente ponérsela? Si

No

¿Por qué? Escríbelo: ………………………….

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6) ¿Sueles recurrir a la Walking Epidural como primera opción cuando propones un método de analgesia medicamentosa? Si

No

Las que a la pregunta anterior hayáis contestado sí pasar a la pregunta nº 8, las demás seguir el cuestionario. 7) ¿Por qué no sueles proponer la Walking Epidural como primera opción? Puedes marcar varias opciones a) Se me olvida que existe esa posibilidad b) Desconozco la Walking Epidural c) Porque no tengo suficiente experiencia con este tipo de analgesia d) Considero que no es mi cometido (sino del anestesista) e) Es una sobrecarga de trabajo para mí f) Me parece inútil: tiene mucho dolor y la walking no se lo quitaría g) Prefiero tener inmovilizada a la señora para realizar un rctg sin pérdida de foco h) Prefiero recurrir Primero a otros métodos: Medicamentosos como el Kalinox o dolantina No medicamentosos como pelotas, calor, deambulación… 8) En caso de ser tu la que propones la Walking Epidural, ¿ha sido posible su uso? Si

No

A veces

En caso de no responder afirmativamente, especificar porqué no. a) Mujer que no era candidata a ponerse una Walking Epidural (parto avanzado por ejemplo) b) Mujer que no la deseaba c) SPBF d) Denegación por parte de los anestesistas: 1. d por horario (nocturno) 2. d por el staff de guardia e) Evolución del parto

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f) Otros (especificar) ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 9) En caso de haber denegado la walking el anestesista por su carga de trabajo, ¿estarías dispuesta a levantar sóla a la mujer? a) No. b) Si, si la carga de trabajo me lo permite. c) Si, siempre. 10) ¿Crees necesario hacer un protocolo de la walking Epidural? Si

No

ANEXO 3 «OTRA FORMA DE PARIR. PARTO DE MÍNIMA INTERVENCIÓN. DIRIGIDO A GESTANTES DE BAJO RIESGO» “La «Walkin epidural» es una variante que permite un control aceptable…” repartido en las consultas de tocología editado por el Hospital Doce de Octubre.

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EMPUJE FISIOLÓGICO EN EL EXPULSIVO Esther Moreno Rutia, Ariana Muñoz Sanmiguel Benita Alonso Gotor, Beatriz Pina Marques

INTRODUCCIÓN El proceso de parto se desarrolla en tres etapas claramente diferenciadas: dilatación, expulsivo y alumbramiento. Esta investigación se centra concretamente en la segunda fase del parto o fase de expulsivo, es decir, la etapa que comienza con la dilatación cervical completa y culmina con la salida del feto. Es en este periodo, cuando el feto atraviesa el canal del parto, donde más intervienen y se ponen en riesgo las estructuras pélvicas, por lo que es el momento en que adquiere mayor importancia la técnica de empuje de la mujer (1). La evidencia científica afirma que los pujos dirigidos y sostenidos durante la segunda etapa del parto, son prácticas claramente perjudiciales y que deben ser eliminadas (2). Partiendo de esta premisa, se considera necesario un manejo más fisiológico y menos agresivo del periodo expulsivo de parto. La alternativa propuesta en este proyecto pretende combinar el inicio tardío del pujo, respetando el descenso pasivo de la presentación fetal hasta el tercer plano de Hodge (pujo diferido), con la utilización de la técnica de pujo en espiración frenada. Dicha técnica se asemeja en mayor medida a la manera natural de empujar de la mujer cuando no realizamos ninguna intervención con ella y además resulta menos lesiva que la maniobra de valsava (3). Para facilitar la comprensión del presente estudio sería conveniente esclarecer las principales diferencias entre ambas técnicas de pujo. De este modo podemos decir que, el pujo utilizando la maniobra de valsalva consiste en combinar la acción del diafragma, con la de los músculos abdominales y a su vez con la contracción uterina. Actuando estos tres elementos como fuerzas activas que ejercen una fuerte presión descendente y facilitan la expulsión fetal (4). La técnica consiste en realizar una inspiración profunda tomando aire por la boca y un posterior bloqueo de la respiración, manteniendo el diafragma bajo, para sumar su acción a la de las otras dos fuerzas anteriormente citadas. Por el contrario, el pujo en espiración frenada o pujo fisiológico se caracteriza por no bloquear en ningún momento la respiración. La mujer espira durante el pujo, promoviendo el ascenso progresivo del diafragma, que quedaría excluido como fuerza activa; utilizándose únicamente el músculo uterino y los músculos abdominales más bajos y profundos, sobre todo el músculo transverso profundo abdominal (4, 5). 102

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El tipo de pujo utilizado así como el momento ideal para iniciar los pujos, es un tema controvertido. Desde la instauración de la analgesia epidural durante el parto, el reflejo de pujo se ve disminuido y es el profesional el que en muchas ocasiones debe instar a la mujer a empujar (6). En los últimos años ante la demanda social y profesional, la mayoría de países desarrollados están creando protocolos y estrategias de atención al parto normal, basadas en la evidencia científica y en modelos de buena práctica. Estas estrategias buscan además de una asistencia segura y de calidad, una atención al nacimiento más humanizada, que parte del concepto general de nacimiento como hecho fisiológico. Un ejemplo sería la estrategia de atención al parto normal de nuestro Sistema Nacional de Salud (7). Por todo ello, la finalidad de este trabajo es demostrar que el pujo diferido en espiración frenada es más fisiológico y efectivo, ofreciendo mejores resultados materno- fetales que la técnica de valsalva.

MATERIAL Y MÉTODO En la elaboración de este proyecto de investigación se ha realizado una revisión bibliográfica, en la que se han consultado las siguientes bases de datos biomédicas: Biblioteca Cochrane, Medline y Scirus. Algunos de los descriptores utilizados han sido: “pujo valsalva”. “pujo diferido”, “transverso profundo abdominal”, “diafragma y pujo”, “desgarros perineales y pujo”, “resultados neonatales y expulsivo”. Tras esta revisión se pretende desarrollar un estudio experimental, longitudinal, prospectivo, de enfoque tanto cualitativo como cuantitativo. Donde se compararán los resultados en cuatro grupos de mujeres, todas ellas con analgesia epidural: dos grupos control formados por mujeres nulíparas y multíparas utilizando técnica de valsalva; y dos grupos experimentales que serán mujeres nulíparas y multíparas, usando el pujo diferido en espiración frenada. Para ello se llevará a cabo un entrenamiento previo de las gestantes en los centros de Atención Primaria. Posteriormente se utilizarán como indicadores para la recogida de datos: pH de cordón umbilical, desgarros perineales, número de episiotomías, instrumentación en el parto, tono muscular del suelo pélvico en el postparto, duración del expulsivo y satisfacción materna.

RESULTADOS La bibliografía existente muestra clara controversia en cuanto al momento óptimo para el inicio de los pujos, en las mujeres que utilizan analgesia epidural durante el parto. No es así, en el caso de las parturientas sin este tipo de analgesia, que son ellas quienes sienten el deseo irrefrenable de empujar en el momento preciso. Pese a existir opiniones contrapuestas, encontramos evidencia científica que aboga por el uso del pujo diferido o 103

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tardío para reducir el número de intervenciones obstétricas, no suponiendo éste ningún riesgo para la salud de la madre o del recién nacido (8). Los autores defensores de esta vertiente afirman que el retraso en el inicio de los pujos puede prolongar el expulsivo, pero este tiempo de espera puede ser beneficioso tanto para la madre como para el feto, reduciendo el número de partos instrumentales (9, 10, 11), el cansancio materno y favoreciendo el descenso y rotación de la presentación; maximizando la eficiencia del pujo y acortando así el tiempo que la mujer pasa empujando (6, 9, 12). Atendiendo al tipo de pujo recomendable, encontramos una vez más dos tendencias claramente diferenciadas: aquellas que apoyan el pujo en espiración frenada o pujo fisiológico y las que se decantan por el tradicional pujo en valsalva. En las siguientes tablas se pueden observar de forma esquemática, las ventajas e inconvenientes de una y otra técnica, según los resultados extraídos de investigaciones previas en esta materia.

Técnica Valsalva VENTAJAS ▪ Técnica sencilla. ▪ Práctica cuando no hay entrenamiento previo (14, 16, 5, 4) ▪ Útil en situaciones de urgencia (3, 5, 6) ▪ Acorta el expulsivo (13,17, 2) si existe riesgo se opta por el pujo en bloqueo.

INCONVENIENTES ▪ ↑ Fatiga materna: ↑CO2 materno (13,15) Hipotensión materna (21) ▪ >Hipoxia y acidosis fetal (17,20,23) ▪ Prolapsante, activación miotática y contracción refleja del SP (5,16) ▪ > Incidencia de desgarros y episiotomías (17,19) ▪Orientación del pujo a periné posterior (4) ▪ Técnica relacionada con: ↑ presión LCR, edema faringolaríngeo y derrame ocular (26)

Técnica Espiración Frenada VENTAJAS

INCONVENIENTES

▪ Boca abierta-periné abierto (14,3) ▪ 12% más perinés intactos que con valsalva (14,18) ▪ Fuerza concéntrica y más adecuada, menor movilidad visceral (5,16) ▪ Mejora valor gasométrico, apgar y mayor satisfacción materna (18,24,25) ▪ Orientación del pujo hacia vagina (4,5)

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▪ Requiere toma de conciencia del TPA (transverso profundo abdominal) (4,16) ▪ El TPA no se recluta habitualmente: entrenamiento previo (3) ▪ Alarga expulsivo (6,6 y 10 min.) (18,25)

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DISCUSIÓN Una vez revisada la literatura y el estado actual del manejo de la fase expulsiva del parto, podemos afirmar que las recomendaciones más recientes de organismos como la SEGO (27) (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), OMS (2) y FAME (28) (Federación de Asociaciones de Matronas de España), reconocen que deben evitarse esfuerzos de pujo sostenidos y dirigidos durante la segunda fase del parto. Por ello este trabajo pretende dar un enfoque más fisiológico a esta etapa, incluso con la utilización de analgesia epidural; evitando el uso de la maniobra de valsalva dirigida y permitiendo el descenso pasivo del feto a través del canal del parto de forma espontánea. No obstante, debemos tener en cuenta que, como se ha mencionado, se trata de recomendaciones y sería conveniente la realización de estudios concluyentes al respecto, así como su aplicación en la elaboración de protocolos, que guíen, faciliten y unifiquen la práctica asistencial y que a su vez garanticen la calidad, seguridad y evidencia científica en la misma.

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FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO Margarita Agustín-Sánchez Isabel Navas-Murga

INTRODUCCIÓN Según la OMS, el parto pretérmino es aquel que sucede antes de las 37 semanas de gestación y, en términos globales, supone el 6-10% de todos los partos (1). Es una de las principales causas de morbimortalidad maternoinfantil y se ha estudiado la posible implicación de diversos factores epidemiológicos en su génesis. La amenaza de parto prematuro (APP) se define como la presencia de contracciones con un ritmo de 4 cada 20 minutos o de 8 en 60 minutos entre la 22 y 37 semanas de gestación. Este hecho se debe asociar al menos a una de las siguientes circunstancias: modificación progresiva del cerviz y dilatación cervical > o = 2cm y borramiento > o = 80% (2). El parto prematuro causa la mayoría de las muertes neonatales y es la causa principal de discapacidad en la niñez (3).Los nacimientos prematuros son responsables del 75 al 80% de la mortalidad perinatal, de más de la cuarta parte de la morbilidad a largo plazo y de la mayoría de las complicaciones neurológicas (4). A pesar de las investigaciones realizadas durante las últimas décadas, no hubo una disminución en la incidencia de parto prematuro, aunque ha habido una mejoría en la supervivencia y en los resultados de los recién nacidos prematuros. El conocimiento de las condiciones asociadas con el parto prematuro permitirá establecer conductas e intervenciones que probablemente lograrán reducir el nacimiento prematuro, su recurrencia y la morbimortalidad asociada. No se conocen con exactitud las causas bioquímicas o moleculares que desencadenan la APP (5), por ello se han hecho varios estudios en busca de posibles factores epidemiológicos ligados a prematuridad como variables demográficas, sociales y médicas.

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OBJETIVO Conocer e identificar mediante una revisión bibliográfica reciente los posibles factores de riesgo implicados en el desencadenamiento del parto pretérmino,y así, detectarlos precozmente para corregirlos y reducir la morbimortalidad de esta entidad. La APP es una de las situaciones clínicas con las que la matrona se encuentra casi a diario en el ejercicio de su profesión, de ahí la importancia que conozcamos los factores relacionados con la misma.

METODOLOGÍA Se ha llevado a cabo una búsqueda de bibliografía en las bases de datos Ibecs, Medline, Lilacs, Pubmed y en la biblioteca Cochrane Library. Se han seleccionado los estudios más relevantes publicados entre el año 2004 y 2013.

RESULTADOS La APP no es considerada como una entidad clínica única, sino que en general, se acepta la multicausalidad como origen del proceso (6). En la práctica, se han descrito unos factores cuya relación con la APP ha sido demostrada: • Factores uterinos: Son aquellos que cursan con hiperdistensión uterina como el polihidramnios y la gestación múltiple (7). También malformaciones uterinas como el útero septo, el útero bicorne o la presencia de miomas (sobre todo los submucosos) aumentan el riesgo de APP, apareciendo hasta en el 3% de los casos (6). • Factores fetales: Entre los que figuran las malformaciones o la muerte fetal (8). • Factores maternos: Entre los factores sociales, encontramos los hábitos de vida, como el fumar, el consumo excesivo de alcohol o la nutrición deficiente (9) .El parto pretérmino es una complicación presente en las embarazadas adolescentes con bajo nivel socioeconómico (10), el cual se relaciona con desnutrición, escaso nivel educativo y falta de control prenatal. La raza negra, las actividades laborales estresantes y el consumo de cocaína durante el embarazo son también factores desencadenantes (11). La anemia durante el tercer trimestre de embarazo se asocia a malos resultados perinatales, dentro de los que resalta el parto prematuro y el bajo peso al nacer, entre otros (12). La anemia no tratada puede ser indicador indirecto de pobre nutrición y un bajo estado socioeconómico. 109

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Otras enfermedades maternas como la hipertensión, la obesidad y la diabetes también están implicadas como factores de riesgo en el parto prematuro (13). • Antecedentes obstétricos y embarazo actual: Muchos autores han observado que la historia previa de parto pretérmino es un factor de riesgo importante para que se repita en futuras gestaciones (5). El antecedente de nacido de bajo peso o de abortos de repetición del segundo trimestre también constituyen factores de riesgo de este hecho (8). Las gestaciones tras técnicas de reproducción asistida, las gestaciones que cursan con anomalías uterinas y cervicales y la presencia de hemorragia durante el embarazo, son factores a tener en cuenta en la APP (8). • Rotura prematura de membranas: Es una causa importante que puede dar lugar al desencadenamiento de parto pretérmino. Esta rotura prematura puede deberse a factores que debilitan las membranas amnióticas (como la infección), factores que incrementan la presión intrauterina (polihidramnios o gestación múltiple) o a factores traumáticos (5). • Procesos infecciosos: Los partos pretérmino sin otro factor de riesgo conocido, se asocian a mayor incidencia de infecciones del tracto urinario (ITU) (14). La presencia de patógenos cervicovaginales está fuertemente relacionada con el parto pretérmino; se considera que la deteccíón y el tratamiento precoz de las infecciones causadas por estos microorganismos es esencial para una reducción de la morbimortalidad perinatal y materna (15). Se han identificado varios gérmenes como agentes causales; entre ellos, los más frecuentes son: Tricomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis y gérmenes anaerobios, como Mobiluncus spp. y Bacteroides spp. El ascenso de los gérmenes patógenos a la cavidad uterina y los anejos fetales produce una reacción inflamatoria local, aumenta la síntesis de sustancias úteroestimulantes, conlleva el inicio del trabajo de parto, acortando de esta manera el tiempo de evolución de la gestación que no ha llegado aún a término (15). Las infecciones vaginales y urinarias incrementan dos veces el riesgo de presentar parto pretérmino en adolescentes (16). La investigación científica ha revelado diversos mecanismos por los que infecciones remotas como la enfermedad periodontal pueden participar en la patogenia del parto prematuro. Estudios recientes han demostrado que la enfermedad periodontal es un factor de riesgo para el parto prematuro, habiéndose hallado un riesgo relativo mayor que el calculado para factores de riesgo tradicionales como el tabaquismo, bajo peso materno o consumo de alcohol (17). • Yatrogenia: Hasta un 30% de los partos que tienen lugar antes de las 37 semanas de gestación son inducidos, debido a la presencia de factores de riesgo o enfermedades cuya presencia justifica el poner fin a la gestación (como la preeclampsia y el retraso de crecimiento intrauterino) (6). 110

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DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN La identificación de los embarazos con un riesgo mayor que el promedio es importante para poder realizar intervenciones dirigidas a prevenir resultados adversos como el parto prematuro. Se han desarrollado muchos sistemas de calificación diseñados para clasificar el riesgo de algunos resultados deficientes del embarazo, pero se han introducido sin evaluar su utilidad y validez. No se conoce la función de los sistemas de calificación de riesgo en la prevención del parto prematuro (18), por lo que se necesitan estudios prospectivos que evalúen el uso de una herramienta de cribado del riesgo diseñada para predecir el parto prematuro. El mejor conocimiento de las causas y de los factores de riesgo abre la puerta de la esperanza a aumentar la eficacia de la prevención, ya que la prematuridad se asocia con una elevada morbimortalidad perinatal. El ideal y el futuro de la prevención sería detectar con la mayor antelación posible a las gestantes con riesgo de presentar una APP y actuar específicamente sobre ellas (prevención secundaria), ya que la prevención primaria, disminución o desaparición de los factores de riesgo, en la mayoría de los casos no es posible. Es fundamental el asesoramiento y control prenatal de toda embaraza para corregir ciertos hábitos no saludables como el fumar , el estrés o la nutrición deficiente; así como detectar precozmente las infecciones genitourinarias y tratarlas para prevenir en la medida de lo posible este hecho.

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EMBOLISMO POR LÍQUIDO AMNIÓTICO COMO CAUSA DE MUERTE MATERNA Isabel Maria Martos López María del Carmen Pérez Berenguel Luis Magaña Hernández

INTRODUCCIÓN La embolia por líquido amniótico es una emergencia obstétrica poco frecuente, inevitable e impredecible, que se presenta de manera súbita causando un shock cardiovascular y asociando hipotensión, hipoxemia y coagulación intravascular diseminada. El 70% de los casos de embolia por líquido amniótico se producen durante el trabajo de parto, el 19% durante la cesárea y el 11% inmediatamente después del parto vaginal. Su incidencia tiene un rango que va desde 1/8.000 hasta 1/80.000 partos. En países desarrollados supone el 80% de la mortalidad materna y el 60% de la mortalidad fetal, ocurriendo el 33% de ésta en los primeros 10-30 minutos desde el inicio del fenómeno. El 85% de los supervivientes tendrán daños neurológicos permanentes.

MATERIAL Y MÉTODO Para la elaboración de este estudio se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Cochrane y Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad usando los términos «Embolia amniótica» y «embolismo amniótico».

RESULTADOS La embolia de líquido amniótico es un síndrome obstétrico devastador responsable del 10% de las muertes maternas en el primer mundo. La mayoría de los casos ocurren durante el trabajo de parto y durante el puerperio inmediato, en menor grado, durante la realización de una cesárea y raramente en el puerperio tardío. Suele ocurrir tras la ruptura artificial de membranas. 113

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El sentido común hace pensar que la intrusión de componentes de líquido amniótico en la circulación materna debe estar ocasionada por un gradiente de presión o electroquímico a través de laceraciones en el segmento inferior uterino, de los vasos endocervicales y del lecho placentario. Se han implicado un gran número de factores predisponentes en la génesis de este cuadro clínico: • Edad materna avanzada • Multiparidad • Peso fetal elevado • Edad gestacional avanzada • Partos con dinámica excesiva • Líquido amniótico teñido • Prostaglandinas E2 • Amniotomía • Amniocentesis • Cesárea • Maniobras de amnioinfusión • Abortos del segundo trimestre En ninguno de ellos se ha demostrado una relación causa-efecto. Tampoco se ha demostrado una predisposición demográfica, de raza, historia obstétrica, ganancia de peso, tensión arterial materna o vía de parto. Si existe relación estadística con antecedentes de atopía o alergia materna, presente en el 41% de estas mujeres; por ello varios autores atribuyen la etiopatogenia de la embolia de líquido amniótico a una reacción anafiláctica de la mujer a algún componente de este medio. También se ha observado mayor incidencia de este cuadro con fetos de sexo masculino. Actualmente se considera que es el resultado de un proceso mediado por reacción de hipersensibilidad tipo I. Clark ha propuesto un modelo clínico-patológico en fases, con una primera etapa caracterizada por vasoconstricción pulmonar y liberación de sustancias vasoactivas, que determinan una hipoxia severa, acidosis respiratoria y fallo cardíaco derecho. En la segunda fase se produce un fallo cardíaco izquierdo y el edema pulmonar. La tercera fase, se caracteriza por la afectación neurológica, coma y convulsiones. En cualquiera de estas etapas se puede superponer una coagulación intravascular diseminada. 114

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Los criterios diagnósticos de la embolia por líquido amniótico se hacen en base a la clínica: • Hipotensión aguda y/o parada cardíaca • Hipoxia aguda diagnosticada por disnea, cianosis y/o parada respiratoria. • Coagulopatía o hemorragia clínica grave en ausencia de otras explicaciones. Todo ello se produce durante el parto, la cesárea o el periodo de dilatación y expulsión, o bien en el curso de los 30 minutos posparto, sin otra explicación para estos hallazgos. El tratamiento inicial implica la rápida estabilización cardiopulmonar materna, con prevención de la hipoxia y mantenimiento de la perfusión vascular. En los casos de parada cardíaca, la administración de todas las medidas de soporte, incluyendo los fármacos utilizados en la reanimación, deben aplicarse sin demora. La paciente debe situarse en decúbito lateral izquierdo antes de las compresiones torácicas, para evitar la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido. Se debe mantener la permeabilidad de la vía aérea y administrar oxígeno con presión positiva. Debe lograrse el soporte hemodinámico, con expansión rápida del volumen con cristaloides, a fines de corregir la precarga, junto con la administración de vasopresores e inotrópicos y eventualmente de diuréticos, a fines de disminuir el edema pulmonar y la postcarga. El tratamiento de la coagulopatía implica la administración de derivados sanguíneos, inicialmente con concentrado de glóbulos rojos, porque la hemorragia masiva es casi constante, continuando con plasma y plaquetas a fines de restituir los factores de la coagulación.

DISCUSIÓN El embolismo de líquido amniótico es una complicación del embarazo poco frecuente, de aparición súbita e inesperada. Se debe prestar especial atención a toda mujer con los siguientes factores de riesgo: multiparidad, edad mayor de 35 años, parto rápido, uso de oxitocina, fetos masculinos o muertos, rotura artificial de membranas y algún tipo de alergia previa. La mayoría de los casos ocurre durante el trabajo de parto y durante el puerperio inmediato, en menor grado, durante la realización de una cesárea. Se debe sospechar su existencia ante aquella paciente embarazada con inicio súbito de distrés respiratorio, shock, convulsiones, distrés fetal inexplicado y sangrado anormal. En la mayoría de los casos, el signo principal es la hipotensión arterial, que transcurre entre los 3 y 11 minutos posteriores a la rotura artificial de membranas. Ningún examen de laboratorio puede confirmar el diagnóstico de ELA que como dijimos está basado en el cuadro clínico y en un alto índice de sospecha del mismo. 115

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EPISIOTOMÍA, ¿UNA TÉCNICA EN DESUSO? Inmaculada Enríquez Rodríguez I María del Carmen Perez Berenguel Isabel María Martos López

INTRODUCCIÓN El perineo es el principal soporte del suelo pélvico. Está formado por estructuras músculo-aponeuróticas que dejan paso al tracto urogenital y digestivo. Dividido en tres planos: superficial, medio y profundo. El plano superficial está constituido por tres músculos: transverso superficial del periné, bulbocavernoso e isquiocavernoso. El plano medio está formado por el diafragma urogenital, es decir, por el músculo transverso profundo del periné. Por último, el plano profundo está constituido por el músculo elevador del ano y diafragma urogenital. La episiotomía es una técnica quirúrgica que consiste en la incisión en la zona del periné femenino para ensanchar el tercio inferior de la vagina, anillo vulvar y periné. Hay dos tipos de episiotomías: • Mediana: Esta se realiza desde a horquilla vulvar posterior en dirección vertical, realizando una incisión a través del rafe medio. • Medio lateral: Derecha o izquierda. Se inicia en la horquilla vulvar posterior con un ángulo de 45º en relación con el rafe medio. La incisión abarca: piel y tejido subcutáneo, mucosa vaginal, músculo bulbocavernoso, el músculo superficial transverso del periné, el tabique urogenital (músculo transverso profundo del periné), e incluso, puede abarcar fibras del músculo pubococcígeo.

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Existen varios tipos de desgarros: • 1º grado: abarcan piel y mucosa vaginal • 2º grado: llegan hasta el músculo • 3º grado: abarcan piel, mucosa, músculo y esfínter anal • 4º grado: piel, mucosa, músculo, esfínter anal y mucosa rectal.

MATERIAL Y MÉTODO Revisión bibliográfica. Base de datos PubMed, Cochrane y Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad (Guías, Protocolos y Recomendaciones). Cuyas palabras clave han sido: episiotomía, rutinaria , indicación.

RESULTADOS A principios del s. XX, la episiotomía se usaba como una técnica rutinaria para prevenir desgarros, disminuir el tiempo de expulsivo, disminuir la morbilidad neonatal, disminuir el dolor en el parto y para prevenir el prolapso genital. Actualmente se ha demostrado, que el uso rutinario de la episiotomía no es beneficioso, de hecho, aumenta la probabilidad de desarrollar otras complicaciones. En lo referente a la prevención de desgarros perineales, estudios han demostrado que la episiotomía media aumenta el número de desgarros de tercer y cuarto grado. Con respecto al acortamiento del tiempo de expulsivo, no se evidencia que haya acortamiento de la segunda fase del expulsivo. Haciendo referencia a la morbilidad neonatal, diversos estudios no han hallado evidencia que demuestre que hay una disminución de dicha tasa de morbilidad. La disminución de dolor en el parto no está demostrada, de hecho, se aprecia un aumento del dolor en el periodo posparto con el uso de episiotomía que sin ella. Tampoco previene el prolapso genital. El principal factor de riesgo de la incontinencia fecal es el desgarro de cuarto grado, que es más frecuente en mujeres que presentan episiotomía media que sin ella. Debe realizarse un uso restrictivo de la episiotomía en aquellos partos en los que no aparezcan complicaciones. Hay que enfatizar, que el porcentaje de episiotomías no está justificado si es superior al 20 – 30 % 118

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DISCUSIÓN El uso rutinario de la episiotomía no está justificado, debe individualizarse y cada día está más en desuso debido a la cantidad de estudios que demuestran que no previene los desgarros severos, que la recuperación es más dolorosa y entraña más complicaciones que un desgarro. El uso restrictivo en partos vaginales sin complicaciones, en oposición a la episiotomía rutinaria, se asocia a un menor riesgo de traumatismo perineal posterior y necesidad de sutura. No existe diferencia en cuanto al riesgo de traumatismo vaginal o perineal severos, dolor dispareunia o incontinencia urinaria. Sin embargo hay un riesgo aumentado de traumatismo perineal anterior. Las publicaciones que revisan la tasa de episiotomías de los hospitales con distintos protocolos de asistencia, evidencian que el porcentaje de episiotomías es menor en aquellos partos que son atendidos por matronas, sin afectar a los resultados obstétricos.

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BUENAS PRÁCTICAS Y RESULTADOS PERINEALES TRAS EL PARTO. REALIDAD DEL HOSPITAL LA INMACULADA (HUERCAL-OVERA) Sofía Ureña Gálvez Ana Belén Alcaraz Marín María Valenzuela Reyes

INTRODUCCIÓN Tanto el embarazo como el parto son situaciones críticas para el suelo pélvico, por el aumento de peso en primer lugar pero especialmente este segundo por el traumatismo del parto; por tanto la necesidad de poner en práctica técnicas para protegerlo y averiguar lo que enuncia la evidencia de esta temática. Con frecuencia los partos vaginales están asociados con algún tipo de traumatismo genital pudiendo provocar problemas a posteriori, como incontinencias urinarias/fecales, disfunciones sexuales, prolapsos de órganos pélvicos, etc. Las heridas perineales que ocurren espontáneamente las podemos clasificar en orden de magnitud y grado de afectación de los tejidos que componen el suelo pélvico: así encontramos desgarros de primer grado que afecta a la mucosa vaginal, de segundo que a la mucosa junto con el músculo pudiendo ser más superficial o profundo, en el tercer grado ya hay afectación del esfínter anal externo y de cuarto grado se ve afectado el esfínter anal interno. La episiotomía la podemos asimilar a un desgarro II grado por los tejidos que se diseccionan tanto mucosa como músculo, con la diferencia que cortamos los tejidos sanos, son de mejor calidad que en el caso de que se produzca un desgarro espontaneo. Desde el hospital de Huercal-overa por consenso se lleva a cabo el uso restrictivo de la episiotomía. Por el contrario son muchos los factores que intervienen en el padecimiento de herida perineal como es el tejido de la mujer, la preparación previa con masajes perineales que se pueden realizar unas semanas antes del parto con aceites esenciales y la velocidad del expulsivo, dejando pujos espontáneos, apoyando y aconsejando a la mujer; aunque

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también conocemos procedimientos para mejorarlo como el uso de compresas calientes en el periné durante la conoración fetal que disminuyen la incidencia de desgarro de III-IV como determina la evidencia, posiciones donde la cabeza fetal no presiona directamente la cúpula perineal como la lateral o cuadrúpeda y el manejo expectante o activo en el expulsivo donde no se encontraron diferencias. En nuestro día a día llevamos a cabo el uso de compresas calientes, los cambios posturales durante el expulsivo y la posición lateral o cuadrupeda si la mujer lo desea. En la mayoría de los partos se realiza un manejo activo del expulsivo determinando este con el control de la deflexión brusca de la cabeza fetal.

MATERIAL Y MÉTODO Conocer las diferentes técnicas de protección perineal durante el expulsivo, identificar los tipos trauma y compartir los resultados perineales del año 2011. A través de una revisión bibliográfica en las bases de pubmed, biblioteca cochrane plus y uptodate junto con la consulta de las memorias de la unidad de gestión clínica obstétrica del Hospital de Huércal-overa.

RESULTADOS Del total de partos eutócicos (974casos) en el 5.27% se realizo episiotomía, en comparación con el 40% de 2003. En los que no se realizó episiotomía, en el 38% no hubo desgarro, 38% desgarro tipo I, 23% de tipo II y tipo III-IV 0.64%. En las primíparas se realizo episiotomía en el 9.34%(60% en 2003), multíparas 2.26%. Con respecto desgarro III-IV grado, primíparas 1.28% y multíparas 0.28%.

DISCUSIÓN El año 2011, las cifras de periné integro, desgarro I y II suman el 99% de los casos, por tanto y tal como evidencian nuestros resultados y las revisiones científicas, apoyamos el uso de compresas calientes en el momento de coronación fetal, expulsivo en posición lateral y control del tiempo de expulsivo junto con el control de la deflexión brusca de la cabeza fetal desde el hospital de Huércal-overa. También podemos concluir que las primíparas tienen más probabilidad de episiotomía relacionándolo con la necesidad de parto instrumental y por tanto en consecuencia directa de sufrir desgarro IIIIV grado por este hecho. 121

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FINALIZACIÓN DEL PARTO CON USO DE ANALGESIA EPIDURAL Ana Belén Alcaraz Marín Inmaculada Enríquez Rodríguez Luis Magaña Hernández

INTRODUCCIÓN Durante mucho tiempo se ha afirmado que el uso de analgesia epidural durante el trabajo de parto aumentaba la tasa de cesárea. Hoy en día numerosos estudios dicen que la analgesia epidural, no aumenta la tasa de cesárea pero si la de parto instrumental. Para disminuir esa tasa, es preciso tener en cuenta las características de cada mujer y el curso del embarazo: paridad, talla, diabetes gestacional, sospecha de macrosoma etc. Pero es cierto que en nuestro ámbito han empezado a aparecer una serie de recomendaciones a realizar durante el trabajo de parto y uso de analgesia epidural, independientemente de otras variables, que puedan llevarnos a una mayor tasa de parto eutócicos con uso de analgesia epidural

OBJETIVOS Describir la relación entre el uso de analgesia epidural durante el parto y su repercusión sobre la tasa de partos eutócicos, instrumentales y cesáreas; así como enumerar prácticas que aumenten la probabilidad de parto eutócico con analgesia epidural.

MÉTODOS Se trata de un estudio observacional retrospectivo sobre datos del año 2012 referentes al número de partos bajo analgesia epidural, partos eutócicos, instrumentales y cesáreas. Se ha realizado una revisión bibliográfica en la base de datos PubMed, Cochrane, y Sinal, con las palabras clave: cesárea, analgesia epidural, parto eutócico y riesgos. 123

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RESULTADOS El 38% de los partos se atendieron con analgesia epidural (AE), cifra similar a la media de los últimos años (40%). La tasa de cesáreas con uso de analgesia epidural ha sido del 15%, algo superior a la general del servicio, excluyendo las cesáreas electivas (9,2%). La tasa de partos instrumentales con A.E. ha sido del 10%, diferencia significativa cuándo se compara con la tasa de partos instrumentales sin analgesia epidural (3,23%). La tasa de parto eutócico con A.E. fue del 74%.

DISCUSIÓN Es evidente que el uso de analgesia epidural conlleva mayor riesgo de complicaciones obstétricas en comparación con los que no. Se observa que el uso de analgesia epidural se relaciona con un aumento de la tasa de cesáreas y de partos instrumentales. Otro dato significativo es el porcentaje de parto instrumental con analgesia epidural (10%) en comparación con las gestantes sin analgesia epidural (3,23%). En la revisión bibliográfica para favorecer el parto eutócico con A.E. encontramos: • Respetar los tiempos de espera (4 horas de expulsivo en primíparas, 3 horas en multíparas) • Movilidad de la mujer antes y después de la analgesia epidural. • Esperar a la sensación de pujo antes de animar a pujar.

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PALABRAS CLAVE Cesárea, analgesia epidural, parto eutócico.

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ANALGESIA NO FARMACOLÓGICA EN EL PARTO Isabel María Martos López María del Carmen Pérez Berenguel Luis Magaña Hernández

INTRODUCCIÓN Se define la analgesia obstétrica como aquel procedimiento encaminado a aliviar la intensidad del dolor de trabajo de parto y parto, su efecto puede ser regional o sistémico. El dolor se produce por: • Tracción y compresión de los anejos y el peritoneo parietal. • Presión y estiramiento de la vejiga, uretra, recto y otras estructuras pélvicas. • Vasoespasmo de estructuras con inervación de los mismos segmentos medulares que el útero. • Compresión de las raíces del plexo lumbosacro. • Espasmo muscular esquelético. Este dolor puede ser de dos tipos: • Dolor visceral: se produce por la dilatación del cérvix y la formación del segmento uterino. Los impulsos nerviosos son transmitidos al cordón dorsal de la médula espinal por nervios simpáticos, siendo los dermatomas T10, T11, T12 Y L1, los directamente involucrados en la percepción del dolor en esta fase del trabajo de parto. • Dolor somático: Resulta de la distensión del piso de la pelvis, la vagina y el periné, cuando el producto desciende por el canal de parto.

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Los impulsos dolorosos son conducidos por los nervios pudendos siendo los dermatomas S2, S3, S4, los más importantes en la percepción del dolor en este estadio del trabajo de parto.

MATERIAL Y MÉTODO Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Cochrane y Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad usando los términos «Analgesia no farmacológica» y «parto natural».

RESULTADOS El apoyo continuo a la mujer en el proceso de parto se ha relacionado con una mayor posibilidad de parto espontáneo y una menor duración de este, siendo la satisfacción de la mujer con la experiencia mucho mayor que en solitario. El permitir a la mujer tomar una postura u otra va a contribuir a disminuir el dolor y mejorar la perfusión uterina, la actividad contráctil y el descenso y rotación fetal. El uso de la pelota de partos facilita el encajamiento a la vez que también disminuye el dolor por estimulación de los mecanorreceptores en las articulaciones. La imnersión en agua caliente produce relajación muscular, aumenta la elasticidad del canal vaginal y disminuye la incidencia y gravedad de desgarros. Es una técnica muy útil en partos estacionados. No es recomendable en caso distress fetal, hemorragia o analgesia farmacológica, en caso de rotura prematura de membranas si está permitida esta técnica (Grado de evidencia A). La inyección de agua estéril en el triangulo de Michealis se hace con 0,1-0,5 ml. La ampolla causa irritación local y una fuerte estimulación sensorial de los receptores nociceptores de la piel, para aliviar el dolor referido en la parte baja de la espalda. Útil en la etapa de pródromos y en la primera etapa de trabajo de parto (Grado de evidencia B). El uso de la relajación aumenta el flujo sanguíneo uterino a través de la reducción de la ansiedad y disminución de la tensión muscular. La hipnosis lleva a la mente a un estado similar a una mezcla de sueño y vigilia, en el que se oye y se percibe todo, pero sin tensiones y con una percepción del dolor atenuada. Por este motivo, la hipnosis puede utilizarse durante la dilatación, como anestesia. El masaje proporciona distracción, oxigena tejidos, bloquea impulsos dolorosos y estimula liberación local endorfinas (Grado de recomendación B). El uso de la estimulación auditiva, música, sonidos ambientales es eficaz para disminuir la percepción dolorosa y aumentar la distracción. 127

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DISCUSIÓN Se define la analgesia no farmacológica como aquella variedad de técnicas encaminadas a mejorar las sensaciones físicas y prevenir el sufrimiento cuidando el aspecto psicoemocional del dolor. La mayoría de estos métodos son inocuos, permiten personalizar recursos, implican a la mujer en su autocuidado, no son invasivos, su coste es bajo y no suelen presentar efectos adversos. Todos ellos consiguen dar a la mujer una mayor sensación de poder y autocontrol frente a la situación.

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AROMATERAPIA EN EL PARTO Ana Belén Alcaraz Marín Luis Magaña Hernández Inmaculada Enríquez Rodríguez

INTRODUCCIÓN El dolor asociado al trabajo de parto, conlleva una especial sensibilidad entre las mujeres que se encuentran en esta situación. El trabajo de parto puede ser intenso, y empeorar si está acompañado de tensión, ansiedad y miedo. El umbral del dolor varía según aspectos individuales como emociones, motivaciones, aspectos cognitivos, sociales y culturales. A lo largo de la historia la matrona ha procurado el bienestar de la mujer en el parto, disminuir y aliviar su dolor mediante técnicas no farmacológicas como respiración, hidroterapia, movilidad, masajes, aromaterapia etc. Aunque actualmente nos encontramos con diferentes técnicas farmacológicas y no farmacológicas para aliviar el dolor intraparto, se ha disparado el uso de la analgesia epidural debido a una mayor medicalización del parto. Es importante, que la mujer de parto conozca previamente las diferentes alternativas en cuanto a alivio del dolor. El uso de aromaterapia en el parto es una alternativa frente a las intervenciones utilizadas habitualmente para este fin. El objetivo de este estudio es conocer los efectos de algunas esencias sobre el embarazo y parto, así como describir la forma adecuada de administrarlas.

METODOLOGÍA Revisión bibliográfica. Base de datos PubMed y Cochrane.

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RESULTADOS A lo largo de la historia, el uso de la aromaterapia ha estado presente como remedio de base de muchas enfermedades. Fueron ya los egipcios los primeros en utilizarla dejando toda una puerta abierta a la medicina actual. Durante mucho tiempo, se pensó en el uso de aromaterapia como tratamiento alternativo no farmacológico para el dolor de parto. Investigaciones recientes muestran que el uso de aromaterapia no disminuye el dolor intraparto, pero si ayuda a controlar la ansiedad y el temor. Se ha demostrado que dependiendo del efecto que se quiere conseguir, se ha de emplear una esencia concreta en base a sus propiedades. De esta manera si queremos controlar la ansiedad de la mujer emplearíamos esencias como la lavanda, la manzanilla, mandarina o rosa; y si lo que deseamos es aumentar las contracciones usaríamos salvia o jazmín. La lista de esencias y sus propiedades es extensa, así como la manera de administración que va desde la dilución de la esencia en aceite de base en aplicaciones mediante masaje, hasta inhalación, compresas o diluida en el agua de las bañeras de parto.

ESENCIA

INDICACIÓN

Lavanda

Analgesia, aumento de contracciones, relajante y conciliador del sueño.

Salvia

Aumento de contracciones.

Manzanilla

Analgésico, relajante y ansiolítico.

Menta

Nauseas y vómitos

Eucalipto

Congestión nasal y Analgesia

Rosa

Relajante, ansiolítico y aumenta las contracciones.

Jazmín

Analgesia, fortalece las contracciones.

Mandarina

Insomnio y tensión nerviosa

Limón

Estimulante de contracciones y Refrescante

DISCUSIÓN En la actualidad, la sanidad y las carteras de servicios apuntan a la excelencia, y hacia una participación activa de la mujer en su parto. Aunque los estudios sobre aromaterapia son escasos, ya se ha demostrado que el uso de esta es una alternativa segura para el manejo de la ansiedad y el temor en el parto. Además de ser una práctica barata, es hoy en día una práctica segura sin efectos secundarios añadidos. 130

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ESTUDIO ANALÍTICO SOBRE LA ADMINISTRACIÓN DE PROSTAGLANDINAS EN LA INDUCCIÓN AL PARTO Silvia Burgo Muñoz, María Carretero Pérez María Pilar López Leal, Eva Fernández Sánchez

INTRODUCCIÓN El Propess es un fármaco de admintración intravaginal cuya composición principal son las prostaglandinas (PGE2). Se considera un fármaco preinductor ya que su función es la maduración cervical y no la dilatación. Sin embargo, tras su aplicación ,en algunas gestantes se desencadena el parto sin necesidad de administración de oxitocina sintética. Determinadas variables (paridad, rotura prematura de membranas y semanas de gestación) parecen influir en el desencadenamiento del parto tras su administración.

OBJETIVOS

General Comprobar si la utilización de PGE2 provoca el desencadenamiento del parto en las gestantes sometidas a preinducción en el Hospital Universitario de Álava de Mayo de 2010 a Mayo de 2011.

Específicos • Valorar si la capacidad de las PGE2 para inducir el parto está relacionada con la presencia de Rotura Prematura de Membranas. • Comprobar si las semanas de gestación influyen en el comienzo del parto tras la inducción con PGE2. • Conocer si existe relación entre paridad y desencadenamiento del parto con PGE2. 132

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METODOLOGÍA Estudio analítico, observacional y retrospectivo realizado mediante recogida indirecta a través de la base de dats del Hospital Universitario de Álava. Población: 2829 mujeres. Todas las mujeres que dieron a luz en el Hospital Universitario de Álava entre mayo de 2010 y mayo de 2011. Muestra: 309 mujeres. Todas las mujeres sometidas a preinducción en el Hospital Universitario de Álava entre mayo de 2010 y mayo de 2011. Variables analizadas: • Semanas de gestación • Paridad. • Rotura prematura de membranas. Se realizó un análisis estadístico de los datos mediante chi-cuadrado.

Recursos utilizados Recursos materiales: Base de datos del hospital Txagorritxu, libros de texto, artículos, revistas y bases de datos de investigación científica….. Recursos humanos: Unidad de investigación del Hospital Txagorritxu, bibliotecaria del hospital, servicio de obstetricia y ginecología (matronas, ginecólogos….), unidad docente del País Vasco y residentes de matrona de segundo año.

RESULTADOS De las 309 gestantes inducidas con prostaglandinas, el 28,16% finalizó su proceso de parto con la utilización exclusiva de prostaglandinas.

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Para el análisis de los datos se han realizado gráficos que comparan los datos si las variables no interfirieran en la inducción (datos esperados) y los datos obtenidos (datos reales). Dentro del grupo de mujeres a las que se les administró prostaglandinas tras Rotura Prematura de Membranas, el 46,3% de mujeres se pone de parto frente al 32,68% que se esperaba si esta variable no estuviera relacionada. Lo que resulta estadísticamente significativo.

Para la variable Semanas de Gestación, se observa que: •

De 35 a 37 s.g, los datos reales son casi el doble que los datos esperados.

•

De 37 a 39 s.g. no hay diferencia significativa entre los dos resultados.

•

En gestaciones de más de 40 s.g. los datos esperados son mayores que los reales.

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En el estudio de la paridad, los resultados son los siguientes: • En primíparas los datos reales son menores que los esperados. • En no primíparas los datos reales son mayores que los esperados.

DISCUSIÓN Podemos afirmar que las prostaglandinas, a pesar de ser considerado un fármaco preinductor, en ocasiones es capaz de producir el desencadenamiento del parto, y además existen variables que favorecen este desenlace: Rotura Prematura de Membranas, no primiparidad y edad gestacional menor de 37 semanas. Las dos variables más influyentes son RPM y no primiparidad. No hemos encontrado ningún estudio que analice las mismas variables y además la mayoria de estudios hacen referencia a las prostaglandinas intracervicales y no intravaginales. En 1979 ya se cuestionaba la eficacia de las prostaglandinas intracervicales como inductores al parto. Consideramos interesante realizar un trabajo prospectivo con dichas variables para consolidar estos resultados y ampliar el estudio.

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ATENCIÓN DE LA MATRONA ANTE PATRÓN ANORMAL DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL (FCF) Marta Gómez Liz Natalia Castellano Ramos Montserrat Rodríguez Parrón

INTRODUCCIÓN La historia del control del bienestar fetal intraparto se inicia en 1821 con el descubrimiento de la auscultación fetal por J. Alexandre Lejumeau de Kergaradec. En 1906, casi un siglo después, se realiza el primer electrocardiograma fetal por Cremer a través del abdomen materno. A mediados de los años 50 comienza una nueva etapa con el progresivo desarrollo de la electrónica y el concepto revolucionario de rechazar la inviolabilidad de la cavidad uterina; además Álvarez y Caldeyro Barcia de la llamada “escuela de Montevideo”, Hon en EEUU, y autores europeos como Hammacher y Kubli realizaron importantes trabajos que permitieron una aproximación al estado y la reserva fetal en relación con el estrés inducido por la dinámica uterina, base del control del bienestar fetal de la obstetricia moderna. Todo ello condujo a la aplicación clínica universal de la cardiotocografía a partir de la década de los 70. Desde entonces han sido muchos los esfuerzos para identificar patrones de bienestar fetal, de pérdida de bienestar y de cómo adecuar las actuaciones en la atención intraparto para prestar la mejor atención y conseguir los mejores resultados, garantizando la seguridad del binomio madre-feto. En 2009 el Ministerio de Sanidad y Política Social presentó una guía de práctica clínica sobre la atención del parto normal basada en la mejor evidencia disponible hasta el momento con el objetivo de facilitar la toma de decisiones clínicas adecuadas y de mantener actualizados los conocimientos de los profesionales implicados en la atención a la mujer de parto.

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Conscientes de la complejidad de los elementos a valorar en el registro cardiotocográfico (RCTG) de la gestante intraparto y de la gran variabilidad en la atención que existía en nuestro centro, decidimos crear un soporte (poster) donde plasmar la información necesaria para facilitar una correcta valoración y toma de decisiones.

OBJETIVOS

General • Asegurar la salud de la mujer y su descendencia.

Específicos • Facilitar las bases para una correcta interpretación y clasificación del (RCTG): normal/ anormal. • Mostrar las acciones a llevar a cabo cuando se clasifica un RCTG como anormal. • Disminuir la variabilidad de la práctica clínica unificando criterios de atención a la gestante.

MATERIAL Y MÉTODOS Se utilizó la “Guía de práctica clínica de atención al parto normal” como base para la creación del algoritmo y se definieron los criterios a valorar siguiendo las directrices de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. (SEGO) Los datos se plasmaron en un poster realizado mediante el programa “Microsoft Power Point”

RESULTADO Se obtuvo un poster con toda la información necesaria para responder a los objetivos planteados. Éste fue colocado en la pared de nuestro paritorio y en la carpeta de protocolos y procedimientos de la unidad. En nuestro paritorio encontrábamos que no existía un consenso en la atención a la gestante durante la dilatación. Además, la gestante es atendida por diferentes profesionales, algunos de ellos en formación. Por otra parte, la información más actualizada y la mejor evidencia científica, no siempre son fáciles de obtener, comprender o utilizar: falta de tiempo, de conocimientos en materia de investigación para realizar una lectura crítica, falta de recursos para acceder a ellos, etc. 138

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Todo ello implica gran variabilidad en la atención, inseguridad en las acciones que se han de llevar a cabo e incluso elección de acciones equivocadas. Con la implantación de este sencillo algoritmo conseguimos solventar dichas dificultades. Ha disminuido la variabilidad en la atención a la dilatación en nuestro paritorio, mejorando los conocimientos de nuestro personal, por lo que se sienten más seguros al realizar su trabajo y se garantiza la mejor atención posible.

ALGORITMO PARA VALORAR FCF INTRAPARTO

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CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN FCF 1) Línea de base Valorar en pausas intercontráctiles durante + de 10 min 2) Variabilidad A corto plazo (latido a latido): • Normal 5-25 l/m • Silente 25 l/m A largo plazo(oscilaciones/min.) • Normal 2 -6 ciclos/minuto. • Sinusoidal: lentas, regulares, y de escasa variabiliad, 2 - 4 min 3) Aceleraciones transitorias Ascenso transitorio de la FCF >15 latidos respecto a la línea de base, >15 segundos 4) Desaceleraciones transitorias Enlentecimientos transitorios y periódicos de la FCF en relación con la contracción uterina: DIP I, DIP II, DIP UMBILICAL

BIBLIOGRAFÍA 1. González Salmerón, MD. Registros cardiotocográficos con deceleraciones variables intraparto: aplicación de la pulxioximetría fetal como prueba de apoyo para mejorar la calidad del control fetal. Editorial de la Universidad de Granada. Granada, 2008. 2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención al parto normal. Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2009/01 3. Parada C, Martínez Pérez-Mendaña FJ, Mercé LT. Capitulo 103: VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO. En: Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 1ra Ed. Madrid: Grupo ENE Publicidad, S.A; 2007.p. 897-905 140

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AROMATERAPIA EN EL TRABAJO DE PARTO. Montserrat Rodríguez Parrón Natalia Castellano Ramos

INTRODUCCIÓN La aromaterapia es el arte y la ciencia que utiliza aceites esenciales altamente concentrados, extraídos de diversas partes de diferentes plantas usados con fines terapéuticos. Los aromas, han sido muy apreciados y utilizados desde la antiguedad, donde ya enumeran muchas plantas aromáticas, sus extractos y sus usos terapéuticos. Los aceites esenciales son mezclas de varias sustancias químicas biosintetizadas por las plantas, que dan el aroma característico a algunas flores, y cuya absorción a través de la piel o a través del sistema olfatorio va a dar lugar a una serie de respuestas, dependiendo del aceite esencial del que se trate. Aumentar el bienestar físico y emocional de la gestante debe ocupar un lugar prioritario en los cuidados de la matrona. El alivio del dolor durante el parto contribuye a este objetivo. Algunas de las técnicas complementarias no farmacológicas de alivio del dolor que se pueden utilizan son el apoyo continuo a la gestante, la deambulación y cambios de posición durante la dilatación y el expulsivo, técnicas de relajación, masajes, y la aromaterapia. El dolor que experimentan las mujeres durante el trabajo de parto es afectado por factores fisiológicos y psicosociales múltiples y su intensidad puede variar enormemente. Durante el trabajo de parto, la ansiedad, el miedo, el cansancio, la frecuencia de las contracciones, van a hacer que la sensación dolorosa sea aún mayor, aumentando aún más la ansiedad, y por tanto el dolor, requiriendo analgesia y dificultando la normal progresión del trabajo de parto. Una de las estrategias para reducir el dolor y la ansiedad propia de ese momento es el uso de la aromaterapia.

MATERIAL Y MÉTODO Se realizó una búsqueda bibliográfica incluyendo la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, Pubmed y Cuiden, así como en diversas revistas de divulgación científica como Ciencia Ahora, Revista de la Sociedad Española del Dolor, y diversos libros: Quiromasaje, técnica y sensibilidad. Alia Ediciones S.L. para Interalia S.A.Dr. J. Sagrera Ferrándiz. ISBN: 84-86148-02-2 y Manual de Aromaterapia, Ed. Artesano Natural S.A. Dr Hector B. Sierra Alcázar. 141

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RESULTADOS Tras la búsqueda bibliográfica, determinamos que los principales aceites esenciales que podemos usar durante el trabajo de parto sus efectos son: • MANZANILLA: Calma tensiones nerviosas, estrés e insomnio. Es antinflamatorio, antiespasmódico, calmante y analgésico. Indicaciones: Analgesia, Relajación, Ansiedad. • ROSA: Antidepresivo, ansiolítico y antiestrés. Ayuda a tonificar el útero y fortalece las contracciones. Indicaciones: relajación, ansiedad, incrementa dinámica uterina. • MENTA: neutraliza los dolores de cabeza y suaviza las migrañas. Calma las náuseas, vómitos y estrés. Indicaciones: náuseas, vómitos, dolor de cabeza . • LAVANDA: calma las emociones, relaja y suave analgésico. Reduce el dolor de la dinámica uterina. Indicaciones: analgésico, facilita las contracciones, relaja, antiséptico, dolor de espalda, ayuda a conciliar el sueño. • JAZMÍN: antidepresivo, disminuye ansiedad. Efecto energético sobre las emociones. Refuerza las contracciones y disminuye el dolor. Indicaciones: analgésico, fortalece las contracciones, placenta retenida. • LIMON: refrescante, estimulante, mejora el sistema inmune, antiséptico, antiespasmódico. Se usa frecuentemente como potenciador de otros aceites. Indicaciones: estimulante y refrescante. • INCIENSO: Buen calmante , alivia la ansiedad, el pánico y la hiperventilación haciendo que la respiración sea más profunda. Indicaciones: Ansiedad, Calmante, Depresión Y Asma Como contraindicaciones y precauciones, debemos tener en cuenta que: • Las matronas embarazadas no deben realizar la aromaterapia. • Presente alergia al polen y/o asma: evitar la lavanda. • Presencia de alergias alimentarias: cítricos → evitar mandarina y limón, frutos secos → evitar aceite base de almendras, leche → evitar diluciones en leche • Alergia al gluten → evitar aceite de germen de trigo • Si la mujer usa remedios homeopáticos evitar el uso de menta, (son antagonistas de dichos remedios). 142

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• Si cesárea anterior → evitar el uso de rosa y jazmín, (pueden incrementar la actividad uterina). • Cítricos: NO en piel sensible, es fototóxico, evitar exposición al sol. • Menta: evitar su uso en el baño. Debido a su alta lipofilicidad los aceites esenciales pueden ingresar al organismo a través de la piel, mucosas (boca, nariz, faringe) y el tracto gastrointestinal, por lo que se pueden administrar por vía dérmica, respiratoria u oral.. Son varios los métodos de aplicación de esta técnica: • BAÑO: De 4 a 6 gotas de esencia en 5ml de base o 5ml de leche entera y añadir al baño una vez llena la bañera. • COMPRESAS: 4 gotas de esencia en agua caliente o fría (Caliente para el dolor, frío para la inflamación). Empapar la compresa, escurrir y aplicar a la zona deseada. • GASAS: Aplicar 1-2 gotas de esencia con agua caliente sobre una gasa, empapar e inhalar. • VAPORIZADOR/HUMIDIFICADOR: Añadir 1-2 gotas de esencia al recipiente de líquido. Usar durante 10 minutos cada ½ hora como máximo. • MASAJES: Masajear la espalda y/o zona dolorosa con una mezcla con la siguiente proporción: 1 gota de aceite esencial en 5ml de aceite base. Se utilizaran un máximo de 3 aceites distintos en una mezcla, con un total de 15 ml de base. A la hora de aplicar la aromaterapia mediante masajes, vamos a tener en cuenta una serie de consideraciones generales: mantendremos una luz tenue, la temperatura agradable, una postura cómoda, en un ambiente tranquilo, sin ruidos y es indispensable una buena predisposición de la mujer y acompañante. El contacto con los receptores nerviosos cutáneos que se produce durante el masaje da lugar a una reacción desde la piel, siguiendo las raíces sensitivas, hasta la médula espinal, de aquí al área sensitiva cerebral produciendo una respuesta desde el área motora que, por vía contraria llegará a los grupos musculares adyacentes dando lugar al efecto deseado. Entre los efectos beneficiosos del masaje encontramos: mejora flujo sanguíneo venos, mejora el drenaje linfático, a nivel muscula aumenta el volumen, la firmeza, la elasticidad y el metabolismo muscular, estimulación sensitiva que favorece la relajación muscular, la producción de endorfinas, produce analgesia, sedación, reduce la ansiedad y da sensación de bienestar.

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La forma adecuada y la dirección de las distintas manipulaciones en la espalda son las siguientes: • Comenzaremos y terminaremos siempre el masaje con unos pases magnéticos sedantes. Prepararan la zona para efectuar las siguientes maniobras. Se estimulan receptores nerviosos cutáneos y producen una relajación muscular más profunda. Se efectúa con la yema de todos los dedos de forma muy suave, casi sin tocar, sobre la zona que vamos a masajear, alternando las manos y como si quisiéramos dormir la región, muy lentamente. En la espalda, desde la columna vertebral y hacia los lados Muy lentamente, con una mano para cada mitad de la espalda, bajamos de la nuca hasta el sacro, para recorrer la zona central de la columna vertebral. La dirección será de arriba a abajo y del centro hacia afuera. • Seguiremos con el vaciaje venoso, que consiste en pasar la palma de la mano por la zona que vamos a tratar, procurando con ello una disminución del contenido sanguíneo en las venas, adaptándose por completo a la superficie de la zona a tratar del paciente, evitando el que se produzcan hematomas o morados al realizar posteriormente las siguientes manipulaciones de quiromasaje. La velocidad de ejecución ha de ser lenta. Se realiza desde la columna vertebral a laterales, y de la nuca hasta el sacro. Las dos manos en la zona lateral del cuello con los dedos pulgares puestos sobre la zona de las apófisis espinosas cervicales, deslizándolas con una cierta presión hacia la zona del hombro, después se baja por el resto de la espalda colocando las manos en el centro de la columna y haciéndolas descender hacia los lados. La dirección será de la nuca hasta el sacro y se realizará tres veces para terminar pasando las dos manos una detrás de la otra por el centro de la columna. • Posteriormente realizaremos el amasamiento digitopalmar, que se realiza con la palma de la mano y con el dedo pulgar especialmente, todo bien adherido a la musculatura y sin levantar la mano para nada, vamos ascendiendo o descendiendo por la zona tratada, estrujando la musculatura y soltándola. Avanza el dedo pulgar y arrastra hacia la palma de la mano la porción de musculatura que nos interesa trabajar. La finalidad de esta manipulación es la de estrujar el músculo como si de una esponja se tratara, para que al extraer la sangre que hay en esa porción muscular y al soltarla, acuda sangre nueva y la nutra. Finalizamos el masaje realizando de nuevo los pases sedantes. • El masaje con aceites esenciales une los efectos beneficiosos del masaje y los efectos beneficiosos de la absorción a través de la piel y de la vía olfatoria de los aceites esenciales usados durante la manipulación, siendo por tanto mayor el bienestar físico y emocional alcanzado por la mujer, que no es más que el objetivo de la aplicación de esta terapia. 144

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DISCUSIÓN Aunque existen multitud de trabajos que muestran los beneficios del uso de la aromaterapia en el tratamiento de diversas patologías tanto físicas como emocionales, no ocurre lo mismo con su uso en el tratamiento del dolor del trabajo de parto, siendo un área en la que se deben realizar estudios adiciones para poder recomendar esta técnica en la práctica clínica, queda por tanto, mucho aún por investigar y descubrir.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Smith C, Collins C, Crowther C. Aromaterapia para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 7. Art. No.: CD009215. DOI: 10.1002/14651858.CD009215 • Jones L, Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z, Gates S, Newburn M, Jordan S, Lavender T, Neilson J. Tratamiento del dolor para las mujeres en trabajo de parto: un resumen de revisiones sistemáticas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 3. Art. No.: CD009234. DOI: 10.1002/14651858.CD009234 • Dr. J. Sagrera Ferrándiz Quiromasaje, técnica y sensibilidad. Alia Ediciones S.L. para Interalia S.A.. ISBN: 84-86148-02-2.1995 • Dr Hector B Manual de Aromaterapia, Ed. Artesano Natural S.A.. Sierra Alcázar.2010

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PERCEPCIÓN DEL DOLOR OBSTÉTRICO Natalia Castellano Ramos Montserrat Rodríguez Parrón

INTRODUCCIÓN La experiencia de dar a luz es un elemento común entre todas las culturas, y puede ser visto como una experiencia universal de todas las mujeres, sin embargo, para cada mujer es una vivencia única y difiere después de haber sido determinada por la cultura que le identifica. El dolor obstétrico es uno de los aspecto más temido por la parturienta en su proceso del parto. Existen múltiples y diferentes respuestas ante el dolor, y en este caso ante el dolor obstétrico. Revisar todas las variantes que influyen en la percepción de este dolor, desde las raíces nerviosas involucradas, transmisión del impulso doloroso hasta que llega a ser consciente, así como los aspectos fisiológicos, psicológicos y sociales involucrados en la percepción de este dolor, puede hacer que la matrona como personal responsable en el proceso de embarazo y parto pueda entender y trabajar de la manera más óptima sobre cada una de estos factores y así ayudar a las mujeres al mejor afrontamiento del dolor obstétrico.

MATERIAL Y MÉTODO Se realizó una búsqueda bibliográfica incluyendo la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, Pubmed , Cuiden, y Scielo, así como en diversas revistas de divulgación científica y en varios publicaciones de microbiología, y alguna guía clínicas.

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RESULTADOS NATURALEZA

E INTENSIDAD DEL DOLOR EN EL PARTO

Raíces nerviosas involucradas durante el período de dilatación y expulsivo • Durante el periodo de dilatación: Se produce un Dolor visceral, producido por la dilatación del cérvix y formación del segmento uterino inferior, por las contracciones uterinas. Conducido por fibras sensitivas y simpáticas. Raíces involucradas: T10, T11, T12 y L1. • En la primera etapa del parto: Dolor moderado en zona abdominal y lumbar. • Segunda etapa del parto: Dolor severo en zona abdominal y lumbar y Dolor moderado en zona genital, perineal y sacra. • Durante el periodo Expulsivo: El dolor es somático, producido por la distensión del suelo pélvico, vagina y periné en el descenso de la presentación fetal. Impulsos dolorosos conducidos por nervios pudendos . Fibras nerviosas más importantes en la percepción del dolor S2 S3 y S4. Localización del dolor: Dolor moderado en zona abdominal y lumbar y Dolor severo en zona genital y sacra.

TRANSMISIÓN DEL IMPULSO DOLOROSO. NOCICEPCIÓN La NOCICEPCIÓN es el mecanismo por el cual un estímulo nocivo es percibido como doloroso por el cerebro. Es el paso del Sistema nervioso periférico al Sistema nervioso central, donde será interpretado. Consta de 4 fases: Transducción, transmisión, modulación y percepción

Transducción Proceso por el cual es estímulo nocivo se transforma en un estímulo eléctrico, a través del nociceptor periférico (terminación nerviosa aferente libre). Puede ser inhibido por los analgésicos no esteroideos, los opioides y los anestésicos locales

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Transmisión Propagación del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del Sistema nervioso central. A través de neurotransmisores como la serotonina, sustacia P y encefalinas. VÍAS AFERENTES → ASTA DORSAL DEL CORDÓN ESPINAL → TÁLAMO → CORTEZA CEREBRAL * La transmisión puede ser reducida por los anestésicos locales y los agonistas Alfa-2

Modulación Capacidad de los sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente inhibición en las astas dorsales de la médula. • La Sustancia P y la calcitonina magnifican la transmisión • Los opioides endógenos pueden amortiguarlo. Componente emocional o afectivo: Modela el sufrimiento asociado al dolor: • Las proyecciones hacia el córtex explican el impacto de las experiencias dolorosas pasadas. • Las proyecciones hacia el sistema límbico tienen en cuenta el impacto de las emociones.

Percepción Proceso final en que los tres primeros, interactuando otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva. Según la causa, el momento y la experiencia del enfermo puede variar ampliamente la percepción que se tenga del dolor. La compleja interacción de todos estos sistemas y la implicación de diferentes dimensiones es lo que crea cada una de las respuestas individuales a los estímulos dolorosos.

EFECTOS DEL DOLOR EN EL PROCESO DEL PARTO Y EL MIEDO AL DOLOR Hay muchas mujeres que sienten algún tipo de miedo, en mayor o menor medida al ver que se acerca el momento del parto, uno de los mayores temores es no saber a que nos enfrentamos, el desconocimiento de una experiencia que nunca hemos vivido

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Teoría de Dick Read. Síndrome de miedo tensión dolor. El dolor del parto produce angustia, esto conlleva a aumento de tensión afectiva, vegetativa y muscular. La tensión afectiva produce hipersensibilidad y aumento del dolor, La vegetativa vasoconstricción, espasmo muscular e hiperventilación, Y La muscular; Agotamiento y Derroche de energías, Todo esto conlleva a su vez a un incremento del dolor y de la angustia...

DISCUSIÓN Grandes modificaciones metabólicas, hormonales, inmunológicas y psicológicas perceptibles por la mujer desde el inicio de la gestación, así como aspectos fisiológicos, psicológicos y sociales, influyen en la percepción y afrontamiento del embarazo, puerperio, maternidad, vínculo afectivo… Pero también en el parto, en el afrontamiento, percepción y control del parto y dolor obstétrico. Pueden darse varias conclusiones muy interesantes sobre la evolución de la percepción del dolor obstétrico a lo largo del tiempo, que está muy ligado al cambio y evolución en la percepción y afrontamiento del concepto de embarazo y maternidad. En la actualidad y de manera general el tratamiento del dolor está encaminado a disminuir los estímulos dolorosos, sin embargo, la respuesta emocional y la conducta que se presenta en consecuencia, constituyen factores igualmente importantes.

BIBLIOGRAFIA • El dolor del parto. Influencias psíquicas y biomecánicas. JoseF. Fernandez Godoy • El miedo al dolor en el parto y como afecta a su desarrollo. Importancia del parto natural. Laura García CarrascosaRevista de la Sociedad Española del Dolorversión impresa ISSN 1134-8046 • Influencias de los factores psicológicos en el embarazo, parto y puerperio. Un estudio longitudinal. Dolores Marin Morales. Hospital de Fuenlabrada (Madrid). • Aspectos psicológicos del dolor. Ps. Pablo A. Pacheco B. • Percepción del dolor. Cómo sentimos e influimos en el viejo síntoma. Josep- Eladi Díez Univeersitat Pompeu Fabra. Barcelona. • Revisión Cochrane: Analgesia epidural Versus no epidural o ninguna para el trabajo de parto

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ACTUALIZACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS Y SÓLIDOS DURANTE TRABAJO DE PARTO DE BAJO RIESGO Ana Belén Jiménez Galiano, Marta Sevillano Mantas Elena Cervilla Ferreiro, Fátima Gil Izquierdo Irene Galindo Moreno, Laura Cote Gil Mª Jesús Domínguez Simón

INTRODUCIÓN La política de ayuno durante el trabajo de parto está muy extendida en los hospitales españoles como medida de prevención del síndrome de neumoaspiración (Síndrome de Mendelson) en el contexto de una cirugía intraparto con anestesia general. Las necesidades nutricionales de las mujeres en el paritorio en ocasiones no se tienen en cuenta y se suplen habitualmente mediante el uso de soluciones intravenosas de rutina utilizadas a veces de un modo arbitrario. El parto de bajo riesgo actualmente se considera como un proceso fisiológico en el que la participación activa de la mujer es fundamental. La instauración de protocolos de atención al parto de mínima intervención y la necesidad de adecuar la práctica asistencial al mejor conocimiento disponible hacen necesaria una revisión bibliográfica sobre la administración de líquidos y sólidos intraparto, siempre en el contexto del parto de bajo riesgo.

Objetivos • Conocer las necesidades energéticas intraparto. • Conocer la incidencia del Síndrome de Mendelson en obstetricia y cuáles son los factores que pueden evitar la aparición de dicha complicación. • Revisar las recomendaciones actuales sobre nutrición / hidratación intraparto en partos de bajo riesgo.

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MATERIAL Y MÉTODO Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos, así como en textos editados en papel y en páginas de interés general pertenecientes a organismos nacionales e internacionales.

RESULTADOS Se considera que el trabajo de parto supone un gasto calórico de aproximadamente 50-110 kcal/hora. La ingesta calórica e hidratación previa al parto debería contemplarse como un parámetro basal a evaluar en las mujeres que ingresan en paritorio. Según el estudio de Urrutia MT et cols (2005), se concluyó que: • Previo al ingreso el 50% de las mujeres consumió menos de 500 kcal. • El 90% consumió menos de 500 cc de agua. • El número total de horas entre la última alimentación recibida y el parto fue de 12,76 horas. La política de mantener a las mujeres en ayunas durante el trabajo de parto se basa en la prevención del Síndrome de Mendelson, o síndrome de neumopatía por aspiración de contenido gástrico ácido, que podría acontecer en el contexto de una intubación necesaria para la realización de una cirugía en la que se precisara anestesia general. No obstante, se considera que es bajo el riesgo de aparición de este síndrome en cirugías con anestesia general, encontrándose una incidencia de 1 caso por cada 2.131 anestesias (0,05%). Olsson 1986. En el caso que nos ocupa, en mujeres en trabajo de parto, se encontró que el riesgo de muerte materna por Síndrome de Mendelson es de uno por un millón de partos en servicios con recursos adecuados. Gyte GML, Richens Y 2006. En España en el Hospital de Cruces en 1997 se hizo el seguimiento de todos los casos de mujeres en trabajo de parto que necesitaron anestesia general (excluyendo cesáreas electivas). Se administró anestesia general a un 0.06% de los partos no apareciendo ninguna complicación relacionada con el síndrome de Mendelson. Somavilla C; Pascual MJ 2000 Se considera que el riesgo de que aparezca esta complicación aumenta si concurren las siguientes circunstancias: • Volúmenes gástricos mayores de 25 ml • pH del contenido gástrico menor de 2,5 (Mendelson C. 1945) 151

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De esta manera para prevenir el síndrome de Mendelson resultarían efectivas dos medidas: 1) Conseguir un volumen gástrico ≤ 25 ml.: Existe evidencia científica que demuestra que el tiempo desde la última comida hasta el inicio del trabajo de parto no garantiza el bajo volumen de jugos gástricos. 2) Conseguir un pH > 2.5: El ayuno elimina las partículas sólidas del contenido gástrico, pero aumenta la producción de ácido clorhídrico, por lo que disminuye peligrosamente el valor del pH. (Pascual C;Somavilla MJ 1999) Por la escasa incidencia de aparición de este síndrome y a tenor de lo expuesto anteriormente se observa que la política de mantener a las mujeres en ayuno durante el parto de bajo riesgo podría no estar justificada. En 1989 el Nacional Birth Center Study evaluó a 12.000 mujeres que tomaron alimento durante el trabajo de parto concluyendo no existe evidencia de que la ingesta estuviese relacionada con la morbimortalidad por aspiración. El ayuno intraparto no está exento de riesgos, puesto que al disminuir las reservas de hidratos de carbono se activa el metabolismo de las grasas (fuente de energía anaerobia), con la consiguiente liberación y oxidación de ácidos grasos (cuerpos cetónicos). Los ácidos grasos libres aumentan en sangre después de 12-18 horas de ayuno, pudiendo desarrollarse cetosis y alteración en el equilibrio hidroelectrolítico de la madre. Además la aparición de cetosis durante el parto podría provocar naúseas, vómitos, cefaleas y agotamiento materno. Guía de Práctica Clínica para la Atención del Parto Normal 2010. Considerando además el confort materno se observa que el 27% de las mujeres encuentran estresante la restricción de comida durante el parto. En un estudio en el que se dejaba comer libremente a las mujeres durante el parto, se observó su comportamiento espontáneo y se encontró que todas las mujeres bebieron en algún momento del parto y un 85,5% comieron. El pico de incidencia de aparición de vómitos se encontró cuando la dilatación estaba en 6-8 cm. Las mujeres continuaron comiendo y bebiendo después de las nauseas pero solo bebiendo después de los vómitos. Así, según avanza la fase activa del parto las mujeres espontáneamente sustituyen la ingesta sólida por la ingesta de líquidos. Ludka LM; Roberts CC 1993 El hecho de mantener a la mujer en ayunas durante el parto conlleva en la mayoría de los casos la aplicación de sueroterapia, que no siempre está exenta de riesgos. Existen algunos aspectos a considerar: • La gestante entra en trabajo de parto con un exceso neto de agua de aproximadamente 2 litros, producido por los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo. 152

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• La adaptación a la sobrecarga de volumen en estas mujeres es peor, puesto que el trabajo cardíaco ya está sobrecargado de base. • La administración de suero glucosado no debe sobrepasar los 100 mg/kg/hora. Lupo A. 1998. • Los efectos adversos de administración excesiva de glucosa intravenosa serían: – Altas concentraciones de glucosa en sangre materna pueden inducir hiperinsulinemia materna, hiperinsulinemia e hipoglicemia fetal y acidosis neonatal. – Mayor incidencia de ictericia, hiponatremia y taquipnea transitoria en el recién nacido. – El exceso de glucosa IV a la madre puede provocar disminución del tono muscular y retraso en estímulos hasta los dos horas de vida. – Más pérdida de peso en las primeras 48 horas que con madres con hidratación oral. (Maganha e MeloI; PeraçoliI 2006 Nieto R, Rojas M et cols.2003) (Pascual C; Somavilla MJ 1999)

Recomendaciones actuales En la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal, publicada por el Ministerio de Sanidad en 2010 se revisa la evidencia científica respecto a la restricción de líquidos y sólidos durante el parto. Las conclusiones que desprende esta guía son las siguientes: • No hay evidencia para valorar el tiempo de ayuno seguro tras la ingesta de sólidos. • No se ha encontrado que la ingesta de sólidos durante el parto influya en los resultados obstétricos (tipo de nacimiento y duración del parto) ni en los neonatales. Los estudios no tienen suficiente potencia como para poder evaluar la seguridad materna frente a eventos y complicaciones graves y extremadamente raros como el síndrome de Mendelson. • La ingesta de líquidos claros durante el parto no influye sobre la evolución del mismo, tipo de parto, duración y empleo de oxitocina, ni sobre los resultados del RN. Además se considera que mejora el confort y la satisfacción materna y no incrementan las complicaciones maternas.

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Por lo tanto, esta guía recomienda: • Permitir la ingesta de líquidos claros durante el parto (Nivel de evidencia A). • Que las mujeres sean informadas que las bebidas isotónicas son eficaces para combatir la cetosis y, por ello, preferibles a la ingesta de agua (Nivel de evidencia A). Estas mismas recomendaciones, han sido publicadas por otros organismos como la OMS, la Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group, la FAME, la Sociedad Americana de Anestesiólogos, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y la SEGO.

CONCLUSIONES La evidencia científica apunta a que la política de ayuno intraparto no sólo no cubre las necesidades energéticas durante el trabajo de parto sino que además demuestra no ser efectiva para proteger de un posible síndrome de neumoaspiración en caso de una cirugía urgente bajo anestesia general. La utilización de sueroterapia como sustituto no está exenta de efectos adversos pudiendo influir negativamente tanto en el transcurso del parto como en el neonato. La utilización de soluciones intravenosas de rutina puede producir en la gestante un incremento de la ansiedad y del rol de enferma, así como la disminución de la capacidad de control de su parto, además de no mejorar la sensación de sed. Las guías de práctica clínica tanto españolas como internacionales recomiendan la ingesta de líquidos en pequeñas cantidades en partos de bajo riesgo, siendo de elección las bebidas isotónicas porque reducen el riesgo de cetosis. La práctica clínica debe adecuarse a los resultados obtenidos en la evidencia científica actual, por lo tanto los protocolos de actuación en la atención al parto de bajo riesgo deberían incorporar estas recomendaciones.

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ANMNIOSCOPIA, SITUACIÓN ACTUAL. Fátima Gil Izquierdo, Irene Galindo Moreno, Laura Cote Gil Marta Sevillano Mantas, Elena Cervilla Ferreiro, Mª Jesús Domínguez Simón, Ana Belén Jiménez Galiano

INTRODUCCIÓN En diversos hospitales de la Comunidad de Madrid se aprecia una diferencia de criterio a la hora de emplear la amnioscopia como técnica para valorar el bienestar fetal, tanto es así, que en algunos centros está descartada su utilización mientras en otros se realiza por rutina en toda gestante a término que acude a urgencias o a control de fisiopatología fetal. Por ejemplo, en el Hospital de Fuenlabrada, Getafe, Parla no se realizan, y en el H. U. 12 de Octubre se lleva a cabo de forma rutinaria en todas las gestantes a término, incluso cuando existe cierta dificultad para realizarla por escasa dilatación cervical. Todo esto sugiere que actualmente no existe una evidencia científica clara y contundente, descubriendo tras éste revisión que la utilidad real y actual de la amnioscopia es un tema bastante controvertido. Esta circunstancia hace que se plantee la duda sobre si la amnioscopia es útil actualmente en nuestro medio, y si es así, en qué casos estaría indicado su uso. Para resolver esta conjetura se han consultado diferentes bases de datos digitales, archivos y libros en papel de las bibliotecas de distintos hospitales, además de los protocolos de la SEGO, la guía NICE que no aborda el tema de la amnioscopia. De hecho, tampoco se hace referencia a la amnioscopia en otro tipo de documento evaluados, tales como: la Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud recomendaciones realizadas por el Ministerio de Sanidad en 2007, las recomendaciones del 2008 sobre la asistencia al parto de la SEGO ni en la guía de Cuidados en el parto normal: una guía práctica realizada por la OMS. Además, una revisión no sistemática francesa concluye que no esta demostrada la utilidad de un control sistemático del aspecto del líquido amniótico mediante una amnioscopia en el principio del trabajo de parto. Por un lado se objetiva que los estudios recientes muestren la no idoneidad del uso de la amnioscopia para valoración del bienestar fetal, por otro, que los que ya existen muestran resultados contradictorios y por último, que en lo único en lo que la mayoría coincide es en afirmar la presencia de una mayor morbilidad cuando el líquido meconial se asocia a una alteración en la frecuencia cardiaca fetal. 156

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FUNDAMENTO Y DISCUSIÓN La amnioscopia, descrita por Saling en 1962, consiste en la observación a través de las membranas del polo inferior del huevo, de las características del líquido amniótico (LA), mediante la introducción en el cuello uterino del amnioscopio. Tiene como finalidad identificar a los fetos que están en peligro, de modo que se puedan tomar las medidas apropiadas para prevenir su daño irreversible o la muerte.

Clasificación A) Amnioscopia negativa: el líquido es incoloro, de coloración lechoso-azulada o un color brillante-lechoso (vernix). B) Amnioscopia positiva: a) Color verde en diferentes grados. Producido por la descarga meconial. b) Color amarillo. En los problemas de isoinmunización Rh, pero no es útil para valorar su gravedad. c) Color rojo amarillo, es patognomónico de feto muerto y retenido. Es posible encontrar líquido claro cuando la muerte es reciente. d) Color rojo, sinónimo de hemorragia intraamniótica, secundaria frecuentemente, a un desprendimiento de placenta. e) También se considera positiva en caso de gran disminución o ausencia de LA. Según la S.E.G.O., en las gestaciones de bajo riesgo, no está indicado hasta la semana 40, afirmando que la utilidad de la observación del color del líquido amniótico (LA) a través de la amnioscopia está actualmente cuestionada, ya que no está clara la repercusión del hallazgo accidental de meconio en LA, y además no está exenta de complicaciones, destacando la RPM. Actualmente, esta técnica ha perdido terreno en beneficio de otras pruebas biofísicas no invasivas (RCTG, ecocardiografía, Doppler,•c). Históricamente la amnioscopia ha tenido como objetivo el estudio de las características y cantidad de LA. Como método para valorar la cantidad de LA, es poco válido, y actualmente ha sido reemplazada por la ecografía. Tampoco puede emplearse para descartar la rotura de membranas. En cuanto al estudio de las características del LA, es importante recordar que nos aporta un significado temporal, debido al recambio metabólico (turnover) del líquido. La información facilitada por esta técnica se refiere a lo acaecido en las últimas 48 horas. Tampoco podemos obviar que cuando la cabeza está encajada, la visualización del LA anterior a la presentación no siempre se corresponde con el resto del LA. 157

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En conjunto, la mayoría de los autores consideran que cuando la FCF es normal el pronóstico de los nacidos con líquido teñido es similar al de nacidos con líquido claro, y la conducta obstétrica puede ser la misma en ambos casos. Sin embargo cuando existen patrones de FCF sugerentes de sufrimiento fetal y tinción meconial, la probabilidad de que exista una depresión neonatal es mayor que cuando no existe meconio. Sólo se ha encontrado un aumento de incidencia de SAM cuando coexiste con alteraciones en el RCTG. El feto ante hipoxias severas e hipercapnias, puede realizar inspiraciones fuertes, pasando el meconio a los alvéolos. La tecnología Doppler es especialmente eficaz en la detección de problemas de carácter crónico, y por el contrario los registros cardiotocográficos valoran mejor los problemas agudos. La contradictoria relación entre la observación de meconio en el líquido amniótico y el estado fetal, se debe a que la emisión de meconio tiene diversas causas, no todas relacionadas con la asfixia del feto. La emisión de meconio es consecuencia de un estímulo, transitorio o permanente, del sistema nerviosos parasimpático. Se han propuesto tres teorías para explicar la emisión de meconio: • Relacionado con la maduración fetal, y en ausencia de alteraciones de la FCF, puede corresponder al proceso fisiológico de defecación fetal. • Respuesta a una hipoxia fetal. Además, cuanto mayor es la madurez fetal, más fácil es que pequeñas situaciones de hipoxia provoquen una emisión de meconio. • Secundaria a la estimulación vagal, por compresión del cordón umbilical especialmente en el feto maduro, condición clínica que no siempre se asocia con la asfixia fetal. Durante el parto, la relación entre el liquido teñido (1.5-18% y 44% en postérmino) con alteraciones en el RCTG y acidosis fetal o Apgar bajo al nacimiento, todavía es controvertida. La existencia únicamente de meconio no parece expresar compromiso fetal, al menos hasta que otros parámetros no lo apoyen, por lo que debe considerarse un signo de alarma e indica la conveniencia de realizar un control del estado fetal (biofísico y/o bioquímico) durante el parto. Un parto con meconio y con patrones normales de FCF, tiene los mismos resultados perinatales que un parto sin meconio. En los fetos en presentación de nalgas la expulsión de meconio es un fenómeno corriente, condicionado, en la mayoría de las ocasiones, por causas mecánicas y siendo un signo de mucha menor importancia en relación a una posible hipoxia fetal. En definitiva, actualmente existen estudios que demuestran la clásica asociación entre LA teñido y depresión neonatal, y otros que no, ofreciendo conclusiones contradictorias. En lo que si están de acuerdo la mayoría de los autores es, que la expulsión de meconio sin anomalías de la FCF, no se asocia con mayor probabilidad de afección del feto. 158

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La evidencia encontrada es consistente con que la realización de la amnioscopia presenta un gran número de falsos negativos. A pesar de que la evaluación del color del líquido amniótico al ingreso podría presentar ciertas ventajas, se considera que la amnioscopia no es un procedimiento efectivo para la misma y son necesarios nuevas técnicas de evaluación del color del líquido amniótico al ingreso. Las últimas investigaciones afirman utilizar la amnioscopia cuando no es posible realizar el RCTG y ecografía, y siempre en gestantes a término con el cuello suficientemente dilatado. En conclusión podríamos decir que el uso rutinario de la amnioscopia no es adecuado actualmente si no se asocia a otras formas de medición del bienestar fetal y en todo caso, complementa el diagnóstico, no dirige la conducta médica y que su uso rutinario sería oportuno cuando no fuera posible la realización de RCTG y ecografía.

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ALIVIANDO EL DOLOR DE PARTO CON AGUA DESTILADA: UNA REVISION BIBLIOGRAFICA Marta Sevillano Mantas, Laura Cote Gil, Mª Jesús Domínguez Simón, Elena Cervilla Ferreiro, Ana Belén Jiménez Galiano, Irene Galindo Moreno, Fátima Gil Izquierdo

INTRODUCCIÓN Durante nuestra actividad profesional en el ejercicio de nuestras funciones como matronas en los paritorios, observamos que existe una creciente demanda de aplicación de técnicas menos agresivas en el proceso de parto por la propia petición de la paciente de técnicas analgésicas no farmacológicas para el afrontamiento del dolor durante el trabajo de parto. Al mismo tiempo y de manera relacionada, crece la sensación de que el parto se deshumaniza, perdiendo la gestante todo el protagonismo durante su proceso de parto. Además, existe por parte del colectivo de matronas un creciente interés en conocer nuevas técnicas para el alivio de dolor de parto que además permitan a la mujer tener cierta autonomía, y considerando que esta es una asignatura pendiente en la actualidad ya que la aplicación de analgesia epidural tal y como se viene administrando actualmente, dificulta de una forma determinante el que se puedan adoptar otras medidas y obliga a las mujeres a tener que permanecer en cama y con una capacidad para su movilización y mejoría en la progresión del parto muy limitada.

MATERIAL Y MÉTODO Se ha realizado una revisión bibliográfica sistemática sobre distintas técnicas de alivio del dolor no farmacológicas, en bases de datos de artículos médicos y en libros científicos, haciendo especial mención al uso de inyecciones de agua estéril en el rombo de Michaelis. La aplicación de la inyección de agua en el rombo de Michaelis como alternativa a la analgesia epidural en aquellas mujeres que lo precisen puede conseguir alivio del dolor según la evidencia. Además esta revisión responde a dos demandas actuales, por un lado satisface el deseo la de la gestante de tener un papel más activo en el momento del parto y por otro, da respuesta a la demanda por parte de las matronas de un grado mayor de autonomía en el control de la mujer durante los periodos de dilatación y expulsivo. 160

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RESULTADOS Aproximadamente entre un 25 y un 30 % de mujeres presentan dolor irradiado a la zona lumbar durante la primera parte del parto (1). Este dolor es habitualmente descrito como continuo y diferente al dolor asociado a las contracciones uterinas (2). La suma de ambos hace que la mujer no disponga de ese tiempo necesario de descanso entre contracciones (3). En muchas ocasiones incluso “obliga” a la mujer a optar por la analgesia epidural, que por diferentes motivos a veces, no está disponible, por lo que las inyecciones de agua, se muestran como buena solución. Esta técnica es utiliza en países como Suecia, Noruega o Inglaterra, y su utilidad está ampliamente demostrada mediante estudios experimentales (1-6; Tabla 1). La técnica de inyección de agua estéril para tratar el dolor se menciona por primera vez en la literatura médica en 1885 por Halsted y en 1904, Anon afirma que la inyección de agua estéril podría ser utilizada durante cirugía menor. Se han descrito otros usos para esta técnica, tales como cólicos renales o dolor de cuello y hombros tras latigazo cervical (citado en referencias nº 1,3). No se conocen los mecanismos reales de acción, pero la teoría más aceptada es la “Teoría de la puerta” elaborada por Melzack y Wall (4). Dentro de las técnicas alternativas para el tratamiento del dolor de parto (acupuntura, TENS, hipnosis,…) es la única junto con el masaje (en determinadas circunstancias) que tiene probada eficacia (5,6). La técnica consiste en la inyección de agua estéril de manera subcutánea o intradérmica en la zona lumbosacra o rombo de Michaelis. El único efecto secundario descrito es el intenso escozor de la zona de punción intradérmica (1). Esta sensación puede reducirse inyectando de forma subcutánea sin verse afectada la capacidad analgésica (2) y durante la contracción.

CONCLUSIÓN El alivio del dolor durante el parto debe ocupar un lugar prioritario en los cuidados que presta la matrona. La administración subcutánea o intradérmica de agua como alternativa a métodos farmacológicos, dará la posibilidad a la gestante de vivir su parto desde el protagonismo y con el mayor nivel de confort posible, demostrado con la evidencia científica consultada disponible. Las matronas como agentes de cuidados específicos durante el proceso de parto, tenemos la autonomía y competencia para la administración de estas inyecciones que según la evidencia científica disponible, son efectivas para la primera fase del parto, y el hecho de tratarse de una técnica para la que estamos totalmente cualificadas, nos va a permitir controlar el dolor de parto sin necesidad de utilizar otras técnicas más agresivas que conllevan además unos gastos mayores tanto en recursos materiales (catéteres, medicación…) como en recursos humanos (anestesistas,…). 161

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Tabla 1. Estudios realizados sobre la inyección de aguabidestilada en el rombo de Michaelis (1) ESTUDIO AÑO

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

OBJETIVO Evaluación de la eficacia de la inyección sc de o,5ml agua bidestilada para alivio del dolor de parto comparándola con administración de 0,5 ml placebo (ssf).

Primera fase de parto.

Wiruchpongsanon (2006)

Estudio de efectividad inyección intradérmica de 0,1 ml agua estéril en el alivio del dolor de espalda durante trabajo de parto comparada con administración de 0,1 ssf.

Gestantes primera fase de parto con dolor lumbar.

Matersson et al. (2000)

Diferencias en la percepción del dolor durante la inyección de agua estéril intradérmica y sc.

Mujeres no gestantes.

Matersson y Tallin (1999)

Evaluar el alivio del dolor en trabajo de parto con inyección sc e intradérmica de agua estéril vs placebo

Gestantes en primera fase de parto con dolor lumbar.

Comparativa entre inyecciones de agua estéril con Tens y cuidados habituales (masaje, baño y libertad de movimientos).

Gestantes de bajo riesgo en primera fase de parto con dolor lumbar.

Dahl y Aarnes (1991)

Reevaluar el método y posibles factores que influyen en su eficacia. Inyección agua estéril intradérmica G1, inyección aguja seca G2, tratamiento convencional G3.

Mujeres sanas, gestación única.

Trolle et al. (1991)

Evaluar el efecto analgésico de la inyección de agua estéril para bloquear dolor de espalda durante trabajo de parto. 4 inyecciones de agua estéril vs 4 inyecciones ssf.

Fase activa parto. Dolor de espalda.

Arder et al. (1990)

Investiga eficacia de la inyección de agua estéril. 4 inyecciones de 0,1ml agua estéril vs 4 inyecciones 0,1 ml ssf.

Gestantes primera fase de parto, dolor espalda.

Lytzen et al. (1989)

4 Inyecciones intradérmicas de agua estéril en región lumbosacra son alternativa para el alivio del dolor lumbar en parto.

Dolor establecido.

Evalúa si es posible tratar el dolor lumbar durante trabajo de parto con 4 inyecciones 0,1ml de agua estéril.

Primípara con una dilatación ≤.4 cm.

Bahasadri et al. (2006)

Labrecque et al. (1999)

Trolle et al. (1986)

VAS = Escala visual analógica.

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RESULTADOS La media de dolor en el grupo de agua estéril fue significativamente menor que el placebo a los 10 y 45 min. tras inyección. Una mayor reducción del dolor en grupo tratado con agua comparado con el grupo del placebo a los 30min, 1 y 2 horas después de la inyección. La inyección intradérmica mostró ser más dolorosa que la sc. La reducción del dolor fue significativamente mayor en ambos grupos de tratamiento comparado con el placebo a los 10 y 45min. La inyección de agua estéril es más efectiva que los cuidados habituales y los TENS para el dolor lumbar. Las pápulas de agua estéril siempre mostraron mejor alivio del dolor en grupo de inyección intradérmica que el resto de grupos. Es significativo una mayor reducción del dolor en VAS del grupo de agua estéril comparado con el grupo de ssf a los 90 min. del tratamiento. Aumentó significativamente la reducción de VAS en el grupo de agua estéril comparada con el grupo de ssf. Efecto analgésico hasta los 90 min. VAS se ve reducido significativamente 3 horas después de inyección comparada a antes de la administración. El grupo estudio ha experimentado una proporción mayor de alivio comparado con grupo control a los 60 min. después del tratamiento.

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Gestación

Parto

Recién nacido

Ginecología

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Competencias

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BANCOS DE LECHE HUMANA; FACTORES RELACIONADOS CON LA DONACIÓN Beatriz Pina Marques, Cristina Aguilar de Mingo Ester Sancho Vives, Jose Ignacio Perales Martínez

INTRODUCCIÓN La lactancia materna ha sido la única fuente de alimentación de los recién nacidos (RN) hasta el siglo pasado, momento en el que comenzó a ser sustituida por leche de otra especie, apareciendo así la leche de fórmula. La lactancia artificial produjo un gran avance en la medicina pediátrica pero favoreció el descenso de los índices de lactancia materna en los países desarrollados. A partir de los años setenta comenzó una política de promoción de la lactancia materna como medida prioritaria de Salud Pública, ya que la lactancia materna está reconocida como la mejor manera de alimentar a los RN, puesto que la leche producida por la madre se adapta continuamente a las necesidades fisiológicas del bebé, además de constituir un vínculo afectivo entre madre e hijo (1). Especialmente importante es la alimentación en prematuros. Los elevados requerimientos nutricionales y la situación, en ocasiones crítica, por la que pasa el recién nacido y su familia hacen de la lactancia materna la nutrición óptima para estos bebés, no sólo por la composición específica de la leche sino por la participación de la madre en sus cuidados (2). El avance científico y tecnológico tanto del conocimiento fisiopatológico de los problemas de los RN prematuros como de la calidad de los cuidados que precisan, han contribuido a un aumento de su supervivencia (3). Actualmente existe evidencia científica que muestra a la leche humana como fuente preferida de nutrientes para la alimentación enteral de los RN (4). La lactancia materna es considerada en estos casos como terapia biológica. Sin embargo, la hospitalización de los prematuros constituye una problemática que integra tanto al estado médico del RN como a las dificultades maternas en el inicio de la lactancia. Por ello, como profesionales de la salud nos planteamos la necesidad de buscar alternativas en las situaciones complicadas en las que la lactancia materna no sea posible (4-6). 167

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LECHE DONADA La literatura avala los beneficios de la leche donada en los RN prematuros. Entre ellos se encuentran un menor riesgo de padecer enterocolitis necrotizante, así como la reducción de infecciones y una mejor tolerancia alimentaria. También, se han demostrado beneficios a largo plazo en la disminución de factores de riesgo cardiovascular, prevención de la insulinoresistencia y mejor desarrollo psicomotor (7-13). En muchos países, existen numerosos bancos de leche para intentar brindar los mejores cuidados de calidad en las unidades neonatales. En España, la cultura de la donación de leche es poco conocida. A pesar de ello, en los últimos años se ha procedido a la apertura de bancos de leche en algunas comunidades españolas y parece ser que existe un interés creciente por los Servicios de Salud en instaurar Bancos de Leche. El Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría recomienda entre sus pautas de actuación “la necesidad de promover la creación y mantenimiento de bancos de leche materna, al menos uno por comunidad ya que ofrecen la posibilidad de alimentar con leche materna a prematuros o lactantes enfermos que no tienen acceso a la misma de otra manera” (5,7).

BANCOS DE LECHE Un Banco de Leche se define como un centro dedicado a la recolección, procesamiento y distribución de leche humana donada para proporcionarla a niños con necesidades especiales con seguridad y bajo prescripción médica. Estos centros tienen el deber de promover, proteger y apoyar la lactancia materna, así como de seleccionar, clasificar, procesar, controlar la calidad y distribuir la leche recibida de donante para su utilización hospitalaria en niños que no puedan recibir leche de su propia madre o ésta sea insuficiente y su situación clínica así lo requiera. Sin embargo, no debe olvidarse que entre sus funciones se encuentra realizar actividades de promoción de lactancia materna y de difusión de información acerca de la donación de leche para poder contar con mujeres donantes (14-16). Dado que para garantizar el funcionamiento de estas unidades es fundamental promocionar la lactancia materna y contar con población suficiente en disposición de donar, es necesario realizar estudios que evalúen los factores que influyen en las mujeres para llevar a cabo una donación de leche.

DONANTES DE UN BANCO DE LECHE La selección y control de las posibles donantes de leche es de suma importancia para prevenir enfermedades de transmisión a los RN que reciben leche de banco para alimentarse. Por ello, una selección cuidadosa de las donantes debe formar parte de las rutinas habituales de un banco de leche. Teniendo en cuenta que el amamantamiento cruzado 168

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(nodrizas) no está permitido en España, toda leche humana ofrecida a los bebés que no sea de su madre biológica deberá tratarse según las normas de los bancos de leche. Además, hay que tener en cuenta que la leche procedente de banco irá destinada prioritariamente a RN prematuros o de bajo peso y con posible patología asociada, por lo que es necesario un minucioso control de las condiciones de salud de las madres donantes para garantizar la máxima seguridad en el procedimiento. Son consideradas donantes aquellas mujeres en etapa de lactancia que tienen una mayor producción láctea que la que necesita su hijo. También se incluye en el grupo de posibles donantes aquellas mujeres en etapa de puerperio que por razones de salud de sus hijos, u otras, no pueden amamantar a sus hijos directamente pero sí que poseen secreción láctea (14-16).

MOTIVACIÓN DE LAS DONANTES Donar leche es un acto libre y voluntario. La motivación que mueve a estas mujeres a llevar a cabo la donación ha sido objeto de estudio. En un artículo en el que se recogen las experiencias de las mujeres donantes brasileñas, se concluye que el altruismo es el motivo más influyente para las mujeres. La mayoría de mujeres reconocían que la información de la importancia de la donación recibida en el embarazo y puerperio había servido para incentivar su deseo de donar (17). En otro estudio realizado también en Brasil se intentaron definir las características más comunes en las donantes, que parecían asociarse con la multiparidad y un nivel de educación superior (18). Azema y Callahan llevaron a cabo un estudio en Francia para intentar describir las características de las donantes. Los resultados mostraron que las donantes eran mujeres en edad fértil que contaban con apoyo familiar (19). En la bibliografía consultada se han encontrado estudios sobre las características descriptivas de las donantes pero poco se sabe acerca de las motivaciones, características demográficas y factores que influyen en las mujeres que deciden donar su leche materna. Dada la importancia para el funcionamiento de un banco de leche de disponer de donantes se realizó un estudio en Tejas por Osbaldiston R. y colaboradores que trató de realizar una descripción más cuantitativa del perfil de las mujeres donantes. Para ello, diseñó una entrevista que se realizó vía telefónica a 87 participantes que habían donado leche en el banco de Austin (Tejas) para obtener información sobre datos sociodemográficos, estilo de vida, fuente de información o contacto con el banco de leche, modo de extracción láctea utilizado, experiencia personal con la lactancia, valores personales que les produjo la donación... Importante destacar que la mayoría de participantes señalaron como fuente de información sobre bancos de leche a los especialistas de lactancia, tanto en clases de educación maternal como en unidades neonatales, lo que pone de relevancia el papel clave de los profesionales sanitarios en este campo. 169

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Este estudio contaba con un grupo control de mujeres que no habían donado leche en ninguna ocasión y en la comparación de ambos grupos no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la aparición de problemas en la lactancia (20). La arraigada cultura en otros países en cuanto al amamantamiento difiere enormemente de la española y sería necesario realizar estudios en este campo que contemplen las características específicas de las mujeres españolas. Recientemente en el Hospital 12 de Octubre de Madrid se ha realizado una investigación que se presentó en el último congreso de lactancia materna en las q se trataba de estudiar las características sociodemográficas, motivaciones y dificultades en las mujeres donantes. Concluyeron que el tener un hijo a término mayor de 1500gr y empezar pronto la donación con respecto a la edad del neonato así como compatibilizar la donación con el desempeño laboral se asocia a mayor tiempo de donación (21). Por otra parte, los estudios consultados plantean la investigación partiendo de las mujeres donantes, sin embargo, algunos autores plantean las necesidades de enfocar la investigación a partir de las mujeres que tienen intención de donar pero que no llegan a hacerlo para valorar cuales son los factores que influyen en el abandono del deseo de donación.

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18. Pimenteira Thomaz AC, Maia Loureiro LV, da Silva Oliveira T, Furtado Montenegro NC, Dantas Almeida Júnior E, Fernando Rodrigues Soriano C, Calado Cavalcante J. The human milk donation experience: motives, influencing factors, and regular donation. J Hum Lact 2008 Feb; 24(1): 69-76A. 19. Azema E, Callahan S. Breast milk donors in France: a portrait of the typical donor and the utility of milk banking in the French breastfeeding context. J Hum Lact. 2003 May;19(2):199-202. 20. Osbaldiston R, Mingle LA. Characterization of Human Milk Donors. J Hum Lact. 2007 Nov;23(4):350-7 21. Sierra G, García N, Vázquez S. Características de las donantes de un banco de leche humana y relación con el tiempo de donación. V Reunión Nacional de Bancos de Leche. Madrid 2013

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HEMORRAGIA POSTPARTO PRECOZ Y ACTUACIÓN POR PARTE DE LA MATRONA Inmaculada Enríquez Rodríguez Mª del Carmen Pérez Berenguel Isabel Mª Martos López

INTRODUCCIÓN La hemorragia posparto es la causa más frecuente mortalidad materna asociada al parto en los países desarrollados. Se considera hemorragia posparto a aquella pérdida hemática mayor de 500 cc en parto vaginal o mayor de 1000 cc en cesáreas. La hemorragia posparto precoz se puede producir por cuatro causas : Atonía uterina, por retención de productos (placentarios o coágulos), por lesiones en el canal genital y por alteraciones en los factores de coagulación. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, la hemorragia posparto es responsable de 150.000 muertes anuales en países subdesarrollados. En España, la mortalidad materna es de 7,15 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos. De ellas, un 23,07% es debido a la hemorragia posparto

MATERIAL Y MÉTODO

Revisión bibliográfica Base de datos PubMed, Cochrane y Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad (Guías, Protocolos y Recomendaciones).

Palabras clave Hemorragia posparto precoz, actuación, alumbramiento dirigido. 173

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RESULTADOS La atonía uterina es la complicación más frecuente, se encuentra en más de la mitad de los casos de hemorragia y representa el 4% de las muertes maternas. El primer paso en la actuación ante una hemorragia posparto precoz es el manejo inicial, donde realizamos medidas básicas (toma de constantes vitales, oxigenoterapia, perfusión sueroterapia,…) y búsqueda de la etiología. En segundo lugar, realizaremos actuaciones determinadas según sea la causa de la hemorragia (por ejemplo, si se debe a la atonía uterina, realizaremos masaje uterino, compresión y administración de uterotónicos) En tercer y último lugar, se realizarán una serie de acciones encaminadas a tratar la hemorragia refractaria (cuando nada más ha logrado parar la hemorragia). Son medidas invasivas que pueden llegar a comprometer la fertilidad. Se van realizando gradualmente, cada vez más invasivamente, hasta la detención del sangrado. Por último, debemos prevenir la aparición de la hemorragia posparto precoz mediante el manejo dirigido del alumbramiento. Este consiste en la administración de uterotónicos tras la salida del hombro anterior, pinzamiento precoz del cordón y tracción del mismo hasta el momento del alumbramiento.

DISCUSIÓN Es importante que conozcamos los signos y síntomas relacionados con esta complicación, ya que una identificación y actuación rápida y eficaz puede salvar la vida a la mujer. Existe una manera de prevenir este tipo de hemorragias, aunque, actualmente está en controversia. Hago referencia al alumbramiento activo o dirigido, que consiste en la administración de uterotónicos tras la salida del hombro anterior, el pinzamiento precoz del cordón y la tracción del mismo. Actualmente, en los últimos estudios realizados, el pinzamiento precoz del cordón y su tracción no han dejado evidencias de que reduzcan el tiempo del alumbramiento y por lo tanto, reduzcan el sangrado. Esto es debido a que los estudios realizados no son concluyentes. Sin embargo, con el uso de uterotónicos para el manejo del alumbramiento activo, si se ha demostrado que reduce el tiempo del alumbramiento y por lo tanto, el sangrado.

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BIBLIOGRAFÍA • Protocolo Hemorragia Posparto precoz. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia • Maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF, and UNFPA. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2004. • OMS. “Arriesgarse a morir para dar vida”. Organización Mundial de la Salud, 2013. • Valdés Santos A. ,Vázquez Hidalgo A.G.;? López Fernández, A; Rodríguez Mourdoch,A. “Complicaciones Puerperales” ?. Ciudad Habana 2007. • Rodríguez Núñez, ana C, Córdova Rodríguez, Alfredo C., Álvarez. Factores Epidemiológicos que influyen en la morbilidad puerperal grave .Revista Cubana de Obstetricia Ginecología 2004 • Elharmeel S, Chaudhary Y, Tan S, Scheermeyer E, Hanafy A, van Driel M. Reparación quirúrgica de desgarros perineales espontáneos que ocurren durante el parto versus ninguna intervención. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 8. Art. No.: CD008534. DOI: 10.1002/14651858.CD008534 • Soltani H, Hutchon D, Poulose T. Momento de administración de uterotónicos profilácticos para la tercera etapa del trabajo de parto después del parto vaginal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 8. Art. No.: CD006173. DOI: 10.1002/ 14651858.CD006173 • Hofmeyr G Justus, Abdel-Aleem Hany, Abdel-Aleem Mahmoud A. Masaje uterino para la prevención de la hemorragia posparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

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CONTRACEPCIÓN Y LACTANCIA Luis Magaña Hernández Inmaculada Enríquez Rodríguez Ana Belén Alcaraz Marín

INTRODUCCIÓN La lactancia materna y la contracepción en este periodo son de vital importancia en salud pública, englobadas dentro de la salud sexual y reproductiva de las mujeres y en las cuales los profesionales sanitarios debemos estar informados y formados debido ala influencia de la misma en la morbi-mortalidad materno-infantil. En la mujer que lacta a la hora de buscar un método anticonceptivo, debemos de tener en cuenta varios aspectos, como el contenido hormonal del método, la intención de la planificación familiar y el momento más adecuado para introducir el método. El objetivo del estudio llevado a cabo es conocer los métodos anticonceptivos que puede utilizar la mujer durante el período de lactancia, sin que estos tenga ninguna repercusión sobre ella ni el lactante.

METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Cochrane y Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad, utilizando como palabras claves: Anticoncepción, lactancia y puerperio.

RESULTADOS Como resultados obtuvimos que uno de los métodos con que cuenta la mujer y con una eficacia del 98%, es la propia lactancia, lo que conocemos como método MELA, pero para que este sea llevado a cabo de forma adecuada se deben cumplir los siguientes criterios: • No descansar más de 6h. • Que no se haya reanudado la menstruación. • Que no hayan transcurrido más de 6 meses del parto. 176

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• Que no se haya comenzado a dar al bebé cantidad significativa de alimentos además de la leche materna. Los resultados acerca de los métodos de barrera se pueden resumir: • Condón masculino – No tiene inconveniente. – De apoyo a otros métodos. – Correcta utilización. • Capuchón cervical – – – –

Espermicidas locales. Más caro. Difícil de colocar No indicado posparto.

• Condón femenino – Más complejo y costoso. • Esponja cervical – No indicada. • El diafragma – – – –

Más delicado. Espermicidas. Involución vagina y endometriosis. No indicado postparto.

Resaltar que los métodos naturales son de difícil interpretación durante la lactancia. En el caso del DIU, lo ideal es ponerlo después de las cuatro semanas posparto, aunque dependiendo de las características y situación personal de la mujer, puede ponerse hasta en el posparto inmediato, teniendo en cuenta que la eficacia puede verse disminuida y las complicaciones aumentadas. Por último los métodos hormonales de sólo gestágenos se pueden incorporar después de las seis semanas posparto, tienen una elevada eficacia y diferentes presentaciones que se adaptan a las necesidades de la mujer, como son; minipíldoras, inyectables, implantes dérmicos y DIU Mirena. Son también de elección ligadura tubárica y vasectomía. 177

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Tabla riesgos y momento instauración según lactancia método hormonales. AHC: anticoncepción hormonal combinada, PSG: píldora sólo gestágeno, AMPD: inyectable.

DISCUSIÓN Como discusión final resaltar la existencia de suficiente evidencia científica y estudios que sostienen la importancia de una adecuada planificación familiar en el posparto, ya que la morbi-mortalidad de la gestante y el recién nacido se ve afectada dependiendo del tiempo transcurrido entre una gestación y otra, y los profesionales sanitarios debemos conocer los métodos anticonceptivos de los que disponemos en cada momento, haciendo principal hincapié en la lactancia ya que las mujeres, se encuentran en una situación que por miedo a la afectación de su recién nacido y los cambios fisiológicos a los que se ven sometidas son más vulnerables a la no utilización o mal uso de los métodos anticonceptivos.

BIBLIOGRAFÍA • Díaz S; Anticoncepción para la mujer que amamanta. Instituto Chileno de Medicina Reproductiva. 2008 • OMS. Criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. Tercera edición. OMS, Ginebra Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. 2005.Secc.10:5 (143-145). • Anticoncepción hormonal combinada. Consenso de un grupo de expertos. Guía clínica de la sociedad española de contracepción. Edición: Septiembre 2008.

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LA RESPONSABILIDAD DE LA MATRONA ANTE LA TOSFERINA Sofía de Santiago Ochoa

INTRODUCCIÓN (1) La Tosferina está reemergiendo en países donde la cobertura vacunal es elevada. Su contagiosidad es muy elevada, con tasas de ataque de hasta un 90%. En los lactantes menores de 4 meses puede cursar con altas tasas de morbimortalidad. La vacunación es considerada la estrategia preventiva más eficaz, si bien la inmunidad producida por la vacuna disminuye a lo largo del tiempo. A los 5 años de la última dosis, menos de la mitad de los vacunados mantienen la inmunidad. En 2013 las principales sociedades científicas han elaborado unas recomendaciones para hacer frente a la nueva situación y la matrona se encuentra en una posición privilegiada para hacer llegar a la población estas medidas.

OBJETIVOS • Revisar las últimas recomendaciones en materia de prevención. • Revisar la situación actual en España: calendario de vacunación. • Valorar el papel de la matrona en la prevención.

RESULTADOS (2)(3)(4) Las recomendaciones del 2013 del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría incluyen una serie de estrategias de vacunación: • Adolescente: Entre los 11-14 años, preferiblemente 11-12 años. Población de fácil acceso. Reducido coste ya que sustituye dT. • Estrategia del nido: dTpa de recuerdo a todos los convivientes domiciliarios del lactante al menos 2 semanas antes del nacimiento (bien implementada puede reducir en un 70% los casos en 1.000 g: 1mg IM. • Menor de 32 sg y > 1.000 g: 0,5 mg IM. • Menor de 1.000 g independiente de la edad gestacional: 0,3 mg IM. Se deberán de tener en cuenta una serie de aspectos relacionados con la administración de vitamina K tras el nacimiento: • Se deberá de informar a los padres sobre el procedimiento y su necesidad • En caso de que rechacen la pauta IM, se ofertará e informará sobre la pauta oral. • Se debe respetar el tiempo de contacto piel con piel con su madre, al menos 50 minutos, ya que este retardo en la administración no modifica los resultados. • Cuando se administre vitamina K IM el niño estará al pecho de su madre por el efecto analgésico del amamantamiento. • Si no se puede poner al pecho de su madre, se administrará vía oral 0,2-0,5 ml de sacarosa al 20%, 2 minutos antes de la inyección y tetina para succionar. • Se intentará unir la administración de vitamina K a otras técnicas que provoquen molestias (ej: vacuna Hepatitis B).

DISCUSIÓN Actualmente contamos con evidencia científica suficiente que sostiene que la administración de vitamina K tras el nacimiento previene la Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido por Déficit de Vitamina K, esto significa evitar hemorragias en los neonatos, que en su forma más grave, produce la muerte o lesiones irreversibles graves. Se recomienda con elevado nivel de evidencia, la prevención de la enfermedad hemorrágica del recién nacido mediante la administración de 1 mg de vitamina K intramuscular, en dosis única tras el nacimiento. Algunos padres se niegan a la administración de vitamina K intramuscular, por lo que el profesional de la salud que se ocupe del cuidado del neonato durante la estancia hospitalaria informará sobre los beneficios de esta práctica y su importancia; en caso de que lo que rechacen sea la vía de administración se ofrecerá vitamina K mediante vía oral. La vía oral muestra algunos inconvenientes frente a la intramuscular como la incertidumbre de la dosis absorbida, y la falta de cumplimiento por parte de los padres, al ser una pauta de múltiples dosis durante un periodo prolongado de tiempo. 198

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BIBLIOGRAFÍA 1. Puckett RM, Offringa M. Uso profiláctico de vitamina K para la hemorragia por deficiencia de vitamina K en recién nacidos. Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 3. 2. Ministerio de Sanidad y Política Social. Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas. Madrid: 2010. 3. Ministerio de Sanidad y Política Social. Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Vitoria: 2010. 4. Delgado Rubio A. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de neonatología en pediatría. Asociación Española de Pediatría. 2002. 5. Pantoja Ludueña M. Enfermedad hemorrágica del recién nacido por deficiencia de vitamina K. Rev. bol. ped. v.48 n.1 La Paz ene. 2009

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PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN NEONATAL PRECOZ POR ESTREPTOCOCO GRUPO B EN EL RECIÉN NACIDO Inmaculada Enríquez Rodríguez Mª del Carmen Pérez Berenguel Isabel Mª Martos López

INTRODUCCIÓN El estreptococo grupo B es una bacteria que vive en el cuerpo humano. Generalmente no suele causar infecciones y suele alojarse en el aparato digestivo, urinario y reproductor de hombres y mujeres. En las mujeres suele alojarse en la vagina y recto. Si se produce una colonización, no hay signos ni síntomas, pero si causa infección puede producirse a nivel urinario o uterino. Cuando esta infección se produce a nivel uterino, puede presentar síntomas, que si se administra tratamiento antibiótico, desaparece en días. Sin embargo, si no presenta síntomas, no suele administrarse tratamiento antibiótico, por lo tanto esa infección no cederá y, en una mujer gestante, aumenta el riesgo de rotura prematura de membranas, parto pretérmino y nacimiento sin vida. EL efecto más grave de la infección por EGB es la transmisión durante el parto al recién nacido. La mayoría de los recién nacidos se recupera, con o sin secuelas, pero un 5% muere. Esta infección puede ser temprana o tardía. La infección temprana: • Aparece en la primera semana de vida (mayormente en las primeras 24 ó 48 h). • Se contagia por el canal del parto • Produce infecciones pulmonares, sepsis y meningitis.

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La infección tardía: • Aparece después del sexto día de vida. • El contagio se produce por el canal del parto o por contagios posteriores. Por ello los antibióticos que se administran durante el trabajo de parto no ayudan a prevenirla. • Puede producir meningitis y pulmonía.

MATERIAL Y MÉTODO Revisión bibliográfica. Base de datos PubMed, Cochrane y Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad (Guías, Protocolos y Recomendaciones). Palabras clave: infección neonatal precoz, EGB, profilaxis antibiótica intraparto

RESULTADOS La probabilidad de desarrollar una infección neonatal precoz por estreptococo del grupo B (EGB) sin ninguna medida de prevención es de 1 a 2 %. Esta infección cursa con neumonía, septicemia o meningitis. De los recién nacidos infectados, un 25 % son prematuros. Las secuelas de esta infección pueden causar pérdidas de visión, audición y retraso mental. Con una profilaxis antibiótica intraparto se podrían evitar muchas de estas infecciones. Esta profilaxis consiste en la administración de antibióticos durante el trabajo de parto para evitar la infección por el paso del recién nacido a través del canal de parto. Los antibióticos de elección son penicilina o ampicilina, para alérgicos clindamicina y para cepas resistentes vancomicina. Siempre inravenoso. Si no se ha podido administrar la profilaxis completa, se debe administrar una dosis intramuscular de penicilina G y observar al recién nacido durante 24 – 48 h. Es muy importante identificar aquellas gestantes que deben recibir una profilaxis antibiótica intraparto y distinguir los signos de riesgo.

DISCUSIÓN Actualmente contamos con evidencia científica suficiente que demuestra que la administración de profilaxis antibiótica intraparto ha reducido la tasa de infectados por el EGB. En recién nacidos a término los casos que se producen son debidos a resultados falsamente negativos en la detección del EGB o en fallos de cumplimiento del protocolo (ya sea en la no identificación de aquellas mujeres de riesgo o en no aplicación del protocolo adecuadamente). 201

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En prematuros, la tasa de infección neonatal precoz por EGB no ha variado mucho, de ahí la importancia de una buena identificación de los factores de riesgo y adecuado seguimiento del protocolo en amenazas de parto prematuro. Algunas mujeres se niegan a realizarse el cribado de EGB y por ello es importante que el profesional de salud informe de los beneficios de esta prueba . Además , si el screening ha sido positivo, hay que administrar una correcta información sobre los beneficios de la administración de la profilaxis y los riesgos de no realizarla.

BIBLIOGRAFÍA • American College of Obstetricians and Gynecologists. abril 2011. ISSN 1074-8601 • Woodgate P, Flenady V, Steer P. Penicilina intramuscular para la prevención de la infección por estreptococo del Grupo B de aparición precoz en recién nacidos. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4, artículo n.º: CD003667. DOI: 10.1002/14651858.CD003667.pub2. • Storck,S. MD, FACOG, Chief, Eastside Department of Obstetrics and Gynecology, Group Health Cooperative of Puget Sound, Bellevue, Washington; Clinical Teaching Faculty, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Washington School of Medicine. • SEGO, prevención de la infección neonatal del Estreptococo grupo B. Recomendaciones revisadas 2012. • López Sastre JB, Fernández Colomer B, Coto Cotallo GD, Ramos Aparicio A; Grupo de Hospitales Castrillo. Trends in the epidemiology of neonatal sepsis of vertical transmission in the era of group B streptococcal prevention. 2005 • Verani JR, McGee L, Schrag SJ; Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention . Prevention of perinatal group B streptococcal disease. 2010

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EFECTO NEUROPRETECTOR DEL SULFATO DE MAGNESIO EN PARTOS PRETÉRMINOS Inmaculada Enríquez Rodríguez Ariadna Marín Alonso Mª del Mar Murillo De Las Heras

INTRODUCCIÓN En las últimas décadas en los países desarrollados se han conseguido unas signifcativas mejoras en las tasas de mortalidad asociada a la prematuridad, aunque sigue siendo la morbilidad neurológica de los neonatos supervivientes un reto muy importante que requiere acciones más específcas. En los últimos años se han publicado trabajos que apoyan según la evidencia disponible, que el uso del sulfato de magnesio como neuroprotector antenatal administrado a las madres ante la inminencia de un parto pretérmino reduce el riesgo de presentar severas secuelas neurológicas en los recién nacidos.

MATERIAL Y MÉTODOS Revisión bibliográfica en diferentes bases de datos: Pubmed, UptoDate, Cochrane, así como protocolos asistenciales de obstetricia.

RESULTADOS El parto prematuro es un problema de salud perinatal importante en todo el mundo. Datos extraídos recientemente de las bases de datos revelan una tasa de prematuridad entre el 5-10% de todos los nacimientos en países desarrollados. La patología prevalente del recién nacido pretérmino es derivada del binomio inmadurez-hipoxia. Así, la prematuridad conlleva un importante aumento de la morbimoralidad perinatal; siendo la misma el principal factor de riesgo de parálisis cerebral. 203

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Aproximadamente un tercio de los casos de PC se asocian con recién nacidos prematuros, aumentando el riesgo al disminuir la edad gestacional (10% a las 28SG, 6% a las 29SG y 1,4% a las 34 semanas). La PC continúa siendo la principal causa de discapacidad motora grave en la infancia, con una prevalencia global de 2-3 por 1.000 nacidos vivos. Ser prematuro de menos de 34 semanas y el peso muy bajo al nacer (menos de 1.500 g) son los principales factores de riesgo de parálisis cerebral, constituyendo entre un 1732% de todos los casos de parálisis cerebral. Se denomina “neuroprotección” a aquellas medidas que tomadas concomitantemente o antes de un insulto hipóxico o isquémico incrementan la tolerancia neuronal y mejoran su supervivencia. El sulfato de magnesio se ha usado clásicamente en obstetricia como tocolítico. Sin embargo las revisiones sistemáticas realizadas han demostrado que no es efectivo para prevenir el parto pretérmino tras un episodio de amenaza de parto prematuro, por lo que su indicación actual es la de disminuir en más de la mitad el riesgo de eclampsia y probablemente por tanto el riesgo de muerte materna. En los años 80 y 90 varios estudios retrospectivos apuntaron una asociación entre la exposición prenatal a sulfato de magnesio y una disminución de la incidencia de hemorragia intraventricular en neonatos de muy bajo peso. En 1.996, Nelson y Grether evaluaron en un estudio caso-control que incluía neonatos con un peso inferior a 1.500 g y supervivencia hasta los 3 años los factores relacionados con la PC en recién nacidos prematuros de muy bajo peso, y comprobaron que su incidencia era significativamente menor cuando las madres habían recibido sulfato de sulfato de magnesio anteparto (preclampsia/eclampsia). A partir de estos resultados iniciales, se realizaron cuatro estudios multicéntricos controlados con placebo (Crowther, Marret, Mittendfor, Rouse) que confirmaron un riesgo menor de padecer parálisis cerebral cuando la madre recibía sulfato de magnesio antes del parto, además de un quinto que se realizó para evaluar la eficacia en la prevención de eclampsia y que también encontró el mismo efecto (Magpie). Una revisión Cochrane más reciente publicada en 2.009 a partir de los estudios anteriores concluye que el tratamiento prenatal con sulfato de magnesio administrado a mujeres con riesgo de parto prematuro redujo de manera significativa el riesgo de parálisis cerebral y de disfunción motora grosera en el recién nacido por debajo de 34 semanas, independientemente de la dosis de carga o de mantenimiento empleada.

DISCUSIÓN • Con los datos disponibles en la actualidad se puede afirmar que el sulfato de magnesio restaura la perfusión cerebral y protege frente a los daños inflamatorio, oxidativo y excitatorio ejerciendo así su efecto neuroprotector. 204

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• Existen pocas dudas que la administración prenatal de sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto pretérmino tiene un efecto neuroprotector frente a trastornos motores en el recién nacido muy prematuro. • El sulfato de magnesio es un fármaco barato y con un buen perfil de seguridad, y no se han descrito tampoco efectos pediátricos relevantes. • Esta estrategia puede considerarse hoy en día como un progreso muy importante en la disminución de déficits neurológicos en niños nacidos pretérmino, especialmente ante el incremento constante de la prematuridad.

BIBLIOGRAFÍA 1. Sulfato de magnesio para la protección fetal. Protocolos Asistenciales en Obstetricia Prosego. Diciembre 2011 2. Protocolo neuroprotección con sulfato de magnesio en mujeres con riesgo de parto prematuro. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clínic de Barcelona. 3. Herrera Peral J, et al. Neuroprotección antenatal en recién nacidos pretérmino. Propuesta de un centro terciario. Prog Obstet Ginecol. 2011. doi:10.1016/j.pog.2011.08.015 4. Agustín Conde-Agudelo, MD, MPH; Roberto Romero, MD. Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic review and metaanalysis. American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2009. Págs 595-609. 5. Maged M. Costantine, MD and Steven J. Weiner, MS for the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) MaternalFetal Medicine Units Network (MFMU). Effects of Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate on Neuroprotection and Mortality in Preterm Infants: A Meta-Analysis. Obstet Gynecol. 2009 August; 114(2 Pt 1): 354–364. 6. A Randomized, Controlled Trial of Magnesium Sulfate for the Prevention of Cerebral Palsy. The new england journal of medicine. August 28, 2008 vol. 359 no. 9 7. Hyagriv N Simhan, Katherine P Himes. Neuroprotective effects of in utero exposure to magnesium sulfate. UptoDate Octubre 2012. 8. Effect of magnesium sulfate given for neuroprotection before preterm birth: a randomized controlled trial. JAMA. 2003 Nov 26; 290(20):2669-76. 9. Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Committee on obstetric practice. ACOG. Number 455, March 2010 205

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10. Lex W Doyle, Caroline A Crowther, Philippa Middleton, Stephane Marret, Dwight Rouse. Sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto. En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. 11. H. T. Wolf, H. K. Hegaard, G. Greisen, L. Huusom & M. Hedegaard. Treatment with magnesium sulphate in pre-term birth: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Journal of Obstetrics and Gynaecology, February 2012; 32: 135–140 12. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.

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EDUCACION PARA LA SALUD SOBRE COLECHO SEGURO. CONSEJOS DE LA MATRONA Estefanía Valencia Gómez Beatriz Rabasco Cruz

INTRODUCCIÓN Compartir la cama por hijos y padres (Colecho) es una práctica ancestral mantenida en otros países y que en occidente se desaconsejo argumentando una mayor autonomía del niño. (1) Recientemente se ha vuelto a introducir movido por corrientes de crianza con apego o asociaciones pro-lactancia pues OMS (1998), UNICEF (2006), IHAN y la Asociación Española de Pediatría relacionan positivamente el colecho con la lactancia y la formación de un mejor vínculo con los hijos (3, 4, 5) Sin embargo el Colecho se ha relacionado en algunos estudios también con muerte súbita del lactante de lo que aún no hay datos del todo concluyentes pero obliga a dar instrucciones a las mujeres para un colecho seguro (2)

OBJETIVOS • Conocer las ventajas e inconvenientes del colecho • Conocer las pautas para un colecho seguro

MATERIAL Y MÉTODOS Se realiza una revisión en las bases de datos más conocidas (UptoDate, PubMed, Cinhall…) con los términos descriptores Colecho (Co-sleeping) AND Cohabitacion (Bedsharing) y documentos de consenso de Unicef, La OMS, La IHAN y Asociaciones de Pediatría.

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RESULTADOS La OMS recomienda compartir la habitación (cohabitación) minimo hasta los 6 meses porque ello mejora la lactancia materna y propone a la Matrona y al Pediatra para informar a la mujer sobre cohabitación y colecho. (3) Las recomendaciones para minimizar los riesgos son (1, 3):

Gráfico 1: Recomendaciones de la OMS para minimizar los riesgos de cohabitación. Elaboración propia basada en (1,3).

CONCLUSIONES La lactancia materna es un factor protector del síndrome de muerte súbita y el colecho aumenta la lactancia materna y se realiza de forma segura no hay relación entre colecho y muerte súbita y se puede recomendar.(2) En la consulta de la Matrona, hemos encontrado madres que hacen colecho con sus hijos y se avergüenzan y/o lo hacen de forma inadecuada y madres con ideas basadas en falsos mitos relacionados y por ello ni se lo plantean. 208

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Conocer las ventajas e inconvenientes y las pautas para un colecho seguro es importante para que la matrona pueda difundirlo en la educación maternal y las mujeres decidan que hacer y como al estar bien informadas y en el caso de llevarlo a cabo contribuir a la promoción de la lactancia materna y con ello a todos los beneficios relacionados con ésta.

BIBLIOGRAFÍA 1. McKenna. Colecho y Lactancia Materna. Pediatrics 1995 2. Landa Rivera, Gomez Papi. El Colecho favorece la ´práctica de la Lactancia Materna y no aumenta el Riesgo de Sindrome de Muerte Subita del Lactante. Asociacion Española de Pediatria. 2012 3. Compartiendo la Cama con tu bebé. Una Guia para Madres que amamantan. Unicef. 2006 4. Aguayo J, Arena J, Arana C et al. Calidad en la asistencia profesional al nacimiento y la lactancia. Informes, Estudios e Investigacion. IHAN. Publicaciones Ministerio de Sanidad y Politica Social e igualdad. Madrid: 2011. 5. Evidence for the steps to successful breastfeeding. WHO/CHD/989. Ginebra: 1998.

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Ginecología

Gestación

Parto

Puerperio

Recién nacido

Ginecología

Competencias

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ASESORAMIENTO SEXUAL DE LA PUÉRPERA POR SU MATRONA Mª Pilar Sánchez Molina, Ana Belén Laviña Castán Victoria Carreras Casanova, Noelia Buil Carrera, Irene Campos Trol

INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que “la ignorancia de los temas sexuales es la casusa de fracaso sexual”. Durante nuestra residencia de matronas surgió la NECESIDAD de conocer los cambios que ocasiona el postparto en la vida sexual de la madre. Se detectarón los siguientes aspectos: • En primer lugar, los cambios en la relación sexual de las parejas habitualmente se identifican cómo “problemas en sus relaciones sexuales” aunque el nacimiento de un hijo sea reciente. Según un reciente estudio tras el parto el interés y la actividad sexual disminuye en el 64% de las mujeres (1). • Se desconoce cuanto se prolongan los problemas sexuales en el tiempo. Según un estudio de 2012 durante el primer año 91,3% tienen algún tipo de problema (2). • Escasa petición de ayuda profesional ante los problemas sexuales tras el parto ya reflejada en algunos estudios como el de Mogren (3) • Por otro lado, pudimos advertir que los profesionales muchas veces nos limitamos a recomendaciones de reanudación del coito y orientación sobre el uso anticonceptivos, olvidando que la OMS define la salud sexual como “la integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y aspectos sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad y el amor” (4) Aunque el 80 % manifiesta estar satisfecha con su actividad sexual a las 12 semanas postparto , el 40% se quejo de algunas dificultades (5). Estas deficiencias observadas son la JUSTIFICACIÓN para realizar nuestro estudio. 213

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OBJETIVO GENERAL Conocer si un óptimo asesoramiento por parte de la matrona, durante el programa de Educación Materna en un sector de Atención Primaria de Zaragoza, contribuye a mejorar la percepción de la sexualidad por la madre y su pareja.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Evaluar cómo influye el nacimiento de un hijo en las relaciones sexuales de la pareja. • Explorar información significativa de carácter cualitativo y cuantitativo, acerca de la sexualidad de la mujer/pareja previo, durante y posterior a la gestación. • Describir la opinión de las mujeres y sus parejas respecto a la información y asesoramiento sexual que los profesionales les brindamos.

METODOLOGÍA Se comenzó realizando una búsqueda Bibliográfica en las bases de datos: PubMed, Cuiden, Lilacs, Cochrane, Scholar Google. Las palabras clave fuerón : “sexuality and childbirth”, “ sexuality and postpartum” . Tipo de estudio: mixto ya que combina abordajes cuantitativos y cualitativos. Muestra: gestantes incluidas en el programa de Educación Maternal en un sector de atención primaria durante un mes determinado. • Criterios de inclusión: Residencia habitual en Zaragoza. • Criterios de exclusión: Desconocimiento del castellano y la imposibilidad de contactar en el postparto tras tres intentos de llamada telefónica. Criterios éticos y legales: confidencialidad de datos y consentimiento informado. Técnicas a emplear para la recogida de datos: • • • •

Encuesta inicial incluyendo variables sociodemográficas Revisión de historias clínicas recogiendo datos del parto Entrevista Etnográfica y Grupos de discusión (análisis programa QDA-Mainer) Cuestionario validado “Indice de la Función Sexual Femenina de Rosen”(6)

Limitaciones: Pérdida de sujetos por barrera lingüística y por ser considerado “tabú”. 214

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RESULTADOS La revisión bibliográfica realizada muestra que el porcentaje de madres con problemas en el postparto varía según los estudios y el tiempo postparto que se analice. Así Barret encuentra un 83% en los 3 primeros meses y 64 % a los 6 primeros meses postparto, Cathrin 49% en el primer año postparto, La media del inicio de las relaciones sexuales es a las 7 semanas postparto (2), y está más relacionado con el bienestar físico y emocional que con recomendaciones médicas (7). La experiencia de parto, el apoyo social recibido y la importancia otorgada a la satisfacción sexual de la pareja son aspectos a tener en cuenta (8) A pesar de la escasa petición de ayuda profesional un estudio revela que el 75 % de las embarazadas desearía que en los grupos de educación maternal se recibiese más información acerca de sexualidad y un 50 % evalúa la información recibida acerca de este tema por los profesionales sanitarios como insuficiente (9).

DISCUSIÓN Sería necesario realizar educación sexual en el postparto ya que según el estudio de Lee las madres que la reciben mejoran su actitud y satisfacción sexual (10) También sería preciso el entrenamiento de la musculatura pélvica pues mejora la satisfacción sexual, tal y como se comprueba en un estudio de 2010 (11). Por todo ello el presente proyecto pretende ser una aportación con el fin de educar en cuidados a la salud sexual, crear actitudes positivas hacia la sexualidad y fomentar diferentes formas de expresión de la misma, promoviendo la intimidad y la comunicación en la pareja y desmitificando el rol de madre socialmente aceptado.

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EVOLUCIÓN EDUCATIVA EN CUIDADOS SEXUALES DE LA MUJER EN EL S.XX Mª Jesús Muñoz Tejada, Mª Pilar Herruzo Blánquez Mª Dolores Guerrero Coca, Gema Merino Suarez G.

INTRODUCCIÓN Todos los individuos tienen sentimientos, actitudes y convicciones en materia sexual, pero cada persona experimenta la sexualidad de forma distinta. La sexualidad es un tema que ha despertado el interés de hombres de toda condición desde los tiempos primitivos hasta nuestros días, además impregna el arte, la literatura y la religión de todas las épocas. ¿Qué es la sexualidad?, según Freud (Freud, 1943, p. 266) el sexo era como una poderosa fuerza biológica y psicológica, mientras que Maliowski (1929, p. XXIII) subrayaba su vertiente sociológica y cultural; en sus novelas Henry Miller (1961, p. 262) hablaba del sexo con entera llaneza para luego formular un aserto filosófico sobre la condición humana. En el lenguaje corriente, por regla general, la palabra “sexualidad” se emplea con un significado más amplio que el vocablo “sexo”, ya que pretende abarcar todos los planos del ser sexual. Realizaremos un repaso por cada época en relación mujer/sexualidad:

Época antigua Se consideraba a la mujer como una pertenencia personal, destinada a proporcionar placer sexual y a funciones de reproducción (Bullough, 1976).

El pensamiento oriental La actitud frente al sexo en el Islam, el hinduismo y el Antiguo Oriente era en general mucho más positiva que en Occidente). El Kama Sutra, constituye un pormenorizado manual hindú del sexo. En la antigua China y en el Japón ancestral, proliferaba este tipo de manuales. 217

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Las ideas medievales y renacentista El terreno sexual fue de repudio salvo cuando primaban los objetivos de procreación. No obstante, en la práctica se constata una cierta hipocresía entre los postulados que la iglesia mantenía y la realidad de los hechos, ya que, “muchas veces, los cenobios y casas religiosas eran focos de sexualidad” (Taylor, 1954, p. 19). Hicieron su aparición los cinturones de castidad, en un principio para impedir las violaciones.

Los siglos XVIII y XIX Existían diferencias apreciables según el país, los estratos sociales y los grupos religiosos. A mediados del siglo XIX (principio de la época victoriana) el remilgo y el pudor reaparecieron en Europa, vinculado a la presunta pureza e inocencia de las mujeres y los niños y no al imperativo de la religión. Existía un mercado “clandestino” de escritos e ilustraciones de carácter sexual (Marcus, 1976). En la década de 1860 una ley aprobada por el Parlamento británico legalizó y regularizó el ejercicio de la prostitución.

El siglo XX Se empieza a investigar la sexualidad de forma más objetiva. A principios de los años sesenta, una serie de factores generaron el inicio de una revolución sexual de los cuales destacaremos: 1) La facilidad para obtener píldoras anticonceptivas. 2) El movimiento de protesta entre adolescentes y jóvenes adultos. 3) El resurgimiento del feminismo desde un óptica moderna. 4) Una mayor franqueza en las conversaciones y manifestaciones de orden sexual. La televisión pasó a ocupar un papel de primer orden en el marco sexual, las películas se tornaron más audaces, los filmes pornográficos ocuparon la primera plaza de ventas dentro de las distintas categorías ofertadas. A finales de los setenta y principios de los ochenta se desataba lo que parecía una nueva epidemia de enfermedades de transmisión sexual (ETS): el herpes genital, que afectaba primordialmente a heterosexuales, y el SIDA, que causó estragos sobre todo en varones homosexuales, puesto que no se contaba con elementos terapéuticos para curar ambas enfermedades, y dado que parecían consecuencia clara de la promiscuidad sexual, hubo quien vio en ellas un castigo que Dios infringía a los que transgredían las normas sexuales. 218

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OBJETIVO • Identificar la trayectoria educativa en cuidados sexuales durante el s XX de la mujer española.

METODOGÍA • Revisión bibliográfica en diferentes bases de datos basada en: la búsqueda de la educación sexual de la mujer a lo largo del tiempo, centrando la investigación la España del siglo XX. • Lectura crítica de diferentes artículos.

RESULTADOS

España a principios del Siglo XX La situación social que había entre 1925 y 1931 es una situación llena de cambios y fluctuaciones de ideas. En esta época los derechos políticos femeninos eran nulos y la situación cultural en vías de progreso, en 1930 todavía se registraba un 44,4% de mujeres analfabetas, las cuales, en su gran mayoría, estaban sometidas a las ideas y normas de progenitores, o bien a la de esposos. Los varones recibían clases de escritura, de lectura de carácter cívico y patriótico, etc., las mujeres por contra recibían clases de lectura, escritura, cálculo, economía doméstica, higiene, puericultura, etc. Esto demuestra la educación sexista que preparaba predeterminando las funciones que deberían desencadenar en un futuro tanto hombres como mujeres. La corriente de pensamiento democrático realizaba reivindicaciones a favor de las mujeres (denuncia de la situación conyugal y sexual: multitud de ensayos protestaban contra la desigualdad cultural y jurídica entre los esposos, las elevadas tasas de natalidad, la tolerancia ante el adulterio del marido, una elevada proporción de hijos ilegítimos, una prostitución importante y la frecuencia de enfermedades venéreas), aunque buena cantidad de republicanos mantienen actitudes misóginas: “la naturaleza de la mujer es histérica”, dice unos de ellos, mientras otros afirman que: “una mujer sólo puede votar racionalmente después de la menopausia, pues el ciclo menstrual la perturba”. Destacaremos la existencia de personajes como Hildegart, juristas y médicos antimonárquicos (Gregorio Marañón), que exigían la reforma de los códigos y progresos médicos (protección de la madre, certificado prenupcial,...etc.), para que todos estos problemas pudieran tratarse y con ello disminuirse. Hildegart fue cofundadora -con el Dr. 219

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Gregorio Marañón y otros- de la “Liga para la Reforma Sexual Española”. Este movimiento consideraba la vida sexual como positiva, defendía la emancipación de la mujer, su acceso a la educación y la igualdad de derechos en general, entre hombres y mujeres. En esta época, España, al igual que Alemania, era un país con ideas muy avanzadas en cuanto a la igualdad entre sexos y a la sexualidad. En lo que refiere a la maternidad, declaraba que la mujer trabajadora tiene que tener unas garantías, por lo que apoyó que las obreras poseyeran un seguro de maternidad (desde mayo de 1931 las trabajadoras españolas se beneficiaban del seguro de maternidad).

El Franquismo Debido al sistema dictatorial existente se vive un retroceso en lo que al tema de educación sexual en la mujer se refiere, negando la existencia de sexualidad en la misma, limitándola a la procreación y al papel de madre y esposa, asignado por el nacional catolicismo. Gracias al proyecto de investigación multidisciplinar sobre la sexualidad femenina durante el franquismo desde la perspectiva de género, dirigido por la socióloga Raquel Osborne, podemos observar como el fascismo consideraba la utilización del papel de la mujer como una forma de control del país, desde el espacio doméstico y sumisión jerárquica al marido, de esta manera los modelos de sexualidad de la mujer se reducían a los de ama de casa o prostituta. Así mismo los programas educativos de la mujer iban orientados al estudio de materias para que llegaran a ser unas “excelentes amas de casa”. Existe un estudio realizado por el doctor Ramón Serrano Vicens, médico de familia del franquismo que realizó 1400 entrevistas sobre su vida sexual a diferentes mujeres, en las que se recogían datos de como muchas de ellas habían tenido relaciones sexuales placenteras con hombres distintos a sus maridos e incluso con otras mujeres. Cabe reseñar que en esta época de represión existía un grupo de mujeres cuya tendencia sexual era diferente a la que el gobierno franquista imponía, era el grupo de lesbianas, que trabajaban mayoritariamente en la farándula y se tenían que comunicar mediante un código.

Finales del SXX A partir de la década de los 60 y la denominada revolución sexual, la sexualidad humana adquirió un nuevo significado y se aceptó como un instinto natural que debía ser aceptado en todas sus dimensiones y contemplado desde una perspectiva igualitaria entre hombre y mujer. Los descubrimientos científicos, la incorporación de la mujer al mundo laboral y el desarrollo de métodos anticonceptivos fiables fueron factores determinantes en este cambio de mentalidad. Las nuevas concepciones sobre sexualidad per220

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mitieron a la mujer introducir cambios en su conducta sexual, tales como participar activamente en la unión sexual, tomar la iniciativa, probar nuevas técnicas para dar y obtener mayor placer y expresar libremente sus verdaderos sentimientos y deseos. Esa libertad empezó a manifestarse en lo que se ha venido llamando la época del destape en el cine y la televisión. En los colegios la Educación sexual es realizada mediante diferentes charlas, con la exposición de videos y diapositivas, esta información es insuficiente por lo que los adolescentes solventan sus dudas por el “boca a boca” y otras veces de unos padres que han vivido épocas de falta de libertad sexual y que muchas veces tienen reparos en hablar abiertamente del tema. Otro medio de recopilar información es INTERNET pero si no se sabe filtrar la información es una fuente de información errónea e incluso peligrosa. Por otro lado la comercialización abierta y sin tapujos de los “juguetes sexuales” han abierto nuevos horizontes a la sexualidad femenina, permitiendo que se vea como natural la masturbación de la mujer, que hasta hace pocos años parecía ser coto exclusivo masculino. No es desdeñable la labor que realizan los profesionales de los centros de planificación familiar, hospitalización como en sus diferentes consultas tratan de dar una información sexual lo más clara, sencilla y concisa posible a todas las personas. Uno de los profesionales más destacados en este tema es la matrona, que dedica gran parte de su tiempo a ayudar en la educación sexual de las pacientes que acuden a su consulta y a orientarlas en los diferentes temas, además de prevenir los posibles problemas derivados de una mala educación sexual.

CONCLUSIONES A lo largo de los años la mujer ha sufrido tratos de desprecio hacia su sexualidad, considerándosela en la mayoría de los tiempos como seres inferiores a los hombres destinadas únicamente a la reproducción, y otras veces identificadas como seres pecaminosos cuya relación con ellas podía causar graves enfermedades. Con el paso de los años la liberación de la mujer y la educación de la misma ha llevado a que ésta obtenga mayor placer y satisfacción en sus relaciones. Aunque la sociedad continúa ejerciendo su influencia sobre la conducta sexual de hombres y mujeres se han conseguido eliminar falsos mitos y tabúes que rodeaban el acto sexual, todavía es necesaria una mayor concienciación para tratar libremente todos los aspectos de la sexualidad, sin culpabilidad, vergüenza o pudor. Poseer una información solvente sobre el tema del sexo puede servir para evitar la aparición de problemas sexuales (por ejemplo, esterilidad, disfunciones sexuales, enfermedades de transmisión sexual, ansiedad, fobias sexuales, etc.) y contribuir a proporcionar una mejor educación sexual a nuestros hijos. Sin embargo, lo más importante es que el estudio de la sexualidad puede hacernos más receptivos y conscientes en nuestras relaciones interpersonales, contribuyendo así a incrementar el grado de intimidad y satisfacción sexual en nuestra vida. En una palabra, el estudio de la sexualidad constituye una inmejorable preparación para la vida. 221

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INFLUENCIA DE LA INCLUSIÓN DE UN PROGRAMA DE CUIDADO DE SUELO PÉLVICO DURANTE LA EDUCACIÓN MATERNAL EN LA DISMINUCIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO TRAS EL PARTO Mª Dolores Guerrero Coca, Mª Pilar Herruzo Blánquez Gemma Merino Suarez, Mª Jesús Muñoz Tejada

INTRODUCCIÓN El suelo pélvico es un sistema de músculos y ligamentos que cierran el suelo del abdomen manteniendo en posición correcta y en suspensión la vejiga, el útero y el recto en contra de la fuerza de la gravedad. La gestación, parto, postparto y menopausia son etapas susceptibles de modificar esta musculatura, pudiendo desencadenar alteraciones en el mecanismo de la incontinencia urinaria, generar prolapsos genitourinarios y disfunciones sexuales (1). El presente estudio tiene por objeto mostrar la posible relación que un programa educativo dirigido al cuidado del suelo pélvico durante el periodo de educación maternal, podría tener sobre la prevención y el tratamiento precoz de la IUE. Se pretende con ello evaluar los posibles efectos beneficiosos de la inclusión de estas sesiones como parte del programa de educación maternal ofertado durante el embarazo, así como su impacto en la prevalencia de la IUE tras el parto. Palabras Clave: Incontinencia urinaria de esfuerzo, gestación, Educación maternal.

METODOLOGÍA Tipo de Estudio: Estudio Analítico Cuasiexperimental longitudinal con grupo control. Tamaño muestral: 200 mujeres nulíparas, 100 mujeres se asignarán a un Grupo libre de tratamiento, ( incluidas en el programa de preparación al parto del CS de Fuensalida, el cual no incluye sesiones de cuidado y mantenimiento de la integridad del suelo pélvico en su programa de educación maternal) , y otras 100 mujeres a un Grupo con tratamiento: incluidas en el programa de preparación al parto del CS de Buenavista, donde el programa de educación maternal si incluye sesiones dirigidas al cuidado del suelo pélvico. 223

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Criterios de Inclusión: Nuliparidad, Edad comprendida entre 18 y 30 años, Habla española, Parto eutócico, Gestación única, Mujeres que ingresan con criterio de parto, No fumadoras, IMC normal, Mujeres incluidas en el programa de embarazo del CS de Fuensalida y de Buenavista, y acuden al programa de preparación al parto Y Voluntariedad a participar en el estudio . Criterios de Exclusión: Habla no hispana, Mujeres con partos previos, Mujeres menores de 18 o mayores de 30 años, Cesáreas o parto instrumental., Mujeres con fetos macrosómicos ( > 4 kg), IMC > 35, Antecedente de IU independientemente del tipo o presencia de la misma durante la primera medición., Mujeres fumadoras, Negación a participar en el estudio., Patología neurológica previa, central o periférica y Gestantes con alteraciones cognitivas graves que no les permita entender el desarrollo del estudio. Variable independiente: Aplicación de un programa de cuidado del suelo pélvico incluido en la educación maternal de preparación al parto en el CS de Buenavista. Variable dependiente: Aparición de incontinencia urinaria de esfuerzo tras el parto. Variables extrañas que pudieran influir en el resultado: Uso de anestesia epidural durante el parto, Episiotomía y/o desgarro I, II grado, Estreñimiento durante el embarazo o previo a las mediciones, Nivel sociocultural de las mujeres adscritas a los dos CS incluidos en el estudio, Variables extrañas asociadas a la aplicación del instrumento de medición.

RECOGIDA Y ANÁLISIS DE DATOS

Procedimiento En primer lugar nos pondremos en contacto con la Gerencia de Atención Primaria del Área I de Toledo y con el Hospital Virgen de la Salud para explicarles el objetivo, relevancia y mecanismo de funcionamiento del estudio. Personal encargado de recoger los datos: Matronas de los centros correspondientes. El programa de educación de embarazo ampliado constará de tres sesiones extras, de dos horas de duración, al igual que el resto de sesiones del embarazo. Recogida de datos: 1º medición: ( primer trimestre del embarazo) y 2º medición: ( A los 3 meses tras el parto). Se recordará a las participantes su citación mediante comunicación telefónica o por correo los días previos. Instrumento de medida: Se utilizará un método objetivo consensuado “ Pad Test “ (o método de la compresa) y como prueba subjetiva “ Cuestionario de incontinencia urinaria ICIQ-SF “ ( cuestionario validado y estructurado en varios apartados en los que se valora las características de la incontinencia urinaria así como los cambios psicosociales en la mujer). 224

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Análisis de datos En primer lugar, y para cerciorarnos que las poblaciones muestrales son equivalentes y no muestran diferencias significativas debidas a sesgos del muestreo, se compararán las prevalencias obtenidas en los dos grupos en la primera medición. Para ello emplearemos con ayuda del programa estadístico SPSS v.18.0 un análisis de varianza que examinará las diferencias entre las puntuaciones obtenidas en el Pad Test en ambas poblaciones. Con objeto de examinar la prevalencia de la IUE (es decir, presentar o no el trastorno) en relación con los diferentes grupos establecidos, se procederá a aplicar un diseño de tablas de contingencia con los datos obtenidos en la segunda medición, esto es, a los 3 meses del parto. De este modo, y aplicando una prueba de Chi-cuadrado, valoraremos la posible asociación entre la IUE y el grupo de mujeres que ha recibido o no el tratamiento. Atendiendo a nuestra hipótesis, si los resultados son estadísticamente significativos podremos establecer que existe alguna diferencia no debida al azar en las prevalencias de las mujeres que recibieron el tratamiento de suelo pélvico. Previendo que las puntuaciones de la primera medición no muestren diferencias significativas, podremos establecer que las diferencias en la segunda medición sean ocasionadas por los efectos del programa de suelo pélvico. A continuación, y si quisiéramos profundizar en el tipo de relación mantenida entre el tratamiento y la posible disminución de prevalencia en IUE, podríamos por último aplicar un diseño de regresión logística que nos indique la capacidad predictiva del tratamiento sobre el trastorno.

Resultados Pendiente de resultados

BIBLIOGRAFIA 1. Herrera Cabreriza B. Embarazo, puerperio e incontinencia. Evidentia. 2004; 1 (1) 2. Moreno C; Minguez, M. Patología del suelo pélvico en la mujer; disfunción anorrectal. Papel de la matrona en la prevención y detección. Matronas Profesión. Diciembre 2003; 4(14): 29-33 3. Sánchez Perruca M. Isabel; Fernández y Fernández Arroyo M. Influencia de la actuación de la matrona ante la IUE durante el embarazo, parto y puerperio. Matronas profesión. Diciembre 2001; 6: 23-29. 4. Sebastia Gracia G. Cuidado del suelo pélvico en el postparto. Matronas profesión. Noviembre 2001; 12-15. 225

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5. Navarro García M.A; De Carlos Alegre V. Incontinencia urinaria de esfuerzo en la gestante: una revisión bibliográfica. Rol de Enfermería. 2009; 32(10): 48-52. 6. Hernández González A.M. Caso clínico: cuidados de enfermería en la aparición de los prolapsos delsuelo pélvico. Enfermería clínica. 2008; 18(16): 326-329. 7. Navío Ruiz A.M. Programa para la prevención de la incontinencia urinaria durante el embarazo y potparto. Metas de Enfermería. Marzo 2009; 12(2): 27-31. 8. Arrostegui Azkúe JM; Ferri Rosales A. Prevención de la disfunción del suelo pélvico de origen obstétrico. Fisioterapia. 2004; 26(5): 249-265. 9. Seguranyes-Guillot G. Enfermería clínica. Los beneficios moderados a corto plazo del entrenamiento del suelo pélvico para el tratamiento de la incontinencia urinaria posparto, dirigido por enfermeras, pueden no persistir a los 6 años.2005; 15(6):348-50. 10. De la Pisa Latorre L; Ruiz Plaz JM. Influencia de la educación maternal en la incidencia de lesiones del suelo pélvico. Metas de Enfermería. Octubre 2009; 7(19): 37-42.

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ADECUACIÓN DEL PERSONAL QUE REALIZA LAS CITOLOGÍAS (SCREENING CÁNCER DE CERVIX) A LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES Mª Jesús Domínguez Simón, Fátima Gil Izquierdo Irene Galindo Moreno, Ana Belén Jiménez Galiano Marta Sevillano Mantas, Elena Cervilla Ferreiro, Laura Cote Gil

INTRODUCCIÓN La Atención Primaria tiene que da respuesta a las necesidades y problemas de la comunidad, a través de actividades de promoción de la salud, prevención enfermedades, asistencia y rehabilitación. El Cáncer de Cérvix es el sexto tumor más frecuente en España. El factor etiológico de este cáncer es el Virus del Papiloma Humano. Existe un programa de cribado que disminuye incidencia y mortalidad con una buena relación coste/ beneficio: la citología. La cartera de Servicios sanitarios, contempla la detección precoz del cáncer de cérvix. Establece que deben realizarse dos citología anuales y en el rango de edad entre los 25 y 35 años, se debe repetir con una periocididad trienal. De 35 a 65 años la periodicidad será quinquenal. En este punto, surge el debate en Atención primaria, de quien debe realizar la citología y coordinar el programa de cáncer de cérvix. El “currículum disciplinar pregrado” es la base que define la competencia enfermera y el “currículum profesional postgrado” (la especialidad) quien perfila dicho marco competencial para su desempeño en un cargo concreto de actuación, en el caso de la matrona este campo se concentra en la mujer en todas las etapas de la vida. La Matrona es el profesional que se encarga de la Atención integral a la salud sexual, reproductiva y maternal de la mujer, en su facetas preventiva, de promoción y de atención y recuperación de la salud

OBJETIVO Que la matrona, como profesional formado específicamente en el cuidado integral de la mujer realice el screening de cáncer de cérvix en todos los centros de salud 227

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MATERIAL Y MÉTODO Se establece un protocolo de captación y derivación a la matrona, que implica a los distintos profesionales del centro de salud Asimismo se realizará un protocolo de recepción de resultados y derivación según dichos resultados.

DESARROLLO En primer lugar se desarrollará una sesión con el equipo de Atención primaria. En ella se establecerá los siguientes conceptos: • Detección del cáncer de cérvix. • Protocolos de captación y derivación. • Protocolos de recepción y entrega de resultados. • Protocolo de derivación a especializada. El protocolo de captación y derivación es el siguiente:

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PROTOCOLO DE RECEPCIÓN DE RESULTADOS Y SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA

PROTOCOLO DE DERIVACIÓN A ATENCION ESPECIALIZADA

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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La matrona se convierte en el eje fundamental del programa de detección precoz del cáncer de cérvix, asumiendo la responsabilidad del mismo y solo en casos de resultados patológicos, deriva a la mujer. Por otro lado, el programa de detección precoz del cáncer de cérvix garantiza a la matrona un contacto con la población femenina a lo largo de todas las etapas de su vida, posicionándose como profesional de referencia en los cuidados de la mujer. La matrona por su formación es el personal idóneo para realizar el screening de cáncer de cérvix. La realización de la citología, supone una toma de contacto continuo a lo largo del ciclo reproductivo de la mujer, asegurando la continuidad de los cuidados de la matrona en distintas intervenciones.

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Ginecología

FACTORES DE RIESGO EN EL CÁNCER DE MAMA Natalia Castellano Ramos Montserrat Rodríguez Parrón Marta Gómez Liz

INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres de todo el mundo (a excepción de los de piel no melanomas). Es, considerando los 2 sexos, el segundo en el mundo después del cáncer de pulmón y el riesgo de padecerlo es de, aproximadamente, 1 de cada 8 mujeres. Tiene la facultad de infiltración y metástasis de otros tejidos y órganos. Su incidencia aumenta con el nivel económico, más de la mitad de los casos se diagnostican en los países desarrollados. La prevalencia más baja es en Japón, Tailandia, Nigeria e India. En España la incidencia es baja, se diagnostican unos 22.000 casos al año. Supone el 30% de los tumores del sexo femenino y la franja de edad de mayor diagnóstico está entre 45 y 65 años. La media nacional es de 50.9 casos/100.000 hab, menor que EEUU, Canadá, Reino Unido, Alemania, Francia y similar a países centroeuropeos como Portugal e Irlanda. Pero, por otro lado el cáncer de mama es una de las pocas enfermedades cancerosas que se pueden diagnosticar precozmente. Esta prevención secundaria, se realiza a través de las campañas de screening, por medio de la mamografía. Las posibilidades de curación del cáncer de mama detectado en etapas iniciales (in situ) son prácticamente del 100%.

MATERIAL Y MÉTODO Se realizó una búsqueda bibliográfica incluyendo la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, Pubmed , Cuiden, y Scielo, así como en diversas revistas de divulgación científica. 232

Ginecología

RESULTADOS

Detención precoz. Campañas de screening. Mamografía La mamografía es una radiografía de las mamas, se realiza con unas dosis de radiación mínima y permite detectar el 90% de los tumores, frente al 50% que se detecta en el examen físico. Es capaz de detectar lesiones en estadios muy incipientes de la enfermedad, hasta dos años antes de que sean palpables y cuando aún no ha invadido en profundidad ni se han diseminado a los ganglios ni a otros órganos. Por lo que es posible aplicar tratamientos menos agresivos, que dejan menos secuelas físicas y psicológicas. Está dirigido a la población con más riesgo, mujeres de entre 50 a 65 años. Se realizan cada 1 o 2 años, según protocolos. Si existen factores de riesgo elevado como el genético, se debe iniciar a los 40-45 años Hay que tener en cuenta que la mamografía es menos sensible con mamas densas, como ocurre en el grupo de mujeres jóvenes.

FACTORES DE RIESGO

Factores no modificables • SEXO. El sexo femenino es el Factor de riesgo más importante, la glándula mamaria está más desarrollada y está sometida a estímulos constantes de los factores de crecimiento hormonales. La incidencia en el sexo masculino es de 100 veces menor que en la mujer. • EDAD. El riesgo de padecer cáncer de mama aumenta con la edad. – 18% se diagnostican en la década de los 40. – 77% por encima de los 50 años. – Por encima de los 75 años el riesgo disminuye. • RAZA. La raza Blanca tiene un riesgo mayor. Las asiáticas y africanas son las que tienen menor riesgo (probablemente relacionado con estilo de vida). • ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA. Enfermedades benignas con proliferación atípica de células aumenta el riesgo de 4 a 6 veces. El resto de enfermedades benignas NO incrementan el riesgo (enfermedad fibroquística, fibroadenomas..). 233

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Factores dietéticos y ejercicio físico • OBESIDAD. Sobre todo en posmenopaúsicas aumenta los niveles séricos de estrógenos por la conversión de los andrógenos suprarrenales a estrógenos en el tejido graso. • ALCOHOL. De 2 a 5 bebidas alcohólicas/ día aumenta el riesgo 1.5 veces. • DIETA RICA EN GRASAS SATURADAS. Aumenta el riesgo especialmente en mujeres premenopaúsicas. • EJERCICIO FISICO. Reduce el riesgo de cáncer. • FACTORES AMBIENTALES. RADIACIONES IONIZANTES. Mayor incidencia si ocurre antes de los 40 años de edad.

Factores hereditarios (Genéticos y hereditarios) Aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama: • Tener 2 o más familiares de 1er grado (madre, hermana, hija) con cáncer de mama o de ovario o de 2º grado (abuela, tía). Familiares con cáncer de mama y ovario simultáneamente. Cáncer de mama en familiar antes de los 50 años y Familiar varón con cáncer de mama. • 5 al 10% de los cánceres de mama son hereditarios por una alteración en algunos genes (Genes más importantes BRCA1 y BRCA2). • Mujeres con cáncer de mama tienen un riesgo 3-4 veces superior de padecerlo en la otra mama.

Factores hormonales endógenos La mama sufre modificaciones desde el nacimiento hasta la edad adulta a través de las hh femeninas (estrógenos y progestágenos). Durante la adolescencia, Edad reproductiva y Menopausia la mama por acción de los estrógenos principalmente, sufre procesos de división celular. Existe la hipótesis de que la exposición prologanda a altas concentraciones de estrógenos incrementa el riesgo de cáncer de mama, por un aumento en la división celular con el consiguiente incremento en la probabilidad de mutación de estas células a malignas. La hipótesis de que la función ovárica, a través de sus hormonas, desempeña una función importante en la etiología del cáncer de mama se sustenta en la división celular. 234

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Aumenta el riesgo de cáncer de mama. Debido al aumento de tiempo de exposición a estrógenos: • Menarquia precoz (antes de los 12 años). • Edad tardía de la menopausia. Disminuye el riesgo de cáncer de mama: • Edad temprana del primer embarazo y paridad. La división celular producida en el embarazo, si es de células jóvenes, Disminuye el riesgo de que sufran daño genético. • Lactancia. Cuanto mayor número de meses de lactancia mayor protección. Por el retraso en el restablecimiento de la ovulación y la disminución de los niveles de estrógenos.

Factores hormonales exógenos Aumenta el riesgo de cáncer de mama. Se relaciona más con la terapia hormonal sustitutiva que combina estrógenos y progestágenos y cuando el tratamiento es de larga duración (Mas de 15 años). El riesgo puede aumentar hasta un 83%

DISCUSIÓN El conocimiento de los FACTORES DE RIESGO, Concienciación de la AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA y promoción de las CAMPAÑAS DE SCREENING (MAMOGRAFÍAS), ya están aumentando los casos de cáncer de mama detectados precozmente y consecuentemente tratados en etapas iniciales, por lo que es muy importante seguir con la promoción de las campañas de prevención y así seguir disminuyendo la incidencia y la morbilidad de ésta enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA 1. https://www.aecc.es/SobreElCancer/CancerPorLocalizacion/CancerMama/ viviendodiaadia/Paginas/programamuchoxvivir.aspx

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EFICACIA DE LOS FITOESTROGENOS EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME CLIMATERICO Estefanía Valencia Gómez Beatriz Rabasco Cruz

INTRODUCCIÓN La fitoterapia es la ciencia del uso extractivo de las plantas medicinales con fines terapéuticos (Prevención o tratamiento) Actualmente la fitoterapia es una práctica que se ha extendido entre la población, que basándose en lo aparentemente novedoso y en su origen natural lo consideran inofensivo. Pero sabemos que aunque es una ciencia tan antigua como el hombre, no es tan inocua pues aun teniendo un margen mayor, más seguro y mejor tolerado se dan intoxicaciones e interacciones, lo que nos obliga a tener precaución al tomarlo. Aunque hemos dicho que la fitoterpia ha existido siempre, no ha sido hasta los últimos años que la ciencia se ha preocupado en valorar sus usos, y sus indicaciones basándose en la evidencia Como Matronas conocemos sobradamente el uso de los fitoestrógenos para el síndrome climatérico pero es importante conocer lo que dice la Evidencia Científica más actualizada al respecto para poder aplicarla con rigor.

OBJETIVOS • Conocer los usos de los fitoestrogenos (isoflavonas) • Conocer la eficacia de los fitoestrogenos (isoflavonas) para la disminución del síndrome climatérico (sofocos)

METODO Se realiza una revisión bibliográfica en las bases de datos más conocidas, en libros de consulta y consensos de Sociedades de Climaterio y Menopausia. 236

Ginecología

RESULTADOS El síndrome climatérico se caracteriza por sudoración profusa y sofocos por la alteración de la regulación de la temperatura por la disminución de estrógenos del climaterio. (1)

Gráfico 1: Tabla modificada (2).

Históricamente se ha contrarrestado con terapia hormonal sustitutiva (THS) estrogenica pero al relacionarse esta con embolismos y riesgo de cáncer de mamas se declina más la actuación por principios como los fitoestrogenos que teniendo efectos similares los efectos adversos parecen ser menores o inexistentes. (2,3)

RIESGOS DE LA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA Comprobados Cancer de mamas Cardiopatia isquémica Ictus Tromboembolia venosa

Riesgo Relativo 26 29 41 121

Riesgo Absoluto 8 casos mas por cada 10.000 mujeres/año 7 casos mas por cada 10.000 mujeres/año 8 casos mas por cada 10.000 mujeres/año 18 casos mas por cada 10.000 mujeres/año

Gráfico 2: Tabla modificada (1).

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Ginecología

Los fitoestrogenos son compuestos químicos que se encuentran en distintos vegetales, dentro de los fitoestrogenos, los más estudiados por su mayor capacidad estrogenica son las isoflavonas de soja y/o de trébol rojo.(4) En la bibliografía consultada se relaciona con mejor perfil lipídico, una mejora de la actividad vascular, acción antioxidante, inhibición de la agregación plaquetaria, disminución de la osteoporosis.(3,5)

Gráfico 3: Tabla modificada (5).

Se han realizado estudios para valorar su eficacia obteniéndose todo tipo de resultados unos más concluyentes que otros, pero para entender estas diferencias hay que tener en cuenta las distintas dosis tomadas por las mujeres. A grandes rasgos cuando las isoflavonas de soja se comparan con placebo hay diferencias significativas y cuando se comparan con THS estas son más efectivas pero con muchos más efectos adversos. (3,7) Por otro lado en dos revisiones de la Cochrane compara diferente tipos de isoflavonas también sin resultados estadísticamente significativos.(8,9) 238

Ginecología

CONCLUSIONES Los fitoestrogenos tienen menor efecto que la THS pero también menos efectos adversos, menos interacciones, mas factores protectores y no de riesgo, y es mejor tolerado por las pacientes. De manera que se deben recomendar siempre en un inicio y dejar la THS para casos mas graves La Matrona como personal que interviene en el consejo sanitario de la mujer en todas sus etapas debe conocer los usos y beneficios de los fitoestrogenos para así poderlos indicar con base científica de su efecto y sobre todo haciendo hincapié en la no inocuidad de estos principios

BIBLIOGRAFÍA 1. Menopausia y sus trastornos asociados. INFITO. 2004 2. Moya, F. Situación actual del tratamiento del Sídrome Vasomotor. Asociacion española para el estudio de la menopausia. ginecología y obstetricia clinica 2005;6(1):53-61 3. Dolores, J. Posicionamiento de la asociación para el estudio de la menopausia sobre el uso clinico de las isoflavonas en el climaterio. progr obstet ginecol. 2008;51(3):146-161 4. Roldan, A. El libro de la Salud Natural de la Mujer. Edaf; Madrid: 2004 5. Beltran,M. Isoflavonas y riesgo cardiovascular en la menopausia. ginecologia y obstetricia clinica 2005;6(4):221-229 6. Guerra, H. Consensos en Fitoterapia Ginecologica. ed panamericana; Barcelona: 2008 (4) 7. Libro blanco sobre el papel de las alternativas fitoterapicas en el tratamiento de la menopausia en España. SEGIF, SEGO, SEF. 2010 8. Los fitoestrogenos no son eficaces para los calores postmenopáusicos (Cochrane. 2011) 9. Fitoestrogenos para los síntomas vasomotores menopausicos (Cochrane. 2009)

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Competencias

Gestación

Parto

Recién nacido

Ginecología

Puerperio

Competencias

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COMPARATIVA DE LA FORMACIÓN ACADÉMICA DE LAS MATRONAS: HOLANDA VERSUS ESPAÑA Mª Dolores Guerrero Coca, Pilar Herruzo Blánquez Gemma Merino Suarez, Mª Jesús Muñoz Tejada

INTRODUCCIÓN En 1957 nace la C.E.E. (Comunidad Económica Europea), viendo la luz el principio de la libre circulación de las personas (1968) que tuvo como consecuencia la posibilidad de que cualquier ciudadano de un Estado miembro pueda establecerse en cualquier otro de la Comunidad Europea, y con ello, el derecho de poder ejercer libremente su actividad profesional.(1) A este fin, era necesario una serie de disposiciones de adaptación legal entre los países y se hacía necesario, por tanto, un estudio valorativo de los respectivos títulos y diplomas para llegar a una unificación de la formación mútua. Los profesionales del Arte de curar y de cuidar (Médicos, Veterinarios, Farmacéuticos, Odontólogos, Matronas, Enfermeras) empezaron este proceso de revisión y adaptación en el año 1975. Como consecuencia, y a este propósito, aparece la Directiva C.E.E. 80/155, relativa a la coordinación de disposiciones legislativas, reglamentarias y administrativas que conciernen las actividades respectivas del médico, el veterinario y la matrona. A partir de este momento, en lo que a las matronas se refiere, se inicia un lento proceso de análisis comparativo de la profesión (formación, práctica, ejercicio) en los diferentes países, creándose por este motivo el Comité Consultativo para la formación de las Matronas, según la Directiva 80/156 C.E.E.(1) Con la aprobación de las directrices de la C.E.E para la homologación de diplomas, se establecen las diferentes posibilidades del currículum de formación de matrona para lograr el reconocimiento mutuo de diplomas.(2) La Directiva 154/CEE y 155/CEE fijan el nivel de estudios básicos necesarios para la formación de matronas, señalado una relación de los contenidos teóricos, y de la formación clínica.(3) El objetivo de este trabajo es analizar las diferencias existentes en la formación académica de las matronas en Holanda versus España. Palabras Clave: Matrona, formación académica, España, Holanda. 243

Competencias

MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo Cualitativo. Se realiza una revisión bibliográfica sistemática y organizada en las siguientes bases de datos: Cuiden, Medline, Cuidatge y Pubmed, así como en las principales revistas científicas enfermeras.

RESULTADOS

244

Competencias

CONCLUSIÓN En ambos países las matronas están consideradas el mejor profesional para la atención del parto normal, con una adecuada formación y experiencia, destacando como diferencia en la formación de las matronas holandesas , su formación en asistencia a partos en domicilios.

BIBLIOGRAFIA 1. Sarlet Gerken A.M. Formación de las matronas en España. E.U.Enfermería. Universidad de Murcia. www.um.es/socrates/Formación_Matronas.htm. (consultada el 05/03/13) 2. Gloria Seguranyes Guillot, Roser Porta Lluch, Adela Vidal Puértolas. La matrona en la CCEE. Revista Rol de Enfermería nº 94 Pág 75-77 3. Rosario Muñoz Gonzalez, María Isabel Sánchez Perruca. Formación de matronas en la Comunidad Europea. Revista Rol de Enfermería nº 167-168, Pág. 73-78. 4. Directiva 2005/36/CEE del Parlamento Europeo y del Consejo de 7 de Septiembre de 2005 relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales.

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Competencias

FORMACIÓN DE LOS ENFERMEROS/MATRONAS EN CUIDADOS TRANSCULTURALES Mª Jesús Muñoz Tejada, Mª Pilar Herruzo Blánquez Mª Dolores Guerrero Coca, Gemma Merino Suarez

INTRODUCCIÓN Actualmente España es un país multicultural, donde la población inmigrante a día de 30-Junio- 2010 son aproximadamente unas 4.744.169 personas, manteniéndose un ligero pero continuo incremento del peso relativo de las mujeres. (Datos recogidos del instituto nacional de estadística en Noviembre 2010) (1). Rumania y Marruecos son los principales países de origen de inmigrantes. La diferencia de porcentaje según sexos no es muy significativa (hombres 53,25%, mujeres 46,75%), perteneciendo los porcentajes mayores a edades comprendidas entre 20-44, años que corresponde a los periodos de mayor fertilidad. El principal país en cuanto a número de hijos de inmigrantes nacidos y residentes en España es Marruecos con 137.317 personas (1.626 más que el trimestre anterior), constituyendo el 46,23% del total de los extranjeros, tal y como representa la Figura 1. El colectivo siguiente es el chino, con 23.961 personas (que ha incrementado su número en 657 personas en un trimestre) y supone el 8,07 del total, seguido del rumano, con 20.794 personas (incremento de 1.640 personas en el último trimestre) y representa el 7,00% del total. Por comunidad autónoma de residencia, Cataluña, Madrid, Andalucía y la Comunidad Valenciana agrupan el 65,40% de los extranjeros. Madrid acoge al mayor número (838.976) seguido de Barcelona (708.889); les siguen cinco provincias de la costa mediterránea, Alicante, Valencia, Murcia, Málaga y Baleares; las cuales a excepción de Baleares cuentan con más de 200.000 extranjeros residentes. Siete de cada diez extranjeros en España se concentran en cuatro comunidades autónomas: Cataluña (32,27% del total), Madrid (16,10%), Comunidad Valenciana (10,87%) y Andalucía (10,46%) (1), tal y como se representa en la Figura 2. 246

Competencias

Marr ue cos China Rum ania Resto nacionalidade s

Figura 1. Número de hijos de inmigrantes nacidos y residentes en España atendiendo a la nacionalidad de los mismos.

3 5,0 3 0 ,0 2 5,0 2 0 ,0 15,0 10 ,0 5,0

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

C at al uña M ad r id C V al enc iana A nd a lucí a

0 ,0 0 % C o n cen t r ac ió n d e e xt r anje r o s

Figura 2. Representación de la concentración de población extranjera por comunidades autónomas de residencia.

Como se puede observar en los datos estadísticos mostrados, en España conviven culturas árabes, chinas, rumana, hispana… Además de estas culturas derivadas de la inmigración, habría que añadir la diversidad cultural autóctona, (ejem: gitanos). Estas personas en algún momento de su vida van a necesitar la atención de los profesionales sanitarios (matronas/enfermeras) y esperan de ellos que las respeten y sepan reaccionar ante sus valores, creencias, modos de vida y necesidades (Leininger 2003: 515) (2).

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Competencias

OBJETIVOS DEL PROYECTO El objetivo general: Identificar en la actualidad (2010) la situación de la formación de los profesionales de enfermería en relación a los cuidados de salud a la población inmigrada y la repercusión de la misma en la práctica cuidadora, considerando la formación transcultural como una herramienta imprescindible para que los cuidadores puedan abordar con éxito esta situación, que supone un reto para los profesionales de la salud (4). Para conseguir éste objetivo general es necesario abordar otros objetivos más concretos como: • Analizar las diferentes herramientas formativas que dispone el personal sanitario, para obtener conocimientos suficientes, de las diferentes culturas que conviven en el territorio de España. • Determinar el material del que dispone el personal sanitario para el desarrollo del cuidado holístico de personas con cultura diferente a la suya.

METODOLOGÍA Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva en las bases de datos de Enfermería 21, Educare 21, Cuiden, Fame, Matronas Profesión, Asociación Andaluza de Matronas, Sociedad Científica Española de Enfermería, Consejería de salud, INE.INEBASE, Google (siempre buscando información centrada en España), bajo los descriptores: matrona, enfermería, inmigrante, inmigración (ambas palabras tenían muchos artículos en común), formación cultural y educación transcultural. Para el desarrollo de éste proyecto se utilizo una metodología cualitativa, utilizando la Teoría fundamentada. De las cuatro fases que constituye la investigación cualitativa nos quedaremos en el desarrollo de la primera etapa; Preparatoria o de planificación. La primera parte de la fase preparatoria es la etapa reflexiva, la cual se llevó a cabo estableciendo la pregunta a estudiar: ¿Estamos formados los profesionales enfermer@s-matron@s para realizar cuidados transculturales?, posteriormente se realizó la lectura de artículos teniendo en cuenta las siguientes variables: Educación transcultural de los profesionales de la salud, Comunicación con otras culturas, Material para facilitar la relación-comunicación con personas de culturas diferentes, Formación transcultural ofertados al personal sanitario. Centrándonos siempre en el territorio Español.

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CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN Como hemos comentado en párrafos anteriores, en España existe un número elevado de inmigrantes cuyas edades se concentran en los periodos de mayor fertilidad (20-44 años), lo que hace que el ámbito gineco-obstétrico sea uno de los más afectados por la problemática transcultural. El grupo de mayor paridad lo forman marroquíes, chinos y rumanos (1), además de ser una población con muchos problemas de comunicación sus culturas-costumbres son muy distintas a las nuestras, debido a todos estos factores la investigación realizada hasta ahora suele ir orientada a la forma de afrontar el absentismo de estas inmigrantes a las consultas de seguimiento de embarazo, el problema de la comunicación…, sin embargo no se aborda uno de los principales problemas (tal y como se demuestra en la Figura 3), que no es otro que la formación en interculturalidad que puede ayudarnos a ser matronas/enfermeras culturalmente competentes, y así ser capaces de comprender mejor a nuestra usuaria en el proceso de su salud reproductiva, eliminar las desigualdades de salud en las pacientes culturalmente diversas y mejorar la satisfacción de las usuarias y sus resultados de salud (13). De los artículos revisados en el 46,42% consideran que es necesaria la formación de los profesionales en cuidados transculturales (4,11,6, 12,9,21,22,23,25,26,28,29,3) , el 10,71% resaltan la necesidad de formar en las Universidades (17,11,27), un 17,85% centran la problemática cultural en la comunicación (15,13,19,20,10), sólo un 7,14% explican formación real en la universidad (7,8), otro 7,14 ofrecen guías de atención a inmigrantes (24,30) y el 10,71 orientan la investigación hacia puntos diferentes a los nombrados.

ne ce sidad for mar pr ofe sionales ne ce sidad de form ar alum nos form ación real en la unive rsidad comunicación guias de atención otros

Figura 3. Factores que afectan al problema de la transculturalidad en el ámbito sanitario.

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Por otro lado las comunidades más afectadas por la inmigración son Cataluña, Madrid, C. Valenciana y Andalucía, siendo las grandes ciudades como Barcelona y Madrid las que más inmigrantes acogen. Sin embargo, de los artículos revisados sólo en la Comunidad Catalana se hacen eco de la problemática transcultural y suscriben la frase que Madeleine Leininger manifestó en 1970: “Si la asistencia es la esencia de la Enfermería, es necesario ofrecer cuidados fundamentados en la coherencia cultural del otro... Solo así ofreceremos la calidad asistencial que nuestro entorno nos demanda” (2). De esta forma implican a los estudiantes de ciencias de la salud (enfermería) en la necesidad evidente de formarse en el ámbito transcultural para poder hacer frente a los problemas que plantea la creciente población inmigrante y creando, por tanto, una asignatura de libre elección “Infermeria i Multiculturalitat” (7, 8). Además señalan que la formación en materia de inmigración es baja y caracterizada por una duración corta, lo que lleva a pensar que si las instituciones encargadas de la formación continuada de los profesionales se acercaran a los centros de salud promocionando actividades formativas en horario laboral y de bajo coste, obtendrían un gran éxito de participación (9). Los andaluces, por otra parte, se centran en cubrir las necesidades que les plantea la problemática de la comunicación (10), aunque en últimos estudios demuestran que la administración andaluza está respondiendo a las nuevas necesidades planteadas por la sociedad multicultural existente (3). En la Comunidad de Madrid demuestran la necesidad que existe en la profundización de la formación transcultural tanto a nivel programas Universitarios (11), como formación continuada (12), pero no llegan a dar soluciones para aumentar esta formación. De la Comunidad Valenciana, a pesar de ser una de las comunidades con mayor número de inmigrantes, no se ha encontrado ningún artículo que este relacionado con éste tema. Del resto de comunidades destacar Galicia que hace una modificación del pictograma (10) que los andaluces habían desarrollado y en Euskadi tienen una guía para embarazadas inmigrantes en Azkoitia. Tras una revisión a través de las páginas Web de las diferentes universidades españolas, donde se cursan estudios de enfermería, muestra que en la mayoría de ellas o no se contempla ninguna asignatura específica sobre la diversidad cultural o el apartado que dedican es mínimo para la trascendencia que tiene en el ámbito laboral. Además desde hace años los responsables de formación continua tienen en mente poner en marcha algún programa de cuidados transculturales, pero al parecer se ha quedado en “mente”, ya que en la actualidad seguimos en el mismo plano a la hora de la formación mediante cursos, refiriéndose estos normalmente a englobar aspectos generales de la población inmigrante como el estudio de la marginalidad, la pobreza, la diversidad cultural, etc. Hoy en día la atención sanitaria en su mayoría es una atención etnocentrista imponiendo a los demás conceptos como la higiene, los diagnósticos racionales, las maneras de vivir según las enfermedades (la dieta en el enfermo diabético, el tipo de ejercicio del paciente con infarto, etc.) (3) Actualmente la ceguera, el choque y la imposición culturales aparte del etnocentrismo que muestran las enfermeras, aún provocan una gran disminución en la calidad de la atención a los pacientes de culturas diferentes. Además, los diagnósticos enfermeros y 250

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médicos sin base ni conocimiento cultural se convierten en serios problemas para las culturas, puesto que conducen a resultados desfavorables e incluso, a veces, graves. Al facilitar cuidados culturalmente coherentes, los pacientes se sienten satisfechos porque reciben una buena atención, lo que se transforma en una fuerza de recuperación de la calidad de salud (Leininger 2003: 510). Según Leininger (2003: 517) “hacia el año 2010 todas las enfermeras necesitarán tener conocimientos básicos sobre las diversas culturas que conviven en el mundo y deberán poseer un conocimiento profundo de, al menos dos o tres culturas” (2). Con esta revisión bibliográfica se ha demostrado que aunque ya estamos en el 2011, en España, se está planteando la necesidad de la formación en diversidad cultural, tanto a nivel profesional como universitario. Para completar este estudio sería recomendable realizar un estudio de campo orientado a recoger información directa de los profesionales que nos indique la visión personal/ profesional que tienen los cuidadores de salud en el plano transcultural.

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Competencias

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