Jornadas Interactivas sobre Artroplastia de Cadera. 15 de Mayo (16 a 21hs.) 16 de mayo (9 13 hs.) Promedon. Ferreyra.
Invitados Claudio Mella - Santiago Chile Horacio Gomez - Buenos Aires Gabriel Vindver - Buenos Aires
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Lesiones Metastáticas de Huesos Largos Curso Oficial AAOT Mayo 2009 • Bartolomé Allende (h) • Hospital Nacional de Clínicas • Universidad Nacional de Córdoba Ortopedia y Traumatología
• Lesiones malignas más frecuentes de hueso • El ap. osteoarticular es el 3° sistéma más afectados por ca. (pulmón - higado). 50-85% van a presentar metástasis osea • Mama, prostata, pulmón, riñon, tiroides y colon • 9-29% fractura patológica complicación tardía Importante morbilidad. • Objetivos: • • • •
Preservar / restaurar la función Aliviar el dolor Curación de la enfermedad ? Minimizar complicaciones Ortopedia y Traumatología
Casuística • • • • •
67 lesiones (57 pacientes) 1992-2002 41 fem. - 16 masc. Edad promedio 63.5 años (42-84) 49 (73%) fractura patológica - 18 (27%) imagen osteolítica. • 9 pac. (13.4%) 1° manifestación de la enferm. B. Allende Rev. AAOT 2002 Ortopedia y Traumatología
Exclusión • Lesiones patológicas no huesos largos. • No tratados en forma multidisciplinaria en nuestro centro.
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CUADRO N.1 - ORIGEN Tiroides Pulmón Mama Renal Próstata
10
CUADRO N.2 - LOCALIZACION
0
A1 Fémur proxima A2 Fémur díafisis A3 Fémur distal B2 Húmero díafisis B3 Húmero distal C Otros
Tiroides Pulmón Mama
Renal Próstata 20 ORIGEN
No. Casos
No. casos
20
10
0
A1
A2
A3
B2
B3
LOCALIZACION
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C
Osteosíntesis • • • • •
Clavo endomedular 33 casos Clavo-placa cadera 7 casos Placa con tornillos 6 casos Reemplazo articular 14 casos Resección ósea 3 casos
• Aumentación con cemento 39 casos (58.2%) • Radioterapia postop
100%
Tratamiento incruento 4 casos Ortopedia y Traumatología
Resultados • Alivio del dolor 100% • Restitución a actividad previa 94,7% • COMPLICACIONES 8 CASOS ( 11%). – Falla postquirúrgica 3 casos (7%) – 2 Diafisarias - placa con cemento – 1 Supracondilea femur - curetaje más cemento
– – – –
Fx. Peri-implante 2 casos Infección profunda 1 caso - RTC Embolia tumoral 1 caso (fresado) Obito 1 caso. Sangrado Mts craneo Ortopedia y Traumatología
SOBREVIDA
Sobrevida %
75
50
31 casos casos 20
25 15casos casos 9 11 casos 6 casos
0
-9m
9 m - 2 años
Tiempo
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+ 2 años
Localización 1- Femur • Hueso largo más afectado (1/3 prox.) • 50%-70% de lesiones metastáticas de huesos largos • Tratamiento quirúrgico • Depender de: – – – –
Localización Tumor primario (grado histológico) Tamaño Estado general del paciente Ortopedia y Traumatología
Cabeza – Cuello (20%) • • • • •
Zona de alto stress Baja tasa de consolidación Artroplastías cementadas Tallo largo Mayor indice de complicaciones • Infección • Luxación • TVP
RTC cementado 14 casos Ortopedia y Traumatología
RTC
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61 fem. Mieloma Multiple
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48 fem Ca mama Ortopedia y Traumatología
54 fem Ca mama Ortopedia y Traumatología
Región intertrocanterea (8%) Clavo-placa Cadera 6 casos
cemento
• Cortical interna indemne • Sistema de compresión dinamico cementado • DHS / Clavo placa de 90° / Clavo gamma largo
• Compromiso de la cortical interna Ortopedia yno Traumatología • Reemplazo articular convencional cementado
Progresion de la Enfermedad Dificil de solucionar !!! Estabilizar todo el hueso !!
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Región subtrocanterea (22.3%)
• Enclavado endomedular cefalo-medular • Descarga inmediata del peso del cuerpo • Cemento no es necesario • Estabilización preventiva de la diafisis femoral
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-No hay forma exacta de predecir el riesgo de fractura
Mirels Parametro
1 punto
2 puntos
3 puntos
Dolor
no
moderado importante
Localiza ción Destucción osea Tamaño
Extr superior Blástica
Extr inferior mixta
pertrocant erica Lítica
< 1/3
1/3 – 2/3
> 2/3
Mirels Clin Orto 1989 Ortopedia y Traumatología
65 años masc Renal
Clavo endomedular femur 15 casos Ortopedia y Traumatología
65 mama. 1ª Manifestación de enfermedad Ortopedia y Traumatología
55 fem. Ca mama Fallece en el postop. Mts cerebral Ortopedia y Traumatología
70 fem. Poli – metastasis Estabilizacion preventiva Ortopedia y Traumatología
1 año postop
Ca Mama Fx. Post-radioterapia Ortopedia y Traumatología
Blumenfeld 1974
Diafisis femoral • Clavo endomedular fresado, del mayor diametro posible, no ranurado • Menos invasivo • Protección del resto del hueso - fijación cervico-diafisaria • Perforacion distal Venting
• Placa DCP ancha de 4.5mm de diametro. • Diagnostico no establecido (siembra?) • Biopsia - abordaje • Abandonadas • Mayor tasa de falla – Mala calidad osea – Progresión de la enf.
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Placa con tornillo femur 3 casos
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58 Masc. Ca Tiroides Ortopedia y Traumatología
60 masc Ca pulmon 1` manifestacion de la enfermedad Ortopedia y Traumatología
Región supracondilea • • • • •
Lugar menos frecuente Técnicamente más dificil de estabilizar Mayor indice de fallas postop Osteosíntesis más cemento RTR no convencional
15 meses postop RTR no convencional 1 caso Ortopedia y Traumatología
2. HUMERO • • • •
2 hueso en frec. afectado. No hueso de carga Fractura patológica ya establecida Dolor
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HUMERO PROXIMAL -Reemplazo articular no convencional -Curetaje más cemento -Curetaje más cemento más osteosíntesis
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Diafisis humeral (22,3%)
Clavo endomedular humero 15 casos Ortopedia y Traumatología
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Prostata
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Cemento (58.2%) • Mayor rigidez a la estabilización. • Permite descarga total inmediata del peso del cuerpo • No es afectado por el uso de antibióticos ni irradiación postop. • Ojo con la migración del cemento fuera del hueso !!! Ortopedia y Traumatología
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Clavo corto más bloqueo proximal
Cemento
Lesión osea
Torre Eiffel
Clavo Antegrado Ortopedia + 2 Steiman Retrogrados y Traumatología
Placa con tornillos humero 2 casos
Humero distal • Sitio infrecuente de presentación • Resección tumoral más osteosíntesis • RTC
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Mieloma Multiple 75 fem. Ortopedia y Traumatología
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85 fem. Ca mama Mts pulmon
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Mts mama Clavo masizo Bloqueado Anterogrado Fijacion preventiva
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Resección osea
3 casos
• Pacientes con buen pronóstico (renal-mama) • Limitada a ciertos huesos (clavicula, peroné proximal)
55 años Ca Mama
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Metastasis acrales • Distal a rodilla y a codo • Generalmente tumores agresivos, con poco expectativa de vida, mal pronóstico • Ca pulmonar
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Ca pulmon 1 manifestacion de la enf. Ortopedia y Traumatología
Tratamiento Incruento
Paciente terminal Desoriendo Alto riesgo, etc.
85 Fem. Ca Mama Mal estado general- Brace 3 meses extremo prox brace Ortopediafx y Traumatología
Complicaciones • 1- Progresión de la enfermedad • 2- Tromboembolia (fresado de hueso no fracturado)
• 3- Trombosis venosa • 4- Infección • 5- Diseminación tumoral local y sistémica • 6- Falla del material de osteosíntesis
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cemento
70 fem. Ca Mama
6 m. 30 d. Postop. Ortopedia y Traumatología
13 m.
NOA
55 Fem. Ca mama
RADIOTERAPIA
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1 ano postop
65 Renal. Fx distal intraop. Ortopedia y Traumatología
Clavo vs. placa • Estabilizan la totalidad del hueso en caso de progresión de la enfermedad • Fresado, bloqueado, no ranurado, del mayor diametro posible • Técnica percutanea
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Failures after operation for skeletal metastatic lesions of long bones • Estudio retrospectivo de 228 metastasis • Falla del material de osteosíntesis 11% • Tiempo promedio 8 meses Alta sobrevida • Más tendencia a fallar: renal (24%) • Femur proximal • Osteosíntesis 14% • Endoprótesis 2% Wedin Clin Ortho 1999 Ortopedia y Traumatología
• El tumor con más tendencia a falla del material de osteosíntesis fue: • Renal Radio y quimio resistentes. • Mama Mayor sobrevida. • SOBREVIDA falla del implante.
mayor determinante de
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Radioterapia postoperatoria • Disminuye la progresión tumoral • Alivia el dolor • Los avances en la terapia con radiación son uno de los responsables del incremento de la sobrevida de estos pacientes
• Disminuiría la consolidación osea ?. 2000-3000 cGy en 5/10 dosis (indiv.) Ortopedia y Traumatología
57 Ca Mama. MTS – Radioterapia Fractura Celulitis Actínica Ortopedia y Traumatología
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52 Fem. Ca Mama
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Bisfosfonatos • • • • •
Ca de mama. Mieloma múltiple. Ca prostata ??. Inhiben la resorción osea. (mineralización?) Para la prevención de fracturas - Profilaxis. En el postoperatorio. Disminución del dolor
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• Indicaciones • Apenas aparece una lesión metastásica • Al aparecer metástasis dolorosas • Después de la primera complicación osea • Pamidronate vs. Clodronate • Estudio prospectivo de clodronate vs placebo en 2400 ca mama quirúrgicos Paterson 2003 Ortopedia y Traumatología
Conclusiones • Mayor expectativa de vida mayor n° de fracturas manejo quirúrgico agresivo • 80% sobrevida mayor de 9 meses. • Tumores de menor agresividad (mayor sobrevida) mayor probabilidad de fracturas. • Es técnicamente más fácil, y con menor morbilidad estabilizar un hueso patológico antes de que este se fracture. • Objetivos del tratamiento: • Alivio del dolor • Volver al paciente al estado de pre-fractura • Curación de la enfermedad ??
• El tiempo de sobrevida no es un parametro valido para elegir el tratamiento a seguir: Todos estos pacientes se van a beneficiar del adecuado tratamiento quirúrgico. • Trat conservador: analgesia, inmov., radioterapia y bifosf. Ortopedia y Traumatología
Osteosíntesis • No consolidación Rol de carga por un mayor período de tiempo Mayor índice de fallas. • Debilidad osea Disminuye el amarre de la fijación y la fuerza de la osteosíntesis. • La totalidad del hueso debe ser estabilizada. • Suficientemente estable para permitir la descarga inmediata del peso del cuerpo, en forma definitiva, y sin dolor. • El método de elección va a variar de acuerdo a la localización de la lesión y del tipo de tumor Ortopedia y Traumatología
Muchas Gracias
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Fx distal Intraop Mts RENAL
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