IRRITACIÓN FARÍNGEA (FARINGITIS) Concepto La faringitis o inflamación de la faringe, va frecuentemente asociada a amigdalitis que implica la inflamación de las amígdalas palatinas, dando lugar a lo que se conoce como faringoamigdalitis. Los síntomas de la faringitis varían desde una sensación de picor o de sequedad en la garganta, hasta un dolor intenso que impide tragar. Generalmente, la mucosa presenta desde un leve enrojecimiento con congestión vascular, hasta manifestaciones de hipertrofia del tejido linfoide, con producción de exudado purulento y formación de membranas y úlceras, todo ello dependiendo de la etiología, evolución y gravedad del proceso. La faringoamigdalitis aguda en los niños – proceso agudo febril con inflamación de las mucosas del área faringoamigdalar con eritema, edema, exudado, úlceras o vesículas – es una de las causas más frecuente de consulta al pediatra. Además de constituir un problema sanitario que afecta a un gran número de personas, supone un coste económico y social importante, con pérdidas de escolaridad del niño y horas de trabajo de los padres. La faringe es un órgano tubular músculo-membranoso que sirve a los aparatos respiratorio y digestivo como vía de paso de aire, alimentos y líquidos. Este órgano se encuentra estrechamente relacionado con otros órganos próximos. Así, en su tramo superior, está en conexión con las fosas nasales a través de unos pequeños orificios, las coanas, y con el oído, a través de las aberturas de la trompa de Eustaquio. La zona media u orofaringe está relacionada con la cavidad oral y se sitúa tras la úvula y el paladar blando. A un nivel inferior está la unión con la tráquea y el esófago, protegida por una membrana denominada epiglotis, que se cierra al paso de los alimentos para impedir el acceso de las sustancias sólidas o líquidas al aparato respiratorio. Alrededor de ella hay un importante anillo de tejido especializado en la defensa frente a las infecciones: las adenoides (vegetaciones) y las amígdalas palatinas. Por su parte, la laringe comprende el primer tramo de la vía respiratoria, desde la epiglotis a la subglotis, englobando a la glotis y las cuerdas vocales; continuando con la tráquea. Etiología La faringitis puede causas infecciosas y no infecciosas. - Infecciosa: La mayoría de los casos son de etiología vírica (70-80%) y de evolución benigna y autolimitada. Entre las bacterias, la más importante por su frecuencia y por las complicaciones supuradas y no supuradas (como fiebre reumática, glomerulonefritis y trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes) a las que puede dar lugar, es el estreptococo beta hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes), causante del 15-20% de las faringitis. Otros muchos microorganismos pueden causar faringitis, y aproximadamente en un tercio de los casos no se identifica ningún patógeno. En general, la etiología está condicionada por la edad. Los virus son los responsables de la mayoría de las faringitis en niños menores de 3 años: los rinovirus tienen un pico de prevalencia en otoño y primavera; los coronavirus, en el invierno; los virus de la gripe inciden entre los meses de diciembre y abril, y los adenovirus pueden hacerlo en verano. La faringitis por estreptococo betahemolítico del grupo A es más frecuente en invierno y comienzo de la primavera, y afecta a niños en edad escolar y adolescentes, siendo mucho más rara en las personas mayores de 18 años. La transmisión del S. pyogenes se ve favorecida por el hacinamiento y el contacto íntimo en colegios y otras instituciones cerradas. Si no se trata con antibióticos, la contagiosidad de la infección estreptocócica es máxima durante la fase aguda y una semana después, descendien-

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do gradualmente en unas semanas. La infección es autolimitada, con mejoría y desaparición de los síntomas en menos de 7 días, pero con el riesgo latente de que se presenten complicaciones supurativas. Otros estreptococos que también causan faringitis son los de los grupos C y G. Arcanobacterium haemolyticum produce algunos casos de faringitis asociada a exantema escarlatiniforme en adolescentes y adultos jóvenes. Microorganismos menos frecuentes son Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamyophila pneumoniae y Corynebacterium diphteriae. No infeccioso. Su origen es variado. Las más comunes son las de origen físico-químico, aunque en algunos pacientes se pueden detectar cuadros de origen neurológico, tumoral o incluso autoinmune. Entre las de origen físico-químico, la sequedad en el ambiente por la calefacción o el aire acondicionado es una de las causas más frecuentes de faringitis. El mismo efecto ejercen el humo o la respiración exclusivamente bucal (no utilizar nunca la nariz para inspirar), y como consecuencia de la irritación que se produce puede aparecer tos, que es irritante a su vez, creando así un círculo vicioso. Por lo tanto, el tratamiento se orienta a mantener adecuada hidratación (evitando la sequedad ambiente, etc.) y al tratamiento sintomático (analgésicos, anestésicos locales, demulcentes, que disminuyan la irritación).

Tratamiento En general, el tratamiento de la faringitis aguda incluye medidas dirigidas a aliviar las molestias faríngeas y los síntomas generales o respiratorios asociados. Mientras persista la inflamación, es recomendable ingerir sólo alimentos de consistencia blanda e incrementar el consumo de líquidos, evitando en todo caso los zumos cítricos, debido a su acidez, susceptible de irritar la mucosa inflamada. Asimismo, deberá evitarse el consumo de tabaco, de alcohol y de comidas picantes, especiadas o muy calientes. También es recomendable evitar los ambientes polucionados, por lo que es menester ventilar adecuadamente las habitaciones, y evitar los cambios bruscos de temperatura ambiental. Las formas farmacéuticas de aplicación local más utilizadas son líquidos de enjuague aplicados como colutorios y gargarismos, así como en forma de aerosol. Además de éstas, también se emplean formas sólidas, generalmente tabletas, comprimidos o pastillas desleíbles en la boca. Su composición es muy variada, incluyendo uno o varios de los siguientes tipos de fármacos de acción local: – Anestésicos locales. Lidocaína, benzocaína, clorobutanol, lidocaína, procaína, tetracaína, ambroxol1, etc. – Antisépticos: Clorhexidina, alcohol diclorobencílico, amilmetacresol, hexetidina, clorato potásico, cloruro de benzalconio, etc. – Antibióticos de acción local: Bacitracina, tirotricina, neomicina, polimixina B, etc. – Antiinflamatorios: Corticoides de baja potencia (hidrocortisona) o en concentraciones muy bajas (dexametasona). – Descongestionantes, demulcentes y expectorantes. Mentol, terpineol, esencia de pino, eucalipto, etc. La faringoamigdalitis estreptocócica es una entidad autolimitada que se resuelve espontáneamente en 3 o 4 días. Sin embargo, es habitual recurrir a un tratamiento antibacteriano a fin de prevenir la fiebre reumática y acortar del periodo de síntomas. La bencilpenicilina benzatina intramuscular es capaz de prevenir la fiebre reumática, pero, debido al dolor de la inyección, ha sido sustituida por la fenoximetilpenicilina (penicilina V) oral, a la que se considera tratamiento de elección de la faringitis estreptocócica, reservándose la bencilpenicilina benzatina para casos de vómitos o cuando existan dudas sobre el cumplimiento del tratamiento oral, o en zonas de elevada prevalencia de fiebre reumática. Si el cumplimiento es correcto, puede optarse por administrar uno de los siguientes regímenes: fenoximetilpencilina oral o amoxicilina durante 10 días más rifampicina (20 mg/kg/día) 4 o 5

♣ 1 Aunque el ambroxol es un conocido mucolítico, también desarrolla efectos anestésicos locales, debido a sus propiedades bloqueantes de los canales de sodio voltaje-dependientes neuronales; en este sentido, hay ensayos clínicos que confirman el alivio del dolor con pastillas con ambroxol para chupar en pacientes con dolor de garganta debido a una faringitis viral aguda. Adicionalmente, ambroxol parece ejercer un efecto antiinflamatorio, ligado a una reducción de la liberación de citocinas de células sanguíneas mononucleares y polimorfonucleares, que en ensayos clínicos ha demostrado reducir significativamente el enrojecimiento de garganta.

días; clindamicina, 20 mg/kg/día (600 mg/día en adultos), en 2-4 dosis durante 10 días; y amoxicilinaclavulánico (40 mg/kg/día) en 3 dosis durante 10 días. Algunas cefalosporinas orales, como la cefuroxima axetilo y la cefpodoxima proxetilo así como el macrólido azitromicina, también pueden ser útiles. La causa más importante de fracaso terapéutico es el mal cumplimiento del tratamiento, aunque en muchas ocasiones lo que se entiende como un “fracaso terapéutico” es, en realidad, una reinfección por otra cepa distinta de estreptococo del grupo A. Valoración Es importante tener en cuenta que la faringitis es una condición patológica muy variable y es un ejemplo de cómo la evolución de procesos aparentemente banales puede dar lugar a complicaciones importantes. En este sentido, una faringitis irritativa (debida al tabaco) o una faringoamigdalitis recurrente pueden dar lugar a un cuadro de faringitis crónica. Asimismo, un paciente con faringoamigdalitis puede presentar dolor de oídos, que puede deberse a la afectación de los nervios por la inflamación o bien a una otitis si la infección se extiende. El conocimiento de la etiología de la faringitis no es un tema menor, ya que el tratamiento antibiótico incorrecto supone un coste económico innecesario, expone al paciente a efectos secundarios y, lo que es aún más importante, contribuye a la génesis de resistencias bacterianas a los agentes antibacterianos. En nuestro país, el uso indiscriminado que durante bastante tiempo se hizo de los antibióticos betalactámicos es responsable en buena parte de la elevada tasa de resistencia de los neumococos (Streptococcus pneumoniae) frente a estos antibióticos. Es difícil diferenciar a simple vista si una faringitis infecciosa es de origen viral o bacteriano. En ambos casos la mucosa faríngea aparece inflamada leve o intensamente y puede estar recubierta por una membrana y pus. Se produce fiebre, los ganglios se inflaman y se incrementa el número de leucocitos en ambos casos, aunque de forma más intensa en la estreptocócica. En el 50% de los cuadros de faringitis no se puede precisar el microorganismo responsable. De la otra mitad, entre el 70 y el 80% se deben a procesos virales y el resto (20-30%) son causadas por bacterias (estreptococo ß-hemolítico). Los casos de faringitis virales se suelen acompañar de moqueo persistente, tos, ronquera, conjuntivitis y diarrea y por lo general son procesos leves y autolimitados. Si se sospecha un cuadro de naturaleza infecciosa, se hace necesario remitir el paciente al médico para realizar una exploración local, regional y general. Si no existen síntomas de gravedad se puede tratar a nivel ambulatorio. Si el paciente presenta signos de gravedad, como trismus o torticolis, debería ser hospitalizado o sometido a exploraciones más amplias. Generalmente, la exploración clínica no permite establecer definitivamente la etiología de la faringoamigdalitis pero, en general, la afectación de varias mucosas (conjuntivitis, rinitis, ronquera, tos, diarrea y estomatitis) orienta hacia la etiología vírica. Por su parte, la faringoamigdalitis por estreptococo betahemolítico del grupo A se suele presentar en invierno y primavera, en niños de 5 a 15 años, y tiene un comienzo brusco con fiebre, cefalea, dolor de garganta y dolor abdominal, inflamación faringoamigdalar, a menudo con exudado, adenitis cervical dolorosa, petequias en las amígdalas o el paladar y a veces exantema escarlatiforme, en ausencia de rinitis, tos, ronquera y diarrea. En estos casos, el diagnóstico ofrece pocas dudas. Sin embargo, en muchas ocasiones, faltan varios o algunos de estos signos y síntomas, por lo que el diagnóstico se complica. Algunos signos y síntomas se han elegido como referencia, para definir la necesidad de tratamiento en estos casos y si no es posible el diagnóstico microbiológico (por ejemplo, en países en vías de desarrollo); ejemplos de dichos signos y síntomas son la adenitis cervical o la existencia de exudado faríngeo. Únicamente el diagnóstico microbiológico, mediante cultivo o realización de pruebas rápidas, permite la confirmación fidedigna de la etiología. La erradicación del estreptococo de la nasofaringe es esencial para la prevención de la fiebre reumática. Un 10-20% de los niños en edad escolar son portadores asintomáticos de estreptococo A durante los meses de invierno y primavera. Estos casos pueden valorarse como fracasos terapéuticos si se realiza un cultivo faríngeo después del tratamiento. Algunos niños padecen episodios repetidos de faringitis en los que se aísla estreptococo betahemolítico del grupo A. El problema en estos casos radica en diferenciar si son portadores crónicos de es-

treptococo o si padecen faringitis estreptocócicas recurrentes. En general, se consideran portadores crónicos en las siguientes circunstancias: 1) los hallazgos clínicos y epidemiológicos (edad, estación) sugieren etiología viral; 2) la respuesta a los antibióticos es mala; 3) los cultivos faríngeos son positivos entre los episodios; 4) no hay respuesta serológica a los antígenos extracelulares del estreptococo A (antiestreptolisina y anti-ADNasa B). Como causas de faringitis estreptocócica recurrente se consideran la falta de cumplimiento del tratamiento, la inactivación de la penicilina in situ por la microbiota productora de betalactamasas presente en la faringe, la tolerancia a la penicilina del estreptococo del grupo A, la formación de acúmulos de estreptococos (biocapas o biofilms) en las amígdalas infectadas o hipertrofiadas que impiden una respuesta definitiva a los antibióticos, pudiendo necesitar dosis más altas o durante más tiempo, la capacidad del antibiótico para eliminar el estado de portador y la existencia de portadores asintomáticos en el mismo domicilio que pueden facilitar la reinfección del paciente. El tratamiento antibiótico está indicado en las recurrencias verdaderas. Finalmente, cuando un niño tiene 6 o 7 episodios de faringoamigdalitis estreptocócica al año, pese a cumplir correctamente los tratamientos antibióticos, estaría indicada la amigdalectomía. En ocasiones, la progresión de una infección viral, si el sistema inmune del individuo no es capaz de combatirlo, puede favorecer la infección secundaria por bacterias. En el caso de infecciones por estreptococos ß-hemolíticos de grupo A (S. pyogenes), la evolución espontánea, sin tratamiento, supone un riesgo importante de complicaciones serias como la fiebre reumática o la glomerulonefritis. Por todo ello, existe un amplio grupo de pacientes que deben ser derivados de forma automática al médico, como son los niños menores de 10 años con fiebre y ganglios inflamados, los mayores de 10 años con fiebre elevada y pus en las amígdalas, los pacientes de cualquier edad con enfermedades crónicas (diabetes, asma, afecciones cardíacas), y aquellas personas con antecedentes de fiebre reumática, con dificultad respiratoria o con alteraciones renales. En definitiva, el tratamiento sintomático puede ser recomendado por el farmacéutico sólo cuando no existan procesos febriles, cuando los ganglios no estén inflamados, cuando el enrojecimiento y el dolor de garganta sean leves y los síntomas de la patología faríngea tengan pocos días de evolución, siempre que no haya complicaciones del tipo otitis o sinusitis, y que no aparezcan placas blanquecinas en la faringe o sobre las amígdalas. Si una vez instaurado el tratamiento sintomático el dolor no remite en 2-3 días, es siempre aconsejable la visita médica, ya que si se sigue el tratamiento se pueden enmascarar cuadros clínicos más graves que cursan con la misma sintomatología. Medicamentos sin receta indicados en faringitis Medicamento Gartricin Lizipadol Anestefarin Angileptol Anginocom Farindol Faringesic Frenagar Gargaril Garydol Hibitane Bucomax Lidocaína

Forma farmacéutica Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos

Anestésicos locales Benzocaína Ambroxol Benzocaína Benzocaína Benzocaína Benzocaína Benzocaína Benzocaína Benzocaína Benzocaína Benzocaína Lidocaína

Strepsils Lidocaína

Comprimidos

Lidocaína

Faringenilo Bucometasana Miozets Pastillas Koki Phonal

Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos

Benzocaína Benzocaína Benzocaína Benzocaína Benzocaína

Antisépticos

Clorhexidina Clorhexidina Clorhexidina Clorhexidina Clorhexidina Clorhexidina Clorhexidina Clorhexidina Clorhexidina Amilmetacresol Alcohol diclorobencílico Amilmetacresol Alcohol diclorobencílico Clorato potásico Clorhexidina

Antibióticos

Tirotricina Tirotricina Tirotricina Polimixina Neomicina

Antiinflamatorios

Otros

Anginovag Roberfarin Resorborina Eupnol

Aerosol Aerosol Solución Comprimidos

Deratin Strepsils

Comprimidos Comprimidos

Phonal Spray Lizipaina

Aerosol Comprimidos

Lidocaína Oxetacaína Tetracaína Procaína

Tirotricina Tirotricina

Clorhexidina Amilmetacresol Alcohol diclorobencílico Benzalconio, cloruro

Hidrocortisona Hidrocortisona Dexametasona

Resorcinol Mentol Terpineol

Dexametasona Bacitracina

Lisozima Papaína