lenguaje

Investigación y práctica profesional en logopedia Isabelle Monfort, Marc Monfort, Adoración Juárez-Sánchez

Resumen. Las relaciones entre la investigación y la práctica clínica se analizan a partir de la demanda de esta última acerca de nuevas perspectivas terapéuticas y de una confirmación empírica de sus decisiones. Dos ejemplos de una relación clara y justificada entre datos de la investigación teórica y el desarrollo posterior de programas de intervención sirven para ilustrar los logros y las decepciones de estas relaciones. A partir de dicho análisis, se comenta la propuesta de la práctica basada en la evidencia, las exigencias que supone y las dificultades de su aplicación concreta, sobre todo en la intervención en aspectos como la semántica y la pragmática. Se señala, finalmente, la ausencia de investigaciones acerca de un elemento que se estima crucial en la eficacia de una terapia, es decir, las características y habilidades del terapeuta.

Centro Entender y Hablar (I. Monfort, M. Monfort). Colegio Tres Olivos (A. Juárez-Sánchez). Madrid, España.

Palabras clave. Eficacia. Investigación. Terapia. Trastorno del lenguaje.

E-mail: [email protected]

Introducción Una de las más prestigiosas investigadoras en el ámbito de la patología del lenguaje, Dorothy V.M. Bishop [1], escribió: ‘La mayor parte de los investi­ gadores justifica sus estudios teóricos con la afir­ mación de que, si llegamos a comprender mejor la naturaleza de un trastorno, seremos más capaces de construir intervenciones más eficaces; en reali­ dad, se trata a menudo de una falsa promesa, por­ que la investigación queda escondida en revistas científicas a las que no acceden los logopedas o los profesores que trabajan a tiempo completo en una escuela o una clínica’. Como clínicos que sí hemos intentado mantener un tiempo de estudio de ‘revis­ tas científicas’, este comentario nos ha llevado a la siguiente reflexión sobre las relaciones que el con­ tenido de dichas lecturas ha mantenido con nuestro trabajo diario. Cuando se repasa la bibliografía dedicada a los trastornos del lenguaje en el niño [2,3], la primera constatación es que la inmensa mayoría de los tra­ bajos son de tipo descriptivo, a veces ligados a un intento de elaboración de modelos explicativos; por el contrario, la investigación sobre metodologías de intervención y su eficacia es muy minoritaria. Esto se debe, sin duda, a la dificultad del proceso de eva­ luación de la práctica clínica, sobre todo en deter­ minados aspectos de la comunicación verbal. Den­ tro de este campo de investigación, dicha dificultad metodológica explica probablemente también la di­ ferente proporción reservada a los trastornos fono­

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lógicos y sintácticos (cuyos límites son relativamen­ te precisos), mucho más importante que la que cen­ tra su atención en alteraciones semánticas o prag­ máticas. Otro factor reside, probablemente, en la forma­ ción y dedicación de los investigadores, por lo gene­ ral ajenos (salvo excepciones) a la práctica clínica.

Correspondencia: Marc Monfort. Centro Entender y Hablar. Pez Austral, 15, bajo C. E-28007 Madrid.

Declaración de intereses: Los autores manifiestan la inexistencia de conflictos de interés en relación con este artículo. Aceptado tras revisión externa: 10.01.14. Cómo citar este artículo: Monfort I, Monfort M, JuárezSánchez A. Investigación y práctica profesional en logopedia. Rev Neurol 2014; 58 (Supl 1): S111-5. © 2014 Revista de Neurología

Investigación aplicada: la demanda de los clínicos Vamos a dirigir nuestra atención hacia aquellos es­ tudios que se han dedicado a evaluar la eficacia de las intervenciones. A la hora de comentar y valorar las relaciones entre investigación y práctica, po­ dríamos partir de una pregunta acerca de su finali­ dad: nosotros, clínicos, ¿qué pedimos a la investiga­ ción fundamental o, como en este caso, aplicada? Un segundo paso consistiría, después, en analizar si la investigación contesta a nuestra preocupación y en qué medida. Un clínico experimentado, contrariamente al ‘cli­ ché’ excesivamente repetido, no demanda ‘recetas’: por un lado, busca perspectivas hacia las cuales di­ rigir su trabajo y, por otro, confirmaciones de las opciones que ha asumido. Desgraciadamente, las respuestas siguen siendo en su mayoría confusas o decepcionantes. Si nos re­ ferimos a la posibilidad de sugerir nuevas formas de abordaje, podríamos partir de dos ejemplos. El pri­ mero ilustra la creación de una herramienta de tra­

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bajo que se diseñó precisamente a partir de una in­ vestigación fundamental; el segundo es un intento de evaluar una metodología mucho más amplia, de­ rivada de un modelo teórico, de tipo interactivo, acerca del proceso de adquisición del lenguaje. En los noventa, Tallal y su equipo habían mos­ trado que los niños con un trastorno específico del lenguaje presentaban, respecto al grupo de niños con desarrollo típico, mayores dificultades percep­ tivas en la discriminación de los intervalos entre los estímulos auditivos que forman la cadena sonora del habla [4]. Postularon que dicha capacidad podía mejorarse con un entrenamiento específico, y para ello diseñaron un programa informático, Fast For­ Word, que permitía modificar la entrada de habla y la duración de dichos intervalos. Difícilmente se po­ dría encontrar mejor ejemplo de la aplicación prác­ tica directa de un dato recogido por una investiga­ ción fundamental descriptiva. Sin embargo, la revi­ sión de su aplicación por investigadores indepen­ dientes no confirmó los primeros resultados [5,6]. El segundo ejemplo se refiere al conjunto de di­ rectrices elaboradas en torno a programas de inter­ vención centrados en el refuerzo y modificación de las estrategias naturales que usa el entorno para trans­ mitir su competencia lingüística a los niños. Es la orientación de programas centrados en la interac­ ción familiar (milieu teaching, naturalistic approach), cuyo paradigma son los programas del Centro Ha­ nen, y en los que nos hemos inspirado ampliamente [7]. En este caso, se parte de un modelo teórico ge­ neral con un sólido andamio de investigación fun­ damental y de datos empíricos extraídos de nume­ rosos estudios dedicados al análisis de la interac­ ción en el seno de las familias, que recogen algunas de las diferencias entre la situación de desarrollo tí­ pico y la situación generada por la presencia de una determinada discapacidad o trastorno. Son las ba­ ses sobre las cuales se proponen luego directrices destinadas a reforzar comportamientos que se esti­ man positivos y a evitar aquellos que se juzgan ne­ gativos para el buen desarrollo comunicativo y lin­ güístico de los niños con una capacidad reducida o deficitaria. Se han confeccionado así programas y guías para familias de niños que presentan discapa­ cidad auditiva [8], autismo [9] o trastorno en el de­ sarrollo del lenguaje [10]. Los estudios de eficacia suelen evaluar el efecto de estas directrices sobre una determinada habilidad lingüística (incremento del vocabulario, de la longitud media de los enun­ ciados, etc.) o comunicativa (frecuencia de iniciati­ va, ampliación de las funciones lingüísticas, etc.) y su evolución en comparación con la ausencia de un programa de este tipo o con programas más tradi­

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cionales limitados a la intervención del especialista. De nuevo, las expectativas de los clínicos acerca de obtener confirmaciones empíricas de su enfoque terapéutico no se ven cumplidas: paralelamente a los estudios que subrayan sus beneficios [11], otros llegan a la conclusión de que, si se comparan con otros enfoques metodológicos, las diferencias entre los distintos modelos son a menudo difíciles de evi­ denciar o resultan muy poco significativas, aunque todas afirman que son más eficaces que la ausencia de intervención, lo que no deja de ser un consuelo [12]. Ocurre algo bastante parecido en aquellos es­ tudios que se centran en prácticas más ‘formales’: comparando, por ejemplo, los resultados de la apli­ cación de un programa informático con los de un programa ‘tradicional’, ambos dirigidos a la com­ pensación de un déficit gramatical, se obtienen re­ sultados similares para ambas técnicas, aunque po­ sitivos respecto a la ausencia de intervención [13]. Estas observaciones casi llevan a pensar que lo que importa es ocuparse de los niños, incluyendo un posible efecto ‘placebo’ [2], ya que la investigación no ha llegado aún a determinar el porqué de la efi­ cacia de una determinada práctica. Hay una gran cantidad de factores que podemos considerar limi­ taciones metodológicas para explicar esa ausencia de certeza: una de ellas es, sin duda, el hecho de que la investigación tiende a dividir todo en pequeñas parcelas y a evaluar una sola variable a la vez sobre un corto período, con frecuencia sólo con algunas semanas de aplicación: casi no se sabe nada sobre la permanencia de cambios observados o sobre su ge­ neralización a otros contextos. Este ‘desmembra­ miento’ contingente a las exigencias metodológicas no se corresponde, evidentemente, con la situación de trabajo real que exige constantemente una sínte­ sis de elementos que se presentan casi simultánea­ mente: un mismo niño no es exactamente igual ni completamente diferente en cada sesión de trabajo. Es hacer caso omiso también al carácter transversal del lenguaje, cuyos elementos específicos se mez­ clan constantemente, durante un ‘acto de habla’, con los demás aspectos del desarrollo. Este paisaje un poco desolador no debe interpre­ tarse como un fracaso del intento de validación ni de la transferencia de conocimientos de un campo profesional a otro, ni tampoco de la utilidad de la investigación aplicada, cuya dinámica es acumula­ tiva en el tiempo: nuevos datos van sumándose a los anteriores y el objetivo puede plantearse a me­ dio y a largo plazo. Por otro lado, estos estudios han tenido una efi­ cacia ‘a la inversa’, la de demostrar la falta de base empírica de muchas prácticas ‘alternativas’, frecuen­

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temente muy mediatizadas (véase el informe de la Sociedad Española de Fisioterapia en Pediatría res­ pecto al método Doman-Delacato [14] o los estu­ dios de validación del método Tomatis [15]). Estos resultados relativos de los estudios sobre eficacia de terapias deberían en realidad volvernos simplemente más humildes y calmar ciertos deba­ tes profesionales cuando se trata de defender o de criticar una determinada práctica. La lectura de la investigación constituye sobre todo un ejercicio de reflexión y una fuente de iniciativas terapéuticas. Bien es cierto que los clínicos no encontramos allí muchas respuestas precisas y concretas a nuestras dudas, pero no debería extrañarnos, tratándose de un dominio tan complejo como el lenguaje y su ad­ quisición, fuente continua de sorpresa para el que se para un poco a seguirlo en un niño de desarrollo típico. El contacto con la investigación nos ofrece una visión externa que, a menudo y de forma sutil, puede suscitar entonces en el clínico una emergen­ cia de iniciativas y de ‘intuiciones’ que enriquecen la práctica y la hacen crecer, siempre que se man­ tengan con ellas una actitud crítica.

Una propuesta de convivencia de la práctica con la investigación: la práctica basada en la evidencia En la línea de esta relación realista entre investiga­ ción y práctica, una propuesta interesante se ha de­ sarrollado en torno a un concepto que proviene de la práctica médica: la práctica basada en la eviden­ cia (PBE) [16], apoyada por asociaciones profesio­ nales como la American Speech-Language-Hearing Association [17] o la Asociación Australiana de Te­ rapeutas del Lenguaje [18], y, sobre todo, por ex­ pertos en investigación y en formación universita­ ria [2]. Schelstraete la define así: ‘La decisión clínica –sea relativa a la evaluación o al tratamiento– debe basarse en las mejores pruebas extraídas de investi­ gaciones actuales, pertinentes y válidas. Subrayemos que no se trata aquí del uso de la investigación en una reproducción fiel de las características del estu­ dio original [...]. No se trata tampoco de transfor­ mar al clínico en investigador, sino de hacer de él un usuario activo de los datos de la investigación’ [2]. Ya sabemos, por tanto, lo que no es la PBE. Tam­ bién sabemos de una exigencia suya cuyo alcance no debe escaparnos: si las pruebas deben ser perti­ nentes y válidas, el clínico debería disponer de cri­ terios de pertinencia y de validez para hacerlo. Es una exigencia que no nos parece excesiva, debería formar parte de nuestra formación universitaria y

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permitirnos separar, por lo menos, las propuestas con cierta solidez de ‘reclamos’ mediatizados vía Internet, por ejemplo. No evitará, probablemente, que seamos más sensibles a datos empíricos que van en el sentido de nuestra ‘manera natural’ de in­ tervenir en el lenguaje. Quizá no sea esto un pro­ blema real: volveremos sobre este punto más ade­ lante. Por otro lado, los investigadores universita­ rios nos facilitan a menudo el trabajo: Schelstraete [2] ofrece así una revisión comentada de datos per­ tinentes y válidos (o no) agrupándolos en temas: fonología (71 páginas), trastornos léxicos (40 pági­ nas), trastornos gramaticales (44 páginas) y trastor­ nos discursivos y pragmáticos (54 páginas), propor­ ciones que reflejan la prioridad de los investigado­ res y que se amplían incluso si uno se limita a las investigaciones sobre la eficacia de los tratamien­ tos. Nos previene también acerca de contradiccio­ nes o conclusiones que pueden parecer triviales y que pueden llevarnos a pensar: ‘Las recomendacio­ nes de la PBE no hacen más que formalizar de for­ ma explícita el funcionamiento óptimo al que aspi­ ra cualquier clínico, quien podría entonces pregun­ tarse legítimamente qué le aporta’. La autora se contesta a sí misma subrayando los efectos positivos de la PBE sobre la evolución de los enfoques en evaluación y en intervención, entre ellos el hecho de devolver su valor al trabajo clínico, lo que se traduce a su vez en un incremento de los estudios de caso único en las revistas especializadas: son estudios mucho más cercanos a la realidad coti­ diana porque tienen en cuenta las características in­ dividuales del niño, de su entorno y del contexto.

El ‘ausente’ en la investigación aplicada Regresemos, pues, a los datos ‘pertinentes y váli­ dos’: vamos a encontrar ejemplos de ellos a propó­ sito del sujeto (el niño, de desarrollo típico o atípi­ co), del objeto (el proceso de adquisición del len­ guaje, los síntomas de las distintas patologías) y del contexto (impacto del entorno y de las contingen­ cias de aplicación de los programas). Mendoza [3], en su revisión de los trabajos más recientes (entre 2011 y 2012) acerca del trastorno del lenguaje, recoge 87 trabajos (casi todos anglo­ sajones) sobre la comparación entre trastornos, in­ vestigación conductual, investigación educativa, investigación lingüística, psicobiológica y neuropsi­ cológica, evaluación y tratamiento. Respecto a los 12 artículos relativos al tratamiento, cuatro inten­ tan medir la eficacia de programas dirigidos a las familias; dos, la eficacia del tratamiento en general;

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cinco, la eficacia de una técnica específica, y uno, la predictibilidad de ciertos síntomas respecto a la efi­ cacia del tratamiento posterior. Surge entonces una pregunta que puede parece trivial: ¿son estos pro­ gramas tan autónomos que se aplican solos? ¿No son las características del terapeuta tan importan­ tes o más que los datos anteriores, respecto a la efi­ cacia del tratamiento que él se va a encargar de aplicar? Se comprende, evidentemente, que la empatía, la creatividad, la implicación personal, la energía, la ca­ pacidad de generar confianza, la flexibilidad de ajuste, la capacidad de atracción y el conjunto de las habilidades sociales son dimensiones que escapan de alguna manera a un proceso de cuantificación, pero esto no significa que podamos obviarlas o con­ siderar que no van a influir en la eficacia del trata­ miento. Se podría considerar que todas esas cuali­ dades se suponen en el clínico como al soldado se le supone el valor, pero no sería más que una forma de no enfrentar la realidad. Volviendo a un elemento que comentamos más arriba, entre las propuestas a veces contradictorias que nos ofrece la bibliografía, ¿elegir una práctica que se ajusta mejor a nuestra forma de ser y de ac­ tuar no podría considerarse también un criterio, ya que parece razonable que un terapeuta será más eficaz si se encuentra a gusto con lo que hace? La investigación relativa a las habilidades perso­ nales y a la actitud de los logopedas es extremada­ mente reducida y la mayor parte de las publicacio­ nes tratan de la percepción social externa, es decir, de la percepción que tienen los sujetos, pacientes o niños [19,20] o los padres [21] del trabajo realizado por el logopeda. Algunos estudios analizan la per­ cepción de los logopedas de su propio trabajo [22], entre los cuales aparecen trabajos que se refieren a la actitud del logopeda, a veces desconcertante, fren­ te a determinadas patologías, por ejemplo, a propó­ sito de la tartamudez [23,24]. Sin embargo, en lo que se refiere a la posible relación entre la actitud, las características o las habilidades del logopeda y la eficacia de su trabajo, no hemos encontrado da­ tos al respecto. En un cuestionario abierto pasado a unos padres, les preguntamos por qué habían elegi­ do el centro de lenguaje al que acudían y por qué seguían en él: la mayor parte de las respuestas gira­ ban en torno a argumentos como: ‘Porque siento que mi hijo es importante para ellos’ o ‘Porque me escuchan cuando les comento algo’; prácticamente nadie se refería a la metodología, ni siquiera a los resultados obtenidos.

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Es un comentario quizá no muy válido, por anec­ dótico, pero ¿no es pertinente? Este criterio de ‘sa­ tisfacción familiar’ se ha recogido, de hecho, en al­ gunas investigaciones sobre programas familiares [11] o sobre la percepción familiar de la interven­ ción logopédica [20]. Al mismo tiempo, la experien­ cia clínica sugiere que la calidad del terapeuta puede hacer eficaz lo que, de entrada, puede parecer una pro­ puesta mediocre y, al contrario, volver estéril aque­ llo que goza de todos los argumentos empíricos.

Conclusiones De esta reflexión acerca de las relaciones entre in­ vestigación y práctica clínica podemos extraer algu­ nas conclusiones. La primera es la necesidad de es­ timular en los profesionales de la clínica el acceso a una información reciente y de calidad en los temas que más se relacionan con su trabajo y sus necesida­ des. Es una información que puede inspirar nuestra práctica en el sentido de sugerir nuevas vías y de proporcionarnos sobre ella una visión externa, por­ que el riesgo de la vida profesional es encerrarse en una práctica cotidiana, habitualmente llena de difi­ cultades muy concretas y que puede terminar por empobrecer rápidamente nuestro trabajo. Una pro­ puesta como la PBE puede plantear algunos proble­ mas (tiempo, acceso a la información, etc.) e incluso provocar reticencias [25,26], pero es muy significati­ vo leer también en estos trabajos que la exposición a la investigación durante los años de formación y du­ rante el ejercicio profesional (formación continua) constituyen aparentemente la única variable relacio­ nada con actitudes favorables a la PBE. La segunda conclusión apuntaría a la necesidad de un mayor número de investigaciones acerca de las características del terapeuta, desde las caracte­ rísticas de su forma de hablar y de comunicar hasta la flexibilidad de sus ajustes en los distintos forma­ tos conversacionales que sostienen una sesión de logopedia. Se pregunta a menudo si, dentro de una terapia, se trata de adaptarse al niño o de pedir al niño que se adapte a las exigencias de su entorno. También sería interesante saber qué cambios provo­ can las terapias con el tiempo en la forma de comu­ nicar, en la percepción de la discapacidad o en la percepción de su propio papel. El objetivo final sería disponer de criterios para juzgar la calidad de las ac­ titudes y de las habilidades comunicativas y didácti­ cas de los logopedas, factores probablemente tan (o más) importantes como la metodología que usan.

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Research and professional practice in speech therapy Summary. The relationship between research and clinical practice is discussed based on the request of this last on new therapeutic perspectives and empirical confirmations of their decisions. Two examples of a clear and justified relation between theoretical research data and the later development of an intervention program illustrate the achievements and disappointments of these relationships. From this analysis, the proposal of evidence-based practice is discussed, the requirements involved and the difficulties in its practical application, especially in the intervention in aspects such as semantics and pragmatics. It finally points out the lack of research on an item that is considered crucial to the effectiveness of therapy: the characteristics and skills of the therapist. Key words. Efficiency. Language disorder. Research. Therapy.

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