LA FAMILIA COMO UNIDAD DE ATENCIÓN Autores: Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini LA ATENCIÓN FAMILIAR La familia puede ser considerada como la célula nuclear de la sociedad. Pautas socioculturales, reglas, creencias, códigos de convivencia, valores, modos de relacionarse, estilos de vida, se trasmiten a los hijos, que luego conformaran, por opuesto o similitud, nuevos grupos familiares, reproduciendo los cambios sociales del momento, garantizando así la continuidad de la cultura. (9) La familia como contexto social primario en el que ocurre y se resuelve el proceso salud enfermedad, ha sido y es motivo de preocupación desde las más diversas disciplinas. Son muchos los estudios sobre las relaciones existentes entre la características familiares y el desarrollo psicobiológico y social de cada uno de sus integrantes (fecundidad, desnutrición, morbimortalidad infantil, enfermedades mentales, psicosomáticas, utilización de los servicios de salud, etc.) La persona ha dejado de ser vista como un ser meramente biológico y han cobrado interés factores sicológicos y sociales, mucho de los cuales se generan en el seno familiar y afectan de alguna forma la salud de sus integrantes.

La familia como unidad de cuidado. La aparición de enfermedades no están determinadas solo por factores genéticos. Los patrones de conducta familiares, sociales y ambientales son contribuyentes importantes que aumentarán o disminuirán la vulnerabilidad del individuo a padecerlas. La alta prevalencia de problemas como los accidentes, adicciones, HTA, DBT, obesidad etc, están determinados principalmente por los estilos de vidas, las pautas y creencias, que se generan en el seno familiar. Muchas son las investigaciones que han demostrado la influencia de la familia en el proceso de salud y enfermedad de sus integrantes, como por ejemplo la repercusión del estrés y el escaso apoyo familiar sobre el índice de mortalidad, la influencia de la familia sobre los factores de riesgo cardiovascular y la prevención de enfermedades coronarias y la repercusión del funcionamiento familiar sobre el curso de los problemas crónicos etc). (6,7) La medicina familiar, toma como unidad de atención y de estudio a la familia; para ello integra en sus prácticas y a su cuerpo de conceptual, contenidos de otras disciplinas como la antropología, la sociología y sicología, a fin de brindar una atención integral y continua a la familia en todas sus etapas, valiéndose de los recursos comunitarios y los de la propia familia.

1 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

Publicaciones de un comité de expertos de la

asociación mundial de médicos de familia

(WONCA) señalan que se debe “reconocer la influencia de los factores familiares sobre la salud del paciente y tenerlos en cuenta tanto para la prevención como para la curación”. Susan Mc Daniel en su libro “Orientación Familiar en Atención Primaria” (6), señala los siguientes premisas que fundamentan la atención familiar. 1) “La familia en la fuente principal de creencias y pautas de comportamiento relacionadas con la salud”: En seno de la familia se trasmiten pautas, costumbres y hábitos de vida que determinan la concepción de salud y enfermedad en sus integrantes. El conocimiento de estas concepciones y el Involucramiento de los integrantes facilitan los cambios de conductas y formas de vida. 2) “La tensión que sufre la familia en las etapas de transición del ciclo vital puede manifestarse a través de síntomas de sus miembros”: el paso de una etapa a otra del ciclo vital es definida por numerosos autores como un momento de gran crisis, entendiéndose como tal, una situación de cambio. En cada etapa se presentan problemas comunes a las familiar en un mismo contexto cultural, a los cuales deberán “adaptarse” a fin de poder enfrentar las situaciones de mayor complejidad que se presentarán en la etapa subsiguiente. La falta de adaptación puede manifestarse a través de diversos síntomas en sus integrantes. 3) “Los síntomas somáticos pueden cumplir una función de adaptación en el interior de la familia y ser mantenidos por los patrones de conducta familiar”: Los síntomas, en ocasiones son un barómetro de la tensión familiar, pudiendo funcionar como un problema o una solución al sistema. Por ejemplo, un bajo rendimiento escolar en niños relacionados situaciones de estrés familiar, como problemas relacionales entre los padres, puede favorecer una situación de encuentro de la pareja o aumentar y profundizar la crisis. 4) La familia es un recurso valioso y una fuente de apoyo para el adecuado tratamiento de la enfermedad: la contención y el acompañamiento de la familia en los problemas de salud, especialmente los crónicos y degenerativos han demostrado mejorar los resultados y la calidad de vida; en contraposición, la falta de este recurso se asocia a peores indicadores de salud, como así lo demuestra el aumento de la morbimortalidad en personas sin familia

Como podemos definir la familia? Existen numerosas definiciones de familia, según la disciplina y las diferentes concepciones teóricas existentes. Cada una de ellas pone el acento en uno o varios aspectos o dimensiones que considera centrales para su concepción (el parentesco y el matrimonio o unión consensual, la unidad domestica u hogar, las formas de convivencias, la procreación y la sexualidad, etc) (1) A partir de la década del 60 uno de los enfoques utilizados en la familia parte de la teoría general de los sistemas. Este enfoque considera que el sistema es un conjunto de elementos

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de interacción dinámica, donde cada elemento cumple una función con respecto al todo, pero éste no es reducible en sus partes, y su función es más que la simple suma de ellos (10). Minuchin, figura destacada en el campo de la terapia familiar, define la familia como ”el grupo en el cual el individuo desarrolla sus sentimientos de identidad e independencia, el primero de ellos fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miembro de una familia el segundo por el hecho de pertenecer a diferentes subsistemas intra familiares y por su participación con grupos extrafamiliares” Desde la medicina familiar, tratando de integrar las dimensiones y perspectivas para conceptualizar nuestro objeto de estudio (la familia) la podemos definir como: “un grupo social primario, formado por individuos unidos por lazos sanguíneos, o de afinidad o de matrimonio, que interactúan y conviven en forma mas o menos permanente y que en general comparten factores biológicos, sicológicos y sociales que pueden afectar la salud de sus integrantes y la familia” (11)

Cambios de la familia en el siglo XX La concepción de familia es un fenómeno dinámico y ha evolucionado históricamente conforme a los cambios sociales y culturales de los distintos momentos y épocas. A pesar de la heterogeneidad histórica en los modelos u organizaciones familiares (mono /poligamia; matripatriarcalidad; matri-patrilocalidad etc)1, su concepción siempre se baso en tres condiciones básicas: convivencia, sexualidad y procreación (2). La construcción social de la familia en occidente concibe la idea de familia nuclear como “la estructura natural o normal”, siendo la estructura que continúa predominando en la sociedad actual (cercana al 65%). Este modelo también trae implícito (aunque en diferentes intensidades), una organización patriarcal, donde el hombre, jefe de hogar, es la autoridad máxima y concentra el poder. En los últimos años tanto el modelo de familia nuclear como las condiciones básicas de procreación, sexualidad y convivencia han sufrido algunas transformaciones. El aumento de las uniones consensuales, las parejas homosexuales (legalizados en los Países Bajos, Bélgica, Canadá, Sudáfrica y España), las parejas que deciden no procrear, las formas de convivencias (padres divorciados que no conviven con sus hijos) son algunos de los ejemplos que dan cuenta de dichas transformaciones. Argentina no escapa a esta realidad social. Además de los cambios en los tipos de familia (ver en estructura familia) otros cambios se presentaron con más fuerza desde la segunda mitad del siglo XX pudiendo destacar: ƒ

Aumento de los hogares unipersonales (principalmente en adultos mayores), de los cuales casi el 60% están constituidos por mujeres. Este fenómeno se explica en parte, a la diferencia de esperanza de vida entre ambos sexos2 (3), y la diferencia de edad entre cónyuges que, según el modelo cultural vigente, hacen que las mujeres se casen

1

Motrilocalidad: padre de familia va habitar a la casa de la esposa, generalmente regido por la madre o abuela de ésta última. Patrilocalidad: madre va habitar a la casa paterna 3

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con hombres varios años mayores que ellas, por lo tanto la viudez es un estadio mas frecuente en la mujer (Wainerman y Geldstein 1994); Registros nacionales muestran que la población comprendida entre los 65 y 84 años, el 74% de los hombres y solo el 38 % de las mujeres conviven en pareja (4). ƒ

Aumento de las uniones consensuales, las cuales corresponden al 27 % de las parejas en Argentina. Las provincias de Chaco y Formosa, son las únicas que le alejan significativamente de la media nacional (41 y 48% respectivamente). Este fenómeno se presenta con mayor frecuencia en la población más joven, en donde dos de cada tres menores de 24 años que viven en pareja, son uniones consensuales. Esto obedece a que algunos casos este tipo de prácticas anteceden a la celebración del matrimonio, donde tienden a producirse a partir de otros acontecimientos como la llegada de los hijos, afianzamiento de la situación económico o afectiva, o la adquisición de una vivienda (4)

ƒ

Descenso de la fecundidad. En la década del 70 el promedio de hijos por mujer era de 3,15 y a finales del siglo XX es de 2,6. Los especialistas del Centro de Estudios de Población analizaron el problema, informando como factores externos influyentes en el descenso de la fecundidad a: el proceso de urbanización en el cual el tipo de vivienda no se presta a la expansión familiar. El ingreso de la mujer al mercado laboral (que significa menor tiempo de dedicación para sus hijos) y la influencia de la televisión en la planificación familiar, destacando que, tanto aquí como en África, se ven películas norteamericanas que inducen a un cambio cultural, y trasmiten imágenes de familias chicas. (5)

ƒ

Proceso de autonomización y declinación de la familia patriarcal: uno de los cambios mas importantes esta relacionado con el surgimiento de procesos de individuación y autonomización, en primer lugar de las jóvenes generaciones y en segundo lugar de las mujeres, las cuales tienen acceso a trabajos de mayor jerarquía (antes ocupados solo por hombres), a estudios universitarios 52% de las matriculas universitarias son mujeres (1,2). En Argentina casi al 28% de los hogares esta a cargo de una jefa mujer

Que debemos conocer para realizar un abordaje familiar? El enfoque familiar de la atención primaria ofrece al equipo de salud una perspectiva práctica que le ayudará a dar respuesta desde una visión integral a las necesidades de las personas Para ello es necesario conocer diferentes aspectos de la familia como: 1. Composición de la familia: estructura o tipos de familia, roles, límites 2. Etapa del desarrollo evolutivo (ciclo vital familiar). 3. Adaptación a los cambios vitales (crisis familiares normativas) 4. Acontecimientos estresantes: repercusión y mecanismos de adaptación de la familia 5. Apoyo familiar:

2

Esperanza de vida al nacer en mujeres: 78,1 años y en hombres:70,6 años 4

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La aplicación de algunos instrumentos, como el genograma y cuestionarios de Apoyo social y Acontecimientos estresantes (aportes de la teoría sistémica), pueden facilitar el conocimiento y sistematización de algunos aspectos mencionados.

5 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

Instrumentos para el abordaje familiar: el genograma

“El genograma o árbol familiar es una representación gráfica que por medio de símbolos permite recoger, registrar, relacionar, y exponer categorías de información del sistema familiar en un momento dado de su evolución y utilizarlas para la resolución de problemas clínicos” (L. De la Revilla)

Que información podemos obtener con el genograma? Este instrumento ofrece una valiosa oportunidad para obtener y sistematizar información necesaria para el abordaje familiar: la estructura familiar, etapa del desarrollo evolutivo, crisis familiares normativas, acontecimientos estresantes y apoyo familiar, problemas de salud crónicos, repetición de patrones familiares, aspectos laborales y relaciones entre sus miembros. Además nos permite conocer otros miembros de la familia en condiciones de vulnerabilidad, que no acceden al sistema de salud. Es importante recordar que el genograma aporta datos de tipo estático, constituyendo una “fotografía” de la familia (7). A pesar que se registra información sobre acontecimientos estresantes y las relaciones entre sus miembros, estos datos corresponden a un momento determinado. Por otro lado, hay datos con una importante carga de subjetividad (como son las relaciones intrafamiliares) y que son aportados por un solo miembros de la familia (al que se le realiza el genograma) (7,8) Un obstáculo potencial para su uso en atención primaria, es el tiempo que requiere su elaboración. Para realizar un genograma completo (con aspectos estructurales y funcionales) se necesita no menos de 30 minutos. Por este motivo, se recomienda, realizar el componente estructural genograma a la mayoría de los pacientes, lo que nos permitirá identificar algunas características de la familia como el número de integrantes, los convivientes, edades, problemas de salud, fallecimientos recientes, aspectos laborales. En cambio, en situaciones donde se sospeche mayor estrés familiar (falta de adherencia a los tratamientos, pacientes hiperconsultadores, enfermedades crónicas degenerativas, transición en las etapas del desarrollo, crisis no esperadas, problemas sicosociales etc) se aconseja una consulta programada a tal fin, a fin de investigar además, aspectos “funcionales” (relaciones interpersonales, adaptación a los cambios vitales y acontecimientos estresantes, presencial y calidad de apoyo social etc.) Es importante informar al paciente sobre el motivo de su realización, al construir el genograma suelen movilizarse sentimientos en el paciente y puede sentirse invadido en su intimidad. El familigrama puede ser realizado por cualquier miembro del equipo de salud. Los símbolos del genograma han sido estandarizados universalmente. La información que recogemos en el genograma se pueden dividir en dos categorías diferentes: 1) Genograma estructural: donde se registra la “anatomía “ familiar 2) Genograma funcional: donde se registra el mapa relacional.

6 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

Genograma estructural Es el componente objetivo del genograma, ya que independiente de quién lo realice, los datos son constatables y reproducibles. A través de su construcción podemos sistematizar la siguiente información:

1) Composición de la familia (estructura): (Fig.1) Se registran los integrantes de la familiares de tres generaciones. A los hombres se lo grafica con un cuadrado y ocupan el lugar de la izquierda, y a las mujeres con un círculo y ocupan el lugar de la derecha. La edad se registra dentro de la figura (círculo o cuadrado) y las fechas de defunción se colocan encima del símbolo correspondiente A la persona que se realiza el genograma se lo marca con un doble trazo. Las muertes se grafican con una cruz dentro del símbolo correspondiente. El aborto espontáneo se representa con un punto grueso y una pequeña cruz para los abortos provocados. Para los embarazos en curso se emplea un triángulo. Los hijos se sitúan en la banda inferior por constituir otra generación. Se los ordena de mayor a menor de izquierda a derecha. Las relaciones matrimoniales se representan con una línea corrida y las uniones estables con línea discontinuada. Las fechas (de unión / disolución) sobre dicha línea. Para graficar el divorcio se tacha la línea de unión con dos trazos vertical, y en la separación no legal con una línea. Los convivientes se encierran en línea de puntos. Si han existido diferentes parejas se lo grafica según Fig. 2.

2) Trabajo y educación: (Fig.1) Los aspectos laborales o educativos se colocan a la izquierda de cada símbolo. 3) Problemas de salud: (Fig.1) sólo se registrarán los problemas relevantes de salud (crónicos o degenerativos) y se colocan a la derecha del símbolo. Se ha extendido el uso de un signo específico de alcoholismo, rellenando de color la mitad inferior del símbolo que representa al afectado. 4) Acontecimientos vitales estresantes: Algunos de ellos se traducen directamente de la lectura del genograma, como puede ser un aborto, un divorcio o una muerte. En algunos casos es importante destacar alguna situación de relevancia, como puede ser un despido, dificultades económicas importantes. Se lo representa por medio de una anotación AV, arriba del elemento que lo refiera con la referencia correspondiente (Ej: AVE despido) 5) Red social: los recursos familiares y sociales, tanto afectivos, económicos emocionales, se registran a través de una anotación en un margen del grafico (igual que ocurre con los AVES)

7 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

GENOGRAMA FUNCIONAL: MAPA RELACIONAL El genograma funcional constituye el componente subjetivo en el familigrama, por lo que puede ser diferente según se lo realicen a distintos miembros de la misma familia. Es importante hacer los símbolos de otro color para diferenciarlos claramente de los signos del genograma estructural. Su análisis puede explicar aspectos de la dinámica familiar que puedan estar generando o agravando los problemas del paciente. Facilita la identificación de personas significativas en el hogar a fin de identificar recursos familiares. Siguiendo la propuesta de McGoldrick y Gerson, utilizamos cuatro trazos diferentes según el tipo de relación: doble línea en la uniones estrechas entre dos personas, línea quebrada para las relaciones conflictivas, línea discontinua en las relaciones distantes , una línea interrumpida por dos trazos perpendiculares cuando están emocionalmente separados, cuando la relación es tan estrecha que casi están fusionados se lo grafica con tres líneas en vez de dos, y en las relaciones estrechas pero a su vez conflictivas se superpone una línea quebrada a la relación estrecha (Fig 3.)

Para sintetizar.... ƒ

El familigrama es un instrumento muy útil para la atención y cuidado de la familia, proporcionándonos información sobre: o

Estructura familiar (convivientes en el hogar)

o

Etapa del ciclo vital en que trascurre la familia

o

Problemas de salud crónicos

o

Datos socioeconómicos (trabajo, educación)

o

Acontecimientos vitales estresantes (aborto, divorcios, fallecimientos, desempleo etc)

o

Recursos familiares

o

Repetición de patrones familiares biológicos (cáncer, HTA, DBT etc) y sicosociales (alcoholismo, violencia familiar, modos de relacionase etc)

ƒ

Puede ser realizado por cualquier integrante del equipo de salud

ƒ

Los componentes estructurales del genograma deberían investigarse en la mayoría de los pacientes.

ƒ

En situaciones que ameriten mayor investigación familiar, se sugiere realizar el genograma completo (estructural y funcional) en una consulta programada para tal fin.

ƒ

Siempre se debe informar al paciente sobre el motivo por la cual se realizará el estudio familiar

ƒ

El tiempo no debería ser un obstáculo para su realización

8 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

Fig. 1: Símbolos utilizados en la construcción del genograma

12

78

45 Alcoholismo

masculino

femenino

•

fallecimiento

Paciente identificado

aborto

asma

45

13

38

abogada

9

Orden de nacimiento

7

Embarazo

7

3

Gemelos

Hijo adoptivo

M. 85

U. 85

Matrimonio

Unión estable

M.85 -S 90 M.85 -S 90 Divorcio

Separación

Fig 3: Relaciones familiares (De la Revilla)

Muy unidos o fusionados

Unidos

Unidas y conflictivas

Relaciones conflictivas

Distantes

Separados o apartados

9 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

Fig. 2: Diferentes estructuras familiares

M 80- D 85

M 89- D 95 M 01

Familia binuclear o reconstituída

M.85 -S 90

M. 85

Familia Monoparental Familia nuclear

M 79 D 90

M 94

M 80 d 89

Familia binuclear o reconstituída

Familia extensa

10 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

Composición de la familia: Tipos o estructura El primer paso para iniciar el abordaje de la familia consiste en investigar su estructura: quienes integran la familia, tipo de parentesco que los une y las relaciones entre ellos. Uno de los criterios mas utilizados para clasificarla, esta en relación a la consanguinidad de los convivientes, donde podemos encontrar los siguientes modelos (Fig. 2): Familia Extensa: en ella conviven tres generaciones, padres, hijos, abuelos y /u otro integrante de la familia de origen. Familia Nuclear: donde conviven la pareja con o sin hijos. Estructura que predomina en las sociedades occidentales. En argentina corresponde al 65% de las familias (tabla 1) Familia Unipersonal: personas que viven solas en el hogar. Esta tipología ha aumentado su frecuencia desde mediados del siglo XX. En 1986 el 11,3% de las familias, conformaban estos hogares, porcentaje que subió 15% en el 2001. Familia Monoparentales: constituido por madre o padre e hijo /s, generalmente como consecuencia de una crisis, ya sea

viudez, abandono o divorcio. Este tipo de familia

constituyen el 15,5% de los hogares argentinos. Hogares no conyugales: grupo de personas sin lazos de consanguinidad que conviven en un hogar. Luis de La Revilla (12) propone una clasificación demográfica de la familia basada en la estructura nuclear, donde la subdivide en: nuclear sin hijos, con presencia o no de parientes próximos al hogar, nuclear numerosa (padres con más de cuatro hijos), nuclear ampliada (donde conviven otras personas con o sin relación de consanguinidad). La familia binuclear o reconstituida, formada tras un divorcio o viudez, en donde uno de los cónyuges se vuelve a unir con otra persona y conviven en el hogar con hijos de distintos progenitores. Tabla 1: Tipo de Hogar total del país (Adaptación de Censo Nacional de población y vivienda 2001) Tipo de hogar

Promedio país

Unipersonal

15%

No conyugal

4,8%

Conyugal Monoparental

15,5%

Conyugal Completa *

64,7%

Hogar conyugal completa: están presentes ambos cónyuges. Incluyen las familias reconstituidas o binucleares y las extensas

Otra forma de clasificar la familia es en relación al tamaño. Así existen familia clasificadas como grandes (mas de 7 integrantes), medianas (de cuatro a seis) y pequeñas (entre uno, dos y tres miembros (13). El tamaño y la composición de la familia influyen en el proceso salud – enfermedad (Schor,1987 – Cafferata 1985). El número de integrantes nos permite evaluar algunos indicadores sociofamiliares (como hacinamiento, ingreso per capita) y por otro lado

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puede ser una variable que intervenga en la utilización de servicios, en la adherencia al los tratamientos de problemas crónicos etc.

¿Cuando debemos investigar la estructura familiar? La estructura familiar la podemos conocer a través de la construcción del genograma estructural. Esta información deberíamos investigarla en la mayoría de los pacientes siendo primordial en las siguientes situaciones: •

Controles de salud, principalmente en niños, embarazadas y ancianos

•

Problemas crónicos degenerativos y / o invalidantes

•

Problemas psicosociales (violencia, adicciones)

2. CICLO VITAL FAMILIAR Uno de los principio de la medicina familiar es la atención continuada, integral y longitudinal. Esta afirmación supone un cuidado responsable del individuo y la familia durante distintas etapas de su vida, contribuyendo a resolver los problemas de salud y proporcionando acciones de promoción y prevención anticipada La familia desde su inicio hasta su disolución pasa por diferentes etapas tales como: la unión de la pareja, el embarazo, la llegada de los hijos, la escolarización, los cambios de los límites en la adolescencia, la partida de los hijos del hogar, la llegada de los nietos, la jubilación, el fallecimiento de los cónyuges. El paso de una a otra etapa supone un cambio, llamado crisis normativa, en donde los integrantes y la familia deberán afrontar nuevas “tareas” adaptándose a fin de mantener el equilibrio. Por otro lado, durante el desarrollo existen crisis “no esperadas o paranormativas” como el divorcio, el aborto, el fallecimiento de algún familiar, la desocupación, los accidentes etc, que exigen nuevas respuestas adaptativas por parte de la familia El médico de familia es el único especialista que tiene la oportunidad de observar y seguir el paso de la familia a lo largo de su ciclo vital, permitiéndole actuar anticipadamente sobre los problemas propios de cada etapa, estimulando cambios conductuales para su adaptación y actuando una vez establecida la crisis. La construcción del genograma nos permite identificar las etapas del ciclo vital por la que transcurre la familia.

¿Porqué es necesario conocer la etapa del CVF de nuestros pacientes? -

Cada etapas del desarrollo, presenta problemas comunes en determinado contexto sociocultural (Infecciones respiratorias altas y problemas del aprendizaje en las primeras etapas, los problemas crónicos degenerativos en las últimas, dificultad en la flexibilización de los limites durante la adolescencia etc). Investigar la adaptación a los problemas o cumplimiento de las nuevas tareas que requieren, permite identificar situaciones de estrés que pueden manifestarse a través de diversos síntomas. Por otro lado, permite realizar una 12

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consejería anticipada a los problemas frecuentes en las próximas etapas. Por otro lado permite incorporar a los miembros de la familia a los programas de salud que se estén implementando en nuestra comunidad, de acuerdo a las etapas del CVF.

CLASIFICACIÓN EL CVF

Son numerosas las clasificaciones que se utilizan para caracterizar las distintas etapas. Nosotros describiremos el modelo de la OMS que divide en seis etapas evolutivas. (Tabla 3.)

Tabla 3: Etapas del Ciclo Vital Familiar según OMS ETAPA

DESDE

HASTA

I. Formación

Matrimonio

El nacimiento del primer hijo

II. Extensión

Nacimiento del primer hijo

Nacimiento del último hijo

III. Extensión completa

Nacimiento del último hijo

Primer hijo abandona el hogar

IV. Contracción

Primer hijo abandona el hogar

Último hijo abandona el hogar

V. Contracción completa

Último hijo abandona el hogar

Muerte del primer cónyuge

VI. Disolución

Muerte del primer cónyuge

Muerte del cónyuge sobreviviente

PROBLEMAS COMUNES EN LAS DISTINTAS ETAPAS DEL CVF Según los contextos socioculturales, cada etapa del ciclo presenta problemas comunes, tanto en lo referente a los problemas de salud, como a los cambios de conducta y adaptación que deben producirse al pasar de una etapa a otra. A continuación se describirán sus características principales. ETAPA DE FORMACIÓN Los problemas que se presentan en esta etapa, están referidos fundamentalmente a la adaptación de la pareja a la nueva convivencia. Esto requiere llegar a acuerdos, que según la historia familiar de cada uno, las condiciones socioculturales y religiosas, podrá ser más o menos sencillo. En esta etapa se pueden distinguir dos momentos: Nido sin usar, con la adaptación de los nuevos cónyuges al matrimonio, y la familia que espera su primer hijo: con los problema propios de embarazo y la transición hacia la segunda etapa. a) Nido sin usar: los problemas en esta etapa están relacionados principalmente con la adaptación de los cónyuges al matrimonio. Muchas veces es necesario la renegociación de situaciones personales que cada uno trae de sus familias de origen, patrones culturales, las pautas de alimentación, costumbres en relación a los tiempos libres y sexualidad. Duvall define una serie de actividades que los matrimonios deben poner en marcha es esta etapa de desarrollo. Entre ellas se destacan: -

establecer un hogar

-

como ganar y gastar el dinero 13

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-

un sistema de comunicación (esto va a constituir un pilar fundamental en este periodo, porque permite trasmitir sentimientos, estados de ánimos, dificultades que surgen en la convivencia)

-

acuerdos en las relaciones con los amigos y parientes

-

acordar la planificación familiar

b) La familia que espera: en este momento los problemas generalmente giran en torno al embarazo donde la pareja, principalmente la mujer, consulta en forma periódica por sus controles de embarazo. Esta situación puede ser aprovechada para detectar situaciones de riesgos individuales y familiares. El seguimiento de la gestación se debe realizar con un enfoque integral, atendiendo a las necesidades psicosociales de la mujer y la familia a demás de los aspectos biomédicos propios del embarazo.

Algunos de los problemas presentes en la primera etapa del desarrollo son: •

Dificultad en la puesta de límites con las familias de origen

•

Acuerdo en la planificación de los hijos

•

Dificultad para tolerar la intimidad

•

Problemas con la sexualidad

•

Imposibilidad para negociar las diferencias entre los cónyuges

Los problemas sexuales son muy frecuentes, Master y Jonhson afirman que la mitad de las parejas lo experimentan en algún momento. No es raro que uno de los cónyuges consulte con síntomas inespecíficos encubriendo un problema sexual sin llegan a comentarlo al médico. Si no se investiga sistemáticamente sobre la sexualidad en esta etapa sólo se llegarían a conocer una pequeña parte de los mismos.

Para recordar… El equipo de salud debe investigar la adaptación de la familia a las situaciones estresantes presentes en esta etapa del desarrollo, facilitando la detección de problemas o dificultades en forma temprana y acordar estrategias de solución. En las familias que transcurren por la primera etapa del ciclo vital familiar debemos interrogar: •

Problemas que surgieron durante la convivencia y la adaptación de cada uno de los cónyuges a los cambios producidos.

•

Relaciones con las familias de origen

•

Presencia de redes de apoyo social de la pareja.

•

Problemas de la sexualidad.

•

Recomendar la concurrencia de la pareja a los controles de embarazo

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ETAPA DE EXTENSIÓN El pasaje a esta etapa requiere que los padres se corran a una generación hacia arriba y se transformen en cuidadores de sus hijos. Algunos autores subdividen a esta etapa según tengan hijos mayores de 11 años o no, debido a que en la adolescencia se producen redefinición de los límites y roles en los dos subsistemas (paternal y fraternal) El nacimiento de un hijo produce un cambio sustancial en la pareja, en la cual la adaptación y la adquisición de nuevos roles, puede verse dificultada por distintas situaciones como: -

Corta duración de la etapa formación, ocurriendo el nacimiento antes o dentro del primer año de convivencia. Esto sucede, por ejemplo en las parejas que se unen estando la mujer embarazada, por lo que el rol de esposa/o y de padres se van a desarrollar en forma simultánea.

-

Ausencia o mala relaciones con las familias de origen ya que ésta constituyen una fuente de apoyo social importante.

Los problemas en esta etapa serán diferentes si los hijos son recién nacidos, en edad escolar o adolescentes. En la familia con hijos recién nacidos la madre centrará toda su atención al niño y sus actividades laborales, educacionales y sociales quedarán relegadas a un segundo lugar. El padre también tendrá que reajustar sus funciones e incorporarse a esta unión fuerte que forman madre e hijo, colaborando con actividades domésticas y renunciando en ocasiones, a actividades de recreación que tenía en la etapa anterior. En este contexto es necesario mantener un espacio de intimidad entre los esposos. La situación económica es otro aspecto a analizar ya que la llegada de un hijo al hogar supone ajustar el presupuesto a los nuevos gastos. Esto puede producir más problemas en las familias con pocos recursos. Durante la escolarización de los hijos, las dificultades giran en torno a la socialización, las actividades y rendimiento escolar. La pareja vivirá las primeras experiencias de la salida del hijo del hogar cargadas de incertidumbre. Pueden surgir diferencias de los padres con respecto a la educación, a la toma de responsabilidades o la imposibilidad para comportarse como padres frente a sus hijos. La puesta de límites y el ejercicio inadecuado de la autoridad también pueden generar situaciones de conflicto familiar. En la adolescencia acontecen numerosos cambios, que según Duvall forman parte del desarrollo que los jóvenes deben sobrellevar. Entre ellos encontramos: a) Adaptación a los cambios del cuerpo, advertidos por los adolescentes pero no siempre por los padres ya que se presentan en forma gradual b) Establecer relaciones sociales con nuevos grupos c) Independizarse de sus padres d) Alcanzar cierto nivel económico y social

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e) Desarrollar un sentido de identidad satisfactorio pasando por diferentes etapas, primero establece objetivos vocacionales irreales (actor de cine), luego son menos idealistas hasta terminar, al final de la adolescencia, estableciendo objetivos vocacionales prácticos y realistas. Los sentimientos de omnipotencia e inmortalidad los llevan a comportamientos arriesgados y aumentan los accidentes, relaciones sexuales de riesgo que pueden terminar en embarazo, suicidios. En este período los padres modifican su forma de cuidar a los hijos a medida que reconocen que sus hijos adolescentes ya no son niños pero tampoco son adultos. Los límites deben ser flexibles permitiendo a los adolescentes experimentar cierto grado de independencia y a su vez, depender en los momentos en que no puedan manejarse solos. La imposibilidad de flexibilizar los límites y el fracaso en el ejercicio de la autoridad necesaria son situaciones que pueden generar conflicto familiar. En cuanto a los problemas de salud, si bien la adolescencia es un período saludable, las tasas de mortalidad y morbilidad no son nada despreciables. Es importante resaltar que gran parte de los órganos donados para transplante, provienen de jóvenes.

Para recordar... Durante esta etapa del desarrollo familiar, las situaciones que debemos tener presentes para investigar son: -

Relación de la pareja y adaptación a los roles parentales y conyugales

-

Distribución de las nuevas funciones y tareas en relación al cuidado de los niños

-

Adaptación de la familia a la actividad escolar

-

Detectar problemas en el crecimiento y desarrollo de los niños

-

Manejo de los límites con los hijos adolescentes.

-

Conductas de riesgo de los adolescentes.

ETAPA DE CONTRACCIÓN

Estas últimas etapas tienen como denominador común la producción de pérdidas, tanto por la salida de los hijos del hogar, como de funciones (jubilación). Abarca la partida de los hijos del hogar paterno y su duración aproximada de 20 a 30 años, dependiendo del número de hijos de la pareja. Cabe destacar, que en las familias con hijo único, esta etapa es vivida en forma más traumática debido al paso brusco de la etapa de extensión al nido vacío. Con la partida de los hijos, los esposos deben aprender a vivir nuevamente en “independencia”. Esto requiere cambios de roles y funciones lo que suele producir en muchas oportunidades una situación de crisis, principalmente en las mujeres que han centrado toda su energía en el crecimiento de sus hijos. La relación con los hijos adquiere otra dimensión de adulto a adulto y con el envejecimiento de los progenitores, los hijos jugarán nuevos role de cuidadores.

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Entre los problemas de salud frecuentes en esta etapa se destacan los crónicos degenerativos, como HTA, DBT, los problemas circulatorios, osteo-articular, el cáncer, la depresión y los relacionados a la menopausia. También encontramos numerosas consultas por problemas sicosociales, como consecuencia de la dificultad para la adaptación a esta nueva situación familiar. En algunas ocasiones se presentan situaciones que aumentan la vulnerabilidad de la familia en esta etapa como son los sentimientos de vacío o depresión, dificultad para asumir la partida de los hijos y el rol de abuelo, imposibilidad para modificar la relación con sus propios padres. Es importante comenzar hablar con nuestros pacientes en forma anticipada sobre los cambios que se producirán al pasar a esta etapa, ya que sumados con los problemas de salud que aparecen en este período, pueden producir fuerte desajustes del funcionamiento familiar

Para recordar… Los aspectos que debemos abordar durante esta etapa son: ‰

Conocer la situación de salud de ambos cónyuges e implementar medidas preventivas

‰

Investigar las relaciones entre padres e hijos y el sentimiento que genera el “ser abuelo”

‰

Ocupación del tiempo libre y la red social con la que cuentan.

‰

Conocer las pérdidas y su impacto que han ocurrido en la familia, tanto de las personas como de las funciones.

ETAPA DE NIDO VACÍO (Contracción completa y disolución)

Esta etapa se inicia con la partida del último hijo del hogar y concluye con el fallecimiento de los cónyuges. En esta etapa observamos, paradójicamente, el contraste entre el entusiasmo e ilusión que caracterizaban la fase del matrimonio con la incertidumbre y la nostalgia que con gran frecuencia se ve marcada en esta fase del desarrollo familiar. La jubilación, no sólo crea una situación difícil para el marido, sino también al matrimonio, que hasta entonces estaba balanceado en esferas diferentes. La incertidumbre económica, aporta seria dificultades a esta etapa. La muerte de amigos y familiares son vividas con más angustia, pero el fallecimiento del cónyuge es el ajuste más difícil que deben superar. Por otro lado la llegada de los nietos ofrece nuevas posibilidades en la vida sin las responsabilidades de ser padres Los problemas de salud en esta etapa son numerosos, aunque muchas dolencias son producto del proceso de envejecimiento normal. En esta situación una actitud comprensiva por parte del equipo de salud puede aliviar algunos problemas, reasegurando su bienestar. En cuanto a los problemas de salud en esta etapa, además de las mencionadas en la etapa anterior encontramos: Síndromes cerebrales, donde incluimos arteriosclerosis cerebral (la tríada demencia, apraxia con rigidez muscular y parkinsonismo), Ataque isquémico transitorio,

17 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

ACV, episodios de desvanecimiento, caídas, inestabilidad en la marcha, confusión mental, Incontinencia urinaria y fecal. Algunas situaciones en esta que generan estrés familiar están en relación a la incapacidad para trabajar (debido a enfermedades degenerativas e invalidantes), desempleo, problemas económicos, reclusión en hogares o residencias geriátricas, pérdida de los amigos y familiares, viudez.

El asesoramiento familiar anticipado, en esta etapa particularmente difícil del CVF, constituye un recurso muy valioso, es necesario trabajar con la familia para preparar su adaptación a este período. Tanto los controles de salud como las consultas programadas, debe ser una oportunidad para investigar las condiciones sociofamiliares de los adultos mayores y la adaptación a los cambios vitales. Entre los aspectos que debemos abordar en las consultas se destacan: ‰

Explicar los cambios que se van produciendo en el proceso del envejecimiento a fin de reasegurar aspectos de su salud

‰

Investigar utilización del tiempo libre, actividades recreativas, participación en eventos sociales. Recursos familiares y extrafamiliares

‰

Evaluar las pérdidas sufridas y su impacto

‰

Resolver los problemas de salud, logrando mayor sensación de bienestar posible

‰

Identificar los pacientes que viven solos, con viudez reciente, enfermedad discapacitante hacinamiento, violencia familiar por constituir una situación especial de riesgo.

3) ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES Al hablar de los acontecimientos vitales estresantes (AVE) nos referirnos a toda situación de crisis (entendiéndose la crisis una situación de cambio) percibida como negativa y acompañada en general de un cambio vital. Los acontecimientos estresantes desencadenan una serie de cambios en las personas a fin de a adaptarse a la situación. La falta de adaptación o resolución a dicha situación puede desencadenar numerosos síntomas y signos, como por ejemplo dispepsia ulcerosa y no ulcerosa, precordialgia o angor, insomnio, empeoramiento de las enfermedades preexistentes entre muchos ejemplos que podríamos citar A nivel familiar, los AVEs pueden desestabilizar la homeostasis del grupo familiar y en caso de no contar con estrategias y recursos adecuados para su adaptación, pueden desencadenar crisis y disfunción familiar. El impacto de los AVE sobre la familia va a depender de los distintos factores como son (7): a) El tipo, la intensidad y las características del agente estresante b) La calidad y la cantidad de los recursos familiares c) El equilibrio u homeostasis de la familia, las creencias y la percepción frente al estresor.

18 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

Cuando una situación de estrés es muy intensa (fallecimientos, divorcio) o inesperado (despido laboral, cambio de trabajo de domicilio) y la familia cuenta con poco apoyo social es posible que desencadene una crisis, en cambio el mismo estrés en presencia de óptimos recursos familiares facilitará su adaptación y evolución del sistema

Clasificación de los acontecimientos vitales estresantes Existen numerosas clasificación de los AVE, Heller distingue tres grupos de estresores: a) Ambiente físico que incluyen, el hacinamiento, ruidos, cambios extremos de temperatura b) Estructura social: relacionados a las condiciones económicas, laborales y sociales. c) Situaciones conflictivas: eventos estresantes que tienen origen interpersonal o en la familia, como presencia de enfermedad grave, discapacidad, fallecimiento, violencia conyugal

Consecuencias de los AVES sobre el individuo y la familia Numerosos estudios han demostrado la clara influencia de los AVE en la salud del individuo y la familia, ya sea facilitando la aparición de nuevos eventos o complicando los preexistentes. Sobre las personas: Revisiones bibliográficas afirman una clara relación entre acontecimientos estresantes y aparición eventos coronarios (infartos, ACV), tanto que Saner y col. han propuesto que se tengan en cuenta los eventos estresantes a la hora de hacer prevención primaria y secundaria (7). Los estudios realizados en pacientes diabéticos e hipertensos son más contundentes. Eventos estresantes asociados a ansiedad, producen elevación de las cifras tensionales. También se describe una clara relación entre AVE y adherencia a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en pacientes hipertensos. Este punto adquiere gran relevancia ya que, la HTA es un problema de salud de alta prevalencia (26% en los adultos en Argentina), en donde a pesar de los avances de la ciencia, no se ha logrado el impacto esperado en morbimortalidad cardiovascular debido a la inadecuada adhesión a los tratamientos. Wredding observó un elevado número de eventos negativos y altos niveles de ansiedad en pacientes con DBT tipo 1, y recurrencia en las hipoglucemias. En los problemas digestivos se encontró una clara relación entre AVE y alteraciones motoras del colon, trayendo como consecuencias constipación y síndrome del intestino irritable. También se encontraron relación entre estos eventos y problemas de asma, cefaleas y algunas epilepsias. Los accidentes infantiles, los de tránsito y los ocurridos durante el deporte y/o el trabajo guardan estrecha relación con situaciones estresantes severas o acumulativas. En algunos problemas sicosociales, se ha comprobado relación causal entre los AVE (como el divorcio o el fallecimiento del cónyuge) y la aparición de síntomas depresivos. González de Rivera y Revuelta, han comprobado también que los eventos estresantes intensos y repetitivos pueden desencadenar ansiedad.

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Otra situación en la que se encontró una clara relación con agentes estresantes fue en los pacientes que consultan por síntomas vagos y mal definidos, y los hiperutilizadores de los sistemas de salud. De la Revilla comprobó que 59% de los pacientes que sufren AVE, consultan por ese motivo. Estos ejemplos reafirman una vez más, la necesidad de realizar un abordaje integral de las personas dentro de su contexto sociofamiliar, y no limitarnos a la selección de tratamientos con evidencia demostrable como única estrategia de intervención.

Sobre la familia Los AVE cuando son intensos y no existen recursos familiares, o son insuficientes, pueden desencadenar una crisis familiar. Las crisis familiares generan desequilibrios y el sistema puede alterar su funcionamiento al no mantener las normas de convivencia ni cumplir con las actividades y tareas de los distintos miembros. Los elementos que definen la crisis familiar son los siguientes: (Revilla y col.) •

Incapacidad de la familia para cumplir los roles y sus tareas habituales en el trabajo, el negocio y la escuela

•

Incapacidad para tomar decisiones y solucionar problemas

•

Incapacidad para cuidar de otros en la forma habitual y

•

Pensar y preocuparse más por la “supervivencia” personal que de la familia

Cuando investigar los AVEs Podemos investigar los AVE en todos los pacientes que consultan por diversos motivos, pero debido a la íntima relación que tienen los estresores con algunos problemas en particular, resulta imprescindibles en los siguientes casos: -

Enfermedades crónicas con o sin adherencia al tratamiento

-

Hiperconsultadores de los sistemas de salud

-

Problemas psicosociales (violencia, adicciones)

-

Controles de embarazo, de niño sano, del adulto mayor

-

Transiciones en las etapas del CVF

-

Síntomas o indicadores de disfunción familiar

Instrumentos para evaluar los AVEs. Algunos acontecimientos estresantes pueden surgir espontáneamente durante la consulta o ser el motivo por lo que concurren por ejemplo una enfermedad grave o el fallecimiento de un familia. Pero si el evento no es tan próximo o grave es necesario un interrogatorio para investigarlo. Un método rápido es la sistematización en el interrogatorio de preguntas como: -

¿Recuerda si en los últimos meses le ha ocurrido algún evento que pudo afectarle a usted o a su familia? ¿Qué tipo de acontecimiento?

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Existen algunos instrumentos dirigidos a evaluar los AVE y su impacto en las personas y en la familia. Entre ellos encontramos:

a) Escala

de

reajuste

social

(ERS)

de

Holmes

y

Rahe,

cuestionario

autoadministrado, que nos informa las situaciones estresantes vividas durante el último año, medidas por unidades de cambio vital. (UCV) (anexo 1) b) Entrevista semiestructurada para la Escala de reajuste social: para evaluar el impacto de los eventos detectados en la ERS sobre la familia y el individuo. (anexo 2) c) Genograma: nos aporta información sobre los AVE. •

Escala de reajuste social (E.R.S.)

La escala de reajuste social es un instrumento utilizado para investigar el estrés social. El reajuste fue definido por Holmes y Rahes como “ la cantidad y la duración de los cambios en el patrón de vida usual del individuo”. Consiste en una encuesta autoadministrada de 43 ítems en los cuales el paciente marca con una cruz los acontecimientos vitales estresantes sucedidos durante el último año. Las distintas situaciones tienen un valor determinado que se miden en unidades de cambio vital (UCV). Estos valores medios se tomaron para representar el promedio de ajuste social requerido por el acontecimiento. Si la suma de los UCV resulta por encima de 150 se considera que los eventos pueden afectan a la salud del individuo y/o la familia. Si la suma está por encima de 250 UCV se puede tener la certeza que pueden producir enfermedades orgánicas, psicosociales, agravar problemas crónicos y/o disfunciones familiares. Este instrumento tiene algunos puntos cuestionables ya que considera todos los cambios vitales son estresantes, sin tener en cuenta si fueron deseados o no. Por otro lado, los acontecimientos no deseados pueden tener efectos muy diferente en los individuos. Mechanik y Sarason y col. cuestionan también la lógica de combinar acontecimientos vitales positivos y negativos (por ejemplo se incluye el divorcio y las vacaciones) La entrevista semiestructurada para la Escala de Reajuste Social permite identificar la calidad y el impacto de los eventos en las personas. Luego de realizar la ERS, se complementara la información de los ítems identificados como estresantes realizando las preguntas correspondientes de la entrevista, por ejemplo “incorporación de un miembro de la familia”, este dato se completara la información con las preguntas de la encuesta relacionadas a esta situación (ítems 14 de la encuesta): A quién se refiere?, Cuándo ocurrió?, Lo considera positivo o negativo, Es o no deseado, en cuanto le afecta a Ud. o su familia esta incorporación?.

4. APOYO SOCIAL Y RECURSOS FAMILIARES.

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La familia, a lo largo de su ciclo vital, se enfrenta con numerosas situaciones que pueden producir ruptura de su homeostasis, como son las enfermedades graves o crónicas, dificultades económicas, crisis producidas en los cambios de las etapas del desarrollo familiar (formación, extensión, contracción). Ante estas situaciones, el funcionamiento de la familia, puede seguir dos caminos diferentes: o poner en marcha mecanismos de adaptación para lograr nuevamente el equilibrio o la crisis familiar. Estos mecanismos de adaptación y de apoyo se denominan recursos, y de la cantidad y calidad de ellos dependerá el funcionamiento familiar. La homeostasis familiar depende de dos fuerzas antagónicas: los acontecimientos estresantes que actúan negativamente y el apoyo y los recursos familiares que actúan en forma positiva y compensadora.

Red social, apoyo social y recursos familiares. Es importante definir claramente los conceptos de red social, apoyo social y recursos familiares. La red social es el conjunto de personas, familiares, amigos, vecinos, compañeros, que se relacionan naturalmente con la familia y el individuo, aportándole ayuda y apoyo real y duradero. De acuerdo a la relación de la red con el individuo podemos distinguir: ‰

la red de primer orden, donde encontramos las personas que se relacionan directamente con el individuo (familiares, amigos, compañeros etc.)

‰

la red de segundo orden , donde se encuentran las personas que no se conocen pero llegan a través de la red primaria

‰

la red extensa las relaciones que unen la red secundaria con la población general.

Apoyo social Son muchos los componentes que integran este proceso. Thoits, lo define como “el grado en que las necesidades sociales básicas, son satisfechas a través de la interacción con otros”. Para Bowling es “un proceso interactivo merced a la cual el individuo obtiene ayuda emocional, instrumental o económica de la red social en la que está inmerso”. El apoyo social se obtiene a través de la red social. Por otro lado cuando la ayuda se encuentra dentro de la familia se denominan recursos familiares

Recursos familiares es la ayuda o apoya que ofrece la familia a cualquiera de sus miembros en las situaciones de necesidad. Puede ser de carácter financiero, emocional, de educación e información, manejo médico. Los recursos familiares están incluidos dentro del apoyo social. La familia es un componente más de la red social.

22 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

Como influye el apoyo social en la salud de las personas y sus familias? Muchos estudios confirmaron las hipótesis que demuestran que el apoyo social tiene un efecto positivo o “mejorador” de la salud y que un apoyo pobre e insuficiente se asocia a mayor riego de morbilidad y mortalidad en algunos grupos etáreos. Algunos estudios que demostraron esta relación son (7): -

Paykel demostró que las recidivas en la depresión tenían más relación con un bajo apoyo social que con los acontecimientos estresantes

-

Griffith apreció que existía evidente relación entre estrés vital, el apoyo social y la regulación de la glucemia, encontrando buena adhesión al tratamiento en pacientes con apoyo social suficiente.

-

Todas las personas viven acontecimientos estresantes, pero no todas se ven afectadas de la misma forma, Ganster y Víctor constataron que la vulnerabilidad es variable y que el apoyo social reduce este efecto.

-

Hoffman y Hatch comprobaron que el apoyo social era uno de los factores más importantes para amortiguar el riesgo de los eventos estresantes en las embarazadas|, así la disminución del apoyo social facilitaba la aparición de problemas en el parto y en el niño. Brezinka

-

Estudios

realizados en un grupo de ancianos viudos y

recluidos en instituciones,

demostraron que el apoyo social se relaciona con la mortalidad, encontrando mayor riesgo de muerte en los pacientes con bajo apoyo social.

Instrumentos para conocer el Apoyo Social (anexo 3) Uno de los cuestionarios utilizados para investigar el apoyo social es la escala de apoyo social funcional de Duke –Unc, diseñado en 1982 por la Universidad de Duke y modificada en 1988. El cuestionario consta de 11 ítems, que recogen valores referidos al apoyo confidencial y al afectivo. Las respuestas se miden mediante la escala de Liket, puntuando del 1 al 5. Las preguntas que miden el apoyo afectivo son las 2, 3 ,5 ,9 y 11; y los ítems que identifican el apoyo confidencial son el 1, 4, 6, 7, 8 y 10. La escala nos da tres valores: el apoyo total percibido por el encuestado, el afectivo y el confidencial Sumando el total de todas las preguntas del apoyo social se pueden obtener 55 puntos como máximo, 11 como mínimo y 33 de media. Se considera que el individuo estudiado tiene un apoyo social escaso cuando el resultado está por debajo del valor medio (33) Los valores de apoyo afectivo se encuentran entre 25 de máximo y 5 de mínimo; con una media de apoyo de 15; cifras inferiores a ésta (15-5) indican escasos recursos afectivos. El apoyo confidencial tiene como máximo y mínimo 30 y 6 puntos y de media 18. Todos los valores por debajo de 18 expresan escaso apoyo confidencial

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Bibliografía (1) Alicia Italí. Las familias Argentinas al iniciarse el tercer milenio (2) Elibezabeth Jelin. Pan y afecto La transformación de las familias . Fondo de cultura económica 2004 (3) Indicadores Básicos Argentina 2006 (Ministerio de Salud de la Nación, Organización Panamericana de la Salud. Proyecciones y estimaciones 2000-2005 INDEC (4) Aquí se cuenta. Revista informativa del Censo 2001 ISSN 0329-7586 Nº 13 julio 2004 (5) Alí Mustafá : Argentina: un país que envejece, Servicio informativo iberoamericano. Febrero 1999. Organización de Estados Iberoamericanos Se (6) Susan H. Mc Daniel Tomas L. Campbell. Orientación Familiar en Atención primaria. Springer-Verlag Ibérica Barcelona 1998 (7) Luis de la Revilla Manual de Atención Familiar Bases para la práctica familiar en la consulta FUNDESFAM (8) Fundamentos de Medicina Familiar 7ª Edición Internacional. Editorial Medicina Familiar Mexicana. 2000 (9) Marcelo Rodríguez Ceberio Viejas y nuevas familias. La transición hacia nuevas estructuras familiares. INTERPSIQUIS. 2006; (2006) (10) Von Bertalanffyl. Teoría general de los sistemas. Ed. Méjico, DF: Fondos de Cultura Económica, 1976:28-54.

(11) Jevier Santacruz Varela. La familia como unidad de atención (12) Revilla L. Una nueva clasificación demográfica de la familia para su uso en atención primaria Revista Internacional Vol. 8 No 2 1991 pp40-108. (13) Maria teresita Ortiz Gomes La Salud Familiar Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(4):43945

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Anexo 1: Escala de reajuste social (ERS) de Holmes y Rahe, Señale con una cruz aque o aquellos acontecimientos vitales que le han sucedido en el último año: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.

Divorcio.................................................................................. Separación matrimonial.......................................................... Encarcelación.......................................................................... Muerte de un familiar cercano................................................ Lesión o enfermedad profesional ............................................ Matrimonio .............................................................................. Despido del trabajo .................................................................. Paro........................................................................................... Reconciliación matrimonial .................................................... Jubilación................................................................................. Cambio de salud de un miembro de la familia ....................... Drogadicción y/o alcoholismo................................................ Embarazo ................................................................................ Dificultades o problemas sexuales......................................... Incorporación de un nuevo miembro a la familia.................. Reajuste de negocio ............................................................. Cambio de situación económica............................................. Muerte de un amigo íntimo ................................................... Cambio en el tipo de trabajo.................................................... Mala relación con el cónyuge .............................................. .. Juicio por crédito o hipoteca.................................................... Cambio de responsabilidad del trabajo..................................... Hijo o hija que deja el hogar..................................................... Problema legales....................................................................... Logro personal notable............................................................. Esposa que deja o empieza a trabajar....................................... Comienzo o fin de la escolaridad.............................................. Cambios en las condiciones de vida.......................................... Revisión de hábitos personales................................................. Problemas con el jefe................................................................ Cambio de salud de turno o de condiciones laborales.............. Cambio de residencia............................................................... Cambio de colegio................................................................... Cambio de actividades de ocio................................................ Cambio de actividad religiosa.................................................. Cambio de actividades sociales................................................ Cambio de hábito de dormir..................................................... Cambio en el N° de reuniones familiares................................. Cambio de hábitos alimentarios................................................ Vacaciones................................................................................ Navidades.................................................................................. Leves transgresiones de la ley...................................................

73 65 63 63 53 50 47 47 45 45 44 44 40 39 39 39 38 37 36 35 30 29 29 29 28 26 26 25 24 23 20 20 20 19 19 18 17 16 15 13 12 11

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Anexo 2: Entrevista semiestructurada para la Escala de reajuste social 1. • • • • • • • • •

MUERTE DEL CONYUGE. Cuando ocurrió? Cuál fue la causa de la muerte?. Cómo fueron las relaciones con su marido/mujer? En cuánto la ha afectado?. Ha sido capaz de superar la crisis? Resolución del duelo) Tiene problemas económicos? Como les ha afectado esta situación a sus hijos?. Quién está más afectado?

2. • • • • • • • • • • • • •

DIVORCIO / SEPARACION Cuando ocurrió? Cuénteme ,por favor, todo lo referente a ese acontecimiento Lo percibe como negativo o positivo. Se siente culpable? Ha superado esta situación? (Resolución del duelo). Tiene problemas económicos? Cómo les ha afectado esta situación a sus hijos?. Quién asume el rol de padre/madre?. Tiene algún tipo de relación con su marido? El reparto del tiempo con sus hijos le ha creado conflictos? Tiene algún tipo de relación con su ex/marido/ex-mujer? De quién recibe ayuda?

3. • • • • • • •

ENCARCELARON Quién está en prisión? Desde cuando está en prisión? Cuál ha sido el motivo? Lo está viendo como positivo o negativo. En cuánto ha afectado a su vida y a la familia?. Tiene problemas económicos?. Quién les ayuda?.

4. • • • • • •

MUERTE DE UN FAMILIAR CERCANO Grado de parentesco. Cuándo murió Causa del fallecimiento. En cuánto le ha afectado? (Cuéntenos sus vivencias). Quien de la familia la está pasando peor?

5. • • • •

LESION O ENFERMEDAD PERSONAL Tipo de enfermedad? Desde cuándo está enfermo? Qué le preocupa de su enfermedad? Quién está más preocupado o afectado de la familia?

6. • • •

MATRIMONIO Quién se ha casado de la familia? Cuándo se casaron? Si es Ud: Cuéntenos como va su vida o experiencia matrimonial?. Cómo van las relaciones con los suegros y sus padres? Cómo resuelven sus discusiones o enfrentamientos? 26

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7. • • • • • • • •

DESPIDO DEL TRABAJO / PARO. Desde cuándo?. Motivo?. Cuánto le ha afectado esta situación?. Cómo le afecta a su familia?. En qué medida?. Problemas económicos (Describir). Cómo está intentando resolver el problema?. De quién recibe ayuda?.

8. RECONCILIACION MATRIMONIAL • Cuándo se produjo? • Refiera cuales eran los problemas que sufrían como pareja antes de que se produjera la reconciliación? • Cómo se produjo la reconciliación? • Explique esta experiencia? • Piensa que esta situación de reconciliación será permanente?. • Quién le ayudó a reconciliarse? 9. • • • • • • • • •

JUBILACION. Desde cuándo? Motivo. Califica esta situación como positiva o negativa? Por qué?. Cómo ocupa su tiempo?. Se ha afectado su economía? Se ha afectado la relación con su mujer?. Percibe que ha perdido a sus amigos? Se siente útil?

10. • • • • •

CAMBIO DE SALUD DE UN MIEMBRO DE LA FAMILIA. De quién se trata? Tipo de problema de salud? Este cambio cuánto le afecta? Que tipo de temor tiene? Cómo ha afectado a otros miembros de la familia?.

11. • • • • • • •

DROGADICCION Y/O ALCOHOLISMO Tipo de droga o de bebida alcohólica. Desde cuándo? A quién afecta? En cuánto ha afectado las relaciones familiares?. En cuánto ha afectado como pareja?. Ha recibido ayuda de la familia?. Ha recibido ayuda de alguna institución?.

12. • • • •

EMBARAZO Quién de la familia está embarazada?. Embarazo deseado o no? Qué tipo de temores tiene?. Es atendida en el Centro de Salud?.

13. • 14. • •

DIFICULTADES O PROBLEMAS SEXUALES. Cuénteme de que se trata? INCORPORACION DE UN MIEMBRO DE LA FAMILIA A quién se refiere? Cuándo ocurrió? 27

Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

• • •

Lo considera positivo o negativo. Es o no deseado. En cuanto le afecta a Ud. o su familia esta incorporación?.

15. • • •

REAJUSTE DE NEGOCIO. En que consiste?. El reajuste le ha afectado? En qué?

16. • • •

CAMBIO DE LA SITUACION ECONOMICA Cuéntame en qué consiste? Cómo le ha afectado? Es positivo o negativo. Deseado o no deseado.

17. • • •

MUERTE DE UN AMIGO ÌNTIMO Que tipo de relación le unía? De que falleció? En cuanto le ha afectado

18. • • • • • • • •

CAMBIO EN EL TIPO DE TRABAJO De qué trabajó? En qué ha consistido el cambio? Lo considera positivo o negativo? Cómo le ha afectado? Le ha modificado su relación con sus compañeros? En qué sentido? Porqué? Cómo lo ha superado? Cómo ha reaccionado su familia?

19. • • • • • • •

MALA RELACIÒN CON EL CÓNYUGE Desde cuándo? Cuénteme en qué consiste la mala relación? No se entendían, no se hablaban? Discutían mucho? Es violento? Esta muy apegado a sus padres? Está más con los amigos /as?

20. • • •

JUICIO POR HIPOTECA O CRÉDITO En qué consiste? En cuanto le afecta esta situación? Cómo ha reaccionado la familia?

21. • • • •

CAMBIOS DE RESPONSABILIDADES EN EL TRABAJO En qué consiste el cambio? Lo considera positivo o negativo? Explíquelo En qué le afecta? Esta situación repercute en la familia? En qué medida?

22. • • • • • 23. • •

HIJO O HIJA QUE DEJA EL HOGAR Razones En qué y cuánto le afecta? En qué y cuánto le afecta a la familia? Se siguen viendo con frecuencia? Los hijos le piden ayuda?, en qué? PROBLEMAS LEGALES Quién lo tiene? Tipo de problema En cuánto le afecta a la familia? Quién está más preocupado? 28

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24. • • • •

EXITO PERSONAL NOTABLE En qué consiste? En cuánto le ha afectado? Ha modificado las relaciones con sus compañeros? Ha modificado las relaciones con su familia?

25. • • • •

LA ESPOSA COMIENZA O DEJA DE TRABAJAR Desde cuándo? Porqué? Lo considera positivo o negativo? Era deseado o no? Esto supone un cambio en sus relaciones? En caso afirmativo: cómo intenta resolverlo?

26. • • •

COMIENZO O FIN DE LA ESCOLARIDAD Desde cuándo? De qué estudio? Qué tipo de preocupaciones le genera esta situación?

27. • • •

CAMBIO EN LAS CONDICIONES DE VIDA Cuente en que consiste el cambio Cuándo se produjo? En cuánto le afecta a su vida y sus relaciones con los demás?

28. • • •

REVISIÓN DE HÁBITOS PERSONALES Cuenteme en qué consiste Cuándo se produjo? En qué le afecta a su vida y sus relaciones con los demás?

29. • • • •

PROBLEMAS CON EL JEFE Tipo de problemas Desde cuándo? En cuánto le afecta Cómo lo resuelve?

30, 31 ,32, 33, 34, 35, 36, 37, 38 –CAMBIO DE YURNO, RESIDENCIA COLEGIO, ACTIVIDADES DE OCIO, RELIGIÓN, SOCIALES, HÁBITOS, REUNIONES FAMILIARES, ALIMENTARIOS. • Aclarar el cambio • Cómo le afecta a su vida? • Lo considera positivo o negativo? Deseado o no deseado? • Cómo le afecta a la familia? 39.40 VACACIONES /NAVIDADES • Es un acontecimiento positivo o negativo? • Hable de ello o hable de su experiencia 41. • • • •

LEVE TRANSGRESIONES DE LA LEY Tipo de transgresión A quién le ocurrió? Cuándo le ocurrió? Cómo les afectó?

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Anexo 3: CUESTIONARIO DE APOYO SOCIAL FUNCIONAL DE DUKE-UNC

En la siguiente lista se expone una serie de hechos o circunstancia que la gente nos puede dar u ofrecer y que nos sirve de ayuda o apoyo. Por favor lea cuidadosamente cada frase y coloque una cruz en el espacio que más se acerque a su situación personal

Tanto como deseo

Mucho menos de lo que deseo

1. Recibo visitas de mis amigos y familiares 2. Recibo ayuda en asuntos relacionados con mi casa 3. Recibo elogios o reconocimientos cuando hago bien mi trabajo 4. Cuento con las personas que se preocupan por lo que me sucede 5. Recibo amor y afecto 6. Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas en el trabajo y/o en casa 7. Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas personales y familiares 8. Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas económicos 9. Recibo invitaciones para distraerme y salir con otras personas 10. Recibo consejos útiles cuando me ocurre algún acontecimeinto importante en mi vida 11. Recibo ayuda cuando estoy enfermo en la cama 30 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

31 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini