sumario

294

Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 294-303

ARTÍCULO ORIGINAL

La ganancia secundaria afecta a la evolución de la terapia: comprensión insuficiente de un área J. van Egmond e I. Kummeling Hospital Psiquiátrico Brinkgreven, Deventer, Países Bajos

Resumen - Antecedentes: Un estudio para determinar si la expectativa de ganancia secundaria de los pacientes ambulatorios psiquiátricos se asociaba con la evolución de la terapia. Métodos: El estudio se realizó en un departamento ambulatorio psiquiátrico holandés. Nuestra investigación se propuso explorar la expectativa de obtener ganancia secundaria preguntando directamente al paciente y al profesional clínico vía cuestionarios si el paciente anticipaba obtener "beneficios" específicos de estar en terapia. Resultados: De 166 pacientes, 70 (el 42,2%) comunicaron esperar ganancia secundaria mientras estuvieran en terapia. Encontramos una relación significativa entre la expectativa de ganancia secundaria y la evolución del tratamiento. Los pacientes con expectativas de ganancia secundaria eran significativamente más propensos a una mala evolución de la terapia. Sólo en 9 de los 147 casos (6%) los pacientes expresaron explícitamente sus expectativas de ganancia secundaria a un psiquiatra. Además, las expectativas de ganancia secundaria no parecían estar relacionadas con los diagnósticos del Eje I y el Eje II. Discusión: La ganancia secundaria parecía ser un "motivo encubierto" para recibir terapia: los pacientes no expresaban explícitamente sus expectativas de ganancia secundaria al psiquiatra. Este aspecto de los motivos encubiertos es particularmente pertinente al hecho de que las expectativas de ganancia secundaria parecían afectar a los resultados de la terapia. ganancia secundaria / evolución de la terapia / motivos ulteriores

INTRODUCCIÓN Están aumentando las sospechas de que un número creciente de pacientes derivados a nuestra clínica ambulatoria psiquiátrica espera secretamente que estar en terapia pueda ser útil para conseguir incentivos externos (p. ej., pensiones de invalidez, compensación económica, incentivos de seguros, permisos de residencia, alojamiento, evitación de la investigación judicial, conservación de la baja laboral). Advertimos que cada vez más pacientes solicitan copia de su historia clínica durante su tratamiento en nuestro depar-

tamento ambulatorio psiquiátrico. Además, las peticiones de información del Servicio de Salud y Seguridad Ocupacional holandés sobre los pacientes están aumentando. A veces nos piden incluso que la proporcionemos antes de que hayamos visto al paciente por primera vez. Estas observaciones podrían indicar la existencia de motivos ulteriores para obtener alguna forma de ganancia, denominada a menudo en las publicaciones "ganancia secundaria". A pesar de esta sospecha, teníamos pocos datos sobre la frecuencia de estas esperanzas de los pacientes y sólo experiencia anecdótica de los psiquiatras.

van Egmond J, Kummeling I. Ablind spot for secondary gain affecting therapy outcomes. Eur Psychiatry 2002; 17: 46-54.

La ganancia secundaria afecta a la evolución de la terapia

La ganancia secundaria se produce, entre otros casos, cuando los individuos utilizan sus síntomas para obtener la atención y la ayuda de otros, evitar situaciones desagradables o en presencia de recompensas económicas potenciales [4, 9, 17]. Schoen [17] pone de relieve que la ganancia secundaria resulta en una resistencia a la salud que puede afectar a la progresión y la recuperación de la enfermedad. Mediante el mecanismo de ganancia secundaria los pacientes pueden obtener ciertas gratificaciones de estar enfermos. Durante las últimas décadas, se han descrito un gran número de ganancias secundarias en las publicaciones, y Fisbain [10, 11] ha resumido muchas de ellas. En psicoterapia, la ganancia secundaria es una resistencia formidable y a menudo resulta ser de tal grado que el éxito de la terapia es imposible [9]. Los pacientes podrían encontrar que estar en terapia (estar enfermo) les asegura ventajas que eran antes inalcanzables o sólo parcialmente posibles de alcanzar mientras estaban sanos. Cualesquiera que sean las ventajas que el paciente obtiene de ello, la experiencia de nuestros psiquiatras indica que la expectativa de obtener ganancia secundaria interfiere la evolución de la terapia. Por ganancia secundaria aludimos a recibir un apoyo por estar en terapia que podría no concederse en otro caso. Los pacientes que creen que pueden obtener ventajas adicionales a causa de estar enfermos tienen poco deseo de ponerse bien rápidamente. La idea de que los pacientes se benefician de su enfermedad constituye un tema importante en las publicaciones sobre el dolor (crónico) y la rehabilitación. En los estudios psiquiátricos y de psicología se encuentra también el concepto de ganancia secundaria, pero una búsqueda de las publicaciones recientes no encontró enfoques idénticos al método que se va a describir. Nuestra investigación se propuso explorar la expectativa de obtener ganancia secundaria de pacientes ambulatorios psiquiátricos holandeses preguntando directamente al paciente vía cuestionarios si anticipaba obtener "beneficios" específicos de estar en terapia. El propósito de este estudio era evaluar la frecuencia y los resultados de la terapia de pacientes ambulatorios que esperan disfrutar los beneficios que se derivan de estar en terapia en un departamento ambulatorio psiquiátrico holandés. Presumíamos que un 20% de nuestra población de pacientes esperaba obtener ganancia secundaria. En segundo lugar, deseábamos determinar si la expectativa de obtener ganancia secundaria se asociaba con la evolución de la tera-

295

pia. Por último, exploramos si los terapeutas (psiquiatras/psicólogos) conocían las expectativas de ganancia secundaria de sus pacientes.

MÉTODOS Entorno El estudio se realizó en una institución ambulatoria en el Hospital Psiquiátrico de Brinkgreven, Deventer, Países Bajos. La mayor parte de los pacientes solicita tratamiento en esta institución al ser derivados por un médico general. La mayoría procede del área en la que el hospital está localizado. Los pacientes admitidos en el departamento ambulatorio normalmente están intentando resolver trastornos psiquiátricos que no requieren hospitalización. El departamento emplea protocolos de tratamiento para todas las categorías del DSM-IV basadas en estándares que son ampliamente aceptados en la práctica psiquiátrica clínica holandesa actual. Por ejemplo, según el protocolo de nuestro hospital, la depresión se trata siempre con un antidepresivo en combinación con sesiones semanales (16 en total) de terapia cognitiva, con tratamiento de mantenimiento después del logro de la remisión. Sujetos La base de población para nuestra cohorte incluía a todos los pacientes derivados al departamento ambulatorio entre octubre de 1997 y julio de 1998. La fecha de incorporación a nuestra cohorte fue el día de ingreso, y el de salida, el día del alta. Se invitó a participar en el estudio a los pacientes que cumplían los criterios siguientes: edad de 18 años o más, primera solicitud de tratamiento, consentimiento informado y holandés como lengua principal. No se incluyó en la cohorte a los pacientes que sufrían trastornos de confusión graves y a los pacientes que sufrían trastornos psiquiátricos más graves que requerían hospitalización. La participación en el estudio era voluntaria, se obtenía consentimiento informado y se respetaba la confidencialidad.

MATERIALES Y MÉTODOS La intención de esta investigación era en primer lugar explorar y describir los datos de expectativa de

296

J. van Egmond, et al

ganancia secundaria en pacientes ambulatorios psiquiátricos. El diseño del estudio era no experimental y trataba de iluminar un conjunto de motivos. La recogida de datos se basó sobre todo en la administración de cuestionarios. En segundo lugar, la investigación actual se proyectó para explorar con más detalle la relación entre la expectativa de ganancia secundaria y la evolución de la terapia en un entorno clínico ambulatorio. Se pidió a todos los pacientes que rellenaran un cuestionario de línea de base anónimo que cubría información en tres categorías: características sociodemográficas, antecedentes psiquiátricos y la expectativa de ganancia secundaria. Hay mucho debate sobre si la ganancia secundaria es un mecanismo preconsciente [17] o consciente [1] y si se debería medir como un constructo intrapsicológico [4] o como una ventaja externa [15]. El DSM III (1980) [5] se refería a la ganancia secundaria como un mecanismo intrapsicológico, mientras que en el DSM-IV (1994) [6] la ganancia no se define ya como un fenómeno psicológico sino exclusivamente como una ventaja externa. Es la última definición, muy operativa, de la ganancia secundaria la que utilizamos en este estudio. Para medir la ganancia secundaria preguntamos a los pacientes sobre sus anticipaciones con respecto al apoyo de sus terapeutas en la obtención de ventajas deseables. En el primer elemento referente a la ganancia secundaria el paciente indicaba específicamente si anticipaba apoyo especial y mediación de los terapeutas ("sí" o "no"). El segundo elemento estaba destinado a que lo respondieran los pacientes que habían dado una respuesta positiva al elemento anterior. Este elemento tenía una escala de respuesta de varios puntos y cubría aspectos como empleos, seguro, permiso a largo plazo, alojamiento y otros. El cuestionario se administró a los nuevos pacientes en la primera visita al departamento ambulatorio. Todos los pacientes en la cohorte rellenaron este impreso. Se pidió también a los pacientes en la cohorte que rellenaran un cuestionario de seguimiento. Este cuestionario preguntaba sobre las opiniones y la satisfacción con respecto al tratamiento recibido. Incluía asimismo preguntas sobre si los terapeutas habían satisfecho los deseos de mediación en problemas ajenos a la clínica. El 80% aproximadamente de los participantes cumplimentó este impreso. Los síntomas de los pacientes se midieron durante la primera entrevista y de nuevo después del alta. En cada determinación, un psiquiatra realizó una entre-

vista diagnóstica, utilizando los instrumentos SCID I y II. El diagnóstico psiquiátrico se realizó como especificaban los criterios del DSM-IV. En el Eje I, se clasificó a los pacientes en uno de dos grupos: diagnóstico en el Eje I o ausencia de diagnóstico en el Eje I. Además, se informó también de los trastornos diagnosticados para cada participante individualmente. En el Eje II, los pacientes se clasificaron en uno de dos grupos según cumplieran o no los criterios para un diagnóstico de trastorno de la personalidad, es decir: diagnóstico en el Eje II o ausencia de diagnóstico en el Eje II. De nuevo, se comunicó información sobre el tipo concreto de trastorno. Además, se solicitó a los psiquiatras que rellenaran también encuestas por escrito. El primer cuestionario se administró después de la primera entrevista con el paciente. Los elementos cubrían en primer lugar los diagnósticos iniciales en los Ejes I y II. Asimismo, se pidió a los psiquiatras que informaran sobre si su paciente había solicitado explícitamente ayuda para obtener ventajas adicionales fuera de la clínica y, si era así, se les preguntaba qué beneficio había solicitado el paciente. Las respuestas se dieron en la misma escala de varios puntos utilizada para los pacientes. De acuerdo con nuestra definición operacional, no se preguntó a los profesionales clínicos si pensaban que había ganancia secundaria, sino sólo si el paciente les había pedido explícitamente que mediaran para un beneficio externo. Se rellenaron casi el 80% de las encuestas. Se pidió a los terapeutas que rellenaran un segundo cuestionario de nuevo después del alta de su paciente. Se informaba sobre las opiniones con respecto a la evolución de la terapia (presentada en la escala como buena/moderada/mala) y hasta qué punto la remisión de los síntomas se había hecho realidad (presentado en la escala como peor-sin cambios/remisión parcialcompleta, tanto en el Eje I como en el Eje II). Además, el cuestionario cubría un segundo diagnóstico de los Ejes I y II en el alta. Los terapeutas devolvieron el 96% aproximadamente de los cuestionarios. Análisis estadísticos Se utilizaron análisis de la χ2 y estimaciones del riesgo relativo (con intervalo de confianza del 95%) que usaron la versión 10.0 del Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) para evaluar la relación entre las expectativas de ganancia secundaria y la evolución del tratamiento. En todos los análisis se utilizó un α = 0,05 (bilateral).

297

La ganancia secundaria afecta a la evolución de la terapia

Tabla I. Características clínicas y demográficas de una cohorte consecutiva de 179 pacientes ambulatorios en una clínica ambulatoria holandesa. Característica n % Media DT Intervalo Sexo Mujeres Hombres Edad (años) total 18-24 25-44 45-64 > 65 Nivel educativoa Escuela primaria Escuela profesional juvenil Escuela profesional secundaria Colegios profesionales/universidad Ingresosb Empleado Vive de pensión Sin ingresos Estado civil Casado/relación de larga duración Divorciado/separado Soltero Viudo Designación étnica Holandés Marroquí Surinamés Asiático Europeo del sur Otros Diagnósticos en el Eje Ic Trastornos del estado de ánimo Trastornos de ansiedad Trastornos de adaptación Otro Ninguno Diagnósticos en el Eje IId Trastorno límite de la personalidad Otro Ninguno

104 75

58,1 41,9

179 33 101 44 1

100,0 18,4 56,4 24,6 0,6

32 72 54 20

18,0 40,4 30,3 11,2

86 40 47

49,7 23,1 27,2

105 33 39 2

58,7 18,4 21,8 1,1

161 1 4 8 1 4

89,9 0,6 2,2 4,5 0,6 2,2

92 18 25 17 24

52,3 10,2 14,2 9,7 13,4

8 16 143

4,8 9,5 84,6

35,4

11,75

18-74

Faltaban los datos para 1 paciente; bFaltaban los datos para 6 pacientes; cFaltaban los datos para 3 pacientes; dFaltaban los datos para 10 pacientes.

a

RESULTADOS Características demográficas y clínicas en la línea de base Se pidió que participaran en el estudio a los pacientes ambulatorios derivados durante el período entre octubre de 1997 y julio de 1998. Después de una descripción del estudio a los sujetos, se obtuvo el consentimiento informado escrito. De los 200 pacientes

ambulatorios que cumplían los criterios de inclusión para el estudio, 179 (un 90%) dieron su consentimiento informado escrito. Los sujetos participaron voluntariamente y no conocían la hipótesis que se iba a someter a prueba. Se consideró a los pacientes representativos de la población habitual de pacientes, pues la población de estudio se refería a una cohorte consecutiva. De un total de 719 cuestionarios, se devolvieron 640, de manera que la tasa de respuesta fue aproximadamente el 90%.

298

J. van Egmond, et al

Tabla II. Expectativas de ganancia secundaria según el total de participantes y los factores demográficos y clínicos. Ganancia secundaria Nº/total de participantes Nº/total ganancia secundaria Trabajo Seguridad social Judicial/Policía Seguro Alojamiento Permiso a largo plazo Cuidar a un familiar Más de uno No se especifica Según el sexo Nº/total de mujeres Nº/total de hombres Según la edad Nº/total 18-24 años Nº/total 25-44 años Nº/total 25-64 años Nº/total > 65 años Según el nivel educativoa Nº/total con nivel de escuela primaria Nº/total con nivel de escuela profesional juvenil Nº/total con nivel de escuela profesional secundaria Nº/total con nivel de colegios profesionales/Universidad Según los ingresosb Nº/total con empleo Nº/total que vive de pensiones Nº/total sin ingresos Según el estado civil Nº/total de casados/relaciones de larga duración Nº/total de divorciados/separados Nº/total de solteros Nº/total de viudos Según el diagnóstico de ingreso en el Eje I Nº/diagnósticos en el Eje I Nº/ausencia de diagnósticos en el Eje I Según el diagnóstico de ingreso en el Eje IIc Nº/diagnósticos en el Eje II Nº/ausencia de diagnósticos en el Eje II a

n

%

70/179

42,2

20/709 4/709 2/709 1/709 5/709 2/709 7/709 17/709 4/709

28,6 5,7 2,9 1,4 7,1 2,9 10,0 24,3 5,7

34/104 36/759

32,7 48,0

11/339 42/101 17/449 0/199

33,0 41,9 38,6 0,6

14/329 27/729 23/549 5/209

43,8 37,5 42,6 25,0

31/869 21/409 14/479

36,0 52,5 29,8

37/105 19/339 14/399 0/299

35,2 57,6 35,9 0,6

60/152 10/249

46,1 14,7

9/269 60/143

34,6 42,0

Faltaban los datos para 1 paciente; bFaltaban los datos para 4 pacientes; cFaltaban los datos para 1 paciente.

De los 179 participantes, 75 eran varones (41,9%) y 104 eran mujeres (58,1%). Su edad iba de 18 a 74 años y la media era aproximadamente 35 ± 11,8 años. Éstas y otras características tanto demográficas como clínicas de la población de estudio se resumen en la tabla I. Como se muestra en la tabla I, la distribución de ambos sexos mostró un ligero desequilibrio, pues más del 50% de los participantes eran mujeres. El nivel educativo se extendía desde la escuela primaria hasta la terminación de un grado universitario. La gran mayoría (40,4%) tenía un nivel educativo de escuela

profesional juvenil o más, a saber, escuela profesional secundaria (30,3%) y colegios profesionales/universidad (11,2%), aunque algunos (18%) habían terminado sólo la escuela primaria. Por lo que se refiere a la fuente de ingresos, el 50% aproximadamente tenía empleo, mientras que el 23,1% vivía de los planes de seguro nacional o laboral y el 27,2% no tenía ingresos propios (p. ej., vivía de los ingresos de otro, de una herencia). La denominación étnica de los sujetos era principalmente holandesa (90%). El estado civil mostró que el 21,8% no se habían casado, el 58,7% estaban casados o tenían una relación prolongada, el

299

La ganancia secundaria afecta a la evolución de la terapia

18,4% estaban separados o divorciados y un 1,1% eran viudos. Todos los pacientes recibían tratamiento en la clínica ambulatoria por primera vez. Por lo que se refiere a los diagnósticos iniciales del DSM-IV, en 152 casos (el 85%) se cumplían los criterios para un diagnóstico en el Eje I, mientras que los criterios para un diagnóstico en el Eje II se cumplieron 26 veces (el 14,5%). La evaluación diagnóstica psiquiátrica según la nomenclatura del DSM-IV reveló que los diagnósticos más comunes en el Eje I eran: trastornos del estado de ánimo (el 51,4%), trastornos de ansiedad (10,1%) y trastornos de adaptación (14,0%). No se encontraron indicios para un diagnóstico del Eje I en 24 ocasiones (13,4%). Por lo que se refiere al Eje II, el diagnóstico comunicado más comúnmente (4,8%) fue trastorno límite de la personalidad; en 143 casos (84,6%) no hubo diagnóstico de ingreso en el Eje II. Expectativa de ganancia secundaria En primer lugar, se investigó si los pacientes esperaban ganancia secundaria como parte de su terapia. Más específicamente, nos referíamos a la experiencia de los beneficios que se derivan de estar enfermo o recibir terapia. De 166 pacientes, 70 (un 42,2%) indicaron que anticipaban apoyo en la obtención de ventajas adicionales (tabla II). Los pacientes deseaban ante todo que les ayudaran en cuestiones relacionadas con el trabajo (28,6%). En un 24,3% de todos los casos, los pacientes esperaban más de un elemento de ganancia secundaria; se encontró sobre todo una combinación de "trabajo", "alojamiento" y "seguro". Esto significaba que probablemente un tercio aproximadamente de nuestra cohorte apelaba a su terapeuta para obtener mediación en problemas relacionados con el trabajo. Estos pacientes estaban bajo examen médico por el Servicio de Salud y Seguridad Holandés para evaluar hasta qué punto eran elegibles para compensación por desempleo o cualquier otra forma de plan de seguro laboral (p. ej., pensión de invalidez). A menudo se pide a los terapeutas en nuestra clínica que proporcionen información sobre su paciente o pacientes al examinador médico en uno de estos servicios. Como se muestra en la tabla II, los participantes en la cohorte indicaron en segundo lugar que esperaban mediación en el marco de "ocuparse de un familiar" (10%). Esto apunta muy probablemente al hecho de que en los Países Bajos las personas pueden obtener apoyo (económico) cuando no pueden ocuparse física

Tabla III. Resultados de las pruebas de la χ2 para las relaciones entre las expectativas de ganancia secundaria y los factores demográficos y clínicos Factor Sexo Edad Nivel educativo Ingresos Estado civil Diagnóstico del Eje I Diagnóstico del Eje II

χ2

gl

P

4,85 0,99 2,70 6,82 5,72 0,00 0,52

1 2 3 2 2 1 1

0,03* 0,61* 0,44* 0,03* 0,06* 0,96* 0,47*

*P < 0,05.

o mentalmente ya de familiares/amigos/vecinos que necesitan ayuda especial. La tabla II presenta también las cifras sobre las características demográficas de los sujetos que tenían expectativa de ganancia secundaria. Expresado en porcentajes, más hombres que mujeres parecían esperar ganancia secundaria (respectivamente, el 48% de todos los hombres y el 32,7% de todas las mujeres). Además, parecían comunicar ganancia secundaria más a menudo los participantes de 25-44 años de edad (41,9%), aunque los porcentajes no diferían mucho de los correspondientes a los participantes de 18-24 (33%) y 45-64 (38,6%) años. Por lo que se refiere al nivel educativo, tenían más a menudo expectativa de ganancia secundaria los sujetos con nivel de educación primaria (43,8%) y menos los participantes con la titulación más alta posible (25%). Por último, los sujetos divorciados/separados tenían más a menudo anticipaciones de ganancia secundaria que los participantes que estaban casados/tenían una relación de larga duración (35,2%) o las personas que no se habían casado o estaban viudas (35,9% y 0%). Como se muestra también en la tabla II, el grupo de pacientes con y sin diagnóstico del Eje I esperaba ganancias secundarias una cantidad casi igual de veces (respectivamente, el 46,1% y el 41,7%). Por lo que se refiere al diagnóstico en el Eje II, expresado en porcentajes encontramos una ligera diferencia, teniendo menos expectativa de ganancia secundaria los participantes a los que se dio un diagnóstico en el Eje II que los participantes sin diagnóstico (respectivamente, el 34,6% y el 42%). Para averiguar si estos factores se asociaban significativamente con el hecho de que los participantes esperaran ganancia secundaria o no, se realizaron pruebas de la χ2. Los hallazgos se muestran en la tabla III.

300

J. van Egmond, et al

Tabla IV. Tabulación cruzada de las expectativas de ganancia

Tabla V. Tabulación cruzada de las expectativas de ganancia

secundaria antes de la terapia y el resultado de la terapia según el terapeuta

secundaria antes de la terapia y cambio de los síntomas diagnosticados en el Eje I después del alta

Evolución del tratamiento

Cambio de los síntomas diagnosticados en el Eje I

"mala" "moderada" "buena" Total Ganancia no secundaria % dentro de ganancia secundaria sí % dentro de ganancia secundaria Total % dentro de ganancia secundaria

17

21

21,3% 23

26,3% 9

40,4% 40

42

52,5% 100,0% 25 57

15,8% 30

29,2%

80

43,9% 100,0% 67 137

21,9%

48,9% 100,0%

Los resultados de las pruebas de la χ2 mostraron una relación significativa de los factores demográficos siguientes con las expectativas de ganancia secundaria de los pacientes: Sexo (P = 0,03): los pacientes varones tenían una probabilidad más alta de esperar ganancia secundaria en comparación con las pacientes mujeres. Ingresos (P = 0,03): los pacientes que vivían de planes de seguro nacional o laboral tenían significativamente más posibilidades de esperar ganancia secundaria que los pacientes en las otras dos categorías de ingresos. Por otra parte, como se muestra en la tabla III, no encontramos ninguna relación entre los factores siguientes y la expectativa de ganancia secundaria de los pacientes: edad, nivel educativo, diagnóstico del Eje I y diagnóstico del Eje II. Aunque no fue estadísticamente significativa, hubo una tendencia a más

Tabla VI. Resultados de la prueba de la χ2 para las relaciones entre las expectativas de ganancia secundaria y los resultados de la terapia Factor Evolución del tratamiento Cambio de los síntomas diagnosticados en el Eje I después del alta Cambio de los síntomas diagnosticados en el Eje II después del alta *P < 0,05.

χ2

gl

P

6,33

2

0,04*

4,13

1

0,04*

4,87

2

0,09*

Ganancia no secundaria % dentro de ganancia secundaria sí % dentro de ganancia secundaria Total % dentro de ganancia secundaria

Peor o igual

Remisión parcial o completa

Total

17

53

70

24,3% 22

75,7% 31

100,0% 53

41,5% 39

58,5% 84

100,0% 123

31,7%

68,3%

100,0%

expectativas de ganancia secundaria en el grupo de los pacientes divorciados/separados (P = 0,06). Evolución del tratamiento En segundo lugar, se examinó si la evolución del tratamiento, desde el punto de vista de los terapeutas (psiquiatras/psicólogos), estaba afectada por la expectativa de ganancia secundaria (tabla IV). Aproximadamente en la mitad de la población de estudio (48,9%) se lograron "buenos" resultados de la terapia, mientras que en el 21,9% de todos los casos la evolución se indicó como "moderada". Para un 29,2% de los pacientes en la población de estudio, la evolución del tratamiento parecía ser "mala". De modo interesante, como se muestra en la tabla VI, encontramos una relación significativa entre la expectativa de ganancia secundaria y la evolución del tratamiento. Los pacientes con expectativas de ganancia secundaria eran significativamente más propensos a resultados de la terapia malos que los pacientes sin ellas (χ2 = 6,33, gl = 2, P = 0,04). Después de dicotomización en cuanto a la evolución del tratamiento, el riesgo relativo de tener una mala evolución para los pacientes que esperaban ganancia secundaria es 1,64 (intervalo de confianza del 95% entre 1,12 y 2,40). Además, los resultados de la prueba de la χ2 mostraron también una relación significativa entre la expectativa de ganancia secundaria y el cambio en los síntomas diagnosticados en el Eje

La ganancia secundaria afecta a la evolución de la terapia

I (χ 2 = 4,13, gl = 1, P = 0,04). Los pacientes con expectativas de ganancia secundaria tenían una probabilidad significativamente más alta de que los síntomas del diagnóstico inicial del Eje I del DSM-IV estuvieran peor o igual después del alta en comparación con los pacientes sin ganancia secundaria, siendo el riesgo relativo 1,53 (intervalo de confianza del 95% entre 1,03 y 2,26). (Véase también la tabla V.) ¿Conoce el terapeuta la expectativa de ganancia secundaria? En tercer lugar, deseábamos investigar si los pacientes expresaban explícitamente su expectativa de ganancia secundaria al terapeuta o no. Por tanto, se preguntó al personal clínico si los pacientes habían solicitado de manera explícita apoyo que no fuera puramente psiquiátrico. En el momento de la primera entrevista (ingreso), sólo en nueve de 147 casos (6,1%) el psiquiatra había sido abordado con preguntas que trataban cuestiones que no estaban centradas únicamente en el tratamiento psiquiátrico. Al final del tratamiento, sólo se comunicaron 22 de 165 veces (13,4%) expectativas de ganancia secundaria expresadas explícitamente. Sólo en dos de estos 22 casos los terapeutas sospecharon simulación.

DISCUSIÓN Que sepamos, ésta es la primera investigación que evalúa las expectativas de ganancia secundaria de los pacientes ambulatorios en un departamento ambulatorio psiquiátrico holandés utilizando un instrumento de encuesta. El presente estudio indica que los pacientes que tomaron parte en el estudio esperaban ganancia secundaria con el doble de frecuencia de lo que se anticipó en un principio. La ganancia secundaria se midió operacionalmente de acuerdo con la definición del DSMIV de "obtener beneficio externo". Se preguntó explícitamente a los pacientes si esperaban obtener beneficio externo de estar en tratamiento psiquiátrico y, si la respuesta era positiva, en qué beneficio específico pensaban. Nos impresionó el número de pacientes (42,2%) que comunicó esperar ganancia secundaria como parte de su tratamiento. Igualmente impresionantes eran los datos que encontramos de una relación significativa entre las expectativas de ganancia secundaria y la evolución del tratamiento desde el punto de vista de

301

los terapeutas. Más específicamente, los pacientes con expectativas de ganancia secundaria eran significativamente más propensos a una mala evolución de la terapia que los pacientes sin ganancia secundaria. Además, los pacientes con expectativas de ganancia secundaria tenían una probabilidad significativamente más alta de que los síntomas del Eje I del DSM-IV en el ingreso no alcanzaran la remisión parcial o completa en comparación con los pacientes sin expectativas de ganancia secundaria. Estos hallazgos confirman nuestra previsión de que las expectativas de ganancia secundaria están vinculadas a la evolución concreta del tratamiento clínico que muestran los pacientes ambulatorios. Otros estudios publicados recientemente están de acuerdo en que la ganancia secundaria podría afectar al éxito de la terapia [3, 8, 10-12, 16, 18]. Tanto en las publicaciones de dolor (crónico) como de psicoterapia se encuentra que los resultados de las terapias son mucho mejores cuando los síntomas presentados no están afectados por la ganancia secundaria. Los síntomas que no tienen ganancia secundaria obvia son aquellos en los que el cliente no deriva consciente o inconscientemente ventaja significativa de conservar la conducta que parece tan dolorosa [17]. Otro hallazgo destacado es que, en el momento de la primera entrevista (ingreso), sólo en nueve de 147 casos (6,1%) los psiquiatras fueron abordados de manera explícita con preguntas que trataban problemas que no se centraban simplemente en el tratamiento psiquiátrico. Al final del tratamiento, sólo 22 de 165 veces (13,4%) se comunicaron expectativas de ganancia secundaria expresadas explícitamente. Esto significa que la ganancia secundaria parecía ser un "motivo encubierto": los pacientes esperaban más que el tratamiento psiquiátrico únicamente, pero no expresaban de manera explícita estas expectativas a sus terapeutas. Este aspecto de los motivos encubiertos es de particular relevancia con respecto al hecho de que estos motivos parecían afectar a los resultados de la terapia. Para minimizar la posibilidad de medir la actitud de los terapeutas hacia los pacientes en lugar de medir la ganancia secundaria, nos atuvimos a nuestra definición operacional anteriormente mencionada. Por tanto, no se pidió a los profesionales clínicos que diagnosticaran la ganancia secundaria, sino que informaran de cualquier petición explícita del paciente para mediar en la adquisición de beneficios externos bien definidos. Las expectativas de ganancia secundaria no parecían estar relacionadas con los diagnósticos del Eje I y el Eje II.

302

J. van Egmond, et al

Limitamos la influencia de los diferentes tipos y frecuencia de la terapia en la evolución utilizando el protocolo de tratamiento estándar basado en el DSMIV en uso en nuestro hospital psiquiátrico, que atiende a una región sanitaria y del cual el departamento ambulatorio donde se llevó a cabo el estudio es sólo una sección. En este protocolo, el tipo y frecuencia del contacto terapéutico eran fijos. Dada la observación de que los diagnósticos se distribuían del mismo modo entre los grupos con y sin ganancia secundaria, podemos concluir que el tipo y la frecuencia del tratamiento no afectaron grandemente a los hallazgos. La otra pregunta que surge al debatir los resultados es si los pacientes tratan deliberadamente de ocultar sus expectativas de ganancia secundaria a sus terapeutas o si éstos, con demasiada frecuencia, se centran sólo en las cuestiones psiquiátricas de los problemas de los pacientes. En vista de la franqueza que los pacientes mostraron en este estudio al revelar sus expectativas de ganancia secundaria, si bien anónimamente, suponemos que los terapeutas no son conscientes del potencial de ganancia secundaria. Desde un punto de vista terapéutico, parece ser de gran importancia que los psiquiatras conozcan las expectativas de ganancia secundaria de sus pacientes, pues se encontró una relación estadísticamente significativa entre ellas y la evolución del tratamiento en nuestra cohorte, siendo el riesgo relativo de mala evolución 1,64. Posiblemente, los psiquiatras deberían incluir de modo habitual mediciones diseñadas de manera específica para detectar las expectativas de ganancia secundaria en sus exámenes. Sin embargo, nuestro estudio no responde a la pregunta de si los resultados de las terapias habrían sido mejores si los psiquiatras hubieran interrogado a sus pacientes sobre cualquier posible expectativa de ganancia secundaria. En relación con la duración de las listas de espera en las clínicas ambulatorias psiquiátricas holandesas, estos hechos simplemente no deberían ignorarse. No intentamos iniciar un debate con respecto a los procedimientos de solicitud para el tratamiento en las clínicas ambulatorias. Sin embargo, sería recomendable centrar la atención de los pacientes en el hecho de que cuando el tratamiento está motivado por ventajas adicionales, la oportunidad de éxito en la terapia se reduce. Sin embargo, no se sabe lo sensibles que serán los pacientes a esta información. Aparentemente, en muchas circunstancias, al paciente no le interesa más que le vaya bien, ya que ser diagnosticado de invalidez puede resultar en ganancia económica o reducir situaciones desagrada-

bles [9, 14]. Además, la legislación holandesa actual obliga a los psiquiatras a revelar información sobre los pacientes. Por tanto, es imposible separar las cuestiones puramente psiquiátricas y otros intereses (las expectativas de ganancia secundaria) que los pacientes tienen si el paciente no lo desea [2, 7, 13].

BIBLIOGRAFÍA 1 Barksy AJ, Klerman GL. Overview: hypochondriasis, bodily complaints, and somatic styles. Am J Psychiatry 1983; 140: 273-83. 2 Binder LM, Rohling ML. Money matters: a meta-analytic review of the effects of financial incentives on recovery after closed-head injury. Am J Psychiatry 1996; 153: 7-10. 3 Cassidy JD, Carroll Q, Côté P, Lemstra M, Berglund A, Nygren A. Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims. N Engl J Med 2000; 342: 1179-86. 4 Craig TKJ, Drake H, Mills K, Boardman AP. The South London somatisation study II. Influence of stressful live events, and secondary gain. Br J Psychiatry 1994; 165: 248-58. 5 Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association; 1980. 6 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. 7 Dansak DA. Secondary gain in long-term hemodialysis patients. Am J Psychiatry 1972; 129: 128-31. 8 Elkayarn O, Ben Itzhak S, Avrahami E, Meidan Y, Doron N, Eldar I, et al. Multidisciplinary approach to chronic back pain: prognostic elements of the outcome. Clin Exp Rheumatol 1996; 14: 281-8. 9 Ferguson E. Hypochondriacal concerns, symptom reporting and secondary gain mechanisms. Br J Med Psychol 1998; 71: 281-95. 10 Fisbain DA. Secondary gain concept. Definition, problems and its abuse in medical practice. APS Journal 1994; 3: 264-73. 11 Fisbain DA. Secondary gain concept: a review of the scientific evidence. Clin J Pain 1995; 11: 6-21. 12 Frieman BG, Fenlin JM. Anterio acromioplasty: effect of litigation and workers' compensation. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4: 175-81. 13 Gianoli G, McWilliams S, Soileau J, Belafsky P. Posturographic performance in patients with the potential for secondary gain. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 11-8. 14 Hawkins KA. The importance of employing objective malingering detection methods when secondary gain potential exists. NNBN 1994; 7: 118-21.

sumario

303 15 Mendelson G. The effect of compensation and litigation on disability following compensable injuries. Am J Forensic Psychiatry 1983; 4: 97-112. 16 Powel DH. Lessons learned from therapeutic failure. J Psychother Integr 1995; 5: 175-81. 17 Schoen M. Resistance to health: When the mind interferes with the desire to become well. Am J Clin Hypnosis 1993; 36: 47-54. 18 Young JN, Shaffrey Cl, Laws ER, Lovell LR. Lumbar disc surgery in a fixed compensation population: a modal for influence of secondary gain on surgical outcome. Surg Neurol 1997; 48: 552-9.