forumclínic

L’artrosi i l’artritis forumclínic

| Fundación BBVA · Hospital Clínic de Barcelona

GUIA INTERACTIVA PER A PACIENTS AMB MALALTIES DE LLARGA DURADA Autors: R. Sanmartí, J. Cañete Hospital Clínic de Barcelona

CLÍNIC Hospital Universitari

Col·lecció forumclínic

L’artrosi i l’artritis forumclínic

| Fundación BBVA · Hospital Clínic de Barcelona

GUIA INTERACTIVA PER A PACIENTS AMB MALALTIES DE LLARGA DURADA Autors: R. Sanmartí, J. Cañete Hospital Clínic de Barcelona

1 L’artrosi i l’artritis L’artrosi és la malaltia reumàtica més comuna; és conseqüència del desgast del cartílag articular i és una de les principals causes d’invalidesa en el nostre medi. Artritis significa inflamació de l’articulació. Hi ha diferents tipus d’artritis, que moltes vegades són d’evolució crònica i poden acabar amb una important destrucció de l’articulació.

Edita: Fundación BBVA Fundació Clínic per a la Recerca Biomèdica Autors: R. Sanmartí, J. Cañete Hospital Clínic de Barcelona Project manager: I. Grau Corral Editor: J. Gené i Badia Editora adjunta: E. Sánchez Freire Disseny i maquetació: Àrea d’Audiovisuals Corporació Sanitària Clínic

Hi ha diverses estructures que formen part del denominat aparell locomotor o sistema musculoesquelètic: els ossos, els músculs, els tendons i les articulacions. La seva funció és el suport i el moviment del cos. L’articulació és l’estructura de l’organisme on s’uneixen dos ossos o més. Està recoberta per la càpsula articular, que és un teixit fibrós i elàstic que en la seva part interna està entapissat per un teixit fi amb poques cèl·lules, denominat membrana sinovial.

Patrocinat per:

Dipòsit legal: B.6282-2009

5

Aquesta membrana produeix líquid sinovial i està en contacte amb ell per la seva part interna. La regió dels ossos que està dins de la càpsula articular està recoberta per cartílag i se la denomina os subcondral. Aquesta membrana produeix el líquid sinovial, que banya, depura i nodreix el cartílag que recobreix els ossos subcondrals, i a la vegada té una funció esmorteïdora quan l’articulació està suportant pes. Quan la membrana sinovial s’inflama, creix i produeix més líquid sinovial, que en no poder-se reabsorbir, dóna lloc a la inflor articular.

2 Què és l’artrosi? L’artrosi és una malaltia de les articulacions. Es tracta de la malaltia reumàtica més freqüent. S’estima que fins al 70% de la població més gran de 50 anys té signes d’artrosi en alguna part del cos: columna, genolls, malucs, mans, etc., i fins al 80% de les persones més grans de 75 anys presenta alteracions d’artrosi en les radiografies, encara que no sempre produeix molèsties i moltes persones no tenen símptomes.

Causes i mecanismes L’artrosi és la conseqüència de la pèrdua o “desgast” del cartílag que recobreix els ossos en l’articulació. Es tracta d’un trastorn crònic, progressiu, que pot ocasionar dolor, rigidesa, deformitat articular i discapacitat. No sabem la causa de l’artrosi, però hi ha factors genètics, metabòlics, nutricionals o demogràfics que poden afavorir el seu desenvolupament.

6

7

Determinades circumstàncies com traumatismes, obesitat, trastorns ortopèdics o la professió poden determinar la localització o la gravetat de l’artrosi. Per exemple, l’artrosi de mans té un component hereditari important, però determinades professions que requereixen un esforç continuat amb les mans poden augmentar la seva gravetat i produir deformació i discapacitat. En l’artrosi de genoll són importants els trastorns ortopèdics previs i el sobrepès. L’artrosi és la degradació del cartílag articular, que es produeix en etapes: primer es torna fràgil i trencadís, després s’aprima i, finalment, desapareix i deixa l’os al descobert. A mesura que el cartílag desapareix, l’os es torna més dens, amplia la seva base de sustentació i creix pels extrems en forma de “bec de lloro”, els anomenats osteòfits visibles en les radiografies. El cartílag exerceix una funció primordial per redistribuir la càrrega de l’articulació i esmorteir el fregament ossi, per la qual cosa el seu deteriorament suposa el mal funcionament de les articulacions afectades. La destrucció del cartílag també implica que les partícules despreses indueixin una inflamació sinovial, que provoca dolor, inflor i impotència funcional, i accelera la destrucció de l’articulació.

8

Símptomes El dolor és el símptoma principal de l’artrosi, millora o fins i tot desapareix en repòs i empitjora amb l’exercici o els moviments. S’anomena dolor de ritme mecànic. Tot i que el dolor és el símptoma principal de l’artrosi, existeix una considerable proporció de persones amb signes radiogràfics d’artrosi sense símptomes; això passa sobretot en l’artrosi de la columna vertebral. En general, el dolor del pacient amb artrosi és de característiques mecàniques, empitjora al llarg del dia i sol anar acompanyat de rigidesa articular de curta durada. En els casos evolucionats es pot observar deformitat de les articulacions i fins i tot alteració en el seu alineament. També solen produir-se episodis d’inflor i presència de líquid sinovial dins de l’articulació, que es denomina vessament articular. Això és especialment freqüent en el genoll. El líquid articular de l’artrosi té poques cèl·lules i és transparent i viscós. En casos avançats es produeix atròfia dels músculs adjacents, que contribuirà a la inestabilitat de l’articulació. En aquestes fases podem veure diferents graus de deformitat articular amb una limitació de la mobilitat de l’articulació i una pèrdua progressiva de la seva funció.

9

Diagnòstic HISTÒRIA CLÍNICA I EXPLORACIÓ FÍSICA Cal sospitar la presència d’artrosi en pacients més grans de 40 anys que refereixen dolor crònic de tipus “mecànic” en les articulacions freqüentment afectades per aquesta malaltia, com genolls, malucs, mans, regió lumbar, cervical, etc. Algunes articulacions com els turmells o les espatlles s’afecten molt rarament per l’artrosi. L’exploració física detectarà la presència de dolor en mobilitzar l’articulació i en ocasions cert grau de tumefacció i vessament articular. En fases avançades, l’articulació està deformada i presenta crepitacions (sorolls articulars) quan es mobilitza.

Bases del tractament L’artrosi és una malaltia crònica incurable, però hi ha diferents tipus de tractaments eficaços per alleujar el dolor, la rigidesa i mantenir o millorar la funció de l’articulació afectada.

EDUCACIÓ SANITÀRIA I FISIOTERÀPIA La mesura inicial per tractar l’artrosi és intentar corregir aquells factors de risc modificables que poden accelerar-ne el procés. És important evitar el sobrepès en el cas d’artrosi en articulacions de càrrega (genoll, maluc, regió lumbar…). S’haurien d’evitar els moviments repetitius i l’ús excessiu de les articulacions compromeses.

DADES DE LABORATORI L’artrosi habitualment no produeix alteracions en les anàlisis de sang. Ara bé, en ocasions, poden ser d’utilitat per excloure altres processos reumàtics. RADIOGRAFIES La utilització de la radiografia és imprescindible per confirmar el diagnòstic. Els signes radiològics de l’artrosi són molt característics: observem creixements de l’os que sobresurten de l’articulació, anomenats osteòfits, una disminució de l’espai articular i un augment de densitat, anomenat esclerosi, de l’os adjacent.

10

És important també seguir unes normes d’higiene postural, com per exemple adequar la cadira en el lloc de treball per preservar l’anatomia de la regió lumbar o evitar estar molt temps de peu si hi ha artrosi en els membres inferiors. L’exercici físic ha d’individualitzar-se per a cada pacient i s’ha d’efectuar de manera regular, sense oblidar-ho en les fases de millora dels símptomes; també ha d’adequar-se a la naturalesa i a la localització de l’artrosi. La natació és, per exemple, un bon esport per a pacients amb artrosi lumbar, de maluc o de genoll. Una bona teràpia física pot produir millora important del dolor i de la rigidesa articular. 11

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC No existeixen medicaments que curin l’artrosi, però disposem de diversos fàrmacs que són útils per controlar el dolor i millorar la funcionalitat dels pacients amb artrosi. Destaquen els següents: • Analgèsics: són els medicaments més utilitzats. Produeixen una millora del dolor i de la rigidesa de l’articulació. Solen utilitzar-se analgèsics de tipus paracetamol. • Antiinflamatoris: molts d’aquests pacients no tenen suficient amb els analgèsics i han de ser tractats amb els anomenats antiinflamatoris no esteroïdals (AINE) com el diclofenac, el naproxèn, l’ibuprofèn, l’aceclofenac, els coxibs… Aquests fàrmacs són molt útils, però poden tenir efectes adversos, sobretot a nivell gastrointestinal: gastritis, úlceres, hemorràgies. Hi ha pacients més predisposats a les complicacions digestives: gent gran, amb antecedents d’úlcera d’estómac, amb tractament simultani amb cortisona o anticoagulants, etc. Han de fer una protecció gàstrica amb fàrmacs les persones més grans de 60 anys, les que ja han patit una úlcera prèvia, les que prenen dosis molt elevades, les que presenten malalties cròniques greus i les que prenen simultàniament anticoagulants i/o corticoides i/o antiagregants plaquetaris.

• Condroprotectors: en els últims anys s’han comercialitzat uns fàrmacs anomenats condroprotectors, que són substàncies constituents del cartílag articular i que han demostrat que poden millorar el dolor de l’artrosi. Dins d’aquest grup estarien la glucosamina i el condroïtinsulfat. Altres fàrmacs com la diacereïna tindrien una eficàcia similar. Alguns estudis suggereixen que la seva administració a llarg termini alenteix la progressió del dany en el cartílag, encara que falten estudis definitius per confirmar aquest suposat paper de protector del cartílag. Són medicaments amb escassos efectes secundaris. • Teràpia intraarticular (infiltracions): molts pacients poden beneficiar-se de l’administració dins de l’articulació de substàncies analgèsiques o antiinflamatòries, s’anomena teràpia intraarticular o infiltracions. Encara que això pot fer-se en qualsevol articulació, és en el genoll on aquesta alternativa es fa amb més freqüència. En la majoria d’ocasions s’infiltren glucocorticoides, derivats de la cortisona, i més recentment s’està utilitzant també l’àcid hialurònic. Les infiltracions amb corticoides poden ser molt eficaces en les fases d’agudització del dolor. En mans expertes, les infiltracions no solen tenir efectes secundaris.

En els casos que no responen a analgèsics o a antiinflamatoris no esteroïdals, poden utilitzar-se analgèsics més potents com els diferents derivats mòrfics. 12

13

TRACTAMENT QUIRÚRGIC Es fa en els casos en què han fracassat les anomenades mesures conservadores: medicaments, exercicis, fisioteràpia, etc. Hi ha diversos tipus de procediments quirúrgics, però el més àmpliament realitzat en l’artrosi és la implantació d’una pròtesi, que consisteix en la substitució de l’articulació afectada per una articulació artificial. La majoria de pròtesis es col·loquen en el maluc o el genoll, encara que en aquests últims anys la cirurgia de pròtesi en altres articulacions (turmell, espatlles, canell, etc.) ha avançat notablement. Els components protèsics estan formats per un element metàl·lic (aliatges de cobalt, crom, titani…) que encaixa exactament en un plàstic (polietilè). En general els resultats de les pròtesis de genoll i maluc solen ser excel·lents, amb millora o desaparició del dolor i una recuperació de la mobilitat del malalt. Ara bé, poden existir complicacions com patir una infecció, una luxació, etc. en un petit percentatge de casos, generalment inferior al 5%. És important la pràctica d’exercicis adequats i una bona fisioteràpia en els mesos posteriors a la intervenció. La durada de la pròtesi de maluc i de genoll és molt variable, però pot durar més de 15 o 20 anys.

14

Evolució i pronòstic L’artrosi és una malaltia crònica, amb una evolució i un curs variables. En funció de la seva localització trobem: ARTROSI DE MANS En l’artrosi de mans, alguns pacients presenten deformitat de les petites articulacions de les mans, pràcticament sense notar dolor, mentre que altres presenten un dolor important en les fases inicials del procés, per anar desapareixent a mesura que apareix la deformitat articular. La localització més invalidant és l’artrosi de la base del primer dit (rizartrosi del polze), ja que dificulta la realització de moviments de prensió de la mà. ARTROSI D’ARTICULACIONS DE CÀRREGA En l’artrosi d’articulacions de càrrega com el genoll o el maluc el curs és gairebé sempre progressiu, encara que pot ser lent (uns quants anys) en alguns pacients. ARTROSI DE COLUMNA VERTEBRAL El curs de l’artrosi de columna vertebral (anomenada espondilosi o espondiloartrosi) és més impredictible; alguns pacients tenen una evolució crònica i progressiva, mentre que altres segueixen un curs intermitent amb períodes d’exacerbació o remissió dels símptomes. 15

3

Causes i mecanismes

Què és l’artritis? L’artritis és la inflamació de l’articulació i pot ser un símptoma més o el símptoma principal de diferents malalties. Entre les artritis cròniques, les més freqüents són l’artritis reumatoide i les espondiloartropaties, que afecten entre ambdues al voltant del 2-3% de la població general. Aquestes són un conjunt de malalties que comparteixen característiques clíniques i genètiques. Dins d’aquest grup s’inclouen: • L’espondilitis anquilosant, que és la més freqüent. S’inicia en persones joves d’entre 20 i 30 anys. • L’artritis psoriàsica: la psoriasi és una malaltia de la pell que afecta el 2% de la població. Entre un 10 i un 30% de pacients amb psoriasi té també artritis: l’anomenada artritis psoriàsica. Pot afectar qualsevol edat i és igual de freqüent en els homes que en les dones. • L’artritis associada a les malalties inflamatòries intestinals (malaltia de Crohn i colitis ulcerosa). • Les espondiloartritis juvenils. • Les espondiloartropaties indiferenciades. • L’artritis reactiva.

16

En l’artritis la membrana sinovial augmenta de mida i forma vellositats, que són prolongacions en forma de dit, amb un color vermellós per la gran quantitat de vasos que contenen. Totes les formes d’artritis són el resultat d’un procés inflamatori de la membrana sinovial, que es caracteritza per dolor, inflor, calor i diferents graus d’envermelliment de la pell que està sobre l’articulació. Si la inflamació persisteix es tractarà d’una artritis crònica, que sol implicar la invasió per la membrana sinovial de l’os subcondral i del cartílag. Això produeix la destrucció articular, amb el consegüent dolor, deformació, rigidesa i pèrdua de la funció articular. Les formes d’artritis cròniques més freqüents i amb més impacte social són de causa desconeguda, com l’artritis reumatoide i les espondiloartritis.

ARTRITIS REUMATOIDE L’artritis reumatoide afecta al nostre país una de cada 200 persones de qualsevol edat, encara que predomina entre els 35-55 anys i és tres cops més freqüent en les dones. No coneixem la seva causa, però es creu que resulta de la combinació de diversos factors hereditaris (intervenen diversos gens) i ambientals (infeccions víriques, tòxics, etc.). 17

La malaltia és el resultat d’una alteració en la resposta del sistema immune, el sistema de defensa de l’organisme, que provoca una inflamació en la membrana sinovial, el seu creixement excessiu i la invasió de les estructures articulars adjacents (cartílag, os, tendons…) que produeix la destrucció i la deformitat de les articulacions. També s’ha demostrat que les petites proteïnes que actuen com a missatgeres entre cèl·lules poden activar una sèrie de substàncies que promouen la inflamació i la destrucció articular; s’anomenen citocines proinflamatòries.

ESPONDILOARTROPATIES En les espondiloartropaties la destrucció articular és menys freqüent que en l’artritis reumatoide i és característic que s’inflamin les zones d’inserció dels tendons i la càpsula a l’os, les anomenades èntesis. A més sol existir una forta predisposició genètica, que ve determinada per l’alta freqüència d’un gen denominat HLA-B27.

Símptomes El dolor és el símptoma principal de l’artritis. Segueix un ritme que denominem inflamatori: no millora o fins i tot empitjora en repòs. Les principals manifestacions de l’artritis són dolor i inflor articular, amb la pèrdua consegüent de la funció de les articulacions afectades.

ARTRITIS REUMATOIDE L’artritis reumatoide afecta múltiples articulacions tant del costat dret com del costat esquerre del cos, i pot afectar qualsevol articulació de l’organisme; això es denomina poliartritis simètrica. Ara bé, en la columna vertebral només se sol afectar la regió cervical. Un subgrup variable de pacients pot tenir manifestacions en llocs diferents a les articulacions, com els anomenats nòduls reumatoides, que són tumoracions en la pell, o la inflamació de les glàndules productores de fluids externs (llàgrimes, saliva…), que provoquen sequedat ocular i oral, l’anomena’t síndrome sec o de Sjögren. El pacient amb artritis reumatoide es queixa inicialment de dolor en diverses articulacions del cos, especialment en les petites articulacions de les mans i els canells, en què es poden observar els signes inflamatoris quan explorem el pacient: dolor en repòs, inflor i calor.

18

19

És molt característica la presència de rigidesa articular (dificultat per fer els moviments fàcils) de llarga durada al matí.

Evoluciona de manera crònica amb períodes d’activació i de remissió freqüents. No existeix relació entre la magnitud de les lesions en la pell i la gravetat de l’artritis.

ESPONDILITIS ANQUILOSANT L’espondilitis anquilosant afecta sobretot les articulacions que uneixen el sacre amb els ossos dels malucs (sacroilíaques), i a la columna vertebral, la qual cosa provoca diferents graus de fusió de les articulacions. És més freqüent en els homes. El pacient es queixa de dolor a l’esquena, sobretot a la nit, que el desperta i l’obliga a fer canvis de postura o fins i tot a aixecar-se a les poques hores d’agafar el son. Sol acompanyar-se també de rigidesa de la columna a l’hora d’aixecar-se. Poden presentar, també, inflor en una o més articulacions dels membres inferiors o superiors i en les èntesis (zones d’inserció dels tendons en l’os) i és característica l’afectació del taló (tendó d’Aquil·les).

ARTRITIS PSORIÀSICA L’artritis psoriàsica sol aparèixer després que el pacient ha estat diagnosticat de psoriasi cutània, tot i que fins a un 15% de casos l’artritis precedeix l’aparició de les lesions en la pell. Pot manifestar-se de diverses maneres, des d’una forma similar a l’espondilitis anquilosant a una altra que se sembla a l’artritis reumatoide, passant per formes amb afectació de poques articulacions.

20

Diagnòstic HISTÒRIA CLÍNICA I EXPLORACIÓ FÍSICA La història clínica recull els antecedents familiars, les malalties prèvies o les coexistents, així com tots els aspectes relacionats amb l’inici i el curs de l’artritis, la seva localització i evolució i la seva resposta als tractaments rebuts. Són importants els símptomes acompanyants: febre, lesions cutànies, úlceres orals, diarrees, i el patró d’afectació articular (una sola articulació o diverses articulacions).

DADES DE LABORATORI Hi ha poques proves de laboratori específiques. Les anàlisis sanguínies en els pacients en què sospitem artritis reumatoide ens permeten comprovar si el pacient té substàncies en la sang que només estan presents en alguns tipus d’artritis. Són els anomenats marcadors de la malaltia, com el factor reumatoide o els anticossos antiproteïnes citrul·linades, que solen observar-se en dos de cada tres pacients amb artritis reumatoide.

21

També ens informen del grau d’activitat de la malaltia. Són substàncies que trobem elevades en la sang i que indiquen que la malaltia està activa. S’anomenen reactants de fase aguda, com la proteïna -C- reactiva i la velocitat de sedimentació globular. En l’espondilitis anquilosant, més del 90% de pacients tenen el gen HLA-B27, que pot determinar-se fàcilment en les proves de laboratori. En l’artritis psoriàsica no existeixen proves específiques de laboratori.

RADIOGRAFIES Les radiografies poden ser útils per confirmar el diagnòstic d’artritis. Les radiografies en les fases inicials de l’artritis reumatoide només reflecteixen la inflor articular, és a dir, un augment dels teixits tous que envolten l’os. Però en casos més evolucionats poden observar-se les característiques erosions òssies, semblants a una mossegada en l’os contigu a l’articulació. En l’espondilitis anquilosant pràcticament s’afecten sempre les articulacions sacroilíaques, que són fàcilment visibles en les radiografies. Les radiografies serveixen també per conèixer l’evolució de la malaltia i la resposta als diferents tractaments, per la qual cosa es poden repetir periòdicament per conèixer si es produeix o no un deteriorament de l’articulació o articulacions afectades.

22

Bases del tractament EDUCACIÓ SANITÀRIA I FISIOTERÀPIA És indispensable educar el pacient sobre les característiques de la seva malaltia i evitar hàbits i postures nocives que poden incrementar la deformitat articular. És important tenir hàbits saludables de vida, com practicar exercici de manera moderada i evitar el consum de tabac. No s’ha demostrat que cap tipus de dieta influeixi negativament o positivament en aquesta malaltia.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC És el pilar fonamental del tractament. Existeixen diferents famílies de medicaments que són eficaços en aquesta malaltia. • Analgèsics o antiinflamatoris no esteroïdals: produeixen millora dels símptomes però no alteren el curs natural de la malaltia. Són especialment eficaços per tractar el dolor i la rigidesa de la columna de pacients amb espondilitis anquilosant. • Corticoides: els corticoides han estat àmpliament utilitzats en l’artritis reumatoide des del seu descobriment fa més de 50 anys. Han d’utilitzar-se el mínim temps possible i a les mínimes dosis. En ocasions s’utilitzen a dosis més elevades durant uns dies o setmanes en cas de brot de la malaltia o en espera que actuïn els altres fàrmacs antireumàtics que s’estiguin administrant. 23

Quan la malaltia està ben controlada cal intentar retirar-los progressivament fins a suspendre’ls. Poden ocasionar efectes secundaris com edemes, osteoporosi, cataractes, diabetis, etc., sobretot si s’utilitzen durant períodes prolongats i a dosis altes.

• Fàrmacs antireumàtics modificadors de malaltia: s’anomenen així no només perquè milloren els símptomes de l’artritis sinó perquè frenen la malaltia i alenteixen la destrucció de les articulacions. Actuen interferint la producció de substàncies o determinades funcions de cèl·lules que estan implicades en la inflamació sinovial, encara que el mecanisme d’acció exacte de molts d’aquests fàrmacs no es coneixen completament. Pertanyen a aquest grup de medicaments el metotrexat (Metotrexat, Metoject), la sulfasalazina (Salazopirina), la leflunomida (Arava), la ciclosporina (Sandimmun), la cloroquina (Resochin), la hidroxicloroquina (Dolquine) i les sals d’or (Miocrin). Tots ells s’utilitzen en l’artritis reumatoide. En l’artritis psoriàsica solen utilitzar-se els quatre primers, i en l’espondilitis anquilosant, bàsicament la sulfasalazina. En l’artritis reumatoide i en l’artritis psoriàsica el més utilitzat és el metotrexat pel seu bon perfil d’eficàcia i seguretat. Tots els fàrmacs antireumàtics han d’utilitzar-se de manera prolongada i sota control mèdic, sempre sota la supervisió del reumatòleg. Al contrari del que la gent creu, solen ser molt ben tolerats. Poden produir alguns efectes secundaris com inflamació del fetge, erupcions cutànies, molèsties 24

digestives, i més rarament toxicitat hematològica o pulmonar o altres efectes més greus.

• Teràpia biològica: són fàrmacs dissenyats mitjançant tècniques complexes de biologia molecular destinades a bloquejar de manera específica l’acció de substàncies que tenen un paper fonamental en la presència i la perpetuació de la inflamació de la membrana sinovial. Els que han resultat més eficaços i estan avui en dia ja comercialitzats per al tractament de l’artritis reumatoide són els que van adreçats contra una proteïna, que es denomina TNF-alfa. Existeixen tres medicaments contra la TNF-alfa; són l’infliximab (Remicade), l’etanercept (Enbrel) i l’adalimumab (Humira). Tots tres han demostrat ser molt eficaços i es reserven per a aquells pacients amb artritis reumatoide que no han respost als fàrmacs antireumàtics com el metotrexat. Tenen, a més, un efecte molt notable sobre la destrucció de les articulacions, i eviten la seva progressió. Són fàrmacs bastant segurs, però poden tenir efectes adversos com més predisposició a patir infeccions o reaccions al·lèrgiques. Els tres fàrmacs anti-TNF-alfa han demostrat també la seva efectivitat en l’artritis psoriàsica i en l’espondilitis anquilosant. Més recentment dos nous fàrmacs biològics s’han incorporat a l’arsenal terapèutic de l’artritis reumatoide: el rituximab (Mabrahera), que actua sobre els limfòcits B, i l’abatacept (Orencia), que altera la funció dels limfòcits T. 25

TRACTAMENT QUIRÚRGIC Quan la destrucció articular està molt evolucionada i provoca dolor i incapacitat, es pot realitzar una substitució articular amb pròtesi (genoll, maluc). En les articulacions de la mà/canell o en les del peu pot ser necessari la pràctica d’una fusió articular, que consisteix a unir un o més ossos veïns amb l’objectiu que no es mobilitzin; s’anomena artròdesi. També pot ser necessària l’extirpació del teixit sinovial inflamat o sinovectomia. En altres ocasions pot ser efectiu realitzar una artroscòpia amb rentatge articular amb sèrum fisiològic (que arrossega cèl·lules i partícules irritants per a l’articulació).

Evolució i pronòstic ARTRITIS REUMATOIDE L’artritis reumatoide té un curs variable, però sempre amb persistència de la inflamació articular si no es tracta adequadament o s’abandona el tractament. El seu pronòstic depèn en gran mesura de si s’ha realitzat un diagnòstic i tractament precoç de la malaltia. Cal considerar-la com una malaltia crònica que provoca a llarg termini diferents graus d’incapacitat com a conseqüència de les deformitats articulars.

ARTRITIS PSORIÀSICA L’artritis psoriàsica sol ser menys incapacitant que la reumatoide, però hi ha un petit percentatge de pacients que poden tenir una malaltia molt greu anomenada artritis mutilant.

ESPONDILITIS ANQUILOSANT L’espondilitis anquilosant pot arribar a ser invalidant, amb evolució a una gran deformitat vertebral fins en el 10% de casos. En molts pacients té un curs intermitent i poc progressiu. El pronòstic d’aquestes malalties ha millorat sensiblement amb la introducció de les noves teràpies biològiques i amb el diagnòstic precoç.

26

27

Si els meus pares van tenir artrosi, també la tindré jo?

4 Preguntas freqüents

No necessàriament, tot i que és cert que algunes formes d’artrosi tenen un marcat component hereditari, com per exemple l’artrosi de mans (nòduls de Heberden o Bouchard).

¿Es pot curar l’artritis reumatoide? L’artrosi és una malaltia de persones grans? No exclusivament, però la seva freqüència es va incrementant a mesura que augmenta l’edat de la població. És estrany veure un pacient amb artrosi abans dels 40 anys d’edat. L’artrosi és la malaltia reumàtica més freqüent: es considera que fins al 70% de la població més gran de 50 anys té signes d’artrosi en les radiografies en alguna localització, encara que no sempre produeixi símptomes.

Quan he de pensar que potser necessito una pròtesi de maluc o de genoll? Quan amb l’anomenat tractament conservador (els medicaments, la pràctica d’exercici, etc.) no aconsegueixo tenir el dolor controlat o em produeix un grau d’incapacitat que altera la meva vida social o laboral; en definitiva, la meva qualitat de vida. Això sol passar quan l’artrosi està ja molt avançada i ha ocasionat un grau important de limitació i deformitat de l’articulació.

28

L’artritis reumatoide és una malaltia incurable en el sentit estricte, però té avui en dia un tractament molt efectiu. Perquè aquesta eficàcia sigui màxima és molt important realitzar un diagnòstic precoç i instaurar el tractament com més aviat millor, abans que s’hagi produït la destrucció articular, que és irreversible. Si un pacient abandona el tractament, la malaltia es reactiva pràcticament sempre, per la qual cosa el tractament s’ha de realitzar de per vida.

S’utilitza encara la cortisona per a l’artrosi o l’artritis. És perillosa? Els medicaments derivats de la cortisona poden ser útils en fases d’exacerbació de l’artritis o en certes complicacions. Poden utilitzar-se per via oral (sistèmica) en el cas de l’artritis o per via local (infiltracions dins de l’articulació) tant en l’artritis com en l’artrosi. Cal evitar donar-ne dosis elevades durant molt de temps. Les infiltracions articulars de cortisona solen ser molt eficaces, però en ocasions el seu efecte és temporal.

29

Quin és l’avenç més important dels últims anys en el tractament de l’artritis? Sens dubte els anomenats medicaments biològics. Són fàrmacs dissenyats mitjançant tècniques complexes de biologia molecular i fruit dels nous coneixements que s’han anat adquirint en aquesta última dècada en els mecanismes implicats en la inflamació i la destrucció articular.

És dolent prendre antireumàtics contínuament? Tots els medicaments tenen efectes secundaris i generalment amb l’ús prolongat aquests efectes solen ser més freqüents. Per tant, i en funció de les diferents malalties reumàtiques, s’han de prendre amb les dosis adequades i sota control mèdic. En la majoria de casos d’artritis cròniques, el pacient haurà de prendre antireumàtics de manera prolongada, o sigui, durant molts anys, i no solen tenir efectes secundaris importants. En alguns pacients, per exemple amb artrosi i d’edat avançada, hem de ser prudents amb els antiinflamatoris no esteroïdals, perquè poden produir-se problemes gàstrics o renals. Ara bé, en general, l’ús crònic d’un medicament antireumàtic és ben tolerat si es fa sota control mèdic periòdic.

30

Els antiinflamatoris no esteroïdals poden produir problemes de cor o circulació? Poden fer-ho en alguns casos, per exemple, empitjorant el control de la hipertensió en alguns pacients. En estudis recents s’ha relacionat el consum d’antiinflamatoris no esteroïdals amb una proporció més elevada de problemes cardíacs com l’infart de miocardi. Ara bé, aquesta situació és molt poc freqüent, però obliga a usar-los de manera molt controlada en pacients amb antecedents cardíacs.

Quina és la diferència entre l’artritis reumatoide i l’artrosi? ARTRITIS REUMATOIDE

ARTROSI

Freqüència

0,5% de la població

20-25% 50% (> 65 anys)

Lesió

Membrana sinovial

Cartílag

Localització més freqüent

Mans, peus, genolls, malucs

Columna lumbar, cervical, mans, genolls, malucs

Característiques del dolor

Inflamatori (no millora en repòs)

Mecànic (empitjora amb l’exercici)

Edat

Qualsevol edat

> 40 anys

Radiografies

Erosions

Osteòfits

Medicaments

Fàrmacs antireumàtics modificadors de malaltia (metotrexat, leflunomida, sals d’or…).

Analgèsics, antiinflamatoris

31

Condroprotectors: fàrmacs utilitzats en l’artrosi amb l’objectiu de protegir el cartílag de les articulacions, evitant-ne el desgast.

5 Glossari Artritis: del grec arthros (articulació) i itis (inflamació). En general, és sinònim de sinovitis (inflamació del teixit que recobreix la part interna de la càpsula articular, anomenat membrana sinovial).

Espondilitis anquilosant: del grec spondylos (vèrtebra) i ankylos (rigidesa). Malaltia reumàtica caracteritzada per la inflamació d’unes articulacions de la pelvis, anomenades sacroilíaques, i la columna vertebral. Afecta persones joves i té un marcat component hereditari.

Artritis psoriàsica: forma d’artritis que acompanya els pacients afectats de psoriasi cutània.

Espondiloartritis: terme que engloba un conjunt de malalties reumàtiques inflamatòries que comparteixen diferents característiques i que són diferents de l’artritis reumatoide. Entre aquestes malalties destaquen l’espondilitis anquilosant i l’artritis psoriàsica.

Artriti reumatoide: tipus d’artritis crònica que afecta múltiples articulacions, amb tendència a destruirles; se’n desconeix la causa i està produïda per una alteració del sistema immunològic. És la forma d’artritis crònica més freqüent.

FAMES (fàrmacs antireumàtics modificadors de malaltia): medicaments que aturen el procés inflamatori de l’artritis reumatoide i d’altres tipus d’artritis, i eviten així la progressió de la malaltia. El més utilitzat és el metotrexat.

Cartílag articular: també anomenat cartílag hialí, és l’estructura anatòmica que recobreix les superfícies òssies de les articulacions i on s’inicien les lesions artròsiques.

Fàrmacs biològics: medicaments obtinguts mitjançant tècniques de biologia molecular que han demostrat una gran eficàcia en el control de diferents tipus d’artritis, i que eviten la destrucció articular. Els més coneguts són els que bloquegen l’acció d’una citocina o proteïna anomenada TNF-alfa (antagonistes del TNF).

Artrosi: desgast de les articulacions. La malaltia degenerativa articular i l’osteoartritis (terme anglosaxó que defineix l’artrosi) són sinònims.

Citocines: petites proteïnes que actuen com a missatgeres entre diferents cèl·lules regulant els processos més importants, com la inflamació i la immunitat. En l’artritis reumatoide es caracteritza per tenir elevades moltes citocines proinflamatòries, com la TNF IL-1 i altres. 32

Entesitis (o entesopatia): inflamació de les èntesis o zona d’inserció del tendó en l’os. La seva afectació és molt freqüent en les espondiloartritis.

Malaltia reumàtica: qualsevol procés mèdic que afecta els ossos, les articulacions i els músculs. Hi ha més de dues-centes malalties diferents. 33

Pròtesi articular: també anomenada artroplàstia; és la substitució, amb material sintètic, d’una articulació, quan l’artritis o l’artrosi ha provocat una destrucció manifesta. Les pròtesis més utilitzades són les de maluc i genoll. Sinovitis: significa inflamació de la membrana sinovial, una estructura que recobreix la part interna de la càpsula articular. Pot considerar-se com a sinònim d’artritis. És la zona anatòmica inicialment afectada en els diferents tipus d’artritis. Teràpia diològica: són fàrmacs (proteïnes) dissenyats per enginyeria genètica i produïts per cultius cel·lulars que bloquegen específicament cèl·lules i citocines implicades en l’artritis.

Índex

1. L’artrosi i l’artritis .................................. 5 2. Què és l’artrosi? ..................................... 7 Causes i mecanismes ................................. 7 Símptomes ............................................. 9 Diagnòstic ............................................. 10 Bases del tractament ............................... 11 Evolució i pronòstic ................................. 15 3. Què és l’artritis? ................................... 16 Causes i mecanismes ............................... 17 Símptomes ........................................... 19 Diagnòstic ............................................. 21 Bases del tractament ............................... 23 Evolució i pronòstic ................................. 27 4. Preguntes freqüents .............................. 28 5. Glossari .............................................. 32

34

Fundación BBVA · Hospital Clínic de Barcelona

forumclínic és una iniciativa realitzada per professionals i institucions sanitàries amb l’objectiu de proporcionar informació útil als pacients. Presentem una

guia pràctica, accessible

al pacient i a la seva família, per millorar el seu coneixement de la malaltia i el seu tractament. Un coneixement més profund de la malaltia

participació activa dels pa-

cients, juntament amb l’equip de salut que els atén, en la presa de decisions referides al seu tractament.

Editat per:

Hospital Clínic de Barcelona C/ de Villarroel, 170 - 08036 Barcelona Tel.: 93 227 54 00 · Fax: 93 227 54 54 · www.forumclinic.org

D.L.: B.6282-2009

facilita la