LA FISTULA COMO ACCESO VASCULAR DEFINITIVO Vs CATETER ¿QUERER ES PODER? XAVIER VINUESA GARCIA-CIAÑO CARMEN MOYA MEJIA ANNA LIESA TORRE-MARIN ELISABETH UROZ TALO SUSANA GARCIA MANTILLA CAROLINA RUBIELLA RUBIO JOSE IBEAS LOPEZ RAQUEL GARCIA MORENO JOSEFA RAMIREZ VACA MANEL SOLANO PALLARES MANUEL GARCIA GARCIA CORPORACIO SANITARIA I UNIVERSITARIA PARC TAUL. BARCELONA CATALUÑA INTRODUCCION Una sesión de hemodiálisis (HD) efectiva sólo es posible si existe un acceso vascular (AV) viable que proporciona un caudal de sangre suficiente y permite un abordaje seguro y continuado del sistema vascular. El acceso vascular (AV) ideal deberá además de no presentar complicaciones, ser eficiente y económico. A día de hoy el AV continúa siendo el talón de Aquiles de la HD. Las complicaciones del AV son la principal causa de hospitalización de los pacientes en HD (25%) y suponen el mayor consumo de recursos.1 De los tres tipos de AV utilizados en la actualidad, es decir, FAV autóloga, injerto y catéter venoso central (CVC) existe un amplio consenso en que la FAV es el que más se aproxima al AV ideal por tener una mayor supervivencia, menor número de infecciones y menor coste económico.1-2 Los catéteres tunelizados son fáciles de colocar por radiología intervencionista y se pueden utilizar inmediatamente. El problema del uso del catéter tunelizado respecto a la FAV es que se asocia a numerosas complicaciones que se traducen en una elevada morbimortalidad. De hecho, a partir de datos obtenidos por el Registre de Malalts Renals de Catalunya (RMRC)2-4 y por el estudio CHOICE2-5 (Choices for Healthy Outcomes In Caring for ESRD), se ha demostrado que iniciar un programa de HD a través de un CVC supone, en relación a iniciarlo mediante una FAV, un incremento del riesgo de mortalidad del 30% y el 50% respectivamente. Tampoco es despreciable la mejora en la calidad de vida del paciente portador de FAV, ni el sobrecoste cifrado en 563 €/ mes3 que representa el uso de catéter respecto a la FAV. Por lo tanto, dado el sobrecoste económico y las potenciales complicaciones del catéter, es exigible la disminución al máximo de las tasas de CVC existentes en nuestros centros de diálisis y por tanto, la promoción de las FAVs como AV. Las guías de la S.E.N consideran como indicadores de calidad que un porcentaje igual o superior al 80% de los pacientes incidentes y prevalentes sean portadores de FAV, y que menos de un 10% de enfermos prevalentes sean portadores de CVC.1 La situación del AV para HD en nuestro país no es óptima. Según el Grupo de Estudio del AV de la Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE)2-6 durante el año 2008, en la Comunidad de Madrid, el 45% de los pacientes iniciaron tratamiento mediante CVC y en los pacientes prevalentes se pasó del 24.7% al 29.5% en la utilización de CVC. Según el RMRC2-4, entre los años 2002 y 2005, el % de pacientes que iniciaron HD en Catalunya mediante FAV siempre ha sido inferior al 50% y en pacientes prevalentes el porcentaje ha descendido del 86% en 1997 hasta el 75.4% en 2007 llegando, en ese año, a un 19.1% de CVC (14.3% tunelizados y 4.8% temporales). En el global de España, los resultados del estudio multicéntrico del Grupo de Trabajo sobre Calidad en Nefrología de la S.E.N demostró que durante el año 2007 ningún centro cumplía el objetivo de tener más del 80% de pacientes con una FAV madura al inicio de la HD2-7 y el estudio observacional internacional sobre pautas y resultados a largo plazo del tratamiento de pacientes en HD, DOPPS III (Diálisis Outcomes and Practice Pattern Study) refleja que entre los años 2005 y 2007 la distribución del AV en España fue de 70% FAV, 9% injerto y 21% CVC.2-8 Algunos trabajos atribuyen el incremento de la utilización del CVC para HD a que el paciente actual con IRCT es sustancialmente diferente al de hace unos años debido a su mayor edad,

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prevalencia de DM y patología cardiovascular8-5-9-10 que podría condicionar un lecho vascular que dificultase la realización y/o supervivencia de una FAV normofuncionante.2-9-10 Nuestro hospital, el Parc Taulí de Sabadell, es un hospital universitario con un Servicio de Nefrología que ofrece tratamiento de HD a aproximadamente 150 pacientes con un perfil de alta comorbilidad por la contínua derivación a otros centros de pacientes menos complejos. Paralelamente, desde hace 2 años, es uno de los dos centros de referencia de Catalunya para la realización de FAVs. Dispone de un equipo multidisciplinar dedicado al AV de HD y en la institución existe una unidad de radiología intervencionista altamente resolutiva. En nuestra unidad de HD sin embargo, a pesar de cumplir con los estándares de calidad con más del 80% de pacientes incidentes en hemodiálisis por FAV, detectamos un deterioro progresivo de la prevalencia de acceso vascular nativo, alcanzando una tasa de CVCs del 27.1%(26.43% tunelizados y 0.7% temporales), 71.43% FAV y 1.43% injerto, por lo que nos hemos planteado la implantación de estrategias de mejora. HIPOTESIS El empeoramiento clínico del perfil de pacientes en HD crónica supone una menor oportunidad de disponer de FAVs funcionantes y paralelamente, la facilidad de implantar catéteres tunelizados aún presentando mayor morbimortalidad, menor eficacia y duración, han hecho disminuir en exceso el uso de FAVs. Creemos que actualmente no agotamos la posibilidad de FAV con el consiguiente incremento de riesgo de morbimortalidad de nuestros pacientes. OBJETIVOS ¾ Poner en marcha un programa de conversión de CVC en FAV e identificar la tasa mínima de catéteres permanentes para una buena práctica clínica en una unidad de HD hospitalaria con alta comorbilidad. ¾ En caso de no llegar a las cifras de conversión deseables, detectar cuáles son las causas que nos lo han impedido. ¾ Evaluar el coste/beneficio del catéter permanente que pasa a FAV respecto al que no lo hace. MATERIAL Y METODOS

x Tipo de estudio: Estudio de cohortes, prospectivo.

x Ámbito: Servicio de Nefrología. Unidad de HD hospitalaria con 150 pacientes crónicos. Cobertura asistencial de referencia para 430.000 habitantes.

x Diseño del estudio: Criterios de inclusión: Todo paciente con IRCT que requiera HD en nuestro centro mediante catéter permanente. Periodo de inclusión: 24 meses, desde 1/5/2010 hasta 1/5/2012. x Método: La metodología aplicada se basó en dos aspectos: 1. Seguimiento multidisciplinar y protocolizado on-line de los accesos vasculares, tanto FAV como CVC desde 2003, en el que participa un equipo multidisciplinar formado por nefrólogos, enfermería nefrológica, cirujanos vasculares y radiólogos intervencionistas. Este protocolo está avalado por la aplicación de un sistema de mejora continua de calidad mediante la metodología ISO 9001-2008. 2. Estudio de las variables relacionadas con: - Características clínicas generales: edad, sexo, IMC, enfermedad renal primaria, presencia de cardiopatía, DM, arteriopatía periférica e índice de Comorbilidad de Charlson modificado. - Características del tratamiento sustitutivo: fecha de inicio, tiempo en diálisis, flujo de sangre en HD, KT/V, Hb, dosis semanal de EPO, PCR, albúmina, diálisis paliativa e inclusión en lista transplante renal. - Características del acceso vascular actual: número de accesos vasculares previos, fecha colocación del último CVC, tiempo que el paciente es portador de CVC, complicaciones infecciosas o por disfunción del CVC.

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Identificación de criterios de exclusión clínica de FAV: HD paliativa, IC severa, negativa del paciente a la realización de la FAV. Identificación de criterios de exclusión vascular de FAV: lecho vascular no útil en EESS, contraindicación de injerto en EEII, contraindicación quirúrgica.

x Seguimiento: Evaluación cada 4 meses para determinar la tasa de FAV nativas, injertos y catéteres en nuestra unidad. Se realizará el seguimiento durante 2 años para evaluar la respuesta en términos de complicaciones del acceso vascular, flujo sanguíneo, supervivencia del acceso y supervivencia de los pacientes en los que se ha realizado la conversión a FAV nativa, injerto o que han continuado con CVC.

x Muestra: Asumiendo que la proporción esperada de CVCs después del programa de calidad será del 11%, con un nivel de significación del 5%, para conseguir una potencia del 80% para rechazar la hipótesis nula en que el porcentaje es del 26%, serán necesarios 57 pacientes. En el momento del análisis intermedio a los 8 meses la muestra era de 59 pacientes.

x Estadística: Estadística descriptiva. Comparación de variables cuantitativas con el Test T-Student o análisis de la varianza (ANOVA) y para las variables cuantitativas con el Test de chi-cuadrado. Análisis de supervivencia por Kaplan-Meier. RESULTADOS Se presenta un análisis intermedio realizado a los 8 meses del inicio del estudio, siendo la muestra de 59 pacientes. La media del índice de comorbilidad de Charlson modificado fue de 7.65. Índice de bacteriemias relacionadas con catéter (BRC) 0.22 por 1000 días de catéter. En el periodo estudiado hubo 17 inclusiones y 11 exclusiones, de las cuales 9 por éxitus y 2 por transplante. Se realizaron 2 FAVs a pacientes portadores de catéter, de las cuales 1 es funcionante después de practicar la superficialización de los vasos y otra que finalmente se cerró debido a Sd de robo vascular severo. Se recambiaron 13 CVCs por disfunción, 2 por infección, 2 por extracción accidental y en 2 ocasiones se recambió un catéter temporal por otro tunelizado. Se registró el uso de Urokinasa en 247 ocasiones y en 22 se recurrió a procedimientos radiológicos. A los 8 meses de estudio la distribución de los AVs corresponden a un 30% de catéter permanente, 67% FAV nativa y 3% prótesis. Del 30% de pacientes con CVC, un 10% se encontraban en proceso de mapeo del lecho vascular y el 3% estaban pendientes de cirugía. El 17% restante no se consideraron tributarios de FAV, siendo el 8% por negativa del paciente y el 9% restante por comorbilidad: - expectativa de vida menor de 6 meses 2%. - ICC 2% - Agotamiento del lecho vascular 2% - Otras comorbilidades 3% DISCUSION En el análisis intermedio actual, a pesar de ser limitado el tiempo de seguimiento, 8 meses, respecto al necesario considerado para poder extraer conclusiones, 2 años, pensamos que nos sirve para valorar el estado actual de la situación del AV en la primera fase del estudio. De este modo el corte inicial nos permitiría describir los puntos de interés más relevantes a la hora de considerar los posibles cuellos de botella en la creación de AV nativo y, lo que sería más significativo, cuáles de ellos son solucionables, cuáles no y poder encaminar las posibles estrategias de mejora hacia las áreas más sensibles. La comorbilidad que contraindica la realización de FAV y el agotamiento del lecho vascular son aspectos que nos vienen dados por la tipología de nuestros pacientes y sobre los que no tenemos capacidad de modificación.

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Básicamente las áreas sensibles a nuestra actuación son la priorización del estudio exhaustivo para optimizar los lechos vasculares aptos en pacientes límite y la negativa del paciente a realizarse una FAV. El análisis realizado de la infección y de las bacteriemias relacionadas con catéter en particular durante el año 2010 (0.22 por 1000 días de catéter), coloca a nuestra unidad en unos valores muy destacables respecto a los descritos en la literatura (2.5-5.5 BRC por 1000 días de catéter).11 Este hecho, unido a la existencia en nuestro hospital de un servicio de Radiología Intervencionista con una alta resolución de los problemas de disfunción, podrían ser las causas de la baja percepción de riesgo de nuestros pacientes respecto a la utilización de catéter que les llevaría a no acceder a la conversión del AV, a la vez que podría relajar la sensación de los profesionales de necesidad para incentivar el paso de CVC a FAV. Una de las actuaciones que enfermería puede llevar a cabo para modificar estos aspectos es la participación activa en las decisiones del equipo multidisciplinar, apremiando para la realización del estudio del lecho vascular. Otra de ellas sería reforzar la educación e información a nuestros pacientes sobre los riesgos y beneficios de los distintos AVs con el objetivo de eliminar tabús, falsas informaciones o relativizar malas experiencias que el paciente haya podido tener en el pasado, facilitando así la conversión. Pensamos que la mejora de la distribución de los AVs de nuestra unidad repercutiría positivamente en la labor asistencial y organizativa de enfermería, así como en la calidad de vida y adaptación al tratamiento de los pacientes que atendemos. CONCLUSIONES ¾ En este análisis intermedio hay un claro margen de mejora en especial con aquellos pacientes que, o bien están pendientes de estudio del lecho vascular (10%) o se encuentran a la espera de cirugía (3%). ¾ La conversión de catéteres permanentes en FAV, en nuestra unidad, se ve limitado no sólo por la importante tasa de comorbilidad (9%), sino también por la negativa de los pacientes a realizar el cambio (8%). ¾ El análisis del resultado final dependerá del riesgo/coste/beneficio de la conversión. ¾ No se puede descartar que el alto % de CVC se deba a la baja percepción de riesgo por parte del paciente y el propio profesional. BIBLIOGRAFIA 1. Rodríguez JA, González E, Gutiérrez JM, et al. Guías de acceso vascular en hemodiálisis (Guías S.E.N.). Nefrología 2005;25(Supl 1):3-97. 2. Roca Tey R.El acceso vascular para hemodiálisis: la asignatura pendiente. Nefrología 2010; 30(3):280-7. 3. E. Gruss, J. Portolés, A. Tato, T. Hernández, P. López-Sánchez, P. Velayos, M.C. Gago,S. Martínez, M.M. Andrés, J. Sánchez Tornero, P. Jiménez. Repercusiones clínicas y económicas del uso de catéteres tunelizados de hemodiálisis en un área sanitaria. Nefrología 2009; (29):123-129. 4. Arcos E, Comas J, Deulofeu R, y la Comisión de Seguimiento del Registre de Malalts Renals de Catalunya. Datos del Registre de Malalts Renals de Catalunya. Grupos de trabajo: accesos vasculares. Disponible en: www.senefro.org. 5. Astor BC, Eustace JA, Powe NR, Klag MJ, Fink NE, Coresh J, for the CHOICE study. Type of vascular access and survival among incident hemodialysis patients: the Choices for Healthy Outcomes In Caring ESRD (CHOICE) study. J Am Soc Nephrol 2005; 16:1449-55. 6. Gruss E, Portolés J, Caro P, Merino JL, López Sánchez P, Tato A. et al. Los modelos de atención al acceso vascular condicionan resultados heterogéneos en los centros de una misma comunidad. Nefrología 2010; 30(3):310-6. 7. Alcázar JM, Arenas MD, Álvarez-Ude F, et al. Resultados del proyecto de mejora de la calidad de la asistencia en hemodiálisis: estudio multicéntrico de indicadores de calidad de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.). Nefrología 2008; 28:597-606. 8. Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, et al. Vascular access use and outcomes: an international perspective from the dialysis outcomes and practice patterns study. Nephrol Dial Transplant 2008;23:3219-26.

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