Intervención Educativa y Sanitaria en TDAH Murcia Diciembre

María José Ruiz Lozano Psiquiatra Infanto-Juvenil CSM Murcia

2009

¿Qué es realmente el TDAH?  Es el trastorno de moda, todos conocen. Miles de artículos  Se recurre a él para explicar:

 El fracaso escolar.  Los trastornos de conducta adolescente.  Los conflictos familiares, fruto de interpersonales.

malas

relaciones

 ¿Es una invención americana para contentar a las

fuertes industrias farmacéuticas?  ¿O de padres que no toleran lo más mínimo a sus hijos?.  ¿O de profesores a los que es más fácil etiquetar que enseñar?  ¿O psiquiatras que no saben de psicoterapia y medican?

Historia 1896

Bourneville. Niño inestable

1901

Demoor. Corea mental

1902

Still. Defectos control moral

1905

Boncour. Inestabilidad motriz y psíquica.

1914

Heuyer. T. Comportamiento.

19221934

Búsqueda de la etiología: encefalitis, personalidad, deficiencias neurológicas, alteraciones familiares.

1932

Kramer y Pollnow. Describen el tr. hipercinético.

1937

Bradley:usó la bencedrina, efecto terapeútico.

1941

Strauss y Werner: Daño cerebral mínimo

1962

Clemens y Peters: Disfunción cerebral mínima.(cajón de sastre)

CIE- 9 (1965) DSM-II

Síndrome Hipercinético

DSM-III (1980)

Déficit de atención con o sin hiperactividad Actualizaciones posteriores de criterios- CIE-10/DSMIV

 Son niños mentalmente normales que no pueden fijar su atención ni para oír, ni para comprender ni para responder. Su espíritu salta constantemente de una cosa a otra. No puede dominar sus reacciones, de aquí la desproporción de sus actos. Son los niños llamados “nerviosos” por sus padres e “indisciplinados” por los maestros. Su movilidad física, paralela a la psíquica no resiste ninguna dirección. Se levantan constantemente del pupitre, juegan con todo, se distraen por una mosca que se mueva, pinchan a los compañeros, se burlan de todo y están en constante actividad  Rodriguez Lafora, 1917)

¿Qué es realmente el TDAH?    

Es frecuente: 5-7% Es incapacitante. Crónico De etiología multifactorial. Una carga para el individuo, la familia y la sociedad.  No es tr. Inteligencia o razonamiento  Sino de organización o autocontrol  Importante detectarlo y tratarlo precozmente.

CLINICA 



SINTOMAS PRIMARIOS • Déficit de atención • Hiperactividad • Impulsividad

SINTOMAS SECUNDARIOS Adaptación social Rendimiento escolar Emocionales Síntomas físicos

 Protocolo de actuaciones educativas y sanitarias en la detección y diagnóstico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad TDA-H

Protocolo TDAH  Desde Salud Mental supondrá un gran avance.  Recepción de casos ya evaluados en dos ámbitos   

Familiar Escolar No sólo escalas sino entrevistas y observación

 Evaluados  Competencia curricular  Estilo aprendizaje  Capacidad intelectual: WISC

 Todo esto es necesario para el diagnóstico, anteriormente al protocolo se hacía por otras vías no establecidas

Protocolo TDAH  Aclara:  La importancia de la implicación activa de la escuela  Tanto como ayuda diagnóstica  Es donde más se manifiestan las dificultades  Evaluar las comorbilidades: lectura, escritura, cálculo.. Así como las emocionales: es donde mayor es la relación con iguales

 La necesidad intervención

de

evaluar

CI

para

la

Protocolo TDAH  Así como en la segunda fase :  Una vez diagnosticado TDAH:  Pautas de intervención aula que ya están claramente establecidas pero individualizarlas.

 Orientaciones a padres sobre uso de medicación, asesoramiento y apoyo terapéutico  Información pediatra sobre intervención, necesidades de interferencia con otros procesos.

diagnóstico, colaboración,

Protocolo TDAH  En cuanto a la actuación pediátrica:  Es imprescindible para diagnostico diferencial otras patologías.  Son los que más conocen al niño y familia  Papel de co-terapeuta tanto tratamiento farmacológico como intervención global

Diagnóstico Es clínico Facultativo expreriencia TDAH y comorbilidades. No siempre es sencillo, ni rápido

DIAGNOSTICO *Entrevista con los padres-HISTORIA CLINICA. *Exploración del niño-adolescente -Bajo insight -Juego, pruebas específicas.. -Varias entrevistas, más o menos estructuradas. Esta parte ya estaría dentro del protocolo *Información escolar y de otros ámbitos *Escalas: EDAH, Conners, SDQ. *Pruebas médicas: analítica, EEG, h. Tiroideas: Sólo para D diferencial.

DIAGNOSTICO **Test: -Nivel inteligencia: WISC-R -Integración visuomotora:L.Bender -Específicos de atención: Magallanes. -Resistencia a la interferencia (STROOP) -Test de figura Compleja de REY

Dificultades Diagnósticas  Los test neuropsicológicos y de función ejecutiva no identifican los    

casos.50-60% casos los realizan bien. Biederman 08 Porque fragmentan la FE, no miden el conjunto. Brown, ejemplo de Goethe, diseccionar una mosca y estudiar sus partes no nos explica cómo realiza el vuelo. Los resultados test influenciados por atención y concentración y por los conocimientos adquiridos en la escolarización. Así como impulsividad Dependerán de la ansiedad ante el fracaso. Vg aritmética

 Barkley observó que representaban todo el espectro de desarrollo intelectual: superior, normal, lento o incluso RM Leve.

Pruebas Complementarias

 La mayoría no necesita:  Analíticas complejas, EEG, ni TAC o RMN.  Estas están indicadas cuando se necesite descartar problemas neurológicos como epilepsias o malformaciones que presentan clínica sospechosa.  Una minoría  No hay prueba ni física ni psicológica que sea definitiva, todas ellas apoyan o no el diagnóstico.

CLINICA- SINTOMAS SECUNDARIOS  Adaptación social Retraso en habilidades cognitivas para regular comportamiento Dificultad para seguir instrucciones, para cumplir normas,... Percibido como niño incómodo, difícil de tratar Frecuentes recriminaciones verbales e incluso castigos físicos Rechazo por parte de los adultos e iguales. Dificultad para establecer y conservar amistades

CLINICA -

HABITOS DE ESTUDIO

• Les cuesta planificarse el tiempo de estudio. • Así como tampoco planifican las materias por donde comenzar. • No han interiorizado las técnicas de estudio.

CLINICA- Síntomas emocionales • MECANISMOS DE DEFENSA, ante el medio hostil y exigente. • REGRESION: a etapas más infantiles. • “PAYASO”: para congraciarse. • TERQUEDAD, testarudez e indisciplina, para controlar el medio, demandando atención. • FALSA SOBREVALORACION: achacan a los demás sus fallos. • Cuando fallan:

• Síntomas depresivos. • Síntomas psicosomáticos. • Alteraciones del sueño, esfínteres…

CLINICA- Síntomas emocionales • Problemas de Autoestima • Por acumulación crónica de frustraciones y castigos . • Sabe que es valorado negativamente por los demás. • Ineficacia en diversas áreas . • Más frecuentes al final de infancia y en adolescencia. • En ocasiones es frecuente la falsa autoestima, con conductas de fanfarronería o chulería.

CLINICA- Síntomas emocionales • Problemas de ansiedad y estrés • Por estar sometidos a tensiones emocionales crónicas y a exigencias que no pueden cumplir.

CLINICA- Síntomas emocionales

• Baja tolerancia a la frustración • Son frecuentes a lo largo de su desarrollo y aumentan con las exigencias escolares. • A veces se niegan a trabajar o a obedecer porque se ven superados por las expectativas.

CLINICA- Síntomas emocionales

• La inmadurez • Son descritos así por sus padres, que dicen que “nada les afecta” o por el contrario “todo les perturba”. • Son inestables y con frecuentes cambios de humor.

CLINICA- Síntomas emocionales • Los niños pequeños tienen menos experiencia de fracaso. • No tienen una imagen de sí mismos tan deteriorada. • Los mayores que lucharon en años anteriores por sacar el curso, ahora se rinden con más frecuencia. • A los mayores se les considera inútiles y vagos • A ellos no sólo debía trabajarse atención o impulsividad, sino las lagunas escolares (tablas, letra, hábitos de trabajo, vocabulario, lectura…) • Los profesores de los pequeños veían el problema de los niños como dificultades y debían ayudarles. • Los de los mayores tendían a responsabilizar al niño, y se implicaban menos en su recuperación. •

Orjales, 91

Clínica Subtipo INATENTO  SUBTIPOS TDAH DSMIV  HIPERCTIVO/IMPULSIVO. Sin DA el menos frecuente  INATENTO. Niñas 30% Niños 15-20%         

Cometen errores por inatención a detalles Inatención en tareas largas Parece que no escuchan No completan órdenes complejas (dejan cosas a medias) Evitan cosas que requieran esfuerzo mental (dejan los deberes para el final) Son desorganizados, pierden cosas, son olvidadizos y se distraen con facilidad La impulsividad es variable Pasan desapercibidos porque no molestan. Se diagnostican más tarde. Al aumentar las exigencias. Se retiran socialmente. Repiten cursos.

 COMBINADO. El más frecuente. Niños 70-80%. Niñas 60-70%

Clínica y edad Alteraciones de conducta

PREESCOLAR

• • • •

• • • • • •

Problemas académicos Dificultades de relación Caída en la autoestima Problemas legales Agresividad Consumo de tóxicos

ESCOLAR

ADOLESCENTE

Alteraciones de conducta Problemas escolares Dificultades de relación Disminución de la autoestima

• • • • • • •

Problemas académicos Problemas laborales Dificultades de relación Disminución de la autoestima Alteraciones de conducta Abuso de tóxicos Accidentes

UNIVERSITARIO

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ADULTO

Problemas académicos Dificultades para trabajar Problemas laborales Dificultades de relación Disminución de la autoestima Alteraciones de conducta Abuso de tóxicos Accidentes

San Sabastián J: Realidad actual del trastorno por déficit de atención en España, 40ª Reunión de la Asociación de Psiquiatría Infanto-Juvenil. LLeida, 3-5 de Junio de 2.004.

CLINICA- Cualidades positivas  Decididos, curiosos, con ganas de saber, se asombran       

fácilmente. Gran energía y humor. Despliegan una creatividad e inteligencia extraordinarias. Gran espontaneidad, sensibilidad y disposición a ayudar. Algunos tienen mentes ingeniosas, acometen varias actividades a la vez, son artistas de la improvisación. Resistentes a la adversidad. Generosos, les encanta ayudar. Son capaces de hacer con los demás lo que no hacen con ellos mismos. DEBEMOS RECORDARLE ESTO TAMBIEN, NO SOLO LO NEGATIVO.

Clínica Adolescencia (13-17)   

Dificultad para planear y organizarse Déficit de atención e impulsividad persiste. Reducción de la hiperactividad (ruiditos, enredan)  Asociado a :    

golpes,

Conducta agresiva, antisocial y delincuente. Problemas con alcohol y drogas (cannabis) Problemas emocionales, baja AE. Accidentes. Relaciones sexuales precoces

No piensan consecuencias de sus actos, no aprenden errores, viven el presente

Clínica Adolescencia (13-17)  A veces las dificultades no son evidentes hasta ahora.  Para la mayoría son frustrantes, se enfrentan a tareas que desafían todas sus alteradas funciones ejecutivas y no pueden dejar de realizarlas.

 Transición primaria y el instituto  Primaria: un profesor, ayuda a organizar la tarea, en conflictos interpersonales, priorizar la tarea, recuerda plazos, hay coordinación externa.  Instituto: varios profesores con distinta visión de la enseñanza, aulas, material, horarios, se mezclan con otras edades. Más deberes que se solapan al igual que exámenes. Además continúan las actividades extraescolares y la gran importancia que adquiere la vida social

Clínica Adolescencia (13-17)  En todos los procesos cotidianos entran en marcha las funciones ejecutivas:  Estimar, organizar, establecer prioridades, observar, empezar y detener tareas y actividades.  Es complejo para cualquier adolescente, pero más en los adolescentes con TDAH.

COMORBILIDAD *Casi 65% (2/3) de niños con TDAH presentan 1 o más trastornos asociados, a menudo no diagnosticados ni tratados, que complican diagnóstico a medio y largo plazo.  Trastorno negativista desafiante (preescolares y escolares, especialmente varones) y trastornos de conducta disocial en adolescencia.  Trastornos del aprendizaje (dislexia, disgrafia, discalculia)  Trastornos de ansiedad, depresión infantil.  Trastorno de tics  Abuso de drogas, aumentado especialmente en adolescencia.

Comorbilidad Trastorno oposicionista desafiante

TDAH aislado

Trastorno del ánimo

31% 40%

4% Tics

11% 14%

34%

Trastorno de conducta

Dificultades escolares Dificultades familiares Dificultades personales Dificultades afectivas

100%? Trastorno de ansiedad

San Sabastián J: Realidad actual del trastorno por déficit de atención en España, 40ª Reunión de la Asociación de Psiquiatría InfantoJuvenil. LLeida, 3-5 de Junio de 2.004.

Diagnostico Diferencial

CONCEPTO DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Es el que se ha de hacer, ante un caso clínico, entre varios Trastornos que tengan sintomatología semejante, antes de establecer el Diagnóstico definitivo.

 En el TDAH se ha de realizar con casi toda la patología psiquiátrica de la infancia y adolescencia.

 La hiperactividad es un síntoma frecuente en los trastornos psiquiátricos y en algunas enfermedades pediátricas.

NORMALIDAD

 Hay niños pequeños que son sobreactivos  Hay que valorar la hiperactividad propia de cada edad

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS  1)Retraso Mental: moderado y severo.  2)Síndrome Frágil-X.  3)Tr. específicos del desarrollo: lenguaje, lectura, aprendizaje.  4)Trastorno de vinculación.  5)Trastorno disocial desafiante y oposicionista.  6)Tr. Generalizados del Desarrollo: Autismo. Síndrome de Asperger.  7)Trastornos de Tics. Síndrome de Gilles de la Tourette.

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS  8)  9)  10)  11)  12)  13)  14)

Trastornos de ansiedad de la infancia. Trastorno Obsesivo Compulsivo. Trastorno de estrés postraumático. Trastorno de adaptación. Trastorno del humor: depresión. Trastorno Bipolar. Esquizofrenia en adolescencia.

PROBLEMAS SOCIO-AMBIENTALES  1) Medio familiar  Desorganizado, caótico, hacinamiento, pobreza.  Falta estructura de hábitos: comida, sueño, actividades.  Falta de motivación para el estudio.

 2) Niños víctimas de maltrato, abuso, abandono.  3) Niños inteligentes en ambiente escolar poco estimulante.

Diagnóstico  En ocasiones es rápido, todos los síntomas , comorbilidades y la exploración es concluyente.

 En otros casos se necesita esperar y valorar en varias circunstancias

 A veces se puede y debe demorar el diagnóstico y apuntar a síntomas compatibles.

TRATAMIENTO

Prescripción farmacológica  Por consenso es la primera elección y/o terapia conductual  Según edad y grado de afectación  Metilfenidato  Atomoxetina  Uno u otro según comorbilidad, ef adversos, experiencia clínica, dosis necesaria, potencial de abuso o preferencia niño/padres  Estudio Jensen, solo 12% niños diagnosticados,estaban tratados con fármacos  Otros en tratamiento sin diagnóstico.

Impacto del TDAH no tratado Sanidad

50%  accidentes de bicicleta 1 33%  visitas a urgencias 2 2–4 x otros accidentes de vehículos 3-5

Paciente

Familia

3–5 x  divorcio o separación11,12 2–4 x  peleas entre hermanos 13 Depresión de los padres

Sociedad Escuela/trabajo 46% expulsados6 35% abandono 6 Menor nivel ocupacional7

1DiScala

2x riesgo de abuso de sustancias 8 Comienzo temprano 9 Menos probable abstinencia en edad adulta10

Trabajo (padres)  Ausencias laborales Menor productividad14

et al, 1998.; 2Liebson et al, 2001.; 3NHTSA, 1997. ; 4-5Barkley et al, 1993, 1996.; 6Barkley et al, 1990.; 7Mannuzza et al, 1997.; 8Biederman et al, 1997.; 9Pomerleau et al, 1995.; 10Wilens et al, 1995.; 11Barkley et al, 1991.; 12Brown & Pacini, 1989. ; 13Mash & Johnston, 1983. ; 14Noe et al, 1999.

Que puede y que no puede hacer la medicación Que puede hacer Disminuir el nivel de actividad  Permanecer más tiempo sentado  Moverse menos Incrementa la capacidad atencional  Son más cuidadosos con los trabajos  Mejora la atención  Escuchan durante más tiempo Reduce la impulsividad  Siguen mejor los roles  Puede pensar antes de actuar Reduce la reactividad emocional  Disminuye la agresividad

Fundació Adana 1999

Que no puede hacer Enseñar buen comportamiento  Eliminar hábitos  Aprender a pensar reflexivamente Enseñar habilidades como:  Estrategias de estudio  Habilidades sociales  Seleccionar el estímulo más relevante en cada ocasión y prestarle atención Enseñar a manejar los sentimientos  Control de la rabia  Convivir con la frustración  Ser un niño feliz Motivar al niño  Hacer que ensaye nuevas habilidades

TRATAMIENTO

Aceptar los síntomas típicos del trastorno y no exigir más de lo que el niño puede dar.

TRATAMIENTO Tipo cognitivo-conductual o Entrenar a padres en: o Técnicas de modificación de conducta o Programas de refuerzo y extinción de conducta. o Aislamiento o tiempo fuera o Economía de fichas o el contrato de contingencias. o Habilidades de comunicación (incrementar los “mensajes de yo” en lugar de los “mensajes de tu”) y de resolución de conflictos.

TRATAMIENTO Tipo cognitivo-conductual o Trabajar con el niño

técnicas destinadas a mejorar el déficit de reflexividad

o TECNICAS

DE

AUTOCONTROL

Desarrollar mecanismos autorregulatorios para demorar gratificaciones inmediatas

o Se le enseña al niño a autoevaluar, autorreforzar y autocastigar su propia conducta en función de si ésta es adecuada o no.

Orientación a padres o Establecer un orden, rutina en la vida del niño. o Establecer límites claros en la conducta y ser congruentes los dos padres. o Normas claras, breves, de fácil cumplimiento. o Valorar lo positivo del niño (“píllale haciendo algo bueno”), evitar castigos físicos, dar explicaciones de la falta cometida al niño. o Dar responsabilidades adecuadas a la edad y condiciones. o Ayudarle en las actividades escolares. o Promover actividades en las que destaque, según sus cualidades.

Asesoramiento a profesores o Procurar mantener el orden en el aula y reforzar positivamente al niño. o Subdividir en pequeñas tareas las tareas más complejas. o Situar al niño en primera fila para ayudar a que preste más atención. o Encomendar tareas simples y cortas. o Mantener contacto visual al dar una orden al niño. o No humillar ni ridiculizar al niño delante de sus compañeros y corregir sus errores de forma positiva. o Poner mucho énfasis en los logros que el niño vaya consiguiendo.

TRATAMIENTO CONCLUSION.

 Individualizado  Multidisciplinar  Intervención escolar y familiar es una parte fundamental.

Factores de buen pronóstico  CI normal- alto  Nivel alto socioeconómico.  Estabilidad emocional en la familia  Ausencia de patología psiquiátrica  Adecuado tratamiento multimodal