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ACTUALIZACIONES

Enfermedad de Parkinson y el farmacéutico comunitario Antonio Barbero González Farmacéutico Comunitario. San Martín de la Vega (Madrid). Miembro de SEFAC. Miembro de la REAP

L

a enfermedad de Parkinson es una al-

secuencia de una reducción drástica de la do-

teración neurodegenerativa progresiva. Los

pamina, que a su vez es causada por una de-

rasgos característicos neuropatológicos de la

generación de las neuronas que la producen

enfermedad son la degeneración neuronal en

en una pequeña región del cerebro denomina-

la sustancia nigra y la presencia de cuerpos

da sustancia nigra (llamada así debido a un

Lewy en las neuronas dopaminérgicas residua-

pigmento oscuro denominado neuromelanina).

les. Todo ello conlleva a una disminución de

La sustancia nigra está conectada a otro

los niveles de dopamina.

grupo de neuronas de la base del cerebro llamados ganglios basales. Estos constan de dos

Epidemiología

partes: el estriado y el globus pallidus. El estriado se divide a su vez en el núcleo caudado y el

Aproximadamente 1 persona de cada 1.000

putamen. La reducción de dopamina en la sus-

desarrolla la enfermedad. Debido a que es una

tancia nigra da como resultado una reducción

enfermedad más ligada con la edad avanzada, el

de la misma en el estriado, particularmente en

riesgo de contraerla es superior a mayor edad.

el putamen. Los síntomas de la enfermedad de

Entre los mayores de 65 años, el riesgo sube

Parkinson se hacen manifiestos cuando cerca

hasta 1 de cada 100 personas y en los mayores

de la mitad de las neuronas de la sustancia

de 80 años es de 1 de cada 50. La edad prome-

nigra han degenerado y la producción de do-

dio de inicio de la enfermedad se sitúa entre los

pamina se ha reducido en un 80%.

60 y los 65 años en el 40% de los casos. No obs-

Otro neurotransmisor presente en el nigro

tante, existe un grupo de pacientes que desarro-

estriado es la acetilcolina. La dopamina y la

llan la enfermedad antes de los 40 años, lo que

acetilcolina tienen una relación entre sí que

se conoce como Parkinson de inicio precoz.

lleva a que se afecten recíprocamente. Así, un

Parece que los hombres padecen más la

descenso de dopamina se asocia con un au-

enfermedad que las mujeres, aunque la probabi-

mento de la acetilcolina. La dopamina inhibe

lidad de contraerla es igual para los dos sexos.

las neuronas colinérgicas y la degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la zona nigro-

Etiología

estriada facilita un incremento de la actividad colinérgica neuronal. Este incremento de la ac-

Esta enfermedad se desarrolla como con-

tividad colinérgica contribuye especialmente al

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ACTUALIZACIONES

fección crónica. Sin embargo, ninguna de

temblor en la enfermedad de Parkinson.

estas causas ha podido probarse con total se-

No se conocen exactamente cuáles son

guridad.

las causas de padecer la enfermedad de Parkinson. En algunos casos se ha achacado a la

Diagnóstico y tipos de Parkinson

acción de neurotoxinas altamente selectivas para las neuronas de la sustancia nigra. Se ha llegado a esta conclusión porque se ha conse-

El Parkinson que no tiene causa conocida

guido crear modelos animales, es decir, produ-

se denomina Parkinson primario o idiopático.

cir en animales algo parecido al Parkinson uti-

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson

lizando tóxicos como la 6-hidroxidopamina y

se realiza exclusivamente por la clínica. Es

la 1 metil-4 fenil 1.2.3.6 tetrahidropiridina.

decir, se llega al diagnóstico cuando existen

Otro mecanismo etiológico que ha recibi-

tres de los cinco síntomas considerados princi-

do mucha atención es la del daño celular de-

pales (temblor en reposo, rigidez, bradicinesia

bido a los radicales libres. Se cree que la do-

y problemas tanto posturales como de mar-

pamina genera radicales libres por autoxida-

cha) y, además, no existe una historia de trau-

ción y por medio del metabolismo de las MAO

matismo o enfermedad que pueda explicar

(monoaminooxidasas). En el metabolismo de la

estos síntomas. También el diagnóstico se con-

dopamina se forma peróxido de hidrógeno

firma cuando existe una buena respuesta a la

(H2O2). Si el sistema de glutation (ver figura 1)

terapia con levodopa. En los análisis post-mor-

es deficiente o existe un exceso de peróxido

tem de estos pacientes se ha podido observar

de hidrógeno, entonces éste se transformará

la anormalidad específica de la degeneración

en el radical libre de hidroxilo (OH*) a expen-

de las neuronas de dopamina en la sustancia

sas de la oxidación de Fe a Fe . El radical hi-

nigra, acompañada por la presencia, en las

droxilo libre puede causar una peroxidación de

restantes células nerviosas, de unos cuerpos

los lípidos y de esta manera dañar las mem-

esféricos con un halo de color pálido llamados

branas de las células neuronales.

cuerpos de Lewy.

2+

3+

También existen otras teorías como toxici-

En el resto de los casos existen otras cau-

dad por productos ambientales o por una in-

sas que provocan el Parkinson. A este tipo se

Figura 1. 2 GSH Dopamida

MAO-B

DOPAC

+

GSSG

H2O2

2H2O Glutation peroxidasa OH*, 0H-

2+

Fe * MAO-B: Monoaminooxidasa B * DOPAC: Ácido 3,4 hidroxifenilacético * GSH: Glutatión * GSSG: Glutatión disulfuro * OH-: Ión hidroxilo

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Fe

3+

+ Neuromelanina

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le denomina Parkinson secundario. Existen

bradicinesia (lentitud de movimientos), acinesia

muchos tipos, pero a nosotros, como farma-

(pobreza o ausencia de movimientos) y proble-

céuticos, nos interesa el Parkinsonismo induci-

mas de equilibrio y marcha.

do por fármacos.

Para el diagnóstico, se considera que el

Cualquier fármaco que bloquea la acción

paciente es probable que padezca la enferme-

de la dopamina (antagonista de la dopamina)

dad de Parkinson si presenta bradicinesia y al

es capaz de producir Parkinson. Entre los me-

menos uno de los siguientes síntomas: rigidez

dicamentos con riesgo alto podemos citar:

o temblor en reposo o inestabilidad postural,

neurolépticos convencionales (fenotiacinas, bu-

no relacionado con déficit visuales, cerebrales,

tirofenonas, etc.), neurolépticos atípicos (rispe-

vestibulares o alteraciones propioceptivas.

ridona); antieméticos (metoclopramida, cisapri-

Pero como criterio de diagnóstico definiti-

da, domperidona, sulpirida) y antidepresivos

vo se considera la presencia de al menos tres

(reserpina, metildopa). En estos casos, al cesar

de los siguientes datos clínicos: inicio unilate-

la toma del medicamento, los síntomas parkin-

ral, presencia de temblor en reposo, trastorno

sonianos pueden desaparecer. Hay que tener

progresivo, afectación asimétrica con mayor

en cuenta que puede transcurrir un mes o

afectación unilateral desde el inicio, buena res-

más desde la retirada hasta la desaparición de

puesta a la levodopamina, respuesta a la levo-

los síntomas.

dopamina durante 5 años. Existen otros síntomas que algunos auto-

Síntomas de la enfermedad de Parkinson

res han denominado secundarios y que no se presentan en todos los casos: • Disfonía (voz débil).

Tal y como ya hemos comentado, el diag-

• Micrografía (escritura con trazos pequeños).

nóstico de la enfermedad de Parkinson se rea-

• Facies de máscara (pérdida de expresión fa-

liza teniendo en cuenta exclusivamente los síntomas clínicos que presentan los pacientes. Los síntomas clínicos que se pueden presentar al comienzo de la enfermedad pueden ser muy inespecíficos y unilaterales. Estos sín-

cial). • Seborrea (piel grasa y escamosa). • Disfagia (dificultad para tragar y babeo). • Síntomas autonómicos: hipotensión postural, urgencia urinaria, sudoraciones.

tomas inespecíficos pueden ser: dolores unila-

• Dolor y otros síntomas sensoriales.

terales, adormecimiento (debilidad), pareste-

• Fatiga.

sias y sensación de temblor interno. Otros sín-

• Disfunción cognitiva y demencia.

tomas podrían ser comportamiento alterado

• Depresión.

de la fase REM del sueño, alteraciones olfati-

• Trastornos del sueño.

vas y estreñimiento. Estos síntomas inespecífi-

• Problemas sexuales.

cos se irán haciendo bilaterales. Sin embargo,

Con respecto a los síntomas mayores y

los síntomas más característicos de la enferme-

menores, es necesario tener en cuenta que:

dad de Parkinson y que darán lugar al diag-

• No todas las personas con Parkinson desarro-

nóstico por parte del médico son los que algu-

llan todos los síntomas.

nos autores denominan síntomas mayores del

• No existen dos pacientes iguales. No todos

Parkinson: temblor, rigidez (rigor muscular),

comienzan con el mismo síntoma, el tiem-

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ACTUALIZACIONES

po en que desarrollarán este primer sínto-

mano, mientras que en otros puede afectar a

ma ni la severidad del mismo.

ambas manos y piernas, los músculos del tórax,

• Los síntomas pueden experimentar fluctuaciones de severidad a lo largo del día. • No se deben confundir los síntomas del Parkinson con los efectos secundarios de la

la mandíbula y los labios. Normalmente el temblor comienza de manera unilateral haciéndose bilateral a medida que progresa la enfermedad.

medicación usada para controlarlos. Es

Otra característica de este temblor es que

decir, después de muchos años en trata-

es completamente variable, según las circuns-

miento con levodopa, los pacientes experi-

tancias del paciente. Es decir, puede desapare-

mentan movimientos involuntarios de la

cer cuando el paciente duerme o está relajado

cara y de los miembros, denominándose a

o empeorar cuando está ansioso.

éstos discinesias. Estas discinesias son efectos secundarios de la levodopa y no sínto-

Rigidez muscular

mas de la enfermedad. • A veces existen síntomas que pertenecen a

Es un síntoma que no suele ser percibido

la propia enfermedad, como el estreñimien-

por los pacientes al principio. Sólo cuando

to, pero también pueden ser un efecto se-

avanza la enfermedad comienza a percatarse

cundario de la medicación (anticolinérgi-

de su postura estática con los brazos y piernas

cos).

dobladas por las articulaciones. La rigidez da

Pasemos a explicar un poco más deteni-

lugar a dolores en los hombros, en el cuello,

damente los síntomas principales de la enfer-

dolor en la espalda como consecuencia de la

medad de Parkinson.

postura estática y echada hacia delante, calambres musculares en las piernas, pies y, a

Temblor Es el síntoma que la gente más reconoce

veces, dolor en el tórax.

Bradicinesia (lentitud de movimientos)

como típico de la enfermedad de Parkinson. Sin

40

embargo, hay que hacer notar que en un 15%

En la enfermedad de Parkinson se produ-

de los pacientes este síntoma no se da. Ade-

ce o existe una dificultad para iniciar o ejecu-

más, cuando existe temblor, éste no es un tem-

tar los movimientos. En realidad se produce

blor cualquiera, sino que tiene unas característi-

una lentitud. Esto es particularmente llamativo

cas especiales. Es decir, se produce el temblor

en los movimientos repetitivos: cepillarse los

cuando el individuo está en reposo, sin mover

dientes, limpiar una cacerola, etc.

la parte del cuerpo afectada por el temblor;

También se encuentran afectados los mo-

llega a disminuir e incluso desaparecer cuando

vimientos finos, como abrocharse los botones.

el paciente mueve las manos o coge algo. Tam-

Curiosamente, los movimientos en los que se

bién éste es rítmico y regular (5 veces por se-

necesitan ambas manos se hacen más difíciles

gundo). Puede afectar sólo a algunas partes del

que los que se hacen sólo con una mano. De

cuerpo o a muchas y, además, la afectación

la misma manera puede resultar muy difícil la

puede ser ligera o severa. Por ejemplo, en algu-

realización de dos cosas al mismo tiempo,

nos casos puede afectar sólo a un dedo de una

como levantarse y hablar.

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Sin embargo, los movimientos automáti-

blemas para controlar el equilibrio de sus cuer-

cos están más afectados que los aprendidos.

pos, por ejemplo para comenzar a caminar.

Es decir, las personas afectadas de Parkinson

Esto se conoce como inicio dubitativo, dando

pueden tocar el piano, a pesar de tener serias

unos pequeños pasos antes de andar a un

dificultades para caminar.

ritmo normal. Caminando, no se produce el tí-

En algunas ocasiones los pacientes pueden

pico balanceo de los brazos al andar. El pa-

superar esta lentitud. Ocurre en los casos deno-

ciente tiene muchas dificultades para girarse

minados quinesia paradójica. Por ejemplo, un

mientras anda. Existe una falta de reflejos para

paciente puede que esté confinado en una silla

compensar las pérdidas de equilibrio, lo que

de ruedas y, sin embargo, ante una situación de

lleva a estos pacientes a sufrir caídas frecuen-

peligro, puede moverse de manera normal. En

tes.

general los movimientos que se inician a causa de estímulos externos están menos afectados

Síntomas menores

que los realizados espontáneamente por el paciente. Por ejemplo, el paciente puede tener di-

• Disfonía. Dificultad para hablar con voz

ficultades para pasar por una puerta o caminar

alta. El paciente habla muy bajito. Relacio-

por una superficie plana y, sin embargo, puede

nado con esto se encuentra la dificultad

subir escaleras perfectamente.

para comenzar a hablar o contestar una

Otro síntoma que se produce y que está

pregunta. La persona puede quedar encalla-

relacionado con éste es la acinesia. Es decir,

da en la palabra inicial y repetirla varias

ausencia o pobreza de movimientos. Lo más

veces. No se les entiende bien (farfullan).

típico se observa en la incapacidad para llevar

• Micrografía. Reducción del tamaño de la

a cabo movimientos automáticos, como par-

escritura. El tamaño de la letra disminuye a

padear o tragar saliva. Una reducción del par-

medida que el paciente continúa escribien-

padeo lleva a una falta de lubricación del ojo,

do.

quedando éstos secos, irritados y doloridos. En

• Seborrea. Exceso de grasa y formación de

el caso de no tragar la saliva, se produce el

escamas en frente y nariz. También en las

babeo.

cejas con aspecto de caspa. Además se pro-

También dentro de la acinesia se encuen-

duce una excesiva sudoración.

tra la imposibilidad de no moverse en el asien-

• Pérdida de expresión facial. Lo que se cono-

to para acomodarse, gesticular muy poco con

ce como facies de máscara. Rostro inmóvil y

las manos al hablar y lo que se conoce como

sin expresión.

“congelación” de movimientos, es decir, una

• Disfagia. Dificultad en la deglución. Dificul-

discapacidad para moverse que dura unos

tad para transferir el alimento desde la

pocos segundos. Estos casos se producen

boca al esófago con una motilidad dismi-

cuando el paciente se acerca a una entrada o

nuida del mismo. Como consecuencia de

cuando se intenta dar la vuelta.

esto la saliva no se traga con la suficiente frecuencia, lo que da lugar al babeo, como

Problemas de equilibrio y marcha

ya hemos comentado. • Síntomas autonómicos. Se ven afectadas las

Los pacientes con Parkinson tienen pro-

acciones que controla el sistema nervioso

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ACTUALIZACIONES

autónomo, es decir, las funciones involunta-

bradicinesia y la rigidez son los síntomas

rias como presión sanguínea, latidos del co-

principales.

razón, ritmo de la respiración, movimiento

Una minoría de los pacientes desarrolla de-

de los intestinos, etc. Los principales sínto-

mencia (síndrome de deterioro intelectual y

mas autonómicos del Parkinson son: hipo-

pérdida de memoria). El riesgo de demencia

tensión postural, rubor, sudoración excesi-

es de un 10-15% superior que el esperado

va, estreñimiento y urgencia y frecuencia

en la población general de la misma edad.

urinaria. El estreñimiento es un síntoma muy frecuente, debido a una reducción en

Niveles de afectación. Escalas

los movimientos peristálticos del colon, que puede empeorar a consecuencia de la re-

Existen varias escalas para valorar la pro-

ducción de la movilidad y de los medica-

gresión y la severidad de la enfermedad de

mentos anticolinérgicos.

Parkinson. Las dos más comunes son la UPDRS

• Dolor y otros síntomas sensoriales. El 40%

(Unified Parkinson Disease Rating Scale) y la

de los pacientes con Parkinson experimen-

escala Hoenh y Yahr (HY). La UPDRS es una

tan síntomas sensoriales como dolor, entu-

herramienta muy bien establecida para evaluar

mecimiento y hormigueo. El olfato está

la discapacidad motora. Se subdivide en 4 sec-

afectado en el 90% de los casos.

ciones:

El dolor que experimentan los pacientes

1. Estatus mental, comportamiento, trastornos

con Parkinson puede ser consecuencia en parte por la rigidez y la limitación de los

2. Actividades de la vida diaria.

movimientos de las articulaciones. El dolor

3. Examen de la función motora.

se produce principalmente en cuello, hom-

4. Historia de complicaciones de la terapia du-

bros, brazos y en algunas ocasiones las piernas. La postura encorvada puede llegar a producir dolor de espalda.

rante los siete días previos. Una clasificación de cero indicaría no discapacidad, mientras que la discapacidad total

• Fatiga. Es muy común en el Parkinson, in-

se calificaría con un 199. Es una escala un

cluso con una actividad ligera. No solo es

poco engorrosa y difícil de manejar en la prác-

fatiga física, sino mental. Todo se enlente-

tica clínica diaria. Por ello se suele utilizar más

ce.

la escala HY (Hoenh y Yahr) por su relativa

• Déficit cognitivo y demencia. A lo largo del

42

del estado de ánimo.

simplicidad y sencillez. Consiste en 5 estadios,

tiempo, los pacientes con Parkinson pueden

seis con el estadio 0.

experimentar dificultades para recordar, difi-

0. No hay signos de la enfermedad.

cultad para concentrarse o mantener la

1. Síntomas unilaterales. El temblor, si existe,

atención fijada en una tarea y confusión al

procederá de un único miembro. La perso-

pensar y al hablar.

na cercana al paciente ha empezado a

Los que desarrollan la enfermedad a partir

notar cambios. El paciente es totalmente

de los 65 años tienden a sufrir mayor dete-

capaz de ser independiente a pesar de la

rioro cognitivo. Los que tienen un Parkinson

disfuncionalidad.

principalmente tembloroso tienden a dete-

2. Los síntomas se hacen bilaterales. El paso y

riorarse menos que aquellos en los que la

la postura se ven afectados. El paciente

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tiene dificultad con las tareas diarias, pero

placebo, selegilina era capaz de retrasar la ne-

permanece relativamente independiente.

cesidad de utilizar levodopa, sugiriendo así

3. Disminución de movimientos y una modera-

neuroprotección. Sin embargo, en este estudio

damente severa disfuncionalidad. El pacien-

no se pueden descartar los efectos sintomáti-

te puede todavía realizar la mayoría de las

cos de la selegilina, con lo que se necesitaría

actividades diarias sin ayuda, pero necesita

un período de lavado del medicamento para

alguna asistencia en los momentos en los

comprobar que esos beneficios permanecen

que empeora.

en el tiempo.

4. Síntomas severos con disminución para ca-

Un estudio más reciente ha demostrado

minar y pronunciada rigidez y bradicinesia.

modificación de la enfermedad. Para ello, han

El paciente puede ser incapaz de vivir inde-

utilizado otro medicamento IMAO-B, denomi-

pendiente.

nado rasagilina, que es un inhibidor más po-

5. El paciente permanece en silla de ruedas y necesita un cuidado constante.

tente que la selegilina. En este estudio (ADAGIO) llegaron a la conclusión que rasagilina a dosis de 1 mg podría enlentecer la enferme-

Tratamiento

dad. Sin embargo, estos resultados, sorprendentemente, no se consiguen con la dosis de

Los especialistas no tienen claro cuándo y cómo comenzar el tratamiento. Algunos prefie-

2 mg, por lo que habría que ser muy cautos con las conclusiones que se obtengan.

ren hacer una aproximación conservadora e ini-

La mayoría de los autores suelen diferen-

ciar la terapia sólo cuando la habilidad funcio-

ciar entre el tratamiento de estadios iniciales

nal de los pacientes se vea comprometida. Esto

de la enfermedad y la situación de la enferme-

es debido a que el uso de los medicamentos,

dad en estadios no iniciales. Se consideran es-

especialmente la dopamina, provoca a medio y

tadios iniciales a aquellos pacientes que llevan

largo plazo complicaciones motoras (ver más

cinco o menos años o que no han llegado a

adelante). Por ello algunos clínicos prefieren re-

desarrollar complicaciones motoras debido al

trasar su introducción lo más posible.

tratamiento con levodopa. En estos casos el

Sin embargo, otros autores prefieren ser

tratamiento con IMAO-B, amantadina o medi-

más agresivos iniciando la terapia inmediata-

camentos anticolinérgicos podría mejorar sua-

mente, ya que los datos indican que el progre-

vemente los síntomas. Sin embargo, la mayo-

so de la enfermedad es más rápido en los es-

ría de los pacientes necesitarán tratamiento

tadios iniciales. Además, los estudios sobre ca-

con levodopa o agonistas dopaminérgicos.

lidad de vida están a favor de una interven-

Uno u otros dependerán de la necesidad de

ción desde el inicio.

mejorar la discapacidad motora (la levodopa

¿Existen medicamentos que pueden retra-

es preferible) o disminuir las complicaciones

sar el progreso de la enfermedad de Parkin-

motoras (los agonistas dopaminérgicos produ-

son? Este ha sido el objetivo de algunos estu-

cen menos complicaciones motoras). Normalmente, el tratamiento se inicia con

dios. Así, en el estudio DATASTOP se investigó

un agonista dopaminérgico en los pacientes

si selegilina (IMAO-B) podría retrasar la necesi-

con la enfermedad con síntomas suaves o bien

dad de utilizar levodopa. Comparando con

en pacientes más jóvenes, mientras que levo-

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ACTUALIZACIONES

Sin embargo, su utilización más habitual

dopa se inicia en pacientes más mayores o

es la de tratar las discinesias producidas por

con síntomas motores severos. El tratamiento de la enfermedad de Parkinson en estadios más avanzados incluye los

levodopa, utilizándose a dosis de al menos 400 mg/día.

pacientes que ya han recibido carbidopa/levo-

Es importante no retirar el medicamento

dopa y que han desarrollado complicaciones

de golpe, requiriéndose un escalado lento

motoras.

hasta la retirada definitiva de la medicación

Pasemos a describir cada uno de los di-

para evitar un parkinsonismo de rebote. Amantadina se elimina por el riñón, por

versos agentes terapéuticos que se utilizan en

lo que habría que disminuir la dosis en insufi-

el tratamiento del Parkinson.

ciencia renal: 100 mg/día con clearance de

Amantadina

creatinina de 30-50 ml/min; 100 mg un día sí y otro no con 15-29 ml/min de clearance de

Es un medicamento antiviral, pero con

creatinina; y 200 mg cada 7 días con clearan-

propiedades antiparkinsonianas. Es efectivo en

ce de creatinina de 15-29 ml/min y pacientes

algunas ocasiones para la mayoría de los sín-

en diálisis.

tomas en pacientes con un estadio moderado, por lo que se utiliza en el Parkinson temprano.

Medicamentos anticolinérgicos (Tabla 1)

El mecanismo de acción de este medicamento no está del todo dilucidado, pero se

Estos medicamentos pueden ser útiles

cree que actúa como antagonista del receptor

para el temblor, pero apenas hacen nada para

N-metil-D-aspartato (NMDA) y de esta manera

la bradicinesia u otros síntomas del Parkinson.

puede disminuir la neurotransmisión del gluta-

También hay que decir que no todos los pa-

mato, que es el principal neurotransmisor exci-

cientes con temblor tienen buena respuesta a

tatorio en el cerebro.

estos medicamentos.

Se utiliza a dosis de 200-300 mg al día.

Entre las reacciones adversas podemos

La confusión es uno de los efectos adversos

citar: boca seca, visión borrosa, estreñimiento

de este medicamento, siendo los ancianos más

y retención urinaria. Otras reacciones más im-

proclives a él con dosis altas. Otros efectos ad-

portantes pueden ser sedación, amnesia, de-

versos son boca seca, depresión, alucinacio-

presión y ansiedad. Teniendo en cuenta que la

nes, ansiedad, psicosis, mareos y edema en las

enfermedad de Parkinson suele darse en per-

piernas. Los efectos adversos que ocurren

sonas mayores de 65 años, estos efectos se-

desde el inicio de la terapia (sedación y pesa-

cundarios podrían empeorar ya la situación de

dillas) pueden desaparecer con el tiempo.

estos pacientes.

Tabla 1 Medicamentos anticolinérgicos

44

Anticolinérgicos

Marcas comerciales

Dosificación

Biperidino

Akineton 2 mg, 4 mg

1-2 mg/8 h. Se puede aumentar hasta 4 mg/6 h (max: 16 mg/día)

Trihexifenidilo

Artane 2 mg, 5 mg

Inicio: 1-2 mg/día, incrementando la dosis cada 3-4 días hasta 5-10 mg (3 tomas). Dosis max: 15 mg/día

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Quizás estos medicamentos pueden tener

D4, D5. La dopamina actúa sobre todos

su aplicación en pacientes jóvenes utilizados

ellos, pero es el receptor D2 el más impor-

solos o bien en conjunto con levodopa u otros

tante para aliviar los síntomas de la enferme-

medicamentos antiparkinsonianos. Estos medi-

dad de Parkinson. Estos compuestos son

camentos deben discontinuarse gradualmente

menos efectivos que la levodopa pero tienen

para no inducir síntomas de rebote.

algunas ventajas: no necesitan transformarse en dopamina, por lo que se evitan algunos

Agonistas dopaminérgicos (Tabla 2)

efectos secundarios relacionados con esta biotransformación; no producen un aumento

Estimulan directamente los receptores de

del metabolismo de la levodopa y de esta

dopamina. Existen dos tipos dentro de esta

manera se evita que aumenten los productos

clase de medicamentos: los que tienen estruc-

de degradación de ésta, dando lugar a

tura del alcaloide de la ergotamina (pergolida,

menos productos dañinos en las neuronas

bromocriptina) y los que no tienen estructura

dopaminérgicas; y no compiten con ningún

ergot (pramiprexol, ropirinol, rotigotina). Tam-

aminoácido en el proceso de absorción, por

bién se encuentra un compuesto que se utili-

lo que no están afectadas por el contenido

za exclusivamente por vía sistémica, la apo-

proteico de la dieta ni por el momento de

morfina.

ingestión de las proteínas (ver apartado de

Se han descubierto 5 tipos de receptores de dopamina en el cerebro: D1, D2, D3,

levodopa). Al principio se pensó que reemplazarían a

Tabla 2 Agonistas dopaminérgicos Agonistas dopaminérgicos

Marcas comerciales

Dosificación

Apomorfina

Apo Go pen (10 mg/ml) 5 plumas 3 ml

Ver texto

Bromocriptina

Parlodel 2,5 mg, 5 mg

No se utiliza hoy día en la enfermedad de Parkinson

Ropirinol

Requip 0,25 mg, 0,50 mg, 1 mg; Requip prolib 2 mg, 4 mg, 8 mg; Ropirinol (genéricos)

Inicio: 0,25 mg/8 h aumentar hasta 1 mg/8 h Formas retard: 1 vez al día Mantenimiento: 3-9 mg/24 h Max: 24 mg/24 h

Pramiprexol

Mirapexin 0,7 mg; Mirapexin 0,18 mg; Mirapexin 1,05 lib prolong; Mirapexin 2,1 mg lib prolong; Pramiprexol 0,7 mg y 0,18 mg (genéricos)

Inicio: 0,088 mg/8 h. Aumentar hasta dosis máxima: 3,3 mg/24 h Formas retard: 1 dosis al día

Pergolida

Pharken 0,05 mg, 0,25 mg, 1 mg

Inicio: 0,05 mg/3 veces al día Se va aumentando la dosis poco a poco hasta un máximo de 3 mg/día Estas dosis dependerán de si se utiliza con levodopa o no

Rotigotina

Neupro 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg

Inicio: 2 mg/24 h. Aumentar hasta max: 16 mg/24 h

Cabergolina

Sogilen 1 mg, 2 mg

0,5-1 mg/día hasta un máximo de 3 mg/día

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ACTUALIZACIONES

la levodopa, sin embargo se ha visto que esto

co D2/D3 en parches transdérmicos. Se utiliza

no es así, ya que su eficacia es limitada.

también en monoterapia en pacientes de es-

Suelen utilizarse al inicio de la enfermedad de Parkinson, aliviando los síntomas. Sin

tadios iniciales de la enfermedad de Parkinson.

embargo, con el tiempo van perdiendo efec-

Apomorfina. Es útil en pacientes que ex-

tividad y se necesita añadir levodopa al trata-

perimenten episodios repentinos, inesperados

miento. Se cree que esto es debido a que

y resistentes de períodos “off”. Su efecto

sólo actúan sobre el receptor D2 y en algu-

tarda 10 minutos en aparecer y dura entre

nos casos también sobre D3 y se requeriría

los 60 y 90 minutos.

actuar sobre todos los receptores. Los efectos secundarios de los agonistas

IMAO-B

dopaminérgicos pueden ser parecidos a la levodopa al inicio. Entre ellos podemos citar:

Los inhibidores de la monoamina oxidasa

náuseas, vómitos, pérdida de peso, hipoten-

(IMAO) tipo B evitan la degradación o meta-

sión, trastornos del sueño, depresión, agita-

bolismo de la dopamina (ver figura 1) en la

ción, confusión, alucinaciones, discinesias,

zona nigroestriada del cerebro. Existen dos

arritmias cardiacas, congestión nasal, seque-

compuestos hoy en día: selegilina y rasagilina

dad de boca y cefaleas.

(Tabla 3).

No existen estudios que demuestren una

La selegilina fue el primer compuesto

superioridad en efectividad de alguno de

IMAO para utilizar en terapia de combinación

estos compuestos sobre los otros. Algunos in-

en la enfermedad de Parkinson. Antiguamen-

dividuos pueden responder mejor a unos

te se utilizaban dos dosis diarias, pero debido

agonistas dopaminérgicos que a otros. Por

al insomnio que producía y a que con una

ello, la ausencia de efectividad o intolerancia

dosis se vio que era suficiente, hoy día se re-

a alguno de ellos no significa que con otro

comienda solamente una dosis de 5-10 mg

no obtengamos resultados óptimos.

por la mañana. No debe utilizarse después

Bromocriptina. Prácticamente no se usa

del mediodía, ya que en su biotransforma-

ya en la enfermedad al Parkinson debido a su

ción se forma anfetamina y es esto lo que

perfil toxicológico y a la mayor efectividad de

provoca el insomnio. Dosis mayores no au-

otros agonistas.

mentan la efectividad y, sin embargo, sí se

Pergolida. Fue retirado del mercado por causar valvulopatías.

inhibición de IMAO-B, pudiéndose desarrollar

Pramiprexol. Al igual que ropirinol mues-

el efecto tiramina. Es decir, que inhibe el me-

tra buenos resultados en controlar los sínto-

tabolismo de tiramina, lo que provocaría un

mas del Parkinson en pacientes en estadios

aumento de ésta produciendo hipertensión y

iniciales de la enfermedad y, de alguna ma-

taquicardias debido a un aumento sustancial

nera, permite posponer la introducción de le-

de noradrenalina. Ya se ha explicado en apar-

vodopa/carbidopa para una fase posterior.

tados anteriores la posible utilización de sele-

Parece ser que interaccionan tanto con el re-

gilina como producto neuroprotector, sin em-

ceptor D2 como con el D3.

bargo existen nuevas dudas al respecto y no

Rotigotina. Es un agonista dopaminérgi-

46

produce la pérdida la especificidad sobre la

DICIEMBRE 2011

se ha podido comprobar fehacientemente.

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Tabla 3 IMAO-B IMAO-B

Marcas comerciales

Dosificación

Selegilina

Plurimen, Selegilina (genéricos)

5 mg/24 h. Max: 10 mg/24 h

Rasagilina

Azilect 1 mg

1 mg/día

Un efecto secundario que a veces se produce al combinar selegilina con levodopa

Inhibidores de la catecol-orto-metiltransferasa (COMT)

a largo plazo es la hipomanía, es decir, se producen síntomas como euforia, ambición

Los fármacos pertenecientes a este

exagerada, verborrea, incremento del deseo

grupo actúan inhibiendo el enzima catecol

sexual, agitación y una excesiva activación

orto metil transferasa (COMT), que actúa

motora.

metabolizando la dopamina y transformán-

Rasagilina también es otro inhibidor se-

dola en la 3-O-metildopa (ver figura 1). Con

lectivo e irreversible de MAO-B. Rasagilina no

esto se consigue disminuir el metabolismo

es metabolizada en anfetamina lo que le di-

de la levodopa, alargando su vida media y

ferencia de la selegilina. El uso de rasagilina

dando lugar a que disminuya el efecto de

en personas mayores parece ser que no pro-

final de dosis y reduzca el tiempo “off”. Los

voca, a diferencia de la selegilina, alucinacio-

inhibidores de la COMT sólo deben utilizarse

nes o confusión. La pauta de dosificación es

en combinación con levodopa.

de una vez al día (1 mg o 0,5 mg cuando se

Existen dos medicamentos dentro de

combina con levodopa). A esa dosis no se

este grupo: tolcapona y entocapona. Tolca-

produce el temido efecto tiramina. Sin em-

pona, como consecuencia de muertes por

bargo, al aumentar la dosis se pierde la espe-

fallo hepático, fue retirado del mercado. En-

cificidad y también hay que tener en cuenta

tocapona no ha sido asociado todavía a to-

que la sensibilidad a la tiramina puede variar

xicidad hepática.

de una persona a otra.

Entocapona se utiliza junto con cada

Los efectos secundarios asociados a

dosis de levodopa. Se pueden producir disci-

ambos IMAO-B incluyen náuseas, dolor de

nesias, corrigiéndose la mayoría de las veces

cabeza y mareos. Otro efecto secundario muy

disminuyendo la dosis de levodopa. El uso

temido con los IMAO es el llamado síndrome

de entocapona produce que la orina se tiña

serotoninérgico. Este efecto se puede produ-

de naranja (amarillo-rojizo), siendo esto nor-

cir al utilizar conjuntamente medicamentos

mal. Puede producir diarrea en algunos pa-

que pueden provocar aumento de la concen-

cientes. Se utiliza a dosis de 200 mg cada 8

tración de serotonina, dando lugar a toxici-

horas.

dad con síntomas como cambios en el estado

Se ha comercializado un medicamento,

mental, mioclonías, hiperreflexia, diaforesis,

denominado Stalevo con dosis variables de

temblor y combinación de ellas. Sin embargo,

levodopa/carbidopa, permaneciendo dosis

no se han dado casos con los IMAO-B especí-

fijas de entacapona. De esta manera se

ficos, aunque conviene no perder de vista

puede ajustar la dosis de levodopa/carbido-

esta posibilidad.

pa manteniendo la de entacapona, según

DICIEMBRE 2011

47

ACTUALIZACIONES_Maquetación 1 14/12/11 16:12 Página 48

ACTUALIZACIONES

Tabla 4 Levodopa/Carbidopa

Marcas comerciales

Dosificación

Levodopa/Carbidopa

Sinemet (250/50), Sinemet plus (100/25), Madopar 250 (200/50), Diversos genéricos

Ver texto

Levodopa/Carbidopa retard

Sinemet plus retard (100/25) Sinemet retard (200/50)

Levodopa/Carbidopa/ Entacapona

Stalevo 50 (50/12.5/200) Stalevo 75 (75/18.75/200) Stalevo 100 (100/25/200) Stalevo 125 (125/31.25/200) Stalevo 150 (150/37.5/200) Stalevo 200 (200/50/200)

Tres dosis al día. Se comienza con la dosis más baja y se va aumentando hasta control de síntomas y tolerancia

las necesidades y evolución del paciente

ca, se utiliza un compuesto alternativo que es

(Tabla 4).

la levodopa o levodopamina. Éste sí atraviesa

El uso conjunto de este preparado junto

la barrera hematoencefálica y luego se trans-

con IMAO debe ser evitado, ya que se produ-

forma en dopamina en el cerebro. La levodo-

ciría una inhibición de la mayoría de las vías

pa se transforma en dopamina por medio del

metabólicas de las catecolaminas.

enzima depo-descarboxilasa (ver figura 1). La dopa-descarboxilasa, aparte del cere-

Levo-dopamina (Levodopa)

bro, también se encuentra en el intestino, hígado, riñón y vasos sanguíneos. Por ello,

48

Hoy por hoy es el fármaco más eficaz

cuando se toma por vía oral la levodopa, ésta

que existe para la enfermedad de Parkinson. El

es transformada e inactivada en el intestino y

objetivo del tratamiento del Parkinson con le-

sólo llega el 10% al cerebro. Para evitar esta

vodopa es conseguir el máximo alivio de la

transformación periférica de la levodopa en

sintomatología. Para ello se utiliza esta terapia

dopamina, se toma siempre combinada con

de sustitución. La fuente de dopamina que

inhibidores de la dopa-descarboxilasa que no

nuestro organismo necesita la obtiene a través

atraviesan la barrera hematoencefálica. De

de la levodopa que puede encontrarse en ani-

esta manera, la cantidad de levodopa que

males y en vegetales, como las judías. Otro

puede llegar al cerebro es 10 veces superior.

origen de la dopamina en la naturaleza es a

Los inhibidores actuales de la dopa-descarboxi-

través de un aminoácido, la tirosina, que está

lasa son: carbidopa y benserazida que se com-

presente en alimentos ricos en proteínas. Esta

binan con la levodopa en proporciones de de

es la fuente principal de obtención de dopami-

4 a 1 y 10 a 1 respectivamente. En España

na. Este aminoácido, a través del enzima tiro-

sólo se utiliza la carbidopa (ver tabla 4).

sina-hidroxilasa se transforma en dopamina en

La dosis óptima de levodopa/carbidopa

el organismo. Esta vía tiene unos límites, así

debe ser la más baja capaz de controlar los

que dietas ricas en aminoácido tirosina no in-

síntomas y la discapacidad asociada. Hoy día

crementan la cantidad de dopamina. Como no

se suele recomendar como dosis inicial

puede utilizarse directamente la dopamina,

50/12,5 mg, dos o tres veces al día durante o

porque no atraviesa la barrera hematoencefáli-

después de las comidas para disminuir los pro-

DICIEMBRE 2011

ACTUALIZACIONES_Maquetación 1 14/12/11 16:12 Página 49

blemas gástricos, especialmente náuseas.

puede recomendar en estos casos domperi-

Luego se va aumentando la dosis gradualmen-

dona.

te hasta tres tomas diarias de 100/25 mg. El

• Hipotensión postural. La levodopa afecta al

85% de los pacientes con Parkinson presentan

sistema nervioso simpático. Esto puede pro-

un alivio en la discapacidad con la terapia ini-

vocar disminución importante de la presión

cial, especialmente los síntomas de rigidez y

arterial en el momento de levantarse, lo

bradicinesia. Sin embargo, el temblor se alivia

que puede dar lugar a mareos y/o desma-

menos y, junto con la inestabilidad postural,

yos. Se puede disminuir tomando sal, si no

requieren varias semanas de tratamiento para

está contraindicado, utilizando medias tera-

mejorar. Aparte de mejorar la realización de

péuticas de compresión, o bien adecuar el

las tareas diarias, también aparecen algunos

modo de vida a esta situación.

problemas de inquietud y dificultades para

• Trastornos mentales. Los más frecuentes

conciliar el sueño. La acción de la

son las alucinaciones, confusiones o delirios

levodopa/carbidopa dura unas 4 horas.

(síntomas psicóticos) afectando a un 20%

Dietas ricas en proteínas pueden retrasar

de los pacientes. Otros efectos secundarios

la absorción de levodopa, por lo tanto se

dentro de este grupo pueden ser intranqui-

puede retrasar el tiempo en que se consiguen

lidad en el sueño, pesadillas, así como de-

los niveles máximos en sangre de la misma.

presión. Estos efectos pueden disminuirse

También se ha visto que grandes cantidades de

bajando la dosis de levodopa o tomando la

vitamina B6 (piridoxina) pueden acelerar la

última dosis justo antes de acostarse.

conversión de dopamina, impidiendo que ésta

• Trastornos del sueño. Tienden a agravarse

llegue al cerebro, aunque esto se minimiza con

con el tiempo y se deben al efecto de aler-

el uso de los inhibidores de la descarboxilasa.

ta que produce la dopamina. Así, son fre-

A lo largo del tiempo se comenzó a ob-

cuentes el insomnio, la fragmentación del

servar que el uso de la levodopa llevaba em-

sueño (varios despertares), sueños muy rea-

parejado la aparición de algunos problemas.

les y sacudidas durante la noche.

Éstos los podemos clasificar en inmediatos y

• Cambio de color de la orina y el sudor. La

en problemas a largo plazo. Pasemos a descri-

levodopa se transforma en dopamina y

bir cada uno de ellos.

luego en otro tipo de sustancias inertes, entre las que se encuentra la melanina, pig-

Efectos secundarios inmediatos de la levo-do-

mento cuyo color puede variar entre el rojo

pamina

y el pardo. La melanina en la orina se tiñe

• Náuseas y vómitos. Esto se debe a la esti-

de color rojizo y puede manchar la ropa in-

mulación dopaminérgica del centro del vó-

terior. De igual manera se puede eliminar

mito en el cerebro. Con el tratamiento con-

por las glándulas sudoríparas.

tinuado, esto va desapareciendo. Por ello, es bueno tomar la levodopa junto con los

Complicaciones a largo plazo

alimentos y, así, los niveles de dopamina en

Después de utilizar la levodopa durante

sangre no aumentan rápidamente, siendo

3-5 años, la mayoría de los pacientes experi-

ésta la causa de la estimulación del centro

mentan una pérdida de efectividad y algunas

del vómito. Si esto no es suficiente, se

complicaciones debidas a la terapia. Estas

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ACTUALIZACIONES_Maquetación 1 14/12/11 16:12 Página 50

ACTUALIZACIONES

complicaciones se producen en el 90% de los

dos “off” se alternan con períodos “on” en

pacientes tratados durante 10 años o más y

los que la medicación actúa correctamente

entre ellas podemos citar:

y el individuo se puede mover bien y está

• Discinesias. Movimientos involuntarios. Son

relativamente exento de síntomas. Los perí-

normalmente corea, movimientos de con-

odos “off” se producen principalmente por

torsión y distonía (contracciones musculares

la tarde y noche y suelen durar varias horas.

o espasmos que producen posturas anor-

Cuando estas fluctuaciones empiezan, la

males). También pueden producirse en

duración de la efectividad de cada dosis se

forma de sacudidas o espasmos musculares,

reduce a dos o tres horas. El mecanismo de

afectando a diferentes tipos de músculos de

este efecto no se conoce con exactitud pero

la cara, cuello, tronco y extremidades. Las

pueden existir tres factores que podrían ser

discinesias pueden producirse tanto en los

importantes en su desarrollo: estos efectos

picos de las dosis (máximo efecto) como en

podrían estar relacionados con los produc-

el final de las mismas. Las discinesias pue-

tos de degradación de la dopamina, entre

den eliminarse, casi completamente, redu-

ellos los radicales libres; puede ser un efec-

ciendo la dosis de la medicación. Si la dis-

to del avance de la propia enfermedad de

minución es muy grande podemos llegar a

Parkinson, ya que se constataban estas fluc-

que la dosis sea insuficiente, entrando en la

tuaciones, cuando todavía no existía la le-

infradosificación, lo que hará que se vuelva

vodopa como medicamento; podría ser de-

a la discapacidad de la enfermedad. Se

bido a un cambio de sensibilidad del cere-

piensa que las discinesias se producen por

bro a la dopamina, por medio de un meca-

un efecto de hipersensibilidad de los recep-

nismo de retrorregulación.

tores de dopamina, ya que una vez que se

Para manejar estas complicaciones de la

ha producido estos movimientos involunta-

levodopa, se pueden utilizar algunas estrate-

rios, bastan dosis muy pequeñas de levodo-

gias: retrasar el inicio de la terapia con levodo-

pa para inducirlos de nuevo. Evidentemente

pa hasta que exista una discapacidad evidente;

la discinesia está ligada a dosis altas y a la

usar la mínima dosis de levodopa efectiva y

duración del tratamiento.

combinar levodopa con agonistas dopaminér-

• Efecto de fin de dosis (“wearing-off”). Después de varios años de terapia con levodopa, los pacientes se quejan de que el efecto

para reducir la dosis de levodopa. Una vez que han aparecido las discinesias

del fármaco se acaba 2 ó 3 horas después

y las fluctuaciones, entonces podríamos:

de la última dosis y, con el paso del tiempo,

• Fraccionar las dosis de levodopa. Es decir,

el beneficio que se obtiene con cada dosis

dar dosis inferiores, pero más frecuentes

es cada vez más corto. No se conoce exac-

• Añadir, una vez más, un agonista como ro-

tamente por qué y cómo se produce este

pirinol o pramiprexol para poder reducir la

efecto.

cantidad de levodopa. También se puede

• Fluctuaciones “on-off”. Con el tratamiento

50

gicos, selegilina o inhibidores de la COMT,

añadir un inhibidor de la COMT.

a largo plazo con levodopa se pueden pro-

• Recomendar una dieta baja en proteínas o

ducir períodos de lentitud, inmovilidad, rigi-

redistribuir la ingestión de éstas, para que

dez o temblor. Estos períodos, denomina-

los aminoácidos no interfieran en la absor-

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ACTUALIZACIONES_Maquetación 1 14/12/11 16:12 Página 51

ción y entrada en el cerebro de la levodopa.

con la enfermedad de Parkinson y requerirán

• Considerar la posibilidad de “vacaciones te-

tratamiento farmacológico. Describiremos los

rapéuticas” (ver más adelante) para permitir

más importantes y veamos cuál puede ser su

la restauración de la sensibilidad de los re-

tratamiento terapéutico.

ceptores. • Utilizar sistemas para producir una estimulación dopaminérgica continuada: •

•

•

•

Alteraciones psiquiátricas • Depresión. Es una complicación frecuente

Utilizar preparados de liberación retardada

en estos pacientes aunque no está total-

de levodopa/carbidopa. Permiten la libera-

mente correlacionada con la evolución de la

ción lenta entre 4 a 5 horas en el estóma-

enfermedad ni con la edad. Se ven afecta-

go, para mantener niveles estables de le-

dos entre un 30-60% de los pacientes. No

vodopa en sangre. Estos preparados dan a

está claro si es parte de la propia enferme-

lugar períodos “on” más largos.

dad de Parkinson, si es causa de la misma o

Utilizar bombas de infusión para adminis-

una lleva a la otra. En algunas ocasiones, la

trar agonistas dopaminérgicos a través del

depresión es el primer síntoma que aparece

abdomen.

incluso antes que los síntomas motores.

Infusión continua de levodopa a través del

La depresión, fuera de la enfermedad de

duodeno para evitar irregularidades a nivel

Parkinson, lleva a culpabilidad, vergüenza o

del estómago.

ideación de suicidio. Sin embargo, dentro

Administración intravenosa de levodopa.

de la enfermedad de Parkinson esto no se

Expliquemos brevemente a qué llamamos

observa, por lo que el diagnóstico es

“vacaciones terapéuticas”. Existen situaciones

mucho más difícil.

en las que a veces se necesita dejar de tomar la

No existen datos concluyentes actualmente

medicación antiparkinsoniana, durante unos

para recomendar una clase de antidepresivo

días o semanas. Estas situaciones se pueden dar

sobre otros. Sin embargo, en general exis-

cuando el paciente tiene que someterse a ciru-

ten más datos de los inhibidores selectivos

gía con anestesia general. Este hecho ha de-

de recaptación de serotonina (ISRS), inhibi-

mostrado que luego, cuando se vuelve a intro-

dores de recaptación de serotonina y nor-

ducir la medicación, ésta vuelve a ser más efec-

adrenalina y los antidepresivos tricíclicos.

tiva. Esto es lo que se conoce como vacaciones

Elegir uno u otro dependerá de las necesi-

terapéuticas. Pero la retirada de la medicación

dades físicas del paciente, de otros medica-

hace que los síntomas empeoren mucho y que

mentos que toma el paciente y de los po-

el paciente quede inmóvil, por eso estas vaca-

tenciales efectos secundarios. Los pacientes

ciones terapéuticas deben de realizarse bajo es-

jóvenes tolerarán bien los antidepresivos tri-

tricto control médico y en hospital.

cíclicos, ya que los efectos secundarios anticolinérgicos (estreñimiento, boca seca, etc.)

Tratamiento de los síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson (comorbilidades)

no serán tan problemáticos en ellos. Estos antidepresivos no pueden utilizarse al mismo tiempo que los IMAO. Si se decide utilizar estos antidepresivos, se debería mo-

Algunos síntomas no motores se asocian

nitorizar los efectos secundarios como es-

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ACTUALIZACIONES_Maquetación 1 14/12/11 16:12 Página 52

ACTUALIZACIONES

treñimiento, hipotensión ortostática y con-

pina. La clozapina sería el mejor candidato,

fusión. De entre todos los principios activos,

pero debido a su asociación con cardiomio-

se prefiere nortriptilina (Paxtibi®, Norfena-

patías y agranulocitosis, su uso se ha limita-

zin®) y desipramina (no comercializado en

do. La quetiapina no causa alteraciones

España) por ser mejor tolerados.

motoras.

Algunos agonistas dopaminérgicos como el

• Demencia. Los factores de riesgo para desarro-

pramiprexol han demostrado características

llarla incluyen, edad avanzada, enfermedad

antidepresivas debido a la estimulación del

avanzada y diagnóstico de alteración cogni-

receptor D3.

tiva precediendo al diagnóstico de enferme-

• Psicosis. Definida como alteración de la per-

dad de Parkison. La demencia en pacientes

cepción y del pensamiento. La mayoría de

con Parkinson está caracterizada por una

las causas de psicosis en los pacientes son

fluctuación en la atención, alteración en la

debidas a la propia medicación utilizada,

formación de conceptos y la habilidad de

medicación dopaminérgica. En el resto de

tomar decisiones, dificultad en la concen-

los casos, la psicosis está relacionada con la

tración y velocidad mental para procesar y

propia enfermedad de Parkinson en un

recordar hechos. El lenguaje, a diferencia

17% aproximadamente.

de la enfermedad de Alzheimer, permanece

La psicosis está a menudo acompañada de

intacto.

alucinaciones. Estas suelen ser visuales y

El tratamiento de la demencia en pacientes

son percibidas por el paciente como no

con Parkinson se acompaña del empleo del

agresivas para él. Menos a menudo, estos

inhibidor de la colinesterasa, rivastigmina.

pacientes sufren paranoia. Si las alucinacio-

Para los demás fármacos utilizados en de-

nes no molestan excesivamente al paciente

mencia no existen pruebas científicas sufi-

y ocurren sin acompañarse de demencia, no

cientes que avalen su uso.

suelen ser tratadas con medicación. Sin embargo, si estas alucinaciones son muy mo-

52

Alteraciones del sueño

lestas para el paciente, se dará tratamiento

Estos problemas son muy comunes en los

siempre que se hayan descartado posibles

pacientes con Parkinson. Se incluyen insomnio

efectos secundarios de la medicación anti-

(dificultad para empezar a dormir, dificultad

parkinsoniana, infecciones, lesiones, sangra-

para mantener el sueño, despertares muy tem-

dos, etc. Si la psicosis es debida a la medi-

pranos), sueños muy reales, alteraciones en el

cación antiparkinsoniana, será necesario

sueño REM, síndrome de piernas inquietas y

disminuir la dosis o retirar la medicación

somnolencia durante el día.

que se sospeche ser la causante. El orden

• Insomnio. Es el problema más común. Exis-

de consideración a actuar es: anticolinérgi-

ten varias causas que lo pueden provocar:

cos/amantadina, IMAO-B, agonistas dopa-

el 40% de los pacientes padecen apnea del

minérgicos y levodopa.

sueño; la mitad de los pacientes se quejan

Una vez descartado que no existe una

de síndrome de piernas inquietas (ver más

causa aparente a la psicosis, se procederá a

adelante). Se deben comprobar los niveles

dar tratamiento. Los medicamentos más

de hierro sérico y, si están alterados, suple-

utilizados y seguros son clozapina y quetia-

mentar con hierro.

DICIEMBRE 2011

ACTUALIZACIONES_Maquetación 1 14/12/11 16:12 Página 53

En los pacientes con insomnio es funda-

que evaluar la medicación que utiliza el pa-

mental tomar medidas como las de cambiar

ciente como causa y las dosis del medica-

de comportamiento antes de utilizar fárma-

mento sospechoso se deberían disminuir o

cos. Entre ellas: rutina de sueño y de des-

suspender el medicamento cuando sea po-

pertar, asegurarse que la exposición al sol

sible.

durante el día es adecuada, hacer que el

Algunos medicamentos estimulantes se han

paciente haga actividades durante el día

utilizado para tratar este problema, de los

para mantenerlo estimulado y disminuir el

que el más estudiado es modafinilo (Modio-

deseo de siestas que podrían interferir con

dal 100 mg®). Las dosis comienzan con

la habilidad de dormir por la noche. Es ne-

100 mg diarios y si es necesario se aumen-

cesario controlar los síntomas del Parkinson

ta hasta 400 mg. Otro medicamento utiliza-

durante la noche. La bradicinesia impide a

do es el metilfenidato (Concerta®, Rubi-

los pacientes cambiar de postura y produce

fen®, Medikinet®) aunque no existen estu-

despertares, también los dolores y las fluc-

dios en pacientes de Parkinson. Hay que

tuaciones “on-off” hacen que los pacientes

tener en cuenta que si el paciente duerme

tengan sueños fragmentados. Para ello se

bien por la noche y funciona bien por el día

utilizará medicación antiparkinsoniana re-

a pesar de algunas cabezadas que de, no

tard o bien tomar medicación a media

tendrá importancia.

noche. Si esto no resuelve el problema se

• Alteraciones en el sueño REM. Es un pro-

utilizará alguna medicación hipnótica. No

blema que está relacionado con la medica-

existen preferencias. Si el paciente sufre de

ción y va unido a los antidepresivos. Los

depresión y no está contraindicado se utili-

pacientes que sufren este problema son ca-

zarán antidepresivos tricíclicos sedantes y

paces, aunque estén durmiendo, de actuar

tomados por la noche; si no se pueden uti-

violentamente y los mismos pacientes o

lizar los antidepresivos tricíclicos y sí un

compañeros de habitación pueden sufrir

ISRS, entonces se elegirá uno con efecto se-

daños.

dante.

Si los pacientes están con algún antidepresi-

• Síndrome de piernas inquietas. La mitad de

vo u otro medicamento que se considera

los pacientes se quejan del síndrome de

sospechoso, se debería intentar bajar la

piernas inquietas. Para ello, es necesario

dosis o probar otro medicamento. Si no es

evitar los antidepresivos tricíclicos, los inhi-

posible hacer esto, entonces clonazepan se

bidores de recaptación de serotonina y los

utiliza habitualmente. La dosis inicial es de

antihistamínicos. El éxito visto con agonistas

0,25 mg y se puede ir aumentando lenta-

dopaminérgicos en pacientes con síndrome

mente según necesidad y tolerancia.

de piernas inquietas (se cree que está unido a deficiencia de dopamina) les hacen una

Otros problemas

elección lógica en los pacientes de Parkin-

• Hipotensión ortostática. Puede ser debido a

son que padecen este problema.

medicación o bien a una alteración del sis-

• Excesivo sueño por el día. Este problema

tema nervioso autónomo que se produce

tiende a empeorar con la duración de la

en la enfermedad de Parkinson. Se define

enfermedad de Parkinson. Siempre habrá

hipotensión ortostática como una caída de

DICIEMBRE 2011

53

ACTUALIZACIONES_Maquetación 1 14/12/11 16:12 Página 54

ACTUALIZACIONES

20 mm Hg sistólica ó 10 mm Hg diastólica.

pieza a tener problemas, habría que pensar

El primer tratamiento es quitar la medica-

en cambiar las formas farmacéuticas de los

ción antihipertensiva que pueda estar utili-

medicamentos que necesite el paciente

zando. Se debe aconsejar que la cabecera

para poder tomarlos.

de la cama esté un poco elevada y que al

• Alteraciones de la vejiga urinaria. El proble-

levantarse de la cama, lo haga lentamente.

ma más molesto para los pacientes es la

Primero que se siente y, pasado un tiempo,

nicturia. Esto es normal en los hombres, ya

se levante. En algunos pacientes se ha utili-

que la enfermedad de Parkinson suele

zado medicación vasoconstrictora como el

darse en hombres de edad avanzada,

agonista alfa-1-adrenérgico midodrina (Gu-

donde a menudo se ven afectados por hi-

trón® 5 mg) y la fludrocortisona (Astonin

perplasia benigna de próstata. Sin embar-

Merck® 0,1 mg) que produce un incremen-

go, las mujeres también se quejan de irrita-

to de la aldosterona y de la noradrenalina.

ción, urgencia miccional y síntomas obs-

Como consecuencia de estos tratamientos

tructivos. La nicturia puede llevar a caídas y

se puede producir una hipertensión cuando

tener baja calidad de vida. El tratamiento

el paciente esté tumbado. La fludrocortiso-

consistirá, si no es incompatible, en anticoli-

na tiene un efecto de acción prolongado. Y si la hipertensión es un problema, entonces se utilizará la midodrina.

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nérgicos. • Disfunciones sexuales. Tanto hombres como mujeres pueden sufrir alteraciones sexuales;

• Problemas gastrointestinales. Estos proble-

las mujeres tienen dificultad para poder ex-

mas se producen por una descoordinación

citarse y llegar al orgasmo; los hombres se

entre la musculatura y la disfunción de la

quejan frecuentemente de impotencia. El

regulación autonómica. El principal proble-

sildenafilo y otros inhibidores de la fosfo-

ma es el estreñimiento. Este problema se ve

diesterasa han mostrado buenos resultados.

agravado por la falta de ejercicio del pa-

• Caídas. Uno de los principales problemas

ciente y la disminución de líquidos y comi-

con la enfermedad de Parkinson son las caí-

da. También la medicación con sus efectos

das. En algún estudio se ha llegado a la con-

anticolinérgicos contribuyen al problema.

clusión de que existe un 70% de riesgo de

Como tratamiento, se recomienda aumen-

que exista al menos una caída al año. Ésta

tar el consumo de fibra, pero sólo ésta no

se produce debido a la inestabilidad postural

será suficiente. El producto que hoy día

que padece el paciente con Parkinson. A

tiene mayores pruebas científicas a favor en

parte de fracturas que se puedan producir,

la enfermedad de Parkinson es la utilización

estos pacientes tardan más en recuperarse y

de polietilenglicol (Casenlax® 10 sobres),

el miedo a nuevas caídas les lleva a autolimi-

que es un laxante osmótico. Los laxantes

tarse en sus movimientos, lo que hace que

estimulantes (bisacodilo, sen, etc.) se utiliza-

su funcionalidad disminuya mucho más. Por

rán como laxantes de rescate. En casos ex-

ello, es muy importante que se optimice al

tremos se utilizarán enemas (cuidado en pa-

máximo el tratamiento de la disfunción mo-

cientes ancianos).

tora, para mejorar su estabilidad. Se reco-

Otro problema gastrointestinal es la disfagia

mienda en estos pacientes calcio y vitamina

(dificultad para tragar). Si el paciente em-

D para prevenir la osteoporosis.

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Tratamientos quirúrgicos

En la indicación, el farmacéutico puede en muchas ocasiones tratar algunos síntomas

Existen tratamientos quirúrgicos, pero su

no motores (comorbilidades), como el estreñi-

descripción excede al objetivo de este trabajo,

miento. Cualquier medicamento sin receta que

por lo que no se comentarán.

el paciente utilice tiene que ser revisado previamente, para que no se sumen los efectos

Papel del farmacéutico en el Parkinson

adversos con los de la medicación antiparkinsoniana o estén contraindicados con sus problemas de salud.

La labor que los farmacéuticos podemos

El farmacéutico especializado en Parkin-

desarrollar con los pacientes con Parkinson

son puede realizar actividades de educación

puede ser inmensa. Primero es importante

sanitaria, tanto al paciente como al cuidador,

tener en cuenta que son muchos los profesio-

enseñándoles a estar alerta de los síntomas

nales que actúan sobre estos pacientes: neuró-

que indican que la medicación no está siendo

logos, médico de familia, enfermera comunita-

efectiva, y dando educación sobre los medica-

ria, logopeda, nutricionista, asistente social, fi-

mentos que está utilizando. Convendría ense-

sioterapeuta, etc.

ñar a los pacientes que registraran e informa-

Una vez que el farmacéutico conoce la

ran a su médico y a su farmacéutico de los

enfermedad de Parkinson, síntomas, evolu-

síntomas de fin de dosis. Para ello se han dise-

ción, problemas terapéuticos con la levodopa,

ñado algunos registros para ayudar a los pa-

etc., estará en condiciones de lo que creo

cientes. Este registro, diseñado por Stacy y co-

debe ser el papel principal de los farmacéuti-

laboradores, incluye tanto síntomas motores

cos: optimizar la terapia farmacoterapéutica.

como no motores que están asociados habi-

Esto lo realizará el farmacéutico con las activi-

tualmente con el efecto de fin de dosis (“wea-

dades de dispensación, indicación farmacéuti-

ring-off”). Este cuestionario o registro se ha

ca y sobre todo del seguimiento farmacotera-

simplificado en 9 apartados para que sea fácil

péutico.

su utilización clínica por parte de los pacientes

La actuación profesional del farmacéutico

(ver tabla 5). Los farmacéuticos pueden facili-

que realice seguimiento farmacoterapéutico a

tar a sus pacientes con Parkinson estos regis-

los pacientes con Parkinson debería hacer hin-

tros, teniendo éstos más facilidad para detec-

capié en dos actividades: educación sanitaria y

tar estos síntomas y de esta manera, el farma-

optimización, junto con el médico, de la tera-

céutico podrá recomendar al médico cambios

pia farmacológica. Para ello, será necesario

en el tratamiento farmacológico. También se

tener consultas cara a cara con sus pacientes

debe educar a los pacientes sobre el por qué

de vez en cuando para revisar los cambios en

de los cambios de las dosis y de esta manera

la habilidad funcional y monitorizar los efectos

entender y aceptar dichos cambios.

adversos motores como la discinesia. Así, ante

Algunos efectos secundarios son difíciles

alteraciones en los medicamentos o en las

de asociar con la medicación antiparkinsonina

dosis, conviene tener consultas de seguimien-

por los cuidadores de estos enfermos, como

to, en persona con el paciente o por vía telefó-

puede ser la ludopatía al añadir un agonista

nica para revisar los efectos de dichos cambios.

dopaminérgico. Por ello, en las sesiones de

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ACTUALIZACIONES

Tabla 5 Registro del propio paciente Síntomas experimentados

Síntomas

Mejoran habitualmente después de la siguiente dosis

1. Temblor 2. Lentitud en movimientos 3. Cambios en el estado de ánimo 4. Rigidez 5. Dolor 6. Disminución de las destrezas 7. Disminución en el pensamiento 8. Ansiedad/Ataques de pánico 9. Calambres musculares

educación, se deben revisar estos efectos. Evi-

ficarse al máximo, especialmente en los pa-

dentemente, la información que se de hay que

cientes con capacidad intelectual disminuida o

adecuarla a las necesidades del paciente, sin

en los pacientes deprimidos. La utilización en

llegar a atemorizarles.

algunos casos de medicamentos con vida

La adherencia a la medicación es fundamental en la farmacoterapia del Parkinson. Los

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media larga o retard, mejorarían la adherencia de los pacientes.

pacientes con dificultades para realizar todas

Un farmacéutico implicado en el segui-

las tomas y todos los medicamentos, tanto del

miento está en una posición ideal para reco-

Parkinson como de otros problemas de

nocer y manejar a pacientes con problemas de

salud, pueden obtener

beneficios de los

fin de dosis o fluctuaciones, además de preve-

sistemas personalizados de dosificación (SPD).

nir y aconsejar cambios de dosis para dismi-

También los SPD pueden ayudar a cumplir con

nuir en lo posible los efectos adversos de la

las horas de la toma de la medicación, ya que

terapia antiparkinsoniana. Los farmacéuticos

pueden influir en la aparición y tratamiento

deben adelantarse antes de que los pacientes

del efecto de fin de dosis.

o los cuidadores comenten que tienen proble-

El control de la dosificación es fundamen-

mas, de las llamadas comorbilidades. Algunos

tal. Los ajustes demasiado rápidos o dosis in-

de estos problemas los achacarán a la edad,

suficientes (poca carbidopa para prevenir náu-

como son el estreñimiento y la disfunción uri-

seas) conviene explicarlos a los pacientes antes

naria; y otros no los comentarán voluntaria-

de que comiencen con la terapia, ya que serán

mente y tendremos que preguntar por ellos

éstos los que experimenten los efectos adver-

con tacto. Entre estos problemas estarán: dis-

sos antes de los ajustes definitivos y puedan

funciones sexuales, depresión, caídas, dificul-

hacer descartar erróneamente medicamentos

tad para tragar, etc. Si los pacientes tienen

que no son los responsables de estos efectos y

problemas para tragar, podríamos recomendar

que pueden ser muy útiles. Los pacientes o

cambios en las formas farmacéuticas cuando

sus cuidadores deben saber que es peligroso

sea factible a formas líquidas, parches trans-

retirar una medicación de golpe, ya que los

dérmicos, etc.

efectos secundarios o la propia enfermedad de

También identificando interacciones entre

Parkinson pueden empeorar. La complejidad

los medicamentos y evitando las combinacio-

de los regímenes posológicos deberían simpli-

nes que pueden ser perjudiciales para el pa-

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ciente: los medicamentos hipotensores o el

mentos, conviene que lo hagan directamente

antagonista dopaminérgico de acción central

al médico responsable del paciente. En Espa-

(metoclopramida). En este último caso se reco-

ña, esto corresponde casi siempre con el mé-

mienda la domperidona, ya que no atraviesa

dico especialista. Por ello, es conveniente que

la barrera hematoencefálica y por lo tanto no

nuestras sugerencias vayan destinadas a este

actúa a nivel central.

profesional, ya que los médicos de familia no

Cuando los farmacéuticos tengan que realizar propuestas para cambiar dosis o medica-

querrán hacer ninguna modificación del tratamiento.

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