Factores asociados a la mortalidad y al tiempo de supervivencia en pacientes con ventilación mecánica espontanea con presión soporte en una unidad de cuidados intensivos de Antioquia

Investigadores principales

Douglas Lizcano Cardona Anderson Bermon Angarita

Co-investigadores Dr. Juan Carlos Torres Millan

Asesora de proyecto Dra. Ángela María Segura

Grupo de Investigación: Epidemiología y Bioestadística

MAESTRÍA EN EPIDEMIOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD CES Medellín, 2011 1

Factores asociados a la mortalidad y al tiempo de supervivencia en pacientes con ventilación mecánica espontanea con presión soporte en pacientes de una unidad de cuidados intensivos de Antioquia

Investigadores principales

Douglas Lizcano Cardona Anderson Bermon Angarita

Co-investigadores Dr. Juan Carlos Torres Millan

Asesora de proyecto Dra. Ángela María Segura

ASPIRANTES A TÍTULO DE MAGISTER EN EPIDEMIOLOGÍA

UNIVERSIDAD CES Medellín, 2011

2

INDICE

1. Formulación del problema

7

1.1.

Planteamiento del problema

7

1.2.

Justificación

9

1.3.

Preguntas de investigación

10

2.

Marco teórico

11

2.1.

Modos de ventilación

11

2.1.1. Ventilación mecánica espontánea con presión soporte

14

2.2.

17

Variables que influyen en el pronóstico de los pacientes en UCI

2.2.1. Selección de las variables que influyen en la mortalidad

24

2.3.

Complicaciones asociadas al uso de ventilación mecánica

29

2.4.

Mortalidad internacional y nacional en UCI

31

3.

Hipótesis

34

4.

Objetivos

35

4.1.

General

35

4.2.

Específicos

35

5.

Metodología

36

5.1.

Tipo de estudio

36

5.2.

Población y diseño muestral

36

5.3.

Criterios de inclusión/exclusión

36

5.3.1. Criterio de inclusión

36

5.3.2. Criterio de exclusión

36

5.4.

Descripción de las variables.

37

5.5.

Técnicas de recolección de información

40

5.5.1. Fuentes de información

40

5.5.2. Instrumento de recolección de información

40

5.5.3. Proceso de obtención de la información

40

5.6.

41

Prueba piloto

3

5.7.

Control de errores y sesgos

41

5.7.1. Sesgo de información

41

5.7.2. Sesgo de selección

41

5.7.3. Confusión

42

5.8.

Técnicas de procesamiento y análisis de los datos

42

6.

Consideraciones Éticas

43

7.

Resultados

44

7.1.

Descripción de los pacientes

44

7.2.

Caracterización sociodemografica, clínica e indicadores de severidad según estado de egreso

46

7.3.

Factores que explican la muerte en UCI

49

7.4.

Tiempo de supervivencia de los pacientes

51

7.5.

Factores que explican el tiempo de supervivencia en UCI

54

8.

Discusión

56

9.

Conclusiones

65

10.

Referencias bibliográficas

67

4

Resumen

Introducción: A nivel mundial y en Colombia, la forma de ventilación mecánica más usada en las unidades de cuidados intensivos es el modo asistido controlado; en la unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolas (Rionegro, Colombia), la modalidad de ventilación mecánica que se implementa desde el ingreso de los pacientes es el modo de ventilación mecánica espontanea con presión soporte. El presente estudio busco determinar los factores asociados con la mortalidad y el tiempo transcurrido hasta la muerte de los pacientes con ventilación mecánica espontánea con presión soporte desde el inicio de su estancia en la unidad de cuidados intensivos. Materiales y métodos: El estudio abarcó datos extraídos de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos desde el segundo semestre de 2008 hasta marzo de 2010, incluyendo 777 pacientes, se estudiaron los factores asociados a la muerte a través de la prueba Chi-cuadrado y el análisis de regresión logística y los asociados al tiempo de supervivencia a través del análisis de Kaplan Meier, el LogRank Test y la regresión de Cox. Resultados: La mortalidad fue del 20 %, encontrando asociación entre grupo de edad, shock séptico, enfermedad cerebrovascular, politraumatismo, MODS y días de ventilación con la muerte y el tiempo de supervivencia; el sexo solo presentó asociación con el tiempo de supervivencia. El tiempo mediano de supervivencia fue de 30 días. Conclusiones: se encontró que a medida que aumente los días de ventilación el tiempo de sobrevida disminuye ajustado a todas las variables. Palabras claves: Mortalidad, análisis de supervivencia, cuidados intensivos, respiración artificial.

5

Abstract Introduction: Controlled assisted mechanical ventilation is the type most used in the management of intubated patients in the intensive care. The method of ventilation deployed in the intensive care unit Valle de San Nicolas (Rionegro, Colombia) was only pressure support mechanical ventilation spontaneous.

This study seeked determine factors associated with mortality and time until death in patients with pressure support mechanical ventilation spontaneous from the beginning of their stay in the intensive care unit. Materials and methods: The study collected data from medical records of patients hospitalized in the intensive care unit since July of 2008 until March 2010, included 777 patients, it analyzed the factors associated with death through Chi-square test and logistic regression analysis and related to survival time by Kaplan Meier analysis, the logrank test and Cox regression. Results: Mortality was 20%, there was association between age group, septic shock, stroke, polytrauma, MODS and days of ventilation with death and survival time. The gender had association with survival time. The median survival time was 30 days. Conclusions: It found that when increase days of pressure support mechanical ventilation spontaneous decreases survival time adjusted for all variables.

Keywords: Mortality, Survival Analysis, Intensive Care, Ventilation, Respiration Artificial

6

1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La ventilación mecánica (VM) es una intervención médica de vital importancia y de uso cotidiano en las unidades de cuidados intensivos, siendo una herramienta vital para el manejo de muchas patologías con las cuales, sin ésta intervención los pacientes no podrían sobrevivir, pero, existen diferentes modos de ventilación mecánica siendo hasta el momento el más utilizado a nivel mundial y en Colombia el modo asistido controlado (VMAC) (1,2),en el cual el paciente realiza mínimo esfuerzo para respirar, dejando que el ventilador ejerza la función respiratoria; este modo de ventilación mecánica por lo tanto requiere suministrar a la pacientes medicamentos para mantenerlos bajo efectos de sedación, mientras se encuentren en tratamiento con el soporte ventilatorio, llevando a riesgos de posibles complicaciones atribuibles a la sedación(3), estancia hospitalaria

(4),

infecciones(5,6) o por la ventilación mecánica per se (7).

Una alternativa propuesta desde la unidad de cuidados intensivos (UCI) Valle de San Nicolas (ubicada en el municipio de Rionegro, Antioquia) con el fin de disminuir la mortalidad y las comorbilidades es utilizar desde el ingreso el modo de ventilación mecánica espontanea por presión soporte (VMEPS), ya que permite sincronizar la actividad respiratoria del paciente con el ventilador al responder a los cambios de la demanda ventilatoria del paciente. Además de preservar el trabajo respiratorio fisiológico de éste y reducir la necesidad de usar sedación, facilitando la liberación de la ventilación mecánica (8). No existe evidencia científica sobre la implementación de la VMEPS como modo ventilatorio para el manejo de pacientes desde el ingreso a la UCI y al no contar con estudios de mortalidad previos no se ha logrado cuantificar su pertinencia, al 7

igual que sus posibles riesgos para los pacientes, además pueden existir diferentes factores que interfieran en la observación de los resultados de mortalidad registrados en la UCI de Rionegro, por lo que se busca determinar cuáles de estos son los que pueden interferir en los resultados de la mortalidad en la UCI.

La sedación durante la ventilación mecánica disminuye el esfuerzo de los músculos respiratorios por lo que estos se atrofian (8), una vez esto se presenta se incrementa la estancia hospitalaria, los pacientes requieren mayor intervención y mayor tiempo para la recuperación con mayor probabilidad de otras complicaciones intrahospitalarias (9).

La neumonía asociada al ventilador, es la complicación infecciosa más frecuente en los pacientes internados en las UCI que se encuentran intubados y ventilados mecánicamente. Esta patología incrementa el tiempo de estancia, la morbilidad y la mortalidad en la UCI(6). En los últimos años, diferentes estudios han mejorado la información respecto a la patogénesis, diagnóstico y tratamiento de este tipo de infecciones, pero continúa siendo no solo la complicación más frecuente sino también de las asociadas al empeoramiento del pronóstico de los pacientes (10).

Otras complicaciones como son los barotraumas y volutraumas que se pueden presentar en cualquier modo de ventilación mecánica, con una incidencia mayor en el modo de VMAC, llevan a procesos de enfermedades más larvadas, con peor pronóstico y aumento en los días de hospitalización (6,7,11).

Algunos estudios demuestran los beneficios de la instauración temprana del modo VMEPS, la cual está exclusivamente reservada como método de destete de la VMAC(12). Recientemente se ha demostrado que el uso de menos dosis de sedación se asocia como factor que mejora el pronóstico de los pacientes intubados, llegando 8

a disminuir el tiempo hospitalario, posiblemente por reducir la atrofia de los músculos respiratorios (4).

No existe evidencia sobre los factores que influyen en la mortalidad en pacientes que desde un inicio son manejados con VMEPS; una de las características de la UCI Valle de San Nicolas con este modo de ventilación mecánica es la no sedación del paciente o, el uso de mínimas dosis de sedación. Un estudio aleatorio controlado realizado en pacientes críticos manejados con ventilación mecánica donde se usó bajas dosis de sedación vs sedación con propofol y midazolam desde el ingreso de los paciente a UCI, evidencio que no hay diferencias entre la mortalidad de los pacientes que fueron manejados con sedación durante su estadía en UCI y los que no recibieron sedantes, pero si se halló disminución en las complicaciones y en los días de estancia (13).

9

1.2 JUSTIFICACIÓN

Las unidades de cuidados intensivos, al ser uno de los servicios más costosos en el medio hospitalario, requieren de evidencia científica sobre su eficacia (en términos de probabilidad de beneficios para los pacientes intervenidos con una tecnología médica aplicada en condiciones de uso normales con respecto a un problema médico en particular), como en eficiencia (medida con respecto a la eficacia de una intervención y los recursos empleados para ésta), siendo el instrumento para medir ambas es la obtención de datos y el estudio de los mismos. El presente estudio aporta mayor evidencia respecto a la eficacia de las intervenciones en UCI en Colombia y es el primero que valora esta con respecto a la VMEPS.

Realizar ensayos controlados en unidad de cuidados intensivos tiene grandes controversias

eticas,

por

lo

que

generalmente

se

opta

por

estudios

observacionales que no generan este tipo de dificultades, luego de garantizar la seguridad de los protocolos establecidos se puede considerar realizar estudios de tipo experimentales o estudios comparativos.

Es amplia la evidencia que demuestra cómo puede relacionarse los largos periodos de intubación con VMAC con muchas complicaciones de diferentes tipos, como infecciosas, traumáticas, metabólicas entre otras; la VMEPS podría disminuir los largos periodos de intubación al preservar el estimulo ventilatorio, promover el trabajo de los músculos encargados de la respiración y por no requerir el uso de sedación o en contados casos usar mínimas dosis.

En la UCI Valle de San Nicolas del municipio de Rionegro (Colombia) se usa la VMEPS con la mayoría de los pacientes internados, representando una oportunidad única para valorar el comportamiento de la mortalidad en pacientes intervenidos con este modo ventilatorio desde el ingreso a UCI, este método se ha empleado convencionalmente para destete de la ventilación mecánica y ha 10

demostrado mejor respuesta de adaptación ventilatoria por parte de los pacientes, pero no se encuentra evidencia en la literatura sobre manejo con este modo ventilatorio desde el ingreso a UCI. Además no existen estudios que relacionen la VMEPS desde el ingreso a la UCI y factores demográficos o clínicos con respecto a la mortalidad y el tiempo de supervivencia en UCI.

El análisis de supervivencia es un estudio que permite evaluar la variable tiempo con respecto a factores asociados a un evento en particular (en este caso la mortalidad), al ser un estudio analítico permite encontrar la asociación entre el uso de la VMEPS y el tiempo de mortalidad de los pacientes. En la literatura no se encuentra evidencia de estudios similares.

1.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Qué factores están asociados a la muerte de pacientes con ventilación mecánica espontánea con presión soporte?

¿Qué factores están asociados con el tiempo transcurrido hasta la muerte de los pacientes con ventilación mecánica espontánea con presión soporte?

11

2. MARCO TEORICO

2.1 MODOS DE VENTILACIÓN

La ventilación mecánica es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función respiratoria de los músculos inspiratorios, es ejercida por medio de máquinas que por diversos sistemas proporcionan cíclicamente una presión o un volumen de aire a la vía aérea, venciendo la resistencia al flujo aéreo dada por la elasticidad de los pulmones y las propiedades de la caja torácica, llevando a cabo la inspiración (14).

La ventilación mecánica tiene como objetivo suministrar el volumen minuto de aire apropiado requerido para satisfacer las necesidades respiratorias del paciente, con el fin de disminuir el trabajo respiratorio, revertir la hipoxemia que pueda comprometer la vida o evitar una falla respiratoria aguda progresiva que pueda llevar a acidosis respiratoria; su principal función es salvaguardar la integridad de los pulmones y preservar el intercambio gaseoso dado por la circulación (15,16).

Son varias las indicaciones para la ventilación mecánica, como, la falla de la función ventilatoria por alteración a nivel neurológico de la estimulación de los centros de la respiración, defectos mecánicos de la pared torácica o fatiga de los músculos respiratorios; o por problemas relacionados con el intercambio de gases como ineficiente capacidad funcional residual disminuida, trastornos ventilaciónperfusión o corto circuito intrapulmonar veno-arterial (17).

Existen varios parámetros a tener en cuenta para la clasificación de los modos de ventilación mecánica como son la composición de los gases inspirados, la forma de producción de la inspiración por parte del equipo y los medios para garantizar la detección de los requerimientos del paciente (18). 12

La respiración realizada por un ventilador de presión positiva tiene tres variables características basadas en las diferentes fases del ciclo respiratorio, las cuales son: Disparo (Trigger), responsable de iniciar la inspiración, la cual puede ser de presión, flujo o tiempo; la variable de ciclado, cuya función es la de finalizar la inspiración, puede darse en volumen, presión, flujo o tiempo; y la variable de límite, cuya misión es controlar la entrega de aire y que es la responsable de interrumpir la inspiración, puede ser un valor prefijado de presión, volumen o flujo (19).( Fig.1.) Fig. 1. Ciclado

Pico de presión

Presión de aire

p

Limite

Meseta de presión

p

Disparo

p

Inspiración

Espiración

Tiempo

Componentes de la presión de las vías respiratorias durante la ventilación mecánica. Extraído de http://merckmanuals.com/professional/sec06/ch065/ch065b.html.

El modo de ventilación se refiere a la forma como interacciona la actividad ventilatoria del paciente y la programación del ventilador mecánico, de esta forma, si la totalidad de la actividad respiratoria (disparo, limite y ciclo) depende de la ventilación mecánica se habla de un modo controlado, pero, si es el paciente el que da la pauta para el inicio de la actividad respiratoria y esta es completada por el ventilador se habla de un modo asistido (disparado por paciente y limitado y ciclado por ventilador); estas dos condiciones han llegado a combinarse por lo que también se habla de un modo “asistido controlado”, (16,20), cuando la 13

respiración es disparada y ciclada por el paciente y limitada por el ventilador se habla de “respiración con presión soporte” y una respiración espontánea es cuando las tres fases de la ventilación dependen del paciente (21). (Tabla 1). Tabla 1. Tipos de respiración definidas como combinaciones del control realizado por el ventilador o por el paciente sobre las distintas variables de fase Variables de fase Tipo de respiración

Disparo

Límite

Ciclado

Controlada

Máquina

Máquina

Máquina

Asistida

Paciente

Máquina

Máquina

Espontánea

Paciente

Paciente

Paciente

Presión soporte

Paciente

Máquina

Paciente

Consensus statement on the essentials of mechanical ventilators--1992. American Association for Respiratory Care. Respir.Care 1992 Sep;37(9):1000-1008

El modo de ventilación asistido controlado (MVAC) es el más utilizado (15,22,23), en este modo de ventilación mecánica el ventilador entrega un volumen o una presión fija la cual puede ser predeterminado por el médico o por valores limites en el ventilador, este suministro puede ser activado automáticamente si el paciente no manifiesta esfuerzo

ventilatorio en

un

periodo

de

tiempo

predeterminado o se puede activar automáticamente cuando el paciente presenta un esfuerzo inspiratorio (24). En este modo es imprescindible el ajuste adecuado de la válvula de sensibilidad del ventilador, ya que si esta es demasiado sensible las inspiraciones puede ciclar muy rápido y si es poco sensible el paciente puede llegar a requerir de presiones negativas muy grandes para iniciar el ciclo (25), llevando a aumentar el trabajo inspiratorio del paciente (26). Esta modalidad permite aumentar los ciclos de ventilación/minuto simplemente aumentado la sensibilidad de la válvula, esto es ventajoso en pacientes con mínimo consumo metabólico, debilitados o que se agotan con rapidez, cuyas necesidades de oxigeno aumentan súbitamente, este modo facilita que la ventilación se incremente con un esfuerzo inspiratorio mínimo(27).

14

El modo de ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV) es un tipo de ventilación en el cual el respirador no inicia la siguiente ventilación obligada hasta que el paciente no termina su ciclo respiratorio espontáneo; se puede clasificar dependiendo del tipo de ventilador y si este funciona por presión, por volumen o por volumen controlado por presión y por flujo (28). El respirador asiste al paciente de forma sincronizada a su respiración con un número de respiraciones fija por minuto que es seleccionado por el médico especialista; el paciente tendrá la posibilidad de realizar respiraciones voluntarias, las cuales van a proporcionar un volumen de aire, que estará en función del gradiente de presión que éste sea capaz de lograr mediante su esfuerzo inspiratorio (29).

2.1.1. Ventilación mecánica espontanea con presión soporte (VMEPS)

En la ventilación mecánica espontánea con presión soporte a diferencia de otros modos de ventilación, no están predeterminados ni el volumen minuto, ni el volumen corriente, por lo tanto el disparo para la administración de aire depende de la actividad o estimulo del paciente. La mayoría de los pacientes con ventilación mecánica (menos los que se encuentren profundamente sedados o paralizados) tienen un impulso respiratorio intacto, por lo que se puede sincronizar la actividad del paciente con la de el ventilador, de esta forma solo se controla el nivel de presión de aire o de volumen aire que se suministra al paciente, logrando calcular el volumen corriente y el volumen minuto. La presión de aire administrada por el ventilador se mantiene durante todo el ciclo inspiratorio espontáneo, logrando mantener constante la presión de las vías aéreas sin sobrepasar el nivel prefijado. El ciclado de inspiración a espiración es flujo dependiente, la presión soporte aumenta el volumen circulante generado por los esfuerzos inspiratorios espontáneos de los pacientes en un nivel dependiente del valor de presión positiva en vías aéreas, que el especialista puede seleccionar (30,31). La VMEPS puede cambiar los esfuerzos de alta presión y bajo volumen que se realizan en las situaciones de insuficiencia respiratoria a esfuerzos de baja presión y alto volumen 15

que son los realizados por el sistema respiratorio en situaciones fisiológicas normales (32).

Se a demostrado las diferencias de la VMEPS con relación el SIMV observando que a la misma ventilación minuto y sin variaciones gasométricas significativas, la frecuencia respiratoria era menor con la VMEPS, además en una descripción subjetiva realizada por los pacientes estos refirieron sentirse más cómodos con la VMEPS que con el SIMV. Otro hallazgo significativo fue el determinar que la VMEPS permite reducir el nivel de sedación en los pacientes evitando la atrofia por desuso de los músculos respiratorios la cual puede presentarse con la ventilación mecánica controlada (33).

La VMEPS lleva más de 20 años de uso y a pesar de esto aún existe controversia y temores por parte de los médicos al momento de usarla. Aunque se ha demostrado y es muy eficaz para reducir el esfuerzo del paciente y evitar la insuficiencia respiratoria, en ocasiones puede llegar a ofrecer un apoyo muy por encima de las necesidades del paciente llevando a problemas relacionados con la duración de la inspiración o con el exceso de volumen entregado, o incluso ambas condiciones. Se ha investigado al respecto intentando analizar las consecuencias de la entrega de una presión excesiva, llegando a concluir que esta reputación pudo haber sido adquirida por el uso inapropiado de los equipos (9).

Muchos médicos suelen considerar que la VMEPS está reservada exclusivamente para el destete del ventilador, llegando a hacer un uso tardío de este modo ventilatorio, sin tener en cuenta indicaciones académicas para el uso temprano de la VMEPS, o también, llegan a combinar la VMEPS con la SIMV sin justificación clínica por miedo a dar excesiva independencia al paciente (9).

La indicación más frecuente para el uso de la VMEPS es el destete de la ventilación mecánica asistida controlada, debido a que en este periodo es importante disminuir la carga a la que se ven sometidos los músculos respiratorios 16

y se requiere que el paciente mantenga el disparo y el ciclo del ventilador mientras que el flujo de aire es limitado mecánicamente. Un estudio multicéntrico sobre ventilación mecánica que se llevó a cabo en 361 UCI de 20 países demuestra como durante el primer día la VMEPS fue utilizada en menos del 10 % de todos los pacientes, la combinación de SIMV con la VMEPS fue utilizada en casi el 15 % y la ventilación con modo asistido controlado fue usada en aproximadamente 60% no variando mucho estos resultados en los días siguientes. En este mismo estudio la mayor aplicación de la VMEPS fue dada para el destete del paciente relacionándose como un modo ideal de apoyo parcial para proporcionar asistencia respiratoria y apoyo óptimo durante esta fase ya que promueve la sincronización paciente-ventilador, reduce el tiempo de duración del destete, proporciona cierto grado de confort al paciente al tiempo que reduce la necesidad de sedación y el riesgo de complicaciones (1).

Otro estudio multicéntrico en el que se comparó VMEPS con SIMV con ventilación con pieza en T, se demostró que la VMEPS disminuía la duración del periodo de destete con respecto a la ventilación espontánea controlada. Existió una diferencia significativa en relación a la duración media del destete, siendo esta de 5,7 días con VMEPS, mientras que con las otras dos técnicas fue de 9,3 días; después de excluir a los pacientes cuyo destete fue relacionado con complicaciones no relacionadas con el proceso de la destubación se encontró diferencias altamente significativas con respecto a la probabilidad de permanecer con ventilación mecánica siendo de 8% para la VMEPS con respecto al 33% del SIMV y 39% de la ventilación con pieza en T (p>0,025) y a los 21 días de iniciado el destete la probabilidad del retiro total de la ventilación artificial era dos veces superior con VMEPS con relación al SIMV (34).

17

2.2. VARIABLES QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES EN UCI

Es de gran dificultad medir y cuantificar la eficacia de las intervenciones llevadas a cabo en las UCI debido a la complejidad de las patologías que se presentan en estas y a la heterogeneidad de los pacientes, por lo que se han determinado diferentes variables como son los antecedentes personales, la edad, parámetros fisiológicos, entre otros, con el fin de crear cierto grado de homogeneidad, para determinar cuando las intervenciones realizadas tienen resultados exitosas tanto a nivel individual como entre instituciones. Se han desarrollado diferentes investigaciones comparando los pacientes internados en UCI, con sistemas de puntuación de severidad, logrando estandarizarlos por medio de ajuste del riesgo y pronósticos de mortalidad, independientemente del tratamiento recibido (35).

Los sistemas de puntuación de severidad nacen con el fin de mejorar la evaluación del riesgo del paciente, su uso ha sido amplio en medicina desde hace varias décadas, existen varios ejemplos de la importancia de las escalas de severidad y sus implicaciones en la evolución de la medicina, en 1953 Virginia Apgar realizó una publicación donde diseño una herramienta sencilla de puntuación de severidad para ser aplicable en niños recién nacidos, la cual se compone de cinco variables fácilmente evaluables que daban idea sobre la integridad del sistema nervioso central y cardiopulmonar, por su sencillez y precisión llegó a convertirse en una herramienta insuperable empleada incluso aun en nuestros días, más de 50 años después (36); Child and Turcotte crearon en 1964 una puntuación para medir la severidad de la enfermedad hepática y el riesgo estimado de mortalidad de los pacientes sometidos a derivación portosistémica (37); en 1967 Killip y Kimball clasificaron la gravedad del infarto agudo de miocardio por la presencia y gravedad de los signos de insuficiencia cardíaca congestiva clasificados con una escala de severidad (38); en 1974 Teasdale y Jennette introducen la escala de coma de Glasgow para evaluar la reproducibilidad de la gravedad del estado de coma, siendo de gran utilidad 18

incluso en nuestros días en gran variedad de enfermedades para la valoración del riesgo del paciente al ser una medida fiable y sencilla de realizar, pero sin utilidad en el pronóstico de los pacientes (39).

En 1980 se presentó un rápido aumento en las tecnologías de la atención de los pacientes críticamente enfermos, la rapidez de los cambios de tratamiento e intervencionismo llevaron a grandes inversiones y crecimiento de los servicios de alto costo hospitalario, provocando peticiones a nivel administrativo respecto a mejorar la evidencia científica sobre las aplicaciones, indicaciones y beneficios de la atención de los pacientes en las UCI; como respuesta a estas necesidades se desarrollaron sistemas para evaluar y comparar la gravedad de las enfermedades y el resultado de las intervenciones de los pacientes críticamente enfermos (35), además evaluando el pronóstico de los pacientes se puede considerar las variaciones que pueden existir en diferentes intervenciones terapéuticas; el primero de los sistemas de puntuación de severidad para los pacientes críticamente enfermos fue el APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) publicado por Knaus y colaboradores en 1981(40), seguido poco después por el SAPS(41) (Simplified Acute Physiology Score) de Le Gall y colaboradores el cual se utiliza con mayor frecuencia en Europa especialmente en Francia; posteriormente en un intento de simplificar la escala APACHE se realizó su actualización a APACHE II por sus mismos autores (42), este sistema introdujo la posibilidad de incluir de una manera más fiable el pronóstico de la mortalidad y distinguió pacientes entre quirúrgicos y no quirúrgicos; otra contribución adicional para aumentar la capacidad de pronóstico incluye la escala del modelo de probabilidad de mortalidad (MPM) (43) (Mortality Probability Models), creada bajo un modelo de regresión logística.

A principios de la década de los 90’s se disponía de varios sistemas para describir y clasificar los pacientes en las UCI, comparando la gravedad de la enfermedad o el pronóstico de mortalidad. Estos sistemas funcionaron bien, pero preocupaba los errores de la predicción en diferentes grupos seleccionados de los pacientes 19

según su diagnóstico, intervenciones terapéuticas previas, el efecto del tiempo de permanencia hospitalizados en UCI o si el paciente era de tratamiento quirúrgico o médico, lo que llevó a desarrollar la actualización de las escalas, surgiendo de esta manera el APACHE III (44,45), SAPS II(46) y el MPM II (47).

Otras escalas valoran la morbilidad en grupos específicos de pacientes en lugar de la mortalidad, este es el caso de escalas como la MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) (48), LODS (Logistic Organ Dysfunction System) (49) y la SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) (50).

Debido a los cambios en el tiempo de las características de los pacientes en cuidados intensivos, como las intervenciones terapéuticas nuevas (50,51), el aumento de la edad media de la población, el incremento de casos de sepsis (52), el

aumento

del

número

de

pacientes

con

enfermedades

crónicas

o

inmunosuprimidos y la multiresistencia a los antibióticos conduce a que la medida de predicción de estas escalas se vuelva poco a poco mas inespecífica llevando a su deterioro en el tiempo (53). (Tabla 2.)

Una nueva generación de modelos generales de los resultados de predicción se ha desarrollado, como el MPM III derivado de la base de datos de IMPACT en los Estados Unidos (54), los nuevos modelos basados en el análisis computarizado de regresión logística, así como el APACHE IV (55), el cual ha sido desarrollado por los mismos autores del APACHE I, II y III; el modelo SAPS 3 el cual se realizó por regresión logística usando una amplia base de datos (56,57) y otros modelos basados en otras técnicas estadísticas tales como las redes neuronales artificiales (58) y algoritmos genéticos que se han propuesto (59).

20

Tabla 2: Escala de medición de severidad. Modelos de prediccion y escalas de severidad general. Caracteristica APACHE SAPS APACHE II Año realizacion 1981 1984 1985 No paises 1 1 1 No pacientes 705 679 5815 panel de panel de Metodo de selección de expertos expertos variables variables edad No Si Raza No No Situacion quirurgica No No Enfermedad crónica Si No Datos fisiologicos Si Si Diagnostico agudo No No Numero de variables 34 14 Escala Si Si Prediccion de mortalidad No No

panel de expertos

MPM 1988 1 2783 Regresión logistica multiple

APACHE III 1991 1 17440 Regresión logistica multiple

SAPS II 1993 12 12997 Regresión logistica multiple

MPM II 1993 12 19124 Regresión logistica multiple

SAPS 3 2005 35 16784 Regresión logistica multiple

APACHE IV 2006 1 110558 Regresión logistica multiple

Si No Si Si Si No 11 No Si

Si Si Si Si Si Si 26 Si Si

Si No Si Si Si No 17 Si Si

Si No Si Si Si Si 15 No Si

Si Si Si Si Si Si 20 Si Si

Si Si Si Si Si Si 142 Si Si

Si No Si Si Si Si 17 Si Si

Parrillo J.E, Dellinger P. Critical care “principles of diagnosis and management in the adult”. 3e edition: pag 1547.

La mayoría de las escalas de pronostico están basadas en modelos de regresión logística, estimando las probabilidades de muerte según diferentes variables, pero para actualizar los modelos se deben actualizar los datos de estas variables incluyendo

las

nuevas

reformas

a

las

intervenciones

o

condiciones

sociodemograficas, además de personalizar el modelo según la localidad donde se piensa trabajar (35).

Se han utilizado dos estrategias principales para la actualización de las escalas de pronóstico, la primera consiste en introducir modificaciones en las ecuaciones logísticas con cambios en el peso de las variables que constituyen el modelo (60,61), la segunda es la actualización de los coeficientes en todas las variables la cual es la propuesta en el modelo MPM II (62). Ambas estrategias han resultado exitosas al aumentar la capacidad de pronóstico de los modelos, pero presentan fallas cuando se trata de realizar una discriminación con puntuación de cada variable para los pronósticos y se evidencia alteraciones en su exactitud con subgrupos específicos de pacientes (63). Para solucionar estas dificultades se ha considerado adicionar nuevas variables a modelos preexistentes, pero esto lleva a que el manejo de los modelos de pronóstico se torne más complejo, además de

21

llevar a un aumento de datos a estudiar y recolectar lo cual aumenta los gastos y el tiempo de los estudios basados en estas escalas (64).

Se ha buscado un equilibrio entre la cantidad de datos requeridos y la precisión frente a cada caso, por lo que se ha llegado a introducir modelos con nuevas variables de pronóstico y con pesos en coeficientes de las variables diferentes para todas las variables. En Francia Le Gall y otros estandarizaron el modelo SAPS II con una base de datos retrospectiva de 77.490 pacientes hospitalizado en una UCI durante dos años (1998 y 1999). En esta base de datos los investigadores evaluaron la bondad de ajuste del modelo original. Este estudio concluyó que la clasificación original del SAPS era pobre, subestimando la mortalidad, por lo que se llegó a la necesidad de adicionar seis nuevas variables que fueron la edad, sexo, hospitalización previa en UCI y su duración, la estancia hospitalaria en UCI, categoría clínica la cual correspondía a la ubicación del paciente antes de su ingreso a UCI y la presencia o ausencia de sobredosis de medicamentos, luego de estos ajusten encontraron que la escala presentaba mejorías en su discriminación, bondad de ajuste y pronóstico (62). Otro estudio realizado en Francia por Aegerter en 33.471 pacientes de 32 UCIs estimando dos tipos de modelos, uno con el SAPS II original como variable independiente y el segundo modelo de SAPS II con las nuevas variables y adicionando las condiciones de comorbilidades, encontró un mayor ajuste a la mortalidad intrahospitalaria de pacientes en UCI con el segundo modelo (65).

En Reino Unido Harrison y colegas usaron una gran base de datos con 141.106 pacientes de 163 UCI de adultos durante un periodo de aproximadamente 8 años, estos datos los compararon con la escala de APACHE II, APACHE II UK, APACHE III, SAPS II y MPM II, demostrando que todos los modelos tenían buena discriminación pero pobre calibración de los datos por lo que reajustaron estos por el método de COX reestimando los coeficientes mejorando la discriminación y la comparación de estas escalas entre sí con persistencia de todas las escalas a desviarse en la calibración de los datos (66). 22

Otro modelo, el SAPS 3 nace de un estudio multicéntrico con datos tomados de 35 países con características heterogéneas entre sí, con una muestra de 19.577 pacientes admitidos en 307 UCI, publicado en 2005. Este estudio reflejó la importancia de considerar variables como las condiciones básicas de acceso y garantías del sistema de salud para los pacientes, las posibles diferencias genéticas, los estilos de vida y la distribución heterogénea de las principales enfermedades por regiones; durante este estudio se tomaron los datos en la primera hora de ingreso a UCI de los pacientes, realizando con los resultados obtenidos coeficientes de regresiones para estimar la probabilidad de muerte durante la hospitalización. Al finalizar se obtuvieron 20 variables bien discriminadas, con mayor tipificación, clasificación y calibración de los resultados. Uno de los resultados más interesantes de este estudio fue el notorio cambio que hay con respecto a la mortalidad en UCI desde 1990, con variedad de la mortalidad en enfermedades crónicas donde se encuentra una diferencia de casi tres cuartas partes entre los valores antiguos y los del 2005 (56,57).

En el 2006, Zimmerman y colegas publicaron el APACHE IV, estudio que contó con una base de datos de 110.558 pacientes de admisiones consecutivas entre el 2002 y 2003, en 104 UCI en 45 hospitales de Estados Unidos los cuales habían participado también en el APACHE III. El APACHE IV tomaba los peores valores de los pacientes en las primeras 24 horas en la UCI estudiándolos bajo un modelo de análisis multivariado con regresión logística para estimar la probabilidad de muerte en el hospital. Tomaron variables predictivas similares a las del APACHE III, pero las nuevas variables incluidas dentro de los modelos estadísticos mejoraron la exactitud del APACHE IV para analizar los pacientes en subgrupos. En el 90 % de las UCI investigadas no existió diferencia significativa entre los dos modelos. Los pronósticos dados por ambas escalas fueron comparados sin encontrar grandes diferencias; cuando se discriminaron los datos por enfermedad, la exactitud de la predicción se mantuvo en algunos diagnósticos pero en otros la leve diferencia parecía deberse a la práctica de nuevos tratamientos (55,67). 23

La mayoría de los modelos de predicción actuales no son aplicables a todos los individuos en UCI ya que han sido excluidos los datos de pacientes con quemaduras, los pacientes hospitalizados a quienes se les estaba descartando isquemia coronaria, los pacientes jóvenes con edades entre los 16 y los 18 años, los pacientes intervenidos por cirugías cardiacas y los pacientes con estancias muy cortas en UCI, esta limitación es importante tenerla en cuenta especialmente en el momento de definir los grupos de subpoblaciones por estudiar, encontrándose limitado el uso de esta herramienta en UCI especializadas pero no en UCI generales (35).

Al momento de realizar las escalas de predicción los autores debieron escoger un evento con una definición clara universalmente, que fuera frecuente, con relevancia clínica y cuya presencia fuera independiente de las decisiones terapéuticas, la mortalidad reúne todos estos criterios (35), además, tuvieron que considerar las posibles variables de confusión, como por ejemplo la remisión o traslado del paciente a otra institución, como ha sucedido en experiencias anteriores en las que los pacientes son trasladados a centros de mayor complejidad de asistencia llevado a disminuir las tasas de mortalidad en los registros institucionales (68); en otras ocasiones hay conductas que llevaban al aumento de la mortalidad, como cuando se realizó el estudio de la escala APACHE III donde se encontró aumento de la mortalidad explicada por las directrices previamente establecidas respecto a pacientes con órdenes de limitación, suspensión o abstinencia de maniobras de resucitación bajo protocolos establecidos previamente (69). Otras medidas como la introducción de terapias más efectivas como fue el caso de la trombolisis en pacientes con infarto agudo de miocardio o el manejo con esteroides en tratamiento de neumonía (por Pneumocystis jiroveci) en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida, pueden reducir dramáticamente la mortalidad en UCI (70). La variable mortalidad es el objetivo más útil para diseñar modelos de gravedad general de enfermedad y generar puntuaciones para la predicción de esta. 24

Otras medidas que se han llegado a postular en diferentes investigaciones como objetivos de estudio además de la mortalidad son: la tasa de complicaciones, disfunción orgánica, uso de recursos, duración de ventilación mecánica, uso de catéter arterial pulmonar, calidad de vida luego de hospitalización en UCI y duración de estancia en UCI. Algunos de estos indicadores son incluso utilizados como forma de medir eficiencia en las UCI pero no tienen el mismo impacto que la medida de la mortalidad. Hay estudios que han tratado de valorar la mortalidad de los pacientes al egreso de UCI incluso 28 días luego de egresar pero se habla que estos modelos son muy imprecisos e incluso pueden llevar a subestimación de las tasas de mortalidad (71). 2.2.1. Selección de las variables que influyen en la mortalidad El número de las variables utilizadas para las escalas de predicción de mortalidad está influenciado por diferentes factores como el peso estadístico de cada una de estas en la recopilación de datos, las consideraciones estadísticas en la formulación del modelo, la confiabilidad de la medida de los datos y la frecuencia con la que se presentan estos. La selección de las variables debe reflejar un equilibrio entre las de menor impacto en los resultados y las de mayor predicción (72,73). Con el fin de facilitar la recopilación de datos y minimizar los errores de procesamientos de estos se considera que las variables deben tener las siguientes características (35): 1.

Fáciles de definir y medir

2.

Fácilmente disponibles y clínicamente relevantes

3.

Plausibilidad en relación a los resultados

4.

Independencia con respecto a los tratamientos

5.

Verificables por los controles de exactitud en tiempo

La selección de las variables relacionadas con la mortalidad inicialmente fue de manera subjetiva, basada en las observaciones hechas por parte de los especialistas sobre los factores relacionados con la mortalidad, luego fue de 25

manera objetiva, cuando se empieza a estudiar y analizar diferentes bases de datos con los factores que se encuentran fuera de la normalidad, este proceso fue supervisado por un grupo de expertos que daban sus opiniones al respecto, fue así como empezaron tanto la escala del SAPS como el APACHE; hay estudios de carácter completamente objetivo como el caso de MPM, con base en datos y variables estudiadas estadísticamente con relación plausible respecto a los resultados. En el SAPS 3 aplicaron regresión logística con categorías mutuamente excluyentes construidas con curvas basadas en el modelo LOWESS (74) y árbol de regresión (MART) (75). Las variables que se han utilizado en las escalas de sistemas de pronóstico y gravedad de los pacientes en UCI son (35): 1. Edad 2. Enfermedad crónica o condiciones de comorbilidad 3. Diagnóstico de ingreso a UCI 4. Medidas fisiológicas 5. Ventilación mecánica al ingreso de la UCI 6. Ubicación y duración de la estancia desde su ingreso 7. Cirugías de emergencias y condición quirúrgica de paciente Con fines estadísticos las variables podían ser dicotómicas (por ejemplo, diagnóstico quirúrgico o no quirúrgico), categóricas (por ejemplo, clasificación de enfermedad o ubicación del paciente antes del ingreso) o continuas (como la presión arterial o la frecuencia cardiaca). Con muestras grandes algunas variables continuas pueden recategorizarse a dicotómicas o categóricas, sobre todo si ya se encuentran parámetros delimitados. La asignación del peso significativo para el diagnóstico de ingreso de UCI vs el motivo de ingreso a la UCI (por ejemplo el diagnóstico de asma vs el síndrome de dificultad respiratoria aguda) aumenta la

26

precisión del pronóstico, porque al tener solo el registro del diagnóstico no se logra evidenciar el nivel de compromiso fisiológico del paciente. Los días de estancia en UCI tienen gran impacto en los resultados de pronóstico de mortalidad, y se encuentra un sesgo por tratamientos previos, por ejemplo un paciente que ha recibido tratamiento durante 2 días y luego es ingresado a UCI tiene un mayor riesgo de muerte que un paciente con el mismo diagnóstico y gravedad que desde el inicio ha recibido todo el tratamiento en la misma UCI. Es además de gran importancia determinar cómo influyen entre si las variables, reportando estas interacciones aun con datos de buena calidad y bien definidos. Existían controversias sobre en qué momento, durante la atención en UCI, se debían tomar los datos de algunas variables, considerando incluso que podían ser una o varias tomas, o incluso un promedio de todas estas, un consenso general a efectos estadísticos con respecto a esta duda consideró que el mejor valor es el que representara el peor resultado durante las primeras 24 horas de hospitalización en UCI; en los casos en los que hay un seguimiento de datos se han propuesto dos opciones una que es asumir la ausencia de los valores, la segunda opción es considerar que los resultados son lo suficientemente predecibles y regulares como para suponerlos entre valor y valor, muchos autores se inclinan por esta segunda opción, ya que al faltar valores durante varios días puede implicar errores en los análisis, y los valores de diferentes niveles fisiológicos como plaquetas, bilirrubina o urea mantienen rangos con variaciones regulares (35). Todos los resultados de los modelos predictivos desarrollados para el pronóstico de mortalidad deben ser validados para demostrar su eficacia. Son tres los aspectos que deben ser evaluados: el primero es la calibración o el grado de correspondencia entre las predicciones del modelo y los resultados observados. El segundo es la discriminación que es la capacidad del modelo para distinguir las observaciones con un resultado positivo de las personas con un resultado negativo. El tercero es la uniformidad de ajuste del modelo, que mide el 27

rendimiento en varios subgrupos de pacientes. Se llama bondad de ajuste a los componentes de calibración y discriminación en conjunto. Otros tipos de escalas son las puntuaciones de disfunción orgánica las cuales están diseñadas para describir el compromiso de la función fisiológica de diferentes órganos, no para predecir la supervivencia. En el desarrollo de estas puntuaciones, se evidencío la importancia de tres características de las variables (50). Primero, el daño en los órganos no es un "todo o nada", existe todo un espectro de disfunción orgánica, que va desde alteraciones muy leves hasta un fallo total del órgano; como segundo, el daño en los órganos no es no es un proceso estático, y puede variar durante el curso de la enfermedad, por lo que estas puntuaciones deben ser calculadas en varios momentos; en tercer lugar, las variables elegidas para estas escalas deben ser sencillas, fiables, con buena disponibilidad, especificas para el órgano en estudio y plausibles, además su recolección debe ser una medida rutinaria en todas las instituciones, de modo que los resultados puedan ser obtenidos con facilidad en todos los pacientes en cualquier unidad de cuidados intensivos. La variabilidad entre observadores puede llegar a ser un problema con los sistemas de puntuación más complejos (76,77), y el uso de variables simples y claras puede evitar dicho problema potencial. Idealmente, los resultados deben ser independientes de las variables terapéuticas, como subraya Marshall y colaboradores (48), pero de hecho, esto es prácticamente imposible de conseguir, porque todos los factores son más o menos dependientes del tratamiento. Por ejemplo, la relación PaO2/FiO2 (presión arterial de oxigeno y fracción inspiratoria de oxigeno) depende de las condiciones de ventilación y el uso de presión positiva al final de la espiración, el recuento de plaquetas puede estar influenciado por las transfusiones y los niveles de urea se ven afectados por hemofiltración, y así sucesivamente.

Numerosos sistemas de puntuación han sido desarrollados para evaluar la disfunción de órganos (48,50,78,79) con diferencias entre sus definiciones, las escalas de puntuación y sus clasificaciones (80,81). La mayoría de sistemas de puntuación incluyeron seis sistemas de órganos principales tomando el sistema 28

cardiovascular, respiratorio, hematológico, nervioso central, renal y hepático en ocasiones incluían con menos frecuencia otros sistemas, tales como el sistema gastrointestinal. Sistemas de puntuación evaluaron el daño de órganos, tanto preexistente o ausentes, pero este enfoque depende en gran medida en los límites establecidos para la función del órgano y los nuevos parámetros establecidos como daño en estos, con sus diferentes grados de severidad. La mayoría de estudios han sido desarrollados en poblaciones heterogeneas de UCI, pero otros fueron dirigidos específicamente a los pacientes con septicemia (50,82-85). Tabla 3: Escalas de disfunción orgánica.

Escalas de disfunción orgánica Sistema de órganos MODS Respiratorio PaO2/Fio2 ratio

SOFA PaO2/Fio2 ratio Ventilacion mecanica Presión arterial media Uso de agentes vasoactivos Creatinina Depuración de orina

Cardiovascular

Presión arterial

Renal

Creatinina

Hematológico

Plaquetas

Plaquetas

Neurológico Hepático

Escala de Glasgow Bilirrubina

Escala de Glasgow Bilirrubina

LODS PaO2/Fio2 ratio Ventilación mecánica Presión arterial sistolica Frecuencia cardiaca Creatinina Depuración de orina Urea Plaquetas Leucocitos Escala de Glasgow Bilirrubina Tiempo de protrombina

Parrillo J.E, Dellinger P. Critical care “principles of diagnosis and management in the adult” 3e edition: pag 1557.

Respecto a la variable de transfusión sanguínea en las UCI es un problema frecuente la presencia de anemia, siendo ocasionada en su mayoría de veces por la supresión de la respuesta de la eritropoyetina, debido a los efectos directos de citocinas así como la toma de muestras de sangre frecuentes (86).

En Estados Unidos se estima aproximadamente 1,24 millones de transfusiones a lo largo de un año; apreciándose que aproximadamente el 73% de los pacientes que permanecen en UCI durante más de 7 días son transfundidos (87).Los 29

pacientes

ancianos

con

enfermedad

arteria

coronaria,

enfermedad

cerebrovascular y la enfermedad pulmonar son grupos considerados como susceptibles y poco adaptables a disminuciones drásticas de hemoglobina, por lo que es común la práctica de transfusiones con el fin de mantener a esta dentro de límites normales, sin evidencia científica que confirme esta conclusión(88). El uso inadecuado de las transfusiones sanguíneas implica múltiples riesgos para los pacientes, los efectos adversos frecuentes a estas son sobrecarga de líquidos, reacciones alérgicas, reacciones febriles, otras más graves son las transmisión de infecciones como la Hepatitis C y VIH en un 2 %(89), o menos frecuentes aun reacciones hemolíticas mortales en 1 de cada 1’000.000 de pacientes transfundidos (90).

Se estima que en los Estados unidos 44% de los pacientes en UCI (91) recibieron una o más unidades de transfusiones sanguíneas, estas se han asociado con la alteración de la respuesta inmune en los trasplantados (92,93) y se ha relacionado con la presencia de las infecciones nosocomiales graves que no son asociadas a la ventilación mecánica (94-97).

En este momento la práctica conservadora al momento de realizar transfusiones sanguíneas en pacientes en UCI ha demostrado ser tan efectiva en términos de mortalidad y morbilidad como las intervenciones más agresivas de restitución de hemoconcentrados (98).

2.3. COMPLICACIONES ASOCIADAS AL USO DE VENTILACIÓN MECÁNICA

Son varios los reportes en la literatura científica respecto a las complicaciones que pueden presentar los pacientes con la VMAC que duran intubados por largos periodos de tiempo siendo la más frecuente la neumonía asociada al ventilador (6,99). Presentando esta infección la causa del 47% de las infecciones reportadas

30

en UCI de Europa en 1993 (100), y ocupa el 25% de todas las infecciones nosocomiales.

Se ha estimado una asociación entre la mortalidad y la ventilación mecánica, varios estudios reportan aproximadamente un 33% de mortalidad atribuible a la VM (101,102).

Las complicaciones más frecuentes en la VMAC además de la neumonía asociada al ventilador son el desacondicionamiento y la atrofia de los músculos respiratorios lo cual genera una dependencia al ventilador y dificultades para el destete de este, además, el uso de parámetros monótonos en la administración del aire pueden llevar a atelectasias y el uso de derivadas de soporte excesivo pueden llevar a volutrauma, barotrauma, atelectrauma o biotrauma (7,103). Existen además posibilidad de complicaciones hemodinámicas como en la disminución del retorno venoso a nivel circulatorio central o complicaciones metabólicas como alcalosis respiratoria que puede derivarse de un esfuerzo de causa no pulmonar como fiebre, dolor, ansiedad o por incremento en la frecuencia respiratoria originada en el autociclado; otras complicaciones pueden deberse al uso inadecuado de la programación del ventilador al establecer un flujo ventilatorio inadecuado incrementando el trabajo respiratorio y la fatiga muscular o cuando se utilizan volúmenes corrientes excesivos que favorecen el atrapamiento de aire. Otras complicaciones no tan comunes pero no menos graves son las relacionadas con la falla de la máquina de ventilación o su desconexión no detectada (104).

La presencia de desacondicionamiento físico por parte de los músculos respiratorios hace que se prolongue de manera significativa los días de estancia en UCI lo que genera un impacto significativo en los recursos de salud (105), se estima que en Estados Unidos durante el 2003 cada caso de paciente con ventilación mecánica podía llegar a costar 40.000 dolares (106).

31

Con referencia al SIMV sus desventajas se asocian a la mecánica operacional del ventilador ya que este modo es flujo dependiente y es el paciente quien debe abrir las válvulas del ventilador para estimular el flujo de aire. Puede aparecer hipercapnia si se combinan frecuencias de SIMV bajas con volúmenes espontáneos bajos y aumento de trabajo respiratorio con normocapnia por hiperventilación, fenómeno que puede prevenirse combinando este modo con la VMEPS llegando a un nivel donde se elimine la taquipnea.

La VMEPS tiene como desventaja la necesidad de vigilancia continua ante la no presencia de estímulos inspiratorios y su inutilidad en algunas enfermedades neuromusculares (9).

Respectos a estudios realizados en Colombia se encuentra un trabajo de tesis realizado por Molina y colaboradores (107), el cual describe los diferentes factores asociados a la neumonía asociada al ventilador, con una caracterización de los gérmenes relacionados a estas, sin discusión sobre la mortalidad de los pacientes o análisis de supervivencia.

2.4 MORTALIDAD INTERNACIONAL Y NACIONAL EN UCI

La unidad de cuidados intensivos es el área hospitalaria en que los pacientes en un estado grave, con alto compromiso sistémico u orgánico pueden ser tratados por un equipo calificado con las mejores condiciones posibles focalizando los esfuerzos y coordinando las actividades para mejorar el pronóstico, la mortalidad, las complicaciones y los costos (108-111).

Es difícil encontrar evidencia en la literatura sobre estadísticas globales de la mortalidad en unidades de cuidados intensivos ya que no se cuenta con un indicador global de reporte obligatorio, además, las defunciones son reportadas por causas sin especificar el lugar intrahospitalario donde suceden. La mayoría de 32

datos tomados para esta investigación son reportes de estudios en UCI que no representan una estadística nacional, pero en aras de este estudio son significativas como punto de referencia con respecto a los valores esperados o metas a alcanzar con respecto a la mortalidad, ya que muchas de estas investigaciones han sido realizados en unidades hospitalarias de alta complejidad y trayectoria científica.

A nivel mundial la mortalidad de las UCI oscila entre los diferentes países siendo aproximadamente del 20 % en Estados Unidos (42) dato obtenido de 15 UCI diferentes de ese país, con aproximadamente 5.030 pacientes; en Japón un estudio comparativo de sus UCI con respecto a las de Estados Unidos demuestra similitud en la mortalidad pero se encuentra diferencia en el número de ancianos intervenidos en estas instituciones siendo menor en el Japón el número de ancianos admitidos en UCI, este estudio se baso en datos obtenidos de 6 hospitales del Japón con aproximadamente 1.292 pacientes por cada institución participante en este país (112); en Alemania (113) un estudio realizado en un hospital universitario con aproximadamente 3108 pacientes encuentra una mortalidad un poco menor del 20% similar a las encontradas en Japón y Estados Unidos; en México un estudio del 2007 realizado en una unidad hospitalaria con aproximadamente 1.746 pacientes en un lapso de cuatro años encontró una mortalidad de aproximadamente 23 % (114), siendo este uno de los estudios más significativos con respecto a la mortalidad en Latinoamérica ya que se encuentra otros trabajos de mortalidad pero asociada a enfermedades infecciosas, con muestras menos significativas o en un estudio en particular con un periodo de tiempo de un día para la valoración de la mortalidad, características que hacen poco confiables los resultados para hablar de un porcentaje de mortalidad en común (5,115,116); en Canadá un estudio en una unidad hospitalaria con 1.724 pacientes encontró una mortalidad de 24,8 % de los pacientes donde se encuentra correlación entre la mortalidad esperada por APACHE II y la mortalidad observada (117), en Reino Unido un estudio realizado por Rowan et all (118) encuentra una mortalidad entre 23-27 % en 24 diferentes UCI entre reino unido, realizando las 33

diferencias de mortalidad concernientes a la clasificación APACHE y tipo de diagnóstico de ingreso; en Italia un estudio en 2.710 pacientes en 14 UCI arrojó un resultado de mortalidad global de 23 %, encontrándose también mayor relación con el diagnóstico de egreso como factor asociado a un mortalidad más alta (119), en Argentina el estudio de Pizzorno realizado con 365 historias clínicas en una UCI reporta 28 % de mortalidad global (120).

En Colombia existe un estudio de supervivencia en UCI afiliadas a SURA en el 2004 realizado por Montoya (121), publicada en el coloquio de investigaciones de la EPS SURA en el cual se tomó una muestra de 449 pacientes donde realizaron análisis de Kaplan-Meier encontrando probabilidad de supervivencia general de los pacientes de 0,813 al egreso de la primera estancia en UCI, 0,770 al año, 0,755 a los dos años y 0,752 a los tres años, en la publicación de este estudio no queda claro los criterios de inclusión así como el lugar donde se realizó el estudio, además no hay clasificación de pacientes por tipo de diagnóstico.

Un estudio multicéntrico realizado en Colombia, el cual incluía 20 UCI reportó una mortalidad menor de 20 % en cuatro de ellas, del 20 al 30 % en otras cuatro y en las doce restantes un promedio de mortalidad superior al 30 % encontrando relación en la mortalidad si las UCI eran privadas o públicas siendo más alta la mortalidad en estas últimas (122).

34

3. HIPOTESIS

HO: -No existe asociación entre los factores de riesgo y el estado de egreso en paciente con ventilación mecánica espontánea con presión soporte. -No existe asociación entre los factores de riesgo y el tiempo antes de morir del paciente con ventilación mecánica espontánea con presión soporte

HI: - Existe asociación entre los factores de riesgo y el estado de egreso en paciente con ventilación mecánica espontánea con presión soporte. -Existe asociación entre los factores de riesgo y el tiempo antes de morir del paciente con ventilación mecánica espontánea con presión soporte

35

4. OBJETIVOS

4.1 GENERAL

Determinar la asociacion entre la mortalidad y el tiempo de supervivencia con factores sociodemográficos y clínicos, en los pacientes internados en UCI que requirieron ventilación mecánica con presión soporte.

4.2 ESPECÍFICOS

1. Determinar las características generales de los paciente internados en UCI bajo un modelo de ventilación con presión soporte teniendo en cuenta variables como edad, el género, APACHE II, diagnóstico de egreso, transfusión, complicaciones, MODS, LIS, estancia, tipo de diagnóstico, días de ventilación y estado al egreso.

2. Establecer los factores que pueden estar relacionados con la muerte en pacientes tratados con el modelo de ventilación con presión soporte.

3. Establecer los factores que pueden estar asociados al tiempo que transcurre antes de morir en pacientes internados en UCI manejados con el modelo de ventilación espontanea con presión soporte.

36

5. METODOLOGÍA

5.1 TIPO DE ESTUDIO

Se realizó un estudio longitudinal con análisis de supervivencia; donde se analizaron los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolás. A partir de la recolección sistemática de información, extraída de la base de datos de la institución, se seleccionó el periodo del 1 de junio de 2008 a 31 de marzo de 2010, donde los eventos de interés fueron el estado de egreso, y el tiempo transcurrido de todos los pacientes hasta la muerte.

5.2 POBLACIÓN Y DISEÑO MUESTRAL Pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolas que hace parte de la organización SERVIUCIS S.A, durante el periodo del 1 de junio de 2008 a 31 de marzo 2010. Dada la disponibilidad de la base de datos existente en la institución se decide incluir el total de pacientes, por tanto no se hace necesario realizar un diseño muestral.

5.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN

5.3.1. Criterios de inclusión: se incluyeron en el estudio todos las historias clínicas de los pacientes hospitalizados que estuvieron con ventilación mecánica con presión soporte. 5.3.2. Criterios de Exclusión: •

Pacientes que fallecieron antes de las primeras 48 horas.

•

Pacientes que requirieron otro modo de ventilación por más de 24 horas.

37

5.4 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES

NIVEL DE MEDICION

FUENTE DE DATOS

Tiempo en el cual el paciente Días de estancia del permanece en la unidad de paciente cuidados intensivos

Cuantitativa Discreta De Razón

Historia clínica Unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolás

Años completos del paciente

Cuantitativa Discreta De Razón

Historia clínica Unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolás

Cualitativa Nominal

Historia clínica Unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolás

Cualitativa Nominal

Historia clínica Unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolás

Cualitativa Nominal

Historia clínica Unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolás

VARIABLE

DEFINICION CONCEPTUAL

TIEMPO DE ESTANCIA

EDAD

GENERO

DEFINICION OPERACIONAL

Años cumplidos

Definido como género de tipo sexual al que pertenece el Masculino o Femenino paciente

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico que se encuentra más relacionado con la condición que lleva al paciente a requerir ingreso a UCI.

APACHE II

Medida de pronóstico de supervivencia de los paciente tomada al momento del ingreso a UCI.

Choque séptico, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, neuroinfección, TEC, Politraumatismo, EPOC descompensado, Neumonia, peritonitis, pancreatitis, ERC, Choque hipovolemico o hemorrágico, cáncer, intoxicación, patología obstétrica, choque cardiogenico, FOM, Falla ventilatoria, falla cardiaca, encefalopatía metabolica, encefalopatía HTA, crisis hipertensiva. Riesgo (resultado APACHE ii mayor o igual a 25) Sin riesgo (resultado APACHE ii menor a 25)

38

DEFINICION OPERACIONAL

VARIABLE

DEFINICION CONCEPTUAL

TRANSFUSION

Un tratamiento que involucra la recepción de productos sanguíneos (glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, factores de coagulación, plasma o sangre) a través de la vena..

Ninguna. De 1 a 2 transfusiones. De 2 a 5 transfusiones. Más de 5 transfusiones.

MODS

Escala de disfunción orgánica múltiple, medida de pronóstico de supervivencia de los paciente tomada al momento del ingreso a UCI.

Riesgo (un resultado de MODS mayor de 7) Sin riesgo (Un resultado de MODS menor o igual a 7)

LIS

Índice de seviridad de daño pulmonar. Medida que proporciona información sobre grado de disfunción pulmonar de los paciente, tomada al momento del ingreso a UCI

TIPO DE DIAGNÓSTICO

Clasificación de diagnóstico según tipo de intervención requerida o etiología.

Presencia de algunas de las COMPLICACIONES complicaciones más frecuentes en UCI

DIAS DE VENTILACION

ESTADO DE EGRESO

Número de días en los cuales el paciente permanece conectado a ventilación artificial

Daño severo (un resultado de LISS

Medico, Quirúrgico, Neuro quirúrgico, Traumático, Ginecoobstétrico. Ninguna, infecciones asociadas al catéter, infecciones urinarias por sonda, neumotórax por ventilación, bacteremia secundaria, neumotórax por catéter, neumotórax por ventilación, extubación accidental, fracaso extubación, escaras, traqueostomia, reingresos.

Número de días con ventilación mecánica

condición en la cual el paciente deja la unidad de Vivo, Muerto. cuidados intensivos(Muerte, Traslado; Recuperación, Etc.

NIVEL DE MEDICION

FUENTE DE DATOS

Cualitativa Ordinal

Historia clínica Unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolás

Cualitativa Nominal

Historia clínica Unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolás

Cualitativa Nominal

Historia clínica Unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolás

Cualitativa Nominal

Historia clínica Unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolás

Cualitativa Nominal

Historia clínica Unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolás

Cuantitativa Discreta De Razón

Historia clínica Unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolás

Cualitativa Nominal

Historia clínica Unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolás

39

Las variables edad, APACHE II, LISS Y MODS fueron categorizadas según la literatura con el fin de evaluarlas de una forma más eficiente(123-125).

5.5 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Se recolectó la información en una hoja de cálculo de Microsoft Excel con un formato predefinido, teniendo en cuenta cada una de las historias clínicas y clasificando la información según las variables de la investigación.

5.5.1 Fuentes de información Base de datos de pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos Valle de San Nicolás.

5.5.2 Instrumento de recolección de información Hoja de cálculo de Microsoft Excel con un formato adecuado para la recolección de las variables del estudio.

5.5.3 Proceso de obtención de la información La base de datos utilizada para el estudio fue obtenida a partir de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en la UCI, durante el periodo comprendido entre el 1 de junio de 2008 a 31 de marzo de 2010. Para la obtención, depuración y manejo de esta información se contó con el consentimiento del comité ético de la institución

5.6. PRUEBA PILOTO

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Se revisaron de forma aleatoria 100 historias clínicas para garantizar la concordancia de lo contenido en la hoja de cálculo de Excel y lo contenido en las historias clínicas. Donde se comprobó que las 100 historias revisadas concordaban con lo contenido en las hojas de cálculo de Excel.

5.7. CONTROL DE ERRORES Y SESGOS Durante el estudio con el fin de minimizar el sesgo de Neymann se descartaron los datos de muertes prematuras antes de las 48 horas siguientes al ingreso a UCI considerando que esta causa de mortalidad es ajena a las intervenciones instauradas en la unidad de cuidados intensivos.

5.7.1. Sesgo de información Se realizó una revisión de las historias clínicas, con el fin de descartar aquellas que no contenían la información completa o coherente con respecto a las variables de interés.

5.7.2. Sesgo de selección Se realizó revisión de todas las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el periodo de estudio que cumplieron los criterios de inclusión.

5.7.3. Confusión Se identificaron potenciales confusores de las variables asociadas a los eventos de interés, estado de egreso y tiempo de supervivencia, como el sexo o la edad. Mediante análisis multivariado se pudo comprobar que dichas variables no ejercían confusión.

41

5.8. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS En el análisis descriptivo se utilizaron frecuencias absolutas, relativas y medidas de resumen. Se utilizo la prueba Chi cuadrado de independencia y la prueba exacta de Fisher para establecer asociación entre variables cualitativas. Además se calcularon OR y HR, con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Para la relación entre dos variables cuantitativas se estableció previamente el criterio de normalidad de los datos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov y con base en ésta se aplicó la prueba t-Student para la diferencia de medias independientes y la Prueba U de Mann-Whitney para la diferencia de medianas cuando no se cumplió el supuesto de normalidad; un valor p inferior de 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Se realizó un modelo de regresión logística múltiple para evaluar el efecto simultáneo, de las variables que tuvieron un valor p inferior de 0.25 en el análisis bivariado, con relación a la variable estado de egreso. La supervivencia global se calculó utilizando el análisis de Kaplan-Meier, y las curvas se compararon a través del Log Rank Test, para el análisis multivariado se realizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Se consideró censura a aquellos pacientes que no presentaron el evento de interés (muerte) al finalizar el estudio. La sistematización, el procesamiento y análisis de los datos se realizó mediante el programa Stata versión 10.0.

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6. CONSIDERACIONES ÉTICAS

Por tratarse de datos reportados en la historia clínica la investigación que se realizó en la UCI de la ciudad de Rionegro, esta investigación se clasificó de acuerdo con la declaración internacional de Helsinki, el informe de Belmont y la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud; titulo II, articulo 11 como una investigación sin riesgos biológicos, fisiológicos, psicológicos, y sociales para los pacientes. Además se tuvo en cuenta la Resolución 1995 de 1999 por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica. Se obtuvo aprobación del comité de investigación y ética de la UCI.

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7. RESULTADOS

7.1 DESCRIPCIÓN DE LOS PACIENTES En el presente estudio se incluyeron 777 pacientes los cuales fueron atendidos en la UCI en el periodo de estudio, del total de pacientes el 57.3% pertenecían al sexo masculino; la mediana de la edad fue de 57 (RI: 40) años, se hallaron diferencias significativas en la edad según sexo (U = 60293.0; p = 0.000). El 20.1% de los pacientes fallecieron; al comparar el estado de egreso según sexo se encontró asociación significativa (X2 = 5.836; p = 0.016), siendo 1.5 (IC. 1.084; 2.193) veces la oportunidad de riesgo de muerte en el sexo femenino. Gráfico 1 Gráfico 1. Distribución porcentual del estado de egreso según sexo

Los diagnósticos de egreso más frecuentes fueron choque séptico con el 21%, politraumatismo con 9.7%, TEC con un 8.1% al igual que neumonía con un 8.1%, enfermedad cerebrovascular con un 8.0% y EPOC con un 7.1%. El tipo de diagnóstico más frecuente fue el médico con un 64.2%, seguido del quirúrgico con un 13.9%. Gráfico 2. El 85.5% de los pacientes no presentaron

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complicaciones, las complicaciones más frecuentes fueron traqueostomia y fracaso extubación con 4.9%, y 3.7% respectivamente. Gráfico 3 Gráfico 2: Distribución porcentual del tipo de diagnóstico al egreso

Gráfico 3: Distribución porcentual del tipo de complicación

La mediana de los indicadores de severidad APACHE II, LIS Y MODS fueron de 18 (RI: 8), 1.25 (RI: 0.75) y 9 (RI: 4) respectivamente; la mediana de tiempo de 45

estancia fue de 10 (RI: 9) días, con una estancia mínima de 3 días y una máxima de 60 días; la mediana del tiempo de VMEPS fue de 6 (RI: 7) días, con un tiempo mínimo de ventilación de un día y un máximo de 39 días. Con respecto a las transfusiones sanguíneas el 55.9% de los pacientes no tuvieron transfusiones, el 29.1% tuvieron entre una y dos transfusiones sanguíneas, el 9.5% de tres a cinco transfusiones y el 5.4% más de cinco transfusiones. Las variables edad, APACHE II, LISS Y MODS fueron categorizadas según la literatura con el fin de evaluarlas de una forma más eficiente (123-125). El 18% de los pacientes presentaron un APACHE II mayor de 25, se hallaron diferencias significativas con el sexo (X2 = 10.509; p = 0.001), donde los pacientes de sexo femenino tienen 1.8 (IC: 1.266; 2.647) veces el riesgo de tener APACHE II mayor de 25 en comparación con el sexo masculino. Con respecto a la variable indicadora LISS, el 45.2% de los pacientes presentaron un daño pulmonar severo y no se encontró asociación entre el LISS y el sexo (X2 = 1.047; p = 0.306). El 65.3% de los pacientes presentaron un valor de MODS > de 7, no se hallaron diferencias significativas con el sexo (X 2 = 0.009; p = 0.923).

7.2. CARACTERIZACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA, CLÍNICA E INDICADORES DE SEVERIDAD SEGÚN ESTADO DE EGRESO Del 20,1% del total de pacientes que fallecieron, 80 (51.3%) eran mujeres, y 76 (48.7%) fueron hombres; se hallaron diferencias significativas entre el estado de egreso según sexo (p7)

1.854*

1.202

2.858

Días de ventilación

1.064*

1.036

1.093

Independientes

* p < 0,05, aj: ajustado

Teniendo en cuenta lo anterior, todas las variables independientes fueron significativas, exceptuando el sexo y APACHE II; esto no significa que las variables no sean un factor importante para el ajuste de los OR en el modelo.

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7.4. TIEMPO DE SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES Al realizar el análisis de supervivencia se encontró que el tiempo mediano de supervivencia en la UCI fue de 30 días. Gráfico 4 Gráfico 4. Función de supervivencia

Al comparar el tiempo libre de muerte con las variables que presentaron asociación en el análisis bivariado: sexo, grupo de edad, choque séptico, ECV, politraumatismo, APACHE II y MODS como factores, se encontró que, el sexo presentó diferencias en el tiempo libre de muerte de los pacientes en la UCI, donde el tiempo medio de supervivencia de los hombres fue de 31 días, mayor al de las mujeres que fue de 23 días. Gráfico 5, Tabla 7. La edad también presentó diferencias significativas con respecto al tiempo de supervivencia, para los pacientes con edades superiores a 45 años la mediana de supervivencia fue de 26 días y en los de edades menores o iguales a 45 años la mediana de supervivencia fue indefinido, ya que la gran mayoría de pacientes egresaron vivos. Tabla 7, Gráfico 6.

51

Gráfico 5. Función de supervivencia según sexo

Gráfico 6. Función de supervivencia según edad

Se observo que el choque séptico fue significativo con una mediana de supervivencia de 23 días para los que presentaron choque séptico, inferior a los pacientes que no presentaron choque séptico cuya mediana fue de 31 días. Tabla 7, Gráfico 7. La enfermedad cerebrovascular presentó diferencias significativas con respecto al tiempo de supervivencia, con una mediana de supervivencia de 21 días para los que presentaron este evento, tiempo inferior en comparación de los pacientes que no presentaron este evento la cual fue de 30 días. Tabla 7, Gráfico 8. Gráfico 7. Función de supervivencia según choque séptico

Gráfico 8. Función de supervivencia según ECV

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El

politraumatismo presentó

diferencias

significativas

con

el

tiempo de

supervivencia, con una mediana de supervivencia de 27 días, para los que no presentaron politraumatismo la mediana de supervivencia fue indefinido, ya que la gran mayoría de pacientes egresaron vivos. Tabla 7, Gráfico 9. Cuando se estudio la variable APACHE II, se encontró que presentaba diferencias significativas con una mediana de 24 días para los pacientes con un valor de APACHE II mayor o igual a 25 y una mediana de 31 días para los pacientes con un resultado de APACHE II menor a 25. Tabla 7, Gráfico 10. Por último la variable MODS también presentó diferencias significativas con el tiempo de supervivencia, con una mediana de supervivencia de 27 días para los pacientes con un valor de MODS superior a 7, y una mediana de supervivencia de 46 días para los pacientes con un valor de MODS menor o igual 7. Tabla 7, Gráfico 11. Gráfico 9. Función de supervivencia según politrauma

Gráfico 10. Función de supervivencia según APACHE II

Gráfico 11. Función de supervivencia según MODS

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Tabla 7. Mediana de supervivencia y pruebas de significación

Variable

Estimación

Error

LI

LS

Masculino

31

5,647

19,932

42,068

Femenino

23

3,668

15,811

30,189

≤45

Ind

Ind

Ind

Ind

> 45

26

1,630

22,804

29,196

NO

31

2,189

26,710

35,290

SI

23

2,497

18,105

27,895

NO

30

2,126

25,834

34,166

SI

21

6,295

8,662

33,338

NO

27

2,057

22,969

31,031

SI

Ind

Ind

Ind

Ind

=25

24

4,083

15,997

32,003

< =7

46

,000

Ind

ind

>7

27

2,078

22,927

31,073

Sexo

EDAD

CHOQUE SEPTICO

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

POLITRAUMA

APACHE II

MODS

Log Rank (Valor P)

7,483 (0,006)*

14,694 (0,000*)

6,639 (0,010)*

19,24 (0,000)*

12,253 (0,000)*

5,462 (0,019)*

6,210 (0,013)*

* p < 0,05, Ind: indeterminado

7.5. FACTORES QUE EXPLICAN EL TIEMPO DE SUPERVIVENCIA EN UCI Al correr el modelo de riesgos proporcionales de Cox y verificar el supuesto de riesgos proporcionales, puesto que las curvas log-log de supervivencia muestran un comportamiento paralelo, se eligió para ello la variable grupo de edad como línea de separación, para este análisis, ya que según la literatura el grupo de edad mayor de 45 años es el que tiene mayor riesgo (123-125). Gráfico 12.

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Gráfico 12. Función log-log para comprobar supuesto de riesgos proporcionales

Al observar las covariables sexo, edad, MODS, días de ventilación, APACHE II, choque séptico, politraumatismo y ECV, se encontró que todas ellas explican como factores de riesgo o protectores el tiempo libre de muerte. Tabla 8 De acuerdo con el modelo, la velocidad de que ocurra el evento (muerte) en los pacientes mayores de 45 años es de 1.58 (IC: 1.022; 2.457) en comparación con los pacientes menores o iguales de 45 años. Tabla 8. Por cada día que aumente la ventilación, el tiempo de sobrevida disminuye ajustado por el sexo, la edad, MODS, APACHE II, choque séptico, politraumatismo y enfermedad cerebrovascular Tabla 8.

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Los pacientes con un valor de MODS mayor de 7 tienen un riesgo de 1.65 (IC: 1.128; 2.426) de que disminuya el tiempo de supervivencia en comparación de los pacientes con un MODS menor o igual a 7. Tabla 8. Los pacientes con un valor de APACHE II mayor o igual a 25 tienen un riesgo de que disminuya su tiempo de sobrevida de 1.47 (IC: 1.017; 2.128) en comparación con los pacientes con un valor de APACHE II menor o igual a 25. Tabla 8.

Tabla 8. Modelo de regresión de Cox múltiple (n=777) Variables

HR

IC 95% Inferior

IC 95% Superior

SEXO (Hombre)

1.396

1.009

1.931

EDAD (> 45)

1.585

1.022

2.457

MODS2 (>7)

1.654

1.128

2.426

DÍAS DE VENTILACIÓN

0.933

0.908

0.959

APACHE II (≥ 25)

1.471

1.017

2.128

CHOQUE SEPTICO (si)

1.540

1.069

2.219

POLITRAMATISMO (si)

0.188

0.046

0.778

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (si)

2.340

1.468

3.731

Independientes

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8. DISCUSIÓN

El presente estudio es el primero que reporta la mortalidad en UCI con el Modo de VMEPS desde el ingreso y el primero en Colombia que busca analizar las variables que están asociadas con el tiempo de supervivencia de los pacientes hospitalizados en UCI. En Colombia los estudios que predominan son los descriptivos con medidas de incidencia. La mortalidad de los pacientes con VMEPS en la UCI Valle de San Nicolás del municipio de Rionegro es de 20,1%, este dato se encuentra por debajo del parámetro nacional respecto a estudios previos como el de Dennis, el cual obtuvo un 31% de mortalidad (126), aunque en la comparación de estos datos hay que tener en cuenta grandes diferencias entre las muestras, ya que en el estudio de Dennis se encontró un mayor número de pacientes con evento coronario, diagnóstico que mejora el pronóstico de los pacientes en UCI, la mediana de escala APACHE fue menor siendo de 14 en comparación con el presente estudio que fue de 18 lo cual habla de mayor severidad en los pacientes del presente estudio, y en aquel estudio tuvieron 847 pacientes con ventilación mecánica asistida controlada con un porcentaje de mortalidad en estos pacientes del 48,1 % lo cual llevo a la conclusión de que la ventilación era un factor relacionado con la muerte. Otro estudio realizado por Durán reporta en Barranquilla (Colombia) una mortalidad global de 24,9% y ajustada de 12,6%, aunque no se especifica el promedio de APACHE presentado, ni la mortalidad en los pacientes que requirieron ventilación mecánica (127). El estudio realizado por Estrada en el 2004 en una UCI en Pereira reporta mortalidad de 26,9% en una muestra de 145 pacientes de los cuales el 62.1% requirieron ventilación mecánica, aunque no se especifica la mortalidad en este último grupo de pacientes (128). A nivel internacional se encuentran diferentes datos con respecto a la mortalidad en UCI, un estudio realizado en Cuba en el 2009 por Puga evidencia una 57

mortalidad en UCI de 40%, reportando una asociación de la mortalidad con los pacientes con ventilación mecánica asistida controlada (129), manejando una mediana de APACHE en los pacientes que fallecieron de 20,2 algo mayor al del presente estudio. En Cuba, González reportó una mortalidad de 66,1% en los pacientes que requirieron ventilación mecánica (130); Jardines en este mismo país refiere que la ventilación

asistida

con

presión

soporte

tuvo

una

menor

mortalidad

significativamente al presentar 27% de mortalidad de los 244 pacientes en las que se utilizó (p