CONTRIBUCION AL ESTUDIO DE LAS FISTULAS ANO-RECTALES DR. LUCAS MOLINA VARGAS

fístula a no-recta l es la consecu encia de un absceso d e diversa localización inicial. Sus características anátomopatológicas le otorgan una verdadera individualidad clínica. L a a na tomía y fisiología de la reg10n a no-rectal intervienen creando una patología propia para esta clase de lesion es. Se ve, por ejemplo, cóm o las div ersas estructuras r egionales están subordinadas fisiológica m ente a los esfínteres y cómo la enfermedad fistulosa guarda estrech a relación con dichos elementos. Así es como un órgano especializado en la función de retención y evacuación de las materias fecales , presenta una fisonomía clínica particular, r elacionada con su patología , cuyo conocimiento es indispensable para orientar su terapéutica. L a puerta de entrada de la infección para-rectal está en la mucosa del órgano. E s una abertura variable en su amplitud, pueden ser varias; su localización es también diferente. E sta zona de vehiculación d e la enfermedad es importante porque d e su permanencia depende la evolución y complicación del proceso fistuloso. Se deduce, p or ello, que esta puerta de entrada es fundamental para el tratamiento quirúrgico y de ella depende, en su mayor parte. el éxito feliz o el fracaso d e la operación. En esta consider ación se funda la razón de ser d e las técnicas d e la proctología quirúrgica. El ano-recto es un órga no d e evacuación controlad a d e las materias fecales. L os esfínter es como agentes de dich a función en el intestin o terminai adquieren la importancia d e formaciones anátomo-fisiológicas insustituíbles. El proceso infeccioso que inoc ula el t ejido celular que rellen a en abun dancialos espacios para-rectales, produce el absceso. E ste se convierte en agente fist ulogenético y las fístulas se desarrollan por fuera, por dentro o través del esfínter. L a cirugía de las variantes tra nsesfinterianas y extrat ransesfinterianas inte:-esa n ecesariamente el esfínter , por cu yo motivo la técnica operatoria estatuye la sección nítida y perpendicular de sus fibras y su reparación inmediat~ por la sutura, como propenden los métodos d e fi stulectomía en un tiempo. Todo contribu ye a evitar la incontin encia rectal. Juega un rol capital el comportamiento d el abundant e tejido celular d e Ja región. Sus reaccion es frente a la repetición d el estado infeccioso, tiende a una esclerosis progresiva. Cuanto m enos ava n zado esté dicho proceso, mejores ser án los resultad os de la terapéutica quirúrgica. El esqu em a de la fístula a no-rect a l está dado: a) P or un orificio de entrada. b) P or un orificio de salida. c) Por un trayecto indurado. d) P or una in filtración del celular más o menos ost ensible. Es el esquema de la fístula simple o completa.

L

A

Volumen IV Número 4

243

FISTULAS ANO-RECTALES

P ero desgraciadamente los h echos n o ocurren de modo ta n sen cillo, porque los enfermos deciden curarse d espués de meses o años de sobrellev ar su dolencia. Siendo una enfermedad d e curso lento y progresivo, aparecen modifica cion es múltiples del esquema , asociadas a cuadros clínicos multiformes. Así, afectan uno o ambos lados de la región, avanzan otros ~ la región ano-escrota l. Algunos toman la aparien cia de tumores indurados, con proceso d e celulitis esclerolipom atosa y que el P rof. Zorraqu ín denominó " fistulomas". La clasificación en fístula s simples, complejas, complicadas, intraesfinterianas. extraesfinterinas y tra nsesfinte ria nas, da la razón a las multiformes apari en cias d e los cuadros a nátomopatológicos. T odo lo expuesto significa que las fístulas a no- recta les tien en una etiología y patogenia variable, que originan cuadros anátomoclínicos diversos, d ependientes del p eríodo d e su evolución. L a s más son fa ctibles d e un trat::imiento quirúrgico e xitoso, p ero las d emás ponen a dura prueba al especialista. E s nuestro propósito estudiar en el presente trabajo, la casuística del H ospita l Obrero de Lima , comprendida entre 1952 y 1956 d e las fístulas anorectales, d esd e los punto'> d e vista nosográfico y terapéutico. II .

MATERIAL

Se hace un estudio d e 167 enfermos con fístulas ~no- recta les procedentes del D epartamento Quirúrgico del Hospital Obrero d e L im a, correspondientes al período d e 1952 a 1956. Los resultados d el tratamiento y la ev olución de la enfermedad han sido controlados en los Consultorios Externos d e Cirugía G en eral. 111. R ESULTAOOS 1.- / nciden cia

L a incidencia de las afecciones a n orrectales atendidas en el H ospital O b rero d e Lima d e 1953 a 1956, está sumarizada en el cuadro l. C UADRO l.

INC IDENC IA DE AFE CCIONES ANO-RECTALES H ospital Obrero de Lima. 1953-1956 %

H e morroides . . . . . . . . . . . . . . . . 701 F ístulas ano-rectales . . . . . . . . 128 R ectocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Fisura anal . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Absceso perianal . . . . . . . . . . . 22 Absceso ísquio-rectal . . . . . . . . 17 Cáncer recto-sigmoideo . . . . . . 16 Condilom a anal . . . . . . . . . . . . 15 P apilo ma peri-anal . . . . . . . . . 14 Froc titis agud a . . . . . . . . . . . . . 13 Estrec he z anal post-operatoria 7 6 P ólipo rectal . . . . . . . . . . . . . . .

64.55 11.79 9.02 3. 14 2.03 1.57 1.38 1.38 1.29 1.19 0.65 0.56

%

Carcino ma anal .......... . . Repliegue cut. anal ........ . Criptitis . . ........ . ....... . Incontine ncia e sfinteriana postoperato ria . . ............. . E streche z rectal ........... . Papiloma rectal ......... . . . Granuloma venéreo de l recto .. Linfogranuloma venéreo de l recto . . ................. . Quiste hidatídico del recto .. H em orragia post-o perato ria rectal .................. . .. . Proctitis por radiación TOTAL :

4

2 1

0.36 0. 19 0.09 0.09 0.09 0.09 0 .09 0.09 0.09

1

0.09 0.09

1086

100.00

1

Ginec. y Obst. Diciembre. 1958

MOLINA VARGAS LUCAS

244

D e 1086 a feccion es ano -rectales, 11.79% corresp onden a las físt u las a no rectales. H ay 22 casos de a bscesos p erian ales y 17 casos d e abscesos isquiorrectales, que, en conjunto , dan 3.6%, y q u e posteriormente evolucionaron y d ejaron como secuela fístulas ano-rectales. D e tal m a n er a , que el total d e casos de fístulas ano-rectales es de 167 y la verdadera incid encia d e la afecció:i. es de 15.39%.

2.-Edad. S exo. R aza CUADRO II . DI STRIBU CION POR EDADES DE LAS FI STULAS ANO-RECT ALES ( 164 CASOS ) Edad

15 26 37 48

-------

25 36 47 58 59 - 69

N9

%

30 58 42 29 6

18.30 34 .7 5 25.60 17.70 3.65

164

100.00

Las fístulas a no-rectales pued en ocurrir en cualquier ép oca de la vida ( 1) son más frecu entes entre los 25 y 58 a ños, ta l como lo indican los autor es ( 2) , (3 ) . 98.8% d e los p acientes son d e sexo masculino. Si bien es cierto que las fístulas a no-r ecta les son más frecuentes en los h om b res (2) , nuestras cifras no está n d e acu erdo con las estadísticas gen er ales, explicables p or el tipo d e en fermos que ocurre a l Hospital y en d onde la p oblación d e traba jadores de sexo masculino es mucho mayor que la d el sexo fem enino. H a y solo dos casos d e mujeres (1.2 % ) - La mayoría son d e raza mesti za y solo 3 p acien tes de r a za negra .

3.-Etiologia C UADRO

L

2.

III

ETIOLOGIA DE LAS FISTULAS ANO-RECTALES

C AUSAS PREDISPO NENTES a) Co nstitucionales Tuberculosis pulmonar .............. ... . Sífili s ...... . ..... . ...... .. .. ......... . CA USAS INDIRECTAS Inflam atorias C riptitis .......... . . . . . .. ............. . Fisuras .. .. ...... .. ................. . . . Proctitis . . .... . ....................... . H e mo rro ides . ............. . ........... . b) T raum áticas . ......... . ............... . C AUSAS DIRECTAS I n fección, P a rásitos, etc. . ..... . ........ .

N9

%

29 3

17.37 1.80

1 4 58 1

0.59 2.40 2.99 34. 73 0.59

16

9.65

( 1)

a)

3.

5

S eguimos a B acon (1) en la clasificación etiológica de las fístulas ano-

Volu m en IV Número 4

FISTULAS ANO-RECTALES

245

rect ales q ue con sidera las cau sas predisp on en tes, indirectas y di rectas o det erminantes. E n tre los fact or es de las cau sas p redisp on ent es, ad em ás de los de o rden a n a tómico e histológico (6) , hay 29 casos de tuberculosis pulmon a r , de Jos c u ales 15 de ellos present aban for mas activas; 3 casos de sífilis. E stas fístulas a n o- rect ales no las considera m os específicas, p orque, a un sien dolo y faltando la comprobación b acterio lógica o hist opa to lógica, no est amos autorizados para a firma r Ja etiología direct a. N o hay en las historias clínicas a ntecedentes de di sentería, tifoidea , enteritis re giona l, et c., como fac tores predi sp on entes. Infortuna damente no se hi zo el estudio bact eriológico de la secreción en ninguno d e los casos. En solo 16 se practicó el exam en histopat ológico; en t odos el resultad o fué: " F ístulas crón icas in específi cas". L a im portancia de los procesos infla ma t orios d e l a no-rect o d ebe ser dest acada, ellos constituyen los fact ores m ás frecu entes en la etiología d e Ja enfermedad. H ay 1 caso d e criptitis, 4 d e fisuras, 5 d e proctitis y 58 d e h em orroides. En la casuíst ica genera l de las enferm edades a no -rect a les atendidas en el H osp it al Obrero de L ima (Cuadro 1) , se observa procidencia d el rect o, estrech ez, p a pilom as, et c., otros t a ntos fact ores indirect os que no ha n sido h a llad os entre Jos a nteced entes de los enfermos estudiados. H a y un caso d e fístula a no-rectal en d onde el ant eced ente tra umá tico es significativo. C/asi ficación CUADRO

l. 2. 3.

IV. CLASIFIC AC ION DE LAS FI S T U LAS ANO-RECTALES ( 167 CASOS ) N9

- - -

Simp les ................. . Com p lejas ............... . Com p licadas ...... . ...... .

126 40 1

(1)

- -- -%- 75.44 23.97 0.59

100.00

167

H ay 126 casos de fístulas simples (7 5.44%) , 40 casos d e fístulas comp lejas ( 23 .97%) y solo 1 caso d e fístula ano-rectal complicad a. T al como lo d escriben Jos a utores (7 ) , (8) , las fís tulas simples son las m ás frecuentes. P ara no a lterar la clasificació n ad optada ( 1), h em os creído necesario cat alogar como fístulas simples las que en el acto operat orio fueron d en ominad as como "cie gas"; p ero con sidua mos que es importa nte p a r a el objet o d e las conclusion es a cla rar est e p unto ( Cuadro IV a ) . CUADRO

IV

No recio'ivaron N9 %

Simples ... ....... .. Com ple jas ........... Complicadas ........ Ciegas E xt. ......... Ciegas In t . . . . . . . . . . Fisuras (?) .. .. .. .. .

- -86 32

89.5 80.0

14

54.0 100.0

o 2

o 13 4

o.o o.o

+

a Recidivaron N9 %

N9

10 8 1 12

10.4 20.0 100.0 46.2

96 40 1 26

2

100.0

o

33

o.o

To t al %

2

57.5 23.9 0.6 15 .6 1.2 1.2

167

100.0

2

246

Glnec. y Obst. Diciembre. 1958

MOLINA VARGAS LUCAS

5.-0rificios y trayec tos fis tulows a) Fístulas Ano-rectales Simples CUADRO V . ORIFIC IOS !!';TERNOS Y EXTERNOS EN LAS FISTULAS ANO-RECTALES SIMPLES Y C IEGAS (1 26 C ASOS )

No recio'ivt ron NO % S olo orificio e xterno .. Solo orific io interno .. Los dos o rific ios . ... . Fisura (?) ....... . ..

14 2 86 102

54.0 100.0 89.5

+

·---

Recidivaron NO o/o

T otal NO %

12

4 6.0

10 2

10.5 100.0

26 2 96 2

o

24

100 100 100 100

126

En el c u adro V se indica el resultado de los Informes Oper a tori os d e 126 pacientes con fístulas simples y ciegas. En rubro aparte se van a estudiar 40 casos d e fístulas complejas y 1 complicada. En estos 126 casos d e fístulas ano-rectales, se han encontrado 26 casos de fístulas con sólo el orificio ext erno , fístulas " ciegas ext ernas" (Quenu) ; 2 casos d e fístulas "ciegas internas"; 96 casos d e fístulas simples completas y en 2 casos no fué h allado ninguno de los orificios, catalogándolos como fi suras. En otras pala bras, hay 30 casos (17 .96% ) en donde no h a sido hallado el orificio interno fistuloso. Vemos, además, en el cuadro IVa y V, que d e un total de 26 fístulas ciegas ext ernas, recidivaron 1·2 ( 46%) ; de 96 fístulas simpl es, recidivaron 10 (10.5% ) ; d e 2 casos catalogados com o fisuras, ambas n ecesitaron reintervenirse y que las 2 fístulas ciegas internas, n o r ecidivaron. Observamos, por lo tanto, de acu erdo con Martín (7) y B acon ( 1) , que aquellas fístulas, en las cuales n o se en cu entra el orificio interno o primario, r ecid iva n en mayor proporción ( 46% de nuestra casuísti ca ) que el resto d e fístulas Ano-rect a les ; y que, como vemos en las dos fístulas ciegas internas, t a n solo fué n ecesario cerrar el orificio interno p ara evita r la r ecidiva. En el 92.86% d e fístulas simples, el orificio externo se en contraba en la región p eria nal ; en el 4.76% en la p erineal y en el 2.38% en la glútea. En estos 126 casos, el o los orificios ext ernos se encontraban en el segundo y t ercer cuadrante, en una proporción d e 67.45%.

Fís tulas ano-rectales complejas El estudio de los caracteres d e los orificios y trayectos fi stulosos de las fístulas a no-rect ales correspondientes a 40 casos, está suma rizado en los Cuadros VI y VII . b)

CUADRO

V I.

F I STULAS COMPLEJAS. N O Casos 1 4 24 9 2

O R 1 F Externo Múlt iples Tre s D os U no Uno

ORIFICIOS

c

I O S Interno Uno D"os Tres

(40

C ASOS)

Volumen IV Número 4

247

FISTULAS ANO-RECTALES

CUADRO VII .

FISTULAS COMPLEJAS .

TRAYECTOS

( 40

CASOS)

% l.

2.

3.

TRAY ECTOS : S imples . . .. . . . . . . . T o rtuosos .. .. . . . .... . . .

..

31 9

77.50 22.50

LOCALIZACION: P e rineal ... . . . . . . .. . . . . Perianal ... . . . . . . . . . . . . Glúteo .. . . . . . . . . . . . . . Inguino-escr ot

2 37 1

5.00 92.50 2.50

2 2

5.00 5.00

HERRADURA: Anterior . . .. .. . .. . . . .. . . . . . ... P osterior

...

En 30 fístulas Ano -rectales complejas se encontró el orifi cio interno en la línea ano- recta l y a la altur a d e las criptas (75%). En el 92.5% el o 103 orifi cios externos, se encontraban en la región p eria nal, esp ecialmente en el 2du. y 3er. cuadra nte. T a l como lo demu estra H iller (5 ) , la predilección de ia puerta d e entrada por el 2do. y 3er. cuadrante, está en relación con el acceso d e los vasos de la región ísquio-rectal a la región anal , que ocurre precisamente por la parte posteri or . D os o más orificios indican, por lo gen eral , más d e una fístula cuando se en cu entran a l mismo nivel (9). En 11 casos d e físt ulas co mpl ejas, se han encontrado dos y tres orificios ext ernos. En este .tipo de fístulas complejas los trayectos eran tortuosos en el 22.5% y el mayor porcentaje en Y . (Cuadro VII). c) Fís tulas a no-rectales complicadas Sobr e este tipo d e fístula n o podemos concluir por q u e solo contamos con 1 solo caso. Dire mos tan sólo, que uno d e sus trayect os se prolongaba h ast a el hueso coccígeo; esta fístula recidivó (Cuadro XI) .

6.-H isto pa tología

En 16 casos se practicó el examen histopat o lógico. El resultado fué uniforme: Fístulas crónicas inespecíficas. Fístulas piógenas. T ejido d e granulación. Aunque n o podemos L'.egar a conclusion es d efinidas, es importante señala r este h echo, p orque los autores antiguos, p en saban que hasta el 50% de las fístulas Ano-rectales eran d e origen tuber culoso ( 1O) . 7 .-Síntomas CUADRO VIII. SINTOMAS PREDOMINANTES. FRECUENCIA DE PRESENTAC ION EN 16 7 CASOS DE FISTULAS ANO-RECTALES Absceso Secreción D olo r Prurito S ecreción ha m á tica

142 13 1 96 44 36

85.03 78.43 56.88 26.33 2 1.55

Fiebre Male st ar genera l H e m orragia E scalofrío Asintomá tica

8 3 3 2

4 .79 1.73

l

0.59

1.72 1.19

Glnec. y Obst. Diciembre, 1958

MOLINA VARGAS LUC AS

248

El síntom a predominante es el absceso, uno o varios. remotos o recientes, acompañado de dolor y posteriormente de secreción. D espués d e la abertura d el absceso, espontánea o quirúr gicamente, por lo general el orificio interno (primario) se cerraba en las fístulas si mples (Cuadro V) y persistía en las complejas (Cuadro VI ) . La secreción más o menos abundante, por lo general purulenta , serosa y en algunos casos ligeramente h em ática. El dolor solo se ha observado en S6.88%. P rurito: 26.33%. En 16 casos hay trastornos generales. E s digno de m en cionarse un caso d e fístula-anorectal asintomática y que solo fué revelada por el exam en rutinario d e la región.

8.-Evolución C UADRO Tiempo e nfermedad (Meses )

24 36 48 60

-

23 35 47 59 71

IX.

EVOLUCION

N9

%

132 6 8 8

79.04 3.58 4 .80 4 .80 0.60

l

( 167

CASOS)

Tiempo Enfermedad ( M eses)

72 84 96 108 120

- 83 - 95 - 107 - 119 - 13 1

_ _ Hall az~

- -

N9

%

2 6 1

1.20 3.58 0.60

2 1 167

1.20 0.60

- ·- - -- ---·

100.00

79.04% h a n evolucionado de 1 a 23 m eses hasta el momento del tratamiento quirúrgico. En est e grupo 77 casos tienen una evolución de un año y SS de casi dos años. H ay un caso, que corr esponde a la forma asintomática, y que no se con oce el ti empo de evolución . H ay dos casos de suj etos portadores d e la afección por más d e 10 años y que no habían recurrido a con sulta médica previa.

9.-Diagnóstico Por lo gen eral no ha ofrecido dificultades. El ha llazgo d e a bscesos, secreción, orificios en la región perianal, etc., o la comprobación del o de los orificios internos a la altura de la línea a n o-rectal. a uno u otro lado. por lo general de la comisura posterior del a n o, han sido suficientes. En t odos los casos se ha usado el estilet e explorador. introduciéndolo generalmente por el orificio ext erno, tratado de d et erminar la d irección del trayecto fistuloso y h aciendo la maniobra suavem ente con el objeto d e evitar falsas rutas. Much as veces, para d escubrir el orificio interno , se combinaba la maniobra inst rumenta l y digital. En todos los casos d e fístulas complejas ha sido posible d eterminar el o los orificios fistulosos internos en 7 s3. En 96 casos d e fístula simples se en contró el orificio ext erno e interno en 100% de ellas: 2 casos fueron cat a logados como fis u ras, posteriormente diagnosticados como fístulas simples m ereciendo una m ejor y más cuidadosa observación. En t odos e llos, la historia d el absceso peria na l, dolor y secreción era indudable. La evolución del proceso hasta el momento d el exam en clínico estaba comprendida entre 2 y 10 meses y los enfermos acusaban, todos ellos, sensación d e mo-

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FISTULAS ANO-RECTALES

249

lestia dolorosa en la región p eriana l, especialmente en el acto d e la defección o cua ndo p ermanecían largo tiempo sentados. El examen proctoscópico h echo muy cuidadosamente reveló la exist en cia de proctitis y h emorroides. A la palpación, fué posible d etectar una induración de tejido areolar perianorrectal y que, además, e ra dolorosa. F orzando un poco la exploración instrumental e int roduciendo el estilete, por lo que se suponía era el or ificio interno, se logró, siguiendo Ja dirección de menor r esisten cia, visualizar e l orificio externo. Poco d espués, a estos enfermos, se les hizo fistulectomía a cielo abierto. P ostopera torio sin incident es. D esap a r ecieron las molestias subj etivas. Ninguno d e est os dos casos recidivó. En 38 casos (22.8%), se empleó el método cromográfico, especialmente durante el acto q uirúrgico, para determinar el o los trayectos fistulosos, para lo cual se inyectaba una solución acuosa d e Azul d e M etileno al 0.5% por el orificio externo. 10.-Tratamiento

En todos los casos el tratamiento ha sido quirúrgico. están suma rizados en el cuadro X . CUADRO

X.

PROCEDIMIENTO y QUIRURGICO

L os resultados

RESULTADO DEL TRATAMIENTO ( 167 C ASOS )

No Recidivaron N9 %

Recidivaron N9 %

N9

%

Total

Fistulectomía A cielo abierto 116 C ierre incompleto 8 Cierre en un tiempo 2

81.90 72.80 40.00

21 3 3

18. 10 27.20 60.00

137 11

s

82 .03 6.5 8 3.02

2.

Fistulotomía

66.66

4

33.33

12

7. 18

3.

E/ectrocoagulación

2

100.00

2

1.19

80.3 %

33

19.7%

167

100.00

l.

8

---

134

-

----

H ay 33 casos que recidivaron (19. 7%). Los m ejores resultados se obtienen con la fistulectomía a cielo abierto (81.90%). Si se compara el total d e las fistulect omías a cielo abierto con los 21 casos recidivados, se encuentra que con est e procedimiento hay 18.10% de fracasos, y que la fistulectomía con cierre en u n tiempo y cierre incompleto, dan recidivas d e 60 y 27 .23, respectivament e. La simple fistulotomía recidivó en 33.3% del tota l d e casos y con la e lectro coagulación la recidiva es d e l 100.00%. En relación con el resultado d e l tra tamiento quirúrgico, el procedimiento aconsejable en la casuística estudiada, es la fistulectomía a cielo abierto, d e sechándose los otros procedmiien tos por Ja cifra elevada d e recidivas que dan . Queremos llamar la atención a los pobres resultados obtenidos en nuestra casuística con la fi stulectomía con cierre en un tiempo: d e 5 casos opera-

250

MOLINA VARGAS LUCAS

G lnec. y Obsl. Dic iembre, 1953

dos con est e procedimiento, 3 recidiva ron o sea 60% de m a los resulta d os. En una comunicación p ersona l, el Dr. Lucas S . Molina (11) nos r efiere h a b er r eun ido 10 casos tra t a dos p or fi stulectomía cuneiforme en un tiempo, utili zan d o la su t u ra sub-mucosa con catgut crom a d o 00, sin ninguna recid iva. El D r. R e neé Oba ndo (13) r efiere 21 casos d e p acientes tra t a d os con infiltración preop era to ria d e N o vocaína- E streptomicin a y cierre en u n tiem po, con 0% d e recidivas. H emos r ech azad o com o t ratamiento, y n o se h a seguido en n ingún caso, los p roced im ientos n o quirúrgicos, t a les com o la inyección d e sub stan c ias q uím icas ( 12) y la ligadura d e Set on ( 1), p or considera rlos ina d ecu a d os.

11 .-Anestesia.

Post -Opera torio

S istemáticamente se h a t ra tado d e usar a nest esia ca u da l (Novocaína 1-2%, 30 ce.), y en los casos que no h a sido lo sufic ientemen te efect iva , se comp lemen taba con a n estesia local , infiltra n do t od a la región p er ian al, el t rayect o p erifistuloso y ambos elevadores del a n o. En a lgunas ocasion es fué n ecesa ria la a n estesia gen eral , esp ecia lmente tra t á n d ose de físt u las complejas y profundas. En la fistulecto m ía o fistulot omía, en caso d e fístulas t ra n sesfinteria nas, se p rocedía a la sección p erp en d icular, y sólo una vez, d el esfinter ext erno, su t u rando p ost eriorm ente los extremos m u sculares seccion ados por medio de u na sutura en 8 con catgut cróm ico o para evitar la in continen cia. Sólo en un caso se p r esentó esta contin gencia, que recibió tra t amiento post erior , fe lizmente con buen os resulta d os. En el lech o cruento se dejaba gasa yodoformada por 24 ó 48 horas. Ap licaciones locales de ácido bóri co calien t e. Aceite m ineral para el tra tamien ·· to de la constipació n . C uració n local con sulfas o a ntibióticos. Baños de asien to calientes, si era n ecesario. Aten c ió n d el estad o general : a limen tación hiperprot eica, vitaminas, etc. Antibióticos. Sulfas , et c. E n casos de excesi v o tejido de granulación , cauterización con nitrato d e p la t a , et c.

12.-R ecidivas N o sie mpre es posible determina r , en la m ayoría d e los casos d e fístulas ano-rect a les, la cau sa d e la recidiva, p ero sí es posible estudiar a lgunos fact ores qu e la acom pa ña n y a ún la d et ermina n . En el Cua dro XI, en forma resu m ida y esque m á t ica, p r esentamos los 33 casos que recid iva ron y en el qu e se con signa: a) Tiemp o d e evolución d e la enfermed a d a nterior a t od o tra t a m iento. b) Tipo d e fístula . c) Car act erísticas de las fístulas. d) Tratamiento segui do. e) T iemp o tra nscurrido, d espu és del tra t a miento, hast a el inicio de la recidiva. f) Caráct er a n a t om oclírrich: de. l?s · Úst~las recid ivadas. g) E volución post erior d espués de nuev o tra t a m iento.

O r ificios Trayec- ler. Tratamiento to Interno Externo Fistulectom.ía e!: o ........ "QÍ Os ::l u ......,.... ., ~ .~ as • e.o,....... ., e ,§=::: - .._, E ... o llD 'º 'ü .. ~ . 'ü u e u o ~u u~ .S ::l "'..... o

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Simples: 10 Complejas: 8

30

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Complicad.: 1 Ciegas Ext.: 12 Fisuras: 2

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