INSUFICIENCIA CARDÍACA REFRACTARIA Y DIÁLISIS PERITONEAL Noemí Fernández Sánchez Nefróloga y R2 MFyC

INTRODUCCIÓN INSUFICIENCIA CARDIACA ( IC): • Trastorno progresivo crónico • Incidencia y prevalencia en aumento • IC mayores causas de morbimortalidad población general, con alta tasa de hospitalización y reingresos • Tasa de mortalidad global a los 8 años: 80% • Los diuréticos son la herramienta más útil para eliminar el exceso de líquidos • IC refractaria al tto convencional es una patología en aumento

Montejo et al. Nefrología 2010;30(1):21-7

INTRODUCCIÓN 70-80 años: 10-20% Principal causa hospitalización mayores 65 años

Disfunción renal común en IC

Prevalencia del 36-50% 25% pacientes ERC tienen ICienen IC

Montejo et al. Nefrología 2010;30(1):21-7

IC: Fisiopatología

IC: Factores de riesgo

OBJETIVOS DEL TTO EN INSUFICIENCIA CARDIACA • Nefrologia 2010;30(1):21-27

NefrologÍa 2010;30(1):21-27

SI NO RESPONDE A TRATAMIENTOS HABITUALES…¿Qué más le podemos ofrecer al paciente?

Insuficiencia cardiaca refractaria Congestión y sobrecarga de volumen

Resistencia a diuréticos

IC refractaria

Insuficiencia renal por hipoperfusión

Retención de agua y Na

Signos de congestión a pesar de tto diurético óptimo Frecuentes reingresos Afectación de función renal Peor estado funcional(NYHA III/IV) Pacientes comórbidos Fármacos recomendados están a menudo contraindicados

Puesto que se trata de una condición crónica….. ¿por qué no considerar otra modalidad de tratamiento? ¿ULTRAFILTRACIÓN?

2013

ICR y ULTRAFILTRACIÓN EVIDENCIA CIENTÍFICA

Class IIb 1. Ultrafiltration may be considered for patients with obvious volume overload to alleviate congestive symptoms and fluid weight.Level of Evidence: B) 2. Ultrafiltration may be considered for patients with refractory congestion not responding to medical therapy. (Level of Evidence: C) 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline

ICR Y ULTRAFILTRACIÓN Sobrecarga de volumen, actuación para disminuir exceso de líquidos, beneficio para el paciente UF extracorpórea: INTERMITENTE ( hemodiálisis) UF peritoneal Mejoría GC por mecanismo Frank-Starling Aumento llenado VI Aumento de la capacidad respiratoria

ULTRAFILTRACIÓN extracorpórea: ventajas  Retirada más rápida de líquido con alivio de los síntomas  Mayor aclaramiento del sodio  Menos riesgo de alteraciones electrolíticas (hipopotasemia)  No activación del SRAA ni activación neurohormonal (SNS),“resintonía” con recuperación de efecto de los diuréticos.  Eliminación de citoquinas proinflamatorias con potencial recuperación de la respuesta a diuréticos.  Menor duración de los ingresos hospitalarios por IC y menores reingresos.  Menor riesgo de empeoramiento de función renal.

ULTRAFILTRACIÓN extracorpórea: Desventajas  Posible inestabilidad hemodinámica - El líquido extraído procede del compartimento intravascular disminución del volumen sanguíneo, hipotensión y taquicardia. -Cambios rápidos de volumen -Aumento de la síntesis de moléculas vasodilatadoras como el óxido nítrico -Disminución de la producción de vasopresina -Activación del complemento relacionada con la membrana del dializador -Alteración hidroelectrolítica con producción de arritmias.

ULTRAFILTRACIÓN extracorpórea: Desventajas  Requiere infraestructura física, de materiales y de personal sanitario que condiciona un elevado gasto sanitario, sobre todo para tratamientos crónicos.  Poco cómodo para el tratamiento de enfermos ambulatorios.  Por todo ello, el empleo de esta modalidad terapéutica no parece ser la opción más eficaz en el tratamiento de la IC refractaria, quedando su uso relegado a la fase aguda y a corto plazo.

Inclusion criteria from final protocol: • age 18 or older • admitted to the hospital with a primary diagnosis of decompensated heart failure • onset of cardiorenal syndrome after hospitalization or pre-hospitalization…

Exclusion criteria from final protocol: • intravascular volume depletion based on investigator’s clinical assessment • acute coronary syndrome within 4 weeks • indication for hemodialysis • creatinine > 3.5 mg per deciliter at admission to the hospital… VARIABLES PRINCIPALES DE ESTUDIO

Results Ultrafiltration was inferior to pharmacologic therapy with respect to the bivariate end point of the change in the serum creatinine level and body weight 96 hours after enrollment (P = 0.003), owing primarily to an increase in the creatinine level in the ultrafiltration group.

Conclusions In a randomized trial involving patients hospitalized for acute decompensated heart failure, worsened renal function, and persistent congestion, the use of a stepped pharmacologic-therapy algorithm was superior to a strategy of ultrafiltration for the preservation of renal function at 96 hours, with a similar amount of weight loss with the two approaches. Ultrafiltration was associated with a higher rate of adverse events.

…at least in Europe, the use of ultrafiltration would not be considered in patients with average urine outputs of 2.8 liters (on day 1), 3.4 liters (on day 2), 3.3 liters (on day 3), and 2.8 liters (on day 4) during medical therapy and a baseline serum creatinine concentration of approximately 2 mg per deciliter. Ultrafiltration presumably should be restricted to patients with impairment of renal function, cardiac function, or both that is more severe than the impairment in patients involved in the current trial. …it is unclear at first sight why renal function should be different at 96 hours only when serum creatinine concentrations are used as a marker of renal function, but not when the level of cystatin C or the glomerular filtration rate are used. In acute decompensated heart failure, transient increases in the creatinine level may not portend a poor prognosis.1 . Whereas doses of diuretics were adjusted in the pharmacologic-therapy group, the ultrafiltration rate was uniformly 200 ml per hour, which may be excessive because of venous blood sequestration in patients with low blood pressure or right ventricular dysfunction. 1.Circ Heart Fail 2009;2:86-89

ICR Y ULTRAFILTRACIÓN PERITONEAL La diálisis peritoneal es una técnica de reemplazo de la función renal que consiste en la introducción de una solución osmóticamente activa en la cavidad peritoneal. Esta técnica de depuración renal, ampliamente utilizada en pacientes con insuficiencia renal terminal, ofrece un proceso de ultrafiltración continuo, más fisiológico y con posibilidades de ser puramente ambulatorio

ICR Y ULTRAFILTRACIÓN PERITONEAL • • • • • •

Mayor preservación de función renal residual. UF continua ( 8 horas) Mayor estabilidad hemodinámica Mantenimiento de normonatremia Menor inflamación sistémica Aclaramiento de moléculas inflamatorias ( depresores miocárdicos) como IL ( progresión de IC) y TNF

ICR Y ULTRAFILTRACIÓN PERITONEAL Diálisis peritoneal - los primeros casos descritos - en casos de edema generalizado y congestión pulmonar - consigue reducción del volumen circulante y de la hiponatremia - se suspendía tras la mejoría de los síntomas y recuperación del efecto de los diuréticos - sin embargo no se modificaba el curso de la enfermedad cardíaca que motivó frecuentes ingresos hospitalarios.

ICR Y DIÁLISIS PERITONEAL

Estudios publicados en los que se utiliza la diálisis peritoneal crónica en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva . Nefrologia 2010;30(1):21-27 |

62 pacientes, con insuficiencia cardiaca avanzada (clase III/IV), Disfunción renal (filtrado glomerular menor 60 ml/min/1,73 m2), Congestión persistente por exceso de líquidos a pesar del tratamiento con diuréticos de asa y al menos dos hospitalizaciones previas por insuficiencia cardiaca

INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA REFRACTARIA

ICR Y ULTRAFILTRACIÓN PERITONEAL ¿FUTURAS UNIDADES MULTIDISCIPLINARES DE INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA Y DIÁLISIS PERITONEAL…?

Nefrologia Sup Ext 2012;3(3):47-52

ICR Y ULTRAFILTRACIÓN PERITONEAL: CONCLUSIONES 1.La insuficienca cardíaca refractaria al tratamiento habitual es una entidad frecuente, de alta morbimortalidad y con un coste sanitario muy elevado. 2. La insuficiencia renal es una complicación frecuente en estos pacientes y, aunque sea de grado moderado, empeora severamente el pronóstico. 3. La DP como tratamiento ha demostrado mejorar la calidad de vida, la clase funcional de la IC y la tasa de hospitalizaciones. 4. La DP puede ser un tratamiento «coste efectivo » para estos enfermos.

ICR Y ULTRAFILTRACIÓN PERITONEAL: CONCLUSIONES 6.Justificada la realización de nuevos estudios para confirmar resultados previos. 7.Definir mejor el pérfil óptimo de los candidatos a tratamiento con esta técnica, así como el enfoque logístico óptimo para ella. 8.Todas estas situaciones obligan a un trabajo conjunto interdisciplinar entre cardiólogos y nefrólogos con el fin de proporcionar un tratamiento integral.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

ALGÚN DÍA LLEGARÁ LA NEFROLOGÍA …

ICR Y ULTRAFILTRACIÓN PERITONEAL