LA ESPECIALIDAD DE:

CIRUGIA ONCOLOGICA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL BIRADS EN PATOLOGIA DE MAMA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE: CIRUJANO ONCOLOGO PRESENTA: DRA. SANDRA MARIA FAJARDO HERNANDEZ TUTOR: DR. ANGEL HERRERA GOMEZ MEXICO DF. AGOSTO 2013.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL BIRADS EN PATOLOGIA DE MAMA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA.

INTRODUCCION. El cáncer de mama es una enfermedad con una evolución natural compleja por lo que a pesar de los avances de la oncología, es la primera causa de muerte por neoplasia en la mujer a nivel mundial con más de 520 000 muertes cada ano, de las cuales el 70% ocurren en países en desarrollo. En México según los últimos datos del Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM), en 2003 se presentaron 12 433 nuevos casos de cáncer de mama, 3 316 más que en el año anterior, la mayor parte en los grupos de 40 a 59 y 70 años. Con un porcentaje de diagnósticos de acuerdo con el estadio clínico: Estadio 0y I de 7.4%, estadio II 34.4%, estadios III y IV 42.1% y no clasificables en 16.1%. Esta afección se ha convertido para México en un problema creciente de salud pública. Tanto la mortalidad como el número de casos nuevos que se presentan cada año se ha incrementado paulatinamente y en la actualidad el cáncer de mama ocupa el primer lugar como causa de muerte por neoplasias malignas en mujeres de 25 años en adelante. Por todo esto es impostergable la implementación de un programa de detección organizado que incluya la garantía de calidad de todos los procesos desde la detección hasta el tratamiento y seguimiento de pacientes con cáncer y que exige una mayor capacitación de todos los participantes en la atención de este problema. La mamografía de escrutinio en mujeres de 50 anos y mas ha demostrado un efecto benefico en la reducción de mortalidad por cáncer. En Mexico el grupo de mujeres de 40 a 49 anos se beneficiarían con una mamografía de escrutinio esto basado en la creciente incidencia de cáncer mamario y que la edad de presentación de cáncer de mama en nuestro país ocurre 10 anos antes de lo reportado en los países desarrollados(2). La Norma Oficial Mexicana recomienda la mamografía de escrutinio o tamizaje en mujeres sanas de 40 a 69 anos. La mastografía hasta ahora es el mejor método de detección para el cáncer mamario con una sensibilidad diagnostica de 70 a 75%, sin embargo hasta 10% de los tumores pueden ser ocultos mastrograficamente. Su sensibilidad esta relacionada con la densidad de tejido mamario, por ejemplo en mamas grasas la

sensibilidad alcanza hasta el 100% mientras que en mamas densas es solo del 45% (2). El ultrasonido se ha convertido en un complemento esencial no solo para diferenciar masas quísticas de solidas sino también para caracterizar lesiones benignas de malignas especialmente en mamas densas y mujeres menores de 40 anos. Ademas se ha implementado su utilidad para detección de lesiones no palpables siendo guía para procedimientos intervencionistas. En los Estados Unidos el método mas común para reportar la densidad mamaria Utilizado por el Colegio Americano de Radiologia es la clasificación de BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (3). Este sistema de clasificación se introdujo originalmente para que los radiólogos pudieran clasificar el tejido denso con riesgo de ocultar un cáncer de mama en la mastografía (3).

ANTECEDENTES. Los inicios de la mamografía o mastografía como método radiológico se remontan a 1913 cuando Alberto Salomón radiografiaba piezas de mastectomía para determinar la extensión del tumor. En 1945 Raúl Leborgne en Uruguay le dio impulso al método y caracterizó las microcalcificaciones. En la década de los años 1960 comenzaron los primeros ensayos randomizados de screening con el estudio del Plan de Seguros de Nueva York, continuados por el de dos condados de Suecia, realizado por Lazlo Tabar, y otros desarrollados en distintos países. Dichos ensayos demostraron que era posible disminuir la mortalidad por cáncer de mama gracias a estos programas. Jonh Wolfe establecio una asociación entre la densidad mamaria por mastografía y el riesgo de cáncer mamario en 1976, desde entonces han sido multiples los estudios La Mastografia técnicamente consiste en la exploración diagnostica por imagen por rayos X de la glandula mamaria mediante mamografos adaptados para conseguir la mayor resolución de las estructuras fibroepiteliales internas de la glandula mamaria. Puede efectuarse con adquisición convencional: el mastrografo es un equipo análogo y la adquisición de imágenes se realiza en pantalla – película lo que requiere además un sistema de revelado automatico dedicado a mastografía. Adquisicion digital a través de detectores integrados al propio mastografo o detectores externos. La impresión del estudio se hace mediante una impresora laser de alta resolución. Mastografia de escrutinio o Tamizaje se realiza en mujeres asintomáticas. El escrutinio anual debe ser apartir de los 40ª. Debe incluir dos proyecciones para cada mama: cefalo caudal y medio lateral oblicua. Y el resultado se reporta con la clasificación de BIRADS. Mastografia diagnostica. Indicada en la mujer en la que el estudio radiológico de tamizaje es anormal o ante el antecedente personal de cáncer mamario, masa o tumor palpable, secreción sanguinolenta por le pezón, cambios de la piel del pezón o la areola, mama densa, distorcion de la arquitectura, microcalcificaciones sospechosas, ectasia ductal asimétrica. Indicaciones especificas de la mastografía:   

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En la mujer joven cuando exista sospecha clínica de cáncer mamario. Mujer mayor de 40 a. programada para cirugía estética de glandula mamaria. Mujeres que tengan familiar de primer grado con diagnostico de cáncer mamario se indicara mastografía anual iniciando a los 30 a. o 10ª antes de la edad del diagnostico del familiar con cáncer mas joven pero nunca antes de los 25ª. En mujeres con riesgo elevado para cáncer de mama (antecedentes familiares en línea directa BRCA1, BRCA2). Mujeres con antecedentes de biopsia mamaria y reportes histológicos de neoplasia lobular in situ, hiperplasia lobular o ductal con atipia, carcinoma ductal in situ o cáncer de ovario.

El reporte mastografico debe concluirse con BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System, American College of Radiology. Mamography, 4ta. Ed. Dec. 2003).

BI-RADS son las siglas en inglés Breast Imaging Report and Database System. Una herramienta radiográfica para garantía de calidad durante los reportes e interpretaciones de mamorgrafias. El sistema, publicado y registrado en 1993 por el Colegio Americano de Radiología (ACR), es un esfuerzo colaborativo de varios grupos de salud. El documento se fundamenta en un mismo reporte estándar usado por todo profesional médico. Ha habido nuevas actulizaciones publicadas en 1995, 1998 y 2003. Siendo que el BI-RADS es un sistema de control de calidad, su uso diario implica una evaluación en categorías numéricas de una mamografía, asignado por el medico radiologo después de 1 interpretar la mamografía. Ello permite que se presente un reporte radiográfico uniforme y conciso y que puede ser entendido por múltiples médicos o centros hospitalarios. Consta de 7 clases ta diferentes de acuerdo a su estadificación, la categoría 6 fue añadida en la 4 edición del atlas de 2 mamografía:

Clase 0 Radiografía insuficiente, necesita una evaluación adicional con otro estudio, no es posible determinar alguna patología. Clase I Mamografía negativa a malignidad, sin ganglios o calcificaciones. 0% de posibilidades de cáncer. Clase II Mamografía negativa a malignidad, pero con hallazgos benignos (ganglios intramamarios, calcificaciones benignas, etc). 0% de posibilidades de cáncer. Clase III Resultado con probable benignidad, pero que requiere control a 6 meses. Puede presentar nódulos circunscritos o algún grupo pequeño de calcificaciones puntiformes y redondeadas. 2.24% de posibilidades de cáncer. Clase IV Resultado dudoso de malignidad. Requiere una confirmación histopatológica. Consta de 3 grados de acuerdo con su porcentaje de malignidad que van del 3 al 94% 1. Baja sospecha de malignidad. 3 a 49% 2. Sospecha media de malignidad. 50 a 89% 3. Sospecha intermedia de malignidad. 90 a 94% Clase V Alta sospecha de malignidad. Requiere biopsia para confirmar diagnóstico. >95% de posibilidades de malignidad. Clase VI Malignidad comprobada mediante biopsia. La última edición publicada que corresponde a la cuarta, ha incluido la sugerencia del uso del USG o la IRM (Resonancia Magnetica) para la evalucion de lesiones de la mama.

La clasificación de BIRADS también se aplica a los estudios de Ultrasonografia y de resonancia magnética. El Ultrasonido mamario es una valiosa herramienta complementaria de la mastografía diagnostica, no útil como método de tamizaje único de cáncer y en etapas iniciales. Esta muy limitado dado que se requieren equipos de alta resolución, asi como experiencia en el conocimiento de la anatomía de la glandula mamaria y su evaluación por ecografía. En la actualidad no existe ninguna regulación que garantice el uso de equipos adecuados en cuanto a la valoración de la glandula mamaria con parámetros definidos, estandarizados que permitan diagnosticar cencer mamario en etapas tempranas. El ultrasonido es el método de imagen inicial en la mujer menor de 35ª con sospecha de cáncer o que cursen con embarazo o lactancia. Indicaciones del Ultrasonido: 

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Mujeres menores de 35ª con signos o síntomas de afeccion mamaria (dolor, palapacion de nodulo, secreción por el pezón, retracción de la piel o el pezón, enrojecimiento de l apiel etc.) Mama densa mastograficamente para identificar lesiones inadvertidas, ya que disminuye la sensibilidad radiográfica: los resultados falso negativos son aproximadamente del 26%. Diferenciacion entre los distintos tejidos mamarios para caracterizar una tumoración visible en la mastografía y determinar su naturaleza, solida o liquida. Evaluacion de los implantes mamarios y sus complicaciones. Valoracion de lesiones palpables no visibles en la mastografía. Procesos infecciosos (mastitis, abcesos,etc.) y su seguimiento. Lesiones sospechosas en la mastografía, o bien en caso de primario conocido, para descartar lesiones multifocales, multicentricas o bilaterales. Guía de procedimientos invasivos: aspiración de quistes, drenaje de abcesos, biopsias con aguja fina en ganglios o bien con aguja de corte en lesiones con sospecha: marcajes con arpones metálicos para el exeresis quirúrgica y para tratamiento con radiofrecuencia, crioterapia, terapia térmica.

Su aplicación clínica fundamental se centra en las lesiones BIRADS 3, en las que esta modalidad puede detectar aquellas que se beneficiaran de una biopsia por características elastograficas.

Resonanacia Magnetica. Los resultados falsos negativos en la mastografía ocuren en un 25% a 29% de los casos, sobre todo en mamas densas, lo cual ha llevado a desarrollar otras modalidades de imagen que ofrecen mayor especificidad, como la resonancia magnética. La RM es otro método de imagen complementario de la mastografía y el ultrasonido mamario, que no utiliza radiación ionizante, y suministra información morfolica y funcional de la mama mediante la inyección endovenosa de una sustancia paramagnética (gadolinio). Para la obtención de las imágenes se manejan multiples secuencias, material de contraste endovenoso y curvas de perfusión, lo cual ha mejorada la detección de canceres ocultos.

La sensibilidad de este método es del 85 a 100% y posee especificidad de 47% a 67%. La RM tiene mayor numero de falsos negativos en tumores menores de 3mm asi como en el carcinoma in situ y en el lobulillar, por lo que es fundamental la integración de las características morfológicas y guncionales para un diagnostico certero, aunado a los hallazgos de la mastografía y el ultrasonido. La conclusión se realiza en el sistema BIRADS. Son indicaciones de la resonancia magnética contrastada las siguientes:          

Estadificacion de un tumor: multifocalidad, multicentricidad, bilateralidad y evaluación de la axila. Valoracion de márgenes después de la escisión de un tumor primario. Seguimiento de pacientes con cáncer mamrio para detectar recurrencia local. Evaluacion de la respuesta a tratamiento. Busquedad de primario oculto con metástasis axilares. Valoracion de la integridad de los implantes mamarios, especialmente con sospecha de rotura intracapsular u otras complicaciones. Embarazo y sospecha de canceres mamarios. Mama densa Tamizaje en paciente de alto riesgo alternando con la mastografía. Biopsias en caso de lesiones visibles solo a través de este método.

Lesiones sospechosas no palpables. Es un hallazgo mastografico, sonografico o de resonancia magnética sospechoso de malignidad en una mujer asintomática y en quien el examen físico de las glándulas mamarias es normal. Por lo que se requiere confirmación histológica o del estudio citológico mediante aguja fina y aspirado. La biopsia no quirúrgica de lesiones no palpables de la mama con aguja de corte y corte aspiración se ha convertido en una extraordinaria alternativa diagnostica, la cual nos evita biopsias escisionales en aquellos casos benignos, lo que abate costos y reduce riesgos para la paciente con minimos cambios del tejido mamario que pueden alterar el diagnostico en mastografías posteriores. Debe elegirse el método guía en el cual la lesión se visualice mejor (microcalcificaciones mediante rayos X, masa o nodulo por ultrasonido siempre y cuando se visible). Indicaciones de Biopsia en lesiones BIRADS4-5: Tumor con forma irregular con contornos mal definicios, microlobulados o espiculados. Forma redonda y ien definida con o sin microcalcificaciones sospechosas que se relacionen con engrosamiento cutáneo, dilatación del conducto solitario y vascularidad regional aumentada. Microcalficicaciones de morfología heterogena, con distribución agrupada segmentaria o regional. Asimetria en la densidad de la mama. Distorcion arquitectónica. Biopsia con aguja. La biopsia con aguja son especialmente de dos tipos: aguja fina y aspirado para obtención de células o líquido y biopsias con agujas de corte que remueven porciones de tejido dependiendo de su calibre.

Biopsia por aspiración en la lesión sospechosa no palpable. La citología por aspiración con aguja fina tiene grandes limitantes ya que se requiere la experiencia tanto del radiólogo que la realiza como el citologo que la interpreta. Su utilidad sigue vigente en la evolución de ganglios sospechosos y evacuación de lesiones quísticas. Biopsia mamaria de mínima invasión guiada por imagen de lesión no palpable. Es el método ideal de diagnóstico de lesiones no palpables. Se realiza en el gabinete de imagen bajo anestesia local y requiere la experiencia del radiólogo además de contar con el equipo necesario. En las lesiones de categoría BIRADS 4 y 5 ya sean nódulos o calcificaciones, existe la alternativa de biopsis guiada por Ultrasonido o Esterotaxia con pistola automática y aguja de corte o de corte asistido por vacio, este ultimo recomendado para microcalcificaciones: puede resecarse toda la lesión, por lo que se requiere un clip metalico en el sitio de la biopsia. La corroboración de la extracción de las microcalcificaciones se lleva acabo con la radiografia de los fragmentos. Es necesario una biopsia quirúrgica con fines diagnosticos y terapéuticos cuando el resultados sea hiperplasia de células columnares con atipis, hiperplasia lobulillar atípica, cicatriz radial, neoplasia lobulillar in situ, carcinoma ductal in situ e invasor. No esta indicada una biopsia cuando el resultados sea benigno y la correlacion de imagen y el estudio histopatológico concuerden. Es necesario efectuar un control radiológico de la mama intervenida en un lapso de 6 a 8 semanas. Ya se mencionaron varios aspectos importantes sobre el diagnostico en la patología de mama y el uso del BIRADS ahora es importante mencionar, lo pautado por las guias de la NCCN 2013. Las cuales hacen referencia sobre el manejo que se debe llevar respecto a la clasificación de BIRADS obtenida en el estudio como es:    

BIRADS 1 debe continuar con el tamizaje de rutina al igual que el BIRADS 2. BIRADS 3 debe considerarse vigilancia con mastografía cada 6 a 12 meses en los primeros 2 y 3 a. y si el paciente muestra duda podrá llevarse a biopsia . BIRADS 4 y 5. Biopsia con aguja de corte. BIRADS 6. Deben llevarse a una terapia definitiva.

La NCCN define cada categoría de BIRADS de la siguiente manera:       

BIRADS 0: Representa una evaluación incompleta que necesita una evaluación por imagen adicional. BIRADS 1: Negativo a malignidad. Las mamas son simétricas no hay masas o calcificaciones sospechosas. BIRADS 2: Hallazgos benignos. Puede haber calcificaciones benignas, como fibroadenomas calficicados o quistes de grasa. BIRADS 3: Hallazgos probablemente benignos. Riesgo de malignidad menor al 2%. BIRADS 4: Sospechoso de malignidad, pero no obviamente maligno mamograficamente, el riesgo de malingnidad es mayor al 2% pero menor a BIRADS 5. BIRADS 5: Altamente sospechoso de malignidad. Probabilidad de ser cáncer de un 95%. Incluye masas espiculadas, calcificaciones pleomorficas entre otras. BIRADS 6: Malignidad probada por biopsia.

RECOMENDACIONES DE LA NCCN DESPUES DE UNA EVALUACION MAMOGRAFICA.

Para pacientes con mamograma con clasificación de BIRADS 1 y 2, se recomienda monitoreo de rutina basado en la edad y el riesgo de padecer cáncer de mama. Se deben evaluar las nuevas mamografías comparándolas con las anteriores para poder comparar y caracterizar los hallazgos en caso de presentar una lesión nueva o sospechosa en el estudio reciente. Si a pesar de esto aun no queda claro se deben entonces realizar una mastografía diagnostica con o sin ultrasonido.

JUSTIFICACION La clasificación de BIRADS OBJETIVO GENERAL Determinar la sensibilidad y especificidad del sistema de Clasificacion BIRADS en las pacientes con Patologia Mamaria en el Instituto Nacional de Cancerologia.

OBJETIVO ESPECIFICO 1. Determinar la sensibilidad y especificidad de la clasificación del Birads empleado por el servicio de Radiologia en el Instituto Nacional de Cancerologia. 3. Describir los resultados histopatológicos de las pacientes llevadas a escisión según la clasificación del Birads.

PREGUNTA DE INVESTIGACION La clasificación del Birads HIPOTESIS NULA

Material y Metodos. Tipo de Estudio Estudio Retrospectivo descriptivo. Ubicación temporal y espacial Pacientes que se registraron el en servicio de Mama del Insituto Nacional de Cancerologia en el periodo del 2007 al 2012.

Tamano de la muestra: Se incluyeron todas las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión siendo un total de 239 en el periodo del 2007 al 2012.

Criterios de Inclusion: 

Pacientes admitidos en el Servicio de Mama del Instituto Nacional de Cancerologia por lesión sospechos de mama o clasificación de Birads IV.



Pacientes llevadas a marcaje mamario en el periodo del 2007 al 2012.



Pacientes con edades entre 35 y 80 anos de edad.



Solo pacientes del sexo femenino.

Criterios de Exclusion:   

Pacientes con Mastografia con clasificacon Birads IV. Pacientes del sexo masculino. Pacientes con tratamiento inicial en otra institución hospitalaria.

Ubicación en tiempo y espacio: Se realizo el siguiente estudio a partir del 2007 al 2012, en la población femenina con Mastografia con Birads IV en el Instituto nacional de cancerologia.

La información se recolecto mediante el uso de Hojas de recolección las cuales incluíran:resvisando previamente los expedientes y haciendo la hoja de recolección de datos. Fecha del ingreso hospitalario, edad, peso,talla. IMC, Clasificacion de Birads, tipo se biopsia, resultados histopatológico y tratamiento definitivo. VARIABLES Variable dependiente Clasificacion de BIRADS Variables independientes: Tabla 1. Definicion de variables independientes y escalas de medición. Variable

Definicion

Edad

Anos cumplidos al Cuantitativa ingreso hospitalario

Numerica

Genero

Genero fenotipico

Hombre – Mujer

.

Escala

Nominal dicotomica

Formato Medicion

de

Analisis estadístico Los datos se procesaron en el programa SPSS v.l4.0 para Windows y se obtuvieron frecuencias simples.

Descripcion operativa del estudio Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes hospitalizados con diagnostico de trauma abdominal penetrante por arma blanca y arma de fuego de la división se cirugía del hospital general de Cd. Juarez, entre el periodo comprendido de abril del 2008 a mayo del 2009, específicamente aquellos pacientes con trauma de colon, se procedió a realizar una base de datos en base a los expedientes revisados, donde se incluia la edad del paciente, genero, instrumento de lesión, el tiempo trascurrido entre la lesión y la atención medica quirúrgica, sangrado en mililitros en cavidad, órganos lesionados, numero de unidades de sangre trasfundidas, el grado de lesión de colon, grado de contaminación abdominal por cuadrantes, tipo de reparación colonica realizada si esta se trato de cierre primario o colostomia, días de estancia intrahospitalaria, complicaciones como abcesos, fistulas, dehiscencias, sepsis abdominal. Una vez recolectada la información se procedió a medir el Indice de trauma abdominal (PATI) y se dio una calificación a cada paciente de un total de 43 pacientes, donde se utilizo la siguiente escala de medición: PATI de 0 a 25 puntos y PATI de mayor de 25 Puntos. Donde los pacientes que tenían un puntaje de 0 a 25 ameritaban un cierre primario y los pacientes con un puntaje de 25 o mayor ameritaban colostomía. Por lo tanto se observo que porcentaje de pacientes fue manejado quirúrgicamente de manera adecuada de acuerdo a su calificación de PATI y de igual forma se observo las complicaciones presentadas y los días de estancia intrahospitalaria, su causa de egreso si esta fue por mejoría o por defunción. Resultados

Discusion

REFERENCIAS.