Manual para Procedimientos, Dispositivos y Medicación SUR

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INSTRUCTIVO PARA GESTION DE PROCEDIMIENTOS Y DISPOSITIVOS ESPECIALES: Sr./ Sra. Afiliado/a de OSPLAD:

Form. H.1.1.7.2.

Se informa a Ud. que, con el fin de realizar la solicitud de PRÓTESIS PARA AMPUTACIÓN de MIEMBRO INFERIOR SOBRE RODILLA con RODILLAS CONTROLADAS por MICROPROCESADORES prescripto para pacientes con ENFERMEDAD OSTEOARTICULAR O SISTÉMICA, deberá presentar en forma completa la documentación que se detalla a continuación, la cual será recepcionada en el Centro de Atención al Beneficiario del Consejo Local correspondiente, y remitida a la Gerencia de Prestaciones Médicas de la Obra Social para la Actividad Docente, para su análisis: DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR EN ORIGINAL: 1.- Resúmen de Historia Clínica firmada y sellada por médico Traumatólogo: · Datos del Beneficiario (nombre y apellido o codificación de corresponder, número de beneficiario, número de documento, edad, sexo). · Antecedentes personales del paciente, antecedentes de la enfermedad, donde conste el diagnóstico, tratamientos y Equipamientos previos con sus resultados, si los tuviera. · Diagnóstico de certeza con detalle del fundamento terapéutico: Pacientes de hasta 50 años de edad con Amputación Supracondílea de miembro inferior, activos, que hayan cumplido el tratamiento pre-protésico con buenos resultados demostrables de marcha sin requerir asistencia mecánica o que haya utilizado equipamiento previo con resultados demostrables de marcha sin requerir asistencia mecánica. 2.- Solicitud de la prótesis especificando los detalles técnicos sin marcas ni modelos, firmado y sellado por el Jefe del Servicio. 3.- Consentimiento Informado, firmado y sellado por médico tratante y el paciente. En patologías de tratamiento crónico, se solicitará una nueva presentación del Consentimiento Informado, cuando se propongan cambios en la modalidad de tratamiento. DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR EN FOTOCOPIA: 1.- Exámenes de Diagnóstico por Imágenes. 2.- Exámenes prequirúrgicos. Nota: la documentación a presentar será evaluada por la Gerencia de Prestaciones Médicas, quien podrá solicitar ampliación de documentación. Su recepción no implica la aprobación del tratamiento indicado.

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Manual para Procedimientos, Dispositivos y Medicación SUR

INSTRUCTIVO PARA GESTION DE PROCEDIMIENTOS Y DISPOSITIVOS ESPECIALES: Sr./ Sra. Afiliado/a de OSPLAD:

Form. H.1.1.7.3.

Se informa a Ud. que, con el fin de realizar la solicitud de PRÓTESIS PARA AMPUTACIÓN de MIEMBRO INFERIOR SOBRE RODILLA con SISTEMAS DE PROPULSIÓN HIDRÁULICOS y / o NEUMÁTICOS prescripto para pacientes con ENFERMEDAD OSTEOARTICULAR O SISTÉMICA, deberá presentar en forma completa la documentación que se detalla a continuación, la cual será recepcionada en el Centro de Atención al Beneficiario del Consejo Local correspondiente, y remitida a la Gerencia de Prestaciones Médicas de la Obra Social para la Actividad Docente, para su análisis: DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR EN ORIGINAL: 1.- Resúmen de Historia Clínica firmada y sellada por médico Traumatólogo: · Datos del Beneficiario (nombre y apellido o codificación de corresponder, número de beneficiario, número de documento, edad, sexo). · Antecedentes personales del paciente, antecedentes de la enfermedad, donde conste el diagnóstico, tratamientos y Equipamientos previos con sus resultados, si los tuviera. · Diagnóstico de certeza con detalle del fundamento terapéutico: Pacientes de hasta 50 años de edad con Amputación Supracondílea de miembro inferior, activos, que hayan cumplido el tratamiento pre-protésico con buenos resultados demostrables de marcha sin requerir asistencia mecánica o que haya utilizado equipamiento previo con resultados demostrables de marcha sin requerir asistencia mecánica. 2.- Solicitud de la prótesis especificando los detalles técnicos sin marcas ni modelos, firmado y sellado por el Jefe del Servicio. 3.- Consentimiento Informado, firmado y sellado por médico tratante y el paciente. En patologías de tratamiento crónico, se solicitará una nueva presentación del Consentimiento Informado, cuando se propongan cambios en la modalidad de tratamiento. DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR EN FOTOCOPIA: 1.- Exámenes de Diagnóstico por Imágenes. 2.- Exámenes prequirúrgicos. Nota: la documentación a presentar será evaluada por la Gerencia de Prestaciones Médicas, quien podrá solicitar ampliación de documentación. Su recepción no implica la aprobación del tratamiento indicado.

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INSTRUCTIVO PARA GESTION DE PROCEDIMIENTOS Y DISPOSITIVOS ESPECIALES: Sr. / Sra. Afiliado de OSPLAD:

Form. H.1.1.7.4.

Se informa a Ud. que, con el fin de realizar la solicitud de PRÓTESIS PARA AMPUTACIÓN BAJO RODILLA con MÓDULOS y PIE en FIBRA de CARBONO, CONOS de SILICONAS, SISTEMAS de VACÍO MEDIANTE BOMBA EXPULSORA, prescripto para pacientes con ENFERMEDAD OSTEOARTICULAR O SISTÉMICA, deberá presentar en forma completa la documentación que se detalla a continuación, la cual será recepcionada en el Centro de Atención al Beneficiario del Consejo Local correspondiente, y remitida a la Gerencia de Prestaciones Médicas de la Obra Social para la Actividad Docente, para su análisis: DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR EN ORIGINAL: 1.- Resúmen de Historia Clínica firmada y sellada por médico Traumatólogo: · Datos del Beneficiario (nombre y apellido o codificación de corresponder, número de beneficiario, número de documento, edad, sexo). · Antecedentes personales del paciente, antecedentes de la enfermedad, donde conste el diagnóstico, tratamientos y Equipamientos previos con sus resultados, si los tuviera. · Diagnóstico de certeza con detalle del fundamento terapéutico: Pacientes de hasta 50 años de edad con Amputación Supracondílea de miembro inferior, activos, que hayan cumplido el tratamiento pre-protésico con buenos resultados demostrables de marcha sin requerir asistencia mecánica o que haya utilizado equipamiento previo con resultados demostrables de marcha sin requerir asistencia mecánica. 2.- Solicitud de la prótesis especificando los detalles técnicos sin marcas ni modelos, firmado y sellado por el Jefe del Servicio. 3.- Consentimiento Informado, firmado y sellado por médico tratante y el paciente. En patologías de tratamiento crónico, se solicitará una nueva presentación del Consentimiento Informado, cuando se propongan cambios en la modalidad de tratamiento. DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR EN FOTOCOPIA: 1.- Exámenes de Diagnóstico por Imágenes. 2.- Exámenes prequirúrgicos. Nota: la documentación a presentar será evaluada por la Gerencia de Prestaciones Médicas, quien podrá solicitar ampliación de documentación. Su recepción no implica la aprobación del tratamiento indicado.

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Manual para Procedimientos, Dispositivos y Medicación SUR

INSTRUCTIVO PARA GESTION DE PROCEDIMIENTOS Y DISPOSITIVOS ESPECIALES: Sr./ Sra. Afiliado/a de OSPLAD:

Form. H.1.1.7.5.

Se informa a Ud. que, con el fin de realizar la solicitud de PRÓTESIS PARA AMPUTACIÓN de MIEMBRO SUPERIOR BAJO CODO con MANO MIOELÉCTRICA, prescripto para pacientes con ENFERMEDAD OSTEOARTICULAR O SISTÉMICA, deberá presentar en forma completa la documentación que se detalla a continuación, la cual será recepcionada en el Centro de Atención al Beneficiario del Consejo Local correspondiente, y remitida a la Gerencia de Prestaciones Médicas de la Obra Social para la Actividad Docente, para su análisis: DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR EN ORIGINAL: 1.- Resúmen de Historia Clínica firmada y sellada por médico Traumatólogo: · Datos del Beneficiario (nombre y apellido o codificación de corresponder, número de beneficiario, número de documento, edad, sexo). · Antecedentes personales del paciente, antecedentes de la enfermedad, -donde conste el diagnóstico, tratamientos y Equipamientos previos con sus resultados, si los tuviera. · Diagnóstico de certeza con detalle del fundamento terapéutico: Pacientes con Amputación o pérdida del miembro a nivel de la muñeca o más arriba; imposibilidad de utilizar la prótesis estándar o insuficiencia de ésta para satisfacer las necesidades funcionales del paciente en la realización de actividades de la vida diaria; preservación, en el muñón, de un umbral de microvoltios suficiente para permitir el correcto funcionamiento de la prótesis; función neurológica, miocutánea y cognitiva suficiente para manejar el dispositivo; ausencia de comorbilidades que podrían interferir con el mantenimiento de la función de la prótesis; desempeño de actividades en un entorno que no inhiba la función de la prótesis (por ejemplo, un ambiente húmedo o descargas eléctricas puedan afectar el aparato); superación de una prueba de control para ser considerado candidato. 2.- Solicitud de la prótesis especificando los detalles técnicos sin marcas ni modelos, firmado y sellado por el Jefe del Servicio. 3.- Consentimiento Informado, firmado y sellado por médico tratante y el paciente. En patologías de tratamiento crónico, se solicitará una nueva presentación del Consentimiento Informado, cuando se propongan cambios en la modalidad de tratamiento. DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR EN FOTOCOPIA: 1.- Exámenes de Diagnóstico por Imágenes. 2.- Exámenes prequirúrgicos. Nota: la documentación a presentar será evaluada por la Gerencia de Prestaciones Médicas, quien podrá solicitar ampliación de documentación. Su recepción no implica la aprobación del tratamiento indicado.

Manual para Procedimientos, Dispositivos y Medicación SUR

105

INSTRUCTIVO PARA GESTION DE PROCEDIMIENTOS Y DISPOSITIVOS ESPECIALES: Sr./ Sra. Afiliado/a de OSPLAD:

Form. H.1.1.7.6.

Se informa a Ud. que, con el fin de realizar la solicitud de PRÓTESIS PARA AMPUTACIÓN de MIEMBRO SUPERIOR SOBRE CODO con CODO y MANO MIOELÉCTRICA, prescripto para pacientes con ENFERMEDAD OSTEOARTICULAR O SISTÉMICA, deberá presentar en forma completa la documentación que se detalla a continuación, la cual será recepcionada en el Centro de Atención al Beneficiario del Consejo Local correspondiente, y remitida a la Gerencia de Prestaciones Médicas de la Obra Social para la Actividad Docente, para su análisis: DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR EN ORIGINAL: 1.- Resúmen de Historia Clínica firmada y sellada por médico Traumatólogo: · Datos del Beneficiario (nombre y apellido o codificación de corresponder, número de beneficiario, número de documento, edad, sexo). · Antecedentes personales del paciente, antecedentes de la enfermedad, donde conste el diagnóstico, tratamientos y Equipamientos previos con sus resultados, si los tuviera. · Diagnóstico de certeza con detalle del fundamento terapéutico: Pacientes con Amputación o pérdida del miembro con imposibilidad de utilizar la prótesis estándar o insuficiencia de ésta para satisfacer las necesidades funcionales del paciente en la realización de actividades de la vida diaria.. 2.- Solicitud de la prótesis especificando los detalles técnicos sin marcas ni modelos, firmado y sellado por el Jefe del Servicio. 3.- Consentimiento Informado, firmado y sellado por médico tratante y el paciente. En patologías de tratamiento crónico, se solicitará una nueva presentación del Consentimiento Informado, cuando se propongan cambios en la modalidad de tratamiento. DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR EN FOTOCOPIA: 1.- Exámenes de Diagnóstico por Imágenes. 2.- Exámenes prequirúrgicos. Nota: la documentación a presentar será evaluada por la Gerencia de Prestaciones Médicas, quien podrá solicitar ampliación de documentación. Su recepción no implica la aprobación del tratamiento indicado.