LA DIÁLISIS PERITONEAL EN LA PLANIFICACIÓN INTEGRAL DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL Función Renal Residual

Función Ren al ml/min

30 20 15 10

Remisión Precoz

TX de vivo o cadáver

Nefroprotección Decisión TSR compartida Preparación Inicio Programado

DP primera opción, si es adecuada y elegida por el paciente

TX de vivo o cadáver

HD

5 0

DP

Tiempo en TSR J. Portolés 2010

Introducción a la Enfermedad Renal Crónica Información y proceso de decisión del Tratamiento Sustitutivo Renal (TSR): El punto de vista del paciente renal Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal en los centros hospitalarios: Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital Diálisis Peritoneal. Situación actual Análisis coste-efectividad del TSR (Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal y Trasplante) en España Técnicas domiciliarias de TSR: Propuesta de futuro

Libro en formato pdf disponible en www.alcer.org

Grupo de Apoyo al Desarrollo de la Diálisis Peritoneal en España

Cada año, casi 6.000 nuevos pacientes ven progresar su Insuficiencia Renal hasta la necesidad de recibir uno de los tres tipos de tratamiento sustitutivo de la función renal: 1 Trasplante Renal (TX): Cada año se realizan alrededor de 2200 trasplantes renales y hay algo más de 4000 pacientes en lista de espera. Por motivos clínicos, menos del 20% de los pacientes que están en diálisis pueden acceder a un riñón. El 80% restante nunca podrá trasplantarse y tiene que estar en diálisis para sobrevivir. 2 Hemodiálisis (HD): En esta modalidad, la sangre se depura empleando una máquina que se la extrae, la filtra y se la devuelve al paciente, para lo cual tiene que desplazarse a un hospital o centro especializado tres veces por semana como mínimo. Cada tratamiento, conectado a la máquina, se prolongará unas cuatro horas. La inmensa mayoría de los pacientes en diálisis usan esta modalidad. 3 Diálisis Peritoneal (DP): Esta modalidad de tratamiento es domiciliaria. La eliminación de sustancias tóxicas se realiza a través de la membrana peritoneal del paciente, y se puede realizar de forma manual o de manera automatizada, durante la noche, mientras se duerme. El paciente solo acude al hospital para revisión cada uno o dos meses. Un escaso porcentaje de pacientes se dializa en su hogar.

LA DIÁLISIS PERITONEAL EN LA PLANIFICACIÓN INTEGRAL DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL

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INTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica Dr. J. A. Sánchez Tomero Servicio Nefrología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL J. C. Julián

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Fundación Renal ALCER España

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Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria en los centros hospitalarios. Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital Dr. J. Arrieta. Hospital de Basurto, Bilbao J. C. Julián. Fundación Renal ALCER España Dr. A. Otero Gónzalez. Servicio de Nefrología C.H. de Ourense Dr. J. Portolés. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid Dr. A. Sánchez Tomero. Servicio Nefrología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

pág. 23-28

DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD Dr. A. Otero Gónzalez Servicio de Nefrología C.H. de Ourense

ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA Dr. J. Arrieta Hospital de Basurto, Bilbao

Técnicas Domiciliarias de tratamiento sustitutivo renal: Propuesta de futuro Dr. J. Portolés, Dra. A. Ortigosa. Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid (REDinREN Carlos III. Red 06/0016)

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INTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica Dr. J. A. Sánchez Tomero Servicio Nefrología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

Qué és y que significa la Enfermedad Renal Crónica. Modalidades de Tratamiento Sustitutivo Renal. l En qué consiste la Diálisis Peritoneal domiciliaria. l Modalidades de Diálisis Peritoneal domiciliaria. l Ventajas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria. l Indicaciones y contraindicaciones de la Diálisis Peritoneal domiciliaria. l Supervivencia en Diálisis Peritoneal domiciliaria. l l

Qué és y que significa la Enfermedad Renal Crónica La pérdida de las funciones vitales que desempeñan los riñones supone el desarrollo de una patología denominada Enfermedad Renal Crónica (ERC). Cuando el grado de deterioro de la función renal es importante, decimos que el paciente tiene una ERC Avanzada (ERCA), y desarrolla síntomas sistémicos importantes (digestivos, anemia, enfermedad ósea, malnutrición, problemas neurológicos, cardiovasculares etc) y puede morir en un plazo breve de tiempo. En esta situación ya no es posible seguir tratando al paciente de forma conservadora (medicación y medidas higiénico-dietéticas) y es necesario iniciar lo que se conoce como Tratamiento Sustitutivo Renal (TSR).

1009 pmp y a 31 de diciembre de 2007 había un total de 36.558 pacientes en TSR en el conjunto de las CCAA que habían aportado datos. Existen diferencias en el índice de masculinidad (Fig 5), edad (Fig 6) y etiología de la enfermedad renal (Fig 7). España se sitúa en la zona intermedia-alta de Europa, por encima de los Países Nórdicos, Reino Unido, Austria y Francia y por debajo de Alemania y Bélgica (Fig 8)(2).

Los diferentes estadíos de la ERC se pueden ver en la siguiente tabla.

Un dato que es especialmente llamativo es la diferencia en la utilización de la Diálisis Peritoneal (DP) domiciliaria, tanto en pacientes incidentes como prevalentes (Fig 9 y 10), con notables diferencias entre las diversas CCAA.

ESTADIOS DE LA ERC ESTADIO

DESCRIPCIÓN

GFR (mL/min/1.73 m2)

1

Daño renal con GFR normal o aumentada

2

Daño renal con moderada disminución de la GFR

60-89

3

Moderada disminución de la GFR

30-59

4

Grave disminución de la GFR

15-29

5

Fallo renal

75 años Alemania 213 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 incidencias por grupo de edad Israel 204 Grecia 196 2403 Bélgica Flamenco 192 2500 No hay datos Bélgica Francés 186 75 años Holanda 112 Aragón Prevalencia por grupo de edad Cantabria Noruega 100 Madrid

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

2403

2500

2072

3,0

Macedonia Letonia Finlandia Rumanía Islandia

Fig 4.2000 Incidencia ERCA comparativa países EDTA. Fuente: ERA-EDTA Registry 2006 Annual Report. Prevalencia (pmp)

A

Baleares

1500 1000

0,0

50

100

150

200

250

1488 Prevalencia 1009 pmp

IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica

500

90 85 84 75 69

407

PÁG.9

in

150 100

15-44 años 36

50

45-64 años

65-74 años

>75 años

incidencias por grupo de edad

0

En muchos casos, a pesar de que el paciente recibe información sobre las diversas técnicas, su capacidad de elección se ve limitada por la situación de facto del centro sanitario. Es frecuente que muchos hospitales tengan un programa de DP domiciliaria testimonial, o que no lo tengan, y el paciente difícilmente va a optar por un programa con pocos pacientes o decidir irse a otro centro, que no conoce, con médicos que no conoce, para entrar en un programa de DP domiciliaria. Por otro lado ya hemos comentado que la disponibilidad de plazas de HD en nuestro país es en el momento actual, ilimitada, ya que al tratarse de una terapia financiada siempre hay, o se crean, plazas de HD para cubrir la demanda. Nos encontramos por lo tanto con una situación estructural y organizativa que favorece de forma clara la realización de técnicas de diálisis asistidas en detrimento de las técnicas domiciliarias y que, de forma directa e indirecta, favorece la derivación de los pacientes hacia programas de HD. Una planificación adecuada del TSR implica la utilización integral en tiempo y forma de los recursos, de forma que el paciente reciba en cada momento el tratamiento mas adecuado a su situación (DP, HD o TX), pero siempre adaptando la modalidad de tratamiento al paciente y no al revés.

En qué consiste la DP domiciliaria La DP domiciliaria es una técnica, con más de 30 años de experiencia, que aprovecha la existencia de una cavidad abdominal, delimitada por la membrana peritoneal, para introducir en ella un líquido de diálisis de composición adecuada. La membrana peritoneal es permeable y permite el paso de moléculas acumuladas y agua entre la cavidad abdominal y los capilares peritoneales. El líquido de diálisis se recambia periódicamente por otro nuevo y esto permite que el proceso de intercambio se mantenga de forma permanente.

PÁG.10

15-44 años 45-64 años 65-74 años >75 años Índice de Ceuta masculinidad Melilla incidencias por grupo de edad estatal: 1,68 Extremadura Andalucía Castilla La Mancha C. Valenciana LaCeuta Rioja Índice de Baleares masculinidad Melilla País Vasco estatal: 1,68 Extremadura Galicia Andalucía Navarra Castilla La Mancha Asturias C. Valenciana CastillaLa y León Rioja Canarias Baleares Aragón País Vasco Cantabria Galicia Madrid Navarra Asturias 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Castilla y León Canarias según sexo y CCAA. Registro de la Sociedad Española de Fig 5. Prevalencia 2403 2500 Aragón Nefrología 2007. Cantabria 2072 Madrid 2000 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Prevalencia (pmp)Prevalencia (pmp)

La Ley de Autonomía del Paciente garantiza que todo paciente debe recibir información completa, y adaptada a sus capacidades, sobre su enfermedad y sobre los tratamientos a los que va ser sometido. Es obligación del nefrólogo informar al paciente renal del significado de su enfermedad y su importancia así como de las diversas modalidades de tratamiento disponibles. El médico debe aconsejar al paciente si, bajo su criterio, existe contraindicación para algún tipo de tratamiento y debe de favorecer la libre elección de la modalidad de tratamiento si no hay ninguna contraindicación. Cuando esta libertad de elección se respeta, después de una información suficiente, un porcentaje similar de pacientes elige técnicas hospitalarias y domiciliarias.

1500 2500 1000 2000 500 1500 0 1000

1488

2403

Prevalencia 1009 pmp

2072

407

1488

Prevalencia 1009 pmp 15-44 años 407

500

45-64 años

65-74 años

>75 años

Prevalencia por grupo de edad

0 15-44 años

45-64 años

65-74 años

>75 años

Prevalencia por grupo de edad

Fig 6. Prevalencia según grupos de edad. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.

Otras Hereditarias/ Congénitas Sistémicas Enf Poliquística PNC/NIC Vasculares Diabetes mellitus Glomerulonefritis No filiadas

Hombres Mujeres

Fig 2. Inc

0,0

5%

10%

15%

20%

25%

Fig 7. Prevalencia según etiología de ERCA y sexo. Registro de la Sociedad Española deEspaña Nefrología 2007. Cantabria País Vasco Galicia La Rioja Asturias Madrid Castilla La Mancha Castilla y León Canarias

IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica

213 Rumanía 305 Letonia 369 Estonia 413 Rep. Checa 462 No hay datos Islandia 487 1000 Diabetes Noruegamellitus 453 Glomerulonefritis Holanda 772 No filiadas Dinamarca 792 Suecia 845 0,0 5% 10% 15% 20% 25% Austria 912 Eslovenia 913 Italia 942 Francia 969 España España 983 GreciaCantabria 984 Bélgica FlamencoPaís1037 Vasco Bélgica Francés 1073 Galicia Alemania La 1114 Rioja datos Asturias 0 200 400 600 800 No hay 1000 1200 Madrid 1000 Extremadura so a la cavidad peritoneal (catéteres inadecuados) y por una que Fig se 2.produce algunos pacientes dificultando el manIncidencia en según sexo y CCAA Diabetes mellitus C. Valenciana importante incidencia de peritonitis. Con la aparición de téctenimiento de una pauta de diálisis adecuada, fundamenGlomerulonefritis Aragón nicas No defiliadas conectología más eficientes y sobre todo con el detalmente Melilla en lo relativo a la eliminación de agua. El deterioro Ceuta peritoneal se debe principalmente al uso de sarrollo del sistema en Y la incidencia de peritonitis ha bajado de la membrana 0,0 5% 10% 15% 20% 25%

y en los centros con mas experiencia esta complicación se produce en periodos superiores a 24 meses de tratamiento.

Hemodiálisis (HD)

España

Melilla en HD Mortalidad Ceuta 0%

Hemodiálisis (HD)

19,60%

90% Modalidad de tratamiento

11,03% 8,46% 5,44% 3,03%

1,32% 45-64 años

65-74 años

Mortalidad en DP

20%

40%

5,08%

>75 años

60%

80%

1488

IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica

40%

70%

1488

60% 50% 40% 30%

407

20% 0%

100%

15-44 años

45-64 años

Hemodiálisis

Trasplante (TX)

65-74 años

Diálisis Peritoneal

>75 años Trasplante 25%

Fig 10. Modalidad de tratamiento en pacientes prevalentes. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007. 20% 100%

2072

80%

50%

2072

80%

10%

Mortalidad en TX

Diálisis Peritoneal (DP)

90%

60%

Trasplante (TX)

100%

15,86%

Fig 9 . Modalidad de tratamiento en pacientes incidentes por CCAA. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007. 100%

70%

Diálisis Peritoneal (DP)

22,30%

Mortalidad %

Mortalidad %

Cantabria 20% País Vasco Galicia La Rioja 15% Asturias Madrid Castilla La Mancha 10% Castilla y León Canarias Baleares 5% Andalucía 3,37% Navarra 2,05% Extremadura 0,67% 0% C. Valenciana 15-44 años Aragón

alidad de tratamiento

líquidos de diálisis no-biocompatibles, con alto contenido de 0% 20% 40% 60% 80% 100% productos de degradación de la glucosa (PDG), uso de lactato

10%

RR=8,2 RR=19,5

1%

Mortalidad %

25%

Fig 2. In

RR=43,3

15% 10% 5%

RR=3,3 PÁG.11

3,37%

8,46%

5, 2,05%

Glomerulonefritis No filiadas 0,0

como buffer y altas concentraciones de glucosa. En el momento actual disponemos de líquidos de diálisis sin PDG, con bicarbonato como buffer y soluciones como icodextrina que hacen innecesario el uso de concentraciones tan elevadas de glucosa. Estas nuevas aportaciones nos permiten preservar durante más tiempo la membrana peritoneal como membrana útil para la diálisis.

5%

10%

15%

20%

25%

Ventajas España de la DP domiciliaria Cantabria Según una encuesta realizada recientemente entre nePaís Vasco frólogos Galicia de diversos países europeos, la mayoría de los profesionales cree que la DP domiciliaria es la mejor opción de La Rioja Asturias tratamiento para iniciar diálisis (4). De hecho la DP domiciliaMadrid ria puede ser la técnica de elección para muchos pacientes Castilla La Mancha debido factores: Castillaay diversos León Canarias

Modalidades de DP domiciliaria

l

Disponemos de 2 modalidades de DP domiciliaria:

Las dos técnicas son igualmente eficaces. Sin embargo, cuando se precisa un mayor número de intercambios con DPCA, la DPA permite una mayor comodidad del paciente e interfiere menos con su vida laboral y familiar. En general se indica DPA en pacientes con vida laboral activa, pero también en pacientes dependientes en los cuales una técnica de DPCA supondría una importante carga para el cuidador. También estaría indicada la DPA en pacientes con alta permeabilidad de la membrana peritoneal que precisen mayor número de intercambios con menor permanencia intraperitoneal. El coste económico es mayor en DPA que en DPCA, fundamentalmente porque se infunde mayor cantidad de líquido de diálisis, por el coste añadido de amortización y mantenimiento de la clicladora de diálisis y porque los pacientes precisan de un mayor tiempo de entrenamiento.

Diálisis Peritoneal (DP)

Trasplante (TX)

Aunque, a largo plazo, la supervivencia de HD y DP domiciliaria es comparable, la DP domiciliaria proporciona una mayor supervivencia durante los primeros años de 100% tratamiento. 90%

Modalidad de tratamiento

2. Diálisis Peritoneal Automática (DPA), el líquido también viene en bolsas, pero los intercambios los realiza, después de una conexión manual inicial, una máquina programada para infundir y drenar el líquido de la cavidad abdominal un número determinado de veces según las necesidades del paciente. Los intercambios en DPA se suelen realizar durante la noche mientras el paciente está dormido y con frecuencia la máquina deja un volumen de líquido sin drenar en el último intercambio que permanece durante el día.

Hemodiálisis (HD) l

l

2072

80%

Esto hace que se trate de una técnica muy adecuada para 70% 1488 pacientes jóvenes, con vida laboral activa, ya que les per60% un tránsito hacia el trasplante renal sin alterar en demite masía sus condiciones de vida. 50% 40%

l

La DP domiciliaria de inicio permite, además, preservar los 30% 407 accesos vasculares para el futuro, en el caso de que el pa20% ciente precise HD. 10%

l

0% Muchos pacientes en DP domiciliaria pueden tener me15-44 de añosvida, 45-64 añosles permite 65-74 años >75 años jor calidad ya que mantener su vida Hemodiálisis Diálisis Peritoneal Trasplante laboral y personal, mayor libertad, independencia y más intimidad en su tratamiento.

100%

Mortalidad %

1. Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA), en la cual el líquido introducido en la cavidad abdominal proviene de bolsas, entre 2 y 3 litros, que el paciente recambia manualmente de forma periódica (3 a 5 veces al día según necesidades).

Los Baleares pacientes en DP domiciliaria mantienen mejor la funAndalucía ciónNavarra renal residual (FRR). El mantenimiento de la FRR es Extremadura un hecho importante con repercusiones clínicas demosC. Valenciana tradas: se asocia con mayor supervivencia, permite una Aragón mejorMelilla adecuación de la diálisis, evita el uso de concentracionesCeuta elevadas de glucosa para obtener mejor ultrafiltración y disminuye los requerimientos de factores estimula20% 40% otras 60% 100% dores de la 0% eritropoyesis, entre ventajas.80%

RR=3,3

10%

RR=8,2 RR=19,5

1%

0%

RR=43,3

15-44 años

Población general

45-64 años

65-74 años

Mortalidad en HD

>75 años Mortalidad en DP

Fig 11. Mortalidad comparativa de pacientes prevalentes en TSR con la población general y grupos de edad. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.

PÁG.12

IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica

Indicaciones y Contraindicaciones de80% la DP domiciliaria 60% 100% Trasplante (TX)

El porcentaje de contraindicaciones clínicas para DP domiciliaria descritas en la literatura varia entre el 4% y el 16.7%. Las contraindicaciones no-clínicas, como las aptitudes, factores psicológicos y sociales, tienen particular importancia en DP domiciliaria y pueden contraindicar la técnica entre el 1.3 y el 2072 20.7% de los casos. La contraindicación total para DP domiciliaria supone el 27% de 1347 pacientes en la serie del NECOSAD (5), 18% para 330 pacientes en la serie de Little (6) y el 16 y 20 % en las series de Montenegro y Rivera en nuestro país (no publicadas). Es evidente que el porcentaje de pacientes seleccionados para DP domiciliaria es mucho menor que el esperado y este hecho viene determinado por factores diferentes a las indicaciones o contraindicaciones clínicas para la técnica.

25% 22,30% 20% Mortalidad %

40%

Peritoneal (DP)

Los factores clínicos no son decisivos en la elección de la modalidad de tratamiento ya que es altamente improbable que os 65-74 años >75 años algún tipo de comorbilidad esté distribuida de forma tan poco álisis Peritoneal Trasplante homogénea entre los diferentes países y áreas geográficas.

os

65-74 años

talidad en HD

15,86%

15%

11,03%

10% 5% 0%

8,46% 5,44%

3,37%

2,05%

0,67%

15-44 años Mortalidad en HD

1,32% 45-64 años

5,08%

3,03% 65-74 años

Mortalidad en DP

>75 años Mortalidad en TX

Fig 12. Mortalidad según modalidad de diálisis y grupos de edad. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.

No hay una indicación para la elección obligatoria de técnica en el 60-70% de los pacientes, que podrían elegir libremente. De hecho cuando hay posibilidad real de lección el 50% de los pacientes optan por DP domiciliaria (7). En un estudio Multicéntrico Español realizado en 14 centros para evaluar el efecto de un protocolo abierto de información sobre la elección de modalidad de diálisis se comprobó que el 31% de los pacientes elegían DP domiciliaria.

>75 años Mortalidad en DP

Fig 13. Trasplantes renales año en España. Organización Nacional de Trasplante.

2300 2100

1996

1900 1700

1633 1492

1500 1300

1371

2125

2230

2328

2157

1938 1924

1707

1488

1240

1182 1017

1100 900

1857

1800

2032

2023

2211

2200

2131

987 1986

1039 1988

1990

IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica

1.0

survival

RR=19,5

El incremento progresivo en el porcentaje de pacientes ancianos que inician diálisis ha dado lugar a un incremento en las contraindicaciones ligadas a la pérdida de autonomía. En muchos registros se observa que el envejecimiento ha produRR=3,3 cido un progresivo desplazamiento de la población en diálisis RR=8,2 hacia los programas de HD. Sin embargo, esta tendencia no es generalizada y varia de forma importante de país a país. En aquellos países en los cuales la hay disponibilidad de Residencias Asistidas se ha producido una tendencia al incremento de pacientes ancianos comorbidos en DP domiciliaria.

19,60%

0.9

1992

1994

1996

Mediana HD; 35,1 meses DP; 33,8 meses

1998

2000

2002

2004

2006

2008

PÁG.13

1986987 1986

1990 1039

En muchos casos, mas que las indicaciones/contraindicaciones para DP domiciliaria, lo que influye en la decisión son factores no-médicos como son la referencia tardía a diálisis con ausencia de educación sobre la enfermedad que favorece la elección de HD, la disponibilidad de infraestructura para HD, no solo en el centro sino en centros2328 concertados o la ex2230 periencia del médico con ambas técnicas (8). 2211 2200 2023

2125

La mayoría de los estudios realizados en grandes grupos de pacientes, mediante el análisis estadísticos de registros nacionales e internacionales han puesto de manifiesto resultados de supervivencia variables con respecto a los pacientes en HD, con publicaciones que encuentran igual (Fig. 14) (9-13) mayor (14-16) o menor supervivencia (Fig 15 y 16) (17-19) en DP domiciliaria que en HD. Fenton16 demostró en pacientes incidentes en Canadá un riesgo 27% inferior de muerte en DP domiciliaria vs HD. Existen, no obstante, otros autores que in-

1998

2000 PÁG.14

2002

2004

2006

1996

2000

1998

2000

0.6 0.7 0.5 0.6

0.4 0.50

6

0.4 N; 398.940 0

12

18

24

30

Meses de seguimiento

6

12

18

24

36 HD

30

Meses de seguimiento FigN; 14.398.940 Supervivencia en HD vs DP. US Medicare 1995-2000. 16 14 12 10 8 6 4 2 0

16 14 12 10

14,2

13 12,0

13 10,013

13 12,0

10,0

14,97

14,3

13,1

14,2 10,9

10,8 13,1

10,9

10,8

14,97

14,3 10,3

8,8 10,3

6 4

42 DP

36

1,7

1,5

1,5

2 2001 2002 1,7 1,5 0Mortalidad en HD 2001

2002

1,7

1,7

1,3

2003 2004 2005 1,7 1,5 1,3 Mortalidad en DP 2003

Mortalidad en HD

2004

42

DP

HD

14,17 14,17 7,8

8,8

8

0,67%

7,8

0,67%

1,6

2006 2007 1,7 1,6 Mortalidad en TX

2005

Mortalidad en DP

2006

2007

Mortalidad en TX

Fig 16. Mortalidad comparativa HD vs DP vs Trasplante. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007.

BMI>30.0 kg/m2

1.0

1938 1924

1998

Mediana HD; 35,1 meses DP; 33,8 meses Mediana HD; 35,1 meses DP; 33,8 meses

0.7 0.8

2157

Supervivencia en DP domiciliaria

1857

1996

1994

0.8 0.6

Diabetic HD Diabetic PD Non Diabetic HD Non Diabetic PD

0.4 0.2 0.0

0

100

200

300

400

500

Time, days

600

700

800

900

Fig 17. Supervivencia DP vs HD en pacientes con BMI elevado. Stack AG (20).

2008

1.0 0.8

IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica

Survival

1996

2032

1992

0.8 0.9

Event-free survival

2131

1990

1994

0.9 1.0

Mortalidad % Mortalidad %

Por el contrario habría algunas situaciones clínicas en las que la DP domiciliaria sería considerada preferentemente como mas apropiada, por ejemplo si hay dificultad o imposibilidad de realizar un acceso vascular, en pacientes con enfermedad cardiovascular grave con inestabilidad hemodinámica o en niños menores de 5 años. Habría tendencia hacía la DP domiciliaria si se prioriza mantener la función residual del paciente, si hay una enfermedad transmisible (por ejemplo hepatitis, HIV) o padece una diátesis hemorrágica. Hay situaciones psicosociales en la cuál la DP domiciliaria puede ser más apropiada como aquellos pacientes que tienen necesidad de independencia del centro sanitario por viajes frecuentes, vida laboral activa o en aquellos casos en que hay lejanía del centro de diálisis.

1988

1992

1.0

Patient survival Patient survival

Existe un pequeño número de pacientes en los que hay preferencia para la elección de modalidad de técnica de diálisis. Por ejemplo, se considera preferible la HD en pacientes con enfermedades inflamatorias severas activas, diverticulitis, situaciones de isquemia peritoneal o insuficiencia respiratoria severa y habría una tendencia a la prescripción de HD en pacientes con múltiples adherencias abdominales, cirugía abdominal repetida, hernias graves y recurrentes o cuando hay evidencia de incumplimiento del tratamiento. Existen también situaciones psicosociales en las que se considera la HD más apropiada, como es el caso de pacientes con incapacidad intelectual que no tienen ayuda familiar, con problemas psiquiátricos severos activos o pacientes sin hogar. Existiría también tendencia hacia la HD en pacientes con demencia, falta de higiene o situaciones concernientes a la perdida de imagen corporal.

07

6

1988

900

0.6 0.4

CHF-HD CHF-PD

2002

200

dican que la supervivencia de algunos grupos de pacientes podría ser peor en DP domiciliaria, como es el grupo de los diabéticos mayores, sobre todo mujeres mayores de 55 años, pacientes con BMI elevado (Fig 16) (20) o con insuficiencia cardiaca congestiva (Fig. 17) (21). No obstante, la interpretación de los datos de supervivencia entre DP domiciliaria y HD son muy vulnerables a los problemas del tratamiento estadístico de los datos censurados, como trasplante y cambio de técnica de diálisis. Hay que considerar que los pacientes en DP domiciliaria cambian más de técnica y es más probable que reciban un trasplante renal y el tratamiento estadístico de estos datos puede introducir un sesgo importante en el análisis de la supervivencia.

La supervivencia en la técnica a 2 años varía entre el 66 y el 85 % y es similar a la obtenida con HD (15, 16, 22-25). La permanencia en la técnica a 5 años es algo inferior en DP domiciliaria, aunque algunas series muestran una supervivencia en la técnica similar como Bloembergen (19) 65% vs 70 % o Antolín (26) 45% vs 50%. Los pacientes que inician DP domiciliaria y pasan posteriormente a HD tienen igual supervivencia que aquellos que inician directamente HD y sin embargo esta secuencia permite que mantengan más tiempo la FRR (26). El mantenimiento de la FRR en DP domiciliaria permite mejorar 2 BMI>30.0 kg/mel aclaramiento de medianas y grandes moléculas, mantener mejor el status de volumen y disminuye los requerimientos de factores eritropoyéticos para el tratamiento de la anemia. Estudios previos en pacientes prevalentes (19) e incidentes (16) han mostrado resultados contradictorios sobre el riesgo de betic HD hospitalización. Los datos del registro canadiense muestran, betic PD n Diabetic HD sin embargo, que el riesgo de hospitalización es menor para n Diabetic PD los pacientes en DP domiciliaria en los primeros 3 meses en DP domiciliaria (RR 0.61), lo cual es un reflejo de la comorbilidad asociada al acceso vascular al inicio de HD. El riesgo de hospi0 400 500 600 700 800 900 talización es similar para las dos técnicas en el seguimiento a Time, days largo plazo.

1.0

Survival

0.8 0.6 CHF-HD CHF-PD No CHF-HD No CHF-PD

0.4 0.2 0.0

0

100

200

300

400

500

Time, days

600

700

800

900

Fig 18. Supervivencia Pacientes DP vs HD con ICC. Stack AG (21).

IINTRODUCCIÓN A la Enfermedad Renal Crónica

Bibliografía 1. Registro de la Sociedad Española de Nefrología 2007. 2. The 2006 ERA-EDTA Registry Annual Report 3. Informe Organización Nacional de Trasplantes 2005 4. Ledebo I. The best dialysis therapy? Results from an international survey among nephrology professionals. Nephrol Dial Transplant Plus 2008; 6:40.3-8. 5. Jager KJ. The effect of contraindications and patient preference on dialysis modality selection in ESRD patients in The Netherlands. Am J Kidney Dis 2004; 43: 891-999. 6. Little J. Predicting a patient’s choice of dialysis modality: experience in a United Kingdom renal department. Am J Kidney Dis 2001; 37:981-86. 7. Prichard SS. Treatment modality selection in 150 consecutive patients starting ESRD therapy. Perit Dial Int. 1996; 16):69-72. 8. Nissenson AR. ESRD modality selection into the 21st century: the importance of non medical factors ASAIO J. 1997; 43(3):143-50. 9. Lowrie E. Death risk predictors among peritoneal dialysis and

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INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL J. C. Julián Fundación Renal ALCER España

Introducción Análisis de la Legislación l Factores que influyen en la información y elección de TSR: Programación del Paciente Factores Sociales Factores Sociodemográficos Factores Psicológicos Otros factores l Satisfacción del Paciente l Conclusiones l l

Introducción

Análisis de la Legislación

Una de las quejas que se reciben recurrentemente en las asociaciones de pacientes renales acerca del tratamiento de la enfermedad renal se refiere a la falta de información adecuada sobre aquella y sus tratamientos, lo que habitualmente se traduce en quejas sobre la imposibilidad de elegir el tratamiento de diálisis que mejor se ajuste a su estilo de vida, preferencias, gustos, etc. Más en concreto, la queja más frecuente se refiere a la falta de información adecuada o la ausencia total de ésta, sobre las opciones de diálisis domiciliarias en general y la opción de diálisis peritoneal en particular. Esta información ha sido recogida y actualizada en un reciente estudio que ha llevado a cabo la Fundación Renal ALCER en el año 2009 con pacientes de toda España (4) y cuyos resultados más relevantes aparecen en las figuras de este artículo. Aún teniendo en cuenta que quienes se acercan a las asociaciones con este tipo de reclamaciones, son precisamente los que han sufrido estas carencias y no los que han sido adecuadamente atendidos, parece corroborarse en diferentes estudios (1-5) que todavía existen importantes aspectos a mejorar al respecto. A lo largo de este capítulo se tratará de analizar cuales son los aspectos que influyen en el proceso de información y elección de la modalidad de tratamiento renal sustitutivo (TSR), siempre desde la perspectiva del paciente, y apoyándose en los datos recogidos en los estudios realizados por los profesionales y las propias asociaciones de pacientes.

Conviene recordar que la información sobre la enfermedad y las distintas opciones de tratamiento que ésta tenga es un derecho de todo paciente que está recogido en la legislación vigente (6). Igualmente es obligación de los profesionales sanitarios que les atienden proporcionar esa información, adaptándola además al nivel de comprensión de cada paciente. En este análisis de la legislación nos gustaría indicar que, dentro de las enfermedades renales en concreto, es necesario que los profesionales provean al paciente de un consentimiento informado escrito (que debe complementar a la información oral y no sustituirla) casi para cualquiera de las decisiones importantes que concurren en el tratamiento de la enfermedad renal. Así pues, nada más diagnosticarse la enfermedad renal crónica, el profesional ya debe informar al paciente sobre ésta y, conforme sus datos clínicos aconsejan la necesidad de un TSR, la información y elección del tratamiento debe hacerse también por escrito. Es necesario, por tanto, que la elección de la modalidad de diálisis se recoja en un consentimiento informado escrito, firmado por el profesional y por el paciente, ya que en todos los casos se requiere de “procedimientos terapéuticos invasores…“ (6). Por desgracia todavía son muchos los servicios que adolecen de estos consentimientos. Igualmente resaltable es que estos consentimientos informados escritos no deben ser sólo un “eximente legal” para el profesional (2), sino que deben proveer al paciente

INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL.

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de la información adecuada y comprensible (complementado la información verbal) para que el paciente pueda elegir libremente dicha opción. A nuestro juicio, además, la ayuda de las nuevas tecnologías permite que la información no sólo sea oral y escrita, sino también audiovisual, aunque no es una herramienta habitual, si parece que ayuda a mejorar los procesos de información sobre el TSR (8). Si tenemos en cuenta que el aprendizaje humano es mucho más potente si incluye aprendizaje vicario (por observación) nos daremos cuenta de las oportunidades que se pierden al no utilizar estos medios, que por otra parte existen (9) y no requieren un esfuerzo en tiempo por parte del profesional ya que el paciente puede visualizarlo en su domicilio. Por último añadir que es obligación de las administraciones públicas sanitarias el proveer a los ciudadanos de los adecuados sistemas de información sanitaria y asegurar que los profesionales cumplen con sus obligaciones y que, corresponde al Consejo Interterritorial y la Alta Inspección del Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales, el seguimiento de estas acciones (7).

Factores que influyen en la elección de modalidad de TSR 1. Programación del paciente: Un factor determinante en la elección de la modalidad de TSR es el tiempo con que se anticipa la entrada del paciente y del cual dispone el profesional para distribuir la información, ya que permite realizar programas de educación sanitaria (8,

10, 11, 12, 13, 20). Además esta programación lleva consigo otras ventajas que serán analizadas más adelante: ahorro de costes, mejor progresión del paciente, etc. Desde el punto de vista educativo, es ampliamente conocido, que la información aplicada de forma distribuida (más sesiones pero de menor duración) es más eficaz que la información aplicada de forma intensiva (menos sesiones pero de mayor duración) a igualdad de horas destinadas a informar. Esto implica que planificar la entrada en diálisis de forma programada, no sólo permite contar con más tiempo para planificar la información que va a recibir el paciente, sino que esté la retendrá mejor y podrá analizarla con mejor criterio al ofrecérselo de forma distribuida. Existen diferencias importantes en la elección de técnica de diálisis en función de que el paciente entre en TSR de forma programada o no. Está ampliamente documentado que la programación de la entrada del paciente en TSR y la implementación de programas educativos incrementa el porcentaje de pacientes que eligen diálisis domiciliaria en general (13, 14) y diálisis peritoneal (DP) en particular (12, 21). Los estudios también evidencian que, cuando existen sistemas de información reglados para pacientes y sus familiares, se mejora ostensiblemente las probabilidad de que el paciente puedan elegir libremente la opción que más se adapte a su forma de vida (2, 8, 10, 25) y ello favorece además el incremento de pacientes en DP domiciliaria (12, 21, 25). Un dato recurrente es que eligieron más su opción aquellos que están en tratamiento de DP domiciliaria y fueron más “tutelados” los pacientes que están en tratamiento de HD en centro (2, 4, 12, 16, 21, 26). Igualmente parecen estar mejor informados acerca de su enfermedad y tratamientos los pacientes en DP domiciliaria (Fig.1), aunque aquí el sesgo de edad parece

Figura 1. Gráfico comparativo general: ¿Qué tratamientos para la insuficiencia renal conoce? 84,8

Pacientes HD

74,3

Pacientes DP

42,4 33,3

29,9

24,6 15,2 8,4

Hemodiálisis

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Diálisis Peritoneal

Diálisis Peritoneal nocturna con cicladora (automatizada)

9

Diálisis Peritoneal continua ambulatoria (CAPD)

6,6 Hemodiálisis domiciliaria

No contesta

INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL.

importante ya que, a medida de que los pacientes son más mayores, tienen menos información y eligen menos (4, 8).

dependencia real del paciente y luego explorar los apoyos que podría tener en su entorno cercano.

En definitiva, para el paciente es mucho mejor recibir la información cuando se programa su entrada en TSR, ya que está demostrado que fomenta la libre elección de técnica de diálisis.

Relaciones personales. El entorno social es otro aspecto que se deteriora cuando una persona entra en TSR y ello se agudiza conforme aumenta el tiempo de permanencia en diálisis, no así en trasplante (17). Este es un aspecto que puede mejorar en el caso de las opciones de diálisis domiciliaria, en tanto o en cuanto permiten una mayor flexibilidad horaria y dejan programar mejor el ocio y las relaciones sociales. Como en los casos de personas dependientes, es importante explorar los apoyos sociales que tiene cada paciente puede ayudar a comprender cual es la técnica de TSR de diálisis que más puede beneficiarle.

2. Factores sociales: Dependencia. En el TSR tienen especial importancia los cuidadores, en tanto o en cuanto existe un cierto grado de dependencia en todas las modalidades, que en muchos casos van acompañadas de las limitaciones propias de la edad avanzada del colectivo de pacientes renales, especialmente en tratamiento de diálisis. Se tiende a aceptar que los tratamientos domiciliarios precisan más apoyo de cuidadores familiares o externos (1, 14, 19) que los tratamientos de HD en centro. Sin embargo hay quién apunta la dependencia de los enfermos en HD y la necesidad real de cuidadores “informales” (15). Este es un tema poco estudiado pero que todos intuimos, pues es frecuentemente (por ejemplo) comprobar cómo familiares de nuestros pacientes les acompañan continuamente a los centros de HD, ya que necesitan de su ayuda, sobre todo al finalizar la sesión. En este sentido es posible que los pacientes mayores no elijan DP en domicilio por la falta de asistencia, de hecho la elección de ésta técnica aumenta si se ofrece la asistencia de enfermería en domicilio (1). Es importante hacer entender que este no es un factor que, por sí solo, impida al paciente y su familia elegir la opción de diálisis en casa que ofrece el tratamiento de DP domiciliaria. En este sentido sería importante analizar cual es la preferencia del paciente de mayor edad en cuanto al tratamiento y, si opta por la técnica de DP domiciliaria valorar primero el grado de

Actividad laboral. La actividad laboral se ha visto tradicionalmente reducida drásticamente cuando el paciente entra en TSR de diálisis. Sin embargo, en la medida de lo posible y siempre dependiendo del tipo de trabajo que se desempeñe, es muy positivo que el paciente en activo continúe con su actividad laboral. En este sentido nuestros propios datos indican que las personas que quieren seguir trabajando están mayoritariamente en el tratamiento de Diálisis Peritonel Automatizada en sus domicilios, seguramente por la mayor flexibilidad horaria y adaptación a un ritmo de vida activo. Otro aspecto que puede determinar esta elección en una persona laboralmente activa, es el hecho de que la DP domiciliaria ofrece menos dificultades para viajar, sobre todo en estancias cortas al no depender de un centro de diálisis con plazas disponibles. Todos estos factores sociales deben de tenerse en cuenta a la hora de ofrecer al paciente la información necesaria sobre

Tabla 1

Ocupado laboralmente Total

No

Sí

145 (100%)

98 (67,6%)

47 (32,4%)

Hombres

88 (100%)

56 (63,6%)

32 (36,4%)

Mujeres

57 (100%)

42 (73,7%)

15 (26,3%)

Edad (años) Mediana (Rango)

48 (22-64)

52 (22-64)

42 (24-64)

Tiempo en tratamiento (años) Mediana (Rango)

3,0 (0-32)

3,5 (0-32)

2,0 (0-27)

Hemodiálisis

54 (100%)

41 (75,9%)

13 (24,1%)

Trasplante

43 (100%)

28 (65,1%)

15 (34,9%)

DP Continua Ambulatoria

23 (100%)

16 (69,6%)

7 (30,4%)

DP Automatizada

25 (100%)

13 (52,0%)

12 (48,0%)

De 16 a 64 años Sexo

Modalidad TRS

INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL.

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Figura 2. Gráfico por intervalos de edad Grado de conocimiento espontáneo de las técnicas

Más de 75 años

las opciones de TSR disponibles y cuales son. Incluso se deHemodiálisis berían analizar también las peculiaridades de gestión de cada técnica, aportar experiencias personales, etc. ya que ello pueDiálisis Peritoneal de favorecer una adecuada elección. Aquí es muy importante Diálisis Peritoneal la participación de equipos 7,1 multidisciplinares, que demuesnocturna con cicladora (automatizada) tran su utilidad en el cuidado del paciente renal (23). Hemodiálisis domiciliaria

7,1

3. Factores Socio demográficos Diálisis Peritoneal La mayor parte de 3,6 los pacientes en TSR no disponen de continua ambulatoria (CAPD) conocimiento suficiente sobre la DP domiciliaria. A medida que incrementa el conocimienNo contestala edad media del paciente,39,3 to de las modalidades sufre una caída progresiva, afectando muy especialmente a la DP domiciliaria que prácticamente es desconocida entre los mayores de 75 años (4, 8). (Fig. 2). Figura 2. Gráfico por intervalos de edad Grado de conocimiento espontáneo de las técnicas (expresado en %) 88,1

Hemodiálisis

85,1

Diálisis Peritoneal

61

60,7

57,1 40,3 31

7,1 Menores de 44 años

de 45 a 64 años

de 65 a 74 años

más de 75 años

4. Factores psicológicos Aunque parece claro que los factores psicológicos no determinan, por sí solos, la elección de un TSR en detrimento de otro (22), si influyen en determinados aspectos clave para la decisión. Hay cierto consenso en asegurar que las personas con Insuficiencia Renal están “psicológicamente sanas” aún con índices de ansiedad y depresión más elevados que el resto de la población (17, 22, 29). Los siguientes aspectos psicológicos deberían controlarse para ofrecer un adecuado programa informativo y educacional y una libre elección de TSR: Ansiedad. Cualquier proceso informativo suele reducir la incertidumbre y con ello la ansiedad. En el diagnóstico y elección de TSR ocurre lo mismo y cuando existe un proceso reglado de educación sanitaria a estos pacientes, la ansiedad se reduce (10). Si no existen estos procesos educativos y no se controla la ansiedad, la elección de un tratamiento domiciliario como la DP se ve perjudicada. Es fácil comprender que el diagnostico de una enfermedad crónica, como la enfermedad renal, genere un alto grado de ansiedad y será

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aún mayor cuando al paciente se le plantee llevarse el tratamiento a casa. Por todo ello se hace más necesario un buen programa de información y educativo que controle ese nivel excesivo de ansiedad, de manera que no sea un handicap en la elección del TSR. Depresión. Los cuadros depresivos en los enfermos renales crónicos son hasta un 30% más probables que en la población normal (17) y, si no se controlan, pueden afectar a la capacidad de elección de TSR. Un paciente con un trastorno depresivo tiene limitada su capacidad de decisión. Estado emocional y “salud mental”. La salud psíquica del paciente en TSR de diálisis se deteriora más rápidamente que la salud física y en ello influyen, sobre todo, los factores sociales (17, 22, 29). La salud mental y el estado emocional del paciente se mejora con el trasplante, al percibir éste otra vez un control sobre su estado de salud que el tratamiento de diálisis no permite. Sin embargo parece que determinados aspectos de personalidad, como la capacidad para afrontar nuevas situaciones y problemas, determina mayor protección sobre el deterioro de la salud psíquica y que ello se da más en los pacientes que eligen la técnica de DP domiciliaria (17). Probablemente esto sea así porque los pacientes con ese rasgo de personalidad deseen controlar su salud al máximo y ello es posible en TSR de autocuidado, como la diálisis peritoneal domiciliaria, de hecho estos pacientes eligen mayoritariamente esta opción. 5. Otros Factores Existen otros factores, que varios autores consideran los determinantes en la elección del TSR, y que tienen que ver con la estructura de atención al paciente renal crónico (1). Estos factores se analizarán con más detalle más adelante.

Satisfacción del Paciente Varios estudios han determinado que los pacientes en DP domiciliaria tienen un mayor índice de satisfacción que los pacientes en HD en centro (16, 18, 24). Quizá una de las explicaciones sea que son precisamente los pacientes en DP domiciliaria los que más han participado en la elección de su tratamiento (2, 12, 16, 26). Es un hecho ampliamente documentado que los pacientes programados eligen más DP domiciliaria, mientras que los pacientes no programados, casi en su totalidad, acaban en HD en centro. Hay que añadir que los pacientes programados, que han pasado por consultas de ERCA o prediálisis de enfermería, tienen un alto nivel de satisfacción (16,26) y que son preci-

INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL.

samente los pacientes que eligieron DP domiciliaria los que más información de enfermería recibieron (4). (Fig. 4). Figura 4. Gráfico comparativo generalpor tipo de paciente Figura que mejor ha informado sobre las técnicas 85,7 Pacientes HD 68

muchas veces, son las propias asociaciones de pacientes renales las que aportan profesionales de estas disciplinas y que podrían ser un interesante apoyo para incorporarlos como colaboradores en estos procesos (trabajadores sociales, psicólogos, dietistas, etc.). Incluso los propios pacientes, que ya se encuentren en TSR, pueden actuar como modelos de las distintas técnicas, apoyando la información que aportan los profesionales desde un punto de vista vivencial.

Pacientes DP

Figura 5. Grado de comprensión de las técnicas ¿Qué técnica le pareció más díficil de entender?

9,1

Médico nefrólogo

Personal de la asociación

Hemodiálisis 32%

16 8,4

12 2,6

Enfermeras

2,6

4

Diálisis peritoneal 68%

Familiares Otros amigos pacientes conocidos con insuficiencia renal

Conclusiones Los procesos informativos y educacionales son determinantes para que el paciente elija su opción de TSR libremente (27, 28). Mientras que la DP domiciliaria es una opción de tratamiento que los pacientes eligen en base a un adecuado conocimiento de las diferentes modalidades de diálisis que les capacita para una toma de decisión basada en el mantenimiento de su estilo de vida mediante la realización del tratamiento de diálisis en su propio domicilio, la HD se asocia en gran medida al desconocimiento de los pacientes de la posibilidad de escoger la opción domiciliaria (4). Esos procesos informativos y educacionales deberían realizarse en unidades de Enfermedad Renal Crónica Avanzada ERCA (7), incluyendo profesionales expertos que dediquen el tiempo necesario para que los pacientes comprendan las distintas modalidades y elijan libremente aquella que mejor se adapte a su estilo de vida. Para ello se hace imprescindible la implementación de consentimientos informados escritos para la elección de técnica de TSR, que por otra parte es de obligado cumplimiento por la legislación vigente (6). Especialmente necesario es incorporar a los profesionales de la enfermería en estos procesos educacionales. Se evidencia también la importancia de equipos multidisciplinares (23) y que incluyen varias disciplinas que no se encuentran disponibles en la mayoría de los centros sanitarios. No obstante,

En cuanto al tratamiento de DP domiciliaria, los propios pacientes declaran que se trata de una técnica más difícil de entender que la HD (4, 19), (Fig. 5) por lo tanto se hace más importante realizar un proceso informativo con tiempo suficiente, lo más completo y exhaustivo posible, incorporando todos los puntos de vista que afectan al enfermo renal: datos clínicos, factores sociales, psicológicos, etc. En este proceso se deberían incorporar materiales informativos escritos, folletos informativos, videos, etc. que ayudarían al paciente a reforzar la información recibida en las consultas. Estos materiales existen y la propia Fundación Renal ALCER tiene varios de ellos disponibles para los profesionales. Nuestros datos indican que las críticas al proceso de información, por parte de los pacientes, se producen de modo global, pero alcanzan sus cotas máximas entre los pacientes de DP domiciliaria (4). El material didáctico utilizado, la falta de claridad de las explicaciones, el reducido detalle de los beneficios e inconvenientes sobre cada técnica, el tiempo dedicado por el especialista, la predisposición de éste a solventar dudas, son aspectos mal valorados (Fig. 6). La mitad de los pacientes indican que el tiempo dedicado por parte del especialista a informar sobre la enfermedad y opciones de tratamiento, así como sobre las ventajas e inconvenientes y el proceso de resolución de dudas ocupó en total menos de 1 hora. Dada la importancia y las repercusiones que tendrá en el estilo de vida de los pacientes, parece

INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL.

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Calificación otorgada por los pacientes: muy inadecuado + inadecuado resultados en %

Figura 6. Gráfico comparativo por tipo de paciente Apartados peor valorados del proceso de información

Pacientes HD 83,3

76,7

Pacientes DP

75,8 66,7

60,2

70

66,7

Tiempo dedicado del especialista

Predisposición del especialista a solventar dudas

necesario que profesionales educadores se especialicen en proporcionar un proceso de información y elección de acuerdo a las necesidades y a la ley de autonomía del paciente.

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PÁG.22

38

34,5

32,3

Explicación Ventajas e inconvenientes técnicas

57,2

49,3

48,9

Claridad de la explicación

63,3

Información cada técnica

Información detallada técnica apropiada

Material didáctico

7. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. 8. Gil Gómez C, Valido P, Celadila O. Validity of a standard information protocol provided to end-stage renal disease patients and its effects on the treatment selection. Peritoneal Dialisis International 1999, Vol. 19 pp. 471-477. 9. DVD Opciones de Tratamiento Renal Sustitutivo. Abril 2007. Fundación Renal ALCER España. 10. Muriana C, Puigvert C, García ML. Valoración de un programa de educación sanitaria a pacientes con insuficiencia renal crónica. Rev. Soc. Esp. Enferm. Nefrol. 2002 Vol 4. pp 14-17. 11. Pulido Agüero F, Arribas Cobo A, Fernández Fuentes A. Satisfacción de los pacientes en la consulta de enfermería de enfermedad renal crónica avanzada. Rev. Soc. Esp. Enf. Nefrol. 2008. Vol 11. Nº 3. 12. Marrón B, Martínez Ocaña JC, Salgueira M, Barril G, Lamas JM, Martín M,Sierra T, Rodríguez-Carmona A, Soldevilla A, Martínez F. Analysis of patient flow into diálisis: role of education in Choice of diálisis modality. Peritoneal Dialysis International 2005. Vol 5. Supplement 3. 13. Manns BJ, Taub K, VanderStraeten C, Jones H, Mills C, Visser M, McLaughlin K. The Impact of education on chronic kidney disease patients plans to initiate diálisis with self-care diálisis. Kidney International 2005. Vol. 68, pp 1777-1783. 14. McLaughlin K, Jones H, VanderStraeten C, Mills C, Visser M, Taub K, Manns B. Why do patients choose self-care diálisis?. Nefrol Dial Trasplant 2008. Vol 23, pp 3972-3976. 15. Gayomali C, Sutherland S, Finkelstein FO. The Challenger for the caregiver of the patient with chronic kidney disease. Nefrol Dial Trasplant 2008. Vol 23, pp 3749-3751.

INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL.

Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria en los centros hospitalarios. Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital Dr. J. Arrieta. Hospital de Basurto, Bilbao J. C. Julián. Fundación Renal ALCER España Dr. A. Otero Gónzalez. Servicio de Nefrología C.H. de Ourense Dr. J. Portolés. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid Dr. A. Sánchez Tomero. Servicio Nefrología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

Introducción

Objetivos

Diferencias en factores como la edad de los pacientes incidentes, la calidad de vida proporcionada por las distintas modalidades de diálisis, el costo de cada una de ellas, la supervivencia que proporcionan y las indicaciones clínicas no consiguen explicar la infrautilización de la Diálisis Peritoneal (DP) domiciliaria en muchas de las comunidades autónomas de nuestro país.

El presente estudio tiene como finalidad profundizar en el grado de conocimiento actual que los responsables de los centros hospitalarios disponen sobre la DP domiciliaria frente a otros tratamientos sustitutivos renales.

Sin embargo, aspectos que pueden evidenciarse, tales como: l la potenciación de estructuras de Hemodiálisis (HD), que mantiene un alto número de puestos de HD disponibles (1) l que el 50% de los pacientes inician su diálisis crónica de modo no programado (en su gran mayoría con HD de urgencia) (2) l los insuficientes recursos destinados a la DP domiciliaria (3) l la falta de un proceso formal que garantice la información a los pacientes que deben iniciar TSR (4) l una insuficiente preparación de los profesionales especialistas en DP domiciliaria (5). pueden explicar la infrautilización de una modalidad que podría favorecer a muchos pacientes, manteniéndoles en su entorno habitual, optimizando los recursos y aportando también ventajas clínicas, sobre todo en los primeros años de tratamiento. Dado que el diagnóstico de la situación en lo que respecta al uso de la DP domiciliaria en España es conocido, coincidente con otros análisis realizados en USA (6, 7, 8) y Europa (9), y dado que esta modalidad es más eficiente que la HD, como se vuelve a mostrar en otro capítulo de este mismo libro, se hacía necesario conocer, desde el punto de vista de la gestión hospitalaria, cómo se perciben las modalidades de tratamiento renal sustitutivo.

En concreto, se pretende conocer la opinión de gerentes de hospital acerca de: 1. Imagen actual de la DP domiciliaria 2. Relevancia en los centros hospitalarios frente a la HD 3. Barreras determinantes de su implantación actual 4. Factores que mejorarían su utilización

Material y métodos Detalladamente, las cuestiones planteadas en la encuesta van dirigidas a obtener información sobre: 1. Grado de notoriedad de la DP domiciliaria respecto al resto de técnicas para el TSR 2. Nivel de conocimiento de las características y peculiaridades de la DP domiciliaria respecto a la HD l Capacidad de diferenciar las características básicas de las técnicas l Imagen asociada a cada técnica 3. Situación actual de la DP domiciliaria en el centro hospitalario y ámbito poblacional l Número de pacientes l Peso específico de la DP domiciliaria frente a la HD 4. Condiciones de prestación actual de la DP domiciliaria frente a la HD l Personal médico dedicado a la técnica l Medios disponibles 5. Principales barreras para la implantación de la técnica, desde el punto de vista:

Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria en los centros hospitalarios. Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital.

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Recursos humanos l Administrativos l Coste económico l Infraestructuras hospitalarias 6. Factores que incentivarían el crecimiento de la DP domiciliaria en el centro hospitalario 7. Valoración de las técnicas DP domiciliaria frente a la HD l Nivel de preferencia hacia alguna de las técnicas. Motivos l Técnica considerada más viable. Razones 8. Potencialidad de la DP domiciliaria l Intención de elección futura. Motivos l Percepción de posible crecimiento en su hospital. Motivos l Factores relacionados con el posible crecimiento

Zaragoza 2% Vizcaya 4

l

En lo que respecta al público a entrevistar, gerentes de hospitales en el ámbito nacional, se realizó una selección muestra aleatoria representativa de las CC.AA de acuerdo al listado de centros hospitalarios en los que se realiza DP domiciliaria. La captación de entrevistados se realizó mediante envío de carta acreditativa que indicaba el propósito de la encuesta y se concertaron entrevistas personales de acuerdo a un guión estructurado. En relación al tamaño de la muestra a entrevistar, considerando un universo de referencia formado por 103 gerentes hospitalarios y vinculado a un error máximo global del +/10%, el número de entrevistas objetivo se fijó en 55. Finalmente, el número de entrevistados ha sido de 45, lo que implica un error global del +/-11%:

Resultados Representatividad y ámbito poblacional La distribución geográfica de las entrevistas fue representativa del total nacional (Fig. 1). Asimismo, la proporción de pacientes en las distintas modalidades también era muy semejante a la media nacional que se recoge en el último registro de pacientes renales disponible, estando el 10% de los pacientes en diálisis en la modalidad de DP domiciliaria. Grado de conocimiento de las técnicas existentes La totalidad de los gerentes entrevistados señalan de forma espontánea la HD como técnica para el tratamiento renal sustitutivo. Este nivel baja hasta el 91% en el caso de la DP domiciliaria, aunque en la respuesta sugerida el grado de notoriedad es también del 100%.

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Álava 4% Alicante 2% Almería 2% Ávila 2%

Valencia 9

Baleares 2%

Teruel 2% Tarragona 2%

Barcelona 11%

Sevilla 4% Cáceres 2%

Segovia 2%

Córdoba 2%

Navarra 2%

Coruña 2%

Málaga 2%

Gerona 4%

Madrid 18% Lugo 2%

Figura 1

Granada 2% Guadalajara 2% Guaipúzcoa 2% Huesca 2%

La Rioja 2% Las palmas 2%

La globalidad de los gerentes entrevistados citan el trasplante como técnica para el tratamiento renal sustitutivo, si bien obtiene el menor nivel de recuerdo espontáneo con un índice de mención del 53%. El 91% de los gerentes entrevistados asocian la DP al concepto de técnica domiciliaria y la práctica totalidad (98%) vinculan la HD a la realización de la técnica en centros hospitalarios o concertados. Sin embargo, solo siete de cada diez (73%) gerentes de centros hospitalarios relacionan la posibilidad de ser automatizada o manual a la DP domiciliaria. Nivel de conocimiento de las características y peculiaridades de la DP domiciliaria respecto a la HD Entre otras cuestiones, se les preguntó: ”Cuál es la técnica de diálisis más……” En la que se modificaba la última palabra según se puede ver en la figura 2. El 36% de los gerentes consideran a la DP domiciliaria como la mejor técnica de diálisis. De ellos, el 60% de los gerentes esgrimen como argumento principal de su preferencia la mayor calidad de vida que reporta la DP domiciliaria, seguido de la mayor independencia (20%) que proporciona esa modalidad y de la reducción de costes (20%). El 11% de los gerentes que dicen preferir la HD expresan como razón prioritaria de su predilección la mayor eficacia de la técnica (60%) seguido por el mejor control del paciente (20%).

Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria en los centros hospitalarios. Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital.

Sencilla

Indiferente 7 %

Eficaz

La tabla 1 muestra el resumen de los datos que se han incluido en el análisis del personal y de los pacientes en cada modalidad dialítica en el hospital.

Hemodiálisis 7 %

Hemodiálisis 22 %

Diálisis Peritoneal 86 %

Indiferente 71%

Diálisis Peritoneal 7%

DP

HD

Número de profesionales especialistas de nefrología

1,3

3,8

Número de profesionales de enfermería

1,5

14

Número de pacientes promedio

23

60

Tabla 1. Estimación del promedio de recursos humanos dedicados a cada grupo de pacientes..

Utilizada

Moderna Hemodiálisis 9 %

Indiferente 2 %

Hemodiálisis 98 %

Segura

Indiferente 44 %

De menor riesgo Hemodiálisis 11 %

Hemodiálisis 9 %

Indiferente 62 %

Figura 2

Diálisis Peritoneal 47 %

Diálisis Peritoneal 29 %

Que aporta mejor calidad de vida pública

Indiferente 42%

Diálisis Peritoneal 47 %

Con mejor imagen

El restante 53% de los 7gerentes afirman no tener predilecHemodiálisis % Indiferente 4% ción por ninguna de las técnicas vinculando su postura a la idoneidad de cada una de ellas de acuerdo a las características clínicas y sociales de cada paciente. Indiferente 27 %

CondicionesDiálisis de prestación actual de la DPHemodiálisis domiciliaria Peritoneal frente a la HD. Personal y medios Diálisis disponibles. 55 % 89 % Peritoneal Los datos obtenidos, en algunos19casos, mostraban ambi%

güedad, probablemente porque los criterios de asignación de personal a cada modalidad no se explicitaron suficientemente. Por ello, se ha tratado de depurar, y se han eliminado del análisis aquellos datos que se han considerado dudosos.

La gran mayoría de los gerentes que han participado en el estudio señalan la HD como la técnica que exige más infraestructuras hospitalarias. El 96% de este colectivo así lo indica. Los motivos que aluden son: personal sanitario (44%) necesario para su prestación, infraestructuras clínicas (35%) , el mantenimiento de la maquinaria (26%) y el espacio físico necesario (21%). La práctica totalidad (93%) de los gerentes entrevistados afirman que la HD es la técnica que conlleva más costes económicos y justifican su opinión en base al número de personas (93%) que necesariamente deben estar dedicadas a la prestación y seguimiento del tratamiento. Principales barreras para la implantación de la técnica de DP domiciliaria Cuando se les preguntó acerca de las barreras existentes para lograr una mayor implantación de la Diálisis Domiciliaria en su hospital, el 43% de los gerentes creen que la barrera principal que dificulta una mayor presencia e implantación de la DP domiciliaria en su centro hospitalario obedece a aspectos organizativos. Como segundo freno que dificulta el adecuado desarrollo de la DP domiciliaria se cita la falta de respaldo de los especialistas (25%) hacia la técnica, seguido por la deficiente capacitación (23%) de los facultativos en lo referente a la DP domiciliaria. Factores que incentivarían el crecimiento de la DP domiciliaria en el centro hospitalario. El 29% de los gerentes opinan que invertir en la capacitación de los especialistas es la mejor forma de eliminar las barreras actuales al crecimiento de la técnica. En segundo lugar, se cree necesario dedicar esfuerzos a la promoción de la DP domiciliaria (25%) con el objeto de mejorar el nivel de información y concienciación entre pacientes, y en tercer lugar (16%), los gerentes consideran necesaria una mayor implicación por parte de los profesionales especialistas.

Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria en los centros hospitalarios. Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital.

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In

Los entrevistados mencionan que, desde el punto de vista gerencial, la reducción de costes (38%) para el hospital es el mayor factor para incentivar la promoción interna de la DP domiciliaria. Siendo el segundo lugar, con un nivel de mención del 24%, la capacidad de la técnica para mejorar la calidad de vida del paciente.

NS/NC 15 %

Los resultados totales a la pregunta “¿Cómo valora la posibilidad de establecer incentivos a los especialistas como estrategia para fomentar el uso de la DP domiciliaria?”, se muestran en la figura 3.

Indiferente 27 %

Hemodiálisis 7%

40,0

28,9

8,9

8,9

Muy positivo

Positivo

Diálisis Peritoneal 51 %

Normal

Negativo

Figura 4

6,7

6,7

Muy Negativo

NS/NC

Figura 3

Valoración de la técnica de DP domiciliaria frente a la HD. Nivel de preferencia y viabilidad. La respuesta a la preferencia de los gerentes sobre las modalidades de diálisis se presenta en la figura 4. Se observa que la mayoría, más de la mitad, prefieren la DP domiciliaria. De aquellos que prefieren la DP domiciliaria, el 52% argumenta su opinión en la reducción de costes y generación de ahorros que implica la técnica domiciliaria.

Casi la mitad, el 49%, de los gerentes entrevistados valoran de forma favorable la posibilidad de implantar incentivos para fomentar el uso de la DP domiciliaria. De ellos, el 59% argumenta que un incentivo mejoraría la implicación y motivación de los especialistas. El 63% de los gerentes entrevistados, que aprueban una propuesta de incentivos, sugiere formación continua al personal sanitario y el 23% señalan un incentivo económico.

Además, el 44% creen que la mejora de la calidad de vida del paciente es una razón de peso considerar de forma preferente la DP domiciliaria.

Sin embargo, el 36% de los entrevistados adopta una postura diferente ante este tipo de propuesta de incentivo económico, y no lo recomendarían (69%) porque, según responden, una modalidad una modalidad debe utilizarse según criterios de eficacia y eficiencia. Pero sí están dispuestos a aceptar incentivos profesionales (19%).

Potencial de la DP domiciliaria. Factores relacionados con el posible crecimiento. El 82% de los responsables hospitalarios opinan que la tendencia en los próximos años es que la DP domiciliaria tenga una mejor posición en los centros hospitalarios, mientras que el 16% piensa que no.

Tan sólo un 7% expresan predilección hacia la HD. En la mitad de los casos, la justificación hace referencia a la mayor experiencia y conocimiento que los especialistas disponen de la técnica.

De los que muestran una visión favorable, el 57% vinculan su opinión a la mejor calidad de vida que reporta al paciente, un 19% considera que la capacitación de los facultativos irá en progreso, el 16% menciona la necesidad de reducir de costes y otro 16% que la información de los pacientes se incrementará.

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In

Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria en los centros hospitalarios. Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital.

cal

Indife

El 87% de los responsables de centros hospitalarios entrevistados opinan que la tendencia en los próximos años es que la DP domiciliaria se beneficie de un crecimiento como técnica para el tratamiento de la insuficiencia renal. De ellos, más de un tercio (38%) vinculan su opinión a la mejor calidad de vida que reporta al paciente. El 26% menciona la percepción de una mayor potenciación de la técnica, frente a un 15% que considera que crecerá debido a una tendencia clara hacia las técnicas domiciliarias. Seis de cada diez hospitales indican que los criterios de asignación presupuestaria se establecen desde gerencia o por los responsables del área de nefrología. Estos criterios hacen referencia casi única a la actividad histórica en los tratamientos o lo que es lo mismo al volumen de pacientes esperados. Siete de cada diez hospitales indican que es la administración pública quien asume los costes de los medicamentos; similar proporción hace referencia a los costes de transporte. Sin embargo, el nivel de no respuesta alcanza el 67% cuando se pregunta acerca de los criterios de asignación de presupuestos para los centros de HD extrahospitalaria.

Conclusiones Los gerentes hospitalarios conocen las implicaciones y características esenciales que definen las modalidades de diálisis, tanto la HD como la DP domiciliaria. La práctica totalidad de los gerentes citan de manera espontánea las técnicas disponibles y son capaces de vincular a éstas los conceptos fundamentales que las definen. El trasplante parece tener una posición algo distanciada de las técnicas de diálisis para el tratamiento renal sustitutivo, ya que algo más de la mitad la mencionan de forma espontánea cuando se preguntó sobre el conocimiento de las técnicas existentes. Seguramente, este tratamiento queda fuera de su “percepción inicial” porque, desde un punto de vista de gestión, solo algunos hospitales realizan el trasplante. Además, dichos pacientes son, en ese momento, pacientes agudos que ocupan una cama, como en cualquier otra cirugía. Y después, desde el punto de vista de seguimiento, el paciente es seguido en una consulta externa (en el caso de que el hospital se ocupe del seguimiento posterior, cosa que no hacen todos los centros).

La imagen de la DP domiciliaria tiene en su haber atributos que le aportan ventajas relevantes respecto a la HD más allá de las exigencias obvias de eficacia y seguridad. La mayor parte de los gerentes no cuestionan la eficacia y seguridad de ambas técnicas pero concentran en la DP domiciliaria la mayor parte de los aspectos diferenciales evaluados. Así pues, los gerentes describen la DP domiciliaria como la técnica más moderna, sencilla, de menor riesgo y que aporta una mayor calidad de vida al paciente. A pesar de ello, reconocen que la mejor imagen pública respalda a la HD. Este hallazgo vuelve a incidir en la necesidad de dar a conocer las bondades y beneficios de la modalidad de DP domiciliaria. La DP domiciliaria obtiene una consideración preferente entre los gerentes hospitalarios por la relación calidad de vida del paciente-costes hospitalarios implícitos. Casi cuatro de cada diez gerentes expresan de forma específica su preferencia hacia la DP domiciliaria frente a tan sólo un 11% en el caso de la HD. Los gerentes ven en la DP domiciliaria una técnica capaz de respetar las expectativas de eficacia, mejorar la calidad de vida del paciente y a la vez impactar de forma determinante en la reducción de costes hospitalarios. El respaldo de las posibilidades de la DP domiciliaria por parte de los gerentes tiene barreras que van más allá de los aspectos organizativos. A pesar de definir los aspectos organizativos como el freno principal para la mayor implantación de la DP domiciliaria es repetitiva la mención a la falta de respaldo de los especialistas y a las deficiencias actuales en su capacitación para la prescripción y prestación de la DP domiciliaria. Los gerentes reconocen un apoyo reducido a la técnica por parte de los facultativos lo que supone una barrera fundamental a la promoción de cambios internos que la favorezcan. Las bondades de la DP domiciliaria, destacadas por los gerentes, se convertirán en factores de crecimiento cuando los especialistas respalden su promoción. Las expectativas hacia la posición futura de la DP domiciliaria son altamente satisfactorias pero no obedecen a ningún plan concreto. Los gerentes otorgan a la DP domiciliaria un futuro prometedor expresando de forma mayoritaria un convencimiento hacia el fortalecimiento de la posición de la técnica en los centros hospitalarios.

Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria en los centros hospitalarios. Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital.

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A pesar de ello, los argumentos que sustentan esta afirmación están, en todos los casos, vinculados a acontecimientos o hechos que no forman parte de su ámbito de decisión: la calidad de vida del paciente con DP domiciliaria, la tendencia hacia técnicas domiciliarias, una previsible concienciación progresiva de especialistas, junto a mayor información para los pacientes parecen que son deseos, más que planes, para hacer realidad su visión de futuro.

7. Proliferation of hemodialysis units and declining peritoneal dialysis use: an international trend / Blake / AJKD, vol 54, Nº 2, Aug2009/ pag 194-196 8. Ownership patterns of dialysis units and peritoneal dialysis in the United States: Utilization and outcomes / Mehrotra / AJKD vol 54, Nº2, Aug 2009 / pag 289-298 9. Why less success of the peritoneal dialysis programmes in Europe? / Van Biesen, Vanholder / NDT March 2008

La información recabada acerca de los criterios de asignación de fondos y de la asunción de costes de transporte o medicamentos es escasa y poco esclarecedora. Esta falta de información y de concreción nos lleva a interpretar una posible falta de planificación de estos procesos, donde la demanda y asignación de fondos se basa únicamente en criterios de actividad y consumo histórico del hospital. En el caso de la HD concertada, que trata muchos de los pacientes de HD para los que son referencia estos hospitales, se evidencia que las gerencias hospitalarias no están informadas de la situación, con un muy elevado índice sin respuesta. En ningún caso, se detecta un plan que incluya objetivos concretos de potenciación de tratamientos o una apuesta por líneas de actuación que puedan mejorar la eficiencia de los centros hospitalarios o dotar de mayor protagonismo a la modalidad de diálisis más eficiente, la DP domiciliaria.

Referencias 1. Relación inversa entre potenciación de infraestructuras para HD y el uso de la Diálisis Peritoneal domciliaria (En prensa. Nefrología)/ Jesús Aguilar1, Javier Arrieta2, Francisco Ortega3 , Mario Prieto4 y Rafael Selgas5 2. Impact of end stage renal disease care in planned dialysis start and type of renal replacement therapy – a Spanish multicentere experience/ B. Marrón, A. Ortiz, P. De Sequera, G. Arriba, JM. Lamas, G. Martin Reyes, J.C. Martínez Ocaña, J. Arrieta, F. Martínez / NDT,2006, Vol 21, sup. 2 3. Martín Espejo JL et al. Formación proporcionada a los pacientes de DP domiciliaria en España. Revista SEDEN 2008 4. INFORMACIÓN Y PROCESO DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO (TRS): EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE RENAL (Capítulo de este mismo libro). J.C Julián. Fundación Renal Alcer España 5. Algunos aspectos de la situación de la formación de especialistas de Nefrología en España. /C. Quereda, Nefrología, 2008, 28-3, pag 263-271 6. Non-medical factors that impact on ESRD modality selection, Nissenson AR et al, Kidney Int. 1993

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Situación y perspectivas de la Diálisis Peritoneal domiciliaria en los centros hospitalarios. Resultados de una encuesta nacional a gerentes de hospital.

DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD Dr. A. Otero Gónzalez Servicio de Nefrología C.H. de Ourense

Hemodiálisis 32%

Diálisis peritoneal 68%

En las últimas décadas, el Tratamiento Sustitutivo Renal (TSR) tiene un crecimiento espectacular, generando grandes demandas de recursos económicos y constituyéndose en un desafío para los sistemas de salud. Se prevé que hacia el año 2015 habrá un incremento del 32 % en la Incidencia y del 70% en la prevalencia (1). En España la asistencia en TSR, es universal en todas la Comunidades Autónomas (CCAA) y proporciona soporte terapéutico a 36.388 personas lo que supone una prevalencia de 1009 pmp, (Fig. 1) de las cuales aproximadamente 18.864 (46,13%) están en Hemodiálisis (HD) asistida, 2.200 (6,15%) en Diálisis Peritoneal (DP) domiciliaria y con injerto funcionante 17.444 (47,72%) personas (2) (Fig 2) (relacion calculada como Prevalencia / Total de TSR). 1675

1104 1043 1025 1004 987 972 960 953 953 936 927 991 894 845 0

500

1000

Hemodiálisis 45,8% Diálisis Peritoneal 5,2%

Fig. 2: Prevalencia según Modalidad Terapéutica.

nor letalidad de los pacientes con injerto renal funcionante, pero el progresivo incremento del número de pacientes, la edad media al inicio de tratamiento, y la inequidad en la oferta terapéutica hace que en el momento actual los pacientes incluidos en hemodiálisis sean los más añosos. (Fig. 3) (2). 100% 90%

pmp: 1009

1500

2000

Fig. 1 Prevalencia TSR en España, por CCAA.

La prevalencia es elevada, y lo es presumiblemente a expensas de una incidencia fija y una tasa media baja de mortalidad a la que contribuye de forma importante la me-

DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD

Modalidad de tratamiento

Canarias C. Valenciana Galicia Navarra Melilla Rioja Madrid CAPV Aragón Asturias Castilla y león Castilla La Mancha Ceuta Extremadura Cantabria

Trasplante 48,9%

2072

80% 70%

2072

1488

60% 50% 40% 30%

407

20% 10% 0%

-14 años

15-44 años 45-64 años 65-74 años +75 años

Hemodiálisis

Diálisis Peritoneal

Trasplante

Fig. 3: Prevalencia por modalidad terapéutica y Edad.

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Bélgica L. Flamenca 10,9%

Dinamarca 24%

Bélgica L. Francesa 10,9%

Holanda 23%

Noruega 19,2% Suecia 22%

Alemania 5,3%

Rusia 9,3%

Austria 9%

Cánada18,7%

Corea del Sur 21,3%

USA 7,4%

Japón 3,4%

Méjico 70,5%

Hong Kong 81,3%

Reino Unido 19,3%

Taiwan 7,6%

Francia12%

Filipinas 5,5%

España 11,3%

Tailandia 4,2%

Italia 12,3%

Malaísia 8,9%

Grecia 8,5%

Australia 22%

Argentina 4%

Chequía 7,6%

Turquía 11,3%

Uruguay 7,4%

Croacia 9,2%

Bosnia-Herzegovina 4,7%

Rumanía 19,3% Nueva Zelanda 38,8%

Fig. 4: Prevalencia mundial de domiciliaria (3 ).

En otros estudios ( Fig. 4) la prevalencia en España es del 11,3 %. La discrepancia es que el cálculo se realiza entre prevalencia DP/Total de Diálisis. En cualquier caso estamos en una posición intermedia en relación al resto de los países europeos, pero muy alejada de países como Hong Kong o México. La incidencia es también desigual, no solo por CCAA (Cuadro 1) sino también por cada una de las modalidades terapéuticas (Fig. 5) y en comparación con otros registros, la incidencia española está en una posición intermedia dentro comunidad europea (3).

La diálisis peritoneal, lamentablemente se encuentra en el nivel intermedio de los países europeos y los posibles condicionantes del modelo terapéutico vigente, pueden ser: • Disponibilidad de recursos: Cuestiones económicas / remunerativas. • Costumbres sociales, y hábitos culturales. Ausencia de libre elección terapéutica. • Eficacia Terapéutica. • Modelo Sanitario.

El modelo terapéutico español, se basa esencialmente en Hemodiálisis y Trasplante y en términos de supervivencia y mortalidad los resultados globales son notablemente mejores que los conocidos de algunos países avanzados y casi siempre superiores a los Sistemas de Salud similares. Es eficaz, pero no es eficiente, ni equitativo.

Hemodiálisis 86,2%

Trasplante 1,1% Diálisis Peritoneal 12,7%

Fig. 5: Incidencia según modalidad terapeútica.

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DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD

CCAA

Poblacion

Total

pmp

HD

pmp

DP

pmp

Tx vivo

pmp

Andalucía

8.202.220

1.030

125,57

909

110

104

13

17

2,07

Aragón

1.326.918*

171

128,87

162

122,08

7

5,27

2

1,50

Asturias

1.080.138

133

123,13

113

105

16

15

4

3,70

Illes Balears*

711.312

80

112,46

72

101

8

11

0

0,00

Canarias

2.075.968

313

150,77

276

132

37

18

0

0,00

Cantabria

582.138

70

120,24

57

98

10

17

3

5,15

Castilla y León

2.557.330

319

124,73

264

103

55

21

0

0,00

Castilla La Mancha

2.043.100

204

99,84

177

86

25

12

2

0,97

Cataluña

7.210.508*

990

137,29

856

118,71

92

12,75

42

5,82

Comunidad Valenciana

5.029.601

644

128,04

592

117

47

9

5

0,99

Extremadura

1.097.744

146

133,00

123

112

23

21

0

0,00

Galícia

2.784.169

410

147,26

333

119

73

26

4

1,43

Madrid

6.271.638

784

125,00

656

104

117

19

11

1,75

Navarra

620.377

82

132,17

69

111

13

21

0

0,00

País Vasco

2.157.112

232

107,55

188

87

40

19

4

1,85

La Rioja

317.501

42

132,28

36

113

6

19

0

0,00

Ceuta

77.389

26

335,96

26

335

0

0

0

0,00

Melilla

71.448

20

279,92

20

279

0

0

0

0,00

TOTAL

37.006.103

4.535

122,54

3.911

106

574

16

50

1,35

Murcia (**)

Cuadro 1. Incidencia por CCAA. (*) Datos año 2007 128,87. (**) No datos disponibles en el Registro Español.

Disponibilidad de recursos: Cuestiones económicas / remunerativas

landia, Suecia y Dinamarca), así mismo, los países con menor tasa de domiciliaria son aquellos con mas tasa de incidentes y también menor de trasplante de vivo.

Las cuestiones económicas, no definen el modelo terapéutico actual, ni explican las diferencias existentes en Europa. En una publicación reciente van Biesen (4), con datos históricos, y desde la perspectiva económica, analizan la situación de la DP domiciliaria en Europa. Mientras que en la Europa Occidental, con un el alto coste de la TSR definida esencialmente por el coste de personal “médico-no médico” y el bajo coste del material fungible, debería existir una mayor tendencia a opciones mas eficientes como DP domiciliaria en la Europa Oriental, con mayores costes de fungible al tener que importarlos de la Europa Occidental y con bajos costes laborales, debería ser al reves. Curiosamente, la tasa de DP domiciliaria en la Europa Oriental, es mayor y como se muestra en la Fig. 6, aquellos países con baja tasa de DP domiciliaria < 15% (Grecia, Bélgica, España, Alemania) la media de edad al inicio de TSR es mayor que los que tienen más domiciliaria (> 15%) como Irlanda, Noruega, Holanda, UK, Fin-

La diferencia puede estar condicionada por la organización de los Servicios de Salud y la financiación del proceso terapéutico. En países donde existe una prevalencia de diálisis publica (Canadá, UK, Países Escandinavos, Holanda, Australia o Nueva Zelanda) el uso de diálisis domiciliarias incluyendo la DP domiciliaria, oscila entre el 20-30% (3) y por el contrario, áreas en donde la provisión de la terapia es mixta, con elevada implantación privada (US, Alemania, Bélgica o los países del Sur de Europa, entre ellos, España) la HD es la opción mayoritaria y las técnicas domiciliarias son escasamente menos del 10% (3).

DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD

Se “ensayaron“ diferentes modalidades de incentivación económica, unas, a los profesionales sanitarios (5) pero no modificaron la incidencia en DP domiciliaria, presumiblemente debido a la elevada cuantía de plazas de HD, y otras, modificando la financiación del proceso. Es interesante la ex-

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periencia de Bulgaria. El Servicio de Salud cubre el 60% del coste de la domiciliaria y solamente el 33% de la HD y la terapia peritoneal incrementó desde el 0,64% en 1993 al 7,1% en 2003 (6) y en Hong Kong la política sanitaria optó por la DP domiciliaria como primera opción terapéutica y solamente se financia la HD si existe una clara contraindicación médica (7) y en la actualidad la prevalencia es del 80%. 15% DP

140 120 100 80 60

31

40 20 0

Tasa incidentes

TX vivo >90 días

Fig. 6: Tasa de DP domiciliaria y relación con Incidencia, media de edad y TX donante vivo.

Costumbres sociales - hábitos culturales La inclusión de un paciente en un programa de TSR supone un importante cambio del estilo de vida, además de la necesidad de autocuidados. Debería, por tanto, implicar una clara toma de decisiones por parte del paciente, y esta actitud se debería entender como un principio básico de AUTONOMÍA o el respeto a la toma de decisiones por parte del paciente. Es sabido, sin embargo, que nuestra capacidad para decidir es limitada: “somos el producto de una época y una educación, y posiblemente sólo somos autónomos para decidir si queremos seguir haciendo lo que hacemos” (8). Es una autonomía débil, con escasa información, que precisa ayuda para expresarse, y en las situaciones de mayor debilidad, por ejemplo, cuando se esta enfermo, el paciente traspasa al médico el peso de la decisión. Así, ante, una serie de tratamientos alternativos se le pide al paciente que consienta, se le respeta como autónomo y se le traspasa en parte el peso de la decisión y finalmente “Doctor: hacemos lo que a usted le parezca mejor”. En esta situación los profesionales tomamos decisiones interpretando unos deseos, que usualmente no responden a la realidad por estar situados en escalas de valores diferentes (8).

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Es conocido que la mayoría de los pacientes en HD no recibieron una adecuada información sobre terapias alternativas, esencialmente domiciliarias, y cuando esto se hace, la tasa de domiciliaria aumenta (9-11). En nuestra experiencia (12) y en un medio con unas condiciones demográficas y económicas no muy favorables, la situación de TSR es mas eficiente. En la consulta de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA), el personal de enfermería y medico, debidamente entrenado, informan a los pacientes, no solo sobre las características de su enfermedad, sino también acerca de las diferentes modalidades terapéuticas que existen, y desde la premisa de LIBRE ELECCIÓN TERAPÉUTICA, el paciente decide su opción de tratamiento. Para conocer los posibles condicionantes que podrían influir en la elección de la terapia vs “toma de decisiones”, realizamos una valoración de diferentes variables, como: situación familiar, laboral, conocimientos sobre la ERC, acudir o no acompañado de un familiar a la consulta o la influencia de la información recibida del medico o enfermera.. La situación demográfica y económica de la provincia de Ourense es (13) : • Población: 338448 (12,5%) • Crecimiento vegetativo = - 7 % • Tasa de población mayor de 65 años : 27 % • PIB Ourense = 15,155 / 71,6 (UE 25) La elección de la opción terapéutica fue similar (Fig. 7) y no se demostró que existiera alguna característica estructural que condicionen el modelo terapéutico (Cuadro 2) y comparándolo con el resto de la CCAA, en muy eficiente (Fig. 8). 100%

50 %

0%

Total

Hombres

Mujeres

Duda

3

2

1

DP

42

35

7

HD

45

33

12

Fig. 7: Relación pacientes / Elección TSR .

DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD

Eficacia terapéutica

Resultado elección terapéutica Lambda de Wilks

n

Chi 2

p

IRC i

1,000

58

2,967

0,227

IRC f

0,999

58

0,967

0,617

Precoc i

0,999

58

0,400

0,819

Precoc f

0,993

58

0,557

0,757

Edad

0,981

58

0,791

0,687

Sexo

0,996

58

0,214

0,644

Asistencia con/sin familiar

0,989

58

0,646

0,314

Adherencia terapeutica

0,967

58

1,809

0,148

Sit Hogar

0,997

58

0,150

0,573

Sit Laboral

0,975

58

1,043

0,231

Cuadro 2: Influencia de variables en la toma de decisiones. IRCi: conocimientos iniciales de Insuficiencia Renal Crónica. IRCf: conocimientos finales sobre IRC. Precoc (i,f): preocupación por la enfermedad inicial y final. Sit Hogar/Laboral : Situación familiar y laboral.

500 450

Galicia

538 471

469

400 350 300 250 200

157,73

150

100

100 0

14,89 HDH

DP

0

HDD

Las razones que expresan estas diferencia son complejas: • La mortalidad en diálisis tiende a incrementarse como consecuencia de la patología asociada al envejecimiento de la población y mayor prevalencia de Diabetes Mellitus (17). • Criterios diferentes de inclusión en terapia renal sustitutiva (TSR) en diferentes áreas del mundo, lo que relativiza los resultados regionales (18). Otros autores (19, 20) demuestran que la modalidad de diálisis no tiene un efecto independiente sobre la supervivencia del paciente en TSR.

Ourense 550

La supervivencia comparada de los pacientes urémicos en HD vs DP domiciliaria siendo objeto de polémica, y algunos estudios han detectado una mayor mortalidad en DP domiciliaria (14 o HD (15), mientras que otros no han observado una razón independiente en función de la modalidad terapéutica (16).

TXR

Fig. 8: Modelo Terapéutico ( pmp).

En el registro USA, el primer estudio, Collins y al. (21) con 117158 pacientes incidentes (HD: 99048 y PD: 18110) desde1994 a 1996 confirma que la presencia de DM y la edad son determinantes en la supervivencia de HD sobre DP domiciliaria. Los dos siguientes estudios: Gasneh y cols (22) y Stack y col (23) tiene una población similar y por “intención de tratar “(ITT) encuentran un 11% mayor de riesgo de muerte en DP domiciliaria frente a HD (PD:HD) RR=1,11; 95% CI 1,07-1,16) pero si se estratifica por Cardiopatía isquémica (CAD) o insuficiencia cardiaca (CHF), la DP domiciliaria se asocia a un menor riesgo de muerte (no CAD; RR=0,91, p 55 años RR 1,04 (0,75-1,43 ns). Los estudios de cohortes tal como el holandés NECOSAD (27), CHOICE study (28) o el estudio de pacientes incidentes canadienses realizado por Murphy y cols (29) muestran resultados similares. En el NECOSED study el RR (PD:HD) en no DM > 60 años el RR 0,97 ns y 2,44 (p 60 años el RR 0,78 (ns) y 1,52 (ns) después de los 48 meses.

DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD

PÁG.33

En conclusión : • Comparando HD, DP domiciliaria se asocia con una equivalencia o mejor supervivencia entre los No DM y mas jóvenes . • El RR de muerte de DP domiciliaria versus HD varia con el tiempo o la modalidad terapéutica: DP domiciliaria tiene igual o baja mortalidad durante los 2 primeros años que HD. • El RR de muerte pueda variar según el tipo de análisis que se realice: Tratado vs ITT. • La edad, presencia de Diabetes Mellitus y comorbilidad puede modificar el efecto de la modalidad terapéutica, sobre la supervivencia del paciente. En una revisión critica, sobre los determinantes precoces de supervivencia en HD vs DP domiciliaria, Pérez Fontan (18) demuestra que el problema fundamental radica en la carencia de un modelo matemático que permita analizar poblaciones con varios eventos finales ej: cambios de modalidad de tratamiento (HD transferencia a DP domiciliaria o trasplante y vuelta a HD o DP domiciliaria etc) y la dificultad para compaginar la obtención de una muestra suficiente que confiera gran potencia estadística, confieren a estos estudios una gran variabilidad. Basado en estas premisas, realiza un doble abordaje de asignación de la muestra : • Clasificación según tratamiento: un paciente tendría dos entradas si cambia de modalidad terapéutica. • Por intención de tratar: el paciente es asignado al grupo que estaba incluido a los dos meses de iniciar diálisis, independientemente de los cambios ulteriores de modalidad. Los resultados obtenidos, son : • El análisis de supervivencia (Modelo Cox) permitió establecer que la Edad (RR 1,04 por año) ,la puntuación en las escalas de riesgo cardiovascular (RR 1,2 por punto) y no cardiovascular (RR 1,4 por punto), la presencia de Diabetes Mellitus (RR 1,6) y la selección negativa ( RR1,5) predecían, de forma independiente, mayor riesgo de mortalidad. • La modalidad de diálisis (RR HD frente a DP domiciliaria 1,0) y la albúmina basal (RR 0,98 por g/l) no mostraron efecto independiente sobre la supervivencia precoz o tardía. En nuestra experiencia (30) valoramos la supervivencia de los pacientes que iniciaron tratamiento sustitutivo Renal en la provincia de Ourense, desde el inicio de dicha opción terapéutica hasta el año 2008, lo que supone una cohorte desde 1976 a 2008.

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n: 1060 personas (Hombres 682 (64,3%) y mujeres 377 (35,6%). Se clasificaron a los pacientes según modalidad de tratamiento – Intención de tratar (ITT), y la condición de salida, fue por exitus. @1_tto CAPD HD CAPD-censurado HD-censurado

Funciones de supervivencia 1,0 0,8 Supervivencia acum

El estudio CHOICE (28) en los DM > 65 años el RR (DP:HD) es 1.66 (0,93-2,97 ns) y para los no DM el RR 2,78(1,35-5,68 p< 0,05) cuando se ajusta por las alteraciones bioquímicas.

0,6 Log Rank 0,772

0,4 0,2 0 0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Fig. 9: Supervivencia actuarial HD - DP domiciliaria (cohorte 1976-2008).

La supervivencia en función de la técnica diálítica: Hemodiálisis vs Diálisis Peritoneal no muestra diferencias significativas (p= 0,772) (Fig. 9) y tampoco a los 5 y 10 años de tratamiento (p= 0,808 y p= 0,348 respectivamente ). La supervivencia de la población, en función de la coexistencia de Diabetes Mellitus y de la técnica: HD vs DP domiciliaria, fue menor significativamente en los pacientes con Diabetes Mellitus (p: 0,000 ) y en razón de la edad, los menores de 65 años, tenían un discreta mayor supervivencia (p: 0,075). En conclusión y en nuestra experiencia, coincidentes con otros estudios mundiales, la supervivencia en depuración extrarenal es función de la Edad, la presencia o no de Diabetes Mellitus y la selección negativa de la opción terapéutica y no existe un efecto independiente y diferenciado de la modalidad diálítica.

Modelo Sanitario El modelo sanitario (Modelo teórico) imperante en Europa es un Modelo Mixto, sobre todo en lo que refiere a su gestión, pero los proveedores (Sistema sanitario o práctica) tiene diferente participación del sector público y privado según los países, en su financiación y provisión y diferentes

DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD

formas de funcionamiento en su globalidad y en sus diferentes niveles. Usualmente, la financiación, procede de los presupuestos generales del Estado y se presta en condiciones de universalidad, equidad y gratuidad. La planificación y la salud pública quedan en manos del Estado y descentralizada en comunidades autónomas y municipios. El modelo (teoría) puede estar diseñado con criterios asistenciales, centrado en la enfermedad, lo cual supone: un alto coste económico, alto desarrollo científico con especialidades y/o especialistas en enfermedades y aparición de mayor nº de enfermedades crónicas y también mayor variabilidad en la toma de decisiones y fundamentalmente tendencia al “paternalismo” o “despotismo ilustrado”: el sistema trabaja para el enfermo, pero este no es protagonista de las decisiones. La otra alternativa es centrado en el enfermo. En esta situación el enfermo es depositario de derechos: • Trabajar con poco riesgo. • Tener información sobre su enfermedad y responsabilidad para adquirir habitos de vida saludables, asumir riesgos y complicaciones de su enfermedad y participar en la toma de decisiones sobre información basada en verdades demostradas. Analizando la TSR, en función del Modelo-Sistema sanitario, en aquellos países con provisión fundamentalmente publica, en la TSR tiene mayor impacto la Diálisis Peritoneal (13) como se muestra en la Fig. 10.

Parece, en definitiva, que en aquellos países en los que tienen mayor peso la asistencia por el sector publico (UK, Europa del Norte) tiene mas utilización de DP domiciliaria que aquellos en los que existe una alta provisión de tratamiento de TSR por el sector privado. En España el modelo de TSR esencialmente se fundamenta en HD y Trasplante Renal (Cuadro 3) (31). Y existe una clara correlación inversa significativa entre el % de pacientes en DP y la HD extrahospitalaria (Fig.-11 ) (31). En definitiva, parece que la INEQUIDAD del modelo terapéutico es debido esencialmente a criterios “No Medicos” derivados de la “provisión” mixta del sistema, a la escasa autonomía de los pacientes y un modelo sanitario centrado en la enfermedad. Por todo ello es posible que la Equidad y la Eficiencia necesiten ser estimuladas, no asumidas y las carencias en estos ámbitos podrían explicar algunas limitaciones de este modelo terapéutico, lo que obliga a un cambio estratégico. En el actual Sistema de Salud, los Servicios de Nefrología, como unidades asistenciales han experimentado profundos cambios como consecuencia de los avances de la ciencia médica, transformándose en centros ambulatorios de diagnostico y tratamiento, Por otra parte, la creciente complejidad de las organizaciones, las diferencias culturales entre ellas mismas y la velocidad de los cambios tecnológicos, el incremento incesante de la demandada de los costes, del envejecimiento de la población, la modificación de los perfiles epidemiológicos hacia patrones propios de sociedades desarrolladas, obliga a estructurar la asistencia de acuerdo con los principios de Gestión Clínica-Contrato Programa.

Privada

Mixta

Pública

% Pacientes DP sobre Total de Diálisis 2006/2007 Australia Cánada Reino Unido Dinamarca Finlandia Noruega Suecia Holanda Suiza Austria España Alemania Francia Italia Bélgica Japón USA

18,7

22,0 20,0

17,0

9,0 4,8

3,4 0

8,0

10,0

22,0

25,0

22,0 23,0

Considerablemente mayor y con cuota de pacientes en DP bastante similar en los países con sistemas "públicos": 19%-25%

Cuotas en países con sistemas "mixtos" y "privados" con 8-11%, mayor del doble que en Alemania (4,8%) o en Japón (3,4%)

11,3 10,3 10,0

7,5 5

10

15

20

25

30

Fig. 10: Modelo Sanitario y TSR.

DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD

PÁG.35

Comunidad Autónoma

HD Pública

HD Extrahosp.

Total HD

DP

Total Diálisis

Trasplante

Total

1.053

2.926

3.979

329

4.308

3.601

7.909

Aragón

340

153

493

21

514

598

1.112

Asturias

68

351

419

66

485

585

1.070

Canarias

284

876

1.160

119

1.279

1.144

2.423

Cantabria

45

73

118

45

163

363

526

Castilla La Mancha

331

430

761

70

831

947

1.778

Castilla León

628

468

1.096

161

1.257

1.117

2.374

1.064

3.287

4.351

320

4.671

3.792

8.463

Com. Valenciana

607

2.421

3.028

201

3.229

2.144

5.373

Extremadura

119

261

380

62

442

438

880

Galícia

422

893

1.315

241

1.556

1.109

2.665

Baleares

257

190

447

40

487

450

937

La Rioja

39

107

146

21

167

150

317

Madrid

812

1.608

2.420

374

2.794

3.944

6.738

Murcia

156

657

813

63

876

850

1.726

Navarra

156

33

189

38

227

327

554

País Vasco

456

246

702

195

897

1.265

2.162

6.837

14.980

21.817

2.366

24.183

22.824

47.007

Andalucía

Cataluña

TOTAL

Cuadro 3: Modalidad de TSR en España.

Desde la perspectiva de la Gestión Clínica–Contrato Programa, el servicio nefrológico, como parte integrante de una organización médica y social debe estructurarse como una empresa, y para ello es necesario establecer una PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA, entendida como el “análisis y desarrollo de los retos e impactos, de las amenazas y oportunidades externas e internas a que se enfrenta la empresa“ y diseñar la asistencia nefrologica en su área. Se basara en la necesidad de readaptación de las prácticas de gestión a los cambios externos para lograr los objetivos y en la gestión del conocimiento, a fin de evitar la variabilidad de la toma de decisiones y el logro de una práctica clínica apropiada que garanticen los mejores resultados en salud. Toda esta estrategia precisa

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de un control permanente compartido por todos los miembros de la organización basado en valores éticos y de prevalencia de la calidad.

Porcentaje de HD Extrahosp. respecto del total en Diálisis

El Contrato Programa, es útil para el cambio de cultura organizativa, se fundamenta en una Dirección por Objetivos, vincula costes a actividad. (Coste por proceso), propicia mejoras de eficiencia en la gestión y debería vincular la Productividad Variable de los profesionales, a los objetivos. Todo ello supone desarrollar un sistema de “descentralización de la gestión“ y establecer nuevas formas mas funcionales o imaginativas y adaptadas a la realidad económica y social actual (32).

0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

Porcentaje de DP respecto del Total en Diálisis

Fig. 11: Relación entre HD Extrahospitalaria y % de pacientes en DP en 16 CCAA /exceptuando Aragón.

DIÁLISIS PERITONEAL. SITUACIÓN ACTUAL. VARIABILIDAD Y EQUIDAD

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PÁG.37

PÁG.38

ada

9

7

0

8

2

8

61

ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA Dr. J. Arrieta Hospital de Basurto, Bilbao

HD Hospitalaria

Coste Promedio

Introducción 956,61

956,61

4.736,59

Agradecimientos: Este artículo se ha basado en un extenso trabajo de BAP Health Outcomes Research, para Baxter S.L., con la colaboración del Grupo para la Evaluación Económica de la TSR, integrado por los Dres: Juan Manuel Buades (Mallorca), Carmen Gómez Roldán (Albacete), Teresa González (Barcelona), Manuel Macía (Tenerife), Alfonso Miguel (Valencia), Francisco Ortega (Asturias), Mario Prieto (León), César Remón (Cádiz), Ana Rodríguez Carmona (La Coruña), J. Antonio Sánchez Tomero y Rafael Selgas (Madrid).

4.736,59

DP Acceso peritoneal

El Tratamiento Sustitutiva Renal (TSR) es un tratamiento Sesión diálisis peritoneal 31.105,37 muy costoso,25.551,03 sin que podamos comparar su eficiencia con Entrenamiento otras terapias de soporte vital, ya que hasta el momento no 502,77 1.117,26 es posible la sustitución de ningúnAmortizaciones otro órgano vital con el 115,30 256,21 mismo grado de rehabilitación de los pacientes.

DPCA

DPA

Coste Promedio

832,47

832,47

832,47

TSR (Hemodiálisis (HD), Diálisis Peritoneal (DP) domiciliaria y Trasplante Renal17.609,49 (TX)), y hacerlo 26.089,16 en nuestro medio21.340,55 y con las 1.465,71 que caracterizan 1.001,16 al características de636,16 accesibilidad y equidad Sistema Sanitario215,61 Español. 215,61 215,61

34,62 34,62 La TSR puede34,62 realizarse mediante tres modalidades funGastos Generales 2.208,24 damentales (HD,1.827,74 DP domiciliaria y2.673,29 TX) que tienen costes muy la TSR son Nefrología muy impor283,13 económicas de 629,18 Las implicaciones diferentes. En la actualidad un 48%0,00 de los pacientes0,00 en TSR tantes (Tabla I). Es la terapia crónica más cara en Atención Mantenimiento 0,00 386,55 859,01 en España están trasplantados, un 46% en HD y un 6% en DP Especializada, con un coste medio por paciente 6 veces maServicios externos 153,77 2.381,98 domiciliaria (1). Resulta de especial153,77 interés evaluar el153,77 coste de yor que el del 2.381,98 SIDA. Una terapia aplicada a uno de cada 1.000 Consumo 1,244,85 1,244,85 las modalidades1,244,85 de TSR, con el objeto de conocer cuál resulta ciudadanos pero que consume el 2.5% delfarmacológico-eritropoyetina presupuesto del 5.235,92 5.235,92 más eficiente (4).120,64 Pero la eficiencia120,64 no es el único parámetro SISTEMA NACIONAL DE SALUD y más del 4% del de Atención Complicaciones 120,64 733,69 733,69 que define la opción terapéutica a elegir. Por la elevada coEspecializada. Cada año inician el TSR unos 6.000 pacientes 182,40 182,40 144,10 144,10 morbilidad de los182,40 actuales incidentes en TSR y la carencia de nuevos y la prevalencia crece un 3%Costes (1). indirectos mortalidad Costes indirectos morbilidad 6.329,57 6.329,57 6.329,57 suficientes órganos para trasplante, el trasplante renal solo es 7.398,38 7.398,38 aplicable a menos del 20% de los pacientes en diálisis, por lo Por este motivo, y más en períodos como el acCostede porcrisis paciente y año 28.207,49 28.207,49 32.432,07 46.659,83 55.594,53 que la mayoría de los incidentes y prevalentes en TSR deben tual, se plantea la sostenibilidad a largo plazo de esta terapia dializarse, y tendrán que elegir entre la HD o la DP domiciliay consideramos importante la mejora de su eficiencia antes ria. de que nos veamos abocados a restricciones en la aplicación del tratamiento. Cuando los pacientes con Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) tienen la posibilidad de elegir libremente Aunque no podamos aplicar fácilmente comparaciones la técnica de diálisis, su elección debería ser determinante en con otras terapias, los costes de la TSR superan algunas dela terapia a aplicar. Pero no suele suceder de esta forma en la finiciones de “ineficiencia” como los 35.000 a 50.000 $/AVAC mayoría de los pacientes (5), como puede deducirse del artí(año de vida ajustado por calidad) (2, 3, www.nice.nhs.uk). culo de JL Pastor y JC Julián, en este mismo número. Pero sí que podemos comparar la eficiencia de los diferentes 5.132,46

3.326,00

Tabla I. Datos extraídos de diferentes fuentes y que corresponden a los años 2005-2006.

Consumos

Enfermedades

Nº pacientes

% Enfermos por total población

% Presupuesto total SNS

Coste anual medio por paciente

Fuente

Insuficiencia Renal Crónica

46.000

0,1%

2,50%

47.000 € (HD) 32.000 € (DP)

BAP Evaluación Económica TSR

Asma

4.500.000

9,70%

5%

1.950 €

ASMACOST

VIH

100.000

0,2%

0,40%

5.400-7.500 €

Ministerio Sanidad

EPOC

1.500.000

3,25%

2%

1.876 €

SEPAR

ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA

PÁG.39

La terapia de sustitución renal utilizada se indica o escoge por motivos en gran parte no asistenciales (6), y en una elevada proporción de los casos, sin que haya tiempo para una adecuada información al paciente que posibilite su elección (5). Es por tanto esencial que los posibles ahorros derivados de una elección de terapias más eficientes se destinen a mejorar la asistencia clínica prediálisis de forma que el inicio de la TSR se realice de forma programada, posibilitando la información y la elección de modalidad por el paciente. El objetivo de este estudio es tanto contribuir a la sostenibilidad de la terapia crónica más cara, como mejorar la eficacia y la supervivencia de los pacientes dializados.

Objetivo Desarrollar una evaluación económica del programa sanitario integral de TSR, siempre desde la perspectiva del Ente Financiador (la Administración Pública), mediante la elaboración de un modelo de Markov (7, 8) que permita comparar el coste-efectividad de varias estrategias posibles en la implementación de los distintos tratamientos disponibles.

Metodología Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en plataformas de revistas electrónicas Medline EMBASE, CRD, Cochrane Library Plus; en Boletines Oficiales de Comunidades Autónomas; en la base de datos de costes sanitarios OBLIKUE; y en fuentes estadístico-administrativas (Instituto Nacional de Estadística). Estos datos se complementaron con una base de datos propia (Proyecto FIS 96/1327) para obtener la información relativa a efectividad clínica expresada en años de vida ganados (AVGs) y años de vida ajustados por calidad (AVACs). Los datos de coste y efectividad fueron incluidos en un modelo de Markov determinístico diseñado para el TSR (HD, DP domiciliaria y TX), que consideraba la entrada de nuevos pacientes en el sistema (pacientes incidentes) y que contemplan un horizonte temporal a 5, 10 y 15 años. Además de proyectar en el tiempo la situación actual real del TSR, se consideraron diferentes escenarios alternativos, con distinta utilización de las modalidades de diálisis. Escenario 1: Los parámetros del modelo reflejan la situación actual. Escenario 2: Se aumenta la proporción de incidentes que inician el TSR de forma programada (hasta el 75%). Escenario 3: Se aumenta la proporción de incidentes pro-

PÁG.40

gramados en DP domiciliaria (hasta el 30%) y se reduce en consecuencia la incidencia de programados en HD. Escenario 4: Es una combinación de las alternativas 2 y 3, al mismo tiempo. Los objetivos planteados en estos escenarios son alcanzables. De hecho, en algunos hospitales españoles se alcanzan o superan. Vistos desde algunas CCAA pudieran parecer difíciles, pero los cambios propuestos comienzan a ser rentables aunque no se alcancen los objetivos utilizados en el estudio, ya que ninguna de las Inversiones propuestas es previa a la terapia de los pacientes. Para el cálculo de los costes asociados a la enfermedad se aplicó la tasa de variación del Índice de Precios de Consumo (IPC) aplicable en el campo de la medicina. Siguiendo las pautas de guías internacionales como la de Canadá, EEUU, u organismos como el National Institute for Clinical Excellence en el Reino Unido, se ha aplicado una tasa de descuento anual del 3% a los costes ya que se reconoce que el valor del dinero actual tiene más valor que el futuro. Respecto a los beneficios y siguiendo un criterio conservador, se ha optado por aplicar la misma tasa que a los costes aunque por ejemplo, el NICE en el año 2004, proponía el 1,5%. Finalmente, el manejo de la incertidumbre en el modelo se realizó a través de un primer análisis preliminar univariado que permitió conocer el peso de los distintos parámetros en los resultados finales. Tras este análisis, se realizó un análisis multivariado a través de un análisis de escenarios de la alterTransiciones entre estados

(Se aplican sobre el total de pacientes prevalentes e incidentes en cada ciclo) INCIDENCIA 0,0350 0,0680

0,8617 0,0045

0,1245

0,0138 0,0035 0,1200

0,0975

HD

DP

0,7950

0,7025 0,1325

TX 0,9445

0,0800

MUERTE

0,0170

Figura 1 Las probabilidades de transición propuestas están contrastadas con los datos del registro de la SEN para el periodo 1996-2006. El error de predicción acumulado es cercano al 5%, a lo largo del periodo, por lo que se puede afirmar que el poder predictivo de esta matriz recoge casi el 95% de las variaciones registradas en la prevalencia.

ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA

Transiciones: Se definen cuatro estados de salud: Hemodiálisis (HD), Diálisis Peritoneal (DP) domiciliaria, Trasplante (TX) y Muerte (M), siendo posible la transición, en ambos sentidos, entre todos los estados (excepto en el caso de M, que es un estado absorbente). Partiendo de los últimos datos ponderados disponibles de prevalencia e incidencia proporcionados por la SEN, el modelo realiza una simulación de la evolución de la patología en un horizonte temporal de 15 años. Las probabilidades de Transición se resumen en (Fig. 1). Prevalencia: Se parte de los datos ponderados de prevalencia registrados por la SEN para el año 2006 (44.379 pacientes). Esta prevalencia se reparte entre los tres estados de acuerdo con las proporciones observadas de prevalentes en el año 2006 en ese registro: HD (46,36%), DP domiciliaria (5,24%) y TX (48,40%). A partir de estos datos, la prevalencia en cada ciclo y estado vendrá determinada por la aplicación de la matriz de probabilidades de transición. Incidencia: Se parte de los datos ponderados de incidencia registrados por la SEN (1) para el año 2006 (5.901 pacientes). Se estima que los pacientes incidentes crecen a una tasa constante del 2%, respecto al ciclo anterior, y se reparten entre los estados según las proporciones observadas de incidencia registradas por la SEN en el año 2006: HD (86,17%), DP domiciliaria (12,45%) y TX (1,38%). Actualmente en España (10) inciden de forma programada apenas un 53% de los pacientes en HD. Además, asumimos que sólo el 5% de los pacientes no programados inciden en DP domiciliaria, dado que, en su mayor parte, apenas han contactado con el nefrólogo y, por tanto, la información recibida ha sido menor. A partir de los datos anteriores, es posible derivar las proporciones de incidencia de programados para el conjunto de los estados. Probabilidades de transición: (Fig. 1) Las probabilidades se aplican, en cada ciclo, sobre el total de pacientes incidentes y prevalentes, y determinan el estado que ocuparán dichos pacientes durante el siguiente ciclo. Las probabilidades de mantenerse en HD y DP domiciliaria se derivan del análisis de supervivencia (13) publicado con pacientes españoles. Las probabilidades de transición de HD y DP domiciliaria a TX se estimaron a partir de los datos registrados por la SEN, asumiendo que los pacientes en DP domiciliaria tienen mayor probabilidad de ser trasplantados que los pacientes que se encuentran en HD (datos obtenidos de Registros SEN y UNIPAR-CAPV). Una vez obtenidas estas probabilidades, se obtienen de forma inmediata las probabili-

dades de transición entre las dos modalidades de diálisis, que también se contrastaron con los datos existentes. Lo mismo en relación con la probabilidad de mantenerse en TX, mientras que las probabilidades de realizar transiciones desde este estado hacia HD y DP domiciliaria se obtuvieron a partir de los datos publicados por el informe UNIPAR, CAPV 2005-2008. ������������������

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nativa 4 incrementando un 5% los costes de DP domiciliaria a la vez que se disminuye en el mismo porcentaje la utilidad de DP domiciliaria.

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Figura 2. Existe una tendencia estable entre los datos reales, obtenidos del registro de la SEN y las proyecciones realizadas por el modelo, lo que valida las probabilidades consideradas. Las predicciones realizadas también van en línea con las publicadas en el informe UNIPAR, CAPV 2005-8. Las oscilaciones de algunos años se deben a la falta de inclusión de alguna CCAA en el Registro Global (GRER).

En los diferentes escenarios tenidos en cuenta, las probabilidades de transición permanecen fijas, con excepción de la probabilidad de muerte en HD, que varía de acuerdo con la proporción de pacientes incidentes programados en el sistema: la mortalidad de los pacientes incidentes no programados en HD es 2,6 veces superior a la de los pacientes incidentes programados. Esta probabilidad de muerte se define como una media ponderada de la probabilidad de muerte de incidentes y prevalentes en HD, estando la primera de ellas afectada por los cambios en la proporción de pacientes programados en HD. Utilidades: El concepto de utilidad trata de representar una medida del grado de preferencia que muestran las personas a propósito de un estado de salud específico, poniéndolo en relación a otros estados de salud distintos (14). Normalmente se representan con valores numéricos, donde 0 representa el peor estado de salud o la muerte. Por el contrario, el valor 1 representa un estado de salud óptimo o perfecto. Las utilidades que aparecen en el estudio se calcularon a partir de una base de datos de BAP Health Outcomes (Proyecto FIS 96/1327) en la que se utilizó el cuestionario SF-36 (15). No se apreciaron diferencias significativas en la utilidad media entre HD y DP domiciliaria (p>0.05), mientras que la utilidad media en TX es significativamente superior respecto a las otras dos (p0, así como el cálculo del Ratio Coste-Efectividad Incremental (RCEI): Incremento de costes / Incremento de efectividad. Otros parámetros: El modelo permite limitar el número de trasplantes que se realizan por año, para reflejar la lista de espera que existe en esta intervención. Además, se puedo op-

HD

tar por incluir o no los costes indirectos en los resultados. Finalmente, es posible modificar la tasa de descuento utilizada.

Resultados: Describiremos los costes (Tabla II) y las medidas de efectividad de cada una de las escenarios. En segundo lugar, los valores coste-efectividad medios a partir de los cuales se construye la frontera de eficiencia para analizar de forma comparativa las opciones evaluadas. Todo ello con un horizonte temporal de 15 años. Costes: Sin tener en cuenta los costes de la prediálisis por considerar que son comunes para las alternativas analizadas. Costes directos: Acceso vascular en hemodiálisis. • Fístula arteriovenosa interna (FAVI) nativa radiocefálica • FAVI húmero-cefálica nativa • FAVI húmero-basílica • Prótesis de PTFE • Catéter venoso central tunelizado En el caso de pacientes programados, el número medio de FAV por paciente es 1, el número medio de implantaciones de catéteres es 0,1 y el número de estancias en el hospital es 0,5 días. En los pacientes no programados, el número medio de FAV por paciente es 1,3, se considera una media de catéteres por paciente de 1,63 y un número total de estancias en el hospital por paciente de 7 (10). Con estos parámetros y Tabla II: Gastos anuales en Pacientes en HD Concertada y Hospitalaria. DP

HD Concertada

HD Hospitalaria

Coste Promedio

956,61

956,61

956,61

Acceso vascular no programado

4.736,59

4.736,59

4.736,59

Acceso peritoneal

Sesión de tratamiento

21.006,57

31.105,37

25.551,03

Sesión diálisis peritoneal

Amortizaciones

0,00

1.117,26

502,77

Entrenamiento

Consumos (electricidad, agua, teléfono)

0,00

256,21

115,30

Amortizaciones

Gastos Generales Nefrología

1.848,00

5.132,46

3.326,00

Mantenimiento de aparatos

0,00

629,18

283,13

Gastos Generales Nefrología

Servicios externos (limpieza, lavandería, alimentación)

0,00

859,01

386,55

Mantenimiento

Fármacos (eritropoyetina)

2.381,98

2.381,98

2.381,98

Servicios externos

Transporte a la unidad

5.235,92

5.235,92

5.235,92

Consumo farmacológico-eritropoyetina

Complicaciones

733,69

733,69

733,69

Complicaciones

Costes indirectos mortalidad

144,10

144,10

144,10

Costes indirectos mortalidad

Costes indirectos morbilidad

7.398,38

7.398,38

7.398,38

Costes indirectos morbilidad

Coste por paciente y año

39.349,61

55.594,53

46.659,83

Acceso vascular programado

PÁG.42

Consumos

Coste por paciente y año

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los datos obtenidos de la base de datos de costes sanitarios OBLIKUE (697,9€ para una FAV y 901,47€) para un catéter) y 337.13€ de coste de estancia en el hospital, obtenemos un coste final por paciente y año de: • Pacientes programados: 956,61€ • Pacientes no programados: 4.736,59€ Costes directos: en DP domiciliaria Implantación de un catéter peritoneal permanente: 832,47€ por paciente y año (4). Entrenamiento (DP) 143,02€), considerando tanto la DPCA como la DPA, entrenamiento con o sin Ingreso (4). El coste Incluye personal, material sanitario, fármacos y otros. Se consideró una media de 7 sesiones de entrenamiento en una o dos semanas. De este modo, el coste por paciente y primer año en concepto de entrenamiento es de 1.001,14€. Sesión de hemodiálisis: Nos basamos en OBLIKUE, donde aparecen diferentes tarifas procedentes de Boletines Oficiales de diversas Comunidades Autónomas. Se tuvieron en cuenta las tarifas referidas al coste de la sesión de HD concertada y así se calculó el coste de Sesión de HD concertada en 134,66€/sesión. El coste de la sesión de HD hospitalaria, se basó en el recogido en OBLIKUE procedente de un estudio publicado en 2001, siendo el coste de la sesión 197,42€. valorando el problema de los pacientes con medidas de aislamiento por patología viral contagiosa, consideramos una diferencia del 20% en cuanto a necesidades de personal. De este modo, el coste de la sesión de HD hospitalaria en el caso de un paciente con HCV es de 209,03€. Ponderando la prevalencia de estos paciente en HD obtenemos un coste medio por sesión de 199,39€.. Para obtener el coste por paciente y año se hizo el cálculo en base a un esquema de tres sesiones semanales, que supone 156 sesiones al año. El coste obtenido es de 25.551,03€. Sesión de DP domiciliaria: También con OBLIKUE, recogiendo las tarifas de Boletines Oficiales de diferentes CCAA, obteniendo un coste medio de la sesión de DPCA de 41,03€ y de DPA de 64,25€. Ponderando las prevalencias de cada modalidad (DPCA: 56%; DPA: 44%) se obtiene un coste medio de la sesión de DP domiciliaria de 51,24€. Este coste no incluye la solución de bicarbonato y de poliglucosa que se detalla a continuación: • Suplemento por bicarbonato en domicilio del paciente, por día: 12€ (BOPV, 2007) • Suplemento por solución de poliglucosa, por día: 6,04€ Ponderando que un 40% de los pacientes en DP domici-

liaria utilizan solución de poliglucosa y de bicarbonato (y que este uso va en aumento), el coste medio ponderado de una sesión de DP domiciliaria es de 58,46€. La DP domiciliaria tiene un régimen de tratamiento diario, por lo que el coste por paciente y año será 21.340,55€. Consumo farmacológico: No hemos entrado a considerar las diferencias en consumo farmacológico de las modalidades de diálisis, debido a que en gran parte se deben a las diferentes prevalencias de comorbilidad. Únicamente lo consideramos para la medicación inmunosupresora del trasplante y para la Eritropoyetina. Recombinante Humana (EPO rhu) en HD y DP domiciliaria. En diversos estudios (1, 4) se describe que el porcentaje de pacientes que reciben tratamiento sustitutivo con EPO rhu es del 57 en HD y 39% en DP domiciliaria. A su vez, se requiere una mayor dosis de EPO rhu en pacientes en HD en comparación con los pacientes en DP domiciliaria (19), concretamente, 119,40 unidades por kg y por semana en HD frente a 62,40 unidades por kg y por semana en DP domiciliaria (20). A partir de los precios PVL y aplicando una rebaja del 30% habitual en los Hospitales públicos españoles, obtenemos un coste de la EPO de 2.381,98€ en hemodiálisis y 1.244,85€ en diálisis peritoneal (por paciente y año). Complicaciones del acceso vascular: • Fistulografía y trombectomía quirúrgica 1.991€ (DOGA, 2005), • Con trombolisis mecánica o endovascular 2.405,76€ • Con trombolisis farmacomecánica 221,12€ • Tras la ponderación obtenemos un coste medio de las complicaciones del acceso de 1.539,53€. • Los pacientes con FAV (81% de los pacientes en HD) sufren 0,25 trombosis al año, frente a 0,5 trombosis sufridas

25500.00

GRUPOS Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4

25250.00 25000.00

Los puntos/ líneas muestran medidas

24750.00 24500.00 24250.00 24000.00

0.500

0.520

0.540

0.560

0.580

Efectividad

0.600

0.620

Figura 3: Correlación Coste / Efectividad de los diferentes escenarios. La Efectividad medida en AVACs y el Coste en Euros por paciente en un año.

ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA

PÁG.43

a

por los pacientes portadores de catéter (10%) y 0,5 sufridas por los pacientes con prótesis PTFE (9%) según la guía KDOQI. • De esta manera, el coste del tratamiento de la trombosis del acceso vascular estimado, por paciente y año, es de 458,01€. En la estenosis, el coste de la ATP, 3.966,68€, se ha obtenido de OBLIKUE, mientras que el coste de la revisión quirúrgica se ha estimado en función de las estancia hospitalaria que requiere la técnica, concretamente, dos días de ingreso, asumiendo un coste de 337,13€ por día. El 80% de los pacientes con estenosis son tratados con el primer método y el 20% restante se someten a revisión quirúrgica, así, el coste estimado del tratamiento en función de dicha distribución es de 275,68€ por paciente y año. En total, el coste anual estimado en concepto de complicaciones del acceso vascular, es de 733,69€ por paciente. Complicaciones del acceso peritoneal: La complicación más frecuente en la diálisis peritoneal es la infección peritoneal. Su incidencia se establece en un episodio cada dos años (4, 21). Los costes incluyendo laboratorio, personal, material sanitario y fármacos (4) son : · Peritonitis DPCA: 236,37€ · Peritonitis DPA: 247,53€ · Ponderando (DPCA: 56%; DPA: 44%) aunque sin considerar una diferente tasa de peritonitis en las dos modalidades, se calculó un coste medio ponderado de la peritonitis de 241,28€. El coste por paciente y año estimado es de 120,64€. Coste Promedio HD Hospitalaria Tabla IV: Gastos anuales en 956,61 956,61 Pacientes en DPCA y DPA, Puede comprobarse que la DP 4.736,59domiciliaria es 4.736,59 más barata que la HD, pero además que el coste de 25.551,03 31.105,37 la Sesión de HD, es solo algo más de la mitad de los costes totales. 502,77 1.117,26 Un buen análisis de costes del obligatoriamente 115,30 256,21 tratamiento debe considerar los costes del transporte, 5.132,46de la EPO y los 3.326,00 costes indirectos.

DP

%

6.929

DPCA

55

1.828

38

5.898

DPA bajo Volumen

20

2.491

58

4.507

DPA alto Volumen

25

2.819

HD HOSPITALARIA

%

HDF

4

HD alta HD baja HD CONCERTADA

1.848

Tabla III: Gastos Generales aplicables a HD y DP domiciliaria.

Amortizaciones, consumos, mantenimiento, servicios externos, y gastos generales: basándonos en los cálculos del Grupo de Costes de la SEN obtenemos: · Amortizaciones: 502,76€ en HD y 215,61 en DP · Mantenimiento: 283,13€ en HD · Serv. Externos: 386,55€ en HD y 153,77 en DP · Los Gastos Generales se detallan en la Tabla III: · La media ponderada de Gastos Generales en HD es de 3.326€ y en DP 2.208€. · Los consumos (teléfono, agua electricidad, etc.) se establecen en 115,29€ para HD y 34,62€ para DP (por paciente y año). Transporte sanitario: Es un capítulo importante que varía en función del medio utilizado por los pacientes de hemodiálisis para acudir al hospital o al centro concertado. Se distinguió entre transporte urbano e interurbano y si se usaba una ambulancia, un taxi o un vehículo propio. Aunque es variable en las diferentes CCAA, se ha considerado que un 62,35% de los pacientes utilizan un taxi, un 23,65% acuden al hospital en ambulancia y un 14% en vehículo propio (4, 22).

DP

DPCA

DPA

Coste Promedio

Acceso peritoneal

832,47

832,47

832,47

17.609,49

26.089,16

21.340,55

Entrenamiento

636,16

1.465,71

1.001,16

Amortizaciones

215,61

215,61

215,61

Consumos

34,62

34,62

34,62

1.827,74

2.673,29

2.208,24

0,00

0,00

0,00

153,77

153,77

153,77

1,244,85

1,244,85

1,244,85

Sesión diálisis peritoneal

629,18

283,13

Gastos Generales Nefrología

859,01

386,55

Mantenimiento

2.381,98

2.381,98

Servicios externos

5.235,92

5.235,92

Consumo farmacológico-eritropoyetina

733,69

733,69

Complicaciones

120,64

120,64

120,64

144,10

144,10

Costes indirectos mortalidad

182,40

182,40

182,40

7.398,38

7.398,38

Costes indirectos morbilidad

6.329,57

6.329,57

6.329,57

55.594,53

46.659,83

Coste por paciente y año

28.207,49

28.207,49

32.432,07

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ANÁLISIS coste-efectividad DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA

Transporte urbano: • taxi 5.686.982,89€; • ambulancia 4.871.240,96€ • vehículo propio 446.206,56€. Transporte interurbano • taxi 58.197.099,00€ • ambulancia 32.040.731,78€ • vehículo propio 4.528.434,973€. Coste medio por paciente y año en HD de 5.183,56€ Trasplante: El coste recogido de OBLIKUE es 28.764,2€. (MSC 2006). Para completar este coste se sumaron los reingresos, revisiones y medicación correspondientes al primer año del trasplante (23) cuyo importe es de 10.733,27€ y, los importes que perciben los centros hospitalarios, por cada acto de extracción de órganos y tejidos (7.638,86€). De modo que el coste total de trasplante el primer año suma 47.136,33€. Además de los costes cuantificados se producen otros derivados del mayor número de guardias localizadas del servicio de Nefrología debido a los trasplantes realizados, guardias de enfermería, etc., pero dichos importes no han sido tenidos en cuenta en la estimación de este coste debido a la imposibilidad de su cuantificación. En cuanto a los costes directos que conlleva el trasplante en los años sucesivos, se ha obtenido un coste agregado por paciente y año de 6.477,23€. (OBLIKUE). Costes indirectos: Los estimamos mediante la Teoría del Capital Humano. Es el método de valoración económica más extendido y tradicional. Se contemplan la reducción de Tabla V: Costes anuales comparados en pacientes promedio en HD o DP domiciliaria.

ganancias brutas de los pacientes en el futuro debido a la morbilidad o mortalidad producida por la enfermedad y se determinan a partir de los salarios de esa persona, de su probabilidad de supervivencia y de la tasa de descuento que se aplique. Obviamente existen problemas para la estimación de ciertas partidas (productividad doméstica perdida por los pacientes, tiempo de ocio perdido por cuidadores, etc), por lo que sólo se consideran aquellas cuya información es fiable: • Coste por la productividad laboral perdida a causa de la mortalidad. • Coste por la productividad laboral perdida a causa de la morbilidad. La mortalidad prematura supone un coste derivado de la pérdida de productividad laboral de los fallecidos, por ello se calculan los Años Potenciales de Vida Laboral Perdidos (APVLP), considerando la jubilación a los 65 años. Se consideró que el 27,6% de los pacientes en diálisis peritoneal siguen trabajando frente al 12,5% de pacientes en hemodiálisis (Unidad de Información de Pacientes Renales de la Comunidad Autónoma del País Vasco, 2006 a 2008) En el caso de los pacientes trasplantados, se asumió un 46% (24). Con estos datos analizados en función de edades medias de incidentes, mortalidad, etc, estimamos que el Coste de Productividad Laboral Perdida por Mortalidad Prematura es 144,10€ en HD, 182,40€ en DP domiciliaria y 72,84€ en Trasplante (por paciente y año). HD

DP

956,61

832,47

Acceso no programado

4.736,59

0,00

Sesión de tratamiento

25.551,03

21.340,55

Amortización aparatos

502,77

215,61

Consumo(electricidad, agua, teléfono)

115,30

34,62

Gastos generales nefrología

3.326,00

2.208,24

Mantenimiento de aparatos

283,13

0,00

Servicios externos (limpieza, lavandería, alimentación)

386,55

153,77

2.381,98

1.244,85

733,69

120,64

5.235,92

0,00

0,00

1.001,16

Costes indirectos mortalidad

144,10

182,40

Costes indirectos morbilidad

7.398,38

6.329,57

46.659,83

32,432,07

Acceso programado

Fármacos (EPO rhu) Complicaciones Transporte a la unidad Entrenamiento

Coste promedio

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6.329,57€ en DP domiciliaria y 4.955,57€ en Trasplante (por paciente y año). En resumen, los costes anuales por paciente asociados a las diferentes técnicas de TSR se recogen en las tablas II, IV y V.

Resultados en salud La correcta aplicación de las modificaciones asistenciales propuestas en los Escenarios 2, 3 y 4, implica una aumento de Calidad del Tratamiento, que aumenta la Supervivencia y por tanto el número de pacientes tratados en un horizonte de 15 años (Tabla VI). Lógicamente al haber más pacientes, aumenta el gasto asistencial, aunque el coste por paciente tratado sea inferior. En la Tabla VII se detallan los costes por paciente y año y las ganancias en Años de Vida brutos (AVG) y Ajustados por Calidad (AVAC). De una forma más gráfica (Figura 3) se puede apreciar que las modificaciones propuestas producen una reducción significativa de costes, sobre todo en los Escenarios 3 y 4, con un pequeño aunque significativo aumento de la efectividad del tratamiento expresada en AVACs.

Coste-Efectividad Si aplicáramos estrictamente los Umbrales de Eficiencia del NICE (www.nice.nhs.uk y NICE Guide to the Methods of Health Technology Appraisal London NICE 2008) nos encontraríamos con que la Diálisis es una Terapia Ineficiente. Los Años de Vida Ganados Ajustados por Calidad de Vida (AVACs) son 0.55 (Tabla VII) con un coste por AVAC de 85.500 € en HD y de 58.200 € en DP domiciliaria. Obviamente no está en la filosofía del NICE la restricción de terapias basada exclusivamente en este parámetro. Y en nuestra evaluación de Costes hemos incluido elementos cubiertos por el Sistema Sanitario

Español pero no por el Británico. Se alude a que el coste de evitar una muerte en carretera puede alcanzar esos valores. Pero no debemos olvidar que la edad media de inicio de diálisis ha superado ya la de jubilación, por lo que desde un punto de vista estrictamente economicista, la TSR aporta pocos beneficios a la Sociedad y es esencial justificar sus costes.

Resultados en ahorro de costes El modelo estima para cada año, en un horizonte temporal de 15 años, el coste total de cada estado en cada escenario, así como el coste total (suma del coste de los tres estados). A partir de estas cifras, se obtuvo la diferencia de costes totales entre los diferentes escenarios planteados y la situación actual (Tablas VII, VIII y IX). El aumento de pacientes incidentes programados produce per se un ahorro de 114,48€ por paciente y año. El aumento de supervivencia derivado del comienzo programado de la diálisis produce lógicamente un mayor número de pacientes prevalentes y un mayor coste total. Por ello, en este escenario es en el único en que un aumento de Calidad Asistencial no supone un ahorro de Costes (aunque tampoco un gran incremento). El escenario 2 supondría, respecto del escenario 1, un coste añadido de 155.604.974,33€ en un horizonte temporal de 15 años. En el escenario 3, la proporción de incidentes programados permanece constante en el conjunto de los estados, pero aumentamos la proporción de incidentes en DP domiciliaria y reducimos la incidencia de programados en HD, dejando la incidencia en TX constante. El coste en este escenario es de 24.600,66€ estimado para un horizonte temporal de 15 años. Este1escenario supone un ahorro de costes Escenario Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4 con respecto a la situación actual, de 496.070.540,80€ en 15 HD 481.690 480.739 422.831 430.885 años. Los Años de Vida Ganados en este escenario respecto al DP 53.112 59.776 109.604 escenario 1, son 12.811 en dicho horizonte temporal.107.161 TX

435.772

441.626

449.035

452.636

El escenario970.573 4: Es una combinación de los escenarios Global 982.141 981.470 990.682 2 y 3, al mismo tiempo, es decir, se aumenta la proporción de

Escenario 1

Escenario 2

Escenario 3

Escenario 4

Horizonte 15 años

HD

481.690

480.739

422.831

430.885

Coste paciente / año (€)

25.341,19

25.226,71

24.600,66

24.608,21

DP

53.112

59.776

109.604

107.161

AVGs paciente / año (€)

0,7337

0,7357

0,7357

0,7373

TX

435.772

441.626

449.035

452.636

AVACs paciente / año (€)

0,5500

0,5515

0,5521

0,5531

Global

970.573

982.141

981.470

990.682

Tabla VI: Pacientes tratados en 15 años. La modificación asistencial propuesta hace que el número total de pacientes tratados, si se cambia del escenario 1 (actual) a cualquiera de los propuestos, Horizonte 15 años Escenario 1 aumente Escenarioal2aumentar Escenariosu3 supervivenEscenario 4 cia. Esto implica, lógicamente, un aumento de costes de tratamiento aunque elCoste costepaciente por paciente tratado sea inferior. / año (€) 25.341,19 25.226,71 24.600,66 24.608,21 AVGs paciente / año (€)

0,7337

0,7357

0,7357

0,7373

AVACs paciente / año (€)

0,5500

0,5515

0,5521

0,5531

Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4

Tabla VII: Los Costes por paciente y año son inferiores en cualquiera de los Escenarios propuestos respecto al coste de mantener el sistema actual. Pero también mejoran los Años de Vida Ganados (AVG) y los Años de Vida Ajustados por Calidad ganados por los pacientes.del escenario 1 (actual) a Escenario 1 Escenario 2 cualquiera de los propuestos, aumente al aumentar su supervivencia. Esto HD 17.603.157.536,34 17.509.197.135,64 implica lógicamente un aumento de costes de tratamiento aunque el coste por paciente tratado sea inferior.

Escenario 3 15.507.470.161,47

DP

1.353.421.187,97

1.519.703.914,64

2.764.322.865,91

TX

5.168.636.141,33

5.251.918.789,69

5.357.351.297,46

Global

24.125.214.865,64

24.280.819.839,97

23.629.144.324,84

+155.604.974,33

-496.070.540,80

Dif. Costes Global

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HD

Escenario 1

Escenario 2

Escenario 3

Escenario 4

17.603.157.536,34

17.509.197.135,64

15.507.470.161,47

15.735.120.757,81

ESCENARIO 2

ESCENARIO

AVACs paciente / año (€)

Tabla VIII: Costes totales del TSR en España en los próximos 15 años. la aplicación de los diferentes Escenarios supone una variación en los Costes, a valorar en conjunto con el aumento de la Supervivencia y Calidad de Vida de los pacientes (tablas VI y VII).

0,5500

0,5515

Escenario 1

0,5531

Escenario 2

Escenario 3

Escenario 4

HD

Escenario 1 17.603.157.536,34

DP HD

17.603.157.536,34 1.519.703.914,64 17.509.197.135,64 2.764.322.865,91 15.507.470.161,47 2.703.173.311,24 15.735.120.757,81 1.353.421.187,97

TX

DP

Escenario 2 17.509.197.135,64

1.353.421.187,97 5.168.636.141,33

Global TX

1.519.703.914,64 5.251.918.789,69

Escenario 3 15.507.470.161,47

2.764.322.865,91 5.357.351.297,46

Escenario 4 15.735.120.757,81

2.703.173.311,24 5.408.448.707,63

5.168.636.141,33 24.280.819.839,97 5.251.918.789,69 23.629.144.324,84 5.357.351.297,46 23.846.742.776,69 5.408.448.707,63 24.125.214.865,64

Dif. CostesGlobal Global

24.125.214.865,64 +155.604.974,33 24.280.819.839,97 -496.070.540,80 23.629.144.324,84 -278.472.088,96 23.846.742.776,69

Dif. Costes Global

Tabla IX: Resumen de los beneficios en Costes y en Efectividad de los Escenarios propuestos. Inversión necesaria (principalmente aumento de plantilla de nefrólogos) y beneficios netos a 15 años.

0,5521

+155.604.974,33

DIFERENCIA TOTAL DE COSTES A 15 AÑOS DIFERENCIA DE COSTES A 15 AÑOS AÑOS DE TOTAL VIDA GANADOS AÑOS DE VIDA GANADOS INVERSIONES INVERSIONES DIFERENCIA DIFERENCIA

pacientes incidentes programados aumentando también la de incidentes en diálisis peritoneal. Al igual que en el caso anterior, aumenta la supervivencia pero el decremento del coste por paciente y año estimado en el escenario 4, esto es, 24.608,21€, con respecto al que supondría la situación actual, compensa el coste derivado de un mayor número de pacientes e incluso supone un ahorro de 278.472.088,96€. El incremento de la supervivencia en relación al primer escenario, en un horizonte temporal de 15 años, es de 23.198 Años de Vida Ganados.

Inversiones Coste de consultas de enfermedad renal avanzada: Para lograr las mejoras de efectividad y ahorros de costes expresados en los Escenarios propuestos, lógicamente hace falta alguna inversión. Los costes de mejorar la Consulta de ERA se calculan con una estimación de añadir 4 consultas de 2,5 horas semanales pmp y asumiendo un coste de 40€/hora de prolongación de jornada (BOJA, 2006). Resultaría un coste anual de 858.412,11€ para el conjunto del SNS español. Éste sería el coste de pagar al médico especialista en nefrología que ocuparía una consulta de nefrología en horario de tarde y al que se le pagaría en función de lo arriba descrito. El coste descontado correspondiente a 15 años, es 10.247.668,03 €. Costes del aumento de la inclusión de pacientes en DP domiciliaria La inclusión de nuevos pacientes en DP domiciliaria no supone un coste adicional por cuanto esos pacientes hubieran sido dializados mediante HD, bastante más costosa. Pero en la “pequeña contabilidad” del Hospital, puede pensarse que au-

ESCENARIO 2 Vs ESCENARIO 2 ESCENARIO 1 Vs ESCENARIO + 155.604.974 € 1 + 155.604.974 € 13.144

-496.070.540,80 ESCENARIO 3 Vs ESCENARIO 3 ESCENARIO 1 Vs ESCENARIO - 496.070.540 € 1 - 496.070.540 € 12.811

-278.472.088,96 ESCENARIO 4 Vs ESCENARIO 4 ESCENARIO 1 Vs ESCENARIO - 278.472.088 € 1 - 278.472.088 € 23.198

13.144 + 15.411.411 €

12.811 + 121.231.917 €

23.198 + 124.974.109 €

+ 15.411.411 + 171.016.385 € €

+ 121.231.917 € - 374.838.623 €

+ 124.974.109 € - 153.497.979 €

+ 171.016.385 €

- 374.838.623 €

- 153.497.979 €

mentan los costes ya que la opción de derivar a los pacientes a HD concertada no supone costes para el Hospital (aunque si para la Sanidad en general). Por ello y ante la lógica progresividad del aumento de pacientes en HD, no proponemos un refuerzo de plantillas, sino un sistema de pago por acto médico (y de enfermería), tomando como modelo el que tan buenos resultados ha dado en los Trasplantes. Con un sistema de pago por prolongación de jornada, similar al de los Trasplantes, y al propuesto para las Consultas de ERCA, hemos aplicado estos valores y los del párrafo anterior, estableciendo un coste aproximado de 50.000 €/año por cada 20 pacientes de más tratados durante el año en esta técnica de TSR. Con estos datos hemos calculado los costes totales de la Inversión necesaria para lograr los resultados anteriores y lo resumimos en la Tabla IX. Como se observa, el coste calculado puede ser perfectamente asumible con el ahorro de costes que supondría para la Administración algunos de los escenarios planteados en este análisis.

Conclusiones A partir de los resultados presentados cabe destacar lo primero, que al ser el trasplante la técnica con mejor relación coste-efectividad, las Administraciones Sanitarias deberán seguir apoyando el programa de trasplante renal como lo hacen actualmente, garantizando que los profesionales tienen a su disposición todos los medios necesarios para su buen funcionamiento. Respecto a las modalidades de diálisis, que es la forma de terapia para el 98.7% de los pacientes incidentes, y la

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modalidad definitiva para el 80% de la población renal incidente, se han propuesto modificaciones en el acceso y la distribución de las terapias en dos escenarios a 15 años: en el Escenario 2 se aumenta la proporción de pacientes incidentes programados respecto de los no programados (medida exigible por ser un parámetro de Calidad Asistencial). En el Escenario 3 se mantiene la proporción de pacientes incidentes programados, pero aumenta la proporción de incidentes en diálisis peritoneal. Y en el Escenario 4 se aumenta la proporción de pacientes incidentes programados aumentando también la de incidentes en diálisis peritoneal. La puesta en marcha de las modificaciones propuestas, (75% de pacientes que inicien la diálisis de forma programada y 30% utilizando DP domiciliaria como terapia de inicio) para cada escenario, en el proceso asistencial de la terapia sustitutiva de la IRCT, conduciría a un ahorro de costes considerando un horizonte de 15 años, de 496,07 y 278,47 millones de euros respectivamente para los escenarios 3 y 4 Téngase en cuenta que estas acciones mejoran la supervivencia de los pacientes, por lo que a pesar de que los pacientes viven más años en tratamiento, se pproduce un ahorro neto de costes sanitarios. También se debe tener en cuenta que, dichos escenarios, producen un aumento relativo de la proporción de pacientes en DP domiciliaria frente a HD, y que la DP domiciliaria utiliza menos personal para tratar al mismo número de pacientes, luego, además de un ahorro de costes suponen una optimización de los recursos humanos dedicados a diálisis. Respecto a la efectividad, cualquiera de los tres escenarios 2, 3 ó 4 proporcionan más Años de Vida Ganados (AVGs) y más Años de Vida Ajustados por Calidad (AVACs) que la alternativa de no realizar modificación alguna sobre lo actual (escenario 1), si bien estas ganancias son discretas. Concretamente, los Años de Vida Ganados en cada escenario respecto al escenario 1, en un horizonte temporal de 15 años, son 13.144, 12.811 y 23.198 en los escenarios 2, 3 y 4 respectivamente (incremento de la supervivencia total en relación al primer escenario). Atendiendo a la relación coste-efectividad, poniendo en relación el incremento de los costes con el incremento de la efectividad, de cada escenario (2, 3 y 4) respecto del escenario de no hacer nada (escenario 1), se comprueba la mejor relación coste-efectividad de los escenario 3 y 4, que a similar efectividad son más eficientes que el 2. En refuerzo de lo anterior, incluso la peor situación simulada del escenario 4 (análisis de robustez del método) es más eficiente que la actual política sanitaria por lo que se plantea como un escenario con un pronóstico mucho más favorable que el actual. El Beneficio Neto Sanitario para cada una de los escenarios (2, 3 y 4), tomando como umbral la disposición de la

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Administración a pagar la cifra de 30.000 €/AVAC, se ha cifrado en 0,0052 para la alternativa 2 vs 1; 0,0268 para la 3 vs 1 y 0,0275 para la 4 vs 1.

Comentario final El propósito principal de este trabajo y sus propuestas no es el ahorro de costes. Somos ante todo médicos y lo que este trabajo propone es un aumento de Calidad Asistencial traducida en mejoría de la Supervivencia y de la Calidad de Vida de los pacientes. Si además podemos contribuir a la sostenibilidad del Sistema Sanitario, tanto mejor. Pero un principio fundamental en la Gestión es la reinversión parcial de lo ahorrado en mejorar las Inversiones de quien genera el ahorro. El actual modelo de Gestión Sanitaria basado en los Procesos Agudos (y quirúrgicos) y dirigido por la presión social y mediática de las Listas de Espera, se olvida a menudo a las terapias crónicas. Sin embargo es en lo Crónico en donde más fácilmente se puede mejorar la eficiencia. La familiarización de los médicos con los Costes derivados de su actividad es un elemento fundamental para plantear mejoras y reinversiones de un dinero que es de todos.

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Técnicas Domiciliarias de tratamiento sustitutivo renal: Propuesta de futuro Dr. J. Portolés, Dra. A. Ortigosa. Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid (REDinREN Carlos III. Red 06/0016).

Propuesta de planificación integral del Tratamiento Sustitutivo Renal (TSR). Eficiencia y sostenibilidad El TSR se entiende aquí como un modelo de atención integrada. Debemos ofertar a los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) una sucesión de tratamientos complementarios (trasplante, diálisis peritoneal, hemodiálisis o tratamiento conservador) que se adapten a las necesidades y preferencias del paciente. La eficiencia debe buscarse en cada uno de los puntos de este camino, que para muchos pacientes puede ser muy largo. Dado que los presupuestos económicos son limitados y la cobertura asistencial es universal, de esta eficiencia podrá derivarse la sostenibilidad futura del TSR. Por sostenibilidad entendemos el desarrollo que satisface las necesidades actuales de las personas sin comprometer la capacidad de satisfacer las futuras. La estrategia de atención combinada a los pacientes con ERCA debe planificarse por varios motivos que se resumen en la tabla 1(1). El impacto sobre el paciente individual y la relevancia socio-sanitaria de esta enfermedad lo hace imprescindible.

La ERC-TSR debe planificarse por su importancia socio-sanitaria e individual: Alto impacto en el paciente: Coste en Calidad de vida Alta prevalencia: ERC 3-5: 72.000 ppm; 28,3% de ingresados y 21,3% a MAP Progresivo aumento de prevalencia Alto consumo de recursos y coste social Fácilmente identificable (MDRD, Microalbuminuria) Grave: progresa a TSR o FRCV Progresión modificable: Nefro-protección

Tabla 1. Razones fundamentales por las que el tratamiento de la ERC debe planificarse de forma integrada.

Consideramos que un sistema de salud con una prevalencia de TX del 30% es menos eficiente que el nuestro, con casi un 50%, pero no nos planteamos mejorar la ineficiencia de un sistema con una prevalencia de sólo el 6% en DP domiciliaria y una presencia testimonial de la HD domiciliaria. El trasplante cuenta con una gran infraestructura organizativa global: la propia ONT, la red de coordinadores en cada centro extractor o de trasplante etc. Gracias a ello y a la dedicación de los profesionales se ha logrado consolidar un modelo que es ejemplo en todo el mundo. Lo que hemos aprendido con esta experiencia es que planificar, dotar de medios e impulsar un modelo, revierte en eficiencia económica, satisfacción, liderazgo y prestigio social, pero sobre todo en resultados de salud y calidad de vida.

Limitaciones en el modelo actual En capítulos previos se han analizado los factores estructurales que justifican esta diferencia de uso de la DP domiciliaria y las potenciales ventajas en costes (3). En suma, la estructura sanitaria favorece la utilización aislada de la HD, ofreciendo una amplia disponibilidad de puestos de HD y relegando el uso de la DP domiciliaria como segunda técnica, una vez saturada la HD. Ningún Hospital oferta de forma aislada la DP domiciliaria sin disponer de HD, sería absurdo, pero tanto como el planteamiento contrario. La DP domiciliaria es más barata, más flexible, requiere menos inversión de infraestructura inicial, menos presencia hospitalaria y menos personal; pero también tiene sus necesidades. El 49% de los Nefrólogos consideran que la DP domiciliaria es la mejor técnica de inicio, y hasta el 56% de ellos prefieren las técnicas domiciliaras (4). Las contraindicaciones absolutas para la DP domiciliaria son muy escasas y se ha demostrado que hasta el 80% de los pacientes de prediálisis podrían optar por la DP domiciliaria (5). Sin embargo la práctica es muy distinta, debido precisamente a nuestras actitudes.

Factores estructurales: Diseño nuevos centros basado en HD, la DP segunda opción. Dotación de nuevas salas HD que deben rentabilizarse. Técnicas Domiciliarias de tratamiento sustitutivo renal: Propuesta de futuro Externalización de la prestación del servicio de HD. Considerar la DP desde el inicio de planificación Escasa formación de Residentes en DP. Ausencia de programas de reciclaje de Nefrologos Senior.

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Limitaciones en el modelo actual Un rápido vistazo al registro español de enfermos renales nos da los siguientes datos: Un uso general de las técnicas domiciliarias escaso (inferior al 12% de los pacientes en diálisis), unas diferencias entre 0 y 30% entre distintas comunidades y una incapacidad para promocionar estas técnicas a lo largo de los años. El diagnóstico es claro: no hay igualdad de acceso a las técnicas domiciliarias. En ese mismo Registro de enfermos renales podemos apreciar que los pacientes que eligen DP domiciliaria son 10 años más jóvenes que los que eligen HD, tienen menor mortalidad y mayor tasa de trasplante (2). En capítulos previos se han analizado los factores estructurales que justifican esta diferencia de uso de la DP domiciliaria y las potenciales ventajas en costes de la DP domiciliaria (3). En suma, la estructura sanitaria favorece la utilización aislada de HD, ofreciendo un amplia disponibilidad de puestos de HD y relegando el uso de DP domiciliaria como segunda técnica una vez saturada la HD. Ningún Hospital oferta de forma aislada DP domiciliaria sin disponer de HD, sería absurdo, pero tanto como el planteamiento contrario. La DP domiciliaria es más barata, más flexible, requiere menos inversión de infraestructura inicial, menos presencia hospitalaria y menos personal; pero también tiene sus necesidades. Así como la HD está presente desde el inicio del proyecto de un hospital, con sus requerimientos de salas, instalaciones etc., la DP domiciliaria se posterga a las ultimas etapas de desarrollo del hospital, y no de todos. De la misma manera, al no estar presente en todos los hospitales, su grado conocimiento es menor entre los profesionales, y su presencia en los planes de formación de especialistas se ha visto reducida hasta solo 2 meses. Sumando estos factores, comprendemos porque no se promocionan las técnicas domiciliarias y también donde podemos actuar para revertir el proceso. El 49% de los Nefrólogos consideran que la DP domiciliaria es la mejor técnica de inicio, y hasta el 56% de ellos prefieren las técnicas domiciliaras (4). Las contraindicaciones absolutas para la DP domiciliaria son muy escasas y se ha demostrado que hasta el 80% de los pacientes de prediálisis podrían optar por la DP domiciliaria (5). Sin embargo la práctica es muy distinta, debido precisamente a nuestras actitudes. La ley de autonomía del paciente 41/2002 reconoce la libre elección de técnicas por el paciente (6). Sin embargo sólo se permite que un 13% utilice la DP domiciliaria como técnica de inicio de su TSR. Quizás esto se deba a que sólo el 60% de los pacientes que están ya en HD reconoce haber recibido una adecuada información sobre otras técnicas. Recientemente se ha comunicado que la libre elección de la DP domiciliaria y la implicación del paciente, condiciona la

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evolución del mismo en DP domiciliaria (7). Por tanto, el problema comienza en la preparación del TSR, en las consultas de ERCA o coloquialmente llamadas de prediálisis. Según una encuesta de SEDEN, en 2008 había solo 22 servicios de Nefrología con consulta de prediálisis formalmente constituida (8). Experiencias previas demuestran que cuando los pacientes reciben adecuada información eligen DP domiciliaria en el 50% de los casos (9). Solo un 1,5% de los pacientes incidentes acceden directamente a trasplante sin haber sido incluidos en un programa de diálisis (2). Para el resto de pacientes, la diálisis es su opción de inicio. Diversos estudios han demostrado que, aproximadamente, la mitad de los pacientes inician diálisis en condiciones de urgencia, ingresando en el hospital y consumiendo muchos más recursos. Lamentablemente además, con un peor pronóstico que aquél que acude a su primera diálisis, en domicilio o en centro, de forma programada (10, 11, 5). Sabemos que casi la mitad de pacientes inician TSR de forma no programada y de ellos más del 90% lo hacen por HD que se convierte en su tratamiento crónico(10). De forma contraria, un tercio de los pacientes programados iniciaron DP domiciliaria frente a uno por cada 20 en los no programados. Por tanto en este modelo integral de atención a la ERC habría que actuar en todos los pasos de este modelo: Prevenir y frenar progresión de la ERC hacia TSR, promover la DP técnicas domiciliarias, promover el TX precoz y mantener adecuadamente a aquellos pacientes que no pueden ser trasplantados que constituyen el 75% de los pacientes incidentes. Es más, el inicio no programado de diálisis condiciona peores resultados en salud. Un reciente metanálisis destaca los siguientes (11): · Acceso Vascular por cateter temporal, con el riesgo de infecciones correspondiente. · Mayor tasa de hospitalización (Aumento de estancia de 8 a 16 días). · Mayor Mortalidad (RR 1,99 [1,66-2,39]. · Peor nutrición, manejo de anemia y control de T/A · Incapacidad de llevar a cabo una adecuada información y libre elección de técnica por el paciente. Todas estas limitaciones se resumen en la tabla 2 y nos sirven para definir las propuestas de mejora. Una vez más queda claro que la aproximación al problema debe ser global, considerando un modelo integral de atención a la ERC que comienza desde la consulta de ERCA y continua a través de las distintas técnicas de TSR, la diálisis y el trasplante.

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Factores estructurales: Diseño nuevos centros basado en HD, la DP segunda opción. Dotación de nuevas salas HD que deben rentabilizarse. Externalización de la prestación del servicio de HD. Considerar la DP desde el inicio de planificación Escasa formación de Residentes en DP. Ausencia de programas de reciclaje de Nefrologos Senior. Aumentar presencia de DP en Congresos, Cursos anuales alianzas entre hospitales Falta de consultas ERCA, lo que condiciona un inicio de técnica no programado.: Dotación y creación de consultas ERCA. Estudios de indicadores, costes y resultados. Falta de sistemas y medios de información adecuada al paciente. : Sistematizar el proceso información, incorporar materiales web y papel, alianza con ALCER. Consideración real de la técnicas de HD, DP y Tx como islas que funcionan de forma independiente. Cambio de paradigma desde la información, formación, organización de servicios, estudios científicos etc. Falta de análisis integrados del TSR desde el punto de vista de resultados, calidad de vida, coste global. eficiencia.: Desarrollo de estos estudios por administraciones sanitarias. Tabla 2. Factores que condicionan la a baja utilización de la DP domiciliaria y potenciales acciones de mejora.

Propuestas de mejora Estas propuestas se basan en el modelo de atención integral con todas las formas de TSR, respetando la libre elección del paciente, con las únicas limitaciones que imponga su situación clínica. Es necesario comenzar por una planificación estructural, con mapas poblaciones y de recursos, y con la ordenación de los mismos. 1. Consultas ERCA El primer elemento es el desarrollo de consultas específicas de ERC avanzada (ERCA) en todos los servicios de nefrología, idealmente como una actividad coordinada entre Nefrólogos y Enfermeros, aunque debe adaptarse a las necesidades y medios de cada centro. Estas consultas ERCA tienen el triple objetivo de frenar la progresión de la ERC, tratar sus consecuencias y preparar el paciente para el TSR. Las consultas ERCA aseguran la eficiencia y equidad de acceso al TSR, la elección compartida de TSR, y el inicio programado del mismo a través de accesos vasculares o peritoneales creados a tiempo. Debe disponer de tiempo suficiente y de materiales para la información del paciente sobre los TSR disponibles en ese o en otro centro (incluyendo la HD, la DP domiciliaria, la HD Domiciliaria, el trasplante y el trasplante de vivo). Las asociaciones de enfermos renales juegan un papel importante en la información y apoyo a estos pacientes. Se deben definir indicadores de calidad de paciente como % pacientes informados, % con inicio programado entre otros. Este proceso de toma de decisión compartida debe finalizar con la firma de un consentimiento informado. Es vital detectar candidatos a

TX para incluir al paciente en lista de espera cuanto antes, reduciendo el tiempo pasado en diálisis. Disponemos de publicaciones recientes sobre la experiencia con este tipo de consultas ERCA, dentro y fuera de nuestras fronteras (11). Estas consultas ERCA precisan al menos de un facultativo y un enfermero en dedicación parcial (en función de la demanda) un espacio físico adecuado para dar información, revisar dietas y pasar la consulta, y un tiempo suficiente por paciente considerando todas las labores a desarrollar. Los sistemas de historia informatica pueden facilitar mucho el trabajo en estas consultas y obtener indicadores de calidad para perfeccionar el sistema. En capítulos previos de este mismo libro se presentas simulaciones económicas rigurosas que demuestran que esta sería una inversión rentable. La inversión de medios necesarios para la dotación en espacio, medios y personal de esta consultas ERCA se recuperaría a medio plazo a partir de los beneficios probados del inicio programado del TSR y de los probables de la demora de la necesidad de diálisis (12). Por último, conviene recordar aquí, que la atención de la ERC debiera comenzar desde fases más precoces e integrada con los niveles de atención primaria. Sólo la detécción temprana de la ERC permitirá establecer planes de nefroprotección y reducción del riesgo CV de estos pacientes. Estas actuaciones se enmarcan en el plan de Salud Renal puesto en marcha recientemente por la S.E.N. pero se sitúan fuera

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del ámbito de acción de este libro que se centra en estadios avanzados, diálisis y trasplante (13). 2. Ampliación de la cartera de servicios de Nefrología El segundo elemento es acercar el TSR al paciente, apoyando a las técnicas domiciliarias. Todo centro que atienda a 200.000 habitantes o a una población menor pero muy dispersa debe disponer de programa de DP domiciliaria propio. Esta unidad de DP domiciliaria debe dimensionarse con unos estándares de espacio y personal que ya recogen las guías de calidad (14). Es preciso un facultativo por cada 30-35 pacientes y una enfermera por cada 15-20, de la misma manera que en HD se calcula una enfermera por cada 4 pacientes conectados. Un programa de DP domiciliaria es mucho más flexible que el de HD y siempre debe considerarse y evaluarse antes de aumentar la oferta de puestos en HD, que una vez creados se van a cubrir siempre. El apoyo a la DP domiciliaria precisa de un amplio abanico de medidas dirigidas a la información de pacientes, formación de residentes, nefrólogos y enfermeros e implicación de las autoridades sanitarias.

en el apartado 3.5. Más importante aún es el reciclaje y formación continuada del personal establecido. Deben desarrollarse cursos especificos de actualización periódica, y lo que es más importante facilitar en Congresos y Reuniones la celebración de sesiones de integración entre las distintas técnicas de diálisis y el trasplante. Esto facilitará que profesionales que trabajan en HD conozcan con detalle las características, ventajas, limitaciones y posibilidades que ofrece la DP domiciliaria y viceversa . Solo así será posible que se le oferte DP domiciliaria a los pacientes en igualdad de condiciones. Adicionalmente, es absolutamente necesario que todo el equipo nefrológico considere al paciente en tratamiento de DP como un paciente más, con el mismo nivel de servicio que cualquier otro y cuyos cuidados y atención médica son responsabilidad de todo el equipo clínico de un servicio de nefrología, y no sólo de los profesionales asignados a la unidad de DP y durante el horario habitual de funcionamiento de la misma, como ocurre en la actualidad en muchos hospitales. Solo así será un verdadero TSR integrado.

La Hemodiálisis domiciliaria también necesita apoyo, aunque por el momento tiene una demanda muy escasa por los pacientes. Por ello, en este caso podría resultar más recomendable la concentración en centros de referencia, que adquieran experiencia, demuestren sus ventajas y a la postre promuevan su difusión. Esto es puede hacerse fácilmente en ciudades que disponen de varios servicios de Nefrología estableciendo estos centros con capacidad de liderar su desarrollo.

4. Estructuración de sistemas de toma de decisión compartida La ley de Autonomía del Paciente desterró definitivamente los modelos paternalistas y estableció la participación del paciente en las decisiones que afectan a los tratamientos que va a recibir. Sin embrago, cuando se trata de tratamientos complejos, crónicos y sobre todo, que deben ser realizados por el paciente, la simple información puede no ser suficiente.

El trasplante de vivo relacionado o bien el cruzado-norelacionado abre nuevas expectativas en este modelo integral y debe facilitarse a aquellos pacientes que lo soliciten. Debemos trabajar por la inclusión ágil en lista de espera de aquellos pacientes que lo soliciten y sean candidatos a ello.

En este mismo libro encontramos el punto de vista del paciente en el proceso de información. Que lo considera en general insuficiente, poco estructurado y demasiado tardío. En este proceso se deberían incorporar materiales informativos escritos, folletos informativos, videos, etc. que ayudarían al paciente a reforzar la información recibida en las consultas. Estos materiales existen son asequibles por vía web en las páginas de la SEN y otras sociedades científicas y en la propia Fundación Renal ALCER. Esta Fundación tiene un papel fundamental aquí, al aportar el punto de vista del propio paciente y al disponer de colaboradores de otras disciplinas como Trabajadores sociales, dietistas o psicólogos, que añaden su conocimiento al de Médicos y Enfermeros.

Hasta que se consiga disponer de estas nuevas dotaciones, debe asegurarse que el paciente recibe información de TODAS las técnicas disponibles, aunque no estén presentes en su Hospital de Referencia. En este caso se le debe facilitar al paciente el acceso a esas técnicas en Hospitales próximos, siempre que sea elegida por el mismo. 3. Formación y reciclaje de profesionales Debe exigirse una adecuada formación en DP domiciliaria para nuestros residentes, algo que se verá facilitado por la creación de nuevas unidades de DP domiciliaria. El programa de formación complementario que ofrece la Sociedad Española de Nefrología (SEN) ofrece ya un curso anual en esta materia. Para el futuro debe darse una orientación integrada con otras técnicas de diálisis como se sugiere

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La consulta de ERCA puede ser el soporte especifico básico para este proceso de información y toma de decisión por el paciente. Es conveniente realizar citas específicas para informar, distintas de las de la consulta con el médico, en las que se disponga de suficiente tiempo. El proceso necesita de varias entrevistas con entrega de materiales de forma escalonada que permita la adecuada comprensión de los detalles de cada técnica y la resolución de las dudas que se planteen.

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Este proceso debe ser asimilado por el paciente, sin ansiedad y con tiempo suficiente, por lo que debe realizarse cuando aún falten meses para el incio de la técnica, para garantizar que el paciente elige la modalidad de TSR de forma coherente con su estilo de vida y sus valores y se programa adecuadamente el inicio de diálisis, si es el caso. 5. Cambio de paradigma: TSR integrado 3.0 El último elemento es la aplicación real del concepto del tratamiento integrado en el que el paciente pase de DP domiciliaria a TX o HD en función de su evolución. Esto requiere que los profesionales trabajen en equipos que integren, por ejemplo la HD y la DP domiciliaria en los que el cambio entre técnicas se haga de forma natural, con una adecuada transmisión de información y manteniendo la continuidad asistencial. Lo mismo puede decirse de la transición hacia o desde el trasplante, implantando criterios de seguimiento integral tipo ERCA en las últimas etapas del trasplante. 6. Sistemas de Calidad Todas las nuevas estructuras asistenciales o de organización planteadas deben dotarse de sistemas de control que permitan analizar los resultados, evaluar la evolución y eficiencia de las medidas y favorecer la mejora continua de la asistencia sanitaria (15). Tanto las consultas ERCA, las Unidades de DP domiciliaria, las sistemas de ayuda a la toma de decisiones pueden estructurarse como procesos con indicadores de resultado, de proceso que evaluar periódicamente, de acuerdo a lo recomendado por las guías clínicas y los modelos de calidad (16, 17).

Análisis de Viabilidad: Desde el punto teórico podemos realizar un análisis DAFO (Debilidades, Fortalezas, Amenazas, Oportunidades). Las amenazas a este plan integral de apoyo a la DP domiciliaria pueden provenir de la actual crisis económica y la dificultad de derivar fondos a otras líneas que puedan presentar resultados a medio-largo plazo. Sin embargo, la crisis es también en cierta medida una oportunidad. Recientemente se han puesto en marcha varias iniciativas conjuntas entre las Autoridades Sanitarias, Clínicos y Asociaciones de enfermos renales, abriendo la posibilidad de plantear estas estrategias. Este plan dispone de puntos fuertes y sólidos. Primero la dedicación de los profesionales ha permitido unos resultados en morbilidad, supervivencia y calidad de vida muy positivos para la DP domiciliaria, a pesar de un ambiente poco propicio en nuestro país. Por tanto cabe esperar buenos resultados cuando se apliquen apoyos estructurados que han dado resultados en otros países (18,19). En nuestro país, tenemos la experiencia previa de cómo una acción estructural de apoyo del trasplante (ONT) ha permitido obtener buenos resultados. Como hemos podido ver, este plan favorece la Sostenibilidad del sistema con un buen balance económico, tiene un adecuado impacto Social primando la atención domiciliaria y la calidad de vida y conseguirá mejorar la Salud de la población (menos ingresos, menos muertes). La dificultad de este plan es que precisa una acción valiente para resolver un problema a medio-largo plazo. En el

Función Renal Residual

Función Ren al ml/min

30 20 15 10

Remisión Precoz

TX de vivo o cadáver

Nefroprotección Decisión TSR compartida Preparación Inicio Programado

DP primera opción, si es adecuada y elegida por el paciente

TX de vivo o cadáver

HD

5 0

DP

Tiempo en TSR J. Portolés 2010

Figura 1. Propuesta de modelo integrado de atención a la ERCA-TRS con la vía preferente de elección de DP domiciliaria como técnica de inicio y transición hacia el trasplante. El grosor de las flechas representa el flujo de pacientes en cada paso que debería repartir casi por igual entre HD y DP domiciliaria. Se contempla el TX como primer TSR para un subgrupo de pacientes y se señala expresamente el TX de donante vivo. Se asume una circulación posterior entre las 3 técnicas de TSR (20).

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día a día no hay “problema con la DP domiciliaria”, la HD resuelve el tratamiento y en aquellos lugares en los que no existe la DP domiciliaria, no se habla de ello por lo que no hay una gran demanda social. Si volvemos a la comparación con el TX, aquí no hay listas de espera, no hay una visibilidad publica del problema, ni un interés social y mediático que impulsen a esta acción global a largo plazo. Análisis Económico Previamente, el Dr Arrieta ha revisado con detalle los aspectos económicos del TSR en este mismo número (4). El plan propuesto incluye una serie de gastos derivados de la promoción y dotación de consultas ERCA y de la creación de nuevas unidades de DP domiciliaria. Lo importante es que estas acciones tendrán como resultado un aumento de las llegadas programadas y del uso de la DP domiciliaria frente a la HD y una recuperación de esa inversión. En un escenario con una ratio 30/70 de DP/HD y un 75% de llegadas programadas, se producirán ahorros directos por el menor coste de la DP domiciliaria y por el aumento de supervivencia y disminución de complicaciones en inicios programados. Si calculamos la evolución de este escenario a 15 años se estima un ahorro total de 162,5 millones de euros6. Es decir el modelo de potenciar la eficiencia puede funcionar. Los recursos que se destinen a mejorar esta área del tratamiento del paciente con ERCA tendrán consecuencias muy positivas en la supervivencia, en la morbilidad de los pacientes que inician TSR y en los costes generales de dicho tratamiento.

Conclusiones Mientras que las razones clínicas por si mismas, no justifican la distribución actual del TSR (1), los aspectos estructurales sí parecen tener una implicación directa en la creación y funcionamiento de las consultas ERCA, así como en la modalidad final de TSR. Existen alternativas a la situación actual más costo-eficientes que implicarían: mayor tasa de entrada programada en diálisis, mayor elección de DP domiciliaria, más supervivencia de los pacientes, menor coste económico social. En la medicina actual, la definición y monitorización de los procesos es imprescindible, y es la única forma de crear más infraestructuras que tengan su impacto final en el bienestar de los pacientes con ERC. El momento es critico, y se precisa una acción decidida que planifique a medio-largo plazo. Tenemos un diagnóstico de situación y unas propuestas de tratamiento, algo cotidiano en nuestra actividad como médicos, pero no depende sólo de nosotros.

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Necesitamos la implicación de las Autoridades Sanitarias, Sociedades Científicas, Asociaciones de Enfermos y de otros Agentes sociales para su desarrollo. Las ideas aquí planteadas por todo el grupo de apoyo al desarrollo de la DP domiciliaria pueden no ser las mejores, ni las únicas posibles, pero tras un largo tiempo de reflexión y análisis ha llegado el momento de actuar.

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Grupo de Apoyo al Desarrollo de la Diálisis Peritoneal en España