MANEJO DE LAS FARINGITIS RECURRENTES Y CRITERIOS DE AMIGDALECTOMÍA

Dra. Gabriela Buela

Faringitis Recurrentes

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

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Las infecciones de garganta en los niños son un motivo de consulta frecuente en atención primaria Genera altos costos en salud:  Consultas al sistema de emergencias  Tratamiento antibiótico  Ausentismo escolar  Ausentismo laboral de los padres Afecta la calidad de vida del niño y su familia

Problemas con las definiciones 

SAP: 



3 o más episodios sintomáticos documentados bacteriológicamente en los últimos 6 meses

Criterios de PARADISE:    

7 episodios en el último año, 5 episodios por año en últimos 2 años, 3 episodios por año en últimos 3 años, Cada episodio debe presenta dolor de garganta y uno o más de los siguientes síntomas:    



Temperatura mayor 38 grados Adenopatías cervicales Exudado amigdalalino Cultivo positivo para GAS

Tratamiento adecuado antibiótico de cada uno de los episodios

AMIGDALECTOMÍA O NO ESA ES LA CUESTIÓN?

Amigdalectomía 





La amigdalectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes que se realizan anualmente en niños menores de 15 años La frecuencia con que se realiza varía de región a región y la misma está dada por las diferencias en la practica médica de cada lugar La importancia de la amigdalectomía radica en que puede mejorar la calidad de vida infantil





Si bien es una cirugía de rutina que rara vez requiere internación luego del procedimiento La amigdalectomía es un procedimiento quirúrgico que puede tener complicaciones como: 

 

Dolor de garganta Náuseas y vómitos Hemorragia durante o después de la cirugía:  



 

tasa de hemorragia primaria: 0,2% a 2,2% tasa de hemorragia secundaria: 0,1% a 3%

Complicaciones secundarias a la anestesia Infecciones Otras complicaciones menos frecuentes

Indicaciones de amigdalectomía Absolutas 1.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño

Relativas 1.

2. 2.

3.

4.

Hipertrofia amigdalina que ocasione trastorno deglutorio

3. 4.

Tumor maligno amigdalino Hemorragia amigdalina incoercible

5.

6. 7.

Infecciones de garganta recurrentes Absceso periamigadalino Síndrome PFAPA Amigdalitis crónica que no responde a tratamientos antibióticos Trastornos fonatorios asociados a hipertrofia amigdalina Halitosis refractaria Portadores de SBHA que convivan con personas que padezcan fiebre reumática



Las dos indicaciones más comunes para la amigdalectomía son: Absoluta Absolutas

Apnea obstructiva del sueño

Infecciones recurrentes de garganta

Relativas Relativa

Guía de Práctica clínica 

El objetivo principal: 



Proporcionar una orientación basada en la evidencia para identificar niños candidatos para la amigdalectomía

Los objetivos secundario: 

Optimizar el manejo perioperatorio de niños sometidos a amigdalectomía



Mejorar la orientación y educación de las familias de los niños que están considerando amigdalectomía

Infecciones de garganta 

Definición:  Dolor

de garganta causado por una infección viral o bacteriana de la faringe, amígdalas, o ambas, que puede o no tener un cultivo positivo para el estreptococo B hemolítico del grupo A  Incluye:  Faringoamigdalitis  Faringitis  Amigdalitis

 Adenotonsilitis

Controversia en las Faringitis Recurrentes Tratamiento médico

Cirugía

Conducta expectante vs Amigdalectomía 

Los médicos deben recomendar una conducta expectante para los episodios de infecciones de garganta recurrente si:   



se han producido menos de 7 episodios en 1 año o menos de 5 episodios por año en 2 años o menos de 3 episodios por año en 3 años

Cada episodio debe presentar: 

dolor de garganta asociado a una o más de las siguientes:    

 



Temperatura> 38,3 ° C, o Adenopatía cervical (ganglios linfáticos sensibles o > 2 cm), o Exudado amigdalino, o Cultivo positivo para estreptococo b-hemolítico del grupo A

Tratamiento antibiótico adecuado si se sospecha infección por SBHA Documentación adecuada del episodio en la historia clínica

En el caso de presentar más episodios a los mencionados en el ítem 1 se puede considerar la amigdalectomía como un tratamiento opcional

Conducta Expectante 

Historia natural: 

Inglaterra entre 1983 y 1985:   

Se demoraron las cirugías no urgentes Aquellos pacientes que iban a ser amigdalectomizados por amigdalitis recurrentes debieron esperar unos 7 meses para tener fecha de operación La demora provocó que el 20% de los niños fueran excluidos de la lista de espera porque habían mejorado espontáneamente sus síntomas



Un estudio de niños en lista de espera para amigdalectomía (historia de 5 episodios en 2 años) con una media de espera de 9 meses, el 27% ya no cumplían los criterios para la cirugía



Otro estudio de 623 niños que cumplían los criterios Paradise, encontró que el 18,6% de los niños en lista de espera (media de 10,8 meses) no tuvieron episodios recurrentes de faringoamigdalitis en los 6 meses previos al procedimiento

Conducta expectante 

Se recomienda un período de observación de al menos 12 meses de antes de pensar en realizar una amigdalectomía:  No

existen estudios que hayan investigando la eficacia de la amigdalectomía para los pacientes que experimentan infecciones recurrente durante un período menor a 12 meses

Conducta Expectante 

Conducta expectante más allá de los 12 meses: 

Un ECCA donde se tomaron los criterios Paradise como criterios de inclusión mostró que la rama control experimentó:   



1.17 episodios de faringitis en el 1 año 1.03 episodios de faringitis en el 2 año 0.45 episodios de faringitis en el 3 año

Otro ECCA cuyos criterios de inclusión era la presencia de más de 3 episodios de faringitis por año mostró que la tasa media de infecciones faríngeas en el grupo control fue de:   

0.43 en el 1 año 0.31 en el 2 año 0.16 en el 3 año

Esperar, no implica hacer nada

Amigdalectomía 187 niños con infecciones de garganta recurrente (Criterios Paradise +)

96 según preferencia de los padres

91 randomizados

Amigdalectomía (43)

No Amigdalotomía (48)

Amigdeclotomía (51)

No Amigdalotomía (44)

Grupo de tratamiento

No Aleatorizado

Aleatorizado

1 año

2 año

3 año

1 año

2 año

3 año

Número de Episodios

Total

(n completó el año de seguimiento)

0

1

2

3

>4

Cirugía (38)

16

9

8

2

3

Control (35)

4

6

6

7

Cirugía (31)

15

7

2

Control (29)

4

5

Cirugía (22)

6

Control (20)

Episodios por persona Rango

Media

47

0-8

1.24

12

108

0-10

3.09

1

6

50

0-10

1.61

5

7

8

77

0-7

2.66

6

4

3

4

39

0-6

1.77

6

4

2

3

5

44

0-6

2.20

Cirugía (44)

14

10

8

5

7

78

0-8

1.77

Control (34)

6

4

5

3

16

105

0-12

3.09

Cirugía (34)

12

9

9

3

1

40

0-4

1.18

Control (28)

5

5

5

5

8

70

0-8

2.5

Cirugía (15)

3

7

2

1

2

22

0-4

1.47

Control (13)

0

2

3

3

5

41

1-6

3.15

p

0.001

0.001

NS

0.04

0.01

0.04

Resultados 

En los 2 ensayos aleatorizado y no aleatorizado, los efectos de la amigdalectomía fueron similares:  



La incidencia de infección de la garganta durante los 2 primeros años de seguimiento fue significativamente menor en los grupos quirúrgicos La diferencia al 3 año, también favoreció a los grupos quirúrgicos aunque no fue significativa.

De los 95 niños intervenidos quirúrgicamente el 14% (13) presentó complicaciones postquirúrgicas:      

4 hemorragias 3 faringitis 2 complicaciones de la anestesia 2 fiebre intermitente 1 nauseas 1 bronquiolitis

Factores Modificables Características individuales del paciente

Problemas clínicos

Amigdalotomía

Síndrome PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftoidea, faringitis y adenopatías cervicales)

Otros problemas

La guía recomienda a los médicos evaluar la presencia de factores modificables que pueden favorecer la amigdalectomía

Una cosa a tener en cuenta… Amigdalectomía

Las modas cambian caprichosamente; los dogmas de la cultura popular son difíciles de eliminar.

Amigdalectomía y Fármacos

Amigdalectomía y antibióticos 



El 79% de los otorrinolaringólogos encuestados en los Estados Unidos usa antibióticos en pacientes sometidos a amigdalectomía para reducir morbilidad postoperatoria Una revisión Cochrane de 10 ensayos clínicos controlados aleatorios:  



No encontró ninguna evidencia para apoyar la indicación de antibióticos de manera consistente No obtuvo resultados clínicamente importantes que redujeran la morbilidad después de la amigdalectomía excepto por la presencia de fiebre en el postquirúrgico

El uso rutinario de antibióticos luego de la amigdalectomía debe evaluarse teniendo en cuenta:   

el aumento de la resistencia bacteriana el riesgo de reacciones alérgicas el riesgo de otros efectos secundarios

Amigdalectomía y manejo del dolor 



La principal causa de morbilidad después de la amigdalectomía es el dolor de la orofaringe Uso de Anestésicos locales: 



Uso de analgésicos por vía oral: 

 



Una revisión Cochrane concluyó que los anestésicos locales no deben utilizarse ya que no han sido eficaces para el control del dolor postoperatorio

Una revisión de la Cochrane halló que los AINEs no alteraron significativamente el sangrado postoperatorio en comparación con el placebo u otros analgésicos (OR, 1,46, IC 95%, 0.49-4.40) Las tasas de hemorragia post tonsilectomia con ketorolaco van de 4,4% al 18% Los AINEs, excluyendo el ketorolac, pueden utilizarse de manera segura para el tratamiento postoperatorio del dolor

Modo de administración del analgésico: 

La administración de medicamentos para el dolor siguiendo un esquema reglado es ampliamente aceptada, pero no ha demostrado ser superior a la dosificación según la presencia de dolor

En resumen… Conducta

Recomendación

Conducta expectante en pacientes que cumplen con criterios para infecciones recurrentes de garganta

Recomendada

Amigadalectomia en pacientes que cumplen con criterios de para infecciones recurrentes de garganta recurrente

Opcional

Amigdalectomía para pacientes con factores modificables

Recomendada

Uso de antibióticos en el periodo perioperatorio

Fuertemente Desaconsejado

Control de la analgesia

Recomendado

Conclusiones 





No existe una clara definición de faringitis recurrente Existe evidencia clara para disminuir la indicación de amigdalectomía en faringitis recurrente y tener una postura más conservadora según historia natural de la enfermedad Debemos introducir la decisiones compartidas.

Muchas Gracias

Bibliografía 

IDSA Guideline for GAS Pharyngitis.CIDA 2012:55 1279-1282



Charles Gross, Scott Harrison. Pediatrics in Review 2000;21(3):75-78.











Woolford TJ, Ahmed A, Willatt DJ, et al. Spontaneous resolution of tonsillitis in children on the waiting list for tonsillectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2000;25:428-430. Prim MP, de Diego JI, Larrauri M, et al. Spontaneous resolution of recurrent tonsillitis in pediatric patients on the surgical waiting list. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002;65:35-38. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children: results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med. 1984;310:674683. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, et al. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics. 2002;110:7-15.

Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, et al. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002; 110:7.

Infecciones de garganta 

Definición:  Dolor

de garganta causado por una infección viral o bacteriana de la faringe, amígdalas, o ambas, que puede o no tener un cultivo positivo para el estreptococo B hemolítico del grupo A  Incluye:  Faringoamigdalitis  Faringitis  Amigdalitis

 Adenotonsilitis

Portadores de SBHA 



Pacientes portadores de SBHA, no siempre repiten faringitis estreptoccoccicas. Puede que curse una faringitis viral (FUERTE-MODERADA). No hay que identificar a los portadores de SBHA, dado que es bajo la posibilidad de contagiar a contactos cercanos y tienen baja probabilidad de desarrollar complicaciones supurativas y no supurativas ( FUERTE-MODERADO)

Portadores de SBHA 

No se recomienda tratamiento antibiótico para la mayoría de los portadores crónicos de SBHA salvo:  Durante

un brote en la comunidad de FR,GNF  Durante un brote de faringitis por SBHA en una comunidad cerrada o parcialmente cerrada  En presencia de una historia personal o familiar de FR  En una familia con ansiedad excesiva por SBHA

Portadores de SBHA 



Si decido tratar previo laboratorio positivos, puedo utilizar igual esquema que el inicial Tratamiento farmacológico con RFP + amoxiclavulánico han demostrado baja tasa de fracasos bacteriológicos Penicilina V 50.000 U / dia en 4 dosis + RFP 20mg/k/d en una dosis por 4 ds

10 ds

Amoxicilina-clavulanico 40mg/k/d en 3 dosis

10 ds

Portadores de SBHA 

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Profilaxis antimicrobiana continua no se recomienda excepto para prevenir la repetición de FR en pacientes que han experimentado un episodio previo de FR.

No se recomienda amigdalectomía únicamente para reducir la frecuencia de faringitis por SBHA (FUERTE-ALTO)