Serie Observatorio de Recursos Humanos de Salud No. 3

La Capacitación del Personal de los Servicios de Salud en Proyectos Relacionados con los Procesos de Reforma Sectorial

Programa de Desarrollo de Recursos Humanos (HSR) División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud (HSP) Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud

Abril de 2002

Serie Observatorio de Recursos Humanos de Salud No. 3

La Capacitación del Personal de los Servicios de Salud en Proyectos Relacionados con los Procesos de Reforma Sectorial *

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María Cristina Davini, Laura Nervi y María Alice Roschke

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La Capacitación del Personal de los Servicios de Salud en Proyectos Relacionados con los Procesos de Reforma Sectorial ÍNDICE -

Introducción

1.-

Trayectoria de una Indagación

2.-

Sobre Algunos Proyectos

3.-

Características de los Componentes de Capacitación 3.1.- Objetivos 3.2.- Propuesta Educacional 3.3.- Destinatarios 3.4.- Modalidades de Gestión 3.5.- Evaluación

4.-

Límites de la Educación del Personal de Salud en Proyectos de Reforma 4.1.- Alcances y Límites de las Intervenciones Educacionales 4.2.- Venturas y Desventuras de la Lógica de Proyectos 4.3.- Determinantes

5.-

Relevancia de los Aportes Teórico-Metodológicos Recientes en el Campo de la Educación del Personal de Salud 5.1.- Cambios en los Enfoques de Capacitación 5.2.- Aportes Teóricos Acerca del Aprendizaje Situado en el Contexto del Trabajo 5.3.- La Capacitación y la Dialéctica de la Adaptación y el Cambio Institucional 5.4.- Las Estrategias para la Promoción de la Salud en la Comunidad 5.5.- Hacia una Estrategia Integrada para la Acción Educativa

6.-

Las Posibilidades de la Educación del Personal de Salud 6.1.- Balance 6.2.- Reapertura

7.-

La Educación Permanente del Personal de Salud: Bibliografía Recomendada

3

Introducción Hace más de veinticinco años, el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la Organización Panamericana de la Salud, decidió impulsar una nueva orientación de su cooperación técnica sobre la educación del personal que trabaja en los servicios de salud. En esa época, las preocupaciones principales tenían que ver con la rápida obsolescencia de los conocimientos y habilidades que el personal obtenía en las escuelas y facultades en las que se formaba y con la idoneidad de los métodos de capacitación. Por ello, en un primer momento, se enfatizó en la búsqueda de la continuidad de las acciones educacionales para mantener lo que ahora se llama la competencia profesional y en el desarrollo de nuevas aproximaciones metodológicas para facilitar el proceso educativo. Más tarde, y como consecuencia de aquella propuesta de educación continua, se fue construyendo progresivamente, con base en las experiencias de trabajo educacional desarrolladas y con la participación de grupos de profesionales y técnicos de América Latina, la propuesta teórico-metodológica de lo que ahora se conoce como Educación Permanente en Salud. Para contribuir a la ampliación de la base de educadores y profesionales de salud formados en la perspectiva de la educación permanente, el Programa de Recursos Humanos apoyó y continúa apoyando el desarrollo de numerosas actividades en la mayor parte de los países de la Región. A diferencia de la capacitación convencional, la educación permanente se define desde el ámbito laboral y con el protagonismo del personal de salud (y por ello se apoya mucho en la educación de adultos) y trata de orientarse hacia objetivos de mejora de los servicios de salud (calidad, efectividad, eficiencia, equidad). A partir de una problematización de las prácticas sanitarias (y no sólo para mejorar la disponibilidad o actualidad de la información o del saber técnico) y teniendo como mediador un proceso educativo que asegura aprendizajes significativos, trata de configurar condiciones para la transformación de las prácticas. Las reformas del sector salud que comenzaron a principios de los noventa representaron una oportunidad importante para el desarrollo de la capacitación del personal de los servicios de salud y una puesta a prueba de los enfoques educacionales existentes. Cuando muchos países de la Región iniciaron procesos de reforma de sus sistemas de salud apoyándose en proyectos de desarrollo institucional o de inversión, se presentaron también enormes desafíos para la capacitación; ya no se trataba de capacitar, desde las unidades centrales de los ministerios, a grupos acotados por su adscripción a programas verticales en aspectos normativos y técnicos de su quehacer específico, sino de capacitar a grandes contingentes de personal para descentralizar el sistema, para asegurar nuevas prácticas en nuevos modelos de atención, para resolver sobre la marcha por la vía de la capacitación problemas de gestión u organización claves para las reformas. Todo ello estaba enmarcado en proyectos con financiamiento considerable y modalidades de gestión que incluían mecanismos de mercado. Las características de estos proyectos se mantienen hasta el presente.

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Revisar una parte de la experiencia acumulada en el campo de la educación del personal de salud desarrollada en el marco de esos proyectos de reforma sectorial es el objeto de la presente publicación que, con gran satisfacción, presentamos a consideración del amable lector. En ella se da cuenta de los resultados del estudio realizado en 15 proyectos correspondientes a 8 países de América Latina y el Caribe, haciendo un análisis de los hallazgos que es penetrante e iluminador de los alcances y limitaciones de las experiencias desarrolladas, y una reflexión amplia y a la vez profunda sobre la situación y las posibilidades de los enfoques de educación del personal de salud. Esta publicación ha sido posible gracias a la contribución de un numeroso grupo de profesionales de salud, educadores y responsables de los componentes de capacitación de los proyectos que participaron en el estudio mencionado. Ellos aportaron su trabajo, información, saber y experiencia a lo largo de todo el proceso del estudio y más allá, en el proceso reflexivo de balance. De manera muy especial, agradecemos la dedicación y las contribuciones realizadas por Violeta Barreto Arias, Fernando Bolaños, María Casas, Mauricio Feliu, Ariel Frisancho, Edna de Araújo Galvao, Ariela Luna, Marli Pasqualin, Estela Márcia Saraiva y Sueli Tonial. Los primeros capítulos de esta publicación constituyen la ¨base empírica¨ de una reflexión teórica y metodológica que se desarrolla posteriormente: balance y perspectiva teórica, metodológica y vivencial de la construcción de una visión y práctica educativa en los servicios de salud. La necesidad de identificar cuáles son las posibilidades de la educación del personal de salud para el logro de los objetivos estratégicos de los sistemas y servicios en trance de cambio resultó al final en un balance de lo pensado, de lo aprendido y de lo experimentado, y en una proposición de estrategia integral para la acción educativa en los servicios de salud. Así, de cierta manera, se vuelve a empezar, como debe ser, como suele ser en este apasionante campo técnico y político de los recursos humanos de salud. No se puede concluir esta introducción sin resaltar la experiencia de trabajo interdisciplinario que significó la producción de este material. Para quienes en el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos tuvimos la suerte de acompañar este trabajo, fue un placer observar el proceso de interacción y construcción colectiva entre sus autoras: una antropóloga con larga experiencia en investigación (Laura Nervi) y dos distinguidas y brillantes educadoras que fueron protagonistas del desarrollo de la propuesta de educación permanente (María Cristina Davini y María Alice Roschke). A ellas debemos este esfuerzo que agradecemos profundamente. Estoy convencido que el resultado es no sólo un libro muy agradable de leer sino también una contribución importante a la educación del personal de salud en nuestra Región y confío, por ello, en que su lectura será tan estimulante y enriquecedora como lo ha sido para quien esto suscribe. Pedro Brito, Coordinador Programa de Desarrollo de Recursos Humanos División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud 5

1.- Trayectoria de una Indagación Los programas de reforma sectorial en la mayor parte de los países de la Región no han contemplado la explicitación de las cuestiones relativas al trabajo del personal de salud, a pesar de que los procesos de reforma -enmarcados y en buena medida sobredeterminados por la reforma del estado y por los cambios acelerados en los patrones generales de empleo (privado y público)- "...están afectando de manera importante, en algunos casos preocupante, el trabajo del personal en los servicios, los contenidos, las condiciones y las relaciones que los configuran"1. Sin embargo, hay a esta altura suficiente evidencia de que los mismos programas de reforma que omitieron en sus agendas políticas la inclusión de la cuestión del trabajo (tanto de sus aspectos técnicos y laborales, como institucionales y éticos) en los servicios de salud, en general alentaron el desarrollo -por lo menos en términos cuantitativos y financieros- de acciones masivas de capacitación dirigidas al personal de salud en activo con el fin de apoyar la implantación de sus principales estrategias. Dichas acciones de capacitación fueron favorecidas dentro de un modelo de intervención que, en general, era nuevo para el sector salud de principios de los noventa y que se convertiría en muchos países en la principal herramienta utilizada por el estado para promover la reforma: la lógica de proyectos, diferente al tradicional funcionamiento por programas. La lógica de proyectos parte del supuesto que los cambios requeridos en un determinado contexto sólo pueden realizarse si se agilizan y direccionan mejor las intervenciones; esto se lograría sobre la base de: la planificación y ejecución de una intervención dentro de un plazo relativamente corto de tiempo, sujeta al cumplimiento de objetivos y metas precisos, desarrollada por equipos técnicos conformados de manera especial para este fin, orientada a poblaciones-objetivo predeterminadas (por funciones, categorías profesionales, calidad de residente de un área geográfica o usuario de un servicio determinado, etc.), y por lo común con financiamiento proveniente de préstamos reembolsables o donaciones realizados por agencias internacionales, el que es transferido a instituciones nacionales (gubernamentales o no) que desarrollan sistemas de soporte (unidades ejecutoras o similares) para facilitar la llegada del proyecto a sus destinatarios/beneficiarios finales. La lógica de proyectos llegó al sector salud de manera tardía -si se la compara con otros sectores, ya sean del área social o económica- y se instaló en las instituciones, muchas veces no reemplazando, sino yuxtaponiéndose o fundiéndose de manera contradictoria con los modelos y estructuras de las tradicionales unidades administrativas del estado. Los nuevos proyectos en salud fueron enfocados al desarrollo institucional, a la inversión o a ambos aspectos. La mayor parte de ellos favoreció el desarrollo de componentes educacionales para apoyar los procesos de inversión y/o desarrollo 1

BRITO P: Los Desafíos de Recursos Humanos en Salud en Reformas Sectoriales. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS, Washington DC, Noviembre 2000. Documento.

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institucional; en otras ocasiones, se diseñaron proyectos que estuvieron por completo orientados a la educación del personal de los servicios de salud con el fin de apoyar los procesos de reforma que el estado estaba propugnando. La educación del personal de salud en activo en el marco de estos proyectos tuvo desde su inicio algunas características distintivas, que se han mantenido hasta el presente: 1) la capacitación de los trabajadores se desarrolla como componente de proyectos específicos (o son en sí mismos proyectos de capacitación) que están dirigidos a establecer las principales estrategias de las reformas, por lo que los objetivos y contenidos educacionales se definen en función de determinados cambios en los servicios (en algunos casos cambios profundos), que suponen necesariamente cambios en las prácticas de los trabajadores, 2) las acciones educacionales son de alcance masivo (por el gran número de destinatarios directos), incluyen a veces varias regiones -y muchas veces son de alcance nacional-, alcanzan a la mayor parte de las categorías profesionales y a la mayor parte de las funciones, 3) se dirigen principalmente (aunque no de manera excluyente) al personal de los servicios públicos de salud y 4) implican la utilización de modalidades de gestión para los componentes educacionales que se definen bajo criterios de mercado; cuando los criterios de gestión propuestos por los proyectos son diferentes a los de mercado, los proyectos deben demostrar la superioridad, en términos de costobeneficio, de esos diferentes criterios seleccionados. A pesar del enorme alcance que tienen muchos de estos proyectos, y del hecho de que en algunos casos son proyectos largos, de hasta una década, y en la mayoría son proyectos que duran entre cuatro y seis años, poca es la información que ha trascendido acerca de sus componentes educacionales, así como han sido escasas las oportunidades que han tenido sus equipos responsables para intercambiar información, obtener y brindar apoyo a otros equipos en situación similar, en especial si los proyectos se desarrollaban en diferentes países. Esta falta de información ha sido mencionada también por parte de los países y organismos participantes del Observatorio de Recursos Humanos: "La educación del personal de salud en activo en casi todos los países ha sufrido un gran cambio como consecuencia de las reformas y de los proyectos de inversión que le dan soporte. En respuesta o en apoyo a la descentralización y a la instalación de nuevas formas de organización y gestión, se generan proyectos o componentes de proyectos de desarrollo institucional para responder a necesidades de nuevos perfiles ocupacionales, de nuevas competencias en los perfiles actuales, con una cobertura masiva y con impacto local. Estos proyectos han requerido la adopción de nuevos paradigmas educacionales y de nuevos estilos de gestión de programas y proyectos, generando un activo mercado de capacitación. La gestión educacional bajo criterios de mercado, con cobertura masiva, impacto local y buscando la transformación de prácticas para sistemas descentralizados y nuevos modelos de atención es un enorme desafío para las tradicionales unidades de capacitación en el sector público. Se explican así nuevas modalidades de gestión educacional como son los fondos concursables (Costa Rica, Chile, Perú), la generación de redes académicas como agentes de apoyo a los proyectos (Perú, Brasil), licitaciones internacionales y nacionales, nuevas modalidades como educación a distancia y por encuentros, etc. La evaluación de estas experiencias, en términos de proceso, resultados e

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impacto, es una asignatura pendiente de gran importancia y urgencia, y en eso también coincidieron casi todos los países"2. Algunas de las preguntas que han surgido con respecto a los componentes educacionales de los proyectos vinculados a los procesos de reforma son: ¿Cuáles son las características más relevantes de las propuestas de capacitación desarrolladas y cuáles los resultados que se obtuvieron mediante su implementación? ¿Cuáles fueron los factores que favorecieron y los que obstaculizaron el desarrollo de las propuestas? ¿Esas propuestas representaron un cambio importante en las prácticas de capacitación que hasta entonces se desarrollaban en los servicios? ¿Los procesos de capacitación lograron apoyar de manera efectiva los cambios requeridos en los servicios? ¿Qué pasará con lo acumulado cuando se terminen las acciones de capacitación financiadas por medio de los proyectos? ¿El evidente incremento en la cantidad de acciones de capacitación llevadas a cabo por parte de los proyectos y la mayor importancia que adquieren los componentes de capacitación en términos de financiamiento expresan un avance cualitativo en términos de los enfoques y de los frutos producidos por el campo de la educación del personal de salud en activo? ¿Cuál es el significado que adquieren las acciones educacionales en los proyectos vinculados a las reformas; son contempladas exclusivamente con carácter instrumental, perpetuando la valoración del personal que participa como simple medio para facilitar el establecimiento de las nuevas orientaciones, o representan espacios "ganados" para el personal, una alternativa para canalizar las demandas y resolver problemas técnicos, laborales, institucionales o éticos que no pudieron ser tratados en otros espacios? ¿Es posible identificar tendencias y problemas comunes en lo que hace a la educación del personal en activo en proyectos vinculados a la reforma en salud, a pesar de la diversidad que se evidencia tanto en términos de los países en los que se desarrollan, los enfoques utilizados, las fuentes, tipo y monto de los financiamientos, el desarrollo técnico de los equipos participantes -incluyendo a quienes diseñan, implementan y son los destinatarios de los programas-, los resultados esperados y los obtenidos, los actores que participan en la gestión, etc.? Con la idea de apoyar la obtención de información alrededor de estas y otras preguntas, así como el intercambio de experiencias, el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos llevó a cabo, entre mayo y diciembre del año 2000, un relevamiento que reunió información sobre quince proyectos situados en ocho países de América Latina. Dicha información fue obtenida “a distancia” mediante un cuestionario que cumplió la función de entrevista no presencial. En general, la información obtenida fue rica, precisa y complementada con información adicional (informes, textos de los proyectos, evaluaciones, etc.). Quienes respondieron al cuestionario no fueron en todos los casos los responsables del componente de capacitación de los proyectos seleccionados; respondieron en algunas ocasiones los responsables de dichos proyectos (coordinadores, directores), funcionarios nacionales del área de recursos humanos que intervinieron en la elaboración, gestión y/o ejecución de los proyectos, profesionales 2

BRITO P: Situación y Tendencias de los Recursos Humanos de Salud en las Reformas Sectoriales en Nueve Países de América Latina y el Caribe. Reseña de la Reunión de Constitución del Observatorio de los Recursos Humanos en las Reformas Sectoriales de Salud. Santiago de Chile, 9-11 de Junio de 1999. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS. Washington DC. Informe.

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contratados participantes en la ejecución de los proyectos y funcionarios de las agencias internacionales donantes que cumplieron un rol activo en su ejecución. Debe destacarse que la cooperación brindada por los equipos técnicos de los proyectos participantes en el relevamiento realizado fue mucho más allá de la respuesta a un largo y detallado cuestionario y la identificación y envío de documentación complementaria sobre el proyecto: las respuestas proporcionadas representaron un ejercicio de reunión de información y de análisis de la situación que en su mayor parte fue realizada de manera profunda y comprometida por parte de esos equipos. Más tarde, los hallazgos de esta primera etapa fueron discutidos y algunos de los temas profundizados en un taller organizado para tal efecto en Lima, Perú, en mayo del 2001; en él participaron profesionales que representaron a la mayoría de los proyectos que formaron parte del relevamiento inicial. En total, se recabó información sobre 15 proyectos que se habían desarrollado o estaban en proceso de ejecución en cinco países sudamericanos (Argentina, Brasil, Chile, Ecuador y Perú), dos países centroamericanos (El Salvador y Nicaragua) y uno del Caribe Latino (República Dominicana). Los proyectos son heterogéneos, tanto desde el punto de vista del contexto nacional en el que se desarrollaron como en las fuentes y tipo de financiamiento, duración, objetivos, importancia asignada al componente de capacitación y concepción con las que se formularon y ejecutaron sus actividades; pero todos tienen en común que apoyaron actividades educacionales dirigidas al personal de salud en activo, en el marco de los procesos de reforma del sector salud que se estaban llevando a cabo en los países mencionados. Todos los proyectos sobre los que se obtuvo información estaban en ejecución hacia fines del año 2000. De ellos, cinco estaban en su fase final y no se preveía su renovación o continuación; siete estaban en fases intermedias (entre un 20 y un 80 por ciento de ejecución), uno estaba comenzando y todavía en ese momento la fuente financiera externa no había liberado los fondos correspondientes (lo que sí ocurrió al poco tiempo), y dos proyectos tenían una duración anual, renovable (al momento del estudio, ambos tenían ya asegurado el financiamiento para el siguiente año)3.

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Ver Cuadro en el Capítulo 2.

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Los proyectos son: -

Argentina: Programa Materno Infantil y Nutrición (PROMIN). Brasil: Proyecto de Profesionalización de Trabajadores del Área de Enfermería (PROFAE). Brasil: Polo de Capacitación, Formación y Educación Permanente del Personal de Salud de la Familia, Estado de Maranhao. Brasil: Polo de Capacitación, Formación y Educación Permanente del Personal de Salud de la Familia, Región Sudeste del Estado de Minas Gerais. Chile: Proyecto de Reforma del Sector Salud. Ecuador: Fortalecimiento y Ampliación de los Servicios Básicos de Salud (FASBASE). El Salvador: Modernización del Sistema de Salud y Fortalecimiento de Políticas del Sector. El Salvador: Desarrollo de los Sistemas Sanitarios en la Modernización. Nicaragua: Programa de Modernización del Sector Salud (PMSS). Nicaragua: PROSALUD. Nicaragua: Fortalecimiento del Sistema de Salud. Perú: Generación de Capacidades en el Ministerio de Salud. Perú: Proyecto 2000. Perú: Proyecto de Salud y Nutrición Básica (PSNB). República Dominicana: Programa de Modernización y Reestructuración del Sector Salud.

Todos los proyectos mencionados son considerados significativos por las autoridades sanitarias del país en el que se desarrollan; en varios casos constituyen los proyectos más significativos que se han desarrollado dentro del país en el marco del proceso de reforma. Sin embargo, no se dispone de información precisa acerca del nivel de representatividad que tienen estos proyectos con respecto al conjunto de iniciativas desarrolladas en el marco de los procesos de reforma en cada país. A pesar de esta limitación, se pensó que era necesario tener una idea inicial de la diversidad de proyectos que se estaban desarrollando y si, a pesar de esta diversidad, los componentes de capacitación habían encontrado desafíos y problemas similares. De esa manera, las experiencias particulares tendrían la posibilidad de trascender fuera de sus países de referencia, y por lo tanto, ser aprovechadas por aquellos que participen en proyectos de este tipo en la Región. Aunque las experiencias particulares sólo pueden explicarse de manera completa y cobran los sentidos adecuados cuando se circunscriben al medio, al tema específico y al momento en el que se desarrollaron, también es cierto que hay cuestiones que reaparecen de manera constante, aun cuando los temas específicos de los proyectos no sean los mismos o se desarrollen en diferentes países latinoamericanos. En las páginas que siguen se presentan las cuestiones más significativas reveladas por el relevamiento realizado y algunas de las contribuciones hechas durante las discusiones del mencionado taller llevado a cabo en Lima. Sin embargo, este trabajo no constituye un estudio comparativo ni es una evaluación de los proyectos participantes; tampoco es una reseña de dicho taller: El objetivo de este documento es llamar la

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atención sobre las cuestiones más relevantes que se presentan en la educación del personal de salud en activo desarrollada dentro de una lógica de proyectos y como apoyo explícito a los procesos de reforma del sector salud. La elaboración de este trabajo implicó, además de la recopilación de información (parte de la cual se consigna en los primeros capítulos), la valoración diferencial de cuestiones, problemas y desafíos que se presentan en el campo de la educación del personal de salud. Debe aclararse que estas apreciaciones, si bien se realizaron sobre la base de la información obtenida y las discusiones sostenidas con los equipos técnicos de los proyectos, son de exclusiva responsabilidad de las autoras.

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2.-

Sobre Algunos Proyectos

Antes de comenzar a revisar los componentes de capacitación, vale la pena reseñar algunas de las principales características de los proyectos en los que esos componentes fueron definidos. ¿Inversión o desarrollo institucional? En términos generales, puede decirse que los proyectos vinculados a la reforma del sector salud que contemplan el desarrollo de actividades de capacitación, tienden a tener al desarrollo institucional como uno de sus objetivos. El desarrollo institucional puede ser el objetivo principal que persigue el proyecto, o puede apoyar programas de inversión, pero en general está explicitado como aspecto fundamental de los proyectos, a pesar de que -como ocurre en la mayor parte de los proyectos de inversión- los montos asignados para el desarrollo institucional sean significativamente menores que los asignados a la inversión y estén subordinados a estos últimos4. Alcance Los proyectos difieren en cuanto a su alcance; algunos son de alcance nacional, otros de alcance regional (tomando uno o más estados, provincias o departamentos) o subregional. ¿Atención o gestión? Los proyectos vinculados con los procesos de reforma explicitan como propósito u objetivo de desarrollo, el de mejorar, tanto la entrega de servicios a la población (mejor calidad de los servicios, mayor capacidad resolutiva, mayor cobertura) como la capacidad de gestión de los servicios (y/o del sistema). La diferencia es cómo ello se expresa en los objetivos definidos en cada uno de los proyectos: en la mayoría de los proyectos aparecen articulados de forma explícita objetivos relacionados tanto a los “problemas intermedios” (gestión) como a los “finales” (atención), dándosele relevancia a los dos aspectos; otros proyectos, aun cuando desarrollan actividades tendientes a fortalecer la gestión, centran su acción en el mejoramiento de los servicios a la población, y otros actúan en especial en el espacio de la gestión5. 4

En el relevamiento realizado, con excepción de dos proyectos, todos fueron calificados por sus equipos técnicos como proyectos en donde el componente de desarrollo institucional estaba definido de forma explícita: seis fueron definidos como proyectos de desarrollo institucional y siete como la combinación de inversión y desarrollo institucional. 5 En el relevamiento realizado, todos los proyectos contemplan el desarrollo de acciones en el área materno-infantil, algunos de ellos (cuatro) tienen como objetivo principal aumentar y mejorar la provisión de servicios materno-infantiles. Asimismo, de los proyectos que actúan de manera combinada en los aspectos de atención y de gestión (nueve proyectos), cuatro son proyectos de alcance nacional que tienen componentes de inversión y de desarrollo institucional y que intentan acompañar o implantar de una manera integral los procesos de reforma, tanto en los aspectos de conducción y gestión en todos los niveles, como de cambio en los modelos de atención, financiamiento sectorial y entrega de servicios a la población. Estos proyectos son todos financiados –completamente o en un porcentaje mayoritario- por el Banco

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Niveles de Atención a los que se orientan los proyectos Cuando los proyectos incluyen objetivos dirigidos a mejorar la atención de los servicios de salud (en calidad, capacidad resolutiva y/o cobertura), los niveles de la atención más enfocados son, en primer lugar, el nivel básico/atención primaria; en segundo lugar, el nivel secundario, en tercer lugar, el nivel terciario (alta complejidad y/o de referencia nacional). Esto se expresa en que, tanto desde el punto de vista de la cantidad de acciones de inversión o desarrollo institucional previstas, como desde el punto de vista del presupuesto destinado, el nivel básico/atención primaria es el más enfocado. Salvo excepciones, los proyectos que contemplan acciones en los niveles secundario y terciario, también lo hacen en el nivel primario, aunque a veces el énfasis no esté puesto en este último nivel sino en el sistema de servicios en su conjunto o en otro de los niveles6. Niveles de Gestión a los que se orientan los proyectos Cuando los proyectos incluyen objetivos dirigidos a mejorar la gestión de los servicios de salud o del sistema, se observa que el nivel de la gestión más enfocado es la dirección y gestión de servicios y programas en el nivel local (servicios y redes locales de servicios de salud); luego, y con importancia similar entre sí, vienen los niveles de: a) dirección, gerencia y normatización de políticas y programas a nivel regional (o departamental, provincial o estatal) y b) el equivalente a nivel central. Financiamiento de los Proyectos Los proyectos, en su mayor parte, fueron financiados por medio de préstamos reembolsables, en condiciones de crédito regular o subsidiadas. Las fuentes de financiamiento de dichos créditos fueron las agencias multilaterales de crédito: El Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo. Los créditos otorgados por estos bancos no se pueden comparar, por su volumen, con el papel que tuvo ninguna otra fuente o tipo de financiamiento7. Además del crédito, los procesos de reforma se han apoyado en parte en las donaciones realizadas por agencias bilaterales y multilaterales de cooperación; estas agencias también establecen convenios de donación para financiar proyectos específicos. En ocasiones, agencias donantes y de crédito financian de manera conjunta diferentes componentes de un mismo proyecto; en este caso, el proyecto dispone de fondos reembolsables y de fondos no reembolsables, aunque en algunas situaciones

Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo por medio de préstamos; sus montos programados van desde 75 hasta 101 millones de dólares estadounidenses. 6 En el relevamiento realizado, sólo un proyecto fue enfocado a mejorar la atención en un nivel diferente al primario, excluyendo al nivel primario. 7 En el relevamiento realizado, con sólo una excepción, todos los proyectos de más de 15 millones de dólares fueron financiados por el BID y/o el BM (a veces en combinación con agencias donantes) por medio del otorgamiento de créditos en condiciones corrientes o subsidiadas.

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nacionales críticas, lo aportado por las agencias de crédito -por lo menos parte de los mismos- son fondos no reembolsables8. Todos los proyectos financiados por medio de crédito o donaciones internacionales tienen, además, aportes de contrapartidas nacionales, monetarias o no monetarias. La contrapartida nacional ha sido un requisito, tanto para la obtención de créditos como para las donaciones. Aunque parezca obvio mencionarlo, vale la pena tener presente que la diferencia entre el carácter reembolsable o no reembolsable del financiamiento es más importante en términos del interés nacional que de los propios proyectos, ya que los que se endeudan con un crédito no son los proyectos o sus destinatarios directos, sino el país que adquiere el crédito y, con ello, la sociedad en su conjunto, sea o no beneficiaria directa de aquél. En este sentido, los créditos otorgados a estos proyectos constituyen transferencias del país al sector, y dentro de él, a estrategias sectoriales definidas. Desde el punto de vista del proyecto y de las instituciones y actores que participan en el mismo, tanto las donaciones como los créditos funcionan como financiamientos no reembolsables. Con respecto a los desembolsos realizados por las agencias para permitir el funcionamiento de los proyectos, la posibilidad de que el cronograma de desembolsos fijado no se cumpla (por razones internas o externas al proyecto), afecta tanto a los créditos como a las donaciones, aunque varíen los mecanismos utilizados por las agencias donantes y de crédito para autorizar los desembolsos9. El cuadro siguiente es un resumen de la información obtenida en el relevamiento realizado durante el año 2000. Los primeros indicadores se refieren a características generales de los proyectos que participaron; luego se presentan algunos rasgos relativos a los componentes de capacitación de dichos proyectos.

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En el relevamiento realizado, entre 15 proyectos, dos fueron financiados por el BID (PROFAE de Brasil con 350 millones de dólares programados y PMSS de República Dominicana con 75 millones de dólares programados), cuatro proyectos fueron financiados por el Banco Mundial (PROMIN de Argentina con 331 millones, PRSS de Chile con 90 millones, FASBAS de Ecuador con 101.2 millones y PSNB de Perú con 34 millones programados). Dos proyectos fueron financiados conjuntamente con fondos del BID y del Banco Mundial (son los dos proyectos de los POLOS de Brasil, los dos menores a un millón, pero con la posibilidad de ser renovados anualmente). A su vez, El Banco Mundial participa, junto a la agencia bilateral NORAD, en el financiamiento de un proyecto (el PMSS de Nicaragua con 32 millones programados). Los seis proyectos restantes fueron financiados por medio de donaciones de agencias de cooperación bilateral. La agencia bilateral más importante entre los proyectos que participaron en el estudio fue la USAID, que financió tres proyectos (MSS en El Salvador con 3.5. millones, PROSAL en Nicaragua con 9.4 millones y Proyecto 2000 de Perú con 60 millones -en este proyecto la AID aportó 30 millones y el resto fue en calidad de contraparte nacional-). Los tres proyectos restantes fueron financiados por ASDI de Suecia (DSS en El Salvador con 3.6. millones), la Unión Europea (FSS en Nicaragua con 14.2 millones) y la DFID del Reunio Unido (GC de Perú con 2.4 millones). Los montos que se consignan aquí incluyen, además del financiamiento proveniente de las fuentes externas, las contrapartidas nacionales de los proyectos. 9 Más adelante se verá que, por lo menos entre los proyectos participantes en el relevamiento realizado por OPS, las agencias donantes y las de crédito tienden a mostrar comportamientos diferentes en los procesos de gestión de los componentes de capacitación.

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Características de los Proyectos Características del Financiamiento y Duración de los Proyectos PAÍS/ PROYEC. Argent. PROMIN Brasil PROFAE Brasil POLO a Brasil POLO b Chile PRSS Ecuador FASBAS. El Salv. MSS El Salv. DSS Nicar. PMSS Nicar. PROSAL Nicar. FSS Perú GC Perú Pr.2000 Perú PSNB R.Domin. PMSS

1 OBJETIVO GRAL.

2 PROGR/ APORT. (mill.dól.)

3 DURACIÓN

Atención

P: 331 A: 166.3 P: 350 A: 105 P: 0.9 Renovabl P: 0.7 Renovabl. P: 90 A: 90 P: 101.2 A: 101.2 P: 3.5 A: 1.5 P: 3.6 A: 0.9 P: 32 A: s/d P: 9.4 A: 2.4 P: 14.2 A: 5.4 P: 2.4 A: 2.2 P: 60 A: 53 P: 34 A: 30 P: 75 A: 6.3

1992continúa 2000-3

Atención/ Gestión Atención/ Gestión Atención/ Gestión Atención/ Gestión Atención/ Gestión Gestión Gestión Atención/ Gestión Atención Atención/ Gestión Gestión Atención Atención/ Gestión Atención/ Gestión

4 FUENTE FINAN. EXTER. BM BID

1999-0001 1998-9900-01 1991-00

BID/BM

1993-00

BM

1999-02

USAID

1999-01

ASDI (Suecia) BM/FND NORAD USAID

1998-03 1999-03 1998-02

BID/BM BM

1995-00

Unión Europea DFID (R.Unido) USAID

1994-00

BM

1999-03

BID

1998-00

5 TIPO DE FINAN.

6 TIENE COMP. CAP?

7 DURACIÓN C.CAP.

8 % DEL PROY. A CAP.

9 %ASIGNADO

Préstamo Reembol. Préstamo Reembol Préstamo Reembol. Préstamo Reembol. Préstamo Reembol Préstamo Reembol. Donación

Sí

1992continúa 2000-3

2.73 %

76%

43.26%

15%

100%

50%

Principal Compon. Principal Compon. Principal Compon. Sí

1999-0001 1998-9900-01 1993-97

100%

79%

5.88%

100%

Sí

1992-99

6.5%

100%

Sí

12.85%

44%

11.11%

37.5%

Donación

No

Ener-Dic. 2000 1999-01

P.Reemb. y Donac. Donación

No

N/A

Sí

1999-03

Donación

No

2000-02

Donación

Sí

Donación Préstamo Reembol. Préstamo Reembol

No está Definido 3.4%

1998-00

Sin Datos 27%

Sin Datos Sin Datos Sin Datos 110%

Sí

1996-99

16.66%

100%

Sí

1995-00

26.76%

+90%

No

1999-03

6.1%

Sin Datos

1. Objetivo General: Se refiere a si el objetivo general del proyecto está más relacionado con: a) la búsqueda del fortalecimiento y mejora de los servicios entregados a la población, b) con la mejora de los procesos relacionados con la gestión de los servicios o las instancias rectoras o c) ambos aspectos. 2. Programado/Aportado: Se refiere a los montos, expresados en millones de dólares estadounidenses, de cada uno de los proyectos. Esos montos incluyen los aportes monetarios realizados por las fuentes externas de financiamiento y también incluyen, en varios proyectos, contrapartidas monetarias nacionales aportadas por el Tesoro Nacional de manera directa, o por el Ministerio de Salud. Monto programado (P) representa la estimación realizada en el proyecto; monto aportado (A) representa el monto que ya había sido desembolsado al momento de realizarse el relevamiento. 3. Duración: Es la duración del proyecto. Indica el año de inicio y el año de finalización previstos para el proyecto. 4.Fuente Financiera Externa: Indica la agencia internacional que realizó el aporte monetario principal para el proyecto. Este aporte no coincide en todos los casos con el monto total del proyecto, dado que en varios proyectos el aporte monetario con fondos del Tesoro Nacional ha sido sustantivo. 5. Tipo de Financiamiento: Indica si el aporte monetario realizado por la agencia internacional es un préstamo que el país debe reembolsar, si es una donación o si es una combinación de donación y préstamo reembolsable. En todos los proyectos estudiados, en los casos en que el proyecto se financió mediante préstamo reembolsable, el deudor es la Nación (por lo tanto incrementa la deuda externa nacional), y no las regiones o provincias en donde se desarrolló el proyecto, ni tampoco el propio proyecto. 6. ¿Tiene Componente de Capacitación?: Se refiere a si en el proyecto se definió específicamente un componente de capacitación en el marco del cual se definieron y ejecutaron las acciones de capacitación. Los tres proyectos de Brasil son en sí mismos proyectos de capacitación que buscan la implementación de las principales estrategias definidas desde el Ministerio de Salud. 7. Duración del Componente de Capacitación: Indica el año de inicio y el año previsto para la finalización de las actividades desarrolladas por el componente de capacitación; las fechas a veces coinciden y a veces no coinciden con las fechas de ejecución del proyecto en el que el componente se inscribe. 8. % del Monto del Proyecto Programado para el Componente o las Actividades de Capacitación: Indica el porcentaje presupuestado para el componente o las actividades de capacitación, tomando como base el monto total del proyecto. 9. % Asignado al Componente o la capacitación al Momento del Estudio: Representa el porcentaje del monto programado para el componente o las actividades de capacitación que al momento del estudio ya había sido desembolsado. Estos porcentajes están más relacionados con la etapa de ejecución del componente de capacitación que con reducciones a lo programado realizadas a posteriori de la aprobación del proyecto.

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3.- Características de los Componentes de Capacitación 3.1.- Objetivos Pueden identificarse por lo menos tres modalidades diferentes de integración de las acciones de capacitación del personal a los proyectos de reforma: a) la primera y más frecuente es la creación de un componente educacional como parte de un proyecto mayor; en este caso, el componente es un cuerpo orgánico y localizado del proyecto, con su propio equipo coordinador y relativa autonomía operacional con respecto al proyecto; b) la segunda es el desarrollo de actividades educacionales administradas desde el mismo proyecto, sin la creación de una instancia específica que diseñe y ejecute (o supervise la ejecución) del programa educacional; c) la tercera es la generación de proyectos educacionales independientes destinados a apoyar los procesos de reforma y que tienen como objetivo prioritario la capacitación del personal de los servicios de salud. Si en el caso de (a) y (b) las actividades educacionales constituyen en especial una vía para facilitar el cumplimiento de los objetivos de los proyectos, en el caso (c) los objetivos de los proyectos son en sí mismos objetivos educacionales que operan en función de las estrategias de la reforma10. 10

Si se toma en cuenta el relevamiento realizado se observa lo siguiente, siguiendo las categorías definidas más arriba: a) Los proyectos que definieron un componente educacional en los términos mencionados más arriba son ocho. En seis de los proyectos, las actividades de capacitación están agrupadas como un componente que tiene sus propios objetivos en el marco del proyecto. Estos objetivos en todos los casos están formulados de manera consistente con los propósitos y objetivos de los proyectos. En la mayor parte de estos proyectos, los objetivos del componente de capacitación incluyen en su formulación la propuesta de modalidades innovativas y flexibles de capacitación, en las que se prioriza la educación permanente (en el ámbito del servicio o en otros ámbitos) para lograr cambios en la concepción de salud-enfermedad y procesos de atención, elevación de la capacidad científico-técnica y cambios de actitudes que repercutan en mejoras en el desempeño del personal de salud. En algunos proyectos los objetivos del componente están formulados de acuerdo a una concepción basada en la participación del conjunto de actores -en especial los de carácter local- como protagonistas del proceso educacional propuesto, lo que incluye a las organizaciones de base, las autoridades locales y los usuarios de los servicios como destinatarios y artífices -en conjunto con el personal de salud- de las actividades de capacitación. Pero en dos de los proyectos la definición del componente de capacitación fue sólo formal, ya que se circunscribió a un conjunto de actividades de capacitación que no se desarrollaron sobre la base de un programa, ni tuvieron objetivos diferenciados dentro del proyecto, y no contaron con un equipo técnico responsable de su desarrollo. b) Los proyectos que no definieron un componente de capacitación pero desarrollaron actividades de capacitación son cuatro. En estos proyectos, las actividades de capacitación no se definieron como un aspecto específico del proyecto y se desarrollaron de acuerdo a las necesidades que se iban identificando durante su desarrollo. De estos proyectos, dos pertenecen al grupo de proyectos financiados por medio de préstamos bancarios, de gran envergadura financiera, alcance nacional y claves en la implantación de los procesos de reforma; los otros dos proyectos son considerados explícitamente como proyectos de desarrollo institucional cuyo objetivo principal es facilitar los procesos de reforma de los países en los que se están desarrollando. c) Los proyectos que son en sí mismos proyectos educacionales son tres, y los tres son proyectos de Brasil. Ellos tienen como objetivo principal capacitar al personal de salud en activo, uno para permitir cambios en la categoría profesional de trabajadores del área de enfermería, y los otros dos para impulsar la estrategia de Salud de la Familia mediante la incorporación de los municipios en las regiones de referencia de cada uno de los proyectos.

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Importancia Asignada a la Educación del Personal de Salud por Parte de los Proyectos Vinculados a la Reforma Parece haber consenso -entre los equipos técnicos que coordinan los componentes de capacitación de los proyectos vinculados a los procesos de reforma- acerca de que en estos proyectos se le da mayor importancia a la educación del personal de salud en activo con respecto a la que se le daba antes en el sector. En este sentido, hay coincidencia en que durante los noventa se registró un avance de la educación del personal de salud en activo en muchos países de la Región. Este avance no es homogéneo desde el punto de vista de las acumulaciones realizadas, ni se ha institucionalizado; a veces, la educación del personal de salud ocupa un lugar importante en el discurso, pero es el componente de ajuste en la etapa de formulación y negociación de los proyectos; otras veces se observa un avance sólo en términos "cuantitativos" (mayor número de actividades desarrolladas, mayor financiamiento). En algunos proyectos, al avance "cuantitativo" que se le asigna al componente de capacitación, se le agrega uno "cualitativo", ya que en algunos casos se logró pasar de una visión sólo instrumental de la capacitación (sólo como medio para el logro de los objetivos de los proyectos) a una concepción en que los procesos educacionales son visualizados como componentes estratégicos. Sin embargo, y a pesar de los avances realizados, no hay evidencias de que se haya generalizado aún un cambio significativo en términos de las propuestas educacionales desarrolladas. A veces, los propios proyectos chocan con limitaciones impuestas por la organización preexistente en los servicios. Un equipo coordinador de un proyecto que desarrolló capacitaciones masivas de alcance nacional realiza, sin embargo, la siguiente reflexión: La capacitación no ha sido considerada como un componente prioritario del proyecto. Desde el punto de vista del financiamiento de la capacitación, no ha existido un correlato entre la importancia política que se declara tiene la capacitación y los recursos destinados para su desarrollo… Más allá de las razones presupuestarias, persiste una baja valoración de la capacitación realizada. Este cuestionamiento que no siempre tiene consistencia con la opinión que se tiene en el ámbito de los servicios de salud, le ha restado a la capacitación posibilidades más protagónicas como herramienta de cambio y mejoramiento. El cuestionamiento general no es a los contenidos ni a la calidad de los contenidos. Es mucho más esencial y quizá por eso más corrosivo. Se dirige a la actual estructura organizativa que tiene la capacitación en los servicios de salud.

Se volverá sobre este tema en varias ocasiones.

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Objetivos Definidos para los Componentes de Capacitación en Comparación con los Objetivos de los Proyectos Los objetivos definidos para los componentes de capacitación de los proyectos vinculados con los procesos de reforma tienden a guardar coherencia con los objetivos de los proyectos. Lo mismo ocurre con respecto a los niveles (de atención y/o gestión que enfoca el proyecto); así, si el proyecto está orientado a promover cambios en los servicios de salud del primer nivel, entonces el componente de capacitación (o las actividades de capacitación, en caso de que no se hubiera definido un componente) se orientarán en especial al personal de salud de los servicios del nivel básico/atención primaria y, tal vez, a diferentes categorías de agentes e instituciones comunitarias: líderes comunitarios, organizaciones de base, usuarios efectivos o potenciales de los servicios de salud, promotores de salud, etc. Dado que la mayor parte de los proyectos tienden a enfocar con mayor énfasis el nivel primario, tanto en las acciones destinadas a mejorar la atención como en las acciones orientadas a mejorar la gestión de los servicios, los componentes de capacitación de los proyectos también concentran la mayor cantidad de acciones educacionales y presupuesto en este nivel. En los proyectos que se orientan a otros niveles de la atención y/o la gestión, el componente de capacitación se define en función de esos otros niveles, por lo que concentra la mayor parte de las acciones y de presupuesto en los mismos. La orientación predominante de la capacitación a la atención y la gestión en el nivel primario (nivel básico/atención primaria) se traduce en que: a) la mayoría de los proyectos concentran un mayor número de acciones en capacitación en este nivel, b) la mayor parte de los proyectos asignan mayor financiamiento a la capacitación en ese nivel, c) la mayor parte de los destinatarios de la capacitación se encuentran también en el nivel primario. La educación del personal de salud puede buscar cambios en el desempeño del personal en el marco de las funciones que ya ocupan, o puede estar enfocada a la inducción de nuevo personal, o a apoyar cambios previstos de funciones y/o de categoría profesional; también, las acciones educacionales pueden estar dirigidas al mismo tiempo a los tres niveles. En los proyectos vinculados a los procesos de reforma, los componentes de capacitación se dirigen de manera predominante a mejorar el desempeño del personal en las funciones que ya ocupan, en segundo lugar se dirigen a la inducción de nuevo personal y, sólo en proyectos especializados, las acciones de capacitación están dirigidas a promover el cambio de categoría profesional o funciones del personal11. 11

En el estudio realizado, las actividades educacionales estuvieron dirigidas, en primer lugar, al mejoramiento del desempeño del personal en las funciones que ya ocupan, en segundo lugar, a la inducción de nuevo personal y, en muy escasa medida, a cambios de funciones del personal y cambio de categoría profesional. Con la excepción de un proyecto cuyo principal objetivo es capacitar a personal que cambiará de categoría profesional, en todos los proyectos en los que se realizaron acciones educativas dirigidas a la inducción de nuevo personal, estas se desarrollaron como parte de un programa que incluía también acciones de educación permanente dirigidas al personal en funciones.

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Cronograma del Proyecto y Cronograma del Componente El cronograma del proyecto y el cronograma del componente tienden a coincidir, es decir que los componentes de capacitación se desarrollan, en general, durante todo el período que dura el proyecto. Es común, sin embargo, que los componentes o actividades de capacitación se inicien más tarde que los proyectos (entre un año y dieciocho meses después), y en ocasiones se den por finalizadas antes que el proyecto concluya. El inicio posterior del componente de capacitación parece estar relacionado en la mayor parte de los casos con dificultades relativas a la selección e integración de sus equipos responsables. En algunos casos, los proyectos no prevén la conformación de un componente de capacitación, sino que presupuestan el desarrollo de actividades masivas de capacitación; cuando se pone en evidencia la complejidad de dichas actividades, tanto desde el punto de vista teórico, como metodológico y operacional, algunos coordinadores de proyecto toman la decisión de definir un componente e incorporar a un equipo técnico con experiencia en la materia12. En el presente parecería observarse una tendencia a que, en especial en los grandes proyectos, se definan componentes de capacitación y sus equipos responsables desde las etapas iniciales. Los Montos Destinados a la Educación del Personal de Salud en Activo en los Proyectos Se presentan grandes diferencias en los montos que se destinan a la educación del personal de salud en activo en los proyectos vinculados a los procesos de reforma, las que se expresan tanto en términos absolutos (montos) como relativos (porcentaje del proyecto). Sin embargo, estas diferencias parecen ser menores, en general, que las que se presentan entre los montos de los proyectos13.

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En el relevamiento realizado, con la excepción de un proyecto muy importante -tanto por su monto como por ser el principal proyecto relacionado con la reforma sectorial en el país de referencia- el resto de los proyectos desarrollaron actividades de capacitación en fases que tienden a coincidir con el cronograma del proyecto que las origina; en algunos proyectos, las actividades de capacitación comenzaron de unos meses a un año y medio después de haberse dado inicio al proyecto de manera oficial y en otros comenzaron al mismo tiempo en que se inició el proyecto y, en la mayoría de los casos, durarán hasta que los proyectos concluyan. En los proyectos que participaron del estudio realizado, las diferencias entre la fecha de inicio del proyecto y la fecha de inicio de las actividades o del componente de capacitación se relacionaron más con el proceso de formulación del componente de capacitación, la contratación del personal y la elaboración de los programas educacionales, que con la secundarización del componente de capacitación. 13 En el relevamiento realizado, los montos de los proyectos son muy variados (de 700.000 dólares a 350 millones de dólares programados), pero las enormes diferencias se reducen si se toman en cuenta los montos presupuestados para las actividades de capacitación. Así, se observa que el total asignado al componente o a la capacitación es de entre un mínimo del 2.76% a un máximo del 6.5% en proyectos que son mayores de 100 millones de dólares, por lo que el rango de los montos programados para capacitación va desde 345.000 dólares hasta 10 millones de dólares, con la excepción del proyecto PROFAE de Brasil, que es un proyecto educacional, y prevee una inversión de más de 150 millones de dólares destinados a la educación del personal de enfermería.

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Una vez que los proyectos han sido financiados, los componentes de capacitación se ajustan a los mecanismos que siguen los proyectos en los que esos componentes se desarrollan. Durante el proceso de negociación de los proyectos, sin embargo, la educación del personal sigue siendo una variable de ajuste, y es común que el componente educacional sea el que sufra las mayores reducciones con respecto a lo propuesto. Lo antedicho sólo parece operar durante la etapa de negociación de los proyectos, pero no después; es decir, que es muy poco probable que los fondos autorizados para el componente de capacitación sean reducidos durante el desarrollo del proyecto -ya sea por las agencias internacionales, las unidades ejecutoras o por el equipo coordinador del proyecto14-. Al contrario, el componente de capacitación a veces logra obtener más fondos de los inicialmente presupuestados, como suele ocurrir con los otros componentes. Es decir que, en general, cuando los fondos para la capacitación son autorizados con la aprobación del proyecto, ellos se destinan efectivamente a las actividades educacionales, aunque a veces no con la oportunidad requerida, a causa de retrasos en el cronograma de desembolsos. Percepciones sobre logros Para apreciar los logros de una intervención se requiere la realización de un esfuerzo evaluativo, más o menos formalizado, pero lo suficientemente riguroso como para dar cuenta de los cambios operados y demostrar la relación entre la intervención y esos cambios. Se verá que este es uno de los problemas más importantes que tienen las intervenciones educacionales en el contexto de los proyectos de reforma sectorial; también, este ha sido identificado como un problema importante que tienen los propios proyectos, a pesar del reconocimiento general de que las evaluaciones son necesarias. ¿Hasta qué punto se desarrollaron los comportamientos, conocimientos, habilidades o actitudes que el proceso de capacitación buscaba desarrollar? ¿Se desarrollaron otros comportamientos, conocimientos, habilidades o actitudes que no fueron previstos por el proyecto: fueron ellos positivos o negativos para el cumplimiento de los objetivos del componente y del proyecto? En general, se observa que la información generada es escasa, con la excepción de los proyectos que realizaron evaluaciones y los proyectos en los que sus equipos técnicos han reflexionado sobre el tema. En un marco de escasez de información sistematizada, predomina entre los equipos técnicos la visión de que los componentes de capacitación contribuyeron de manera significativa al logro de los objetivos de los proyectos o de las estrategias de la reforma que se buscaba implantar. Por el contrario, los proyectos que no definieron componentes educacionales, son los que más cuestionan dicha contribución15 14

Ente los proyectos estudiados, ninguno reportó reducciones en la entrega de fondos autorizados, a la vez que, en varios casos, se reportó un aumento del financiamiento con respecto a lo programado en el inicio del proyecto. 15 Aquí concurren varios factores: por un lado, no habiendo un programa educacional ni equipos técnicos que coordinen las acciones de capacitación, es muy difícil generar la información adecuada para poder apreciar resultados y, lo más importante, es esperable que un proyecto que desarrolla acciones educacionales de manera espontánea, sin un diseño educacional que las encuadre en función de los

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La percepción predominante es que los procesos de capacitación están logrando producir un avance en la dirección de los cambios buscados por los respectivos proyectos en el marco de las estrategias de la reforma en salud. Esos avances son, en general, menores a lo esperado o a lo estimado al inicio del proyecto. Las razones que más explican la parcialidad de los avances son de diferente orden y van desde las expectativas desmedidas que suelen generarse con respecto a los cambios que per se puede promover la capacitación, hasta las insuficiencias en el diseño educativo, obstáculos relativos a la implementación del programa educacional, problemas relativos a la gestión del componente o del proyecto, situaciones políticas críticas en los servicios, o en las instancias decisorias, etc. De todos, los avances percibidos como más importantes son los relacionados con el desarrollo de las capacidades técnicas del personal de salud, es decir, la mejora en las competencias técnicas (conocimientos, habilidades y destrezas) por parte de los destinatarios de la capacitación, en los aspectos biomédicos, epidemiológicos y administrativos. En segundo lugar, aparecen los avances logrados en las actitudes del personal de salud con respecto a su trabajo, lo que incluye el fortalecimiento de aquellas disposiciones de actuación que pueden mejorar la relación del personal con su propio quehacer, las relaciones con los otros actores institucionales (dentro de su categoría ocupacional y función, así como con relación a otras categorías ocupacionales y funciones), y las relaciones con la población de referencia (tanto en el nivel individual o familiar -los usuarios del servicio-, como en el comunitario). Sin embargo, los avances logrados en las habilidades técnicas y políticas del personal de salud para desarrollar acciones educacionales y realizar la gestión de las mismas, no son percibidos en la mayor parte de los casos como parte de los resultados destacables de los proyectos. A pesar de que en general se reconoce que los proyectos tienden a dejar una capacidad técnica y una capacidad física instalada en los servicios de salud para la educación del personal, esta capacidad no parece quedar institucionalizada, por lo menos en la mayor parte de las experiencias. Esto, a pesar de que el desarrollo de esta capacidad suele estar contemplada en los objetivos del componente educacional de los proyectos. Los equipos técnicos consultados coinciden -salvo excepciones- en que el desarrollo de las capacidades técnicas y actitudinales logrado mediante la acción educacional, tendió a producir cambios favorables en las instituciones, tanto con respecto a la entrega de servicios a la población, como con relación a la gestión institucional. Y, al contrario, esos equipos técnicos coinciden -salvo excepciones- en que los componentes educacionales no aportaron de forma significativa a la reorganización del proceso de trabajo en los servicios de salud, no incrementaron la capacidad de gestión del sector fuera de los ámbitos locales y no contribuyeron al desarrollo de políticas nacionales de recursos humanos. Es claro que estas cuestiones se juegan y definen en otros terrenos.

objetivos del proyecto, esté en condiciones desfavorables para utilizar al máximo el potencial que tiene la educación del personal.

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También es claro que esas cuestiones son las que imponen los límites más severos al potencial de la acción educativa. Se volverá sobre estos puntos más adelante. 3.2- Propuesta Educacional Enfoques En la mayor parte de las propuestas de capacitación se explicita la intención de desarrollar enfoques innovadores, más flexibles y dinámicos que los que se han utilizado hasta ahora en el sector salud. Sin embargo, sólo en algunos proyectos se ha desarrollado una reflexión sistemática de orden teórico-metodológico sobre los supuestos y requisitos de los diferentes enfoques, en especial de los nuevos enfoques que analizan la educación en las organizaciones. La búsqueda de avances con respecto al "modelo escolar", que hasta hace poco caracterizaba a la educación continua del personal de salud, está generalizada. Lo que parece estar pendiente aún es una generalización equivalente en la capacidad para llevar adelante propuestas educacionales acordes con dicha búsqueda; en este punto, se observa un desarrollo muy desparejo entre los proyectos. Esto es: si bien se conocen extensamente las limitaciones de los enfoques tradicionales en cuanto a la educación del personal de salud, el manejo de los nuevos enfoques educacionales como guía para el diseño e implementación de la propuesta educacional está todavía restringido a algunos grupos, que son por lo general los que pertenecen a países en donde está más desarrollada la producción de conocimientos y el debate en el campo de la educación de adultos, la educación popular y la educación en organizaciones. Cuando las capacidades de los equipos que deben formular y llevar adelante la propuesta educacional no están suficientemente desarrolladas, o cuando las acciones educacionales no son ejecutadas en función de un programa, el riesgo es el de la apropiación simplificada de los enfoques que se pretende desarrollar, a un punto en el que esos enfoques son convertidos en un grupo de rígidas prescripciones que llegan a contradecir las bases teóricas, metodológicas e instrumentales que se intentan recuperar. Esto sucede a veces con la incorporación del enfoque de la educación permanente en salud, la que es tomada no como una manera de pensar y actuar sobre los problemas del trabajo en el trabajo, sino que es reducida a una cuestión de ámbito: se traslada el modelo clásico al ámbito del servicio. En cuanto a los enfoques educacionales, se observa en varios proyectos una preocupación por integrar el enfoque de competencia laboral con aportes realizados por el enfoque de educación permanente en salud. Las propuestas educacionales formuladas bajo esta integración son diversas, pero parece predominar una ecuación: el esfuerzo tiende a concentrarse en el desarrollo de competencias concebidas con base en el desempeño individual. Y esto se intenta lograr mediante el desarrollo de ciertas estrategias educativas provenientes de la educación permanente (supervisión capacitante) y mediante la utilización del ámbito del servicio.

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A pesar de los problemas mencionados, hay proyectos que han desarrollado propuestas educacionales muy bien fundamentadas. Lo que sigue son dos testimonios que muestran propuestas educacionales de dos importantes proyectos; estas, aunque concebidas de muy diferente manera, son formuladas e instrumentadas con gran consistencia. Los textos transcriptos constituyen un resumen de lo señalado por los respectivos coordinadores de los componentes de capacitación de estos proyectos. El primer proyecto es un ejemplo de la formulación e implementación de una propuesta educacional basada en el enfoque de la educación permanente en servicio; el segundo es un ejemplo de un proyecto que, a su vez, utiliza la lógica de proyectos para promover una gran cantidad de acciones educacionales de diferente concepción. En el primer ejemplo se encadenan las características del enfoque de capacitación utilizado, los objetivos del componente y algunos aspectos metodológico-técnicos considerados16: El propósito de este programa (se refiere al componente de capacitación) es desarrollar modalidades innovativas de capacitación, con protagonismo de los actores y centradas en los procesos y problemas del trabajo concreto, que permitan extender y profundizar el modelo de atención. Los principales objetivos son: producir cambios en las concepciones, actitudes y desempeños de todos los actores locales involucrados, con especial énfasis en el personal de los niveles operativos de los subproyectos; desarrollar modalidades innovativas y flexibles de enseñanza aprendizaje que permitan el protagonismo activo del personal de los efectores, conducentes a un cambio significativo en su autonomía, motivación y responsabilidad en sus desempeños, contribuyendo a la prestación de servicios de calidad para los usuarios; sistematizar el modelo de capacitación en documentos educativos y comunicacionales contribuyendo a hacer más inteligible, articulado, priorizado y pedagógico el modelo de atención y que a la vez permita la transferencia a otros efectores no incluidos en el programa… Si bien a lo largo del tiempo se modificó la estrategia (de la cascada a la supervisión capacitante en servicio), el componente estuvo desde la concepción del proyecto. El cambio de estrategia obedeció a la baja eficacia del modelo de cascada… El desarrollo del componente de capacitación contribuyó significativamente al logro de los objetivos del proyecto en el que este componente se enmarca. Todos los objetivos logrados, en sus distintos niveles de logro, no se hubiesen alcanzado sin la estrategia de capacitación... La estrategia está comprometida con la práctica y con la participación de los actores… La estrategia del programa de capacitación se basa en la Educación Permanente en Servicio, cuya característica fundamental es capacitar al personal del nivel operativo en torno a los problemas propios de desempeño y en sus respectivos lugares de trabajo; se incluye a los funcionarios técnicos de los niveles centrales vinculados con la temática… Con respecto al enfoque de capacitación utilizado hay un avance en la concepción en cuanto a los enfoques más usados en los procesos educacionales 16

Es un proyecto financiado con un préstamo del Banco Mundial, grande por el monto, complejo por su contenido y de gran alcance, y está orientado al mejoramiento de la atención y de los servicios maternoinfantiles.

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en el sector salud. La visión clásica que se ha dado a la capacitación es dentro del “modelo escolar”, en aulas y cursos esporádicos. El enfoque de la educación permanente en salud ha acercado la capacitación a la gente, a los problemas y a los contextos reales. …Siempre hay aspectos perfectibles; en especial, habría que profundizar modalidades diversificadas según características locales. Esto se lograría alcanzando procesos continuos y con apoyo de la gestión política. O por lo menos menor interferencia negativa… El enfoque educacional utilizado se asienta en los principios de la Educación Permanente en Servicio, alrededor de los problemas de la práctica, con participación protagónica de los equipos en su definición y teniendo en vista los objetivos del proyecto. Esta estrategia requiere la suficiente flexibilidad como para reconocer los principales problemas de los respectivos contextos poblacionales y laborales, así como sus respectivas historias, a partir de los cuales se organizarán y priorizarán los contenidos de la capacitación. Por ende, una etapa inicial de esta modalidad es el diagnóstico histórico y situacional compartido de las capacidades, las habilidades y los desempeños del personal… La Educación Permanente hace énfasis en la máxima desescolarización del aprendizaje, desarrollando técnicas que provienen de la educación de adultos, de la psicología social, de la administración estratégica, con énfasis en la cultura organizacional y en enfoques de calidad centrados en los usuarios de los servicios. …El programa de capacitación se desplaza de su original formulación en cascada e incorpora mecanismos de facilitación y apoyo para el incremento de la calidad de los servicios a través de la generación de escenarios de aprendizaje en los ámbitos de trabajo...La estrategia incluye : a) la formación de facilitadores y supervisores para el desarrollo de la supervisión capacitante y el apoyo al personal en la acción concreta; b) la incorporación flexible de contenidos vinculados a las carencias identificadas en la supervisión de los desempeños de los actores de los servicios y a las particulares características que emerjan de los diagnósticos compartidos; c) la generación de grupos operativos de discusión y reflexión con el personal, con o sin agente externo, para revisión e innovación en el proceso de trabajo con vistas al mejoramiento de la calidad de la atención; d) el desarrollo de experiencias de programación local participativa con el personal y los usuarios; e) la elaboración de material didáctico en forma de cuadernos técnicos diseñados para apoyar procesos de trabajo más complejos o más difíciles de sistematizar… La propuesta es superadora de las visiones de "arriba para abajo y de abajo para arriba", identificando como población objetivo y como protagonistas de los procesos educacionales al personal de todos los niveles y roles, ya que cada uno es portador de un saber particular. La estrategia se instala con la explícita intención de considerar de igual manera al personal y a los usuarios, procurando que progresivamente la educación permanente, la educación en salud y la comunicación social se interrelacionen y sus fronteras se hagan menos nítidas… Merecen aclaraciones adicionales los mencionados ejes estratégicos de la supervisión capacitante y los grupos operativos de calidad: La función de supervisión, que forma parte de la producción de servicios, no siempre ha sido bien instrumentada y aprovechada en su carácter docente. En los últimos tiempos el carácter de la supervisión ha sido resignificado en busca de nuevas formas y nuevas relaciones donde se enfatiza el componente docente por sobre el de control como función exclusiva. Aspectos como el apoyo en situaciones de crisis y el manejo de contingencias u oportunidades, remiten a un tipo de supervisor que construye ascendiente por su compromiso con la tarea y que desarrolla la habilidad de detectar

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los momentos en que el conocimiento se encuentra demandado por problemas emergentes del proceso de trabajo. Esto le permite ir pactando progresivamente con sus compañeros de trabajo nuevos estándares y formas de brindar mejores servicios. La supervisión capacitante enfatiza la tarea de desarrollar a la gente que tiene a su cargo, sin descuidar el alcance de los resultados; incluye la transferencia de experiencias, la asignación de tareas de complejidad creciente, la identificación de los problemas y la propuesta y elección compartida de soluciones; asimismo, esta supervisión capacitante brinda contención y respaldo al personal a cargo... Con relación a los grupos operativos de calidad se trata de una propuesta que reconoce la importancia de aplicar criterios de calidad integral o excelencia a los servicios públicos. Este concepto se justifica en argumentos éticos pero también adquiere relevancia social y política al romper el círculo población marginada servicios marginales y marginalizantes y trabajar en el eje del derecho a la salud a través de la legitimidad de los programas sociales. El concepto de grupos operativos de calidad se refiere al análisis y transformación de los procesos de trabajo centrándolos en las necesidades de los usuarios. Utiliza las técnicas de dinámicas grupales, grupos focales, y requiere de coordinaciones idóneas. Trabaja sobre el eje de problemas relevantes seleccionados en forma compartida, que tienen factibilidad de mejoras en los procesos y resultados y de importante impacto en la situación de salud. En síntesis, a través de la incorporación de una red de supervisión capacitante y la instalación progresiva de grupos operativos de calidad, la capacitación resultará más funcionalmente vinculada con las metas del proyecto y establecerá un fértil reforzamiento de la relación entre educación y trabajo.

El segundo ejemplo es el de un proyecto que funcionó aplicando la lógica de proyectos a los propios destinatarios de las actividades educacionales17: No hubo "un enfoque educacional" común o único que el proyecto empleara para el desarrollo de los programas a nivel local. A partir de 1993 se aplica en el Sistema Nacional de Servicios de Salud una nueva modalidad de acceso a recursos de inversión destinados a la capacitación, que es mediante la selección de programas anuales postulados por los directores de los servicios de salud e instituciones dependientes a un fondo concursable..., el cual se orientó al financiamiento de proyectos de actualización y desarrollo de habilidades en todos los ámbitos y niveles de responsabilidad. En consecuencia, se introdujo una lógica de proyectos para la elaboración de los programas que hasta hoy se emplea. (Esto) implicaba cumplir, para su formulación, con un conjunto de criterios de elegibilidad, entre los que se destacan: niveles y tipo de atención a los que se requería dirigir los programas, la prioridad de cada programa, asignada por el nivel local, el impacto esperado, también de asignación local, la coherencia técnica de los programas con las políticas y metas sectoriales… Con respecto al enfoque de capacitación utilizado hay un avance en la concepción en cuanto a los enfoques más usados en los procesos educacionales en el sector salud...Este programa…permitió el uso de distintas estrategias metodológicas, principalmente estimuló estrategias participativas de capacitación, centrado en el desarrollo de competencias para mejorar desempeños… Un aspecto perfectible del componente de capacitación es que se 17

Este también es un proyecto financiado por el Banco Mundial, de gran envergadura financiera y alcance nacional y está orientado a la implantación de la reforma en el país de referencia.

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podrían introducir elementos de Educación Permanente en Salud, tanto en el diagnóstico como en la ejecución y evaluación de los proyectos de capacitación…

Objetivos y necesidades educacionales En general, los objetivos educacionales en los proyectos son definidos por dos o más de las siguientes instancias: a) decisión política del gobierno, b) por demandas generadas desde el nivel local (gobiernos locales, servicios de salud o la comunidad), c) por el equipo coordinador del proyecto y/o d) el equipo coordinador del componente educacional. En los proyectos que han definido un componente educacional, el equipo responsable del componente participa en la definición de los objetivos educacionales, casi siempre de manera conjunta con los responsables del proyecto; en algunos casos, estos equipos técnicos trabajan con los representantes gubernamentales del nivel central o regional, y en otros casos con los representantes locales, o con los representantes gubernamentales de nivel central y los representantes locales al mismo tiempo. Las agencias donantes o de crédito no parecen cumplir un rol decisivo en la definición de los objetivos educacionales de los proyectos, a excepción de los proyectos en los que participan de forma directa en la ejecución, lo que ocurre sólo en el caso de algunas agencias de cooperación bilateral. Necesidades Educacionales Se identifican, en general, mediante consulta con los destinatarios de los procesos de capacitación, con sus representantes y/o supervisores. Para la definición de las necesidades educacionales, la consulta a expertos no parece ser una modalidad frecuente y, cuando se utiliza, se lo hace en combinación con la consulta a los destinatarios o con la consulta a los supervisores de los destinatarios de la capacitación. Métodos Los métodos que se utilizan para identificar las necesidades educacionales son varios, pero ninguno parece usarse de manera exclusiva; al contrario, es común la utilización de tres o más métodos combinados. Los métodos más importantes son: a) visitas/observación y b) entrevista directa; en menor medida se utilizaron c) grupos focales. En muy pocos casos se recurre a d) consultorías, e) a un comité asesor o a f) investigaciones específicas como método de identificación de necesidades educacionales. Por otra parte, la g) indagación a distancia no parece ser utilizada como método de identificación de necesidades. El método más utilizado, siempre en combinación con algún otro de los métodos ya mencionados, es el de la realización de visitas/observación por parte del equipo responsable del componente y/o del proyecto para identificar las necesidades educacionales in situ.

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Reflejo de las necesidades en los programas educacionales En los casos en los que existe un componente educacional en los proyectos, se tiene la idea de que las necesidades educacionales identificadas se reflejan de forma satisfactoria en los programas elaborados. Los proyectos que no definieron un componente educacional, como se dijo, no elaboraron programas. Elaboración de los programas En su mayoría, los programas de capacitación son diseñados e implementados sobre la base de problemas, algunas veces combinando competencias y problemas, de acuerdo al enfoque que se sostenga. Sólo en casos excepcionales aparecen los temas como la base de elaboración del programa educacional. Ámbitos Los ámbitos en los que se desarrollan los procesos educacionales son varios y en los proyectos se combinan en general dos o más ámbitos diferentes; los más importantes son: a) la capacitación en servicio y b) el traslado del personal a la universidad participante del proyecto (en todos los casos en que el proyecto implicó el convenio con una o más universidades, uno de los ámbitos utilizados fueron las instalaciones universitarias); c) también es un ámbito muy utilizado el de los locales no situados en el lugar de trabajo de los destinatarios de la capacitación y d) el de locales situados en la institución en la que trabajan los destinatarios de la capacitación (diferentes al lugar de trabajo). Entre todos los ámbitos mencionados, el reportado como más utilizado es el del servicio. La capacitación en el ámbito del servicio como modalidad predominante ha sido utilizada -especialmente pero no de forma exclusiva- por los proyectos que poseen un enfoque basado en la educación permanente en servicio; otros proyectos que no parecen haber desarrollado dicho enfoque también reportan la utilización del ámbito del servicio, la mayor parte de las veces subordinada a la utilización de otros ámbitos (aulas dentro o fuera de la institución de referencia). Salvo excepciones, los proyectos tienden a desarrollar, en un punto u otro de la implementación del programa educacional, acciones de capacitación en el ámbito del servicio. Modalidad de capacitación más utilizada Coincidiendo con lo anterior, la principal modalidad de capacitación utilizada es la combinación de la modalidad presencial y en servicio. La modalidad de capacitación a distancia no es todavía algo común, aunque a veces se la utiliza junto a la modalidad presencial y en servicio y, excepcionalmente, como la modalidad principal, base de la estrategia educativa adoptada. Estrategias educativas más utilizadas

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Las estrategias que se reportan como más utilizadas son: a) en primer lugar, la supervisión capacitante, b) en segundo lugar, los grupos de estudio, c) luego la capacitación en cascada, d) después pasantías, e) talleres/jornadas y, por último, f) estudio independiente. La mayor parte de los proyectos utiliza la combinación de supervisión capacitante con grupos de estudio; otro grupo importante de proyectos utiliza la combinación de la estrategia en cascada con grupos de estudio. La percepción generalizada es que las estrategias educativas definidas lograron ejecutarse; en ningún proyecto se mencionaron problemas significativos con respecto a la posibilidad de llevar a cabo la estrategia educativa definida. Lo que sí se realizó en algunos proyectos fue un cambio de estrategia sobre la marcha del proyecto; las razones que justifican dicho cambio son de diferente orden: a) en primer lugar, las limitaciones que tuvo la primera estrategia seleccionada para cumplir con los objetivos de la propuesta, b) en segundo lugar, los cambios acaecidos en la conducción del proyecto y/o la conducción del componente de capacitación, lo que implicó cambios en el enfoque educacional utilizado, y por lo tanto, la selección de una nueva estrategia (en proyectos largos, esto puede suceder varias veces). Actividades de Capacitación Con respecto a las actividades de capacitación desarrolladas, su número, tipo y duración varían enormemente de acuerdo a los recursos disponibles en el proyecto para el componente educacional, a los objetivos del proyecto y al rol que se le asignó al componente de capacitación dentro del mismo, a la duración del proyecto, a la diversidad de contenidos que se incorporaron a los programas, a la cantidad, diversidad y dispersión geográfica de los beneficiarios, y, de manera especial, a las estrategias y dinámicas educacionales utilizadas en el proceso de capacitación. Contrario a lo que podría suponerse, son muy pocos los proyectos que llevan un registro de las actividades de capacitación programadas y ejecutadas, sus contenidos, la cantidad, origen, función y profesión de los destinatarios. Cuando estos registros se llevan de manera completa., han sido considerados como instrumentos de valor para ayudar a evaluar -junto a otros instrumentos- el alcance del programa y elaborar indicadores de cobertura de la capacitación de acuerdo a diferentes categorías. Claro que el uso de estos criterios sólo da cuenta de algunos aspectos de dicha "cobertura", que son los relacionados a los tipos y cantidad de eventos realizados. Las percepciones acerca de si las actividades educacionales desarrolladas han sido oportunas y apropiadas para las necesidades identificadas están, en la mayor parte de los casos, determinadas por las modalidades de gestión educativa utilizadas. Cuando los equipos técnicos responsables de la formulación del componente de capacitación participan de la ejecución de las actividades, en general la percepción es que hay consistencia entre las necesidades educacionales y las actividades desarrolladas. En los casos en que dichos equipos participan en la formulación del componente pero no en su ejecución, las percepciones son más críticas. En los proyectos en los que no se definen componentes de capacitación, en general no hay una opinión formada ni en este tema ni

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sobre la mayor parte de los temas relacionados con las estrategias, metodologías e instrumentos que orientaron la propuesta educacional. Dinámicas Las más utilizadas son: a) la discusión grupal y b) el entrenamiento práctico, las que se utilizan de forma exclusiva o combinada. La c) dinámica expositiva y d) audiovisuales, no son muy utilizadas y es muy raro que se utilice sólo la dinámica expositiva. Materiales educacionales Los proyectos tienden a producir sus propios materiales educacionales, los que se utilizan de manera exclusiva o, en la mayor parte de los casos, son combinados con materiales producidos por agencias internacionales y/o materiales existentes en los servicios o instituciones educativas del país. No es común que los proyectos sólo utilicen materiales ya producidos por agencias internacionales. Formulación y Ejecución del Programa La formulación de los programas educacionales se realiza de diversa manera; se observan dos modalidades principales. La primera es la modalidad a partir de la cual se delega en un pequeño grupo de profesionales -generalmente coordinado por el responsable del componente de capacitación- la elaboración del programa educacional; este grupo, que está compuesto por un equipo técnico de entre dos y diez personas, tiene la misión de formular un programa cuyas líneas generales se acordaron antes con los responsables del proyecto y otros actores (autoridades nacionales, personal de salud, representantes de las universidades participantes, representantes de las agencias financieras o donantes). La elaboración del programa está a cargo de un equipo multiprofesional (médicos, enfermeras y educadores son los más nombrados). Esta es la modalidad predominante. La segunda modalidad es aquella en donde el programa educacional es elaborado por los propios actores centrales en la gestión del proyecto, a veces con el apoyo de consultores llamados a opinar sobre determinadas áreas, pero no encargados de la elaboración del programa. Quienes elaboran el programa son incorporados al equipo por la función que cumplen en su área de trabajo (por ejemplo, director de servicios de salud o áreas afines, directores del área de enfermedades transmisibles, director del proyecto, representante de la agencia donante). Esta es la modalidad menos utilizada. Vinculación laboral de los equipos que formularon los programas educacionales Esto depende en gran medida de las modalidades descriptas más arriba. Así, para la primera modalidad lo más común ha sido el contrato especial para desarrollar dicha tarea y la integración al proyecto de profesionales por medio de convenios; en ocasiones, a estas formas se le agrega otra que es la contratación complementaria de trabajadores del

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Ministerio de Salud (ubicados en la gestión o en la atención) para que formen parte de este equipo, en razón de su experiencia en la formulación de programas de capacitación. En la segunda modalidad, lo que predomina es la asignación de funcionarios del Ministerio de Salud al proyecto (sin contrato complementario, sino como parte de su función), con la participación ocasional de consultores que pueden ser contratados por el proyecto o son funcionarios de las agencias internacionales desarrollando una actividad de cooperación técnica. El número de personas que participa se multiplica en todos los proyectos cuando se trata de la ejecución del programa educacional, como es obvio. El número de coordinadores, docentes, tutores, facilitadores y/o supervisores varía mucho, en especial de acuerdo al alcance del proyecto y a si el proyecto tiene una unidad coordinadora central y varios subproyectos de carácter regional y/o municipal. Los números de participantes en la ejecución van desde algunas docenas hasta varios cientos y hasta miles en un proyecto de alcance nacional; en varios proyectos no se dispone de información acerca de la cantidad de docentes, tutores y facilitadores participantes. Los participantes en la ejecución de las actividades son técnicos y profesionales en las áreas de medicina general, epidemiología, salud pública, higiene, saneamiento ambiental, ingeniería sanitaria, educación, psicología, enfermería, comunicación, administración, etc. Formación de tutores En todos los proyectos se formaron tutores, facilitadores y/o supervisores; el número varía mucho dependiendo de la naturaleza y alcance de cada proyecto. Los obstáculos más mencionados con respecto a la formación de tutores, facilitadores y supervisores son los siguientes: a) en el primer momento, la dificultad para encontrar el número suficiente de personas con las habilidades requeridas para incorporarse al proyecto, b) luego, el perfil diferenciado de los facilitadores que en varios proyectos fue visualizado como un factor que complicó el proceso formativo. En varios proyectos surgieron dificultades en la capacitación de los facilitadores en la metodología de la problematización; lo que se explica por la antigua tradición de transmisión de conocimientos, de acuerdo al modelo escolar, en la educación del personal de salud. Otro elemento que aparece es la dificultad por integrar/identificar a los equipos docentes, de forma satisfactoria, con los contenidos del programa. Vinculación laboral de los equipos que ejecutaron la capacitación Como en el caso de la vinculación laboral de los equipos que participaron en la formulación de los programas, también en este aspecto se observa una variación importante entre los proyectos; en gran medida, esas variaciones dependen del esquema de gestión del componente de capacitación. Se verá más adelante que en la gestión del componente pueden identificarse al menos cuatro tipos diferentes de gestión en cuanto a la relación formulación/ejecución: a) el primer tipo corresponde a los proyectos en los que la ejecución se gestiona de manera directa a través de la coordinación del componente de capacitación; b) el segundo tipo

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consiste en la delegación, mediante licitación, de la responsabilidad ejecutoria a una institución o grupo de instituciones públicas y/o privadas; c) el tercer tipo corresponde a la realización de un convenio entre el proyecto y una universidad para la ejecución del programa (en este caso, los convenios pueden o no circunscribirse a la ejecución; a veces la Universidad, por convenio, tiene la función de definir el componente de capacitación o el mismo proyecto); d) el cuarto tipo es la licitación por parte del proyecto de todas las funciones inherentes al componente, incluyendo la formulación y ejecución de las actividades educacionales. En los proyectos que siguen el primer tipo predomina la combinación siguiente: se contratan profesionales para el desarrollo de las actividades educacionales y también se recurre a personal de la estructura del Ministerio contratado de forma complementaria para desarrollar dichas actividades; esto se conjuga en general con la asignación de personal de los servicios de salud a la misma tarea, en especial, en los proyectos que implican la participación de un gran número de personas en la ejecución de las actividades educacionales. En el segundo tipo son las instituciones (universidades públicas y/o privadas, ONGs., consultoras) que ganaron la licitación las que se encargan de contratar al personal que participará en la ejecución de las actividades de capacitación. En el tercer tipo es la universidad la encargada de definir cómo se ejecutará el programa; esto puede incluir la utilización del personal de la universidad mediante asignación al proyecto sin contrato complementario o con contrato complementario, puede incluir la contratación de personal que no trabaja en esa universidad u otras formas y la utilización de personal de los servicios de salud o de los niveles intermedios por asignación al proyecto. El cuarto tipo funciona como el segundo, pero con funciones de contratación desde un momento previo. Participación del equipo que formuló el programa educacional en su ejecución Con respecto a si las personas que participaron en la formulación del programa de capacitación también participaron en su ejecución, los proyectos pueden clasificarse en dos grupos: a) los proyectos en los que quienes definen el programa educacional también participan en su ejecución, b) y los proyectos en los que quienes definen el programa educacional no participan en su ejecución. Este aspecto depende también de las modalidades de gestión que caractericen al componente de capacitación. Cuando la ejecución es directa (primer tipo), en general, quienes participan en la formulación participan también en la ejecución de los programas educacionales. Cuando la ejecución es mediante licitación, la tendencia es a la separación entre la formulación y la ejecución del proyecto, con excepción de los casos en los que la licitación no se realiza sólo para la ejecución sino que también incluye la elaboración del programa. Cuando el proyecto se realiza por convenio con una universidad, predomina la participación de quienes elaboraron el programa en su ejecución. Cuando quienes elaboraron el programa participan en su ejecución, dicha participación consiste básicamente en: a) el trabajo orientado a la conformación de las contrapartes (subproyectos, ciudades, municipios, unidades administrativas, servicios de salud, redes de servicios, etc.), b) la articulación con las instituciones participantes

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durante el desarrollo del proyecto, c) la capacitación de los docentes, tutores, supervisores capacitantes tanto en las metas del programa y el proyecto, como en la estrategia de capacitación seleccionada, d) la administración de los recursos del proyecto (autorización de contratos y erogaciones), e) la coordinación de actividades en conjunto con los docentes, f) el monitoreo del desarrollo de las actividades programadas, g) la evaluación (junto con los demás niveles involucrados) y supervisión de las actividades ejecutadas y h) la participación en la resolución de conflictos surgidos en el proceso de ejecución del componente. De acuerdo a la información obtenida, los problemas más serios mencionados en la relación formulación/ejecución del programa educacional se localizan en los proyectos que contrataron por licitación la fase ejecutoria del componente de capacitación. Los proyectos en los que se contrató por licitación tanto la formulación como la ejecución del programa, así como los proyectos que se encargaron de la ejecución de las actividades de manera directa reportaron, en general, mejores resultados en cuanto a dicha relación que los proyectos en los que hubo una marcada separación entre formulación y ejecución. Así, una ventaja importante es que el equipo que formuló el programa participe de alguna manera en la fase ejecutoria. Cambios del equipo coordinador En alrededor de la mitad de los proyectos se han realizado ajustes significativos al componente de capacitación. Algunos ajustes fueron de orden técnico; estos se refirieron en especial al cambio de estrategias educativas; en esos casos, los cambios fueron considerados positivos, en algunos proyectos representaron retrasos en el cronograma, pero esos retrasos no afectaron el cumplimiento de los objetivos del componente. Otros ajustes significativos se realizaron como consecuencia de cambios en el equipo coordinador del componente como correlato de cambios políticos producidos en el país y en la coordinación del proyecto; esos cambios son considerados por lo general como cambios perturbadores, es decir, que afectaron -además del cronograma- el cumplimiento de los objetivos del proyecto. Implementación de las propuestas educacionales Con pocas excepciones, la percepción predominante es que las propuestas educacionales logran, en términos generales, desarrollarse de acuerdo a lo planeado, a pesar de importantes dificultades que los proyectos deben sortear con respecto a: a) el bajo desarrollo de las habilidades técnicas de quienes tienen a su cargo la definición y/o la ejecución de la propuesta, lo que se evidencia en especial, pero no sólo, en aquellos proyectos que no definieron un componente de capacitación específico; b) la gestión del componente y del proyecto, es decir, aquellos determinantes relativos a la gestión (y donde intervienen elementos de orden político, administrativo y también técnico) que tienen la capacidad de facilitar u obstaculizar de manera notable el desarrollo de los procesos educacionales tal como habían sido programados y c) la dinámica del trabajo, caracterizada por una alta rotatividad, movilidad e inestabilidad del personal de los servicios.

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3.3.- Los Destinatarios Subsector al que se orienta la capacitación En todos los proyectos, la capacitación está dirigida en especial a los servicios de salud o a instancias rectoras del sector público; en algunos proyectos, además del sector público, se consideran organismos no gubernamentales, instituciones del seguro social y, sólo en un proyecto, se consideran instituciones del sector privado (junto al sector público). Esto quiere decir que todos o gran parte de los destinatarios de la capacitación fueron seleccionados por su relación con el sector público. Relación con el sector público no significa que los destinatarios son sólo los trabajadores de salud; en varios proyectos se apunta al desarrollo de agentes comunitarios que se relacionan de manera particular con el sector público: son usuarios de los efectores incluidos en el proyecto, son promotores de salud (voluntarios o que trabajan de forma asalariada para el sector público, para organismos no gubernamentales), son activistas de las organizaciones de base, autoridades locales, representantes de organizaciones de desarrollo social que actúan en el área programática del efector participante del proyecto. Por eso, si bien el mayor esfuerzo de la capacitación está puesto en el personal de salud del sector público, es notable el número de proyectos que incluyen, como parte importante de sus actividades educacionales, a los agentes comunitarios mencionados más arriba, bajo el supuesto de que la transformación del modelo de atención sólo puede alcanzarse con la integración de los usuarios. Los proyectos que incluyen a los usuarios de los efectores en el programa de capacitación no tienen siempre el mismo enfoque ni los mismos presupuestos con respecto a dichos usuarios; quedan en evidencia por lo menos tres enfoques: a) el primero consiste en la incorporación de los usuarios como sujetos de transformación en los cambios a realizar en el modelo de atención, bajo el supuesto de que ellos participan en la producción y apropiación colectiva de los saberes en salud, y tienen o pueden llegar a tener las habilidades necesarias para participar en la mejora de dicho modelo; b) el segundo enfoque con el que se incluye a los usuarios como destinatarios de la capacitación es con el único objetivo de lograr cambios de actitudes para que los usuarios se ajusten y faciliten el modelo (sea este el modelo vigente o el nuevo modelo que se quiere instaurar); c) el tercer enfoque incluye al usuario no desde una perspectiva de usuario/objeto, pero tampoco desde una concepción de sujeto/actor, sino que lo define como cliente del servicio y, por lo tanto, lo que busca es la satisfacción del mismo en tanto consumidor de servicios, por lo que hay que convencerlo de sus ventajas o de la necesidad de realizar los cambios programados. Los tres enfoques que se observan en los proyectos son el correlato de los enfoques que existen en el campo del desarrollo social con respecto a la población, se manifiestan de manera particularmente aguda en el campo de la salud y atraviesan todas las disciplinas y profesiones relacionadas con este campo.

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Función y categoría profesional En la mayor parte de los proyectos se combina la capacitación por función y por categoría profesional; el criterio predominante es que en las capacitaciones relacionadas con la dirección y gerencia de servicios y programas, el criterio de agrupación es por función o responsabilidad, mientras que en las capacitaciones relacionadas con la entrega de servicios (atención directa a las personas o al medio) el criterio que predomina -pero que no es excluyente- es la agrupación por categoría profesional. El mayor número de destinatarios se encuentra, en la mayor parte de los proyectos, en las funciones relacionadas con la atención directa a las personas en los servicios de salud de diferente nivel de complejidad. Le siguen, en cuanto a su número, las funciones de gerencia de programas y dirección en los servicios de salud. En la mayor parte de los proyectos, también son destinatarios funcionarios con responsabilidades de gerencia y dirección del nivel descentralizado y del nivel centralizado. Desde el punto de vista de la categoría profesional del destinatario de la capacitación se observa que la mayor parte son médicos, enfermeros y auxiliares de enfermería, y agentes comunitarios de salud (en esta categoría entran tanto usuarios de los servicios de salud como las autoridades locales, los promotores de salud, maestros de escuela, etc.). También se capacitan odontólogos, trabajadores sociales, psicólogos, auxiliares y técnicos de las áreas administrativas, alumnos de las universidades, comunicólogos, bioquímicos, docentes de las universidades, ingenieros sanitarios, técnicos ambientales, administradores públicos, etc. Número de destinatarios El número de destinatarios de la capacitación varía enormemente de acuerdo al proyecto: mientras que algunos apuntan a algunas decenas de personas (estos son proyectos financiados con convenios de donación y dirigidos a la gerencia de programas y dirección en el nivel descentralizado y centralizado), hay otros proyectos que tienen más de cien mil18. Pero debe tenerse en cuenta que la mayor parte de los proyectos dirigen la capacitación a un número que está entre los 1.000 y los 9.000 destinatarios directos. Relación entre destinatarios seleccionados y capacitados En todos los proyectos, los destinatarios seleccionados –ya sea por el servicio o la institución de salud, por los miembros del proyecto o mediante otros mecanismosfueron en general los mismos que participaron en las actividades de capacitación, sin que 18

Entre los proyectos que participaron del estudio realizado, hay dos que cuentan con alrededor de 160.000 destinatarios: uno es el PROFAE de Brasil, proyecto de alcance nacional en el área de enfermería; el otro es el Programa de Apoyo a la Gestión, también de alcance nacional, de Chile.

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se hiciera mención de problemas significativos en este aspecto, con la única excepción del personal de dirección, en especial directores de hospitales, que son los que parecen tener más problemas (generalmente por falta de tiempo) para participar en las actividades programadas. En este punto no se reportan problemas importantes entre el momento en que los destinatarios fueron seleccionados y su posibilidad de participación en las actividades para las que fueron seleccionados. En donde sí parecen concentrarse los problemas es en los criterios que se siguen para la selección, los que no siempre son aceptados por todo el personal como los adecuados; en otras ocasiones, los criterios estipulados son definidos con la participación del personal y lo que se critica es el grado de cumplimiento. Movilidad de los destinatarios Uno de los puntos que aparece de manera reiterada es que a pesar de que las personas seleccionadas participan en general de las actividades previstas, la alta movilidad del personal de salud, en especial el personal relacionado con la atención directa en los servicios, impone límites a veces insalvables a los procesos de capacitación en cuanto a los resultados que se esperan lograr. En la mayoría de los proyectos este es uno de los factores cruciales que explicaría el impacto limitado que suele tener la capacitación (con respecto a lo esperado) para el logro de los objetivos del proyecto. A la vez, este es visualizado como un factor externo o sobredeterminante, imposible de solucionar -o neutralizar- en el marco de un proyecto particular. Ya se ha visto que la capacitación es destinada en los proyectos a funciones y/o categorías profesionales de los servicios de salud, del nivel descentralizado y/o centralizado; es decir que la capacitación encuentra a sus destinatarios en la medida en que estos forman parte de las instituciones seleccionadas por el proyecto. A su vez, todos los proyectos coinciden en la búsqueda del desarrollo de las capacidades institucionales. La búsqueda del fortalecimiento de la capacidad institucional, de las capacidades locales, regionales o nacionales es uno de los elementos de mayor coincidencia en todos los proyectos. Cuando los agentes comunitarios son incorporados como destinatarios de la capacitación, se lo hace también en función de un efector o nivel de gestión de referencia: por ejemplo, los usuarios de los servicios son identificados y seleccionados con relación al efector al que se dirige la capacitación, las autoridades locales se identifican con relación al área programática de las estrategias que se desean introducir. Esta premisa de circunscripción a una población-objetivo definida en el marco de una institución o nivel institucional ha permitido que los proyectos desarrollen intervenciones rápidas dentro de un sistema bien delimitado -por lo menos desde el punto de vista metodológico- en el que todos saben quiénes quedan adentro y quiénes afuera del mismo. Sin embargo, una de las cuestiones que este recorte deja atrás, es la posibilidad de desarrollar propuestas educacionales dirigidas a los sujetos y colectivos interesados en recogerlas -con independencia de la vinculación de esos sujetos y colectivos a un efector de referencia-, para que ellos vayan formando una masa crítica que logre impactar en el futuro, inmediato o no, en el sistema de salud de la zona, el país, e incluso la región de pertenencia. Los tiempos de los proyectos son cortos para este tipo de apuestas, los

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proyectos son analizados en función de los resultados obtenidos con la menor inversión económica posible, el desarrollo de la capacidad institucional se ha convertido en una de las fuentes (y de los requisitos) de la ayuda internacional, incluso se está imponiendo en algunos sectores una visión de la evaluación de resultados e impacto de los proyectos que se sujeta cada vez más, y de forma exclusiva, a categorías productivistas como la de “retorno de la inversión”. Bajo estas condiciones, por lo tanto, el trabajo con la idea de “población cautiva” aparece como el único posible. Pero debe decirse que en las condiciones actuales del trabajo en salud, la lógica de proyectos paga un alto precio por este tipo de abordaje. La alta inestabilidad, rotación y movilidad del personal de salud adscripto a un servicio de salud o nivel de gestión determinado, es la primera causa de fracaso o cumplimiento parcial de los objetivos de la capacitación. Al menos por el momento, la lógica de proyectos en el sector salud no está preparada para anticiparse y contemplar esta situación como parte de la propia dinámica sectorial, sino que se sigue basando en la idea de que a un servicio o nivel determinado le corresponden una serie de funciones o categorías desempeñadas por individuos que supuestamente van a permanecer en el puesto de trabajo después que la capacitación haya sido completada. Ya que no le corresponde a un proyecto particular encontrar los secretos de la estabilidad del personal de salud, y aunque los encontrara, no le correspondería implementar los cambios necesarios para lograrlo, el desafío aquí parece ser el hallar la forma para anticiparse. Esto es que el supuesto metodológico erróneo que es programar sobre hipotéticas condiciones de estabilidad del personal, deje lugar a la posibilidad de elaborar un programa que tenga la inestabilidad y movilidad de dicho personal como uno de sus principales supuestos. Se volverá sobre este tema. 3.4. - Modalidades de Gestión Los procesos de gestión, tanto de los proyectos educacionales como de los componentes (o las actividades) de capacitación definidos en el marco de proyectos mayores, incluyen las acciones de dirección, coordinación, supervisión y evaluación de los procesos referidos a la llegada de los servicios educativos a sus destinatarios; suponen acciones dirigidas a construir alianzas, obtener consensos, consolidar los apoyos administrativos y políticos requeridos para la implementación de la propuesta educacional. Los procesos de gestión de los componentes de capacitación representan cambios significativos con respecto a las modalidades habituales de gestión de los procesos de capacitación utilizadas en el sector. Esos cambios se refieren en especial a dos aspectos que afectan de manera contradictoria los procesos de gestión: a) un contexto de cambio de los sistemas de contratación de personal, realizados bajo criterios de mercado, que afecta tanto al personal de salud destinatario de las acciones de capacitación, como a los equipos técnicos encargados de coordinarlas y b) las exigencias de la lógica de proyectos, que define límites temporales y financieros precisos a intervenciones de gran envergadura.

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En los procesos de gestión del componente de capacitación participan diferentes actores. Quiénes y cómo participan está en gran medida determinado por las modalidades de gestión del componente. El Ministerio de salud es uno de los actores más importantes en la gestión del componente de capacitación. Los ministerios participan a través de sus reparticiones, en especial las siguientes: a) las direcciones de servicios de salud, b) las direcciones de recursos humanos y c) las direcciones encargadas de la coordinación de los diferentes programas de salud. Otras direcciones intervienen, en general, cuando son ellas mismas las beneficiarias de las acciones de capacitación. De esas tres instancias, no son las direcciones de recursos humanos las que tienen más presencia, sino las direcciones de servicios de salud, ya que a través de ellas se identificaron los efectores y sujetos destinatarios de los procesos de capacitación. Cuando las direcciones de recursos humanos intervienen, lo hacen más en los aspectos relacionados con la ejecución de la capacitación que en los procesos de gestión. Por lo general, las direcciones de recursos humanos no parecen tener un rol en el acompañamiento de los procesos de gestión de los proyectos o de aspectos relativos al desarrollo de recursos humanos que no se circunscriba a algunos aspectos formativos. En los países federales y que han desarrollado procesos de descentralización, el organismo de nivel estadual o provincial encargado de salud (secretarías de salud), en general interviene en la gestión de los componentes de capacitación. Las municipalidades a través de sus direcciones o secretarías de salud -en áreas descentralizadas- también participan en general en la gestión del componente. La participación de las distintas agencias donantes bilaterales en los procesos de gestión de los componentes educacionales presenta diferencias importantes, como consecuencia, en especial, de: a) diversos criterios (técnicos y políticos) de estas agencias con respecto al propio proceso de cooperación técnica y financiera y b) diferencias entre los países destinatarios en el desarrollo de sus capacidades nacionales de gestión. A pesar de dichas diferencias entre las agencias donantes, puede decirse que, en general, estas parecen tender más a la intervención directa en los procesos de gestión de los componentes educacionales que lo que lo hacen las agencias de crédito. En otras palabras, los proyectos financiados mediante convenios de donación, en general, encuentran a la agencia donante como activa participante en la gestión, en la formulación del componente educativo, en su supervisión y, a veces, en aspectos críticos de la ejecución del programa. Mientras tanto, los bancos, tienden a no involucrarse de manera directa en estos procesos. Varios equipos técnicos señalaron que la excesiva intervención que algunas agencias donantes acostumbran a tener en los procesos de gestión educativa han constituido una fuente adicional de tensiones. Mientras tanto, algunas de las agencias donantes justifican esas intervenciones en la extrema debilidad de sus contrapartes nacionales, las que son visualizadas como incapaces desde el punto de vista técnico y político para llevar adelante los proyectos (y, por consiguiente, las acciones educacionales previstas). Algunas agencias promueven la reproducción -sin los pasajes

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metodológicos y contextuales necesarios- de modelos de gestión y de enfoques educacionales que no se ajustan a las necesidades de los sistemas de salud de los países en los que se desarrollan los proyectos; la resistencia de los equipos nacionales a la aplicación de esos modelos suele ser visualizado por dichas agencias como un síntoma de la inelasticidad nacional para aceptar la transferencia tecnológica. Las universidades pueden o no tener un papel determinante en la gestión; esto depende de la modalidad de gestión que caracterice al componente de capacitación, lo que se verá más adelante. En algunas ocasiones, pero no como forma muy extendida, los institutos de la seguridad social tienden a cumplir un papel destacado en la gestión de los componentes educacionales, en especial cuando los proyectos están dirigidos a los aspectos de gestión administrativa de las reformas sectoriales. Las comunidades, a través de sus organizaciones de base, han formado parte, aunque de forma excepcional, en la gestión de los componentes de capacitación. Cuando esto ocurre, su participación se relaciona en especial con la definición de la propuesta educacional. Las ONGs. forman parte del proceso de gestión en aquellos proyectos en los que son responsables de la ejecución del programa de capacitación después de haber ganado la licitación para ello. En ocasiones, las ONGs. son contratadas para la realización de estudios de factibilidad y de identificación de necesidades educacionales, o para la elaboración de la propuesta educacional. En los procesos de gestión pueden o no participar, de acuerdo a las modalidades utilizadas, las firmas o empresas consultoras contratadas por el proyecto, asesores contratados y/o funcionarios de organismos multilaterales. El tipo de modalidad de gestión utilizada también condiciona el papel que tendrán los equipos técnicos de los proyectos y/o de los componentes de capacitación en los procesos de gestión. Las modalidades de gestión son diversas; también los mecanismos utilizados para identificar y proveer dichos servicios educativos. Los mecanismos más importantes, que pueden ser utilizados -en forma individual o combinada- por un mismo proyecto, son: la administración directa, licitación nacional, licitación internacional, contrato de servicios personales, cooperación entre el sector salud y el educativo, acuerdos bilaterales horizontales entre el proyecto y una o más instituciones educacionales (en especial la Universidad). Los procesos de gestión son visualizados como los más complejos y determinantes para el desarrollo efectivo del componente de capacitación por parte de los equipos técnicos que han coordinado proyectos o componentes educacionales y los que más afectan los resultados esperados19. 19

En el grupo de proyectos que participaron en el estudio se debe diferenciar primero entre: a) los proyectos que definieron un componente de capacitación o que por su naturaleza constituyen en sí mismos proyectos de capacitación, y b) los proyectos que no definieron un componente específico. Los proyectos que no definieron un componente de capacitación gestionaron las actividades educacionales a través de la coordinación o dirección del proyecto; en general, en estos proyectos no se elaboraron programas educacionales y el desarrollo de las actividades fue definiéndose a medida que el proyecto se desarrollaba. Los proyectos que sí definieron un componente contaron en general con responsables del componente; en

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Los primeros momentos de la gestión de las actividades educacionales se presentan cuando, en la etapa de formulación y negociación del proyecto, se asigna una partida para las actividades de capacitación. El monto de esta partida puede ser un porcentaje del monto global del proyecto, asignado por recomendación de la agencia donante o financiera. Otras veces, esa partida es producto de una negociación desarrollada durante el proceso de formulación y aprobación del proyecto en el que intervienen tanto las agencias donantes como los organismos internacionales de cooperación, el Ministerio de Salud, consultores nacionales y/o internacionales, instituciones educativas que colaborarán en el desarrollo del componente, etc. La cadena de decisiones que lleva a la asignación de determinada partida para financiar las actividades o el componente educacional es generalmente el momento más difícil de reconstruir; en la mayor parte de los casos, el propio equipo responsable del componente de capacitación no tiene acceso a información detallada sobre dicho proceso. Después, en una secuencia lógica que no siempre coincide con la cronológica, vienen las decisiones en torno a la definición de un componente específico, con un equipo o sujeto responsable de su coordinación. Las agencias donantes tienden a intervenir más que las instituciones de crédito en la definición de este aspecto. En general, los responsables de los componentes de capacitación son identificados por alguno de los agentes que participan de manera activa en la formulación y gestión del proyecto. A veces se responsabiliza a un organismo internacional de cooperación (distinto a la agencia donante o de crédito) por el desarrollo (formulación/ejecución) del componente de capacitación, en otras ocasiones, cuando se trata de donaciones, es la agencia donante la que se encarga de coordinar el componente de capacitación del proyecto; en algunos proyectos se concursó o licitó el componente en sí, esto es, se contrató a la organización o empresa ganadora de la licitación para que formulara el componente, diseñara el programa educacional, lo ejecutara y lo evaluara (sin embargo, parece estar más extendida la licitación para la ejecución de las actividades educacionales, con la correspondiente participación de la institución o empresa contratada en la revisión y ajuste de los criterios definidos, pero no en la formulación del componente educacional). Pero la figura que parece ser la más extendida es la contratación de un individuo o un equipo con experiencia en el desarrollo de proyectos de capacitación en salud, para que cumpla la función de coordinar todos los aspectos relacionados con la capacitación y los articule con el proyecto en función del cual las actividades se desarrollan. Cuando los proyectos son largos, es decir se extienden en períodos mayores a los cinco años, la tendencia es hacia la realización de cambios en el equipo responsable del componente. Dichos cambios parecen ser el resultado de dos factores que pueden presentarse de forma separada o combinada: a) cambios en la coordinación del proyecto, los proyectos que son en sí mismos proyectos educacionales la coordinación del proyecto cumple la función que en los proyectos con componente de capacitación cumplen los coordinadores del componente.

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b) cambios políticos que produjeron la renovación de las autoridades sanitarias del país, c) el individuo o equipo responsable del componente toma la iniciativa de dejar la coordinación del mismo. Pueden identificarse al menos cuatro modalidades de gestión de los componentes de capacitación; estas modalidades determinarán en gran medida qué agentes participan en la gestión, qué funciones cumplen cada uno de ellos y cuál será la relación formulación/ejecución del programa de capacitación. a) Modalidad de diseño y ejecución directa La primera modalidad es el diseño y ejecución directa de las actividades educacionales. Aquí, el equipo coordinador del componente está a cargo de todo el proceso de formulación y ejecución del programa, contrata al personal necesario para desarrollar las actividades educacionales, supervisa su cumplimiento, asigna los recursos, coordina con las unidades participantes. En esta modalidad la gestión directa puede ser centralizada o descentralizada: La gestión directa centralizada implica que todo el proceso de gestión, organización de actividades y ejecución se realiza bajo responsabilidad y con la participación del equipo coordinador del componente; esta participación puede desarrollarse junto con la de agentes del Ministerio de Salud –u otras instituciones o sectores- que intervienen asimismo en todo el proceso. La gestión directa descentralizada, por su parte, significa que el equipo responsable del componente, en conjunto con el Ministerio de Salud -u otras instituciones o sectores- desarrolla una estrategia por medio de la cual el nivel centralizado cumple algunas funciones y los niveles descentralizados de la misma institución cumplen otras. A continuación se transcriben dos ejemplos de gestión directa descentralizada, descriptas por los equipos técnicos responsables de los componentes educacionales de dos proyectos: Las principales instituciones y sectores que participaron en el componente de capacitación fueron: a) El Ministerio de Salud participó en la formulación y gestión del programa, tanto desde el punto de vista administrativo/presupuestario como técnico/educativo. Esto implicó estar a cargo de la definición de las orientaciones de políticas anuales de capacitación, de la convocatoria para la presentación de proyectos concursables, de la evaluación de los mismos para su selección, de la asignación de los recursos y del monitoreo del proceso de ejecución; b) los Servicios de Salud e instituciones dependientes tuvieron como demandantes un rol activo durante lo cinco años del programa, en las etapas de formulación y ejecución de proyectos.

Y otro caso: En el nivel central, el equipo se organizó con cuatro o cinco personas (variando según los momentos a lo largo del tiempo). A nivel provincial y municipal (ejecución) se organizaron contrapartes con un responsable por el componente, un coordinador de facilitadores/capacitadores y un número variable de facilitadores/capacitadores

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denominados supervisores capacitantes…Las personas que participaron en la formulación del componente participaron en su ejecución, lo que consistió en conformar las contrapartes provinciales/municipales, capacitar en la estrategia, capacitar a los equipos de supervisores capacitantes y supervisar/asesorar toda la marcha de los componentes. Asimismo, el circuito administrativo por el cual se autorizan las acciones y erogaciones presupuestarias emergentes de las actividades está a cargo de la coordinación nacional. Finalmente, esta coordinación es responsable por la evaluación de procesos y resultados…Para la gestión del componente en las unidades provinciales/municipales, el grupo se conformó con agentes del sector público que reúnen determinados perfiles apropiados o aproximados…La responsabilidad o función que asumieron (quienes participaron en las unidades descentralizadas) fue la coordinación del componente provincial/municipal, participación con otros miembros del equipo en la identificación de los problemas de la práctica/desempeño en los efectores, selección de los capacitadores/ facilitadores, organización de los grupos, programación del proceso, sistematización de las informaciones, contacto permanente con la unidad coordinadora central, etc.

b) Modalidad de delegación de la ejecución de las actividades educacionales La segunda modalidad consiste en la delegación, mediante licitación, de la responsabilidad ejecutoria a una institución o grupo de instituciones públicas y/o privadas (pueden ser universidades, empresas consultoras, organismos no gubernamentales), lo que lleva a la separación entre la formulación y la ejecución de las actividades de capacitación, pero en donde el proyecto mantiene la supervisión general del desarrollo del programa. Un ejemplo es el siguiente: Los funcionarios del Ministerio de Salud tenían como función principal la aprobación de los instrumentos, planes y la supervisión del trabajo de campo. Los equipos contratados de las empresas tienen como función principal el diseño, validación, ejecución y monitoreo del proceso. El equipo de capacitación del proyecto tenía como función principal el diseño de los planes de capacitación, la contratación de las empresas, elaboración de términos de referencia, seguimiento de procesos de licitación, supervisión de las empresas y consultores contratados para la capacitación y articulación de todas las actividades de capacitación del proyecto y, asimismo, la articulación del componente de capacitación a la Comisión de Capacitación del Ministerio de Salud.

c) Modalidad de gestión cooperativa entre el sector salud y educación La tercera modalidad, cuya expresión más relevante en la actualidad son los cuarenta Polos de Capacitación, Formación y Educación Permanente del Personal de Salud de la Familia que se están desarrollando en este momento en diferentes estados del Brasil, corresponde a la realización de un convenio entre el sector salud y la Universidad para la elaboración conjunta del programa de capacitación y la ejecución a través -en general- de la Universidad. Aquí, la cooperación entre el sector salud y el educativo es horizontal y se mantiene desde el inicio hasta la finalización de las actividades del componente o del proyecto.

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La Universidad puede estar involucrada en diferentes modalidades de gestión; mientras que en la modalidad anterior (la segunda modalidad) las universidades públicas o privadas pueden participar ganando la licitación correspondiente para hacerse cargo de la ejecución del componente (que puede incluir desde la etapa del diseño educativo), en esta modalidad (la tercera modalidad) la Universidad tiene a su cargo la formulación del componente educacional o del proyecto educativo y su administración, bajo la figura de un partnership, en conjunto con los niveles descentralizados del Ministerio de Salud. Un ejemplo es el siguiente testimonio ofrecido por parte de uno de los equipos de los Polos de Brasil: Las principales instituciones y sectores que participaron en la gestión del componente de capacitación fueron el Ministerio de Salud, la Universidad Federal, la Secretaría Estadual de Salud, y Direcciones y Secretarías Municipales de salud. La función del Ministerio de Salud fue la de identificar las áreas de posible desarrollo de los proyectos, apoyar la formulación de los proyectos, asignar los fondos por contrato a la Universidad y evaluar el proyecto anualmente como requisito para su renovación. La función de la Universidad Federal fue la coordinación general del proyecto, lo que incluye la planificación, la administración, articulación interinstitucional; diseño, coordinación, ejecución y evaluación de los procesos de capacitación. La Secretaría Estadual de Salud participó, a través de una repartición específicamente asignada al proyecto, y en conjunto con la Universidad, en la planificación y diseño del programa de capacitación, apoyó la ejecución de las actividades capacitación, coordinó la organización de las demandas de nuevas capacitaciones por parte del personal de salud, proporcionó apoyo logístico para la ejecución de las actividades y tuvo a su cargo la identificación de los destinatarios de la capacitación de acuerdo a los criterios que se habían definido junto con la Universidad. Las municipalidades participaron junto con la Secretaría Estadual en la elaboración de criterios para seleccionar a los beneficiarios, llevar adelante la selección de destinatarios y la identificación de facilitadores entre el personal de salud.

d) Modalidad de delegación de la formulación/ejecución del componente La cuarta modalidad representa el establecimiento de criterios de mercado desde el inicio del proceso de gestión del componente de capacitación y constituye la licitación por parte del proyecto de todas las funciones inherentes al componente, incluyendo la formulación y ejecución de las actividades educacionales. En esta modalidad, mediante contrato, el proyecto delega el componente educacional a la firma u organización contratada, lo que representa la transferencia del componente mismo, por contrato o licitación, a las empresas ganadoras. Esta modalidad, a pesar de que aparece como las más limitada en términos del logro de los objetivos de los proyectos, así como en términos de costo-beneficio, es la forma más recomendada por algunas de las principales fuentes financieras.

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Las intervenciones educacionales de los proyectos vinculados a la reforma en salud, ya que tienden a ser masivas, de gran alcance, diversificadas y orientadas a varios niveles de la gestión y la atención requieren, además de un diseño adecuado desde el punto de vista educacional, un manejo apropiado de la gestión del componente que permite ponerla en práctica. Los problemas relacionados con la gestión cobran una mayor relevancia que en otro tipo de intervenciones. Concepción y gestión pasan a ser dos aspectos indivisibles en el desarrollo de la propuesta educativa. La formulación/ejecución de los componentes educacionales se desarrolla en un espacio en el que intervienen las dimensiones técnica, administrativa y política de manera conjunta. La técnica en cuanto la propuesta educacional requiere de saberes específicos del campo de las ciencias de la educación, conjugados con los de la salud pública, la clínica y otros. La dimensión administrativa en la medida en que se requiere una acción constante y compleja de desarrollo de procedimientos y asignación de recursos para garantizar la entrega de los servicios educativos. El nivel político en varios aspectos: a) la voluntad política de las autoridades es decisiva para permitir la implementación de la propuesta educacional, en especial en situaciones en las que no hay institucionalizada una política de desarrollo de recursos humanos (que es la gran mayoría de las áreas de acción de los proyectos); b) el componente educacional es muy vulnerable a la interferencia de procesos políticos cortoplacistas, a la inestabilidad institucional y política; c) la capacidad de generación de impactos sustantivos por parte de la propuesta educacional depende de una serie de decisiones (la mayoría de orden político) que faciliten los cambios de orden organizacional, y de otro tipo, que se requieren para desarrollar las habilidades adquiridas y para mantener motivado al personal, d) el proceso de gestión del componente de capacitación implica la búsqueda de apoyo, la construcción de alianzas para acumular ciertas cuotas de poder, de las que dependerá en gran medida la posibilidad de llevar adelante la propuesta, en especial si esta está basada en una visión del personal de salud, no como instrumento, sino como sujeto de los procesos de transformación buscados. 3.5.- Evaluación de los Componentes de Capacitación En las propuestas de capacitación elaboradas y ejecutadas por los proyectos, el aspecto que aparece menos desarrollado es el de la evaluación del componente educacional y, dentro de él, lo que se conoce como evaluación de resultados. En este contexto, evaluar resultados significa analizar si con el desarrollo de las actividades educacionales se logró promover los cambios buscados en las condiciones políticas (sensibilización), técnicas (mejoría de desempeños y nuevas competencias) e institucionales (capacidad de gestión, cultura institucional). Evaluar impacto, por su parte, significa en este contexto analizar si los cambios obtenidos en cuando a condiciones políticas, técnicas y/o institucionales favorecieron el cumplimiento de los objetivos del proyecto en cuyo marco se desarrolla el componente educacional. Para los proyectos que constituyen en sí mismos proyectos educacionales, evaluación de resultados representaría analizar si se cumplieron los objetivos del proyecto, y evaluación de impacto sería analizar si el cumplimiento de dichos objetivos permitió facilitar la implantación de las estrategias de la reforma que el proyecto buscaba.

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La evaluación de proceso tiene como función primordial la búsqueda de perfeccionamiento y mejora de las acciones, apoyando las decisiones en la marcha y reorientando las iniciativas. La evaluación de resultados tiene la importancia del análisis de logros, alcances y límites, permite ponderar los logros en las prácticas del personal, tanto en aspectos de atención como de concepción, de capacidad de gestión como de trabajo comunitario, de habilidades operativas como de comprensión. La idea de que es necesario evaluar procesos y resultados de los proyectos -ya sean estos financiados por agencias internacionales o nacionales, pertenezcan al área gubernamental, no gubernamental o privada- ha ido generalizándose durante las últimas dos décadas. Hoy, no parece probable que un equipo técnico a cargo de proyectos del área social o económica, pueda cuestionar de forma explícita la importancia de evaluar, y de hacerlo de forma permanente e integrada con los proyectos o programas. Las agencias donantes y de crédito, a su vez, necesitan un marco a partir del cual apreciar si el proyecto va cumpliendo sus metas y si dichas metas producen los resultados esperados. La lógica de proyectos, que por lo general se basa en la separación entre agencias (donantes o de crédito), institución beneficiaria del financiamiento, entidad (o unidad) ejecutora y destinatarios/beneficiarios, requiere más que nunca del uso de mecanismos para verificar el desarrollo y los resultados de los proyectos. Frente a la fragmentación, la evaluación funciona como el mecanismo que integra y da continuidad a la ruta crítica de los proyectos. Así, la evaluación cumple dos funciones complementarias: a) apoya el desarrollo del proyecto para reorientar o profundizar procesos, aprecia logros y problemas y b) acorta las distancias entre las fuentes de financiamiento, las instituciones nacionales, las unidades ejecutoras y los destinatarios/beneficiarios/población objetivo de los proyectos. Sin embargo, a pesar del reconocimiento generalizado de la importancia de evaluar, y del gran avance que se ha suscitado en especial durante la última década en el desarrollo de diferentes enfoques -que cubren desde las visiones más normativas hasta las estratégicas-, la importancia efectiva asignada a la evaluación es secundaria. Los proyectos y los programas tienden a no destinar personal, fondos ni tiempo suficiente para realizar las evaluaciones; los proyectos tienden a perseguir el cumplimiento de metas fijados de antemano, sin que la información surgida de procesos de evaluación permanente pueda ser utilizada al máximo para transformar aspectos de su desarrollo. Algunas veces, la evaluación es supuesta como un acto final o burocrático. Son muy pocos los documentos de evaluación producidos que se difunden y sirven de referencia dentro o fuera del país de realización del proyecto. Y esto, como se dijo, no es un elemento distintivo de los proyectos en salud, y mucho menos de los proyectos vinculados a los procesos de reforma del sector; tampoco es una "falencia" del campo de la educación ni exclusivo de sus enfoques. Lo que parece manifestarse es una tensión entre la necesidad ampliamente reconocida de realizar evaluaciones y la capacidad de las intervenciones de carácter normativo (sean o no realizadas bajo la lógica de proyectos) por producirlas y utilizarlas como elemento de cambio. Si la evaluación se propugna sólo en función confirmativa o como requisito burocrático impuesto al proyecto, además de no ser útil, resulta una

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empresa cara y prescindible; si la evaluación es concebida o utilizada como elemento de control (por ejemplo, para sancionar o penalizar individuos o equipos, imponer reglas no consensuadas, desalentar acciones no previstas pero consideradas beneficiosas para el éxito del proyecto, etc.), las evaluaciones resultan arriesgadas y es razonable que sean resistidas. En ninguno de estos casos se encontrarán equipos técnicos interesados en realizar un "esfuerzo adicional", cuando no está claro -desde el principio- cuál es la función que debe cumplir la evaluación. Es que hablar de evaluación remite necesariamente a diferentes enfoques que expresan propósitos también diferentes: Si se ve la evaluación como etapa del proceso administrativo (planificación, ejecución y control), en este la evaluación forma parte del control. Si se ve la evaluación como conocimiento transformador, la evaluación es una técnica desde el momento que transforma información en juicios valorativos fundamentados. En este sentido, la evaluación es un medio sistemático de aprendizaje empírico para mejorar las actividades en curso y su planificación: "La evaluación es una actividad programada de reflexión sobre la acción, basada en procedimientos sistemáticos de recolección, análisis e interpretación de la información, con la finalidad de emitir juicios valorativos fundamentados y comunicables sobre las actividades, resultados e impactos de esos proyectos o programas y formular recomendaciones para tomar decisiones que permitan ajustar la acción presente y mejorar la acción futura".20 Mientras que, con respecto a la propuesta educacional, se va poniendo de relevancia la importancia creciente que el enfoque de la educación permanente en salud está adquiriendo -aun cuando no todos los proyectos estén en condiciones de llevarla adelante-, la cuestión de la integración de la evaluación a la propuesta educacional, que es uno de los componentes más importantes de este enfoque, no parece constituir en el presente una dimensión relevante del avance realizado. Por otra parte, mientras se evidencia un incremento sostenido -aunque insuficiente- de la capacidad para monitorear y evaluar los procesos educacionales, no puede decirse lo mismo de la evaluación de los componentes educacionales en función de su contribución al cumplimiento de sus objetivos (resultados), y aún menos, de su contribución al cumplimiento de los objetivos del proyecto en el que dichos procesos se desenvuelven (impacto). Hoy, en algunos proyectos se visualiza como imposible lograr la reconstrucción de la propuesta educacional que fue desarrollada, ya que se carece de información sobre sus aspectos más relevantes. Esta falta de información, en algunos proyectos, alcanza a todos los aspectos de la propuesta educacional y de su implementación, llegando incluso a carecerse de información descriptiva para estimar la magnitud de las acciones, reconocer destinatarios, contenidos, número y formación de los docentes, gastos realizados, etc.

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NIRENBERG O, BRAWERMAN J y RUIZ V: Evaluar para la transformación : innovaciones en la evaluación de programas y proyectos sociales. Capítulo 1. Ed. Paidós, Colección Temas Sociales, Buenos Aires, 2000.

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Pero también hay proyectos que se hallan en la situación contraria. A continuación, se transcriben pasajes seleccionados de tres testimonios, provenientes de los coordinadores de los componentes de capacitación de tres importantes proyectos; en ellos puede observarse cómo se concibió la evaluación: Primer caso: El proceso de evaluación del componente estuvo programado de acuerdo a las pautas generales de evaluación del proyecto en el que este componente se inscribe. Las principales características de la evaluación, tal como fue programada, son: informes de seguimiento trimestral, evaluación compartida in situ, evaluación de medio camino con planillas y puntajes por evolución del desempeño por efector y por zona. Esta última sirve especialmente para la reprogramación de actividades y de equipos. La evaluación contempló los aspectos de: a) Desarrollo del proceso educativo; b) Desarrollo del proceso de gestión del componente de capacitación; c) Impacto del componente de capacitación con respecto a los objetivos del proyecto. Fueron diseñados instrumentos específicos para facilitar la evaluación: Pautas para el seguimiento/evaluación trimestral, y diversas planillas de evaluación proceso/producto. El proceso de evaluación fue realizado por autoevaluación y evaluación mixta, con participación de los equipos de la unidad coordinadora central. En algunos casos, por muestreo, se realizó evaluación externa con consultores especialmente contratados. Los principales resultados obtenidos por la evaluación son: en general, han podido verificarse importantes avances en los resultados por acción de la capacitación en servicio. En algunos casos, el avance se ha visto retardado por interferencias de cambios políticos locales o por dificultades de algún proyecto provincial. La evaluación facilitó la identificación de áreas críticas y la producción de cambios necesarios. Este es el sentido final de la evaluación y es siempre un instrumento para identificar avances, dificultades o retrocesos, así como áreas críticas en que se requiere una intensificación de las actividades. La evaluación está orientada al perfeccionamiento y cambios en la programación de las acciones.

Segundo Caso: El proceso de evaluación del componente estuvo programado de acuerdo a las pautas generales de evaluación del proyecto. Las principales características de la evaluación, tal como fue programada son: el nivel central estuvo a cargo del monitoreo mensual y evaluación del proceso administrativo presupuestario. La evaluación de los resultados e impactos de la capacitación en sus aspectos técnicos estuvieron bajo la responsabilidad de los niveles locales con la asesoría del nivel central. La evaluación contempló los aspectos de desarrollo del proceso educativo y desarrollo del proceso de gestión del componente de capacitación. Fueron diseñados instrumentos específicos para facilitar la evaluación: la parte técnica de la coordinación ejecutiva organizó encuentros semestrales de encargados de unidades de capacitación de los servicios de salud. En ellas se perfeccionaron las fichas técnicas para la presentación y evaluación de los proyectos, con asesoría de expertos en materia de evaluación cualitativa y cuantitativa. Las características de dichos instrumentos fueron las siguientes: Existió desde la coordinación central un proceso permanente de control y monitoreo de la gestión administrativa y presupuestaria del programa. Con el propósito de conocer periódicamente no sólo el estado de avance de la actividad

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realizada, medida en número de horas docentes, sino también el nivel de asistencia de alumnos a esas mismas actividades, a partir de 1994 se introdujo una categoría de monitoreo del programa más sensible que la actividad docente o número de horas realizadas, relativa al volumen de actividad docente ejecutada. Esta variable que pondera el número de horas de docencia impartida por el número de funcionarios participantes en ellas, se calculó por nivel de gestión, y se clasificó según las áreas temáticas abordadas, proporcionando, de este modo, una visión más profunda del alcance de la capacitación realizada en los últimos cuatro años de aplicación del programa... En 1996 se realizó...un Estudio Evaluativo de la Capacitación en el Sistema Nacional de Servicios de Salud. Lo realizó el Dpto. de Sociología de la Universidad. Se emplearon en la primera fase grupos focales y luego un cuestionario autoadministrado con preguntas con alternativas cerradas para ser respondido individualmente por una muestra estratificada de funcionarios seleccionados al azar, según planta funcionaria. Los objetivos del estudio fueron los siguientes: evaluar la percepción de los funcionarios, trabajadores, personal de salud, acerca del concepto de capacitación (lo que ellos entienden por capacitación); evaluar el impacto de la capacitación (el aporte de la capacitación en la mejoría de la calidad de la atención y en el mayor grado de satisfacción usuaria y funcionaria); precisar las expectativas de los destinatarios acerca de la capacitación (cómo debiera ser la capacitación para lograr los objetivos de los diferentes actores interesados: el sistema, los funcionarios, los usuarios); determinar el nivel de desarrollo alcanzado por la capacitación en los servicios de salud y en sus respectivos niveles locales, en cuanto a su contribución al logro de los principios de descentralización, participación y equidad con eficiencia; identificar las capacidades específicas del nivel local para gestionar la capacitación. ...Los principales resultados de la evaluación son los siguientes: a) los funcionarios reconocen que la capacitación ha producido un mejoramiento de su desempeño laboral, de la calidad de trabajo y la introducción de nuevos principios, enfoques y valores; pero el efecto más débil es el impacto de la capacitación en los salarios y el ascenso laboral; b) el impacto más importante de la capacitación ha sido en diferentes aspectos del trabajo, en especial el desempeño individual, el interés en el trabajo y la actualización de los conocimientos (por parte de auxiliares técnicos y funcionarios, pero no por parte de los directivos); c) los temas que se han privilegiado y los que deberían privilegiarse coinciden en la mayor parte de los casos, con la excepción del “clima laboral” que se ubica como importante de desarrollarse más; d) la capacitación no se reflejó en el mejoramiento del “clima laboral” ni en la movilidad laboral; e) los cursos fueron positivamente evaluados por sus participantes, en especial los docentes a cargo, pero los cursos fueron considerados insuficientes; f) consenso absoluto por parte de los destinatarios de la capacitación acerca de su utilidad. La evaluación permitió identificar áreas críticas y realizar las recomendaciones para producir los cambios necesarios.

Tercer Caso: La evaluación contempló el desarrollo del proceso educativo (se ha hecho sólo de manera parcial), desarrollo del proceso de gestión del componente de capacitación e impacto del componente de capacitación con respecto a los objetivos del proyecto (está en curso). Fueron diseñados instrumentos específicos para facilitar la evaluación: Básicamente, han sido listas de chequeo, como parte del monitoreo integral del proyecto. Para monitorear y evaluar aspectos del proceso educativo, se utilizaron listas de chequeo, pautas de observación y cuestionarios. No en todo los ámbitos se ha implementado el monitoreo y la 47

evaluación con los mismos resultados. También se utilizaron reuniones grupales entre los diferentes actores durante el proceso de capacitación para discutir problemas, aciertos y para generar soluciones en forma conjunta. La evaluación se ha realizado en algunos de los ámbitos, sobre todo en aquellos en los que el sistema de capacitación está mejor consolidado. Las firmas contratadas hicieron evaluación de sus respectivas intervenciones, pero con diverso nivel de exactitud y utilidad. Se está haciendo también una evaluación final de impacto del proyecto, que apunta a incluye una evaluación de desempeño de una muestra seleccionada de redes y establecimientos de salud. El proceso de evaluación fue mixto. Las propias firmas evaluaron su intervención; el componente del proyecto hizo la supervisión de los procesos de evaluación de las firmas y ahora está realizando una evaluación final, con el apoyo de terceros. Las evaluaciones intermedias han permitido mostrar la importancia de la evaluación de desempeño y la capacitación en servicio como modalidad de capacitación que permite lograr el desarrollo de competencias en áreas críticas de la prestación de los servicios. La evaluación facilitó la identificación de áreas críticas y la producción de cambios necesarios: Respecto de la capacitación en sí, se ha visto que es necesario un modelo mixto de capacitación, que incluya la capacitación básica (entrenamiento) para conseguir las competencias mínimas, de acuerdo a las posibilidades y recursos de la red. Es necesario contar con un Plan Estratégico de Desarrollo de Recursos Humanos, que incluya actividades de formación en aspectos claves de gestión y otros.

Estos testimonios expresan algunos de los proyectos que más desarrollaron la capacidad de evaluar procesos y resultados de los componentes educacionales; muestran, a su vez, diferentes aproximaciones al campo de la evaluación, a la gestión educativa y -de forma implícita- a la propuesta educacional. Pero esas experiencias todavía no han logrado generalizarse. Los proyectos que no definen componentes educacionales de manera formal -es decir, que no cuentan con un equipo técnico encargado de definir y/o supervisar la elaboración y la ejecución del programa educacional, que no definen un programa sino desarrollan las acciones de manera espontánea, a medida que se van identificando las necesidades educacionalesen general, tampoco evalúan sus actividades. La existencia de un componente educacional pareciera ser una condición necesaria para que se realicen evaluaciones. Pero sólo algunos de los proyectos que definen componentes educacionales, desarrollan evaluaciones sistemáticas; estas tienden a concentrarse en la evaluación del proceso educacional; sólo excepcionalmente se observa la producción de evaluaciones dirigidas a analizar resultados 21. 21

En el relevamiento realizado, sólo en algunos proyectos se consideró como un aspecto relevante la elaboración de un sistema de monitoreo y evaluación que permitiera ir analizando el cumplimiento de metas y las áreas críticas del componente educacional. Los proyectos que no definieron un componente de capacitación ni objetivos o metas a cumplir por parte de las actividades educacionales, tampoco contemplaron la evaluación del proceso educacional. Los proyectos que sí definieron un componente educacional, se dividen –casi en partes iguales- entre los que contemplaron la realización de evaluaciones y los que no. Algunos de los proyectos que contemplaron la evaluación del componente de capacitación programaron evaluar las siguientes dimensiones: a) desarrollo del proceso educativo, b) desarrollo del proceso de gestión del componente y c) impacto del componente de capacitación con respecto a los objetivos del proyecto. Sin embargo, de los proyectos que lograron desarrollar un proceso evaluativo

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Sin evaluación se compromete el cumplimiento de los objetivos, no se sabe si estos se cumplieron o no, se desconoce si coadyuvaron al cumplimiento de los objetivos del proyecto al que pertenece el componente de capacitación, se pierde la oportunidad de desarrollar la propuesta educacional a su máximo potencial, la experiencia queda circunscripta al universo de acción del proyecto como micro a pesar de la magnitud de la intervención, los únicos testigos son quienes participaron directamente. Por ello, es más difícil que las enseñanzas extraídas puedan servir como orientaciones a otros proyectos y experiencias, y que puedan apoyar la formulación y puesta a prueba de categorías teóricas, metodológicas e instrumentales que desarrollen el campo de la educación del personal de salud. Reforzar el campo de la evaluación es uno de los desafíos más importantes. Esto debe incluir una concepción de evaluación que sea flexible, no fundada en el dato como elemento de control sino de apoyo, que pueda apreciar los resultados y los impactos, y que los aprecie tomando en cuenta que hay resultados esperados que no se logran, pero que también está la posibilidad de encontrar resultados y producir impactos –tanto positivos como negativos- no esperados. La evaluación debe permitir ser un instrumento fluido para lograr sobre la marcha el cambio de algunos objetivos, los que tampoco, en especial en este tipo de proyectos, debieran ser rígidos.

(evaluación de avance en algunos proyectos, evaluación final en otros, de acuerdo a la fase en la que estaba el proyecto al momento de realizarse el relevamiento), sólo en uno se abordaron las tres dimensiones mencionadas. Los proyectos que contemplaron un proceso evaluativo son en general, pero no de manera exclusiva, aquellos financiados por préstamos reembolsables de los bancos. En varios de esos proyectos se diseñaron instrumentos de evaluación, y se combinó la autoevaluación con evaluación externa y/o mixta. Se considera, en la mayor parte de dichos proyectos, la evaluación como un instrumento para identificar avances, cambios, retrocesos y áreas críticas. Cuando fue realizada, se considera que la evaluación fue útil para promover cambios y mejorar el desarrollo e impacto del componente de capacitación. En los proyectos estudiados, los instrumentos diseñados para llevar adelante los procesos de monitoreo y evaluación son, en su mayoría, instrumentos para monitorear el proceso educativo. Estos instrumentos están estructurados en formas de listas de indicadores y cuestionarios. Las listas de indicadores están conformadas por indicadores cuantitativos que pueden mostrar el número de actividades desarrolladas, el número y origen de los participantes, la cantidad de materiales producidos, cantidad de instituciones/municipios incorporados, número de docentes involucrados, capacidad instalada, etc. Estos instrumentos de medición de algunas de las características del desarrollo del componente permitieron establecer en proyectos de gran envergadura, por ejemplo, el porcentaje de cobertura de cada una de las actividades desarrolladas (personal capacitado con respecto a la planta total de funcionarios). Los cuestionarios están destinados a medir la satisfacción de los destinatarios de la capacitación.

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4.- Límites de la Educación del Personal de Salud en Proyectos de Reforma A esta altura ya ha quedado en evidencia que la capacitación del personal de salud en activo, tal como se ha desarrollado en el marco de los procesos de reforma sectorial que impulsaron una gran parte de los países latinoamericanos, alude a un espacio constituido por una gran variedad de propuestas educacionales y propósitos, por diferentes modalidades de articulación con las estrategias de las reformas y sus proyectos de referencia; de forma directa o indirecta, también se encuentran/confrontan en este espacio una variedad de actores sociales e intereses, de funciones, de perfiles y categorías profesionales, de saberes e ideologías. La educación del personal de salud se desarrolla también bajo una gran variedad de condiciones institucionales, políticas, ideológico-culturales y nacionales. Por ello -y a pesar de que hay elementos estructurales que anticipan (y sobredeterminan) el espacio dentro del cual pueden operar los procesos de capacitación-, sus alcances (y sus límites) no son los mismos, ni se expresan con la misma magnitud en cada una de las experiencias. La influencia que tienen los procesos de capacitación del personal de salud en activo en el desarrollo sectorial, así como los límites que encuentran, dependen tanto de aspectos "internos" al campo (potencia de los enfoques, su cristalización en propuestas adecuadamente contextualizadas, capacidades técnicas y políticas para desarrollarlas, intereses de los actores intervinientes en la definición de los componentes educacionales, etc.), como de aspectos relacionados con sus condiciones de operación (limitaciones de los proyectos a los que pertenecen esos componentes educacionales, características de los procesos de reforma en diferentes contextos nacionales y mecanismos utilizados para la implementación de los cambios requeridos, situación del sistema y de los servicios de salud en los ámbitos y niveles de intervención, situación laboral, habilidades y expectativas del personal de salud, voluntad política de las autoridades sanitarias, desarrollo de las capacidades nacionales y locales de gestión, gobernabilidad del país y región donde se desarrollan los procesos de reforma, etc.). Hay que tener en cuenta, por otra parte, que las lecturas que los diversos actores realizan sobre los procesos de capacitación del personal de salud desarrollados en función de las reformas no siempre son uniformes, aun cuando se trate de analizar un mismo caso. En este campo -como en los demás-, las valoraciones acerca del desarrollo y consecuencias de las intervenciones son construcciones que pueden estar más o menos consensuadas por diversos actores, los que pueden o no haber participado en su elaboración. Dígase de paso, que lo antedicho no constituye una barrera para conocer y analizar esas "experiencias", sino que es un reto de orden téorico-metodológico para lograr captar y dar cuenta de la gran diversidad -y riqueza- de dichas valoraciones, de la presencia o ausencia de regularidades y relaciones tras esa diversidad, de la presencia o ausencia de racionalidades diferenciadas desde las que esas valoraciones se conforman. A pesar de la gran diversidad de experiencias, de condiciones de operación, de resultados y de valoraciones, se presentan ciertos ejes alrededor de los cuales giran la

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mayor parte de las reflexiones y de las preocupaciones sobre la educación del personal de salud "aplicada" a los procesos de reforma. Esos ejes, que enseguida se revisarán por separado, son: a) los alcances y los límites que tienen las intervenciones educacionales, b) las particularidades inherentes a las intervenciones educacionales concebidas y ejercidas a través de la lógica de proyectos y c) las debilidades que tiene el estado en muchos países para facilitar/apoyar/viabilizar la implementación de sus propias estrategias sectoriales. 4.1.- Alcances y Límites de las Intervenciones Educacionales Podría decirse que estos constituyen los alcances y límites "ïnternos", porque son inherentes a la potencia de los paradigmas educacionales utilizados para la elaboración de la propuesta educacional, al grado de consistencia que la propuesta educacional logra en sus diferentes momentos (desde el diseño educativo hasta el desarrollo de las acciones de capacitación y los procesos de evaluación), a los problemas surgidos durante su implementación, al potencial transformador que se le atribuye a la acción educativa "por sí misma" en las organizaciones. Gran parte del esfuerzo para lograr aprendizajes se opera a través de la capacitación, esto es de acciones intencionales y planeadas que tienen por misión fortalecer conocimientos, habilidades, actitudes y prácticas que las dinámicas de las organizaciones no proveen, al menos en escala suficiente, por otros canales. Se ha mencionado ya que varios de los nuevos programas de capacitación del personal de salud en activo han realizado un importante avance en sus enfoques y experiencias. Pero muchos otros programas -desarrollados o no dentro de proyectos vinculados a los procesos de reforma del sector- mantienen un significativo retraso en los estilos y las prácticas de capacitación, repitiendo la misma fórmula a lo largo del tiempo, a pesar de la continua renovación de los enfoques y propuestas en este campo. Sin embargo, y por diversas razones -algunas inherentes a los límites impuestos por la velocidad en la que deben desarrollarse los componentes educacionales, otras relacionadas con carencias y trabas propias del campo de la educación del personal de salud (que preceden al trabajo dentro de los marcos de los proyectos de reforma sectorial)-, muy pocos son los equipos técnicos de los proyectos y componentes educacionales que han tenido la oportunidad de analizar las bases conceptuales y las limitaciones que presentan los enfoques educacionales utilizados. Este análisis tampoco se generalizó cuando los proyectos terminaron. Persistencia de Viejos Problemas Inherentes al Campo de la Capacitación del Personal de Salud Algunos de los problemas más importantes que confrontan los componentes y proyectos educacionales constituyen viejos problemas arrastrados por el campo de la educación del personal de salud.

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Se ha mencionado ya el hecho de que, a pesar de la importancia asignada a la capacitación, muchas veces no se logran los resultados esperados. Sin embargo, no siempre este hecho lleva a poner en cuestión a las prácticas mismas de la capacitación ni al análisis de los múltiples sentidos que la capacitación asume en los distintos proyectos. Muchas veces, la mirada se reduce a la definición de métodos o técnicas de trabajo, ocultando la direccionalidad de los procesos. Es decir, no se discute a qué apunta la capacitación, si a la actualización de conocimientos, a competencias técnicas o a promover cambios en la organización de los servicios. Estos distintos propósitos no constituyen aspectos aislados o excluyentes, pero definir la orientación del proyecto debe preceder a la definición de las estrategias educacionales. Es escasa, también, la incorporación de los avances de la investigación educacional en las propuestas de capacitación, en particular, las relativas al aprendizaje en situaciones de trabajo, a las dinámicas de conservación y cambio de comportamientos en las organizaciones y a los procesos de cambio cultural en las instituciones. En buena parte de los casos, la capacitación consiste en la transmisión conocimientos dentro de la lógica del “modelo escolar”, en vistas a la actualización nuevos enfoques, nuevas informaciones o nuevas tecnologías, sea en la implantación una nueva política, como en los casos de las políticas de descentralización o priorización de la atención primaria.

de en de de

El diseño básico de la capacitación del personal dentro de esta lógica supone reunir a la gente en un aula, aislándola del contexto real de trabajo, colocarla ante uno o varios especialistas que saben y que les van a transmitir conocimientos para que, después de haberlos incorporado a su mente, los apliquen a la práctica. La primera intención es “sensibilizar” al grupo acerca del valor del nuevo enfoque o conocimiento y “transmitir” la mejor forma de entenderlo. Se suele incluir, posteriormente, una “cascada” de encuentros, desde los equipos principales a los grupos de los niveles operativos, a través de multiplicadores. La expectativa (y el supuesto) es que la difusión de dichos conocimientos e informaciones tendrá un correlato certero en la aplicación a las prácticas de trabajo. Solidario con este paradigma de transmisión escolar, se realizan también acciones de educación para la salud dirigidas a la comunidad, la que es convocada a reuniones en donde se le dice lo que "debe ser", se le brinda una instrucción que es distante de lo que efectivamente hacen o de los problemas y condiciones en que lo hacen y aún de los códigos semánticos a través de los cuales ellas se comunican. Se supone que, con ello, se ha contribuido a transformar los modos de actuación o de interacción. La experiencia acumulada y las evaluaciones a lo largo de décadas han mostrado que la hora de la aplicación a la práctica nunca llega y que el cúmulo de esfuerzos y recursos no alcanzan los resultados esperados. A pesar de las evidencias, se insiste en este estilo de capacitación, constatando que la lógica escolar suele estar incorporada de manera sutil en los modelos mentales.

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En muchos casos, la ligazón entre lo que se hace y se dice en el proceso de capacitación parece relacionarse con los temas en cuestión, pero no necesariamente con los problemas de la práctica concreta o con los comportamientos que deberán movilizarse. En otros, aun cuando se incluyen las estrategias adecuadas, pareciera que no se tienen en cuenta los tiempos necesarios para instalar o extinguir un comportamiento. Se espera que, como resultado de algún número de reuniones, los cambios de comportamiento se concreten en la realidad. Así, las acciones de capacitación incrementan los encuentros áulicos en el período en que se quieren introducir los cambios, diluyéndose posteriormente. Los tiempos de la capacitación se parecen a veces más a los tiempos productivos de las máquinas que a los tiempos humanos. Aun cuando en algunos casos se alcanzan aprendizajes individuales a través de la capacitación, estos no siempre se traducen en aprendizaje organizacional; esto es, no se trasladan a la acción colectiva. Se entiende al “aprendizaje” como el desarrollo de nuevos criterios o capacidades para resolver problemas o como la revisión de criterios y capacidades existentes que inhiben la resolución de problemas. Aunque los aprendizajes deberían ser necesariamente individuales, ya que solamente los individuos son capaces de aprender, muchos autores han usado metafóricamente la expresión “aprendizaje organizacional”22 para describir situaciones en la que los aprendizajes individuales son integrados, compartidos y puestos en acción a través de la coordinación de la conducta de distintos individuos, los que, necesariamente, incluyen a los que ocupan posiciones diferenciales en la organización en términos de jerarquía y poder. Como es esperable, esta dificultad es mucho mayor cuando los aprendizajes se relacionan menos con habilidades técnicas individuales y cuanto más se relacionan con cambios en rutinas complejas, tales como el estilo de liderazgo o la toma de decisiones, o con cambios culturales. La cuestión es particularmente crucial si lo que se busca son cambios en los modelos de atención y de participación, lo que representa una transformación en las reglas de juego de las instituciones. Es necesario considerar, en este sentido, la coherencia y relación entre las propuestas de capacitación y las políticas de transformación de servicios de salud, particularmente en los contextos de reformas. La experiencia parece mostrar una dilución de los esfuerzos de transformación en una multiplicación de proyectos, todos orientados a producir el cambio o reforma organizacional pero con muy baja coordinación entre sí. Cuando se instalan en las distintas provincias, estados o localidades, cada uno de ellos llega al terreno con sus lógicas diversas de trabajo, lo que se asemeja más a un bricolaje que a un programa de acción compartido. Otras veces, lo impulsado desde la capacitación no es consecuentemente acompañado por las acciones de gestión de los recursos humanos. No debe dejar de apuntarse que el crecimiento de la capacitación en los últimos veinte años parece ser más un crecimiento en extensión y sólo en algunos casos se 22

Ver, por ejemplo, la obra de Peter Senge La Quinta Disciplina, Ed. Garnica, Barcelona, 1992.

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alcanza un cambio cualitativo. Aunque en estos últimos años se han operado transformaciones en las concepciones y en las prácticas, ellos conviven con una diversidad de programas que conservan los trazos más clásicos. Por algún motivo, estos programas de capacitación se siguen pareciendo, en concepto y tecnología, mucho más a la que era observable hace veinte años que cualquier otro procedimiento organizativo. La escasa discusión sobre la efectividad de la capacitación y sus posibles estrategias de mejora parecen ser un elemento que, si bien difícil de explicar, no debiera ser dejado de mencionar en este planteo general de los viejos (y aún presentes) problemas. Límites de los paradigmas educacionales más utilizados23 Ya se dijo que, a pesar de lo señalado más arriba, se observa una búsqueda por aprehender y desarrollar enfoques educacionales -aplicables a salud dentro de una lógica de proyectos- que sean innovadores y flexibles con respecto a los enfoques que tradicionalmente ha manejado el sector; varios proyectos han logrado desplegar -con éxito- propuestas educacionales que representan un salto cualitativo muy importante. Se observa, asimismo, una tendencia a que los procesos educacionales sean concebidos cada vez más como un componente estratégico de los proyectos; hasta hace poco, la educación del personal de salud era vista sólo como una actividad de apoyo (un medio) para la implementación de determinadas estrategias y ahora, aunque todavía domina esa visión, se registra un creciente interés por desarrollar en las instituciones la capacidad colectiva de aprender e institucionalizar ciertos mecanismos para dejar esa capacidad instalada. Como resultado de lo anterior, la educación permanente en salud es el enfoque educacional visto como más potente, aun por parte de algunos equipos y proyectos que todavía no están en condiciones -teórico-metodológicas, institucionales o políticas- para recuperarlo. Sin embargo, y a pesar de los avances desiguales que se observan en el campo de la educación del personal de salud, hay una serie de factores que lo limitan. Entre los relativos al enfoque se destacan los siguientes: Reduccionismo: Por diferentes razones es común que, cuando se intenta aplicar a salud los enfoques que se van desarrollando en el campo de la educación de adultos, estos sufran un empobrecimiento significativo, hasta el punto en que las propuestas educacionales pueden verse reducidas a un grupo formalizado de técnicas descontextualizadas que, por sí mismas, no logran responder a las necesidades identificadas. Aunque se presenta una gran desigualdad entre países, regiones, profesiones, proyectos, en cuanto a las habilidades que se han desarrollado para formular e implementar propuestas educacionales que reúnan requisitos de calidad y oportunidad, se pone en evidencia que, en general, se hace necesario profundizar el conocimiento sobre los supuestos teórico-metodológicos de los nuevos enfoques educacionales que se desea utilizar, encadenando esto con el diseño e implementación de las propuestas educacionales.

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En el Capítulo V se revisarán las bases teórico-metodológicas de los enfoques vigentes en el campo de la educación del personal de salud.

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Persistencia del modelo escolar: A pesar de los avances realizados hasta ahora, y de que, en términos discursivos, la educación basada en la transmisión vertical y acrítica de conocimientos se considera cada vez más un modelo agotado, este sigue constituyendo hoy el modelo hegemónico en el campo de la educación del personal de salud, y también en los proyectos vinculados a la reforma. Este modelo puede ser operacionalizado a través de dinámicas participativas, o reproducido en el ámbito del servicio, pero esto no significa necesariamente una superación de sus bases conceptuales. Muchas veces, el reduccionismo lleva a integrar en las propuestas educacionales algunos aspectos aportados por los nuevos enfoques, pero en un sistema conceptual y de procedimientos que reproduce las bases del modelo escolar. Aquí, adquiere particular importancia la persistencia que se observa en la fragmentación entre teoría y práctica en la acción educacional, es decir, el esfuerzo educacional puesto en el logro del aumento de la información sobre determinados contenidos, bajo el supuesto de que "después" el personal capacitado aplicará lo aprendido en su trabajo; la propuesta educacional no se ocupa del "después" y mucho menos prevé un esquema basado en el mantenimiento durante el proceso educacional- de la unidad entre práctica y teoría. Persistencia de la visión instrumental sobre el papel que debe cumplir la educación: Persiste todavía la visión de que la intervención educacional es sólo un apoyo, un medio, para cumplir determinados objetivos institucionales. En muchos casos, aun cuando la educación tiende a ser vista como un componente estratégico de los proyectos, cuando se piensa en resultados esperados o se analizan los resultados obtenidos, estos tienden a ser medidos sólo en función de los logros obtenidos -a través de la acción educacional- en el desarrollo de conocimientos o habilidades relacionadas con los aspectos biomédicos, epidemiológicos, administrativos o gerenciales que se enfocaron en el programa educacional, mientras no se toman en cuenta o quedan secundarizados los resultados en cuanto al incremento de las capacidades institucionales de aprender a aprender. Lo que parece no ser visualizado de manera adecuada todavía es el hecho de que si el componente educacional es definido como componente estratégico, ello no implica que se tenga que sacrificar la atención prestada al desarrollo de habilidades técnicas, institucionales, políticas. Por ejemplo, hay proyectos en los que las intervenciones se dirigen al desarrollo de ciertas habilidades técnicas o políticas, partiendo de la práctica del propio trabajo como fuente de conocimiento, de aprendizaje y de problemas; la acción educacional orientada al desarrollo de esas habilidades forma parte de un proceso en el que, al mismo tiempo, se van colocando y/o fortaleciendo capacidades para aprender a aprender dentro de una situación institucional. Esto supone por lo menos el desarrollo de las habilidades necesarias para llevar adelante la acción educacional y realizar su gestión; y estas habilidades pasan a formar parte de las capacidades instaladas por el proyecto en los servicios de salud; estas capacidades no constituyen acumulaciones adicionales o secundarias y, muchas veces, aun cuando no se haya planeado de esta forma, terminan siendo las acumulaciones principales realizadas en los servicios de salud como resultado de la intervención educacional, y las únicas que quedan en condiciones de apoyar cambios de largo plazo. Destiempos: Como se verá más adelante, se observa en muchos casos una contradicción entre el tiempo asignado al desarrollo de los proyectos y el tiempo (mayor) que requieren

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los procesos educacionales. Esto, además de representar un chaleco de fuerza para la acción educacional, representa una dificultad para apreciar los resultados de las intervenciones educacionales realizadas, los que tienden a revelarse en plazos mayores que los que tiene fijado el proyecto. Bajo desarrollo de las capacidades en algunos contextos: La escasez de personal formado y con experiencia en el manejo de enfoques como el de la educación permanente en salud, se presenta desde el momento del diseño de las propuestas educacionales y se agudiza en el momento de su implementación, ya que está bastante generalizada la dificultad para incorporar tutores, supervisores, facilitadores en el número que las intervenciones de carácter masivo requieren. Esto último parece manifestarse con particular fuerza en áreas geográficas distantes al área de administración del proyecto. Límites de la capacidad transformadora del componente educacional Sea visualizado o no el componente educacional como estratégico en los proyectos vinculados a la reforma del sector salud, su capacidad para producir los cambios buscados va a estar en función no sólo del potencial del enfoque utilizado, de la calidad de la propuesta educacional o del interés de participación que tenga el personal de salud; esa capacidad transformadora dependerá también de las condiciones de operación del proyecto/componente. Esas condiciones van mucho más allá de constituir un contexto para el desarrollo de la acción educacional, ya que, por un lado, pueden ejercer una presión significativa en la formulación y la ejecución de la propuesta educacional y, por otro lado, pueden determinar el alcance de los cambios (facilitando, obstaculizando o negando su viabilidad)24. Si bien la capacidad que tienen los procesos educacionales para lograr ciertas transformaciones en los servicios es importante -en especial si se parte de enfoques que no fragmenten práctica y teoría, trabajo y educación- esa capacidad tiene límites. Por ejemplo: llevar adelante una estrategia para incrementar la democratización en salud, aumentar la participación popular o intrainstitucional, aumentar la presencia de la población en la gestión de los servicios de salud, son cuestiones que requieren de decisiones que apoyen cierta redistribución de las cuotas de poder en las instituciones de salud. A veces, para desarrollar las habilidades adquiridas, la condición es la producción de cambios en la organización de los servicios, la inversión en equipamiento, etc. Garantizar, por ejemplo, el aumento de la investigación operacional y estratégica en los servicios de salud, no sólo requiere del desarrollo de saberes y prácticas específicas por parte del personal de salud, también requiere de una política de desarrollo de recursos humanos que lo contemple, permita y estimule, que garantice que el personal tenga el tiempo necesario para desarrollarlo y estimule la aplicación de resultados. Lo mismo puede decirse de las intervenciones destinadas a captar la demanda oculta en el área programática de los servicios de salud: el personal de salud puede estar capacitado y motivado para hacerlo y la comunidad preparada para participar del programa de extensión de cobertura, pero esto no se traducirá en acciones concretas si el personal no tiene el tiempo disponible para llevar adelante este programa. En un sistema dirigido casi 24

Se volverá a este punto más adelante.

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por completo a la atención institucionalizada de la demanda espontánea -la que en general tampoco se logra satisfacer- es muy difícil desarrollar los espacios temporales para llevar adelante otros programas, por más importantes que se los considere. Estas contradicciones entre el potencial de la propuesta educacional para promover cambios significativos y los límites institucionales para lograrlo parecen manifestarse, en un momento u otro, en casi todos los proyectos. Pero hay que tener en cuenta que esta contradicción no expresa necesariamente una falta de ajuste de la propuesta educacional a las condiciones de la institución; muchas veces, la propia acción educacional logra estimular la producción de cambios en las condiciones institucionales, renovándolas. La acción educacional puede, algunas veces, pujar los límites, crear nuevas condiciones; otras veces, no lo logra. Aunque, como es obvio, es necesario identificar y analizar en cada caso los límites que encuentra la acción educacional, con el objetivo de formular una propuesta que los anticipe (y los neutralice tanto como sea posible), esto no debe traducirse en "la entrega" de la propuesta educacional al posibilismo, sino que por el contrario, la propuesta educacional debe enriquecerse con acciones que puedan apoyar el cambio de al menos una parte de las condiciones institucionales. Las expectativas que se crean entre el personal de salud de los servicios y las autoridades con respecto al efecto que tendrán las acciones educacionales pueden jugar un papel importante. Las expectativas negativas han dificultado el desarrollo de la propuesta educacional en varios proyectos; la que más se menciona es la idea que a veces tiene el personal de que la capacitación se realizará con criterios exclusorios (por ejemplo, utilizando dudosos criterios de selección de destinatarios), lo que suele funcionar como profecía, ya que la mayor parte de los proyectos (aunque sean de alcance masivo) no cubren a todo el personal que trabaja en los servicios. Esto es especialmente crítico en los proyectos cuya propuesta educacional se basa en el desarrollo de cursos presenciales, en ámbitos diferentes a los del servicio, o en las propuestas que apuntan al desarrollo de competencias por categoría profesional. Pero las expectativas positivas "desmedidas" parecen jugar un papel aún más importante; estas se transforman en expectativas frustradas cuando no se producen los resultados esperados, que serían tanto cambios institucionales en el corto plazo (en especial, en cuanto a la mayor resolutividad de los servicios de salud y a la mejora de las relaciones laborales) como cambios positivos en la carrera profesional (en especial, mejoras en los ingresos) de los participantes. Sobreentendidos y Malentendidos Hay algunos ejes de tensión que parecen manifestarse -en un momento u otro- en la mayor parte de los proyectos y que son producto de la introducción (por unos actores) y consecuente cuestionamiento (por otros) de ciertas categorías básicas estructuradas, en buena medida, en términos ideológicos. Los proyectos son espacio de encuentro y confrontación de diversas racionalidades; en algunos casos, las consignas y sobreentendidos básicos de los proyectos son compartidos ampliamente; en otros, las relaciones de hegemonía/ subordinación que caracterizan la relación entre actores permiten la aceptación acrítica de

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ciertas consignas aun cuando no se compartan de forma activa; y en otros casos, esas consignas son cuestionadas. En algunos proyectos, estos cuestionamientos llevan a cambios en la orientación de los proyectos o en los procesos de gestión, pero en otros proyectos no ocurre lo mismo. De todos los ejes de tensión en este tipo de sobreentendidos, hay uno que cobra particular importancia: son las conceptualizaciones diferenciales (o la falta de conceptualización) con respecto a los propósitos que persiguen las reformas en salud, en especial, lo que se entiende por transformación del modelo de atención. Tratándose de componentes educacionales de proyectos que buscan implantar los procesos de reforma del sector salud, es fácil deducir que los malentendidos/sobreentendidos alrededor de esas categorías básicas pueden tener importantes consecuencias negativas en el desarrollo de los propios componentes. En casi todos los países en donde se han llevado adelante procesos de reforma del sector salud, esta se justifica en función de dos cuestiones que, históricamente, habían sido vistas como contradictorias y hasta mutuamente excluyentes en la salud pública: la reducción del gasto estatal y el aumento de la equidad/calidad/cobertura del sistema de salud. Por diversas razones, hoy, la mayor parte de los programas de reforma no reconoce ni la existencia de esa contradicción ni la validez del debate "histórico". Aun cuando en muchos países se ha adoptado como nuevo "sentido común" la idea de la compatibilidad entre reducción del gasto y aumento de la equidad/calidad/cobertura, en otros el debate se da de manera muy importante dentro y fuera del sistema político y alcanza a todos los segmentos y actores del sector salud. Los proyectos y componentes educacionales reflejan de una manera particular esas diferentes visiones. En algunos se hace explícita la visión hoy hegemónica de que la reducción del gasto estatal es conciliable con el aumento de la equidad/calidad/cobertura del sistema de salud; otros proyectos se estructuran sobre la base de una visión diferente a la hoy hegemónica, pero sin reconocer de forma explícita una ruptura con la misma. Y sólo de manera excepcional esta ruptura (cuando existe) es reconocida en el marco de los proyectos y componentes; cuando esto ocurre, casi siempre, es en los casos en que el discurso de las autoridades sanitarias se ha anticipado. A veces como consecuencia del debate y otras como consecuencia del no-debate alrededor de los objetivos que persiguen los procesos de reforma y de las características que deberían tener los modelos de atención, los proyectos y componentes educacionales encuentran grandes dificultades para definir su direccionalidad, que es la base sobre la que debería edificarse la propuesta de capacitación. 4.2.- Venturas y Desventuras de la Lógica de Proyectos La lógica de proyectos que, como ya se dijo, es una forma particular de intervención, impone también una dinámica particular a los procesos de educación del personal de salud. Debería decirse, en realidad, que impone una dinámica particular a todos los componentes de los proyectos.

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Esta consiste -como se mencionó ya al principio de este trabajo-, en la planificación y ejecución de una intervención dentro de un plazo relativamente corto de tiempo, sujeta al cumplimiento de objetivos y metas precisos, desarrollada por equipos técnicos conformados para este fin, orientada a poblaciones-objetivo predeterminadas (por funciones, categorías profesionales, calidad de residente de un área geográfica o usuario de un servicio determinado, etc.), y por lo común con financiamiento proveniente de préstamos reembolsables o donaciones realizados por agencias internacionales, el que es transferido a instituciones nacionales (gubernamentales o no) que tienden a desarrollar sistemas de soporte (unidades ejecutoras o similares) para facilitar la llegada del proyecto a sus destinatarios/beneficiarios finales. La dinámica utilizada por la lógica de proyectos tiende a favorecer la flexibilidad, agilidad y direccionalidad de las intervenciones, haciéndolas más evidentes y también más eficaces en el corto plazo. Sin embargo, el precio de la conquista provisoria de una mayor eficacia y visibilidad de las intervenciones suele ser muy alto, en especial si las condiciones socioeconómicas y políticas de los países y regiones en las que los proyectos se desarrollan no son favorables: cuanto mayor es la debilidad del estado para implementar sus propias políticas, cuanto mayores son los problemas relativos al desarrollo de las capacidades nacionales de gestión, cuanto mayores son los problemas alrededor del trabajo (dentro y fuera del sector), etc., más alto será el precio pagado por los países o regiones. Y, al contrario, cuanto mayor institucionalidad y capacidad de gestión tengan los estados para implementar las políticas sectoriales, mayores serán las posibilidades de que lo que se gana con un proyecto no sea sobrepasado por las oportunidades perdidas de desarrollar intervenciones más efectivas y necesarias. Encuentro de Racionalidades Múltiples La intervención por proyectos tiene la característica de acercar más que otras modalidades a los actores involucrados, facilitando la fluidez de las decisiones y de las intervenciones, poniendo en contacto a las instituciones beneficiarias de los proyectos con las fuentes financieras sobre una base periódica, y también facilitando la articulación con los niveles descentralizados de la gestión en salud, con los gobiernos regionales y locales, con el personal de los servicios de salud y su población de referencia. Este acercamiento se produce en función de las necesidades de los proyectos, pero no representa de forma automática un acercamiento en términos de las visiones que tienen los diferentes actores. Al contrario, la dinámica de proyectos reúne a una gran diversidad de actores portadores de diferentes racionalidades. Muchos de estos actores ya estaban vinculados (por ejemplo, personal de salud y usuarios de los servicios), otros se encuentran a través del proyecto (por ejemplo, los equipos técnicos del componente de capacitación con los representantes del personal de salud). Las racionalidades de los actores se articulan de diferente manera alrededor de los proyectos. En algunos casos, esa articulación es una reproducción fiel de las relaciones de asimetría que precedían al proyecto; por ejemplo, el personal de salud mantiene una posición de hegemonía con respecto a la comunidad en el marco de un proyecto de participación social en el que el

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personal de salud toma las decisiones y la comunidad es invitada a integrarse a la ejecución de algunas tareas. En otros casos, el proyecto parte de enfoques que suponen una redefinición de las relaciones de hegemonía/subordinación entre el personal de salud y la comunidad, es decir, una redistribución más equitativa de las cuotas de poder, lo que representa una ruptura (o por lo menos el intento de hacerla) con los modelos establecidos de relación entre servicio de salud y comunidad. Como el resto de los actores en los proyectos de este tipo, las agencias donantes o de crédito involucradas también participan con sus propias visiones; lo mismo ocurre cuando participan las organizaciones multilaterales de cooperación técnica. Esas visiones suelen variar de acuerdo a la agencia de la que se trate e inclusive de acuerdo a los agentes que intervienen en la negociación y desarrollo del proyecto. El peso decisivo que tiene el elemento del financiamiento para casi todos los proyectos, pone de antemano a las agencias donantes y de crédito en una situación de poder con respecto a las instituciones beneficiarias del financiamiento. La forma en la que esto afectará a los proyectos depende de muchos factores, pero el principal es el grado de desarrollo de las capacidades nacionales de gestión alcanzado en el campo de intervención del proyecto. La debilidad de las capacidades nacionales de gestión afectará la calidad de contraparte nacional con respecto a las agencias donantes o de crédito, lo que se traducirá en la debilidad para negociar los mejores términos de los proyectos, en la mayor subordinación de las instituciones beneficiarias a los intereses y visión que tienen las agencias con respecto a cuáles son las prioridades nacionales, en cómo deben formularse los proyectos y bajo qué condiciones de financiamiento, en la subordinación acrítica a algunas recomendaciones de las agencias que suelen tener también falta de experiencia para desarrollar proyectos específicos, identificar áreas prioritarias y los mejores procesos de intervención en el contexto nacional o local de operación de los proyectos. Por otro lado, las visiones y las prácticas de las diferentes agencias con respecto a los procesos de cooperación internacional técnica y financiera suelen ser diferentes; además, esas prácticas y concepciones también cambian históricamente. Por ello es difícil predecir los mecanismos precisos que adquirirá la relación entre contrapartes nacionales e internacionales. En el presente, los componentes de capacitación de los proyectos vinculados a la reforma en salud dan cuenta de aproximaciones diferentes de las agencias a los proyectos educacionales, presentándose una gama que va desde las agencias que controlan de manera directa en el país beneficiario la elaboración e implementación de los componentes educacionales, decidiendo incluso acerca de las modalidades de gestión a ser adoptadas por el proyecto, la selección y montos pagados al personal contratado para su definición y ejecución (individuos, equipos técnicos, empresas), las características de la propuesta educacional y la selección de destinatarios. Los gastos incurridos por la agencia para controlar estos procesos son considerados como parte de la donación realizada al país. Todo ello ocurre en algunos proyectos que se supone son desarrollados por los ministerios de salud, que son los beneficiarios del proyecto, y cuya poblaciónobjetivo es el personal de salud de los servicios públicos de salud dependientes del

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ministerio. Otras agencias no se involucran de manera directa con los componentes educacionales, ni se relacionan con sus equipos técnicos, y mantienen una relación con las unidades ejecutoras de los proyectos y con las autoridades sanitarias. En estos casos, las relaciones con el componente de capacitación se establecen de forma indirecta y se remiten en especial a decisiones acerca de los desembolsos. Cualquiera sean las modalidades que adquiera el vínculo entre actores en el marco de un proyecto educacional dirigido al personal de salud en activo, la intervención bajo la lógica de proyectos representa un aumento significativo de las oportunidades de interacción entre una cadena de actores que participan con diferentes cuotas de poder, pueden tener intereses similares, diferentes o contrapuestos, pueden incluir desde los vecinos de una comunidad que viven en el área programática de un servicio incorporado al proyecto -sean o no usuarios efectivos de los servicios- hasta los representantes de una agencia que llegan por primera vez al país beneficiario y por primera vez participan de una misión en el área de salud. En el medio, autoridades nacionales, regionales y locales, funcionarios involucrados en todos los niveles de la gestión de políticas y programas, representantes de organizaciones políticas, gremiales y vecinales, de iglesias y escuelas, el personal de los servicios de salud en todas las categorías y funciones, los equipos técnicos del proyecto y del componente con toda la gama de facilitadores y supervisores, autoridades de las universidades con sus docentes y alumnos, personal técnico de otras oficinas gubernamentales, etc. Todo esto multiplicado por las áreas geográficas o regiones integradas al proyecto/componente. Incentivo a los criterios de mercado Acompañando el modelo basado en la tríada libre comercio-desregulaciónprivatización, la lógica del mercado ha avanzado en los últimos quince años sobre todas las áreas y subsectores en casi todos los países. En salud, esto se aplica tanto a las instituciones públicas como a las no gubernamentales y de la seguridad social. Los criterios de mercado tienden a prevalecer, tanto en cuanto a los mecanismos de financiamiento de las instituciones como en cuanto a los sistemas de contratación de su personal; cuando dichos sistemas no prevalecen se lo visualiza como una manifestación de ineficiencia y paternalismo clientelar por parte del estado. Programas sociales que en otras épocas eran valorizados de acuerdo a su función social y tenían características redistributivas, no pasaron el test del costo-beneficio económico directo ni de una sostenibilidad curiosamente definida según los criterios de sostenibilidad de las inversiones del capital privado. Cada vez más, se incentiva que las instituciones públicas obtengan financiamiento directo a través de diversos mecanismos: cobro directo de servicios prestados, obtención de financiamientos institucionales para fines específicos otorgados por empresas privadas, corporaciones, fundaciones y agencias de cooperación, recolección directa de donaciones realizadas por individuos (caridad). Con grandes diferencias entre tipo de instituciones y países, en general es un proceso extendido y en avance. La lógica de proyectos no origina estos procesos, sino que constituye uno (entre otros) de los instrumentos a los que recurre ese modelo para la provisión institucional de recursos y servicios bajo las características mencionadas.

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Por su parte, los proyectos y componentes educacionales, ya que en general requieren de la intervención de gran número de personal por su alcance masivo, deben asociarse con instituciones (públicas, privadas y/o no gubernamentales) e individuos para implementar la propuesta. En la mayor parte de los proyectos, el reclutamiento de las instituciones y del personal se ha realizado -de forma completa o en parte- bajo criterios de mercado, habiendo proyectos que llevaron adelante la completa terciarización de los componentes educacionales; esto es, desde el diseño de la propuesta educacional. Los componentes educacionales que se realizaron bajo este esquema fueron entregados, por contrato (licitación o equivalente), a empresas privadas (consultoras), a instituciones públicas (universidades o instituciones de enseñanza) o a instituciones públicas y privadas al mismo tiempo. En varios casos, esto fue reconocido como un gran error por parte de los equipos técnicos de los proyectos, ya que se sacrificaron las ideas con las que inicialmente se pensó el componente; en varios casos, se sacrificaron los enfoques y la posibilidad del seguimiento directo de la implementación de la propuesta. Como otros modelos desarrollados con éxito lo están demostrando -es el caso, por ejemplo, de los Polos de Capacitación, Formación y Educación Permanente del Personal de Salud de la Familia en Brasil- la terciarización no es la única posibilidad de pensar propuestas educacionales masivas. Un problema que se yuxtapone al anterior es el de si son las instituciones públicas o las privadas las que están en mejores condiciones para participar en la elaboración y/o implementación de la propuesta educacional. Los argumentos son los mismos que en otras áreas y también las posiciones (y las generalizaciones) a las que da lugar: quienes identifican las instituciones públicas con la ineficiencia del estado y rescatan lo privado como garantía de eficiencia y eficacia, quienes identifican lo privado con el lucro como su único objetivo y rescatan a las instituciones públicas como garantes (o por lo menos más garantes que lo privado) del interés general y, por último, quienes no aceptan que la contradicción público-privado ya sea vigente, debido a que -por los cambios operados en los mecanismos de financiamiento- las instituciones públicas, en especial en ciertos países e instituciones formadoras, cada vez más buscan el lucro. Debe señalarse que varios proyectos recibieron recomendaciones de las agencias que financiaron los proyectos, tanto para profundizar la terciarización de los componentes educacionales, como para optar por la convocatoria a empresas privadas en las dimensiones terciarizadas. No siempre esas recomendaciones fueron seguidas, pero esto representó una fuente de tensión muy importante para los proyectos que optaron por otros mecanismos. Complicación de los procesos de gestión Si las intervenciones desarrolladas dentro de una lógica de proyectos tienden a facilitar su direccionalidad y acelerar los procesos técnicos y administrativos, también implican la complejización creciente de las funciones que deben desarrollar sus

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responsables. En el campo de la educación del personal de salud en activo, esto representa un enorme desafío en, por lo menos, tres órdenes: a) en los aspectos técnicos de la elaboración e implementación de la propuesta educacional, en razón de la masividad de las acciones educacionales previstas, la diversidad de destinatarios, las necesidades educacionales diferenciadas que se identifican, el personal docente potencialmente disponible en las zonas de desarrollo del proyecto, la falta de una producción sistemática de conocimientos en el campo de la educación del personal de salud en activo que opere como marco de referencia teórico-metodológico y empírico para la elaboración y ejecución de las propuestas, etc., b) en los aspectos administrativos, ya que los equipos técnicos están obligados a desarrollar una variedad de procedimientos relacionados con contratación del personal, gestión para que se cumpla el esquema de desembolsos previstos para financiar el proyecto y asignación de los recursos que permitirán implementar la propuesta, y c) en los aspectos políticos, ya que la viabilidad de implementación de la propuesta educacional depende en gran medida del apoyo que den ciertos actores en situación de poder con respecto al proyecto; para esto, la construcción de alianzas para ampliar las bases de apoyo del proyecto, el desarrollo de bases consensuadas para la participación de los diferentes actores en algunos aspectos de la elaboración de la propuesta educacional, la búsqueda de la renovación permanente de las condiciones que favorecen el desarrollo del proyecto, pasan a ser aspectos ineludibles del proceso de gestión. La complicación de los procesos de gestión, en el caso particular de los proyectos vinculados con los procesos de reforma, se manifiesta en muchos aspectos. Así, se observa que la lógica de proyectos facilita -en un contexto dado por las nuevas reglas del empleo (público y privado) que se presentan en la mayor parte de los países- la imposición de criterios de mercado hasta puntos que antes eran impensables en el campo de la salud pública. La vigencia de estos criterios de mercado hace posible, sobre la base de procedimientos relativamente autónomos con respecto a las oficinas gubernamentales (y aplicables por parte de los equipos de los propios proyectos), la completa terciarización de los servicios educativos. Dejando de lado por el momento la discusión acerca de que la terciarización completa de los servicios educativos -a veces recomendada fuertemente por parte de las agencias donantes y de crédito-, representa por lo general la delegación del componente educacional, incluyendo la elaboración de la propuesta, en empresas cuya visión de los procesos educacionales es contradictoria con lo que se busca movilizar con la capacitación, la terciarización (en parte o por completo) de los componentes educacionales supone (por parte del proyecto) el desarrollo de habilidades y mecanismos para realizar licitaciones y concursos, definir términos de referencia, realizar las contrataciones, supervisar el desarrollo de los componentes terciarizados, etc. como el desarrollo de habilidades para asegurar que los recursos sean asignados de acuerdo a los criterios estipulados. Otro aspecto relevante de la complicación de los procesos de gestión es que, en algunos casos, las unidades ejecutoras de los grandes proyectos a veces han operado como "ministerios dentro del Ministerio de Salud", en especial en aquellos países en los

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que existe un bajo desarrollo de las capacidades nacionales de gestión. Además de lo que esto representa en términos de la institucionalidad del estado, este esquema tiende a recrear conflictos entre el proyecto/componente y los programas regulares del Ministerio de Salud. El poder que adquieren las unidades ejecutoras de los proyectos en determinados contextos nacionales, no se ha traducido en el fortalecimiento de la capacidad de gestión de los ministerios, sino en su debilitamiento. Los problemas surgidos de los procesos de gestión son variados, y se han manifestado con distinta intensidad en cada uno de los proyectos, pero debe decirse que casi todos los proyectos reportan problemas importantes en la gestión del componente de capacitación que han representado retrasos en el cronograma previsto o son visualizados como la principal causa para el incumplimiento de algunos de sus objetivos. Entre los problemas más destacados que se refieren a los procesos de gestión están los siguientes: a) atrasos en los procedimientos administrativos (por ejemplo, demoras en obtener el noobjeción por parte de la agencia que financia el proyecto); b) atrasos en el cronograma de desembolsos; c) conflictos (de orden político, técnico y/o administrativo) entre el equipo responsable del componente de capacitación y la conducción del proyecto en el que el componente de capacitación se inscribe; d) falta de experiencia por parte del equipo coordinador del componente para formular contratos, realizar licitaciones, elaborar términos de referencia, supervisar y/o evaluar productos; e) falta de experiencia del equipo coordinador del componente para llevar adelante una coordinación interinstitucional de carácter permanente; f) problemas surgidos por la falta de códigos compartidos o problemas de comunicación entre los diferentes niveles/segmentos/ unidades que participan en el desarrollo del componente de capacitación; en especial problemas entre el nivel centralizado y los niveles descentralizados de los subproyectos; g) escasez de mecanismos de coordinación con el nivel local; h) inestabilidad del equipo del proyecto/componente. Aunque no todos estos problemas pueden ser atribuidos a la lógica de intervención por proyectos, la mayor parte de ellos tiene que ver de forma directa con los modelos de operación que esta lógica impone o facilita. Fragmentación y yuxtaposición de las intervenciones En la educación del personal de salud en activo, la lógica de proyectos favorece prácticas que pueden llevar a la fragmentación y yuxtaposición de los procesos educacionales. Es común que varios proyectos (financiados por diferentes fuentes, apoyados por las mismas o diferentes unidades administrativas del estado) tengan la misma población-objetivo, en la misma zona geográfica, con idénticos objetivos, y que los proyectos no coordinen sus acciones, ya que la urgencia por cumplir el cronograma administrativo del proyecto y las metas (casi siempre definidas como el número de actividades educacionales a desarrollar) se impone sobre otros aspectos (valoración de la necesidad de la intervención en el momento de ejecución del proyecto). Es común también que diferentes proyectos con diferentes objetivos y/o enfoques disputen la misma audiencia, sin que ninguna instancia (del nivel central, regional o local, en los servicios de salud o de los proyectos) tenga asignada la función de observar cómo esto repercute en

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dichas audiencias y qué consecuencias tiene en la capacidad de las instituciones para cumplir con su misión. La superposición de acciones originadas en diferentes proyectos, o en diferentes componentes del mismo proyecto, además de lo negativo que implica desde el punto de vista de la relación costo-beneficio, es uno de los problemas que más traban la implementación de las propuestas educacionales, complican los procesos de gestión y condiciona la obtención de los resultados buscados. En algunos países se ha producido en diversos momentos una sobreoferta de servicios educacionales ofrecidos por diferentes proyectos en los servicios de salud, los que se disputaron idénticas audiencias y generaron a veces el vaciamiento temporal de los servicios (en cuanto a la disponibilidad de personal para la atención), lo que repercutió de manera seria en la cobertura y la calidad de la atención del servicio, sacrificando a los usuarios. La contracara de la sobreoferta concentrada en algunos servicios o áreas geográficas, es a veces la falta de atención que obtienen otros servicios o áreas. A pesar de la importancia que se le reconoce a este problema, es muy poco el valor que se le asigna en las evaluaciones, las que en la mayor parte de los casos se concentran en observar sólo las acciones desarrolladas por los propios proyectos o componentes. Lógica de proyectos y sostenibilidad Pero el aspecto más crítico de la lógica de intervención por proyectos es el problema de la sostenibilidad, que en este contexto significa que los avances realizados no se pierdan una vez que el proyecto termine. Sostenibilidad no es la capacidad de repetir infinitamente las mismas intervenciones que se realizaron mientras el proyecto estaba en ejecución; tampoco se circunscribe a garantizar el autofinanciamiento ni a la obtención de nuevos financiamientos. La sostenibilidad de un proyecto refiere a que los cambios obtenidos por ese proyecto se consoliden -inclusive que se continúen desplegando cuando el proyecto se dé por terminado- a través de estrategias adecuadas a la situación de las instituciones o poblaciones destinatarias del proyecto. Es por ello que la sostenibilidad de un proyecto no equivale a la sostenibilidad de sus acciones, sino de lo acumulado, de los avances realizados por medio de ellas. En algunos casos, la mejor estrategia de sostenibilidad de lo acumulado por un proyecto supone la continuación de las acciones que se venían desarrollando, pero esto no ocurre en otros casos, en los que para garantizar la sostenibilidad hacen falta acciones diferentes a las que se venían realizando en el marco del proyecto. Tratándose de proyectos de alcance masivo que involucran a trabajadores del sector público, la sostenibilidad no es una cuestión sólo inherente a los servicios de salud, sino que implica el establecimiento de procesos de institucionalización de esos cambios con las instancias rectoras de los ministerios. Este proceso no se refiere al desarrollo de un cuerpo legal, sino que remite a la construcción de alianzas, definición de reglas del juego, que pueda respaldar dicho proceso. La cuestión de la sostenibilidad debería formar parte del planteamiento del proyecto y no sólo aparecer en las etapas finales de su ejecución. La valoración anticipada del potencial de sostenibilidad que tiene un proyecto debe verse como su capacidad para desencadenar o intensificar procesos de cambio que, si se mantienen

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ciertas condiciones estructurales, no sufrirán un retroceso significativo cuando el proyecto termine. Es claro que la sostenibilidad de un proyecto depende también de factores que van mucho más allá del propio proyecto; por eso, el gran desafío consiste en anticiparse a estos factores y hacer lo posible por integrarlos dentro de una estrategia de sostenibilidad. Para proyectos cuyos destinatarios son los trabajadores de salud del sector público, la construcción de la sostenibilidad es una tarea para realizar tanto en los servicios, con el personal de salud, como en vinculación con los ministerios de salud, ya que sostener cambios implica un proceso de institucionalización que los respalde. En el caso de los proyectos vinculados a los procesos de reforma en salud, la sostenibilidad es uno de los problemas más importantes que aparecen; esto es común a la mayor parte de los componentes de los proyectos y, entre ellos y de manera especial, a los componentes educacionales. A pesar de que existe una preocupación generalizada con respecto a este problema, no puede decirse que esta preocupación se haya traducido en acciones sistemáticas para enfrentarlo, al menos en la mayor parte de los proyectos. El resultado es que son muy pocos los proyectos que lograron desarrollar estrategias efectivas con vistas a su sostenibilidad. Así, mientras que en general se considera que los componentes de capacitación obtuvieron resultados positivos que contribuyeron al cumplimiento de los objetivos de los proyectos o estrategias que los enmarcaron, también se considera que los avances logrados no son sostenibles ni tienen la capacidad de institucionalizarse, ya que el estado y los ministerios, en la mayor parte de los casos, no están en condiciones (por debilidad técnica y administrativa, por falta de voluntad política o carencia de recursos) de incluir como parte de su quehacer acciones dirigidas a la consolidación de los cambios producidos a través de las acciones educacionales. A pesar de lo antedicho, hay proyectos y componentes de capacitación que han logrado importantes avances. Estos consisten en: a) el desarrollo de propuestas educacionales basadas en la participación de actores institucionales capaces de integrar alianzas y desarrollar programas de largo plazo, ya que ni las instituciones ni su quehacer dependen (por lo menos no dependen por completo) de los financiamientos puntuales realizados en el marco de proyectos específicos; b) el incremento del uso de enfoques que conciben la educación del personal de salud como un aspecto estratégico del desarrollo de los recursos humanos y de los servicios de salud, por lo que uno de los objetivos centrales de la intervención educacional será el de apoyar la instalación y desarrollo de capacidades educacionales entre el personal de los servicios de salud, bajo la idea de que este debe ser un proceso permanente. Los avances mencionados tienen un gran valor, ya que logran enfrentar el problema de la sostenibilidad, que es uno de los límites más importantes que impone la intervención bajo la lógica de proyectos. Por ello, un beneficio adicional que aportan enfoques educacionales como el de la educación permanente en salud, es que -podría decirse- la sostenibilidad forma parte de sus supuestos.

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4.3.- Determinantes Hay un conjunto de factores que no tienen que ver con la formulación o implementación de la propuesta educacional, ni tampoco con los límites que la acción educativa tiene para producir ciertos cambios. Dichos factores afectan de forma rotunda el desarrollo de los componentes educacionales. Ellos preceden a los proyectos, es decir, se ubican "antes" tanto en términos cronológicos como estructurales y su papel va mucho más allá del de ser los "contextos de operación" de esos proyectos. Estos factores predeterminan los límites dentro de los que se desarrollará la propuesta educacional, las condiciones en las que ella operará, su planteamiento, implementación, resultados y sostenibilidad. Los determinantes (económicos, políticos, institucionales, etc.) forman parte de los rasgos estructurales de la sociedad o del sistema de salud particular en el que se desarrollan los proyectos, pero no por eso son factores inmodificables o carentes de dinámica. Al contrario, esos factores estructuradores son a su vez reestructurados permanentemente. Así, algunos de los factores que actúan como determinantes de los procesos de capacitación del personal de salud en activo pueden ser, en determinadas situaciones, modificados por estos procesos de capacitación, mientras que otros factores permanecerán allí, relativamente estables durante el desarrollo del proyecto, o serán modificados, no ya por procesos desencadenados por el propio proyecto, sino por procesos económicos o políticos de "nivel macro". Los factores determinantes más significativos y que afectan -de manera diferencial, de acuerdo a los contextos nacionales o regionales- a los componentes de capacitación del personal de salud en activo en proyectos vinculados a la reforma son: a) inestabilidad, movilidad y rotación del personal de los servicios de salud; b) debilidad del estado para intervenir (regular, regir) en el área de recursos humanos y apoyar la definición de políticas de recursos humanos; c) permeabilidad y vulnerabilidad institucional a presiones y decisiones "políticas" que interfieren en el desarrollo del proyecto; d) falta de reglas del juego consensuadas entre actores sobre aspectos "ideológicos". Inestabilidad, movilidad y rotación del personal de los servicios de salud Aunque no siempre se lo reconoce, el problema del trabajo en los servicios de salud ha sido históricamente una cuestión crítica en la mayor parte de los países de la Región; con los procesos de reforma del estado, los cambios en la dinámica del empleo y los procesos de reforma sectorial, se producen cambios importantes que, en muchos casos generan problemas que se agregan a los ya existentes. "Con una mirada de largo alcance se puede afirmar, como hace Dal Poz, que presenciamos la superposición de dos programas para la gestión de los recursos humanos: el programa antiguo o fordista (correspondiente a un modelo de relaciones de trabajo estables y proteccionistas, centrado en puestos de duración indefinida) y el programa nuevo o flexible (correspondiente a un

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nuevo modelo regulador del trabajo que se caracteriza por la flexibilidad laboral). El antiguo programa remite a cuestiones, situaciones y problemas que la administración del personal no ha podido o sabido resolver y que siguen vigentes; el nuevo programa se refiere a aquellas situaciones y cuestiones problemáticas suscitadas de novo por las reformas sectoriales"25. A veces como continuación de los viejos problemas, otras como expresión de los nuevos, y en la mayor parte de los casos, por la combinación de viejos y nuevos problemas del trabajo en los servicios de salud, hoy, el personal de salud destinatario de las acciones educacionales desarrolladas en el marco de los proyectos o de las estrategias de las reformas, tiende a caracterizarse por su alta inestabilidad, movilidad y rotación. Las categorías profesionales y funciones más afectadas varían de acuerdo al país y región de la que se trate, pero, con pocas excepciones, en la mayor parte de los países latinoamericanos es un problema que afecta a la fuerza de trabajo en salud en su conjunto. Las raíces de esta situación se encuentran en gran medida en la dinámica del empleo (bajos salarios relativos para especialidades críticas como es, por ejemplo, enfermería, condiciones laborales desventajosas con respecto a las ofrecidas por otros subsectores u otro tipo de trabajo, etc.), pero no se reducen a ella, ya que, a veces, el sistema de servicios de salud descansa en una organización basada en la alta movilidad, ya que es la única forma que se encuentra para dotarlos de personal (por ejemplo, en las zonas geográficas o socioeconómicas consideradas desfavorables). Además de lo que representa para la gestión y la atención en los servicios de salud, el problema de la inestabilidad, movilidad y rotación del personal es el mayor problema percibido por parte de los equipos técnicos responsables de los componentes de capacitación en proyectos vinculados a los procesos de reforma en la mayor parte de los países. Ningún otro problema está tan generalizado y es tan crítico como este; ninguno es considerado un obstáculo mayor para la implementación del programa educacional y para la obtención de los resultados esperados por el componente. Las propuestas educacionales no han encontrado, en su mayoría, la forma para anticiparse a este problema y, por lo general, los programas educacionales descansan en el supuesto de que el personal de salud es relativamente estable. Ya se dijo en otra parte de este trabajo que la propia lógica de proyectos constituye una traba importante para desarrollar estrategias que no definan a los destinatarios de la capacitación utilizando mayormente el criterio del efector o área en la que trabajan. Ya que no está en manos de un proyecto particular la posibilidad de cambiar la dinámica de inestabilidad, y que en los proyectos no se ha encontrado todavía cómo controlarla, se hace necesario trabajar más este problema, tanto desde el punto de vista del análisis de la dinámica del trabajo en los servicios (para comprender con mayor precisión, en cada contexto, cuáles son los patrones que sigue dicha dinámica), desde el punto de vista metodológico (para tratar de elaborar propuestas que no dependan del supuesto de estabilidad del personal) como desde el punto de vista del grado de eficacia que tiene la lógica de intervención por proyectos en este tipo de contextos. 25

BRITO P: Impacto de las Reformas del Sector de la Salud sobre los Recursos Humanos y la gestión laboral. Revista Panamericana de Salud Pública 8(1/2), 2000. Pág. 51.

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Debilidad del estado para definir políticas de recursos humanos Frente a los problemas que caracterizan al trabajo en los servicios de salud, son pocos los países en los que el estado ha institucionalizado su capacidad para enfrentarlos. En la mayor parte de los países, se evidencia una marcada debilidad estatal para intervenir (regular, regir) en el área de recursos humanos mediante la definición de políticas consensuadas que apoyen a los recursos humanos y su desarrollo. Una de las críticas que comúnmente se hace a la lógica de proyectos, es que esta debilita y fragmenta a las instituciones, en especial a las instituciones públicas, y que cuanto más débiles son las instituciones públicas, más poder de acción tienen los proyectos particulares (poder para transformar, para priorizar, para mantener). Sin embargo, lo que se pone en evidencia, por lo menos para las intervenciones educacionales en proyectos vinculados a la reforma sectorial, es que la debilidad e inestabilidad de las instituciones públicas (en especial de los ministerios de salud y sus equivalentes descentralizados) juega en contra de los proyectos, los perjudica y compromete el logro de sus objetivos. Si bien en un primer momento la debilidad del estado y la falta de políticas de recursos humanos puede operar en favor de la libertad de acción de los proyectos, esta ventaja inicial encuentra pronto sus límites. Desde el punto de vista de las necesidades de la educación del personal de salud, no se trata de llenar los vacíos existentes promoviendo que una unidad administrativa del estado defina una serie de normas relativas al personal o prescriba los pasos a seguir para desarrollar las acciones educacionales. Tampoco se trata de crear unidades que no tengan la capacidad de participar de las decisiones estratégicas que involucren al personal de salud ni sean reconocidas por parte del personal. Lo que se requiere es la construcción de espacios institucionales de concertación en cuya arena puedan encontrarse los actores más significativos para establecer alianzas, definir reglas del juego consensuadas para el desarrollo del personal y orientaciones estratégicas que sinteticen la calidad de sujetos sociales de los trabajadores de salud con la función social que ejercen mediante la entrega de servicios a la población. Interferencias y presiones políticas bajo criterios de opacidad La interferencia de decisiones y procesos políticos es uno de los factores más extensamente reconocidos como limitantes de los procesos de capacitación desarrollados en el marco de los proyectos vinculados a la reforma. El uso de la categoría de "interferencia de decisiones y procesos políticos" no supone la apelación a una racionalidad técnica según la cual los componentes educacionales deberían concebirse y desarrollarse en espacios asépticos, libres de toda influencia política. Esto, además de ser algo imposible de lograr, tampoco es deseable.

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El problema que han tenido que enfrentar tanto los equipos técnicos responsables de los componentes de capacitación como el personal de salud que participa en las acciones educacionales y también los responsables de la gestión, es la presión ejercida desde los espacios de poder para que se altere el desarrollo de propuestas educacionales que ya habían sido concertadas, sin que participen en esos cambios los actores que participaron de la elaboración de la propuesta y/o de los acuerdos realizados para llevarla adelante. Las interferencias a las que se hace mención se expresan como imposiciones realizadas desde el nivel central, los niveles regionales o locales de los ministerios, pueden provenir de procesos políticos más amplios que afectan la estabilidad institucional del país o región en la que se desarrolla el proyecto, pueden provenir de partidos políticos o grupos con ciertas cuotas de poder. Dichas interferencias se manifiestan como aquellas acciones desarrolladas bajo criterios no transparentes que cambian las condiciones de operación de los proyectos, ejercen presión para interrumpir o direccionar los procesos educacionales en sentidos diferentes a los contemplados en el diseño, producen cambios repentinos entre el personal o en los procesos de gestión de los servicios, presiona para la selección de beneficiarios en función de otros criterios que los definidos en la propuesta educacional, produce cambios en los equipos de coordinación de proyectos y componentes, etc. La debilidad institucional del estado con respecto al tema de los recursos humanos, la falta de orientaciones estratégicas y políticas concertadas, la falta de espacios institucionales para construirlas, deja vacíos y ambigüedades que favorecen, por lo común, la multiplicación de acciones de presión que tienden a entorpecer el desarrollo del proyecto. Tampoco en este caso se observa una capacidad generalizada para anticiparse a esas presiones y reducirlas o neutralizarlas, sino que los componentes de capacitación muestran un alto grado de vulnerabilidad a las mismas. Ante la falta de políticas de recursos humanos que respalden los procesos educacionales dentro de una visión de los trabajadores como actores centrales de los cambios, es fácil que -desde las instituciones que no están preparadas para los cambios propuestos- se logre obstaculizar el desarrollo del componente.

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5.-

Relevancia de los Aportes Teórico-Metodológicos Recientes en el Campo de la Educación del Personal de Salud

5.1.- Cambios en los Enfoques de Capacitación Los enfoques de capacitación se han transformado profundamente en los últimos años acompañando, por un lado, la reflexión crítica de las tendencias clásicas y, por otro, incorporando los aportes de la sociología de las organizaciones, el análisis institucional y la perspectiva de la educación de adultos, en particular en situaciones de trabajo. Una corriente de pensamiento se origina en las concepciones de Educación Permanente, desarrolladas tanto en experiencias concretas como en formulaciones de teoría desde comienzos de la década del setenta y, en particular, difundidas por UNESCO. Ellas facilitaron el reconocimiento del adulto como sujeto de la educación (tradicionalmente centrada en el niño) y la ampliación de los ámbitos de aprendizaje, más allá del ambiente escolar, a lo largo de toda la vida y en contextos comunitarios y laborales26. A partir de entonces, otras vertientes de diversos orígenes generaron nuevos desarrollos en el campo de la capacitación laboral, tales como los enfoques de Desarrollo Organizacional, Círculos de Calidad, Calidad Total o Reingeniería Organizativa, en particular difundidos en el ámbito de las empresas27. En el área de los sistemas y servicios de salud, los debates acerca de la educación y desarrollo de los recursos humanos llevaron a contrastar los paradigmas de la denominada Educación Continua y de la Educación Permanente28. La Educación Continua29, de tradicional desarrollo en el sector salud, pasó a ser conceptualizada como: a) una continuidad del modelo escolar o académico, centrada en la actualización de conocimientos, generalmente de enfoque disciplinario, en ambientes áulicos y basada en técnicas de transmisión con fines de actualización; b) una concepción técnica de la práctica como campo de aplicación de conocimientos especializados que, como continuidad de la lógica de los currículos universitarios, su lugar está al final o después de la adquisición de dichos conocimientos; ello produce una distancia entre la práctica y 26

LE BOTERF G: La investigación participativa como proceso de educación crítica, UNESCO, 1979; BARQUERA H: Las principales propuestas pedagógicas en América Latina. En Investigación y evaluación de la innovación en educación de adultos. CEA, México, 1982; entre muchos otros. 27 PAÍN A: Educación informal, Nueva Visión, Bs. Aires, 1992; LE BOTERF G, BARZUCHETTI S y VINCENT F: Cómo gestionar la calidad de la formación, Edit. Gestión 2000, Barcelona, 1993; SENGE P: La Quinta Disciplina, Edit. Granica, Barcelona, 1990; OIT/CINTERFOR: Formación basada en la competencia laboral, Edit. Conocer, Montevideo, 1997, entre muchos otros. 28 MEJÍA A: Educación Continua. In: Educación Médica y Salud, Vol.20, Nº1, OPS/OMS, 1986; LLORENS J: Educación Permanente en Salud. Posibilidades y Limitaciones, En: Educación Médica y Salud, Vol.20, Nº4, 1986; VIDAL C, GIRALDO L y JOUVAL H: La Educación Permanente en Salud en América Latina. En Educación Médica y Salud, Vol.20, Nº1, 1986. 29 OPS/OMS, Educación Permanente del Personal de Salud en la Región de las Américas, Fascículos 1 a 8. Serie Desarrollo de Recursos Humanos, Nº 78 a 85. VIDAL C: Educación Permanente o Continua en América Latina, OPS/PWR Argentina, 1985.

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el saber (entendido como el saber académico) y una negación o secundarización del saber que se genera en la solución de los problemas de la práctica; c) una estrategia discontinua de la capacitación con rupturas en los tiempos, en cursos periódicos sin secuencia constante. En su desarrollo concreto, la Educación Continua se dirigió predominantemente al personal médico y, aunque con menos énfasis, alcanzó al grupo de enfermería; centrada en cada categoría profesional, estuvo muy poco desarrollada la perspectiva de equipo y diversos grupos de trabajadores no fueron incluidos en sus acciones. En cambio, el enfoque de Educación Permanente30 representa un importante giro en la concepción y en las prácticas de capacitación de los trabajadores de los servicios. Supone invertir la lógica del proceso: a) incorporando el enseñar y el aprender a la vida cotidiana de las organizaciones y a las prácticas sociales y de trabajo en el contexto real en el que ocurren; b) modificando sustancialmente las estrategias educativas, al partir de la práctica como fuente de conocimiento y de problemas, problematizando el propio quehacer; c) colocando a los sujetos como actores reflexivos de la práctica y constructores de conocimiento y de alternativas de acción, en lugar de receptores; d) abordando el equipo o el grupo como estructura de interacción, más allá de las fragmentaciones disciplinarias; e) ampliando los espacios educativos fuera del aula y dentro de las organizaciones, en la comunidad, en clubes y asociaciones, en acciones comunitarias. La nueva vertiente dio lugar a la construcción teórica y metodológica de la Educación Permanente en Salud, ampliamente desarrollada en la bibliografía y en los programas de desarrollo de los recursos humanos en distintos países de América Latina31. La aproximación al mundo de las prácticas en los mismos contextos de la acción fue inevitable. Acercar la educación a la vida cotidiana se asienta en el reconocimiento del potencial educativo de la situación de trabajo, en otros términos, que en el trabajo se aprende32. Ello supone tomar a las situaciones diarias como “palanca” del aprendizaje, analizando reflexivamente los problemas de la práctica y valorizando el propio proceso de trabajo en el contexto en que ocurre. Esta perspectiva, centrada en el proceso de trabajo, no se agota en determinadas categorías profesionales, sino que atañe a todo el equipo, incluyendo médicos, enfermeros, administrativos, docentes, trabajadores sociales y toda la variedad de actores que conforman al grupo. 30

DAVINI MC: Bases Conceptuales y Metodológicas para la Educación Permanente en Salud. OPS/PWR Argentina, Pub. Nº 18, 1989; DAVINI, M.C. Educación Permanente en Salud, Serie PALTEX Nº 38, OPS/OMS, Washington, 1995 31 La revista Educación Médica y Salud (OPS/OMS), en su Vol. 27 Nº 4, se dedica integralmente a la recopilación de contribuciones en distintos países bajo el título de "Trabajo y Educación en los Servicios de Salud. La experiencia latinoamericana". En la misma línea, ver HADDAD J, DAVINI MC y ROSCHKE MA (edit.): Educación Permanente del Personal de Salud, Serie Desarrollo de Recursos Humanos Nº 100, OPS/OMS, Washington 1994. 32 DAVINI MC: Prácticas laborales en los servicios de salud. Las condiciones del aprendizaje. En HADDAD J, DAVINI MC y ROSCHKE MA (edit.) Op.Cit. ; HADDAD J y PINEDA E. (edit.): Educación Permanente de Personal de Salud. La Gestión del trabajo-aprendizaje en los servicios de salud. OPS/PWR Honduras, Nº 17, 1997.

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El mismo enfoque centrado en la situación de trabajo, a pesar de las diferencias contextuales y de propósitos, ha orientado la capacitación en el ámbito de las empresas. El enfoque de "calidad total" hace énfasis en el desarrollo de equipos y en la revisión crítica de prácticas y productos de la práctica. Aunque con menos frecuencia, existen producciones concretas en este sentido en el campo de las organizaciones de la salud33. Es importante destacar que las nuevas tendencias pueden incluir, en una o más etapas de su desarrollo, actividades deliberadamente diseñadas para producir aprendizajes en un aula. Pero este tipo de actividades son sólo una parte del proceso, integrada dentro de un marco de capacitación amplio, en los que los momentos de trabajo en aula son sólo un momento de retroalimentación para el análisis de la práctica y el desarrollo de nuevas acciones. La nueva perspectiva produjo, en un mismo movimiento conceptual, importantes transformaciones en la manera de pensar e implementar la comunicación social y educación comunitaria, particularmente para sectores sociales populares, influenciada por los desarrollos de la educación de adultos. El enfoque centralizado y difusionista de la comunicación cedió paso al desarrollo de acciones prácticas y metodológicas participativas y emancipadoras, de fuerte contenido educacional34. No se trata del abandono de las campañas masivas o de la producción de medios centrados en la difusión de mensajes, sino del intento de desarrollar un modelo integral, incluyendo actividades de promoción y educación comunitaria35. Sin embargo, en el campo de la capacitación del personal de salud, los cambios de concepciones no alcanzaron para suspender el enfoque de transmisión de conocimientos áulicos. Por el contrario, este enfoque se mantiene en el desarrollo de diversas propuestas, en forma paralela o simultánea con las nuevas propuestas alternativas. Su mantenimiento a lo largo del tiempo puede adjudicarse, entre otras razones, a la persistencia del modelo escolar en las formas de pensar la educación y a una visión simplificada de los sujetos y del terreno de la práctica en las organizaciones. La persistencia de los modelos escolares obedece no sólo al factor cultural o a los "modelos mentales" sino a una visión muy restringida de los conceptos de aprendizaje y del aprendizaje situado del adulto en las organizaciones dentro de la misma teoría educacional. Sobre esta dimensión y sus desarrollos actuales trataremos en el próximo apartado. 33

Ver, por ejemplo, MARQUET I y PALOMER R: Garantía de Calidad en Atención Primaria, Ediciones Doyma. Barcelona, 1993; MORENO E y otros: Calidad de Atención en Salud: Aspectos conceptuales, Universidad Nacional de Tucumán, febrero de 1996, mimeo, entre otros. 34 MERINO ULTRERAS J: La comunicación popular alternativa y participatoria. OEA/PREDE-Edit. Quipus/CIESPAL, Quito, 1988 HSP/SILOS: Educación Para la Salud en la Comunidad: Experiencias Latinoamericanas, OPS/OMS, Nº 38, Washington 1996; WERNER D y BOWER B: Aprendiendo a Promover la Salud, Fundación Hesperian, California, 1984; HSP/SILOS, Escuelas Promotoras de Salud: Modelo y guía para la acción, Nº 36, OPS/OMS, Washington 1996, entre innumerables publicaciones de experiencias en diversos contextos. 35 Ver OPS/OMS: Promoción de la salud: una antología, Washington, Pub. Científica Nº 557, 1996 y Boletín del John Hopkins University Center for Communications Programs, Octubre de 1999, Nº 6.

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5.2. Aportes teóricos acerca del Aprendizaje Situado en el Contexto del Trabajo Los límites de las teorías clásicas Las teorías clásicas del aprendizaje se han caracterizado por la tendencia a explicar los procesos de aprendizaje aislándolos del contexto en el que ocurren. Desde el punto de vista teórico, este enfoque parecería representar una continuidad de las polémicas sobre qué es lo innato y qué es lo aprendido y cuál de los dos factores define el comportamiento. En este debate, propio de los años cuarenta, lo importante es aislar a los sujetos de la influencia del ambiente. El desarrollo posterior de las teorías genéticas parecerían haber profundizado este recorte. Desde el punto de vista metodológico, los protocolos de investigación han supuesto importantes esfuerzos por observar los comportamientos individuales con mínima influencia del ambiente. En la misma dirección, la mayor parte de las teorías del aprendizaje han concentrado su interés en el proceso de desarrollo (maduración y aprendizaje) y, por lo tanto, han focalizado su atención en el período de la infancia. Aún la corriente vigotskiana, que otorga un papel especial al ambiente, tiende a centrarse en ese período del desarrollo. Esta tendencia ha sido reforzada por pedagogos y educadores, concibiendo al ambiente dentro de la relación adulto-niño y orientado a comprender los procesos de aprendizaje en el aula. El espacio del aula escolar y, aún, del aula universitaria, constituye una suerte de ámbito aislado y protegido de las influencias del ambiente. La visión excesivamente escolarista del aprendizaje ha penetrado buena parte de las producciones, a pesar del esfuerzo de pedagogos notables, desde Dewey a McLughan, que aspiraron a abrir las fronteras de las aulas. Diversos estudios destacan los límites y carencias que se observan entre lo aprendido en la formación de grado, en particular en la educación universitaria, y el momento de inserción en la práctica profesional. Este rasgo teórico y metodológico constituye al mismo tiempo una fortaleza y una debilidad de esas teorías clásicas: no ayudan demasiado a entender cómo es que ciertos contextos facilitan mientras otros dificultan determinados aprendizajes, concepto que es particularmente importante cuando se está trabajando en educación de adultos en situaciones de trabajo. Los estudios acerca de las organizaciones colaboran sustantivamente en este sentido, para comprender el aprendizaje en el trabajo y los intercambios que facilitan o impiden el cambio en las organizaciones. El interés acerca de esta relación entre el aprendizaje y la organización -contexto de la práctica en los servicios de salud-, se apoya en los siguientes puntos: a) La organización es un sistema de vínculos, sostenidos a través de rutinas, rituales, normas, interacciones, intercambios lingüísticos (semánticos) y regulaciones; si la capacitación no incluye en su marco estos vínculos, difícilmente colaborará en transformarlos; b) los

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hospitales, centros de salud, y en general, las agencias del sector, constituyen organizaciones, pero también instituciones, con tradiciones y trayectorias históricas, jerarquías, que llevan a la internalización de las “reglas de juego” por parte de los actores; c) el trabajo en los servicios de salud se enmarca en regulaciones públicas, que incluyen un sistema de credenciales, de normas e incentivos explícitos e implícitos de funcionamiento; d) el trabajo en los servicios de salud representa un contexto de aprendizaje, sea para mantener o cambiar las reglas; e) en el análisis de los supuestos que son aceptados y los que son cuestionados, los temas que se ponen en discusión y los que se mantienen fuera, los actores que se involucran y los que se separan, es posible descubrir la trama verdadera que perpetuará o modificará las rutinas de la organización; f) en tanto la capacitación esté orientada o diseñada por actores que comparten los mismos comportamientos que se intentan remover, es común que no se pongan en discusión las rutinas que inhiben el cambio, reforzando en muchos casos los patrones de control (statu quo). Nuevos aportes teóricos sobre el aprendizaje en el contexto de las organizaciones Desde la perspectiva de aprendizaje en contextos organizativos, distintas teorías36 son útiles para considerar el papel del contexto, de la reflexión y de la práctica en el proceso de aprendizaje, particularmente en ámbitos de trabajo. De acuerdo con Bateson 37, cabe distinguir distintos niveles de aprendizaje en las organizaciones. La adquisición o la extinción de un hábito representa un Aprendizaje de Nivel I ya que supone la adopción de un determinado comportamiento para ajustar las relaciones entre el individuo y la organización, acoplando sus prácticas a las prácticas del grupo. Este nivel de aprendizaje es de relativa importancia, dado que implica la adopción de rutinas de trabajo de gran estabilidad en el tiempo, sin que sea necesaria reflexión alguna acerca de estas prácticas. En sí, representan la naturalización de las prácticas. En cambio, si esa persona ha tomado conciencia de la necesidad de replantear algunas características de su comportamiento, a partir de una situación crítica determinada o de la reflexión sobre las prácticas de los otros o de sí mismo, estaríamos frente a un Aprendizaje de Nivel II. Lo que ha aprendido ahora, no es un nuevo hábito, sino otra manera de relacionarse o de actuar, corrigiendo su forma anterior. Finalmente, el Aprendizaje de Nivel III es "difícil y raro". Si el Aprendizaje II representa reflexión sobre situaciones y comportamientos en determinados contextos, el Aprendizaje III es el análisis del contexto mismo. Ya no se trata de caracterizar formas de actuación aparentemente diversas bajo un denominador común, sino de entender las características del contexto que produce esas formas de acción. En otros términos, el 36

Entre los distintos autores hay fuertes conexiones. Chris Argyris y Donald Schön deben mucho de su encuadre sobre aprendizaje a Gregory Bateson. A su vez, ellos dos hicieron muchos desarrollos en forma conjunta, aunque cada uno tiene también una obra independiente donde profundiza en aspectos específicos. Este dato es relevante porque tal vez no se trate de tres teorías sino de tres desarrollos de una misma teoría. Por otro lado, el análisis de la sociología de las organizaciones y del trabajo, particularmente el nuevo institucionalismo, colaboran en la comprensión de los procesos de cambio y de conservación en las instituciones. 37 BATESON G: Pasos para la Ecología de la Mente, Ed. Planeta, Buenos Aires, 1991.

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Aprendizaje III se basa en la interpretación sobre el contexto organizativo que permite el surgimiento y supervivencia de determinados comportamientos que se desearían cambiar. La perspectiva de Bateson ayuda a repensar el problema de la capacitación del personal de salud. El esfuerzo de la capacitación parece muchas veces detenerse en la adopción de determinadas rutinas de trabajo y raramente a la revisión de las prácticas. Es frecuente que una propuesta de formación o de capacitación se inicie por acciones orientadas al replanteo de los comportamientos, pero rápidamente culmina en el desarrollo de nuevas habilidades. Cuando la capacitación actúa de esta forma se comporta igual que las teorías del aprendizaje que presuponen que el contexto en el que las nuevas habilidades se pondrían en juego es un contexto neutral, que no resignificará los aprendizajes adquiridos. En cambio, la instalación o la modificación de una práctica organizativa en los servicios de salud implica trabajar no solamente en el desarrollo de nuevas habilidades específicas sino también en relación a los contextos que mantienen y alimentan las prácticas anteriores. En síntesis, el modelo de Bateson nos obliga a pensar en la organización y su entorno como contexto de aprendizaje. Nos recuerda que no solamente aprendemos hábitos sino que aprendemos a aprender ciertos hábitos y que estos aprendizajes de segundo grado sobreviven solamente en algunos contextos y no en otros. En este sentido, todo cambio en el contexto global de la organización, particularmente en procesos de reforma, significa una modificación profunda de los aprendizajes de sus miembros. Recíprocamente, todo cuestionamiento de las prácticas usuales en las organizaciones de salud requiere considerar los sistemas de interacción reales en los que esas conductas se despliegan y realimentan. Desde la perspectiva de la capacitación desarrollada a niveles más altos de aprendizaje, debe proyectarse también a una tarea de mediación institucional relacionada con la creación-extinción de los contextos organizativos que favorecen o inhiben ciertas formas de conducta. A pesar de ello, es frecuente que los programas de reforma organizacional de los servicios de salud no adjudiquen, articulen o acompañen a los proyectos de capacitación esta mediación, con lo que las actividades se ven francamente limitados a aprendizajes de sostén o a limitar su impacto de cambio. En la misma línea de pensamiento, Argyris38 está en especial preocupado por dos aspectos del conocimiento para la acción. Por un lado, la necesidad de generar conocimiento que sea útil para la acción a través de la capacitación, pero siempre vinculado al contexto de la acción. No cualquier práctica sirve en cualquier lado. Cuando aprendemos una acción eficaz, lo hacemos con las condiciones del contexto. Por otro, le preocupa generar intervenciones capaces de modificar el statu quo en las organizaciones. 38

ARGYRIS C: Individuos dentro de la Organización. Ed. Herder, Barcelona, 1991; Cómo vencer barreras organizacionales. Ed. Herder, Barcelona, 1993; Conocimiento para la acción. Ed.Granica, Barcelona, 1999.

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Muy similar al planteo de Bateson, Argyris distingue el aprendizaje de circuito simple y de circuito doble. Cuando el aprendizaje requiere solamente la modificación de estrategias para lograr un objetivo, es lo que el llama aprendizaje de circuito simple. El aprendizaje de circuito simple hace siempre una pregunta unidimensional y obtiene una respuesta unidimensional. El aprendizaje de circuito doble, en cambio, siempre significa una revisión de los valores que gobiernan nuestra propia conducta, pero en tanto modifica pautas de relación es también una alteración del status quo. Cuando el aprendizaje requiere la modificación del Programa Maestro, es decir de los valores y concepciones que informan la acción, estamos frente a un aprendizaje de circuito doble.

Valores dominantes (programas maestros)

Estrategias de acción

Consecuencias

aprendizaje de circuito simple aprendizaje de circuito doble

En contextos organizativos, el aprendizaje de circuito doble es indispensable para poder remover modelos mentales y estructuras de relación. Sin embargo también resulta amenazador y peligroso para las pautas institucionales establecidas. Se da entonces la paradoja que las organizaciones crecen y aprenden a través de aprendizajes de circuito doble, pero se mantienen a sí mismas inhibiéndolos. Esta paradoja tiene consecuencias importantes en cualquier proyecto de capacitación. Argyris describe una y otra vez el fracaso en procesos de aprendizaje en organizaciones de todo tipo. Esos fracasos no se relacionan simplemente con errores de dirección o problemas de estructuras mal diseñadas. Se trata de problemas más profundos relativos a los modelos de aprendizaje limitados que los individuos desarrollan para adaptarse a las organizaciones y a los límites que generan las mismas organizaciones al desarrollo de otras formas de acción alternativas. Las rutinas defensivas en sí no son errores, son acciones “hábiles” ya que no requieren la atención consciente del autor y son ejecutadas por "programas maestros" que producen automáticamente la conducta en la vida cotidiana. En las nuevas vertientes del pensamiento institucionalista, North39 establece una diferencia importante entre instituciones y organizaciones. Aunque ambos términos suelen ser usados de forma intercambiable, las instituciones representan las “reglas de juego”, como constreñimientos generados históricamente y socialmente compartidos que

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NORTH D: Instituciones, cambio institucional y desempeño económico. Fondo de Cultura Económica, México, 1993.

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dan forma a la interacción humana, creando vínculos predictibles en las transacciones y economizando esfuerzos, generan expectativas y reducen la incertidumbre40. Los mecanismos de enforcement mantienen las reglas de juego (instituciones), incluyen la internalización de las mismas, lo que constriñe el cambio. Dichas reglas pueden ser formales -fácilmente reconocibles, como las reglamentaciones- o informales, como son los códigos de comportamiento, acuerdos sobreentendidos, deviniendo en comportamiento habitual. En cambio, las organizaciones son grupos de sujetos reunidos por algún propósito común y para alcanzar un objetivo. Si las instituciones son reglas de juego, las organizaciones son los jugadores. Las organizaciones constituyen el modo peculiar en que los jugadores se organizan para jugar el juego. Aunque organizaciones e instituciones son conceptualmente diferentes, ellas están estrechamente vinculadas. Las instituciones afectan fuertemente las oportunidades disponibles; las organizaciones son creadas para sacar partido de aquellas oportunidades. Los jugadores que se benefician de las reglas de juego, buscarán estabilizarlas. En cambio, los jugadores que podría irles mejor alterando el entramado institucional existente, buscarán cambiar las reglas de juego (institucionalización/desinstitucionalización). Para producir cambios en las prácticas y, aún más, para cambiar las prácticas institucionalizadas en los servicios de salud, es necesario que la capacitación privilegie el conocimiento práctico o en la acción y favorezca a partir de él la reflexión compartida y sistemática. Schön41 señala que el conocimiento que proviene de la acción suele ser considerado de "segunda categoría". Hay otro pensamiento privilegiado, el conocimiento académico. Los procesos de formación de pregrado se caracterizan por privilegiar a este último. El conocimiento "empaquetado" en materias tiene algunas ventajas nítidas: es controlable, es medible, es administrable. Y esos son rasgos valorados por cualquier organización. No sólo permite controlar y administrar el conocimiento académico por la aplicación metódica y normativa de sus “preceptos” a la acción. Al fin, las organizaciones necesitan gente previsible y la administración del conocimiento dentro del espacio controlado del aula es fácilmente privilegiado. La alta consideración que tenemos por el conocimiento académico y la poca que guardamos hacia la maestría del conocimiento desarrollado en la acción práctica no parece ser en absoluto una cuestión científica, sino más bien una cuestión social. Sin

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Desde los aportes de la sociología, Berger y Luckman otorgan un extraordinario poder a las instituciones como construcciones cognitivas, especificando que “controlan” la conducta de los sujetos, previamente y con independencia de cualquier mecanismo de sanción específicamente establecido. Estas líneas de pensamiento están integradas en un marco multidimensional en la obra de Guiddens. En la diferenciación entre conciencia práctica y discursiva o entre reflexividad tácita y conciente, Guiddens enfatiza el rol de las rutinas en el sostén de las estructuras sociales y sienta las bases del concepto de “seguridad básica” como un componente fundamental del self. 41 SCHÖN D: La formación de profesionales reflexivos. Ed. Paidos, Barcelona, 1994.

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embargo, se puede aprender mucho de quienes son capaces de hacer cosas en los contextos reales de la práctica. Con todas sus limitaciones, el conocimiento en la acción es una forma de hacer las cosas y una forma de enfocar lo que no se sabe. Para Schön, a partir de la acción, es posible construir conocimientos verificables y acumulables con niveles crecientes de conciencia. La herramienta para hacerlo es la objetivación consciente, verbalizada, del proceso de reflexión en la acción. La reflexión en la acción tiene una función fundamental. Permite cuestionar nuestro conocimiento en la acción, rehacer nuestro propio hacer que nos llevó a esa situación no esperada; la reflexión abre paso a un experimento, pensamos y probamos otras acciones para encarar el fenómeno que ahora hemos observado; imaginamos alternativas e inventamos pruebas que sirven a la vez para solucionar el problema y para testar nuestra propia comprensión de lo que ocurre. A veces, la distinción entre estos pasos es difícil de percibir; las variaciones suelen ser sutiles, al punto que es difícil distinguir cuando hay conocimiento en acción y cuando hay reflexión en acción. Pero, además, este proceso es de importancia cuando lo que se busca no es sólo el desarrollo de una habilidad sino el cambio mismo en las prácticas y en la organización. Ello requiere del trabajo en equipos, alrededor de las prácticas que se desean replantear y en contextos reales. Cualquier instancia de trabajo académico o de administración de un conocimiento específico deberá estar solidariamente engarzada en el proceso de trabajo de reflexión en la acción. A su vez, los logros que se construyan en este proceso deberían estar acompañados o articulados con dispositivos de cambio en las organizaciones, de modo de no echar por tierra los avances y reducirlos al mantenimiento de las mismas rutinas de las organizaciones. 5.3.- La Capacitación y la Dialéctica de la Adaptación y el Cambio Institucional El presente apartado es importante, en especial, cuando la intencionalidad de la capacitación apunta no a reforzar las prácticas vigentes en las instituciones de salud o educación sino, por el contrario, a facilitar el cambio en las "reglas de juego" de las prácticas. Esto es, en otros términos, lo que en el campo de los sistemas y servicios de salud se denomina habitualmente "cambio del modelo de atención". Las teorías sobre el aprendizaje en contextos organizativos parecen ser en particular útiles para considerar este problema. Ellas muestran que, mientras ciertos aprendizajes permiten una adaptación a los objetivos y prácticas vigentes en las organizaciones, otros, más complejos, implican la modificación de los criterios y valores sobre los que se asientan las prácticas institucionales. Estos últimos tipos de aprendizaje suponen siempre una modificación en el statu quo.

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La cuestión no se agota en incorporar conocimiento, sino que también hay que saber qué conocimiento incorporar, qué aprender, qué desaprender y cómo hacer para que los otros (todo el grupo, los distintos actores) lo hagan. El problema va mucho más allá de los conocimientos específicos que se enseñen en un curso o taller y apunta a cambiar las organizaciones mismas en los contextos reales. Más aún, aunque un aprendizaje puede ser simplemente la mera adquisición de una habilidad o un hábito individual (como, por ejemplo, operar una computadora), rara vez un aprendizaje para el trabajo se restringe a eso. Por lo general, cualquier aprendizaje significativo individual implica la coordinación de conductas con otros. Esta coordinación de conductas requiere necesariamente influir sobre las normas y regulaciones de la organización, es decir, un cambio institucional. En otras palabras, la capacitación en servicio, sobre el contexto de la práctica, no modifica “partes”, como podría modificar componentes de una máquina. Se relaciona con instituciones que, como tales, están ligadas a las formas de vinculación, a los roles internalizados y a aquellos preconceptos tácitos de cada uno de los involucrados. Desde esta perspectiva, el problema del cambio y del aprendizaje en organizaciones de trabajo supera ampliamente el rol tradicional que se le ha adjudicado a la capacitación, convirtiéndola en una herramienta de intervención institucional42. Esto significa que para entender cómo un aprendizaje se convierte en acción, en aprendizaje organizacional, es necesario preguntarse qué cosas hacen a la persistencia y al cambio institucional. Ello implica revisar: a) el contexto de trabajo mismo, en cuanto espacio no neutral, con reglas de juego instaladas históricamente, ejerciendo influencia sobre las conductas de manera implícita y explícita y b) el de los sujetos propiamente dichos, considerando que las reglas que se pretenden cambiar están incorporadas en los modos de pensar de los mismos, sosteniendo los hábitos de trabajo de gran estabilidad en el tiempo. Cada actividad de capacitación que intente ser llevada a la práctica requiere, entonces, necesariamente, partir de la revisión crítica de las prácticas actuales y de nuevos acuerdos en los grupos de trabajo y en las reglas de la organización. Lo que habrá aprendido ahora no es un nuevo hábito, sino otra manera de relacionarse o de actuar. Este tipo de aprendizaje rara vez se instala de manera espontánea u ocasional, sino que requiere de una intervención deliberada de capacitación que tome como eje la discusión crítica sobre las prácticas concretas. Para alcanzar sus objetivos, la capacitación deberá involucrar a todo el grupo y no sólo a ciertos individuos. Pero debe destacarse, también, que no siempre se crean en las organizaciones condiciones objetivas que permitan trasladar esos aprendizajes a la acción. A veces esta dificultad se relaciona con factores materiales y simples, tales como el equipamiento o el espacio físico necesario para trabajar de otra manera. En otros casos, se trata de 42

BRITO P, MERCER H y VIDAL C: Educación Permanente en Salud, un instrumento de cambio, México, 1988; RÓVERE, M. Planificación Estratégica de los Recursos Humanos en Salud. OPS/OMS, Washington, 1993; HADDAD J, ROSCHKE MA y DAVINI MC: Proceso de trabajo y educación permanente del personal de salud. En: Rev. Educación Médica y Salud, Vol. 24 Nº2, 1990.

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condiciones más subjetivas y complejas, como son los incentivos que la organización brinda para instalar los nuevos comportamientos o modificar los roles en la división del trabajo. Por el contrario, la dinámica de las organizaciones, sean servicios de salud, escuelas o servicios de acción social, tienden a mostrar resistencias importantes para la incorporación de los cambios y, en muchos casos, funcionan como obstáculos para las prácticas que se desean implementar, tales como la participación comunitaria o la gestión descentralizada de los servicios. Poner las prácticas bajo reflexión y transformación implica complejos procesos de institucionalización y desinstitucionalización que requieren formas de acción colectiva. En consecuencia, la instalación o la modificación de una práctica institucional implicará trabajar no sólo en el desarrollo de nuevas habilidades específicas, sino que también implica poner los supuestos y los contextos en discusión. En otros términos, una capacitación operable debe brindar no sólo habilidades o desarrollar la reflexión-acción, sino también especificar los contextos en los que esas habilidades pueden ser puestas en práctica y poner en discusión los bloqueos institucionales, regulativos, normativos o cognitivos que es necesario abordar para poner el conocimiento en acción. Si uno mira la capacitación desde esta perspectiva, lo que se descubre es que el trabajo en aula es apenas una parte del proceso de capacitación. Un cambio institucional siempre requiere muchos más actores (desde los mismos decisores de políticas o institucionales) que los miembros del servicio y el instructor de un curso. Limitar la tarea de la capacitación al aula es el resabio de supuestos cognitivos originados en la institución escolar y trasladados al campo de la organización. 5.4.- Las Estrategias para la Promoción de la Salud en la Comunidad Otro actor atendido con frecuencia por los proyectos educacionales en salud es la comunidad. En la década del setenta, la gran novedad en la promoción de la salud para las intervenciones de salud pública era el enfoque de los “estilos de vida” y “hábitos saludables”, dirigido a cambiar los comportamientos individuales que producen enfermedad (tales como el tabaquismo, la obesidad, la promiscuidad sexual, el abuso de fármacos, etc.) a través de la difusión de mensajes generales sobre el cuidado de la salud. Desde el inicio, este enfoque fue muy criticado -tanto en sus supuestos teóricos como en sus formas de acción- por diversas corrientes de las ciencias sociales. Aunque el enfoque de estilo de vida logró algunos éxitos, sus limitaciones resultaron cada vez más evidentes. De manera creciente, se ha comenzado a comprender que los problemas de salud y los estilos de vida no pueden considerarse como opciones

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individuales y separadas de las condiciones de vida de los distintos grupos sociales, lo que lleva a reconocer nuevamente el peso del contexto43. Mientras que persisten muchos programas basados en la enfermedad o en la promoción de comportamientos saludables, otros se orientan a la creación de condiciones sociales y ambientales que favorezcan el bienestar, la salud y el desarrollo de las poblaciones. Los nuevos desafíos se orientan a reducir las desigualdades ante la salud y cubrir prerrequisitos de justicia y equidad, vivienda, saneamiento ambiental, alimento, trabajo, acceso al desarrollo educativo, etc. 44 Sin embargo, el reto de estos nuevos enfoques de promoción de la salud comunitaria estriba en que se entienda que son las propias comunidades las que definen sus problemas y preocupaciones. De lo que se trata es de promover el “empoderamiento” de las comunidades a partir del diagnóstico y búsqueda de soluciones compartidas. En este proceso se incluyen, como es de esperar, el acceso a nuevos conocimientos y nuevas competencias culturales, pero ellos están indisolublemente ligados a los cambios en la acción, en el contexto real de las prácticas. A esta altura puede observarse un claro paralelismo en los paradigmas conceptuales y metodológicos entre los modelos escolares y de educación continua en la capacitación del personal de salud y los de la promoción de la salud centrada en los mensajes para el cambio de los estilos de vida. También podrá observarse esta relación entre los paradigmas de la educación permanente en servicio, dirigida al aprendizaje organizacional, y los de educación social para la salud, centrado en la promoción de la participación y el mejoramiento de las condiciones de vida. A su vez, se plantea con nitidez el importante componente educacional que tiene la promoción de la salud, dirigido al aprendizaje social de nuevas formas de acción e interacción. . Las acciones de promoción de la salud a través de medios de comunicación (folletos, carteles, exhibiciones, campañas, actividades de relaciones públicas, etc.) son necesarias para incrementar los niveles de conocimiento de la población en general, pero habitualmente no implican la participación de los grupos. En cambio, en las nuevas perspectivas, el desarrollo de la acción comunitaria es clave para la promoción de la salud. El trabajo conjunto y articulado entre las acciones de participación comunitaria y la difusión masiva permite, para esta última, “dividir” los grandes problemas en segmentos pequeños y más manejables, pertinentes y contextualizados, así como cubrir vacíos de información identificados por los propios grupos comunitarios. Otro aspecto que en general pasa inadvertido es que los nuevos enfoques permiten la circulación de nuevos mensajes en los medios, sin que sea necesaria la adquisición de costosos espacios publicitarios. Muchas veces una simple visita de periodistas locales a 43

LABONTE R y PENFOLD S: Canadian Perspectives on Health Promotion: A Critique. Health Education, Nº 19, Vol 3-4-, 1981; ALLISON K: Health Education: Self- Responsibility vs. Blaming the Victim. Health Education, Nº 20, Vol. 3-4-, 1981. 44 OMS - Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, 1980 ; Health and Welfare. Canada, Achieving Helth for All. Ottawa, 1986; CERQUEIRA M y ARROYO H (edit.): La promoción de la salud y la educación para la salud en América Latina. Edit. Universidad de Puerto Rico, 1997.

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los centros o grupos de acción comunitaria facilita la difusión de la iniciativa en los medios, divulgándola en sus titulares, con más éxito del que podría haberse logrado y financiado por las campañas clásicas. A pesar de ello, el enfoque centrado en la difusión de mensajes y conocimientos sigue siendo el más difundido en la promoción de la salud, sea como proceso de "transmisión escolar" o a través de campañas que movilizan importantes recursos financieros. Los programas basados en la participación comunitaria o en "manos a la obra" siguen siendo la excepción a la regla general. En términos comparativos, mientras que la capacitación del personal de salud ha producido importantes proyectos e innovaciones (aunque aún no tan extendidas) alineadas en el enfoque de educación permanente en servicio, la educación para la salud comunitaria -al menos como se la concibe en las iniciativas de salud pública y, por lo tanto, al interior del sistema de salud oficial- tiene aún mucho camino que recorrer en la discusión de sus paradigmas y en el desarrollo de acciones alternativas en la práctica. 5.5.- Hacia una estrategia integrada para la acción educativa La capacitación en salud puede realizarse, al menos, en tres ámbitos: la escuela, las organizaciones comunitarias y la educación permanente de los trabajadores de los servicios de salud, tanto profesionales como administrativos. En sus enfoques metodológicos, los nuevos paradigmas se han alimentado de la educación de adultos, la educación popular y el aprendizaje organizacional. Considerada como actividad permanente, la acción educativa se basa en la participación activa, en la ruptura de la polaridad “maestro-alumno”, en la ruptura con la idea de manipulación del comportamiento, destacando la naturaleza colectiva del aprendizaje. Las nuevas perspectivas rompen con la tendencia consuetudinaria que reduce el problema metodológico en educación a un mero inventario de técnicas poco articuladas entre sí, generalmente de desarrollo en el aula. A contramano de esta percepción, es necesaria la coordinación de acciones (pensando en problemas integrales y complejos), comprometida con la puesta en acción de los aprendizajes en contextos organizacionales y sociales. En consonancia con los avances teóricos, de investigación y de experiencias analizados en los apartados anteriores, una estrategia integrada se enmarca en los siguientes criterios: a) educación inserta en el propio contexto social, sanitario y del servicio desde los problemas de la práctica y en la vida cotidiana de las organizaciones; b) reflexiva y participativa dirigida a la construcción conjunta de soluciones a los problemas, en tanto y en cuanto los problemas no existen si no hay sujetos que activamente se problematicen; c) estrategia permanente, en la cual los distintos momentos y las distintas modalidades específicas se combinen en un proyecto global de desarrollo a lo largo del tiempo; d) orientación hacia el desarrollo y el cambio institucional de los equipos y de los grupos sociales, lo que supone la direccionalidad hacia la transformación de las prácticas colectivas; e) alcanzando estratégicamente a una diversidad de actores,

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desde los trabajadores de los servicios, los grupos comunitarios y los decisores políticotécnicos del sistema. Para su desarrollo, la estrategia se centra en la problematización45 alrededor de cuyo eje se integran las diversas acciones específicas. Sin pretender agotar las posibles modalidades, el siguiente cuadro sistematiza una secuencia que va desde la práctica a la información, de la información a la adquisición de competencias y capacidades, de la adquisición a la programación de soluciones en la práctica.

Identificar Problemas

Ampliar el conocimiento PROBLEMA TIZAR LAS PRÁCTICAS

Acción- Reflexión Investigación- Acción

Acceso Bibliográfico Acceso a Datos Acceso a Otras Experiencias

Estudio de Casos Trabajo de Campo Sistematización de datos locales Construcción y priorización de problemas Seminario de estudios Pasantías en terreno Grupos de Discusión Teleconferencias y Redes Interactivas

Adquisición de competencias y Desarrollar competencias capacidades específicas específicas y del equipo

Buscar soluciones

Supervisión Capacitante Entrenamientos focalizados específicos Talleres de elaboración de proyectos de trabajo Grupos Operativos Coordinar conductas con de Calidad otros y Trabajo en Redes Talleres de programación local Evaluación de procesos y resultados

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DAVINI MC:Bases Conceptuales y Metodológicas para la Educación Permanente del Personal de Salud. OPS/PWR Argentina, Pub. Nº 19, 1989; DAVINI MC: Educación Permanente en Salud. OPS/OMS, Serie Paltex Nº 35, Washington, 1995; ELLIOT J: El cambio educativo desde la investigación -acción. Ed. Morata, Madrid, 1996; SCHÖN D: La formación de profesionales reflexivos. Paidós, Barcelona, 1992.

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En esta perspectiva, la educación permanente en servicio se convierte en una herramienta dinamizadora de la transformación institucional, facilitando la comprensión, valoración y apropiación del modelo de atención que promueven los nuevos programas, priorizando la búsqueda de alternativas contextualizadas e integradas para la atención de la población. Para la implementación, es importante: a) asegurar y coordinar la direccionalidad de las acciones, b) la capacidad de gestión del proyecto en las unidades y c) la integralidad de la propuesta. Es necesario asegurar la direccionalidad de las acciones en las unidades provinciales, regionales y/o locales, generando una construcción política compartida, orientada hacia cuestiones y problemáticas sustantivas en el campo de la salud y de la transformación de los servicios. Se debe asegurar la capacidad de gestión del proyecto en las unidades, capacitando a los equipos en el enfoque y metodología de la educación permanente en servicio, así como en la programación y gestión de los proyectos. Es necesario generar procesos para la sustentabilidad de las acciones en la estructura del sistema, el trabajo en redes, así como las modalidades de monitoreo y seguimiento de procesos y resultados. Se trata, en fin, de remover los modelos incorporados de la capacitación y la educación comunitaria, de modo de instalar nuevas formas de pensamiento y de actuación, así como fortalecer las competencias para la conducción de los proyectos. Por último, la integralidad de la propuesta debe ser buscada en cada uno de los proyectos, para potenciar los logros de transformación, evitando la parcialización improductiva. Ello implica la articulación de acciones dentro de cada componente o entre componentes, de modo de incluir al desarrollo de los recursos humanos -tanto profesionales como auxiliares-, de los distintos niveles de atención y de los equipos.

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6.- Las Posibilidades de la Educación del Personal de Salud 6.1.- Balance El campo de la capacitación en salud reúne una gran diversidad de propósitos, proyectos y experiencias. Algunos constituyen proyectos específicos de capacitación, mientras que otros están enmarcados en programas de reformas de los servicios como componentes educacionales. Suelen participar de ellos una amplia variedad de actores, de destinatarios o participantes. La acción se dirige unas veces al conocimiento de temas, otras al desarrollo de habilidades y otras ocasiones a la transformación de la organización de los servicios. Entre los logros obtenidos por los componentes y proyectos educacionales relacionados con los proyectos de reforma sectorial, se destaca el desarrollo de competencias y capacidades, tanto de orden técnico -profesional, epidemiológico, administrativo y gerencial-, como de cultura institucional y políticos -relaciones laborales, resolución de conflictos, relación con los pacientes y la comunidad-. En cambio, son mucho menos frecuentes los logros en materia de transformación o reorganización del proceso de trabajo en los servicios. Los procesos de capacitación no produjeron, en general, una reorganización del proceso de trabajo en los servicios de salud. Entre los obstáculos más importantes pueden reconocerse problemas de capacidad técnica, problemas de culturas institucionales y problemas políticos. Los problemas de orden técnico tienden a resolverse, a más corto o largo plazo, con soluciones técnicas eficaces. Entre ellos pueden encontrarse falta de capacidades en la gestión y administración de los programas, el bajo desarrollo de las capacidades locales, la dificultad para formar facilitadores en metodologías innovadoras, o la carencia de docentes formados en las áreas técnicas críticas. Muchos de los obstáculos pueden ser superados con aprendizaje, experiencia, coordinación de acciones y apoyo en equipo a los facilitadores novatos que se involucran con el enfoque de la educación en el contexto laboral. Por otro lado, la falta de docentes en áreas críticas podría superarse con el apoyo de recursos, como módulos, bibliografía, audiovisuales, recursos informáticos y teleconferencias, propios de los procesos de educación a distancia, que se desarrollen en forma engarzada y articulada con los procesos de reflexión en la acción en contextos reales. Entre los problemas de culturas institucionales, pueden observarse las diferencias tradicionales entre los servicios de salud, la lógica del trabajo por proyectos y los rasgos de la cultura universitaria. En los proyectos en los que intervienen las universidades locales se manifiestan dificultades para la participación de éstas dentro de los procesos propios de los proyectos, así como dificultades de las universidades para adecuarse a los tiempos y problemas prácticos de los servicios. Las tradiciones de los ámbitos universitarios muchas veces impide el distanciamiento de la "cultura escolar o académica" y la definición de los contenidos educacionales a partir de los problemas de la práctica en los servicios de salud. La persistencia de una cultura de transmisión de

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conocimientos que dificulta la formación de tutores, facilitadores y supervisores dentro del marco referencial de la propuesta educacional sostenida por el proyecto. Este tipo de problemas se agrava cuando la relación entre el componente de capacitación y la universidad es una relación de transacción económica entre clienteproveedor. Esto equivale a decir, una transacción en la que un cliente compra un producto que ha sido producido por el proveedor, sin que el "cliente" pueda mediar en el mismo proceso de producción. Sin embargo, este tipo de obstáculos pueden superarse, en la medida que la coordinación del componente educacional de los programas y proyectos reserve para sí la definición de los problemas a tratar o de los temas que auxiliarían en el análisis y comprensión de los problemas reales. Es importante, también, que dicha coordinación educacional conserve para sí la articulación metodológica del proceso. De este modo, la universidad que provea un servicio académico lo hará a la medida del proyecto y con la participación activa de este en su elaboración. También es de destacar que, en algunos casos, las universidades cuentan con miembros que comparten los principios del enfoque de la educación permanente del personal de salud, lo cual facilita notablemente la coordinación de las actividades. Al contrario de lo que suele creerse, la universidad se reveló como un actor importante en el desarrollo de los proyectos y componentes educacionales. Su rol específico varió mucho de acuerdo a cada proyecto y a las modalidades de gestión que se llevaron adelante. A pesar de los problemas mencionados, el trabajo con las universidades representó en varios proyectos avances en, por lo menos, cuatro dimensiones: a) coordinación intersectorial entre salud y educación en función del desarrollo de políticas sanitarias, b) posibilidad de desarrollar la integración docenteasistencial desde una perspectiva en la que el eje es la búsqueda de la transformación de los servicios de salud, c) desarrollo de sistemas de cooperación horizontal entre las instituciones de enseñanza e investigación y el sistema de servicios de salud y d) la posibilidad de desarrollar, en virtud de dicha cooperación, estrategias de sostenibilidad de los proyectos de capacitación. Si los problemas técnicos encuentran o podrían encontrar alternativas de tratamiento en los proyectos de capacitación, hay otros problemas -entre ellos los problemas de corte político, que actúan como sobredeterminantes del componente y del propio proyecto- que son muy difíciles de enfrentar. Entre los problemas políticos, puede destacarse la falta de una política clara de desarrollo de los recursos humanos que acompañe de modo coherente a los procesos de reorganización y reforma y a los esfuerzos de los componentes de capacitación. Ello trae, como consecuencia, diversos problemas como es, por ejemplo, el de la obstaculización de las acciones de capacitación por parte de políticas de control del personal, la rotatividad e inestabilidad del personal de salud que ha participado de la capacitación, transferido a funciones distintas o simplemente dejado fuera del servicio, el bajo interés por la capacitación por parte de las direcciones intermedias y el énfasis de interés en la inversión en equipamiento e infraestructura, la falta de articulación entre la capacitación y el reconocimiento en la

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carrera profesional, la ausencia de concreción de los cambios necesarios en los servicios de salud y otras reparticiones para permitir la aplicación de las competencias adquiridas, entre otros síntomas. La falta de una política de desarrollo de recursos humanos que incorpore la educación permanente como herramienta estratégica lleva a que las acciones desarrolladas por los proyectos de capacitación no sean sostenibles en el tiempo. Se reconoce, en la mayoría de los proyectos, que el componente de capacitación deja una capacidad técnica instalada, pero existen dudas acerca de si esa capacidad va a protegerse, potenciarse o se extinguirá, o si la capacitación en servicio será institucionalizada por los ministerios de salud como parte de su quehacer. Es oportuno retomar aquí la paradoja señalada por Argyris: el desarrollo de una organización requiere del aprendizaje de sus miembros y de la coordinación de estos aprendizajes en los equipos de trabajo, pero la misma organización trabaja para impedirlos y sostener el statu quo. En los ministerios, secretarías y direcciones de salud se formulan expectativas desmedidas acerca de los cambios de corto plazo que la capacitación puede producir, en especial, en cuanto a la mayor resolutividad de los problemas de salud en los servicios y al afianzamiento de las relaciones laborales. Sin embargo, las acciones y decisiones tendientes a concretarlos caminan por otras vías, si no paralelas a veces antagónicas. La búsqueda de resultados concretos e impacto de las acciones de capacitación se ve obstaculizada por esta falta de enmarcamiento político, lo que también se expresa en actividades de capacitación que se están desarrollando de manera yuxtapuesta desde otros proyectos, la falta de coordinación de las acciones de capacitación con las realizadas por otros proyectos similares, o los conflictos entre el proyecto de capacitación y los programas regulares de los ministerios de salud. En algunos proyectos, parte de esos obstáculos fueron superados trabajando con los niveles más altos de los ministerios (en reuniones de coordinación y en asistencia técnica directa para promover un enfoque de recursos humanos en la gestión y para impulsar el enfoque de educación permanente en el contexto del servicio). También en algunos casos se consiguió aglutinar la voluntad de los directivos en torno al logro de importantes experiencias de desarrollo en los servicios. Sin embargo, algunos cambios de gestión política realizados durante la ejecución de los proyectos, representaron importantes retrocesos en lo acumulado en este aspecto. A pesar de que estos componentes educacionales de los programas de reforma han sostenido sus actividades con financiamiento de fuentes externas, existe evidencia de que estas acciones podrían sostenerse en el tiempo con aportes regulares de recursos de origen nacional. La sostenibilidad de los proyectos y componentes educacionales, es decir, lo que configuraría la institucionalización de la educación como componente permanente de las acciones de los servicios, dependería más de la voluntad política y la correspondiente reorganización de recursos, que de importantes inversiones.

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6.2.- Reapertura Es evidente que hay una conciencia extendida de la necesidad de desarrollar enfoques educacionales innovadores y flexibles con respecto a los enfoques que tradicionalmente ha manejado el sector. Los procesos educacionales tienden a concebirse cada vez menos como una actividad de apoyo complementario para convertirse cada vez más en un componente estratégico de los proyectos. Más allá de la diversidad de enfoques utilizados por los proyectos y componentes educacionales, existe consenso acerca de que la educación permanente en servicio constituye el enfoque más apropiado para la capacitación, ya que busca producir las transformaciones en la práctica, en contextos reales de trabajo, fortaleciendo la reflexión en la acción, el trabajo en equipos y la capacidad de gestión sobre los propios procesos locales. Pero la educación permanente en servicio es una herramienta estratégica y potente que, sin embargo, tiene sus límites. Si no está acompañada por una política de recursos humanos congruente con los propósitos que se enuncian, sus impactos estarán totalmente amortiguados por responsabilidades ajenas a la capacitación. Los aprendizajes de circuito simple, destinados al desarrollo de determinadas habilidades sin alterar las características de la organización, pueden lograrse, pero sus resultados pueden verse disminuidos -o aún extinguirse a lo largo del tiempo- si se carece de algún incentivo para la puesta en marcha de los nuevos aprendizajes o si el personal capacitado es desplazado a funciones diversas. Mientras tanto, el aprendizaje de circuito doble, que pone en cuestión las formas de organización del contexto mismo, sufrirá los procesos de inhibición del cambio por los mecanismos de enforcement institucionalizados. Difícilmente los actores intentarán cambiar las reglas de juego si tienen mucho a perder o muy poco que ganar, o si las políticas de incentivos van en otra dirección. Sin embargo, para que estos procesos se afiancen será necesario fortalecer las decisiones de diseño educacional, de gestión educativa y de evaluación, que son dimensiones mutuamente influyentes. El diseño es la definición del proyecto educativo, recuperando los aportes teóricos, de investigación y de experiencias, y seleccionando y secuenciando las acciones en términos de la lógica pedagógica. La gestión es la construcción de acuerdos, alianzas, apoyos y recursos estratégicos y su compromiso con la propuesta/diseño. La evaluación constituye la capacidad para desarrollar el monitoreo del proceso, el análisis de los resultados y la formulación del juicio acerca del alcance de los propósitos planteados. El diseño pedagógico y la gestión estratégica -en su dimensión de construcción de viabilidad, de acuerdos y apoyos- son dos aspectos inseparables en el desarrollo de la propuesta educativa. Muchas veces, las decisiones del diseño dependen de las redes de apoyo con las que se cuente y, otras veces, las necesidades del diseño orientan la búsqueda de construcción de acuerdos. A menudo, ambas dimensiones requieren de saberes particulares o específicos. A su vez, el diseño requiere formular las estrategias de

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evaluación, las que servirán para retroalimentar el diseño o modificarlo en vistas a su perfeccionamiento. En los últimos tiempos, los proyectos educacionales ligados a programas de reformas han tendido a ser masivos, de gran alcance, diversificados y orientados a varios niveles de la gestión y la atención. Esto ha constituido, a la vez, su fortaleza y su debilidad: Fortaleza, en cuanto la capacitación ha ganado un rol central que tal vez le hubiese sido complejo construir desde procesos excesivamente puntuales o locales, además de poder movilizar una gran cantidad de recursos. Debilidad, en cuanto este tipo de proyectos requiere de una importante dosis de gestión administrativa del componente, lo que muchas veces puede ocultar u oscurecer la cuestión del diseño educacional propiamente dicho. Los problemas relacionados con la burocracia administrativa -no como gestión educacional y estratégica-, parecen cobrar una mayor relevancia que el núcleo del diseño educativo. Lo dicho se refiere a la tendencia que puede deslizarse a entender la gestión en su mero aspecto administrativo en los proyectos de gran escala. En verdad, la gestión de un proyecto es mucho más que esto, incorporando la construcción de acuerdos de los actores sociales. Este desplazamiento de la atención hacia la administración puede debilitar la solidez del diseño educacional. Y en contextos donde la educación problematizadora y permanente no tiene una tradición instalada, o donde las políticas de desarrollo de recursos humanos no contribuyen con la acción educativa, es más necesario aún contar con proyectos educacionales consistentes y estratégicamente programados. No parece aventurado afirmar que la construcción de viabilidad política podrá alcanzarse en la medida en que se logre la demostración de los procesos y resultados que se alcanzan en la práctica mediante diseños educacionales innovadores y eficaces, asentados en la práctica y en los equipos, e incorporando diversos avances de las tecnologías y de la educación a distancia, cuando se trate de proyectos de amplia escala. No se trata de una afirmación voluntarista, sino del resultado de la experiencia. Los acuerdos con los actores locales y de distinto nivel de jerarquía producidos por la gestión estratégica del proyecto y los efectos en la acción constatables, constituyen una fortaleza importante para la generación de acuerdos políticos. En ello cabe incluir a las universidades, ampliamente reconocidas por su peso en el conocimiento. Si se logra esta alianza, no sólo se avanza en los acuerdos políticos, sino que las mismas universidades pueden verse beneficiadas, tanto por su participación en el desarrollo de la educación permanente y de los servicios, como por su aprendizaje organizacional para el perfeccionamiento de las experiencias en la formación de pregrado. La evaluación es otra dimensión que deberá ser desarrollada en forma sistemática para el logro de todos estos fines. Si se ocupa más energía en la administración y menos en la evaluación, el proyecto y sus efectos pueden verse afectados.

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La evaluación permitirá, más allá del proyecto mismo, la construcción de un conocimiento sistemático en el campo de la capacitación del personal de salud, el que ha estado tradicionalmente guiado por las prácticas "escolares" consuetudinarias. Y esta construcción de conocimientos puede constituir otro factor importante de fortaleza para el desarrollo de las políticas de capacitación, en la medida en que deje de estar exclusivamente fundado en prácticas empíricas y se asiente como campo especializado. Las experiencias y los proyectos deben ser evaluados; sus procesos y resultados difundidos y publicados. Propiciar la discusión de estos conocimientos entre equipos de diferentes proyectos y países es otro factor dinamizador necesario. Ello permite extraer enseñanzas y servir como orientaciones a los otros proyectos y experiencias. No se trata de "reproducir" las experiencias de otros, sino de aprender para el propio proyecto. Cada proyecto es una unidad en sí mismo, representa a acuerdos y actores particulares y se mueve en contextos muy diversos. El aprendizaje logrado por un proyecto es siempre un aprendizaje situado y contextualizado. Pero este aprendizaje y estas experiencias son sin duda iluminadores para los proyectos desarrollados en otros ámbitos. Por sobre todo, se trata de analizar la singularidad para construir categorías teóricas y metodológicas generales que fortalezcan la especialidad del campo de la capacitación. En el terreno de lo político, hay que apuntar a "institucionalizar" la capacitación. Para que la capacitación sea sostenible en el tiempo debería dejar de ser proyecto para ser un componente de los servicios, con tiempo y lugar determinado. Los proyectos y experiencias son de alto valor, pero tienen un comienzo y un final, con independencia de los tiempos necesarios para instalar las nuevas prácticas. Es necesario recuperar los tiempos y la educación permanente, que no se agotan en instantáneas, sino que constituyen procesos y herramientas a lo largo del tiempo.

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