INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Dr ROGER R. RAMIREZ PEREIRA MEDICINA INTERNA NEFROLOGIA

IRA 

DEFINICION – RAPIDO DETERIORO DE LA FUNCION RENAL SOBRE UN PERIODO DE HORAS A DIAS, RESULTANDO EN LA FALLA PARA EXCRETAR DESECHOS NITROGENADOS Y PARA MANTENER LA HOMEOSTASIS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS. NEJM vol 334 Nª22,1448-60,1996

IRA 

EPIDEMIOLOGIA – – –

1% AL INGRESO AL HOSPITAL 2-7% DURANTE LA HOSPITALIZACION 4-15% DESPUES DESPUES DE BAYPASS CARDIOPULMONAR NEJM VOL 334 Nº 22 1448-60-Am J Kidney Dis 39:930-36,2002

– 19-23 y 51% SEPSIS MOD-SEV-SCHOCK J Clin Invest 2003;112:460-7-JAMA 1995;273:117-23

– PRERENAL: 70% EN COMUNIDAD Y 40% EN HOSPITAL Am J Kidney Dis 1991;17:191-8- Am j Med1983;74:243-8

IRA 

CRITERIOS – ELEVACION DE LA CREATININA 0,5 mg/dl POR ENCIMA DE LA BASAL < 48 hs – ELEVACION DE LA CREATININA > 50% DE LA SI Cr BASAL > 2 mg/dl o 100% EN Cr > 3 mg/dl – CAIDA DE LA DEPURACION > 50% – INCREMENTO DE LA CREATININA SERICA DE UN VALOR NORMAL < 150umol/L A > 300 umol/L SOBRE UN CORTO PERIODO DE TIEMPO < 4 SEMS J Am Soc Nephrol 14:2178-87,2003

IRA 

MARCADORES – – –



KIM-1 PROTEINA RICA EN CISTEINA (CYP 61) CYSTATINA C

DIAGNOSTICO IMAGEN – RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA



SCORE POSTQX CARDIACO

IRA 

CARACTERISTICAS CARDINALES – CONCENTRACION PLASMATICA ELEVADA DE PRODUCTOS METABOLICOS (UREA, URATOS, CREAT, BUN) – ACIDOSIS METABOLICA – HIPERKALEMIA – RETENCION HIDROSALINA

IRA 

IRA NO OLIGURICA – FALLA RENAL CON UN GASTO URINARIO DIARIO > 400 ML/DIA – FILTRACION GLOMERULAR 5-10 ML/MIN

IRA 

CLASIFICACION – PRERRENAL – INTRINSECA – POSTRENAL » “RETENCION NITROGENADA PRE Y POST RENAL”

IRA 

PRERENAL – VOLUMEN SANGUINEO REDUCIDO » HEMORRAGIA AGUDA » PERDIDAS PLASMATICAS » DEPLECION DE AGUA Y SAL » PATOLOGIAS TRACTO GI 

DIARREA-VOMITO-PANCREATITIS

» HIPOALBUMINEMIA SEVERA » PERDIDAS URINARIAS (DM)

IRA – VOLUMEN PLASMATICO EFECTIVO REDUCIDO » SHOCK SEPTICO » SINDROME SEPSIS » ENFERMEDAD HEPATICA SEVERA

– DROGAS HIPOTENSORAS » IECA » B-BLOQUEADORES EN EXCESO » AGENTES ANESTESICOS

IRA – GASTO CARDIACO REDUCIDO » » » » »

SHOCK CARDIOGENICO FALLA CARDIACA SEVERA TAPONAMIENTO CARDIACO TEP MASIVO VENTILACION MECANICA + PEEP

– ENFERMEDAD RENOVASCULAR » » » »

ENF ARTERIAL ATEROMATOSA RENAL TROMBOSIS EMBOLISMO SCLERODERMA-VASCULITIS

IRA 

DIAGNOSTICO PRERRENAL – ESTADO OLIGURICO CON VOL < 30 ML/HORA POR 4 HORAS – Na URINARIO < 20 meq/L – FENa < 1% – OSMOLARIDAD URINARIA > 500 mosm/L – DENSIDAD URINARIA > 1020 – RADIO BUN/CREAT > 10 Y CREAT O/P >40

IRA 

RENALES O INTRINSICAS – – – – – – – – – – – –

NTA NEFROTOXICIDAD POR DROGAS OTRAS NEFROTOXINAS NEFRITIS INTERSTICIAL GMN AGUDA VASCULITIS CID-SHU-PTT RABDOMIOLISIS MIELOMA HTA MALIGNA COMPLICACIONES DE EMBARAZO RECHAZO TRASPLANTE

IRA IRA PRERENAL

INTRINSICAS

POSTRENAL

NTA

NIA 10%

GMN A 5%

ISQUEMIA 50%

TOXINAS 35%

IRA 

DIAGNOSTICO INTRINSECA » HEMATOLOGIA » QUIMICA » SCREENING VIROLOGICO » SCREENING INMUNOLOGICO » RADIOLOGIA » UROANALISIS » ORINA 24 HORAS » BIOPSIA RENAL

Ecografía Renal

IRA intrínseca Aumento de la ecogenicidad cortical

IRA 

NTA – – – – – –

FALLA OLIGURICA O NO Na URINARIO > 40 meq/L FENa > 1% OSMOLARIDAD URINARIA < 350 mosm/L DENSIDAD URINARIA < 1010 RADIO CREAT O/P < 20

IRA 

NTA – – –

50% CAUSADA POR ISQUEMIA 35% NEFROTOXICA 50% DE LOS CASOS HOSPITALIZADOS SON DE ORIGEN MULTIFACTORIAL JASN 12:S20-S32,2001

IRA-NTA ISQUEMIA NEFROTOXINAS

Vasoconstriccion Sistema Renina-Ang Endotelinas- Serot Dism PG I2 Dism ON

Efecto directo glomerular

Daño tubular (TCP y Asa asc)

Obstruccion por cilindros Aum presion intratub

Dism TFG

Fuga tubular

Inflamacion intersticial Dism flujo fluido tub

Oliguria

Necrosis tubular aguda isquémica. Zonas de epitelio tubular renal necróticas, otras se encuentran aplanadas delgadas y en regeneración.

Necrosis cortical difusa Zonas pálidas de necrosis de la corteza y columnas de Bertin.

Nefritis Intersticial inducida por Drogas. Infiltrado mononuclear y eosinofilico

IRA 

POSTRENAL – CAUSAS INTRINSICAS » INTRALUMINAL 



TUBULOS – MIELOMA – MIOGLOBINA EXTRARENAL – CALCULOS – NECROSIS PAPILAR-CILINDROS SANG

IRA » INTRAMURAL FUNCIONAL 



URETER – DISFUNCION URETERO-PELVICA – DISFUNCION URETERO-VESICAL VEJIGA – NEUROPATIA DIABETICA – SCLEROSIS MULTIPLE – DISFUNCION DE CUELLO DE VEJIGA – DEFECTOS CONGENITOS

» INTRAMURAL ANATOMICA – VALVAS URETERALES – TUMORES-INFECCION(TB)-TRAUMA

IRA » CAUSAS EXTRINSICAS 







SISTEMA REPRODUCTIVO – EMBARAZO – TUMORES – HPB-CA – PROLAPSO UTERINO-QUISTES OVARIO SISTEMA GI – ENFERMEDAD DE CROHN, APENDICITIS SISTEMA VASCULAR – ANEURISMA DE AORTA ENFERMEDAD RETROPERITONEAL – FIBROSIS RETROPERITONEAL – POSTQX-TUMORES(LINFOMA)

LESIONES OBSTRUCTIVAS.

Hidronefrosis, dilatación de pelvis, cálices y adelgazamiento del parénquima renal

ÍNDICES DIAGNÓSTICOS EN IRA Índice

Prerenal

Postrenal

GN o Vasculitis

NTA

Densidad  

>1018  

v

v

500  

8

>8

40

40

20:1

>20:1

>20:1

500

500

70% (NEJM 345:1368-77,2001). – CRISTALOIDES VS COLOIDES (4%) » Gelatin: Hemostasia-Anafilaxia » Dextran: Coagulación-IRA » HES: idem

– ALBUMINA VS “HYDROXYETHYLSTARCH”

PREVENCION 

SEPSIS – VASOPRESORES » Norepinefrina: Aum gasto urinario y TFG » Arginina Vasopresina: 4 hs Idem- PA-GC » Dopamina:    

Dos Rc D1 like y tres Rc D2 “like” Inhibe actividad Na/k- ATPasa. Aum Flujo Plasm Renal-TFG-excreción Na Dosis: 1-3 ugr/Kg/min- No Evidencia

PREVENCION 

SEPSIS – DIURETICOS » Disminuye el transporte activo en asa asc. » Disminuye requirimientos energeticos. » Vasodilatación Cortical- mejora O2 » Dism Obstrucción intratubular » Fc de crecimiento Insuline-Like 1 » No evidencia

PREVENCION 

SEPSIS – Acs monoclonales Anti-FNT alfa BAY1351 » No aum sobrevida- Dism IRA

(Crit Care Med 24:1431-40,1996)

– Antagonistas del FAP (Acetilhidrolasa) » Estudio fase III en progreso

– Inhibidor no Selectivo de la ONS » No evidencia clinica

– Antagonistas no Selectivo del Rc ET1 » No evidencia clinica

PREVENCION 

SEPSIS – Inhibidores del Ac Araquidonico » Ibuprofeno: No mejoró sobrevida, Schock e IRA (NEJM 336:912-18,1997)

– Peptido Atrial Natriuretico » Anaritide-Urodilatine: Poco soporte clinico

– Inhibición de la adhesión Leucocitaria » Acs Anti-ICAM-1: No evidencia clinica

PREVENCION 

SEPSIS – Inhibidores de la Coagulación » Inhibidor de la Via del Fc Tisular: No fase III » Antitrombina: No dism mortalidad (JAMA286:1869-78,2001) » Proteina C Activada Recomb: Dism Mortalidad (NEJM 344:699-709,2001) APACHE >25 (NEJM 347:1027-30,2002)

– Fcs de Crecimiento » Insulin Like: No dism Mortalidad en IRA (Kidney Int 55:2423-32,1999)

» Hormona Crecimiento: Aum morbi-mortalidad (NEJM 341:785-92,1999)

PREVENCION 

MEDIO DE CONTRASTE – SSN 0,45% 12 HORAS PRE- POST (24-48) » 1 ml/kg/hora IV

– N-ACETIL CISTEINA 600 MG X2 O 1200 MG X 2 PRE-POST O 150 mg/kg en 500 cc SSN 0,9% 30´ antes y 50 mk/kg + 500 cc SSN 0,9% X 4 Hs- Meta-analisis: ? (JAMA 2003:289(5):553-8) (Eur Heart J 2004 feb;25(3):188-9) (JACC 2003; 41(12): 2114-8) (JASN 15:761-9,2004)

PREVENCION 

MEDIO DE CONTRASTE – MESILATO DE FENOLDOPAM » Agonista Rc D 1 » 0,05 a 0,10 ugr/Kg/min 1 hora antes – 12 hs después (JAMA 2003 Nov 5;290(17):2284-91)

» No significativo vs en estudio piloto

– TEOFILINA » » » »

Adenosina potente vasoconstrictor Agonista A1 y Anti Rc A3 proteccion Protecciòn + Dopamina 200 mg IV 30´antes: IR-Coc Cigarroa>5-Trop T elevada (Am J Cardiol 2003 may 15;91(10):115762

PREVENCION 

MEDIO DE CONTRASTE – PROSTAGLANDINA E1 » 20 ng/Kg/min 1 h pre- 6 hs post: Dism Cr postestudio (Am J Ther 2001 may-jun; 8(3):155-62

– BICARBONATO DE SODIO » Bolo 3 ml/Kg/h 1 h pre- Infusión 1ml/Kg/h x 6 hs post (JAMA 2004 May 19;291(19):2328-34

– HEMODIALISIS » Post: No evidencia

PREVENCION 

MEDIO DE CONTRASTE – Antagonistas del Rc de ET » SB209670: No Nefroprotección E. Multicentrico pctes Cr > 2 mg/dl (Kidney Int 57: 1675-80,2000)

– Dopamina a Bajas dosis » No soporte

– Peptido Atrial Natriuretico (PAN) » No beneficio

PREVENCION 

MEDIO DE CONTRASTE – Manitol » Preserva funcion mitocondrial » Minimiza el grado de isquemia » Barre radicales libres » Modesto beneficio

PREVENCION 

CIRUGIA BAYPASS AORTO-CORON – TEOFILINA

» Bolo 4 mg/Kg- Infusión 0,25 mg/Kg/min- 30´pre24 hs post: Inefectivo (Nephrol Dial Trasplant 2002 My;17(5):910-5



CIRUGIA CARDIACA – Dopamina a bajas dosis y Furosemida » No beneficio

(JASN 2000, jan 11(1)

– Manitol » Aum Flujo urinario- No incid NTA (Thorac Cardiovasc Surg 47:58-62,1999)

PREVENCION 

CIRUGIA CARD - CIRCUL EXTRACORP – DILTIAZEN

» 2 ugr/Kg/min X 48 hs: Aum GU- Dism Alfa-GST y ssNAG (Can J Anaesth 2003 Mar,50(3):285-92 » Bolo 0.25 mg/Kg- Infusión 1.7 ugr/Kg/min 30´pre24 hs post: IR leve-mod Bypass C-P mejora 3 sems (J Cardiothorac Vasc Anesth 2002 Jun;16(3):294-9

» Con Dopamina: 2 ug/Kg/min 24 hs pre y 72 hs post: Suficiente protección en FR en Bypass Med Sci Monit 2002 may; 8 (5): PI 45-50

PREVENCION 

QTTO: CISPLATINO – AMIFOSTIN » Dism Micro-Album/Cr y NAG (Zonghua Zhong 2002 Jan,24(1):48-50

– TEOFILINA » Bolo 4 mg/kg 30´pre- 0.4 mg/Kg/min x 6 hs post350 mg x 3/día VO x 4 días post: Preserva TFG (JASN 16:452-58,2005)

IRA-NTA 

EXPIRIMENTALES – Bloqueador de Rc de Serotina » Serot Aum en isquemia » Vasoconstrictor » Ketanserin

– Alfa-hormona estimulante de melanocitos » citoquina antiinflamatoria » Inhibe migraciòn de neutrofilos

IRA-NTA EXPERIMENTALES – Inhibidor de la Calpaina- PD 150606 » proteasa cisteina citosolica- activada con ca++ » Mediador en injuria hipoxica

– Osteopontina » Fosfoproteina acida » En isquemia sobreexpresión en nefronas » Recombinante previene perdida de función renal

IRA

IRA 

TRATAMIENTO – – – – –

PATOLOGIA DE BASE GLUCONATO DE CALCIO DIURETICOS +/BICARBONATO DE SODIO +/TRR

IRA 

TRATAMIENTO – TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL » INTERMITENTE- HEMODIALISIS » CONTINUA  

HEMOFILTRACION HEMODIFILTRACION

» DIALISIS PERITONEAL CONTINUA AGUDA  

MANUAL AUTOMATIZADA

TRR INDICACIONES AGUDO » UREMIA SEVERA » ACIDOSIS METABOLICA » HIPERKALEMIA » HIPERVOLEMIA » CLINICA-ESTADO HEMODINAMICO

TRR INDICACIONES CRONICO DESPLOME NUTRICIONAL KRU- RCPn-SINDROME UREMICO DEPURACION DE CREAT < 20 ML/MIN DM < 10 ML/MIN NO DM

CREAT > 10 MG/DL BUN > 100 MG/DL

TRR HIPERKALEMIA 5,5- 6,5 meq/L: Ondas T altas de base estrecha 6,5- 7,5 meq/L: Ondas P bajas, punto J deprimido y moderado ensanchamiento de QRS 7,5- 8,5 meq/L:Ondas P planas y ensanchadas, bloqueos de rama, EV, bloqueos tipo Wenckebach. > 8,5 meq/L: No hay ondas P, QRS muy ensanchado, imitaciòn de IAM, Bloqueo A-V, taquicardia, Flutter, FV, Paro y Muerte.

Liquido dializante

Filtro

Bomba Sangre sin toxinas Dializado o Desechos

Sangre Uremica

PACIENTE

Liquido de dialisis

♦ HEMODIAFILTRACION V-V Reposiciones

Vena

♦B

Vena

Ultrafiltrado

IRA 

PRONOSTICO – REQUIEREN DIALISIS 20-60% – QUIENES SOBREVIVEN < 25% DIALISIS A LARGO PLAZO – MORTALIDAD 7% AL INGRESO CON AZOEMIA PRERRENAL,50-70% CON FOM Y MAS DEL 80% POSTQX CON IRA (Crit care Med 24:192-8,1996- 29:1910-15,2001- Kidney Int 66:s16-s24,1998)

FACTORES PREDICTIVOS DE MAL PRONOSTICO        

NTA mas predictivo de mortalidad Genero masculino Oliguria Ventilación mecánica Infarto agudo miocardico ACV Inmunosupresion crónica Desnutrición Up to date vol 8 n2.