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Caravana del explorador Livingstone en su recorrido africano.

La salud internacional se puede definir como la salud pública a escala mundial, es decir, donde el término público se refiere al mundo en conjunto y en la que las prioridades de estudio y acción deben determinarse desde esta perspectiva1. Para su correcto desarrollo necesita un abordaje interdisciplinario de ciencias como la medicina, la sociología, la antropología, la economía o la estadística.

Introducción a la salud internacional. Nociones de medicina geográfica L. Solsona Díaz Médico de Familia. Centro de Atención Primaria Florida Sud. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Comissió de Cooperació i Salut Internacional. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Barcelona. España.

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n algunos países, como en Francia o en el Reino Unido, hace ya muchos años que existen centros e institutos de salud internacional que engloban los diferentes aspectos que son de su competencia (tabla I). Esta tradición va ligada a su pasado como potencias colonizadoras desde el siglo XIX, ya que, por ese motivo, debían velar por la salud de los ciudadanos de sus colonias y por la de los propios colonizadores. En Estados Unidos el origen se encuentra en la preponderancia económica y militar que ha alcanzado desde mediados del siglo pasado, hasta el punto de que el principal centro mundial de estudio de enfermedades emergentes y tropicales se halla adscrito al Departamento de Defensa estadounidense. También en los países escandinavos existen centros de salud internacional, pero la dedicación a estos temas en la mayoría de los estados es muy pequeña (articulando parcialmente y por separado ese amplio abanico de actividades en Tabla I. Competencias de la salud internacional diferentes institutos universitarios o servicios hospitalarios) o sencillaMedicina geográfica Consejo al viajero mente nula. Teniendo en cuenta Patología importada este contexto se pueden enumerar Medicina tropical los siguientes elementos propios Medicina de la inmigración de la salud internacional. (432)

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Conceptos actuales de salud internacional 1. Estudio de la expansión, transmisión y control de las enfermedades infecciosas y vigilancia de los patrones de resistencia de los microorganismos. Para alcanzar este objetivo es primordial contar con la colaboración de los países para prevenir y reducir o eliminar las fuentes desde las que se propaga la infección mediante políticas activas de saneamiento y, lo que es más importante, elevar el nivel socioeconómico de los países pobres. Es evidente que nos queda mucho camino por delante. 2. Abordaje de los problemas de salud con alta carga de morbimortalidad, como son la tuberculosis, el paludismo, la esquistosomiasis o la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), entre otras patologías. 3. Estudio de la patología de los movimientos poblacionales en doble sentido: desplazamientos profesionales, turismo, refugiados políticos o de guerra, emigración por motivos socioeconómicos… La Organización Mundial de la Salud dictó en 1969 el Reglamento Sanitario Internacional2, cuyo objetivo es frenar la transmisión de las enfermedades infecciosas durante los viajes internacionales reduciendo al mínimo los inconvenientes para los viajeros. Este hecho se nos antoja utópico cuando, sólo en nuestro país, llegan día a día grupos de inmigrantes en condiciones durísimas (pateras, hacinados en camiones ilegales…). Hasta que no se adopten verdaderas medidas de tipo político, económico y humanitario de carácter global encaminadas a luchar contra la fuente de las enfermedades infecciosas en origen y su propagación por desplazamientos inhumanos, creemos lejano el día en que se llegue a conseguir este objetivo. 4. Análisis comparativo de sistemas de salud: estudiando, por ejemplo, las acciones llevadas a cabo en una región determinada, su resultado desde el punto de vista sanitario y económico, para sacar conclusiones válidas que permitan aplicarlas en otro lugar (o al contrario, aprender de los errores para evitar volver a caer en ellos). 5. Seguimiento y estudio de las enfermedades emergentes3-9.Una enfermedad emergente es la resultante de una infección desconocida hasta el momento y que ha provocado graves problemas de salud local o, incluso, global. Por su parte, enfermedad reemergente es la derivada de una infección ya conocida pero que se había convertido en rara para, de nuevo, volver a aumentar su incidencia y llegar a provocar un grave problema de salud pública. En la tabla II aparecen algunos ejemplos de enfermedades emergentes y reemergentes. Existe una serie de factores en los países de baja renta que las favorecen y condicionan: • La invasión de ecosistemas vírgenes por multitud de actividades humanas que favorecen el contacto con vectores o microorganismos que se hallaban aislados en su medio (p. ej., en la infección por virus de Ebola), o el contacto con animales salvajes, como ocurre en la viruela de los monos (Monkey pox, transmitida al hombre en África en diversos brotes desde 1970 por contacto con monos y recientemente en Esta(433)

dos Unidos por contacto con marmotas) o en el síndrome agudo respiratorio severo (SARS, por contacto con animales reservorio de un coronavirus que ha resultado muy agresivo). • La degradación medioambiental por la deforestación y la urbanización descontrolada y con pobres infraestructuras que provoca la superpoblación de los arrabales de las grandes ciudades y los problemas de hacinamiento secundarios (brotes urbanos de fiebre amarilla, cólera). • Proyectos de desarrollo inapropiados que no tienen en cuenta los verdaderos problemas de la población, sino que se basan en maniobras especulativas (como en el caso de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob debida a consumo de carne de vacas afectas de la enfermedad de las vacas locas debido a su engorde con piensos animales) o que se llevan a cabo con escasos recursos económicos (como el aumento de enfermedades como la tuberculosis, el sida o la difteria en algunos países que conformaban la extinta Unión Soviética). • La inestabilidad política y social que genera una gran violencia y deriva en verdaderos conflictos armados que originan grandes éxodos. • La influencia del clima y de los desastres naturales como terremotos o huracanes que inciden en unos países que, por su nivel económico, tienen escasa capacidad de respuesta a ellos y dependen de la ayuda internacional. • El crecimiento del turismo hacia países de baja renta, muchas veces protagonizado por viajeros en busca de aventura deseosos de disfrutar de lugares exóticos que se hallan fuera de los circuitos tradicionales. La rapidez de los medios de transporte modernos podría favorecer la entrada de un patógeno en una región o país libre de la enfermedad. En el caso de desplazamientos al trópico o a países de baja renta, conviene acudir a una consulta de consejo al viajero o visitar algunas web especializadas10,11. Por otra parte ha crecido el turismo sexual, que ha contribuido a mantener algunas de las grandes epidemias de finales del siglo XX, como la hepatitis B o el sida. • La creciente adquisición de resistencias por parte de los microorganismos y los vectores a los modernos antibióticos, quimioterápicos e insecticidas (p. ej., las resistencias de Mycobacterium tuberculosis a tuberculostáticos, de Plasmodium falciparum a antipalúdicos, de Anopheles al DDT…).

Tabla II. Ejemplos de enfermedades emergentes y reemergentes Dengue hemorrágico en América Central y del Sur Brotes urbanos de fiebre amarilla Otras viriasis hemorrágicas como el virus de Ebola Difteria en países de la antigua Unión Soviética Extensión del cinturón africano de meningitis meningocócica (fig. 10) Infección por VIH y enfermedades asociadas Nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Infección por hantavirus en indios navajos americanos y su extensión en Estados Unidos Brotes de cólera Síndrome respiratorio agudo severo (SARS)

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Como ya se ha dicho, uno de los elementos Tabla III. Principales enfermedades infecciosas importadas, de interés en atención al inmigrante, propios de la salud internacional es el estudio según su mecanismo de transmisión de la patología de los movimientos de las poblaPor artrópodos Paludismo, filariasis, arboviriasis hemorrágicas, encefalitis víricas, ciones. Independientemente del motivo del tripanosomiasis, leishmaniasis, borreliosis, sarna viaje (turismo, negocios, cooperación, regreso Por agua y alimentos Diarrea, fiebres tifoidea y paratíficas, disentería amebiana y temporal del viajero a su país de origen, etc.), bacilar, giardiasis, brucelosis, fiebre Q, toxoplasmosis, oxiuriasis, ascaridiasis, trichuriasis, hepatitis A, hepatitis E, hidatidosis, es conveniente tener una noción de las enfercisticercosis, teniasis, triquinosis, distomatosis, dracunculosis, medades más frecuentes del país o zona geotuberculosis por Mycobacterium bovis gráfica de destino, para poder hacer frente a Otros mecanismos Hepatitis B, hepatitis C, infección por el VIH, esquistosomiasis, cualquier eventualidad sanitaria que pueda tuberculosis acontecer. En muchas ocasiones se trata de países de baja renta o del trópico, con ecosistemas ricos en microorganismos (bacterias, virus y papredomina el Plasmodium falciparum, la especie más virulenta rásitos) y, por tanto, con alta incidencia de enfermedades infecy que desarrolla resistencias contra la cloroquina y otros antipaciosas. Cabe recordar que los viajeros son precisamente las perlúdicos y que es responsable de la mayoría de las muertes sonas más susceptibles de padecer en destino e importar enferpor malaria. En este contexto no se ha de olvidar el axioma de medades agudas contra las cuales, a diferencia de los residentes que todo paciente con fiebre procedente de una zona enen esa zona, no poseen semiinmunidad adquirida. démica padece paludismo hasta que no se demuestre lo A efectos prácticos nos interesan 3 grandes grupos de enfercontrario. medades infecciosas según su mecanismo de transmisión (tabla La distribución mundial de la esquistosomiasis, enfermedad III): producida por varias especies de trematodos del género Schistosoma, se muestra en la figura 2. La esquistosomiasis urinaria 1. Enfermedades transmitidas por artrópodos. debida a la infección por Schistosoma haematobium se distribu2. Enfermedades transmitidas por el agua y los alimentos. ye por África y por algunas zonas de la Península Arábiga. 3. Otras enfermedades infecciosas. En las figuras 3 y 4 aparecen la distribución de la fiebre amarilla y del dengue, viriasis hemorrágicas transmitidas por mosEn la figura 1 se muestra la distribución del paludismo o maquitos. laria, enfermedad protozoaria que constituye la tercera causa de La distribución de las hepatitis A, B y C aparece en las figumortalidad por enfermedades transmisibles en el mundo. Cabe ras 5-7. En la figura 8 se puede observar la distribución de la indestacar que en la mayor parte de África Subsahariana, en la fección por el VIH, y en la figura 9, la de la tuberculosis. cuenca del Amazonas y en amplias zonas del sudeste asiático

Figura 1. Distribución mundial del paludismo o malaria. Fuente: OMS, 2003.

Áreas con transmisión de malaria Áreas con riesgo limitado Áreas sin malaria

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Schistosoma haematonium

Schistosoma mansoni Schistosoma japonicum Schistosoma intercalatum

Figura 2. Distribución mundial de la esquistosomiasis. Fuente: Bada Aínsa JL. Normas sanitarias para viajeros a países tropicales.

Figura 3. Distribución mundial de la fiebre amarilla. Fuente: OMS, 2002.

Países/áreas donde hay riesgo de transmisión de la fiebre amarilla

Figura 4. Distribución mundial del dengue. Fuente: OMS, 2003.

Países/áreas donde hay riesgo de transmisión del dengue

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Figura 5. Distribución mundial de la hepatitis A. Fuente: OMS, 2003.

Países/áreas con riesgo moderado/alto de infección

Figura 6. Distribución mundial de la hepatitis B. Fuente: OMS, 2003.

Países/áreas con riesgo moderado/alto de infección

Figura 7. Distribución mundial de la hepatitis C. Fuente: OMS, 2003.

Prevalencia de infección ≥ 10% 2,5-9,9% 1-2,4% 0-0,9%

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Figura 8. Distribución mundial de la infección por el VIH (final de 2001). Fuente: OMS, 2002.

Prevalencia estimada entre adultos (15-49 años) ≥ 15% 5-15% 1-5% 0,1-1% < 0,1%

Figura 9. Distribución mundial de la tuberculosis. Fuente: OMS, 2002.

Tasas de incidencia estimadas (por 100.000) > 300 100-300 50-100 10-50 < 10

El turismo hacia países de baja renta, protagonizado por viajeros en busca de aventura deseosos de disfrutar de lugares exóticos, está constituída precisamente por las personas más susceptibles de padecer en destino e importar enfermedades agudas contra las que, a diferencia de los residentes en la zona, no poseen semiinmunidad adquirida.

El viajero Livingstone en las cataratas Victoria en Africa.

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Una relación exhaustiva de todos los posibles riesgos que un viajero se puede encontrar es prácticamente imposible y seguramente sería contraproducente, ya que en la mayoría de viajes los problemas reales abarcan una limitada variedad de enfermedades. La zona geográfica, el tipo de viaje y el momento de realizarlo nos dirán en la práctica qué riesgos hay que tener en cuenta en un viaje concreto. A continuación se describen los riesgos más frecuentes e importantes según grandes áreas geográficas.

Europa septentrional

América del Norte

No existe un gran riesgo para quienes viajen a esta región del mundo; mencionaremos pequeños focos de tifus en Siberia, encefalitis transmitidas por garrapatas, fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en las repúblicas del Este, y la enfermedad de Lyme. En los países bálticos, botriocefalosis por consumo de pescado de agua dulce. La rabia es endémica en zonas rurales del norte (sobre todo en zorros).

Es la región que ofrece las mayores garantías sanitarias. Únicamente mencionaremos algunas enfermedades que pueden acontecer en el medio rural: fiebre de las Montañas Rocosas, enfermedad de Lyme, encefalitis equinas y tularemia.

Europa meridional España se halla en esta región. Encontraremos en ella los mismos riesgos que en nuestro país, aunque con algunas particularidades. Entre las enfermedades transmitidas por artrópodos están la leishmaniasis cutánea y visceral, la encefalitis transmitida por garrapatas y la enfermedad de Lyme; en la zona oriental y meridional encontramos la fiebre hemorrágica con síndrome renal. Como enfermedades transmitidas por alimentos y agua destacaremos la brucelosis, la hepatitis A, la salmonelosis y la infección por Campylobacter. Otro riesgo es la hepatitis B en el sur de Europa oriental (Albania, Bulgaria y Rumania).

Centroamérica Esta región posee ecosistemas variados (desde los desiertos del norte a la jungla del sudeste) en los que son frecuentes enfermedades transmitidas por artrópodos (paludismo, leishmaniasis cutánea, mucocutánea y visceral, dengue y encefalitis equina venezolana) y por el agua y los alimentos (disentería bacilar y amebiana, fiebre tifoidea y hepatitis A). Cabe mencionar la rabia como enfermedad bastante extendida.

Caribe En toda la región se dan el dengue y el dengue hemorrágico, la disentería amebiana y bacilar, el paludismo en Haití y en ciertas regiones de la República Dominicana, la hepatitis C, la hepatitis A al norte de la región, y la filariasis y la esquistosomiasis en algunas islas. Cabe prestar atención en este territorio a los riesgos por erizos de mar, corales, medusas y serpientes.

Pacífico Occidental

Sudamérica tropical

Comprende Melanesia y Micronesia-Polinesia. El paludismo es endémico en las Islas Salomon, Vanuatu y Papua-Nueva Guinea; la prevalencia de las filariasis es variable, mientra que el dengue y el dengue hemorrágico se pueden declarar en la mayoría de las islas. La mayor morbididad corre a cargo de las enfermedades transmitidas por el agua y los alimentos (diarreas, fiebre tifoidea, helmintiasis), además de la hepatitis B, endémica en la región, y la tuberculosis (especialmente en Filipinas).

Región caracterizada por la selva amazónica y la cordillera de los Andes en la que son frecuentes: Enfermedades transmitidas por artrópodos: paludismo, enfermedad de Chagas, leishmaniasis visceral en el nordeste de Brasil, fiebre amarilla en la cuenca amazónica, dengue, encefalitis virales, filariasis, tifus en las montañas de Colombia y Perú. Enfermedades transmitidas por el agua y los alimentos: amebiasis, hepatitis A, brucelosis. Otras enfermedades: hepatitis B, C (sobre todo en Brasil y Surinam) y D, esquistosomiasis en Brasil, Surinam y el centro y norte de Venezuela, tuberculosis (principalmente en Perú, Ecuador y Bolivia) y rabia.

Australia y Nueva Zelanda No existe un exceso de riesgo para los viajeros que se desplazan a las 2 islas mayores de Oceanía. Como curiosidad mencionaremos la poliartritis transmitida por mosquitos y la encefalitis viral en algunas zonas rurales de Australia, así como brotes ocasionales de dengue en el norte de este país. Otro riesgo lo constituyen los celentéreos.

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Sudamérica templada Entre las enfermedades transmitidas por artrópodos en Argentina, Chile y Uruguay, sólo mencionaremos la tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas. Son frecuentes la hepatitis A y la salmonelosis, y el carbunco es endémico en los 3 países.

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Asia del Sur Central En esta región, ocupada en gran parte por el subcontinente indio, por sus características socioeconómicas y climáticas existen importantes focos de enfermedades infecciosas: Enfermedades transmitidas por artrópodos: paludismo endémico (excepto en las antiguas repúblicas soviéticas y las islas Maldivas), filariasis, leishmaniasis cutánea y visceral, fiebre recurrente y rickettsiosis, dengue y dengue hemorrágico (este de la India y Sri Lanka), encefalitis japonesa, fiebre hemorrágica de CrimeaCongo al oeste de la región. Enfermedades transmitidas por los alimentos y el agua: disentería amebiana y bacilar y otras diarreas, fiebre tifoidea, helmintiasis, hepatitis A y E, giardiasis, brucelosis, hidatidosis. Otras enfermedades: hepatitis B endémica, hepatitis C, infección por el VIH, casos de poliomielitis notificados en Afganistán, Pakistán y la India, brotes de meningitis meningocócica en la India y Nepal, tuberculosis (sobre todo destaca la alta prevalencia en Afganistán).

Asia sudoccidental Esta región, ocupada en su mayor parte por la Península Arábiga, se caracteriza por sus extensas áreas desérticas. Entre las enfermedades transmitidas por artrópodos, el paludismo es endémico en zonas rurales de Arabia Saudita, de los Emiratos Árabes Unidos, del Yemen, de Irak, de Omán y del sudeste de Anatolia

(Turquía). Las enfermedades transmitidas por el agua y los alimentos comprenden las fiebres tifoparatíficas, la hepatitis A y la brucelosis. La hepatitis B es endémica.

Asia oriental Dada su extensión, esta región posee todo tipo de ecosistemas. Destacan la leishmaniasis visceral, el dengue, la encefalitis japonesa, la fiebre fluvial de Japón en el sur de China, valles de Japón y República de Corea, y el paludismo en el sur de China. Son importantes para el viajero las enfermedades diarreicas, las hepatitis A, B (altamente endémica) y C, la tuberculosis, el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) en Pekín y en otras regiones de China, Vietnam, Taiwan.

Asia sudoriental En esta región azotada por los monzones tienen importancia: Enfermedades transmitidas por artrópodos: paludismo, filariasis (excepto Brunei y Singapur), encefalitis japonesa, dengue y dengue hemorrágico en zonas urbanas y rurales. Enfermedades transmitidas por el agua y los alimentos: disentería bacilar y amebiana, hepatitis A y E, helmintiasis, distomatosis intestinal y hepática. Otras enfermedades: hepatitis B y C, infección por el VIH, esquistosomiasis (sur de Filipinas, centro de Indonesia y delta del Mekong), tuberculosis.

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África del Norte En el Magreb predominan las enfermedades transmitidas por el agua y los alimentos: disentería y otras diarreas, hepatitis A y E, fiebres tifoparatíficas, helmintiasis, brucelosis, amebiasis y giardiasis. Menos frecuentes son algunas enfermedades transmitidas por artrópodos como la leishmaniasis, el paludismo en algunas zonas, la fiebre recurrente, y la fiebre del Valle del Rift o del Nilo Occidental. La hepatitis C es muy prevalente en el Mediterráneo oriental, y la tuberculosis lo es especialmente en Marruecos.

África Austral Destacaremos la tripanosomiasis en Botswana y Namibia, y es poco probable que el resto de enfermedades transmitidas por artrópodos notificadas en estos países lleguen a ser un peligro para los viajeros. Destacaremos sobre todo la amebiasis, la fiebre tifoidea, la hepatitis B y C, la esquistosomiasis y la tuberculosis (alta incidencia y prevalencia en toda la región).

África Subsahariana En esta región enteramente situada en el trópico podremos encontrar prácticamente todo tipo de enfermedades y, por tanto, de riesgos para el viajero: Enfermedades transmitidas por artrópodos: paludismo (excepto en Reunión y Seychelles), Países que fiebre amarilla, dengue y otras fiebres hemorrádeclaran más de 15 casos gicas virales, leishmaniasis cutánea y visceral (de por 100.000 habitantes predominio en zonas áridas), tripanosomiasis o alguna epidemia por enfermedad meningocócica. africana, fiebre recurrente, tifus y rickettsiosis. Enfermedades transmitidas por el agua y los alimentos: helmintiasis, fiebre tifoidea y paFigura 10. Cinturón africano de la ratíficas, disentería bacilar y amebiana y otras meningitis. Fuente: CDC, Atlanta. enfermedades diarreicas, hepatitis A y E, distomatosis, hidatidosis. Otras enfermedades: hepatitis B y C, alta prevalencia de infección por el VIH, esquistosomiasis, meningitis meningocócica (fig. 10), tuberculosis. Cabe destacar que la distribución geográfica de las enfermedades infecciosas constituye un fenómeno dinámico influido por múltiples factores (extensión geográfica, programas de control, aumento o aparición de resistencias a las armas terapéuticas disponibles, enfermedades emergentes o reemergentes, etc.). Por ello conviene actualizar los conceptos mediante guías de salud internacional o medicina geográfica10-13 que nos proporcionarán la información adecuada en cada momento. Bibliografía 1. Alonso PL. ¿Qué es la salud internacional? Gac Sanit 1994;8:109-11. 2. OMS. Reglamento Sanitario Internacional (1969). Tercera edición anotada. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 1983. 3. Freedman DO. Travel medicine. Curr Opin Infect Dis 1994;7:570-4. 4. Greenwood BM. Emerging and resurgent infections. Tropical Medicine and International Health 1997;2:1013-4. 5. Gascón J, Giner V, Vidal J, Jou JM, Mas E, Corachán M. Dengue: una enfermedad reemergente. Estudio clínico-epidemiológico en 57 viajeros españoles. Med Clin (Barc) 1998;111:583-6. 6. Hill DR, Bia FJ. Tropical and travel-associated diseases. Curr Opin Infect Dis 1994;7:525-8. 7. Salazar-Lindo E. Recent developments in gastrointestinal infections with a focus on cholera. Curr Opin Infect Dis 1993;6:41-47. 8. Tsai TH, Halstead SB. Tropical viral infections. Curr Opin Infect Dis 1998;11:547-53. 9. Duchin JS. The Hantavirus study group: hantavirus pulmonary syndrome: a clinical description of 17 patients with a newly recognized disease. N Engl J Med 1994;330:949-55. 10. www.who.int 11. www.viajartranquilo.com 12. www.cdc.gov 13. OMS. International travel and health. Vaccination requirements and health advice. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2003.

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