INSTRUCTIVO PARA PARTICIPAR

Índice Definición de Fraude Definición de Indicador ¿Cómo encontrar indicadores? Algunos indicadores… Acerca del CONCURSO Objetivos ¿Cómo participar? Vigencia Jurado de Notables Criterios de evaluación ¿Cómo presento el caso? Formulario de Inscripción Relato Documentos probatorios Constancia de renuncia / rechazo Autorización del Departamento de L.C.F.

Definición de Fraude Todo engaño a una compañía de seguros tendiente a obtener ilegítimamente un beneficio económico, es conocido como “Fraude en seguros”. Este engaño puede ser realizado por: Asegurados, terceros perjudicados (lesionados), agentes de seguros, talleres mecánicos, médicos, abogados, proveedores y empleados pertenecientes a la compañía de seguros, como también los profesionales que intervienen en la contratación, emisión y/o contabilización de un seguro; o en la producción, comunicación, intervención y/o reparación de un siniestro.

Definición de Indicador Indicadores: Grupo de factores o circunstancias que al ser descubiertas en una operación de seguros (suscripción; modificación; renovación; denuncia de siniestros; etc.) requieren un especial tratamiento. Pero cuidado, tenga SIEMPRE en cuenta que …“la existencia y/o combinación de indicadores no implica la existencia de FRAUDE”

¿Cómo encontrar indicadores? Conversando con los involucrados en la operación. Verificando la información aportada. Hablando con los inspectores, médicos e investigadores. Chequeando la información en bases de datos. Analizando el perfil de la persona y vehículo.

Algunos indicadores… El lugar del accidente es despoblado, sin posibilidad de que exista algún testigo con el que pueda hablar del siniestro. Conversando con el perito nos cuenta que encontró restos extraños del vehículo o que se ha dado cuenta que hubo un desmontaje del vehículo antes de que él llegara. Consultamos en “Sofía” y encontramos antecedentes. Conversamos con el reclamante y notamos en él, demasiada prisa por reparar los daños. Hablamos con el médico y nos cuenta que el lesionado presenta lesiones graves no relacionadas con daños materiales. Vemos que el vehículo a reparar posee cargas y gravámenes. Descubrimos que el presupuesto de reparación es anterior al siniestro. Observamos que la denuncia del siniestro fue hecha mucho después de la fecha del siniestro. Salidas de la calzada sin VT. Nos reclama una moto golpeada por un vehículo al hacer marcha atrás.

Acerca del Concurso…

Objetivo Premiar la iniciativa individual del personal asegurador para promover mejores prácticas para luchar contra el fraude y lograr mejores estándares de prevención.

¿Cómo participar? Deberás compartir tus conocimientos y experiencias a través de la presentación de uno o varios casos exitosos de detección de fraude que se ajuste a alguna de las categorías del Concurso. Podrán concursar aquellas personas mayores de 18 años que se encuentren registrados como personal en relación de dependencia de alguna compañía de seguros.

Vigencia El Concurso tendrá vigencia desde el 01/01/2011 al 07/06/2011. Sólo podrán concursar los casos que hayan sido cerrados entre el ejercicio 2010/2011 (Julio 2010 hasta mayo 2011), independientemente de la fecha del Siniestro. Jurado de Notable Será integrado por reconocidos funcionarios de distintas disciplinas que elegirán los casos ganadores. Aclaración: Tanto el personal de CESVI como el jurado de notables solo harán la puntuación en base al contenido del relato. Criterios a Evaluar Ingenio Pruebas obtenidas Rigor en la investigación Monto ahorrado Cantidad de cías. involucradas

Conozca las categorías y premios en www.culturaantifraude.com

¿Cómo presento el caso?

PASO 1: El formulario de Inscripción

Como primera medida debemos bajarnos el Formulario de Inscripción en www.culturaantifraude.com

PASO 1: El formulario de Inscripción Procedamos a completarlo…

En este caso debemos hacer un breve relato de como ocurrió el siniestro según el reclamante. Ejemplo: Circulaba por la ruta “xx” cuando una bicicleta, que venía en dirección contraria hacia mi, hace una maniobra en forma de U y por más que intento esquivarla no puedo. Lo impacto con el costado derecho delantero y en consecuencia de esto, el ciclista sufre graves lesiones.

PASO 1: El formulario de Inscripción Datos del Asegurado:

Completar con los datos de los personales del asegurado.

Datos del tercero:

Completar con los datos personales del tercero.

PASO 1: El formulario de Inscripción

Involucrados:

Completar con los datos actores involucrados.

PASO 1: El formulario de Inscripción

Datos del fraude:

PASO 1: El formulario de Inscripción

Ejemplo: “Acta de procedimiento de causa penal, declaraciones en puño y letra de testigos, cartas documento por parte de nuestra compañía y respuesta por parte de la asegurada”. Ejemplo: “La socia aseguro el vehículo para uso particular no para uso de remis, pero a raíz de un accidente con un menor lesionado se demuestra que es un remis sin declarar, tanto en la compañía de seguros como en el ente regulador. En este vehículo iban transportados la cuñada de la socia con el novio, los cuales declaran en acta de procedimiento de la policía que circulaban en un remis”.

PASO 2: El relato

Luego de completar el Formulario de Inscripción tal como lo mencionamos, comenzamos a preparar el Relato. Leemos entonces lo que dice las Bases y Condiciones de este concurso en relación a este punto: “Relato pormenorizado de los hechos acaecidos de acuerdo con la investigación llevada a cabo y con los elementos que la creatividad de EL PARTICIPANTE en ese marco, decida incluir sin modificar la esencia del hecho verídico relatado”

PASO 2: El relato En pocas palabras, el relato debe ser presentado en forma de resumen, relatando lo sucedido e investigado. El mismo no debe contener mas de 2 carillas y a modo de guía les indicamos lo que se debería relatar: • • • • • • •

¿Cómo ocurrió el siniestro? ¿Quién ingreso el reclamo? ¿Cuáles fueron las causas que motivaron la investigación? ¿Qué pruebas encontró durante la investigación? Una vez que halló las pruebas, ¿qué hizo con las mismas? ¿Participaba otra compañía? ¿Cómo? ¿Qué ayuda obtuvo de la misma? ¿Cómo intervino el departamento de Lucha Contra el Fraude de la Compañía? ¿Cómo se cerró el caso?

Luego de anotar estos datos debemos unirlos relatando en forma de historia. A modo de ejemplo, encontrará casos reales presentados en el concurso en: www.culturaantifraude.com

PASO 2: El relato Algunas sugerencias …. Redacte pensando que el que lee no conoce los pormenores del caso. Evite abreviaturas técnicas. Verifique que su redacción explique claramente como resolvió los puntos a evaluar. Pida a algún compañero que no conozca el caso que los lea y vea interpretación.

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Verifique que la carpeta del siniestro contenga material que documente su narración. Realice el trabajo con entusiasmo.

PASO 3: Documentos Probatorios Nos referimos a los Documentos obtenidos por la compañía que hayan sido prueba de la existencia de fraude de dicho relato. Además de estos, es necesaria la copia de la renuncia al siniestro o desistimiento (del asegurado o el tercero según el caso). No es necesario el envío de ningún informe realizado por Estudios dedicado a la investigación de fraude, denuncias del siniestro ni reclamo formal, pero los mismos podrán ser solicitados por personal de CESVI en cualquier instancia del concurso.

PASO 4: Constancia de renuncia /rechazo La constancia de renuncia al siniestro por el que lo hubiese reclamado ó la constancia del rechazo siempre que haya prescripto.

PASO 5: Autorización del Departamento de L.C.F La autorización expresa del departamento de L.C.F de la compañía para participar del concurso.