Arch Dom Ped DR-rSSN-0004-0606 ADOERBIOOO2 Vo l 3 3 N e2 Mayo-Agosto,1997

Ensayo

La Desnutrición Infantil en la RepúblicaDominicana Hugo R. Mendoza

* Centro Nacional de lnvestigaciones en Salud Materno tnfantit (CENISMI). Santo Domingo,RepúblicaDominicana.

"s--

Seanalizanalgunos apunteshisaíricosyevolutivosdelndesnutriciónprotéito-calóricainfantitenlnRepública DominicanapuntualizándosesatendcnciadecrecienteasícomosuestadoactualseñahÍndoseelreconocimiento de los nuevos elementosnutricionalcs en déficit que afectan In salud del niño dominicano. Alimentación; Nutrición; Desntrición.

APUNTES HISTORICOS Lasvicisitudeshistóricas deloshabitantes dela isla bautizada HispaniolaporColónaraízde suarriboa lo queluegose llamoAmérica,no dejandudasa considerarque la malaalimentacióny su consecuencia la desnutriciónhan estadopresenteentre ellos desde siempre.Sin embargo,no fue si no desdefinalesdel siglopasadoque seidentificoa la malaalimentación como flagelo importanteafectantedel bienestarde la población. Tan tempranocomo en el último quinqueniodel siglopasadoexistíaya preocupación por el problema, siendode interéslas observaciones de un periodista quien señalóla potencial"degeneración de la raza"

Splicitudde sobretiros:Dr. HugoR. Mendoza.CentroNacional 'de Investigación en SaludMaternoInf'antil.ClínicaInfantilDr. Robert Reid Cabral. Centro de los Héroes. SantoDominco, RepúblicaDominicana.

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(dominicana) comoconsecuencia de la malaalimentacióny nutriciónr,asímismodestacaron a principio de siglolascomunicaciones de inédicosy maestros2.3. Debenrecordarse, así mismo las observaciones de aquellosquereclamaban laatencióndelasautoridades sobrela situaciónmédicohigiénicade las escuelas públicasde SantoDomingoa. Sinembargo, noessinohastaprincipiode ladécada delos50queseidentificanlasprimerasobservaciones escritassobrela desnutricióninfantil5.6, aunqueno es de dudarque muchoantes,en el plasmagerminalde nuestrapediatría, queseorganizaba enel viejo Hospital de la Cruz Rosa(Santiago4, Sto. Dgo.) luego Hospitalde Niños Ramfis,la desnutriciónclínica debió ser una consideraciónfrecuentey donde se manejalanlostérminosdistrofia,atrepsiay marasmo llegadas a nosotros de Iapediatríaalemanaa travésdel primer texto de pediatríaLatinoamericanoque se difundió por toda América-Latina7.Así mismo el "edemanutricional"estabaya en el diaenostico fre-

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cuentede los niñosconsultantes y hospitalizados del citadohospitaldeniñoscuandoquiensuscribeentroa formarpartedel personalde saludde dichohospital. Por aquellaépoca,y sin dudas,desdemuchotiempo antes,el frecuentediagnostico de"edemanutricional" obligoa utilizarlasdossalasdelpisobajodel hospital de niños,parasuingreso,la "salade loshinchados" se les llamaba,y dondedicho diagnosticose mezclaba conel de pelagray de "Beri-Beri"y eranfrecuentes la queratomalacia y lasúlcerascorneales. Y fue por estaépocaque nuevas_generaciones de estudiosos, comenzaron aentender mejoreIproblema, y se inició la inf-luencia de lvléxico(Gómez,Frenk, Ramos-Galván, Cravioto)en nuestros conocimientos y aproches delniñodesnutrido terminologías ),nuevas comenzarona generalizarse.Aparecióel término KwashiorkorquedesdeAfnca lo universalizaban los (Jelliffe,Trowell);concomitantemente ingleses conel de síndromePluricarencial Infantil,y"elde malnutriciónprotéicocalóricaymaselegante aunel demalnutrición protéico-energética. Faltabantodavíaalgunosañosparaquela desnutrición comenzaraa percibirsecomo un problemade etiologíasocial,económica, educativa y política,y que requirió,desaparecida la tiraníatrujillista,y no quizás por su desconocimiento, si no por esacircunstancia, toda la décadade los anossesentaparacomenzara ponerenlaperspectivacorrespondiente la situación de la desnutriciónde niñosen nuestropaí5u.ttt y a lo que contribuyeron entreotrosHernández, Suero,Richardson, Lebrón-Alvarez,Alvarez-Franco,Bodden, Graveleyy Daza,asícomoRodríguez-Rib, Rondóny Miranda. La siguienteanécdotaocurridaen 1960,narrada por el Dr. D. Jellifte,investigadoringlessirve para puntualizarla situaciónsocialde la desnutriciónal final de la tranía trujillistay el tintepolíticoqueya se le percibía. Viajabade Kingstona PueftoPríncipeel Dr. D. Jellitfe,y coincidiósu asientoal ladodeuno ocupado por un dominicanoa lqsazónmiembrodelascámaras legislativasde la época. Al entablarconversación y conocerse uno a otro, Jelliffepreguntosi habíadesnutrición en la República Dominicana,a lo queel legisladordespués de segundos de vacilaciónrespondióque no que no había desnutrición ennuestropaís.Al cabodeunosminutos el Dr. Jellitfefue al bañoy al regresar el reciénamigo dominicanohabíacambiadode asiento!

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APUNTES EVOLUTIVOS Aunque la realidadde la desnutriciónde nuestra población y en particular de los niños es un hecho presentido(y o conocido)desdeel pasadosiglo,no tue si no muy entrado el presente que tue puesta en evidenciascuantitativas. Los primeros intentos de estudios poblacionales ocurrieron en la décadade los anos sesenta (Hernández, Suero,Richardson),requiriendoll presenciade apoyo internacional para que se pudiere et-ectuaral final de dicha décadauna primera \ empli¡l reunión multisectorial"( 1961)quedespenarlh.''prniónpúblicay que sirvió dejustificaciónr esrímutrr,-, peruet-ectuar la primeraencuestanacion¿rl de nutncitrn . organizada por la Secretariade SaludPúblicr r SESP-\S)con el apoyo técnico de la Oficina PananldFrs-rn.t de la Salud y laUniversidaddeColumbiactrngl ¡Lrtt.rrceconómico de la Fundación Watemran ,ic lt-,sEst.rdosUnidos de Nor-teamérica (EUA), 1969. D i cha encuestateni a como .-' [' l etrrr¡¡obri os el señalar enfáticamente (por no de--rr ,.lenunciar)el estado'nutricion,al de los niño>dtrr¡rin¡c¿nrrS crrnfines ddóoncientizarlos organi srlos ¡rr.lit r;o r :trbtreh si tu ación. Por ello, se escosiertrnCr,antunrJ.r,les de alto riesgo(muy pobres)parael esru.ir...qur:ulrlrz:rn,Jo los criteriosdiagnósticos(pesoed¡-J'¿ntr-'_g¡ en equellos momentos (Gómez) señaló una elH prerelencia de --< desnutridosque alcanzaball crir¡,Je :- , in"-lurendo los diversos grados de desnutr-türn-irl,. g-ün 317c de desnutridosmoderados1 grf,r s¡ . lub,rendrrse señalado que tal situación podnr :e r l¿ d¿ hs cr-rmunidades estudiadas,pero no la del país in Einirtl ¡. ya que, encuestaslocales realizada-*Fsr diJ ru.iismaépoca en comunidades de riesgo de dirir\r*i Furresdel paísr3 mostraron una prevalencranrdr¡ de alrededordel 407c,y las encuestasposteri\1re . - de lrr: años 1974y 1916 (Care, Caritas)señal¿ronunJ preralenciapromedio de 517c,r'ariacionesde pnerelencia sóloexplicable por las caracteística-sde ni¿s.-¡de la población estudiada ya que toJo: utilizanon ct-,rrloelementos diagnósticoslos criteriosde Górnez.aceptandocomo desnutridosaquellosniños r,-oflpr€St-r nlenordel 90Vode la média. Sin embarso.ltrsd;.rtrrs de nr¡s,Jeunadécada (1961-1976)no permi tíanesnbl ecerl a remdencidel a proceso. Una mavor preocupaciónpor eI problema.el inicio y difusión de la terapia de rehidraraciónoral para el tratamientodel niño con diarrea,el desarrolloy expan-

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sióndel programadeclínicasrurales,y de la planificación familiar, el fomento de la lactancia,nutr-u, un mejor escrutinioy control de los niñosasistentesa las glínicasruralesy urbanasde la sESpAs con el desalrollo deun sistemade vigilancianutricionalquellego h su ápexal principio de ladecadadelos anosochenta 1(RondónH), sonfactoresdepotencialincidenciaen la situaciónnutricional,y quejustificaríanel descensode ia cifra de desnütridoscontroladospor el sistema de vigilancia de la SESPASque señalabaunaprevalencia, segúnlos criteriosde ra oMS (nrenorde rDT) de 40voa principio de los 4nosoctrenta,es decir unzTvo de reduccióna partiiáe los datosde la décadaanterior

(r970-1980)14.

El sistemade vigilancia de la sESpAS sedererioro a partir del 1984,requiriéndoseparael conocimiento situacional dela desnutrición dela errcuestas poblacionalesque sgllevarona caboen rosanossubsiguientes, a mediadode la décadade los anosochenta. una de ellas(DHS-86)16, encuestafundarnentalrnente disdáada para estudiosdemogriíficosy de fecundidadse le introdujeronelementosqueestudiaríanel estadonutricional de los niños. otra, fue diseñda por la universidadde fuft (EUA), con el apoyode la Agenciapara el DesarrolloIntemacionalde los EUA" y qu" fue una encuestaespecíficamenteorientadaa conocerel estado alimentario y nutricional de los dominicanos. La terceraencuestafue diseñadapor el CEMSMI con el apoyo de la LINICEF y tuvo corno característica fundamental la selección muestral con atención a nivelesde ingreso,particularnrentede la región o de Salud coffespondienteal Distrito ¡¡*ion4 ra, rs. Estastresencuestastuvieronen comúnel de intentar ser nacionalescon representatividadregional y utllizar el métodoparadiagnosticoy clasificaciónde la desnutrición recomendadopor ra organización Mundial de la salud (oMS), basadoen lasáspecificacionesdel centro Nacionalde Estadísticaensalud de los EUA, considerando_como desnutridoslos niños conpesomenorde menos2DTque conespondena los déficit menoresdelS}vodela mediaaproiimadamente. sin embargo,lastresdiferíanen argunosaspectos. Una de ellas seconcentrabaen áreasde riesgojTuft). LaedaddelosniñosevaluadosvariódeunuóHS_8O) a las otras (Tuft, CENISMI), y en una de ellas se enfatizíla representatividadde los diversosestratos económicossegúntipo de viviend4 particularmente en el Distrito Nacional. Los resultadosde estastres encuestasmostrarondiferenciasenlasprevalencias de niñosdesnutridosde 4lVo,(Tuft), 37Vo(DHS)y 29Vo

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(CENISMI)r+,ts,to, quepor otra parteindicabanla prevalencia de desnutridoscon peso menor de menos IDE (menosde una desviacióntípica) equivalente conjuntamentea la desnutriciónligera, máderada o grave o de primero, segundoy tercer grado de los criteriosde Gómez,y aunquelos métodoi ron comparablesno sonexactamenteiguales.De todas **"*r, si comparamoslos resultadosde estasencuestas(me_ diado de los ochenta) con los de los estudios de mediadode los añossetentay del sistemade vigilancia de la SESPAS,había una tendenciadecreáente (36vo).Estahistoriareflejade nuevolas dificultades quearrojala inexistenciadeun sistemadeinformación de saludbien estructurado,funcional, idóneo y ágll.

SITUACION ACTUAL Laprevalenciadedesnutricióninfantil en lasAméricas es señaladapor organismoscompetentés con 7observiándose tendenciadecrecienter quesonprecisamenteBrasily-laRepúblicaDominicanalospaisesque muestranimportantes reduccionesen sus tasas de prevalenciautilizandocomocifrasdecomparación las corespondientes a la encuesta nacionaldemográficay de saltrddel 1986(DHS-86)r6con lasde uno, *trriores productode estudiosdiversosno siemprecqmparablescomoconsecuencia de variacionesen los ob¡etivos del estudio,la selecciónmuestraly método de diagnóstico.Sin embargo,si aceptamos comodesnu_ tridos aquellosniñoscon pesomenorde una desviación típica parasu edad lo que asimila hastacierto punto los criterios de G6mez y de la OMS/NCHS podemosver unaevidentetendenciaal decrecimiento o reducciónde la desnutrición,al pasarde 57Vo(pro_ medio 1960-70),a St%o(1970-g0),40Vo (19g0_g5) y 36Vo(1986),asímismosi utilizamosel conceptosólo dela OMSaICHS deconsiderardesnutridosrosniños con pesomenorde menoszDT. Los datos de las ENDESAS g6, 9l y 96 y que respondena metodologíae instrurrento de medición bastante uniformesr6're'20 señalanunprocesodedescenso de la prevalenciade desnutriciónglobal(pesopara edad)que aunquelento del 19g6ar 199L se ace^leró duranteel último quinquenio (1992-96)al pasarde l l a6Vo,esdecirun4\Vodedescenso, conjuntamente con un déficit de pesopara talla (desnutriciónaguda)de lvo igualaldel quinquenioanteriory un déficitdetaila paraedad(desnutrición crónica)de lvo conunareducción de 47Vo.

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Los datosseñalados sin dudas,muevena reflexioquesiemprese nes,por loselementos decontradicción suscitana raíz de estudiosencuestales pero cuyo análisiscontribuyea identificarlosfactoreso elemeny que,potencialmente, tosincidentes enlosresultados, y accionesa ayudana definir mejor las estrategias seguirse. que lasaccionesde saludprimaria Evidentemente que se vienenejecutandoen los últimos veinticinco anos,a pesarde susirregularidades e inconsistencias, tienen que haber tenido efectosen el procesode descenso de la desnutrición. El conocimiento del problema,la mejoríadel accesode aguapor tubería,ladiscusión de la incidenciay prevalencia de la diarrea,asícomola mejoríay extensiónde su tratamiento, los programasde vacunación, particularmente y la mejoríaenla contrael sarampión, lactancia exclusivaenel últimoquinquenio, sindudas que evitanla desnutrición sonelementospotenciales protéico-calórica.Sin embargo,Iitoincidencia de estemarcadodescenso global(40Vo) deladesnutrición en el últimoquinquenio(1991-96)con el aumentoy concentración de la pobrezaeconómica,nosobligaa un análisismasdetenido. La "sobrevivencia" con pobrezay desnutrición es de fácil explicaciónante la ef'ectividad de acciones talescomo mejoríaen el suministrode aguay en el tratamiento de losniñosdianéicosy la reducciónde la natalidady queexplicaríaloshallazgos dedescenso de la rnortalidad infantilcon incidencia de desnutrición alta(niñosquesedesnutren en un fleriodode tiempo) y quellegoen 1989-l99l hastaun50To enmenores de

8,y aundeunaaltafrecuencia dosañosr dedesnutrición globaly crónica. La reducciónde la desnutricióncon pobrezaesde masdifícil aceptaciónaunqueexplicablepor la reducción de la prevalenciae incidenciade la_diarrea,el controldel sarampión,la reducciónde la natalidady la mejoríaenIa lactancia maternaabsoluta.La reducción y estabilidadde la desnutricióna_euda a la par que la diarrease explicanpor sí mismo. Ahora bien el descenso tan significativode la desnutricióncrónica (50Vo)contrastacon la alta prevalenciade déficit de talla(20Vo)en escolares de prinrercursclde primarial explicablesólo por que este último dato refleja un estadosecuelarde la desnutriciónen un momentoo edaddada(6 años)contrarioa lafrecuenciade desnutridosen un grupode niñosde edadesdiferentes(0 a4 años). EsdeinterésseñalarquelosresuhadosdeENDESA96 coincide con los resultadosde un estudio del CENISMI'5hechohacecercade l0años(desnutrición global6Vo; desnutriciónaguda 13% v desnutrición crónica l2Vo), hecho que podría insinuar un detenimiento del proceso. Por último, es convenienteconsiderarotros elementos de malnutriciónque afloran al mejorar ef déficit protéicocalórico. t a arrmia por déficit de hierro que afecta el 3VZ de bs niños. la ingesta inadecuadade yodo enel74%de b6escolaresy lgp de niños con déticit de vitamina A- no dejandode,. señalarel sobrepeso en determinadoss€ctoresy eday queteniendocorrn fordo a la pobrezr deben desr'1-r4 pautarlas medidasy estmtegiasa desarrollarse.

INFANTILE MALNUTRITION IN DOMINICAN REPUBUC Analysis of somehistorical and evolutivesdata about tlrc infont protein-caloric ¡nalnatition in tlrc Domüúcan Republic is attempted,poütting out itsreduction tendencysocs itspresent stntus,recrynizing otlwn nutritional defrcit affectirtg the lrcaltlt of tlrc dominican children. Nutrition; Desnutrition; Malnutrition.

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