Pharmaceutical Pharmaceutical CareCare España España 2008; 2006; 10(2): 8(1): 40-43 2-8

BREVE

La cadena del frío de los medicamentos termolábiles en el domicilio del paciente Cold chain for the storage of heat-labile drugs in the home J.L. Marco Garbayo1, M.J. Cuellar Monreal2, I. Pérez Castelló3, A. Castelló Escrivá4, J. Muelas Tirado5, J. Pelegrí Sebastià6 1

Doctor en Farmacia. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Jefe del Servicio de Farmacia. Hospital «Francesc de Borja». Gandía (Valencia). 2 Doctora en Farmacia. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital «Francesc de Borja». Facultativa especialista de área. 3 Licenciada en Farmacia. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital «Francesc de Borja». Facultativa especialista de área. 4 Licenciada en Farmacia y en Tecnología de los Alimentos. Hospital «Francesc de Borja». Farmacéutica. 5 Doctor en Farmacia. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Conselleria de Sanitat. Agència Valenciana de Salut. Jefe del Servicio de Ordenación y Control de Medicamentos. 6 Doctor en Ciencias Físicas. Ingeniero en Electrónica. Escuela Politécnica de Gandía. Universidad Politécnica de Valencia. Gandía (Valencia). Profesor titular del Departamento de Ingeniería Electrónica. FUENTES DE FINANCIACIÓN: El programa ha sido llevado a cabo con la colaboración de Amgen SA.

ABREVIATURAS UTILIZADAS: RFID: radio frequency identification, o identificación por radiofrecuencia; DE: Desviación estándar.

RESUMEN

Resultados: En ninguno de los casos (n= 36) se mantuvo la

Objetivo: Valorar, de forma preliminar, las condiciones de con-

temperatura dentro del rango establecido durante todo el perio-

servación de los medicamentos termolábiles dispensados a pa-

do registrado. La temperatura media durante el transporte fue

cientes externos, con el fin de ampliar el control de la cadena de

de 21,3 ± 7,0 ºC, alcanzándose más de 25 ºC en el 50% de los

frío al ámbito domiciliario.

casos. La temperatura media de las neveras fue de 8,4 ± 3,7 ºC.

Métodos: El Servicio de Farmacia ofrece a los pacientes la posibili-

En 18 casos sus temperaturas medias estaban dentro del inter-

dad de validar la capacidad de la correcta conservación domicilia-

valo establecido, en 16 por encima de 8 ºC y en 2 casos estuvie-

ria de los medicamentos termolábiles que le son dispensados. El

ron por debajo de 2 ºC.

procedimiento permite registrar la temperatura de conservación

Conclusiones: Los resultados obtenidos indican que hay que

durante el transporte y en el frigorífico del paciente. A tal fin se uti-

desarrollar medidas para mejorar las condiciones de conserva-

lizan tarjetas registradoras VarioSens®, que se colocan en la parte

ción de los medicamentos termolábiles en el domicilio de los pa-

externa del material de acondicionamiento del medicamento y que

cientes ambulatorios, para poder garantizar la efectividad tera-

son programadas para hacer registros de temperatura cada 10 mi-

péutica de éstos. Las nuevas tecnologías permiten ampliar el

nutos, si ésta se encuentra fuera del rango 2-8 ºC.

control de la cadena del frío hasta la administración del medicamento.

Correspondencia: José Luis Marco Garbayo Servicio de Farmacia. Hospital «Francesc de Borja» C/ Paseo Germanías, 71. 46702 Gandía (Valencia) Correo electrónico: [email protected]

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Palabras clave: Almacenaje de medicamentos. Cadena de frío. Estabilidad de medicamentos. Pacientes ambulatorios. Control de calidad. Temperatura.

La cadena del frío de los medicamentos termolábiles en el domicilio del paciente

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J.L. Marco Garbayo, M.J. Cuellar Monreal, I. Pérez Castelló, A. Castelló Escrivá, J. Muelas Tirado, J. Pelegrí Sebastià

ABSTRACT Objective: A preliminary evaluation of the conditions in which the heat-labile drugs provided to outpatients are stored, in the attempt to extend the control of the cold chain to the home setting. Methods: The Pharmacy Service offers patients the possibility of validating the proper storage of the heat-labile drugs provided to them in their homes. The procedure makes it possible to record the storage temperature during transport and in the patient’s refrigerator at home. This is achieved using VarioSens® data loggers, placed on the outer surface of the packaging of the medication. These recording cards were programmed to measure the temperature every 10 minutes if it was outside the range of 2 to 8 ºC. Results: In no case (n=36) was the temperature maintained within the established range for the entire recording period. The mean temperature during transport was 21.3 ± 7.0 ºC, with temperatures of over 25 ºC in 50% of the cases. The mean temperature of the refrigerators was 8.4 ± 3.7 ºC. In 18 cases, the mean temperatures were within the established range, in 16 cases, they were over 8 ºC and in two cases, they were under 2 ºC. Conclusions: The results obtained indicate that measures must be introduced to improve the storage conditions of heat-labile drugs in the homes of outpatients in order to ensure their therapeutic efficacy. New technologies make it possible to control the cold chain until the medication is administered. Keywords: Medication storage. Cold chain. Drug stability. Outpatients. Quality control. Temperature.

Introducción Se entiende por cadena del frío el conjunto de medidas que aseguran la continuidad en el estado de congelación o refrigeración de los medicamentos, durante el proceso de fabricación, distribución, almacenamiento y su administración al paciente. La red de frío está compuesta por tres niveles de intervención: el laboratorio titular de la autorización, los almacenes mayoristas y los puntos de recepción. Es una función básica de los servicios de farmacia y las oficinas de farmacia «la responsabilidad técnica de la adquisición, custodia, correcta conservación», tal como recoge la última ley promulgada (Ley 29/2006, de 26

de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios)0, que no hace más que incidir, de nuevo, en el marco de responsabilidades que habían establecido sus predecesoras. En el ámbito ambulatorio la cadena del frío termina, aparentemente, cuando el farmacéutico dispensa al paciente el medicamento, quien lo recibe con el consejo informativo sobre su conservación, abundando en la información que el propio laboratorio fabricante pone a disposición del paciente en el cartonaje y el prospecto. En el artículo 70 del capítulo II, capítulo que versa sobre la distribución de medicamentos, la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos establece, tal como se disponía en el artículo 80 de la Directiva 2001/83/CE0, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 6 de noviembre de 2001, por la que se establece un código comunitario sobre medicamentos para uso humano, lo siguiente: «Los almacenes mayoristas y, en su caso, los laboratorios farmacéuticos que distribuyan directamente sus productos estarán obligados: a) A disponer de locales, y equipos dotados de medios personales, materiales y técnicos para garantizar la correcta conservación y distribución de los medicamentos, con plena garantía para la salud pública. b) A garantizar la observancia de las condiciones generales o particulares de conservación de los medicamentos y especialmente el mantenimiento de la cadena de frío en toda la red de distribución mediante procedimientos normalizados.» Cuando el medicamento llega a la farmacia o servicio farmacéutico, procede la comprobación de que el producto ha sido correctamente transportado desde el punto de vista de la temperatura mediante la revisión del indicador de temperatura que se haya utilizado o, incluso, mediante el uso de un termómetro digital conectado a una sonda térmica de penetración. Una vez en la farmacia o el servicio de farmacia, los medicamentos deben ser almacenados según las condiciones de temperatura establecidas por el fabricante, que serán temperatura ambiente, refrigeración, fresco o congelador, según los casos. Conviene recordar en cualquier caso que los medicamentos termolábiles han de conservarse en la nevera a 5 ± 3 ºC, y para asegurar 41

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que estos fármacos se mantienen siempre en el rango establecido, hay que comprobar la temperatura de la nevera al menos una vez al día (procedimiento de control y registro de temperaturas, del Formulario Nacional, aprobado por la Orden SCO 3.262/20030, de 18 de noviembre). Para garantizar estas condiciones disponemos de locales, frigoríficos, cámaras frigoríficas o congeladores y de dispositivos controladores de temperatura que garantizan que las condiciones de conservación son las correctas. Independientemente de que los frigoríficos dispongan de termostatos, deben utilizarse otros dispositivos que garanticen la calidad de la conservación de la temperatura. Para ello se recomienda como mínimo un termómetro de máximas y mínimas, pudiendo ser utilizados otros dispositivos como termógrafos o indicadores de temperatura (mediante colores o indicadores digitales basados en cambios de conductividad). En Argentina, se ha aprobado el proyecto de ley llamado «Ley de regulación de la cadena de frío de los medicamentos», que se presentó el 11 de abril de 2007 a la Honorífica Cámara de los Diputados de la Nación. A partir de los dos años de vigencia de esta ley, todos los medicamentos, fármacos o vacunas considerados termolábiles deberán tener incorporados un testigo de temperatura en el envase individual, de carácter indeleble, inalterable e irreversible, que garantice que dicho producto no ha perdido la cadena de frío en el momento de llegar al consumidor. El testigo será incorporado por la fábrica y deberá permanecer en el medicamento hasta la unidad de consumo individual. Para las presentaciones multidosis, el testigo deberá permanecer en el envase, de manera que el consumidor pueda chequear que en su poder no se interrumpió la cadena de frío, desnaturalizando o inactivando las propiedades originales del fármaco. Los cambios de temperatura aceleran todos los procesos de degradación, produciéndose cambios físicos, químicos, terapéuticos y toxicológicos en el medicamento0,0. Fuera de estas condiciones de conservación, el fármaco puede experimentar reducción de su potencia y, por tanto, una pérdida de eficacia terapéutica, una disminución de su vida útil (se acorta el periodo de caducidad del medicamento) y/o cambios en la seguridad por toxicidad de productos de degradación0. 42

Las propiedades químicas pueden modificarse debido a reacciones de oxidación, reducción, hidrólisis, racemización, descarboxilación, polimerización, evaporación de disolventes, volatización de aceites esenciales y desnaturalización de sustancias termolábiles (proteínas)0. También el material de acondicionamiento puede verse comprometido y su alteración puede disminuir su capacidad protectora sobre el medicamento. Una buena revisión del tema la podemos encontrar en el libro Conservación de medicamentos termolábiles0, editado por el Hospital Universitario «Virgen de la Arrixaca», donde se presenta, como aportación para mejorar la calidad de la conservación de los medicamentos extramuros del hospital, un sistema de etiquetas identificativas fosforescentes para advertir al paciente de la necesidad de almacenar en el frigorífico esos medicamentos. No obstante, en lo que se refiere a la dispensación hospitalaria de medicamentos a pacientes ambulatorios, la realidad actual indica un aumento de dispensaciones de fármacos de nevera para tratamientos crónicos o de larga duración, que por razones lógicas se realizan para periodos de tiempo superiores a un mes. Esto ocasiona que el paciente deba ser responsable de la correcta conservación de sus medicamentos durante periodos de uno a tres meses. La función informadora de los farmacéuticos de hospital garantizará que el paciente sepa cómo conservar los medicamentos termolábiles desde el punto de vista teórico. En cambio, será más improbable que el paciente disponga en su domicilio de un frigorífico con un sistema de garantía de calidad, como un termógrafo o un termómetro de máximos y mínimos, pudiendo ocurrir que el frigorífico disponible no funcione correctamente o que su termostato no se encuentre ajustado a la temperatura conveniente; y una inadecuada conservación de estos medicamentos termolábiles (de gran coste económico) puede producir una pérdida importante en su actividad. La cadena de frío se debería ampliar hasta la administración del medicamento, tanto por la posible merma en su actividad –motivo más que suficiente– como por la pérdida de recursos que se produce cuando son devueltos al servicio farmacéutico por no haber sido administrados (intolerancia al tratamiento, cambio de es-

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trategia terapéutica por respuesta inadecuada, etc.), siendo en este caso obligatoria su eliminación por no poder garantizar que hayan sido conservados en condiciones adecuadas. Un aprovechamiento eficiente de recursos implicaría poder utilizar esa medicación no administrada. Estas pérdidas de eficacia y económicas pueden ser paliadas mediante nuevas tecnologías y programas que amplíen la cadena del frío al domicilio del paciente, garantizando la calidad de la conservación del medicamento hasta su administración. El Servicio de Farmacia del Hospital «Francesc de Borja» ha desarrollado un programa cuyas líneas de actuación fundamentales son las siguientes: – Validación de la capacidad para la correcta conservación del medicamento, por parte del paciente, en su domicilio. – Trazabilidad de las condiciones de conservación full time: para garantizar la cadena del frío en el domicilio y poder aceptar la devolución de fármacos termolábiles.

Nuevas tecnologías Actualmente, existe una gran variedad de soluciones tecnológicas para satisfacer las demandas de control de temperaturas. Los diferentes tipos de instrumentos que se usan para medir la temperatura de los medicamentos, tanto durante su transporte como en su almacenamiento, son básicamente los siguientes0: 1. Termómetros de máxima y mínima. 2. Termógrafos. 3. Indicadores de temperatura basados en cambios de color. 4. Indicadores de temperatura digitales, basados en cambios de conductividad. 5. Data Loggers: dispositivo electrónico de recogida, almacenamiento y transmisión de datos. 6. Termómetro digital electrónico conectado a una sonda térmica. La disposición en el mercado de tarjetas registradoras de temperatura de pequeño tamaño permite su colocación en el cartonaje interno de los medicamentos y el registro de la temperatura a la que éstos se exponen durante su conservación extrahospitalaria.

Métodos El Servicio de Farmacia del Hospital «Francesc de Borja» ofrece a los pacientes externos la posibilidad de validar su capacidad para garantizar la cadena del frío en su domicilio. Para ello se utilizan dispositivos electrónicos registradores de temperaturas VarioSens®0. Estos registradores de temperatura contienen un sensor térmico integrado, con capacidad para registrar temperaturas entre –25 y +70 ºC. El registrador de temperaturas es inalámbrico y funciona por identificación por radiofrecuencia (RFID: radio frequency identification). La etiqueta RFID es un dispositivo pequeño, similar a una pegatina, que contiene una diminuta batería (de 80 mm x 50 mm) cuya vida media es de 1 año y medio o 200.000 registros. También contiene un dispositivo de memoria, programable por el usuario mediante el software ST Label®0, que se instala en una PDA, permitiendo así su activación, programación y almacenamiento de datos, y en un PC para su posterior lectura. La memoria de usuario es de 7 kbits, con capacidad para almacenar 600 medidas de temperatura/tiempo. El error del contador de tiempo es menor del 5% y el error de las temperaturas depende del intervalo, siendo el error máximo de 1 ºC (error típico: 0,5ºC) cuando la temperatura registrada se encuentra dentro del rango de –5 a 10 ºC, mientras que en el intervalo de 15 a 50 ºC el error máximo es de 1,75 ºC (error típico: 1 ºC). El registrador de temperaturas tiene el formato de una tarjeta de crédito y 1 mm de espesor. Se utilizaron 20 tarjetas para determinar la temperatura de conservación durante el transporte y en el refrigerador del domicilio del paciente de los medicamentos termolábiles dispensados por el Servicio de Farmacia a pacientes externos, durante 2006. Las tarjetas se colocaron en el embalaje externo del medicamento, programándose para hacer registros de temperatura cada 10 minutos, sólo si la temperatura detectada se encontraba fuera del intervalo de 2-8 ºC. En nuestro programa, una parte de la memoria se utilizó para almacenar los datos, codificados, del paciente y el medicamento dispensado, y la otra para registrar los datos de temperatura y tiempo transcurrido. De forma retrospectiva, se recogió información sobre la antigüedad de la nevera, el número de personas que viven en el domicilio, el tiempo que se tardaba en poner 43

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Tabla 1. Datos referentes a la edad de los pacientes, número de personas en su domicilio y antigüedad de la nevera Media ± DE

Edad del paciente

57,4 ± 19,1

Temperatura ambiente (ºC)

26,8 ± 2,1

Personas en el domicilio (n)

3,3 ± 1,4

Conocimiento de las condiciones de conservación

n= 36 (100%) Intervalos

Número de casos (%)

Casos dentro del rango

29-40 años

7 (19,4)

7

41-54 años

9 (25,0)

5

55-70 años

9 (25,0)

0

>70 años

11 (30,6)

7

2 personas

11 (30,6)

2

3 personas

14 (38,9)

9

≥4 personas

11 (30,5)

7

10 años

2 (5,5)

0

25 ºC

21,3 ± 7,0 Tiempo mínimo

9 min

Tiempo máximo

198 min

Tiempo mínimo

27 min

Tiempo máximo

45 min

Tiempo con Tª 24 h

Temperatura

>8 ºC