LA ALERGIA A ANISAKIS SIMPLEX (PARÁSITO DEL PEZ) - UN RARO CASO DE ORIGEN PROFESIONAL. Balletta A. *, Campanini N. * *, Clemente M. * * Dirigente Médico Inail, * * Especialista cardiólogo Dirección Central Inail

INTRODUCCIÓN Las enfermedades profesionales sobre base inmunoalérgica son enumeradas en las tablas a las voces 40, 41 y 42 del D.L 336/94 y comprenden el asma bronquial primaria extrínseca, las alveolits alérgicas extrínsecas con las fibrosis de ellas consiguientes y las enfermedades cutáneas irritativas o de contacto. No resultan enumeradas en tablas las manifestaciones "rinitis", "conjuntivitis", "urticaria ", "angioedemas", también porque para tales formas es menos probable el cronicismo, debe ser valorado por tanto cada individual caso según el agente identificado como responsable y del estado invalidante que deriva. Los agentes que han sido identificados más frecuentemente como responsables de alergopatías en el ámbito de la medicina del trabajo son: sales de platino, polímeros correlatos a la elaboración de las resinas sintéticas, colofonia, enzimas, derivados de animales, polvos y harinas vegetales, fármacos, polvos de madera, persolfatos, hongos. En fin siempre existen nuevos agentes no en tablas a baja incidencia en ámbito laboral y predominante en ámbito extralaboral, que pueden incrementar la lista de los alergenosi profesionales en circunstancias particulares. En el quinquenio 1994-1998 han sido constituidas 1884 rentas para enfermedades profesionales inmunoalergicas: dermatitis 76%, asma bronquial 22%, alveolitis alérgicas extrínsecas 2% (fig.1). Los agentes para el asma en la industria son los isocianatos (39%) polvo de cereales (25%) polvo de madera (19%). Entre los alergenos no frecuentes se introduce el Anisakis simplex. Fig. 1: Enfermedades inmunoalérgicas consideradas en tablas: rentas reconocidas en los años 94-98 (sector industria) 1266

1400 1200 1000 800 600

374 36

400 200 0 DERM ATITI

ASM A

AAE

Se ha presentado a nuestra observación porque denunciado al Inail un raro caso de alergia profesional IgE mediado por exposición a Anisakis Simplex, nematodas que infesta el pez, en obrera empleada en la elaboración íctica; hemos creído útil señalarlo por la doble valencia que ello reviste, y en el ámbito de la Medicina del Trabajo y Medicina Legal y en aquel de la higiene alimenticia. EL ANISAKIS SIMPLEX Y LA PATOLOGÍA EN EL HOMBRE El Anisakis simplex es un nematodas cuyo ciclo biológico se desarrolla en ambiente marino, por varios estadios de desarrollo (fig. 2-3) (1-3). En el huevo, en agua, se desarrolla una larva en 1° estadio, que sucesivamente, al 2° estadio, sale del huevo y es tragada por un crustáceo planctonico, cambiando en larva al 3° estadio. Cuando el huésped definitivo, un cetáceo o un pinnipede, tragan a su vez el crustáceo o peces que hayan tragado el crustáceo infestado, la larva padece la última mutación y alcanza el estadio adulto. Este parásito adulto vive en el estómago del huésped y produce huevos, que introducidos de nuevo en el agua con las heces empieza un nuevo ciclo (3). Las formas larvales en 3° estadio se localizan en el hígado, en el mesenterio y en las gónadas, pero también en el tejido muscular, dónde generalmente migran después de la muerte del pez por motivos no bien precisados y son responsables de la patología en el hombre. Mayor es el porcentaje de grasas del músculo, mayor es el número de larvas que allí migran, así que los peces más a riesgo son arenques, merluzas, caballas y sardinas. Larvas de Anisakis simplex también han sido notadas en los salmonides alimentados con peces marinos no controlados y curados. Los peces de edad mayor son más infestados, las larvas pueden sobrevivir en el huésped por unos 3 años (3). La infestación tiene una alta incidencia con notable resistencia a agentes químicos y físicos, tanto que la CEE ha emitido normas (CEE 91/493) que disciplinan este aspecto de la producción y comercialización de los productos de la pesca. La infestación humana se averigua comúnmente por ingestión de peces o moluscos crudos o poco cocidos, pero también escabechados, ahumados o salados, y por lo tanto sobre todo en los Países en que se tienen tales costumbres alimenticias: Japón, España, Holanda, Países en las costas del Mar del Norte y el Atlantico (4). Las larvas también son bastante resistentes a las varios tratamientos (3), por cuyo han sido señalados casos surgidos después de ingestión de pez cocido (5) y también la congelación (6) a pesar que sea aconsejado por las normas CEE y sea eficaz en muchos casos, no logra siempre matar todas las larvas presentes (6-11). También con la matanza de las larvas, los antígenos de Anisakis Simplex son extraordinariamente resistentes al congelamiento y a la cocción (6) y la exposición a ellos es capaz de conducir a reacciones de hipersensibilidad que van de la urticaria al choque anafiláctico. Las proteínas antigénicas (péptides de p.m. entre 30 y 50 kd) en causa no han sido todavía bien aisladas y caracterizadas (12). Los parásitos, en todo caso introducidos en el organismo, inducen un aumento de los IgE, con reacciones IgE mediadas como urticaria, angioedemas, anafilaxis, asma (2,5,13-25). En el paciente es detectable sea un aumento de los IgE totales que un aumento de los IgE específicos hacia el Anisakis, con prick test y RAST positivos. El informe de una positividad de los IgE específicos también en un ciertos porcentajes de sujetos asintomáticos y en sujetos con urticaria, angioedema o anafilaxis, no desencadenados por alimentos parasitados, ha llevado a hipotizar que pudiera existir una inicial sensibilización a Anisakis simplex, asintomática, con aparición de sintomatología sólo después de nueva exposición a los alergenos (12). También ha sido señalada una reactividad cruzada entre Anisakis y alergenos de un artropode dicho Blatella Germánica (12,26). La ingestión de pez, por cuánto sea la via por la que más frecuentemente el hombre viene a contacto con la larva y sus antígenos y se enferma, no es la única modalidad

posible: son señalados en efecto en literatura casos en que es demostrada una sensibilización al Anisakis Simplex, con los cuadros clínicos de los cuales hablaremos más adelante, sucesivamente a inhalación de partículas de pez (27-28) o a manipulación (29) de pez o harinas de pez infestadas. Son claramente estos los casos que más nos interesan, pudiendo esta eventualidad presentarse en trabajadores empleados en la pesca, en la elaboración y en la venta de pescado fresco o congelado (29) que manipulan pez a menudo infestado y son expuestos por tanto a un riesgo de sensibilización quizás subestimado y desconocido. Pocos son en efecto todavía los estudios sobre el anisakiosi como enfermedad profesional. Rodríguez et al. (28) ha señalado los casos de dos empleados en la elaboración íctica con asma profesional también verificada con tests de provocación bronquial. Armentia et al. (27) ha señalado dos casos de asma en empleados en la manipulación de pez y de harina de pez. Purello et al. (29) han estudiado un grupo de pescadores y pescaderos, notando aumentados niveles de IgE totales y específicos. En los raros casos de asmas señalados, el diagnóstico se ha basado en los tests cutáneos, sobre las dosificaciones de los IgE totales y especificos, y en los casos citados por Armentia et al. sobre tests de provocación bronquial con Anisakis simplex (27); esta última metodología tiene un margen de riesgo y no es por tanto proponible en ámbito médico forense. Parte de los pacientes presentaron una sintomatología abdominal (1,3,14,16, 30-32) debida a la presencia de larvas en 3° estadio en el estómago, (con dolores agudos en la región epigástrica, vómito, diarrea) o en el intestino, con cuadros simil-oclusivos (34) o simil-apendicolares, dolor, náusea, vómito, diarrea, fiebre, sangre oculta en las heices. A nivel del estómago los parásitos pueden ser visualizados y removidos por endoscopia digestiva (33), con rápida resolución del cuadro clínico, la infestación puede persistir viceversa en forma crónica. Al examen histológico se repone una infiltración eosinofila de la mucosa gastroentérica, con abscesos microscópicos y células gigantes; el cuadro radiológico es aspecífico (4). CASO CLÍNICO Se ha presentado a nuestra observación, una obrera de 49 años, conjugada con prole. Anamnesi laboral: desde 30 años trabaja cerca de una fábrica de pez congelado de varias especies procedentes de Argentina, Somalia, Japón, Noruega. Las tareas consisten en cortar, limpiar, descamar, serrar el pez utilizando una sierra circular eléctrica, y por fin confeccionar el producto. Durante el empleo de la sierra eléctrica, pequeños detritos de pez salpican fácilmente alrededor de la posición de trabajo. Anamnesi familiar: negativa por patología alérgica. Anamnesi fisiológica: costumbres de vida regular, son señaladas un escaso empleo de pez en la alimentación y en particular no es referida asunción de pez crudo. Anamnesi patológica: hace acerca de dos años, mientras limpió merluza, advirtió parestesias a las piernas y progresivo edema de la cara. Después de algunos días la sintomatología se presentó, siempre con ocasión de trabajo. Un tercer episodio la llevó a búsquedas específicas, que enseñaron positividad de los IgE específicos por Anisakis simplex. Persistieron edema del rostro, comparecieron erupciones orticarioides y crisis de asma. Hospitalizada en ambiente especializado, se detectaron aumento de los IgE totales, IgE específicos débilmente positivos por Blatella Germánica, mediamente positivas por gamba, claramente positivas por Anisakis simplex. Fue dimitida con diagnóstico de Urticaria crónica y alergia a Anisakis. A pesar de la terapia antiistamínica, se han presentado más veces en el tiempo crisis

asmáticas, erupciones orticarioides, dolores abdominales con pirosis. De algunos meses ha sido destinada a otra tarea, con retroceso de la sintomatología. Examen objetivo: al momento de la visita, ocurrida después del alejamiento del contacto directo con el pez, no enseñó alteraciones de relieve, si no un modesto iperfonesis de los campos pulmonares y una modesta prolongación de la fase espiratoria. Comprobaciones instrumentales: las pruebas de función respiratoria han enseñado normales valores de FEV1 y FVC, un incremento de las resistencias periféricas totales y una consistente disminución del PEF, alteraciones modestas en período intercritico. No se han efectuados test de broncoestimulación específicos o aspecíficos para evitar los posibles riesgos conectados, no justificables en ámbito médico forense. Las dosificaciones de los IgE totales y los IgE específicos en ELÍSA, por una batería de varios alergenos, han dado los resultados sobre mencionados; ha sido por tanto excluida sensibilización a comunes alergenos. La asegurada ha rechazado de someterse a gastroscopía, la fallida profundización diagnóstica no permite por lo tanto atribuir con certeza la sintomatología gástrica a la exposición a Anisakis. Conclusiones El ahondamiento anamnestico, el análisis del caso clínico y el examen de la literatura existente han permitido concluir que haya existido una exposición a Anisakis simplex en el ambiente de trabajo, provocadas por las características de desarrollo del trabajo mismo, largo período durante el que la misma tarea ha sido desarrollada, falta de empleo de mascarilla, empleo de sierra circular con difusión de menudos fragmentos de pez, con posible ingestión o inhalación de pequeñas partículas de pez infestado. Las manifestaciones clínicas de urticaria-angioedema, leves episodios de asma bronquial y verosímilmente la sintomatología gástrica eran correlativas a susodicha exposición con mecanismo patogenético referible a reacciones inmuno-alérgicas IgEindirectas. Fig. 2 Anisakis Simplex

Fig. 3 Anisakis Simplex: Esquematización del Ciclo biológico

Larva 1° stadio Uova

Larva 2° stadio ingerita da crostaceo

rilasciate in mare

Stadio adulto Larva 3° stadio Ospite definitivo (cetaceo/pinnipede) UOMO

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