Sección Cardiología

Capítulo 12 -VALVULOPATÍAS Carmen Ros Tristán, Fernando Rodero Álvarez, Ramón Fernández Madruga

Las valvulopatías son una patología frecuente y a menudo requieren tratamiento quirúrgico. En los últimos años el tipo de pacientes con esta patología ha cambiado. El declive de incidencia de la fiebre reumática y el aumento de la esperanza de vida de la población general se relaciona con el aumento de las enfermedades valvulares degenerativas. Las dos enfermedades valvulares más frecuentes en la actualidad son la Estenosis Aórtica (EA) calcificada y la Insuficiencia Mitral (IM). La prueba diagnóstica principal de las valvulopatías es la ecocardiografía. EVALUACIÓN DEL PACIENTE El objetivo es evaluar los síntomas presentes y pasados y buscar comorbilidades asociadas. Es importante interrogar al paciente para comprobar la calidad del seguimiento y la eficacia de la profilaxis de la endocarditis. En pacientes anticoagulados es preciso evaluar la estabilidad de la anticoagulización y comprobar la presencia de tromboembolismo o hemorragia. La exploración clínica desempeña un papel importante en la detección de valvulopatías en pacientes asintomáticos. En pacientes con prótesis valvular es necesario vigilar los cambios en el soplo o el ruido protésico. Hay que realizar SIEMPRE una rx de torax y un ECG

INSUFICIENCIA AÓRTICA (IA) Se trata del flujo retrógrado desde la aorta hacia el interior del VI (ventrículo izquierdo) a través de unas válvulas incompetentes. Las causas más frecuentes están relacionadas en la actualidad con enfermedades de la raíz aórtica y con la válvula bicúspide. CLÍNICA Pueden aparecer signos de insuficiencia cardíaca (disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna y ortopnea) y palpitaciones. El síncope, es poco frecuente. Los extrasístoles en estos pacientes son muy 159

Manual de Urgencias Cardiopulmonares mal tolerados por el aumento del volumen latido del VI durante la contracción postextrasistólica. EXPLORACIÓN FÍSICA A la inspección, en casos graves, puede aparecer pulsación visible de las carótidas, o pulso capilar con la presión distal de las uñas. A la palpación; pulso arterial celer y amplio. Es posible la aparición de frémito en el foco aórtico. A la auscultación encontraremos disminución del primer tono y presencia de soplo diastólico. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS -ECG: en la IA ligera puede ser normal. En casos más avanzados pueden aparecer signos de crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga y eje izquierdo. -Radiografía de tórax: en IA moderada o grave existe dilatación de VI. -Ecocardiografía: constituye la prueba diagnóstica fundamental, con los siguientes objetivos: Diagnosticar y cuantificar la severidad de la Insuficiencia aórtica (IA) mediante la utilización del Eco-Doppler color. Evaluar los mecanismos de la insuficiencia, describir la anatomía valvular y determinar la viabilidad de la reparación valvular. Obtener una imagen de la Aorta en 4 zonas diferentes: anillo, senos de Valsalva, unión senotubular y aorta ascendente. Evaluar la función ventricular izquierda. TRATAMIENTO -Profilaxis antibiótica de la endocarditis bacteriana. -En pacientes con IA grave y dilatación VI está indicado el tratamiento con nitroprusiato y agentes inotrópicos (dopamina o dobutamina) para estabilizar el estado clínico. -En pacientes con IA severa crónica e Insuficiencia cardíaca, los IECAS son el tratamiento de elección cuando la cirugía está contraindicada. -En pacientes asintomáticos con tensión arterial elevada se debe administrar vasodilatadores, como los IECAS o los calcioantagonistas. 160

VALVULOPATÍAS -En pacientes con IA aguda sintomática está indicada la intervención quirúrgica. También debe ser considerada en pacientes asintomáticos con IA severa y fracción ventricular en reposo < 50% y dilatación raíz aórtica >55mm.

ESTENOSIS AÓRTICA (EA) Es el tipo de valvulopatía más frecuente en Europa y Norteamérica. Se trata de la obstrucción al flujo de salida de sangre del ventrículo derecho. CAUSAS La más frecuente es la calcificación de la válvula en personas de edad avanzada y la segunda causa es la congénita (válvula bicúspide). CLÍNICA La triada clásica de la EA es la angina, el síncope y la disnea de esfuerzo. La angina suele precipitarse por el esfuerzo. El síncope suele ser ortostático o de esfuerzo. Cuando aparece en reposo puede deberse a la existencia de Fibrilación Ventricular, Arritmia Completa por Fibrilación Auricular (AcxFA), Bloqueo Auriculo-Ventricular transitorio. EXPLORACIÓN FÍSICA A la inspección, la presión venosa yugular suele ser normal, aunque puede elevarse en fases finales. A la palpación, el pulso carotídeo suele ser anacrótico y retardado. A la auscultación, es característico oír un soplo sistólico que se puede acompañar de desaparición del segundo ruido. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS -ECG: pueden aparecer signos de hipertrofia ventricular izquierda, alteración de la repolarización, arritmias, y bloqueo de rama izquierda. -Ecocardiografía: es la prueba diagnóstica clave. Confirma la presencia de EA, evalúa el grado de calcificación valvular, la función ventricular izquierda, detecta otras valvulopatías y tiene valor pronóstico. -La Ecocardiografía Doppler es la técnica preferida para la evaluación de la severidad.

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Manual de Urgencias Cardiopulmonares TRATAMIENTO Los pacientes sintomáticos requieren cirugía precoz, y los pacientes que no son aptos para intervención quirúrgica pueden ser tratados con digitálicos, diuréticos, IECAS o ARA-II si presenta insuficiencia cardíaca. Es particularmente importante mantener el ritmo sinusal. La profilaxis de endocarditis está indicada en todos los pacientes.

INSUFICIENCIA MITRAL (IM) Es la segunda causa más frecuente de enfermedad valvular. Se trata del flujo retrógrado desde el VI a través de una válvula mitral incompetente hacia el interior de la AI. CAUSAS -IM CRÓNICA: prolapso de la válvula mitral, cardiopatía congénita o calcificación degenerativa del anillo. -IM AGUDA: rotura cuerdas tendinosas o disfunción músculo papilar, endocarditis bacteriana. CLÍNICA -IM CRÓNICA: es raro en estadios tempranos, y cuando existe bajo gasto predomina la disnea y los signos de congestión pulmonar. -IM AGUDA: el aumento de la presión en AI de forma brusca determina la aparición de Edema Agudo de Pulmón e insuficiencia cardíaca derecha. EXPLORACIÓN FISICA A la palpación, el pulso carotídeo es rápido. A la auscultación, el primer ruido suele estar apagado, es típico el soplo holosistólico que irradia hacia la axila. En IM severa hay un desdoblamiento del 2º ruido y pueden aparecer un 3 y 4º ruido por rotura de cuerdas tendinosas. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS -La Radiografía de Tórax: muestra la dilatación de la AI y del VI, así como signos de congestión veno-capilar en fases avanzadas. -En el ECG: pueden verse signos de sobrecarga de cavidades izquierdas. 162

VALVULOPATÍAS -La Ecocardiografía: es el examen principal para el diagnóstico. -La Eco Doppler: evalúa la severidad de la IM. -La Ecocardiografía Transesofágica: proporciona una definición anatómica precisa de las diferentes lesiones y se realiza previa a la cirugía. TRATAMIENTO -Tratamiento médico: en general en los casos asintomáticos solo es necesario la profilaxis de endocarditis. La reducción de la postcarga es de utilidad en las dos formas (aguda y crónica) con nitratos y diuréticos. El nitroprusiato sódico reduce la postcarga y la fracción regurgitante. Los agentes inotrópicos deben usarse en los casos de hipotensión. Se debe administrar tratamiento anticoagulante en los pacientes con IM y ACxFA crónica o paroxística. Si hay insuficiencia cardíaca los IECAS son beneficiosos y pueden utilizarse en IM severa no candidatos para cirugía, y también son útiles los betabloqueantes y la espironolactona. -Tratamiento quirúrgico: consiste en técnicas de reconstrucción o de sustitución. Está indicado en pacientes sintomáticos si no hay contraindicaciones. Se puede recomendar cirugía en pacientes asintomáticos seleccionados con IM severa y: Fracción de Eyección