MESA 5: MIGRACIONES Y SALUD «La gestión de inmigrantes Extracomunitarios y refugiados como grupos de riesgo sanitario» Kàtia Lurbe i Puerto (CEDIME & CRESP) El concepto de riesgo y su aplicación en la salud pública El riesgo aparece en nuestro vocabulario en el momento en que crece la confianza en la factibilidad del ser humano para generar circunstancias que posibiliten la máxima disminución de las pérdidas, hasta alcanzar la plenitud de su desarrollo en la sociedad capitalista postindustrial1. Se trata de un instrumento conceptual que establece conexiones causales probables entre acciones (o eventos y atributos) y sus efectos. Siendo una de las funciones más esenciales de los sistemas sociales, la reducción de la complejidad y la distribución selectiva de los recursos escasos, las estimaciones del riesgo, en particular las basadas en el cálculo probabilístico, proveen un método sistemático para plantear prioridades y asignar medios en el proceso de diseño de políticas sociales, en el marco de un Estado social y de derecho (Renn, 1992). El riesgo constituye una herramienta económica y eficiente (aunque no siempre eficaz) para optimizar los recursos según una estructura de posibilidades. El raciocinio por introducir el concepto riesgo en la gestión de los recursos es primordialmente administrativo: desarrolla una métrica común que promueve continuidad e introduce mayor transparencia y capacidad de justificación (accountability) en los procesos de toma de decisión, al tiempo que permite diseñar advertencias computadas, revestidas de un objetivismo tecnológico, a la población en general (Jasanoff, 1986).

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A partir de las numerosas y valiosas aportaciones sobre la cuestión del riesgo en la teoría social contemporánea puede elaborarse un cuadro sinóptico de los cambios sociales más relevantes que han incidido en la generalización de la percepción social del riesgo: 1) el mayor nivel de inseguridad que la creciente dislocación socio-tecnológica engendra en el ser humano (Beck, 1992; Giddens, 1990, 1991); 2) el incremento de la reflexividad individual, que incide en erosionar la confianza que los individuos depositan en el conocimiento experto (Wynne, 1996); 3) el paulatino abandono de la creencia en la predestinación por la convicción de que el futuro de las sociedades depende cada vez más de procesos de toma de decisiones humanas, de ahí que la innovación tecnológica y la confianza en la capacidad de la acción humana vayan conquistando el terreno de las fuerzas naturales como principales moldeadoras de los escenarios presentes (Luhmann, 1993; Renn, 1993); 4) la radicalización de las dinámicas de individualización, que definen al ser humano como la unidad centro de la acción y el responsable último de la planificación de su propia trayectoria biográfica (Beck, 1992; Beck-Gernsheim, 2000), 5) la expansión de las posibilidades de la investigación y del conocimiento mismo que paralelamente, acrecienta la conciencia sobre la propia ignorancia humana (Luhmann, 1993)1, 6) la naturaleza glocal (es decir, local a la vez que global) de los peligros medioambientales, los cuales se propagan por el aire, el viento, el agua y las cadenas alimenticias y, 7) las limitaciones de los mecanismos de protección social por parte del Estado de Derecho y del Estado Social como respuesta colectiva frente a las adversidades, especialmente para garantizar un grado suficiente de seguridad material (Taylor-Gooby, 2000; Castel, 2003).

Una primera consecuencia de la aplicación de la gestión del riesgo en la salud pública es el nuevo rol que se le atribuye a la medicina. Acorde con los planteamientos de Castel (1981), el saber médico deviene un instrumento de una política de gestión diferencial de las poblaciones, que ya no se asienta en la segregación espacial (instituciones totalitarias) sino que se asienta en unas tecnologías altamente sofisticadas como la informática y en una administración de la acción social reorientadas hacia la prevención sistemática de los riesgos. Prevenir es en primera instancia vigilar; es decir, se trata de anticipar la emergencia de eventos indeseables (enfermedades, anomalías, comportamientos desviados, delitos) en el seno de poblaciones estadísticas detectadas como portadoras de riesgo2. Efectivamente, la construcción de los grupos de riesgo es un instrumento de ejecución del principio de precaución y se trata, por tanto, de un tipo de intervención que atañe más la vigilancia epidemiológica, que reparar disfunciones (modelo clínico). La vigilancia epidemiológica realizada mediante la identificación de factores de riesgo y la construcción de grupos de riesgo presenta una serie de características de gran atractivo para la administración de los recursos sanitarios. En primer lugar, al cribar los individuos en función de criterios itemizados, descontextualiza el riesgo de su relación con el medio. Esta abstracción del riesgo, economiza la acción preventiva general y es muy acorde con el principio de eficiencia en el que se basa la gestión administrativa imperante. En segundo lugar, la operacionalización de los factores de riesgo sanitario permite constituir un fichero de anomalías, es decir, una lista de problemas concretos, que siendo precisamente identificados y verificados técnicamente, pueden inmediatamente traducirse en un lenguaje administrativo, como los objetivos concretos en los que intervenir políticamente. Calza perfectamente la línea de los programas de gestión racional de las poblaciones desarrollados por las actuales políticas sanitarias puesto que del fenómeno objetivado por la medición epidemiológica subyace el supuesto de que la epidemiología se limita a nombrar la realidad que la sociedad ha producido. En este sentido ejerce un papel de administración de la prueba (Fassin, 2001). Finalmente, ofrece una concepción atomista de los problemas sociales, lo cual conduce a atribuir a los individuos portadores del síntoma o de la anomalía, la responsabilidad de su disfunción. Se trata de la ideología del Victim Blaming brillantemente planteada por Crawford (1977; 1990)3. 2

Acorde con Luhmann (1992) la lógica de la acción preventiva es convincente per se: es mejor prevenir pérdidas que tratar de reparar las consecuencias una vez que ha ocurrido el desastre. 3 Tanto la responsabilidad por una mala salud, como su curación se localiza en la persona enferma, eludiendo de este modo, una discusión rigurosa del impacto de los factores estructurales de desigualdad social en la salud. No cabe duda que prevalece en las políticas sanitarias una tendencia a explicar los problemas de salud en relación con determinados estilos de vida, comportamientos individuales y dinámicas intrafamiliares. El victim blaming es un efecto de la individualización que acompañan intrínsecamente a la modernización. Siguiendo la constatación de Elisabeth Beck-Gernsheim (2000), la responsabilidad hoy día significa más autonomía, forjar su propio destino, pero al mismo tiempo implica que aquel individuo que no tome parte activa en este tipo de responsabilidad sea etiquetado como irresponsable. Su comportamiento es categorizado como un fallo y es motivo de reprobación social. En última instancia, esta aproximación reduccionista sobre la salud y la enfermedad permite desresponsabilizar a las administraciones públicas de la generación de desigualdad social – la principal fuente de desigualdad en la salud, tal como demostró, con gran perspicacia y rigurosidad, el estudio de Wilkinson (1996). Resulta de mayor coste político y económico, que los gobiernos se enfrenten a combatir las fuentes de desigualdad social en comparación a identificar estadísticamente poblaciones bajo sospechosa, para someterlas a una vigilancia específica.

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Ortwin Reen (1992) formula cuatro críticas respecto al análisis técnico del riesgo, aplicables a los actuales dispositivos de vigilancia epidemiológica: 1) no toma en consideración que las causas del daño y la magnitud de las consecuencias están mediadas por la experiencia y la interacción social, 2) la interacción entre actividades humanas y las consecuencias son más complejas y singulares de lo que el cálculo de probabilidades puede sintetizar mediante el análisis técnico del riesgo 3) la estructura institucional de gestión y control del riesgo es susceptible de fallos y déficits organizacionales que pueden incidir en un aumento de la magnitud del riesgo y 4) la combinación numérica de magnitud y probabilidades asume un peso igual para ambos componentes puesto que al proporcionar sólo datos agregados para un amplio segmento de la población, no tiene en cuenta que cada individuo puede experimentar diferentes grados de riesgo dependiendo de la varianza de la distribución de probabilidades4. Estas cuatro críticas nos remiten a la idea de la fabricación del riesgo, no sólo a partir de la aplicación de tecnologías, sino en el proceso de dotar significado y mediante la sensibilidad tecnológica sobre un daño, peligro o amenaza potencial. Todo conocimiento sobre el riesgo está mediado y depende de interpretaciones. Toda interpretación forma parte inherente de una perspectiva y por tanto, tiene contenido político. El conocimiento se vincula inevitablemente al lugar concreto en el que habitamos, todos estamos comprometidos a un conocimiento situado. Acorde con los planteamientos de Mary Douglas (1992), diferentes grupos sociales otorgan una importancia distinta a diferentes riesgos y desarrollan actitudes y comportamientos que se corresponden con estas formas de entender los riesgos. La selección de lo que se considera riesgo sobre el cual intervenir depende la adhesión a determinadas normas sociales y valores culturales de referencia. Los comportamientos, acontecimientos o aspectos que más pueden afectar o poner en peligro la manera de entender y de vivir las relaciones sociales que comparten un grupo social concreto son motivo de mayor preocupación social y la diana de la ingeniería social. Los grupos sociales utilizan los riesgos para controlar la incertidumbre de la conducta humana, al tiempo que contribuyen a reforzar las normas y facilitar la coordinación interna del grupo, lo cual permite el mantenimiento de unos modelos de relaciones sociales hegemónicos (Douglas, 1996). Los riesgos son construidos socialmente de acuerdo con el grado de amenaza percibida para las relaciones sociales y prácticas cotidianas y no de acuerdo con las magnitudes de daños físicos, ni tampoco con unos atributos universales de riesgo (Wynne, 1992). El riesgo es, por tanto, un concepto a la vez descriptivo y normativo. Incluye el análisis de relaciones causa-efecto que pueden ser científicas, anecdóticas, religiosas o mágicas (Douglas, 1996) al tiempo que conlleva un mensaje implícito de reducción de los efectos indeseables modificando oportunamente las causas o, al menos, mitigando las consecuencias (Renn, 1992). La definición de riesgo comprende tres elementos: los resultados indeseados, la posibilidad de ocurrencia y el contexto socio-cultural y político. Ulrick Beck (2000) también hace referencia a la dimensión política de los riesgos al afirmar que ‘los riesgos son al mismo tiempo o algo intermedio a una afirmación fáctica y una afirmación de valor, consisten en ‘una moralidad matemática.’ (Beck, 2000: 215).

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Tal idea es brillantemente formulada por Brian Wynne (1996, traducción propia): ‘la ciencia obtiene su imagen de universalidad intelectual al tratar de controlar la estandarización de lo que son situaciones diferentes’.

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Si bien los estudios epidemiológicos aportan objetivaciones de patologías, la emergencia de estas patologías objetivadas en el espacio público y su introducción en la agenda política responde principalmente a la movilización de agentes a fin de atribuirle existencia social (Fassin, 2000). La idea es clara: no basta que la patología exista para que constituya un problema de salud. La identificación y la calificación de los problemas sanitarios derivan de los juegos de poder que se despliegan en la lucha por imponer una visión sobre las demás sobre lo que social y políticamente ha de tratarse como problema de salud. La identificación de grupos de riesgo en salud pública es una estrategia de higienismo contemporáneo, es decir, la intersección entre una tecnología de intervención sobre las poblaciones, basada en la estadística social, y una conciencia enfocada sobre la cuestión social (Fassin, 2001). En su doble vertiente de método y política, en el higienismo subyace tanto una ambición científica, como un proyecto moral para aliviar el sufrimiento y corregir las desviaciones. Así, se explica que las enfermedades detectadas, vinculadas a unos grupos poblacionales determinados, no destacan simplemente por su incidencia o su gravedad, sino porque sobre pasa el umbral del desastre que la epidemiología les acuerda5. El principio de precaución que anima el higienismo contemporáneo es, además, manifestación de la compasión que emerge a partir de la percepción social de un incremento de las desigualdades sociales (Fassin, 1996), en el contexto de las sociedades de riesgo (Beck, 1992). Los generadores de riesgos para la salud mental de los cuerpos enajenados La constatación de Mary Douglas y Aaron Wildavsky (1992) de que la percepción social de los riesgos reducirlos dependen de las características de la estructura social y son funcionales a los objetivos culturales de una determinada sociedad, encuentra un ejemplo paradigmático en el caso de los cuerpos enajenados, esto es, los que encarnan las cualidades de intruso, extraño y portador de peligros. Según estos autores, la gente está más atenta a los riesgos de mayor discordancia con los valores de su afiliación institucional primaria. Resulta ilusorio definir el estatus ontológico del riesgo decantándose por una de las dos opciones expresadas en la pregunta ¿se trata de una medida objetiva de una pérdida o daño o es un valor subjetivo que varía acorde con el contexto? Aunque el riesgo tiene raíces en la naturaleza, está inevitablemente sujeto a procesos socioculturales y a las luchas políticas por la creación de metáforas, el control de su uso y de su interpretación. De hecho, la identificación de los cuerpos extracomunitari@s como un grupo de riesgo en salud mental no ha resultado, ni en Francia ni en España, de estudios epidemiológicos. La inquietud por la enajenación mental de los cuerpos extracomunitarios responde fundamentalmente a tres razones: por mantener una fuerza de trabajo sana, por salvaguardar el orden público y por sensibilidad a las desgracias ajenas. Centrándonos en los discursos sociales expresados en el estudio sociológico de caso múltiple, nos proponemos examinar la manera en que el trabajo de la objetivación es 5

Luhmann (1993), define el umbral del desastre como el índice que convierte la experiencia de un infortunio en desastre. Aquí es evidente que el umbral del desastre se ubicará en un nivel diferente en función de la posición de implicación con respecto al riesgo, dependiendo de si la enunciación parte de la toma de decisiones o de la experiencia de las personas afectadas por las decisiones que conllevaron riesgo.

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indisociable de un proceso simultáneo de subjetivación. El objetivo radica en discernir los retos que sostienen las operaciones de definición y de construcción : ¿qué entra en juego en las relaciones de saber y de poder que articulan las definiciones y sus construcciones? Convergencias y divergencias entre los profesionales En el campo de la salud mental, existe una interesante literatura que vincula la experiencia de la migración con una mayor predisposición a padecer descompensaciones psicopatológicas y trastornos mentales. Al reflexionar sobre las determinaciones del sufrimiento psíquico de los cuerpos extracomunitarios, los profesionales entrevistad@s en el curso del trabajo de campo en centros de atención a la salud mental específicos para inmigrantes y exiliados extracomunitarios en Barcelona y París, identifican los siguientes procesos deteriorantes: la experiencia del proceso migratorio y la elaboración de su significado en la trayectoria de vida, la endoculturación que acompaña el asentamiento en una sociedad de códigos socioculturales distintos y las condiciones de vida de esta población en la sociedad de instalación. Si bien se admite la influencia que, ante una adversidad, ejerce la estructura psicológica de los diferentes sujetos en la mayor o menor predisposición a padecer un tipo de trastorno o descompensación, l@s entrevistad@s suelen asociar la imagen del y la ‘inmigrante’ con personas de fuerte estructura psicológica. Tal constatación coincidiría con las teorías de la inmigración selectiva que afirman que aquell@s que emigran suelen ser la población de la sociedad de origen más sana y más resistente psicológicamente al infortunio. No obstante, no podemos obviar el hecho de que entre la población de origen inmigrante y exiliada se den casos de trastornos psiquiátricos. Sin embargo, la aparición de tales trastornos no responde al hecho migratorio per se, sino que son manifestaciones de naturaleza neurofisiológicas. El estudio de caso ECP4, donde la mayor parte de la clínica la componían cuerpos psicóticos y esquizofrénicos de origen inmigrante ilustra esta situación. Los cuerpos profesionales de la salud no suelen incluir las secuelas de una inadecuada elaboración psicológica de las pérdidas y eventos traumáticos anterior al viaje migratorio (problemas psicológicos previos a la emigración, que se derivan de síntomas de conflictos, temores y necesidades emocionales que estaban latentes) entre los riesgos para la salud mental propios de cuerpos extracomunitarios. Al respecto, alegan que si bien influye en la manera en que reaccionan frente a adversidades posteriores, no puede ser considerado una especificidad de la condición de inmigrante. Salvo en los centros que atienden exclusivamente refugiad@s políticos (ECB3, ECP4 y ECP5), los cuerpos profesionales coinciden al afirmar que la especificidad de sus centros no radica en un tipo de patologías atribuidas exclusivamente a la población de origen extracomunitario, sino que de su condición de emigrante se deriva una mayor propensión a descompensaciones psicológicas y una dificultad añadida a la hora de tratar los síntomas. Es menester hacer notar que est@s profesionales reconocen que la experiencia de la migración amplifica las posibilidades de padecer un trastorno mental. Por tanto, la migración per se no constituye la etiología de estos trastornos, sino que actúa como un factor catalizador de éstos. Esto se da en la medida en que la emigración conlleva la pérdida de una serie de objetos significativos. En primer lugar, la distancia con respecto a familiares y amigos supone la privación de la red de apoyo social con la que poder contar en caso de adversidad. De la separación entre padres e hij@s (en particular, cuando l@s hij@s pequeñ@s se quedan bajo la tutoría de familiares o amistades en la sociedad de origen o cuando se produce una

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distancia respecto a unos padres/madres ancian@s y enferm@s) y del distanciamiento respecto al grupo familiar extenso (abuel@s, prim@s) con el que, anteriormente a la emigración, existía un vínculo intenso de relaciones sociales, emana el sentimiento de aislamiento social y lejanía de los seres queridos, lo cual entraña ansiedad, soledad y temor a un futuro incierto. En segundo lugar, la emigración implica también distanciarse de la lengua, los códigos culturales y los referentes geográficos que constituyeron el embrión de la identidad social de la persona. En tercer lugar, ser inmigrante implica un cambio en el estatus social de la persona, así como en su propia configuración identitaria, al serle recordado de manera constante su condición de foráneo. Si bien todos los cuerpos profesionales entrevistados mencionan el asentamiento en una sociedad de códigos socio-culturales distintos como un factor potencialmente generador de trastornos o descompensaciones psicopatológicas, esta cuestión recibe un tratamiento diferente según los modelos teórico-terapéuticos con los que trabajan. La práctica totalidad de los estudios de caso realizados apuntan hacia el sufrimiento que provoca la constante desubicación y extrañamiento que los cuerpos extracomunitarios experimentan en relación con las normas propias de la sociedad en la que se desenvuelven en el día a día. El punto de divergencia la encontramos en el caso ECP1 (centro que practica la etnopsiquiatría clínica) donde prevalece un discurso patologizante del encuentro entre culturas: la cultura se concibe en términos de cierre social hereditario, siendo por lo tanto, el mestizaje cultural un peligro para la desintegración social y el origen primordial de los desórdenes psíquicos de l@s inmigrantes. Finalmente, las precarias e insalubres condiciones materiales de existencia constituyen los procesos destructivos para la propia salud e integridad física y emocional de los cuerpos extracomunitarios que resultan más citados y mencionados con mayor énfasis por la práctica totalidad de l@s profesionales (ECP1 sería la excepción). Los elementos que configuran el riesgo de sufrir descompensaciones y trastornos mentales son: el estatus de regularidad administrativa; la accidentalidad laboral y las enfermedades ocupacionales derivadas de unas condiciones de trabajo precarias, desregularizadas y extenuantes; la falta de una vivienda digna (en caso de tener una residencia, de especial importancia son el hacinamiento y la carencia de condiciones higiénicas necesarias en la vivienda); la carencia de soporte social; la inadecuada alimentación y la vulnerabilidad social que les hace susceptibles de padecer en mayor medida violencia (abusos sexuales, agresiones físicas favorecidas por las condiciones de hacinamiento y marginalidad en las que viven y, acciones racistas). El tema de l@s refugiad@s polític@s requiere una mención aparte. Los cuerpos profesionales de los estudios de caso ECP6, ECP3 y ECP4 afirman que la experiencia de la violencia en la diversidad de sus formas (tortura, persecución física, hostigamiento moral) por razones de divergencia con el establishment político del gobierno de sus países de origen incide en la generación de secuelas psicológicas que pueden derivar en trastornos mentales. Insisten en que el proceso de reelaboración de la experiencia traumática de la tortura y de la violencia política se ve dificultado por la inhospitalidad de las políticas de acogida en España y Francia (léase, el procedimiento burocrático requerido hasta la consecución del estatus de asilo político y la escasa infraestructura de acogida implantada) y por las condiciones materiales de existencia en la que malviven estas personas una vez (supuestamente a salvo), en un país democrático.

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Por último, específico de los estudios de caso ECP1 y ECP2, la revelación de un significado mágico-religioso (por ejemplo, la posesión de un genio, el embrujamiento, el mal de ojo) es considerada como elemento etiológico del sufrimiento psíquico. A pesar de que en ambos centros se practica la etnopsiquiatría clínica como método terapéutico, se da una diferencia clave en el tratamiento: mientras que en ECP1 los cuerpos profesionales se valen de la magia para ‘curar’ tal sufrimiento, los profesionales de ECP2 trabajan las manifestaciones de orden mágico-religioso como elementos reveladores de conflictos familiares. Si bien es cierto que en los casos ECB1, ECP4 y ECP3, algunos de sus profesionales afirmaron encontrarse con la verbalización de elementos esotéricos en las narraciones etiológicas de los cuerpos extracomunitarios que atienden, matizaron de que no se trataba de una situación generalizada en sus consultas. Al respecto, mencionaron que, al aparecer elementos de esta naturaleza no suele ser difícil poder diferenciar si desvela un trastorno psiquiátrico de mayor importancia (e.g. una psicosis de tipo paranoico) o si se trata de un idiom of distress (Kleinman,1988). Los riesgos para la salud mental a partir de las narraciones sobre el propio sufrimiento En los relatos recogidos sobre la propia experiencia del sufrimiento, la explicación de su génesis y desarrollo se construye a partir de la combinación de una variedad de procesos deteriorantes de la salud, que se dan en todos los casos de manera acumulativa: su situación de inestabilidad legal-administrativa por estar su permanencia en la UE supeditada a la posesión de documentos de residencia regularizada y permiso de trabajo en vigencia; el bajo nivel socio-económico derivado principalmente por ocupar los estratos más bajos de la estructura ocupacional, no acordes con sus respectivas competencias laborales y nivel de formación; el aislamiento social al carecer de sus redes sólidas de apoyos familiares y de amistades; el desequilibrio entre las expectativas del proyecto migratorio y las restringidas oportunidades que ofrece el contexto de segregación, etnoestratificación y precariedad laboral que caracteriza el mercado de trabajo en España y Francia y, por último, los conflictos intrafamiliares. Los testimonios de los cuerpos extracomunitarios entrevistados evidencian claramente la centralidad del trabajo en el malestar que padecen. El discurso suele expresarse señalando la frustración que sufren al haber emigrado con la expectativa de lograr mayores oportunidades laborales y ofrecer a sus hij@s perspectivas de futuro más alentadoras en comparación a la sociedad de procedencia. Las expresiones más intensas de esta frustración las encontramos en las mujeres latinoamericanas entrevistadas en ECP3 y ECB1 que contando con un nivel educativo alto y con una anterior experiencia profesional en la administración pública o en el sistema de enseñanza en sus países de origen, ven restringido su acceso al mercado laboral a los servicios de proximidad (servicio doméstico, tareas de limpieza y cuidados de ancianos en una residencia). A la experiencia de un desclasamiento socio-profesional notable y el sentimiento de desprotección por no poder contar con el soporte de ‘l@s suy@s’, se añade el hecho de atender a una familia ajena a la suya, mientras hij@s, marido, madre y padre están al otro lado del océano. La centralidad del trabajo como fuente de realización personal y satisfacción emocional es también expresada, con vehemencia, por l@s entrevistad@s en el estudio de caso ECP4, tod@s ell@s con trastornos mentales severos.

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Un segundo tema de gran recurrencia en los discursos de los cuerpos extracomunitarios es la situación de desarraigo, de des-ubicación constante y de extrañamiento del mundo que les acompaña en la cotidianidad de sus vidas. Más que experiencia de racismo, l@s entrevistad@s mencionan la discriminación que perciben diariamente: reiteradamente se les recuerda su condición de extranjer@ en la sociedad en la que se han instalado. Expresan un intenso dolor ante el propio proceso de enajenación por la que la sociedad de instalación les conduce. Aquí mencionan las largas colas que han de hacer para solucionar cuestiones administrativas, las desiguales oportunidades laborales y las discriminaciones de las que son objetos a la hora de acceder a una vivienda, así como la práctica imposibilidad de diluirse en la masa y adquirir una cómoda invisibilidad, cuando deambulan por los espacios públicos de la gran ciudad. Sobre esto último, no sólo evocan la indiscrecionalidad o anormalidad de sus rasgos fenotípicos, sino también la diferencia idiomática y de acento. Específico de las mujeres entrevistadas, los conflictos intrafamiliares aparecen como una fuente intensa de preocupación y malestar emocional. Dos son los factores que señalan: por una parte, el efecto desintegrador y de desgaste de las relaciones amorosas que entraña las separaciones-reagrupaciones que experimenta la unidad familiar y, por la otra, los cambios de las formas de estructuración de la familia que comporta la endoculturación al modo de organización de los tiempos y los espacios propios de la sociedad de instalación o, su reverso, la inflexibilidad en la redistribución de los roles de género propios de la sociedad de origen que dificulta la conciliación de la vida laboral con la familiar. De las mujeres entrevistadas, aquellas con responsabilidades familiares coinciden al identificar las fuertes constricciones de la política estatal de inmigración sobre la reagrupación familiar de l@s trabajadores inmigrantes como principales responsables del sufrimiento que padecen por la desmembración de las relaciones familiares y los tiempos de separación y de distancia. La tensa articulación entre especializar la atención sanitaria y segregarestigmatizar-discriminar los cuerpos portadores de riesgo El trabajo de campo realizado en los centros específicamente dedicados a atender la salud mental de los cuerpos extracomunitarios revela que la instauración de estos dispositivos no radica en un tipo de patología que les pueda ser atribuida, de forma exclusiva. La mayor parte de estos servicios surgen y se desarrollan tras una toma de conciencia por parte de determinados grupos de profesionales de la existencia de necesidades sanitarias que no son cubiertas por el sistema sanitario, debido principalmente a las restricciones en la utilización de los recursos sanitarios públicos que el marco jurídico-administrativo impone a los que no considera parte de la comunidad de usuari@s por derecho, pero también como una forma de réplica al etnocentrismo y sociocentrismo que impera en los sistemas sanitarios francés y español. En concreto, la crítica del etnocentrismo presente en los discursos sobre la atención sanitaria a los cuerpos enajenados señala dos obstáculos en la atención sanitaria a l@s usuari@s de origen extracomunitario: las barreras ligüísticas de poblaciones que no dominan las lenguas oficiales y las diferencias culturales vinculadas a la percepción del cuerpo, las concepciones de la salud y el tratamiento de la enfermedad. El intento de ofrecer una aproximación alternativa a la clínica psicológica y psiquiátrica hegemónica, se encuentra en los dos casos de estudio donde se practica la etnopsiquiatría clínica, y de forma más contundente en ECP1, cuya clínica se basa en la reivindicación del diferencialismo cultural.

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Dedicarse al cuidado de la salud de los cuerpos enajenados desvela asimismo una tercera razón de ser de los centros específicos estudiados, no explicitada en los discursos de los cuerpos profesionales: labrarse su propio espacio de poder en el mercado de la atención sanitaria y en el reparto de los recursos, tanto público como privados, destinados a cuestiones sanitarias. Aquí téngase en cuenta que la práctica totalidad de estos centros se financian mediante subvenciones privadas renovables anualmente. No obstante, aún en el caso de los servicios especializados que forman parte de la red sanitaria ordinaria (tal es el caso de ECP4 y ECP2), el hecho de esta especialidad ha contribuido a dotar de prestigio profesional, con la consiguiente etiqueta de ‘experto en salud mental e inmigración’ a l@s responsables principales de los centros estudiados. En referencia a la atención a las víctimas de tortura y violencia política, los cuerpos profesionales sanitarios defienden la singularidad de la naturaleza del sufrimiento psíquico que acarrea las experiencias traumáticas del exilio político y, por ende, reivindican la especialidad de su actividad clínica. La justificación de la especificidad de sus centros radica en un criterio clínico y se concibe como un dispositivo de carácter transitorio, sin la finalidad de substituir la red ordinaria de atención a la salud mental. En las entrevistas realizadas a los cuerpos enajenados, la percepción de acudir a centros ‘sólo para inmigrantes’ es valorada generalmente como positiva. Comparado con las anteriores experiencias que han experimentado en la red ordinaria de atención sanitaria, el trato que se les brinda es definido como de mayor calidad humana. Resaltan un mayor tiempo de escucha y de consejo, un trato más respetuoso por parte de los cuerpos profesionales que trabajan en tales centros y la comodidad de poder expresarse en su lengua propia. Específico a España, señalan el menor tiempo de espera para acceder a una primera visita psicológica y psicoterapéutica y la mayor regularidad en el seguimiento del tratamiento. No obstante, coinciden en que la condición de extranjero, de inmigrante extracomunitari@, no es razón suficiente para crear servicios de atención a la salud paralelos que sustituyan la red ordinaria de los recursos sanitarios públicos. Afirman que deberían poder ser atendid@s en el centro de salud mental más próximo a su domicilio familiar o puesto de trabajo, de la misma manera en que se les atiende en los servicios específicos a los que acuden. Si bien la mayor parte de los cuerpos extracomunitarios entrevistados perciben una cierta lógica de segregación y se sienten estigmatizados por el hecho de ser aprehendidos bajo el ángulo de su alteridad, reconocen en última instancia el efecto sanador de haber hallado un escenario más acogedor, del que hay menos probabilidades que salga rebotado a causa de la doble enajenación que encarnan. La existencia de un malestar no implica automáticamente el reconocimiento de éste por parte de la institución sanitaria en forma de síntomas ya que se dan claras diferencias socioculturales en la percepción de la enfermedad y en el valor y significado que se le otorga (Esplugas, 2002). Extrapolando estas reflexiones al creciente reconocimiento institucional de los centros de atención a la salud mental dirigidos a los cuerpos extracomunitarios, puede constatarse la convergencia de intereses entre: a) el conocimiento experto, en este caso, el poder de curar que otorga la legitimación de los grupos reconocidos competentes para intervenir sobre un ámbito específico, b) la estrategia política de salud pública basada en la gobernabilidad, el control y la regulación de los cuerpos extraños y c) el saber lego de unos cuerpos que hallan en la enajenación de la que son objeto una brecha por la que visibilizar su sufrimiento y adquirir cuidados sanitarios.

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4. La biopolítica del riesgo: del control de los cuerpos extracomunitarios al zoépoder de los cuerpos enajenados La salud actúa como reveladora de las relaciones sociales propias de una formación social determinada. Delimitar el acceso a la atención sanitaria seleccionando cualquier criterio de criba supone una ruptura entre quien merece vivir y quien puede dejarse morir. Es una forma de fragmentar el campo de lo biológico que el poder ha tomado a su cargo. Se trata de una manera de introducir en el interior de una población, desfases entre unos grupos y otros. Para Michel Foucault (1991), poder establecer una censura de tipo biológico mediante el establecimiento de subgrupos es precisamente lo que llama crear razas. La primera función del racismo es fragmentar, hacer cortes dentro de este continuum biológico al que se dirige la biopolítica 6. Se trata de un racismo de tipo evolucionista, el racismo biológico (hacia los enfermos mentales, criminales, adversarios políticos). Al trasladar la cuestión de la fragmentación del campo de lo biológico a los cuerpos enajenados se superpone un segundo elemento: la continuidad entre nacimiento y ciudadanía como fundamento del Estado Nación se plantea sobre la base de un aislamiento previo de ‘la vida desnuda’. Sin embargo, a nadie se le escapa que es al mismo tiempo portadora de dos excepciones: las figuras del refugiad@ y del inmigrante extracomunitari@. Si estas figuras son tan importantes hoy día es porque evidencian el carácter ilusorio de esta identidad entre nacimiento y nacionalidad en el marco del Estado Nación. Sobre estas dos figuras recae actualmente la decisión sobre ‘la vida que no merece ser vivida’, una vida considerada como legítimamente suprimible (Aspe & Combes, 2000). Aquí, es pertinente apelar a la obra Homo Sacer del filósofo italiano Giorgio Agamben (1997), lúcido trabajo por discernir la manera en que el poder se manifiesta en los cuerpos, esto es, cómo la existencia cívica y la vida desnuda se articulan entre sí. El autor se inspira en la distinción entre los dos términos del griego clásico que designan la vida, esto es, zoé (el simple hecho de vivir común a todos los seres vivos) y bios (el estilo de vida propio de un grupo social), a fin de delimitar los confines entre la vida desnuda y la existencia política y, ulteriormente, discernir la vinculación entre el ser humano como simple viviente, cuyo lugar de manifestación es el oikos (el espacio doméstico), y el ser humano como sujeto político, cuyo lugar de expresión es la polis (el espacio público). Zoé, el espacio de la vida desnuda, 6

La biopolítica es el modo en que la práctica gubernamental se esfuerza por racionalizar los procesos propios de la vida (nacimiento, muerte, reproducción, enfermedad, producción) de un conjunto de seres vivos constituidos en población (Foucault, 1976). En su ejercicio de poder, la biopolítica perfecciona instrumentos para medir las determinaciones de los fenómenos colectivos y regular los acontecimientos aleatorios que se producen en una población, dentro de un límite espacio-tiempo. Los descriptivos poblacionales, las estimaciones estadísticas y las predicciones se establecen con la finalidad de optimizar la vida, valiéndose primordialmente de la identificación de regularidades y de estados globales de equilibrio. Por ende, el cometido de la biopolítica, en el ejercicio del poder de hacer vivir, pretende la regulación de los procesos biológicos del ser humano en tanto que especie (‘la estatalización de lo biológico’ (Foucault, 1976)). Robert Castel (1991) amplia esta idea afirmando que los sistemas de gobierno de los cuerpos disuelven la noción de sujeto o del individuo en su singularidad para remplazarlo por una combinación de factores; en concreto, los factores de riesgo. El gobierno centra hoy día su política de regulación de la población priorizando la anticipación o la prevención del conjunto de eventos no deseados (comportamientos desviados, anormalidades físicas, enfermedades).

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paulatinamente deviene uno de los retos de las estrategias de gobierno, incorporándose, en concomitancia, al espacio político. Con el desarrollo de la biopolítica asistimos, por tanto, a un desplazamiento de la frontera entre zoé y bios, en favor de la extensión de las bio-lógicas, esto es, las lógicas sociales que articulan lo viviente y la vida bajo la óptica de la política. El trabajo de campo en centros de atención a la salud mental específicamente dirigida a los cuerpos enajenados demuestra que ‘la vida desnuda’ tiene un poder en sí misma, de ahí que sea oportuno hablar de bio-legitimidad. El cuerpo, y más concretamente el sometido a un sufrimiento, se convierte en el lugar del reconocimiento supremo del individuo en la polis. El cuerpo enfermo, necesitado de cuidados profesionales, se impone en el espacio público como justificación última para la acción humanitaria. En efecto, la introducción de la vida en la historia es interpretado positivamente por Michel Foucault como una posibilidad de concebir una antología alternativa del cuerpo y de su potencial para pensar el sujeto político también como un sujeto ético, contra la tradición del pensamiento occidental que lo piensa exclusivamente bajo la forma de sujeto de derecho (Lazzareto, 2000). El estudio de Fassin (2001) sobre la gestión sanitaria de los casos de saturnismo infantil7 que afectaron varias familias de origen extracomunitario en Francia en 1985, es una clara ilustración de la sanitarización de lo social, esto es, la traducción sanitaria de un problema de la sociedad (en este caso, las condiciones de la vivienda de l@s inmigrantes). Siendo víctimas sin derechos civiles, zoé (en tanto que supervivencia) se impone como justificación última de la intervención política. De ahí, la reivindicación de medidas de mejora de las condiciones de vivienda de l@s inmigrantes más desfavorecid@s, como la política de prevención más efectiva y eficaz contra el saturnismo infantil. Bajo esta perspectiva, no se evoca el derecho de l@s ciudadan@s, sino se apela al derecho del ser humano vivo, al reconocimiento de la integridad del cuerpo alterado o sufriendo. En la gestión de los cuerpos enajenados como de grupo de riesgo y por ende, como población requeridora de un trato especial, este capítulo ha evidenciado la carga de dominación y regulación que las instituciones sociales ejercen a fin de garantizar el mantenimiento del status quo. La biopolítica somete la población sobre la que ejerce su poder al doble mecanismo de vigilancia de las desviaciones sociales y de perfeccionamiento del material humano. En tal empresa el riesgo puede constituir una pieza clave: en su naturaleza dual, descriptiva a la vez que normativa, conlleva intrínsecamente la asunción de que los efectos indeseados de cualquier decisión son contingentes y, por lo tanto, evitables. Contando con la certificación de la técnica estadística, ofrece una prueba valiosa para plantear prioridades de intervención social y asignar medios para generar circunstancias que minimicen las pérdidas o los daños que la decisión conlleva. Detenerse en la dimensión de dominación por parte del stablishment político social de los grupos sociales cuyas características se distancian de la normalidad (los grupos de riesgo) es perderse la otra parte de la historia. Beck (2000:215) afirma que ‘la dramatización pública del riesgo por medio de los medios de comunicación es en un sentido un antídoto, pues al concebir a la sociedad como una sociedad de riesgo, utilizando la metáfora católica, adopta la posición del pecador que confiesa sus pecados a fin de ser capaz de contemplar la posibilidad y la deseabilidad de una mejor vida en armonía con la naturaleza y la experiencia 7

El saturnismo es una enfermedad crónica producida por la intoxicación ocasionada por las sales de plomo. Uno de los medios de intoxicación más frecuentes es por la ingesta de pinturas elaboradas con plomo.

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de la conciencia del mundo.’ De modo similar, el riesgo sanitario puede ser utilizado como un potente instrumento que aporte fuerza argumentativa a los discursos de la biolegitimidad y, en concomitancia, contribuya a armar la acción social en su lucha contra las diferenciaciones que discriminan y las desigualdades en salud. El lenguaje del riesgo puede ser un potente instrumento para la justicia social. No obstante, para posibilitar concebir esta brecha que confiere un poder transgresor (el contrapoder) es menester distinguir entre las relaciones de poder como juegos estratégicos entre libertades y los estados de dominación y, repensar la acción ética a la luz de las aportaciones de Maurizio Lazzarato (2000). En primer lugar, cabe partir de una definición del poder como la capacidad de estructurar el campo de acción del otro y de intervenir en el dominio de sus acciones posibles. Considerar que los cuerpos son libres significa que tienen siempre la posibilidad de cambiar la situación en la que se encuentran. Los estados de dominación se caracterizan por el hecho que la relación estratégica se ha estabilizado en las instituciones y que la movilidad, la reversibilidad y la inestabilidad de la acción sobre otra acción se hallan limitadas. A través de las tecnologías gubernamentales, los juegos estratégicos se fijan en relaciones asimétricas institucionalizadas (estados de dominación) o en las relaciones fluidas y reversibles, abiertas a la creación de subjetivaciones. La acción ética se preocupa, por tanto, por la relación entre relaciones estratégicas y tecnológicas de gobierno. Tiene dos finalidades máximas: 1) permitir que las relaciones estratégicas se desenvuelvan con el mínimo posible de dominación al darse reglas de derecho, técnicas de gestión de las relaciones hacia los otros y también de relación a uno mismo y 2) aumentar la libertad, la movilidad y la reversibilidad de los juegos de poder, siendo estas las condiciones de la resistencia y de la creación (Lazzarato, 2000). Los riesgos objetivados que atañen a la salud de las poblaciones más desfavorecidas social, económica y políticamente constituyen un catalizador para alcanzar mejoras en las condiciones de vida de estas poblaciones. El paso previo consiste, sin embargo, empoderarse y apoderarse de la carta ganadora en el juego de poder que se despliega por definir social y políticamente qué ha de tratarse como problema de salud. Asimismo, difícilmente podrá revertirse el estigma de pertenecer a un grupo de riesgo y la consecuente intromisión de la medicina a la vida cotidiana de las poblaciones marginales y bajo sospecha de quebrantar el orden social imperante, con el modelo de determinación del sufrimiento humano propugnado por la epidemiología biomédica. Basándose en un análisis técnico del riesgo, centrado en el factorialismo y su noción objetivada de vínculo externo entre factores de salud, y en una visión estática y fragmentaria de la generación de la salud, la epidemiología biomédica se rige por una definición negativa de la salud, que por ende únicamente puede aportar a la intervención en salud pública mediciones para controlar las desviaciones y poner bajo vigilancia sanitaria los individuos que constituyen los grupos de riesgo. Este enfoque corresponde la lógica de los mínimos tolerables, que acorde con Jaime Breihl (2003:33) ‘comparte la lógica que suplanta las aspiraciones máximas para la salud integral de un pueblo, por la lógica de los mínimos tolerables en el marco de la gobernabilidad’. Siendo la estructura de poder la base de la desigualdad distribución de los bienes, soportes o protectores que promocionan la salud y en su inversa, de las agresiones y procesos destructivos que deterioran la salud, no cabe focalizar las explicaciones e intervenciones en los problemas de orden individual.

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Por esta razón, nos alineamos a la propuesta de epidemiología crítica, emancipadora e intercultural de Jaime Breihl (2003). Se ha de partir de una concepción de la salud que no se reduzca a la enfermedad empírica (eventos generados de orden fisiológico, fisiopatológico, signos y síntomas) sino que articule las tres dimensiones de la salud: a) la salud empírica o directamente evidente (aspectos singulares empíricamente observables como los síntomas); b) la salud actual ( los procesos determinantes particulares que se dan en los modos de vida del grupo de pertenencia) y c) la salud real (los procesos determinantes macroestructurales, donde se incluye los procesos del pasado que son determinantes pretéritos que siguen influyendo en la salud actual). De ahí, la preferencia por discernir perfiles epidemiológicos en contraposición a construir grupos de riesgo. Siguiendo esta línea argumentativa, el raciocinio de las investigaciones epidemiológicas debe integrar en la comprensión de la producción de la salud, condicionantes socio-structurales, procesos generativos y procesos específicos. Es de incumbencia tanto los procesos destructivos o deteriorantes de la calidad de vida, como los procesos protectores o benéficos que contribuyen favorablemente al desarrollo y perfeccionamiento de la salud. Desde esta perspectiva, en el análisis de las determinaciones del movimiento y las relaciones generativas de salud no se prescinde de la selección, medición y correlación entre variables, ni de modelos matemáticos sino que se aboga por la triangulación de los procesos metodológicos, de los razonamientos y estrategias de explicación y de los recursos para la intervención social.

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BIBLIOGRAFÍA AGAMBEN, G. (1997) Homo Sacer. Le pouvoir souverain et la vie nue, Seuil, Paris (1 ère édition 1995). BECK, U. (1992) Risk Society: Towards a New Modernity. London: Sage. BECK, U. (2000) ‘Risk Society Revisited: Theory, Politics and Research Programmes.’ in ADAM, B.; BECK , U. & VAN LOON , J. (Eds.) The Risk Society and Beyond. Critical Issues for Social Theory. London, Thousand Oaks, New Delhi: Sage Publications, 210-229. BECK-GERNSHEIM, E. (2000) ‘Health and Responsabiity: From Social Change to Technological Change and Vice Versa’ in ADAM, B.; BECK, U. & VAN L OON, J. (Eds.) The Risk Society and Beyond. Critical Issues for Social Theory. London, Thousand Oaks, New Delhi: Sage Publications, 122-135. BREIL, J. (2003) Epidemiología crítica. Ciencia emancipadora e interculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial. CASTLE, R. (1981) La gestion des risques: de l’antipsychiatrie à l’après psychiatrie. Paris : Editions de Minuit. CASTLE, R. (2003) L’insécurité sociale. Qu’est-ce qu’être protégé ? Paris : La République des idées. CRAWFORD, R. (1977) «You Are Dangerous To Your health: The Ideology and Politics of Victim Blaming.» International Journal of Health Services, 7: 663-680. DOUGLAS, M. (1992) Risk and Blame. Essays in Cultural Theory. London: Routledge. ESPLUGAS, J. (2004) « Conflictes socioambientals i l’estudi de la percepció social del risc», Papers. Revista de Sociologia. Bellaterra, Universitat Autònoma de Barcelona, en prensa. FASSIN, D. (2000), « Politiques de la vie et politiques du vivant. Pour une anthropologie de la santé», Anthropologie et Sociétés, numéro spécial « Terrains d’avenir», 24 (1), 95-116. FASSIN, D. (2001), « Les scènes locales de l’hygiénisme contemporain. La lutte contre le saturnisme infantile, une bio-politique à la française, in Les Hygiénistes. Enjeux, modèles et pratiques, P. Bourdelais éd. Belin, Paris, p. 447-465. GIDDENS, A. (1990) The Consequences of Modernity. Cambridge: Polity Press. GIDDENS, A. (1991) Modernity and Self-Identity: Self and Society in the Late Modernity Age. Cambridge: Polity Press. JASANOFF , SHEILA (1986) Risk Management and Political Culture. A Comparative Study of Science in the Policy Context. New York: Russell Sage Foundation, Social Research Perspectives. Occasional Reports on Current Topics, vol. 12 FOUCAULT, M. (1976), Histoire de la sexualité, tome 1 : La volonté de savoir, Gallimard, Paris. FOUCAULT, M. (1991) «Hacer vivir y dejar morir: la guerra como racismo» en Archipiélago. Cuadernos de crítica de la Cultura, 7, Barcelona: 75-93. FOUCAULT, M. (2001) Dits et écrits II, 1976-1988.Paris : Quarto Gallimard.

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KLEINMAN , A. (1988) The Illness Narratives. Suffering and Healing and the Human Condition. New York, Basic Books. KRIMSKY, S. (1992) ‘The Role of Theory in Risk Studies’ in KRIMSKY, S. & GOLDING, D.(Eds.) Social Theory of Risk, London, Westport, Connecticut: Praeger: 3-22. LAZZARATO, M. (2000) « Du biopouvoir à la bioplitique» en Multitudes, 1, Paris, section majeure : biopolitique et biopouvoir. LUHMANN , NICKLAS (1993) Risk: A Sociological Theory. Berlin & New York: Walter de Gruyter. RENN, O. (1992) ‘Concepts of Risk: A Classification’ in KRIMSKY, S. & GOLDING, D. (Eds.) Social Theory of Risk, London, Westport, Connecticut: Praeger: 53-79. TAYLOR-GOOBY, P. (2000) « Risk and Welfare» . In TAYLOR-GOOBY, P. (Ed.) Risk, Trust and Welfare. London, New York : Mcmillán, pp.1-18. WILKINSON , R. G. (1996) Unhealthy societies: the afflictions of inequality. London: Routledge. WYNNE, B. (1992) « Risk and Social Learning: Reification to Engagement » in Krimsky, S & Golding, D. (Eds.) Social Theories of Risk. Wesport, London: Praeger: 275-299. WYNNE, B. (1996) ‘ May the Sheep Safely Graze? A Reflexive View of the Expert-Lay Knowledge Divide’ in LASH, SCOTT; SZERSZYNSKY, B. & WYNNE, B. (Eds.) Risk, Environment & Modernity. Towards a New Ecology. London, thousand Oaks, new Delhi: Sage Publications, 4483.

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MESA 5: MIGRACIONES Y SALUD «Imágenes, Símbolos y Prácticas Asistenciales. La inmigración Ecuatoriana en la Región de Murcia y los procesos de salud/enfermedad/atención» José Fernández-Rufete Gómez y Juan Ignacio Rico Becerra (UCAM)

Introducción El trabajo que presentamos es fruto de los resultados parciales de un proyecto de investigación financiado por la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, cuyo objetivo principal se centró en el análisis de ciertos condicionantes socioculturales que están determinando, en la actualidad, los procesos de salud/enfermedad/atención del Colectivo de Inmigrantes Ecuatorianos (CIE)1 en dos comarcas murcianas: Alto y Bajo Guadalentín. Para dar respuesta a este objetivo asumiremos el contexto de producción de los procesos asistenciales de la inmigración en el interior de los dispositivos hospitalarios y de Atención Primaria del área de estudio. El concepto de proceso asistencial va a ser utilizado como un eje de secuencias continuas de interacción en torno a los procesos de salud/enfermedad, estructurado como un flujo de prácticas asistenciales y representaciones sociales producidas por los agentes sociales implicados en él. Para ello, uno de los argumentos que pretendemos destacar en este trabajo es, cómo las imágenes sociales, los estereotipos y las metáforas en torno a la inmigración se mezclan inevitablemente en la lógica de los procesos asistenciales. La otredad aparecerá, por tanto, significada continuamente en los discursos de los profesionales al identificar, en términos de sentido, la presencia del inmigrante en las estructuras mismas de los dispositivos sanitarios. Las consecuencias que la demanda de asistencia sanitaria procedente de la inmigración ha tenido sobre los dispositivos asistenciales ha de ser necesariamente interpretada y aprehendida desde dos posiciones diferenciadas; en primer lugar, y como hemos puesto de manifiesto en trabajos precedentes, por su efecto multiplicador en el contexto de la oferta, y cuya consecuencia inmediata ha sido la saturación de determinados servicios sanitarios incapaces, en la práctica, de absorber dicha demanda. Si bien, argumentos como la imprevisibilidad o la velocidad con la que llegaron los primeros contingentes de inmigrantes, sirvieron inicialmente, como excusa más que razonable para reordenar y adaptar los escenarios sociales de la inmigración, lo cierto es que la escasez de recursos continúa siendo una constante mas que preocupante en los espacios más solicitados por las nuevas “vecindades” culturales. Así, los incrementos en la demanda, en el caso de los dispositivos 1 El hecho de abordar en nuestro trabajo la inmigración ecuatoriana obedece inicialmente a razones y argumentos de carácter cuantitativo ya que este colectivo representa, en la actualidad, el de mayor peso numérico en los recientes procesos migratorios que se han producido en la Región de Murcia, y en el conjunto del Estado español.

asistenciales sanitarios, no se ha visto correspondida con una mayor dotación en recursos humanos y materiales, que estabilizara la oferta sanitaria y normalizase el proceso de absorción de una nueva demanda no sólo, cuantitativamente muy incrementada, sino también cualitativamente diferencial. En segundo lugar, la inmigración no es sólo una cuestión de números, sino también de identidades y expresiones culturales que, en la interacción social adquieren significados precisos. El efecto multiplicador de la demanda sanitaria, tiene y ha tenido su traducción simbólica y su correspondencia en la conformación de significaciones en torno a la inmigración y a los propios inmigrantes. Comprender la significación, entendida como articulación entre significante y significado, debería hacernos reflexionar un instante en la tutela simbólica que define determinadas interacciones sociales. La copresencia de culturas, expresada en términos de diversidad, ha recreado y producido continuamente imágenes y significados para captar el sentido de lo que, con cierta novedad, viene aconteciendo en el espacio social de la inmigración. La necesidad, por parte de los profesionales sanitarios, de construir tipologías clasificatorias respecto a los inmigrantes, debería entenderse como recurso exegético y comprensivo expresado en términos de significación simbólica. Si la inmigración es una, los colectivos inmigrantes son muchos y el significado que éstos adquieren, trasciende a menudo la aparente homogeneidad de la inmigración como proceso. La construcción de tipologías clasificatorias en torno a la inmigración no constituye, por supuesto, un patrimonio exclusivo de los profesionales sanitarios. Dichas tipologías se establecen como un proceso de construcción social, sobre el anclaje de imágenes proyectadas continuamente, que refuerzan las clasificaciones con criterios de cuasi-objetividad y que se produce en el seno de los conjuntos sociales. Los espacios simbólicos ocupados por los inmigrantes magrebíes y ecuatorianos en la zona donde realizamos nuestra investigación puede servir para dar luz a lo que intentamos expresar. La llegada de los primeros inmigrantes ecuatorianos a nuestra comunidad autónoma (finales de los noventa) se produjo con posterioridad a que, tiempo atrás, un importante contingente de inmigrantes de origen magrebí se hubiese asentado de forma relativamente estable en las comarcas referenciadas en nuestro estudio. Si bien el “malestar” hacia el “moro” y a lo que éste representaba culturalmente, había comenzado a proyectarse desde diferentes contextos de producción de significados sociales, pero también en la práctica social misma, y cuya expresión más significada fueron los sucesos en la localidad “vecina” del Ejido en febrero de 2000, la llegada de los primeros ecuatorianos tuvo un efecto de purificación simbólica que se tradujo en respuestas articuladas colectivamente, por parte de algunas sociedades de destino2, y con carácter preferencial por los inmigrantes de esta nacionalidad. 2 En agosto de 1998, la localidad de Totana, movilizó a una parte muy importante de su población para manifestarse a favor de los inmigrantes ecuatorianos residentes allí, a raíz de un proceso de expulsión iniciado por las autoridades administrativas sobre determinados ecuatorianos “sin papeles”. Suceso éste que produjo un importante efecto llamada y se convirtió en uno de los aspectos que dinamizó la emigración ecuatoriana hacia el sureste de la península.

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Lo cierto es que las proximidades culturales –expresadas sobre todo en términos de lengua y religión3— dispusieron un entorno social relativamente amable y receptivo, y cuyo efecto inmediato contrastó con el desplazamiento paulatino de los magrebíes, no sólo de la geografía física y laboral, sino también simbólica, respecto de los conjuntos sociales que estaban absorbiendo esos acelerados y recientes procesos migratorios. El efecto multiplicador, desde el punto de vista numérico, y por lo tanto poblacional, de la inmigración ecuatoriana en la actualidad, ha ido disipando en gran medida, su aceptación social y las posibilidades reales de adaptación de dicho colectivo a la realidad sociocultural en las comarcas de estudio. Argumentos aun sensibles, para el mantenimiento de ciertos umbrales de tolerancia (que no aceptación) como son el equilibrio y mantenimiento de los mercados, generados en muchos casos, bajo la tutela de la mano de obra inmigrante –barata y con un escaso perfil de cualificación—han hecho posible el establecimiento de ciertos márgenes de convivencia y un cierto orden social. Pero todo ello no trasciende de los límites de una aceptación utilitarista e interesada socialmente, y menos aún ha resuelto problemas como es el de los accesos a determinados servicios por parte de los inmigrantes ecuatorianos que, como los sociosanitarios, se están gestionando desde la proyección simbólica de lo que representa ser inmigrante y ser inmigrante ecuatoriano en nuestro caso concreto. Las problemáticas de accesibilidad, organización y sostenimiento de las demandas sociosanitarias procedentes de la inmigración, en los contextos asistenciales sanitarios, no están siendo resueltas en términos de localización de los factores que las desencadenan –condiciones de vida de los inmigrantes, ambigüedad en los procedimientos de regulación administrativa o, simplemente la falta de control sobre los procesos de demanda asistencial—y ello ha impulsado que sobre los inmigrantes se reifiquen continuamente imágenes, estereotipos y proyecciones simbólicas que se entremezclan con los factores estructurales apuntados más atrás y que constituyen uno de los principales problemas en el abordaje de los procesos de salud/enfermedad/atención del colectivo de inmigrantes ecuatorianos. En nuestra investigación intentamos poner de manifiesto cómo se articulan, en la práctica, las dos posiciones expresadas y cómo su interrelación termina proponiendo un cierto orden interaccional en el contexto de los dispositivos asistenciales, cuyo efecto no es únicamente reductible a las reglas de uso e intercambio observadas empíricamente, sino también a la dimensión simbólica y por tanto, de significado, que ellas mismas producen. La composición de una inmigración que demanda recursos sociosanitarios. El vínculo con los mercados y los perfiles de la irregularidad en el caso del CIE Es necesario, en primer lugar y desde nuestro punto de vista, comprender cómo las demandas realizadas por los colectivos inmigrantes a los dispositivos sanitarios, se han ido conformando a partir de unas determinadas condiciones de producción que han sido específicas por dos razones fundamentales: de un lado, los ritmos y caracteres de los procesos relacionados con la inmigración en la Región de Murcia, se han ido definiendo en

3 Con argumentos pronunciados en términos de “estos son más parecidos a nosotros”, “son católicos como yo” o “su lengua es la nuestra”, por poner sólo algunos ejemplos sonoros.

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torno a unos perfiles específicos determinados por la estructura de los mercados locales y la demanda laboral generada por los mismos. La transformación y expansión de los mercados agrícolas en la zona, fundamentalmente, junto con el desarrollo creciente y continuado de sectores como el de la construcción y el doméstico, han dibujado un tipo de demanda de mano de obra inmigrante que ha descansado fundamentalmente en la irregularidad. El hecho de apuntar este factor como determinante no es casual ni pasa desapercibido a la conformación de estrategias por parte de los inmigrantes para la obtención de atención sanitaria de forma normalizada. El análisis de esta situación, nos lleva a situar el problema en la segunda de las razones que proponíamos más arriba, ya que uno de los rasgos caracterizadores del carácter relativamente repentino de la inmigración en las comarcas de nuestro estudio, ha venido determinado por una tendencia inductora de los mercados para determinar y fomentar la continuidad de los flujos de mano de obra irregular, a pesar de los esfuerzos de las políticas estatales por establecer ciertas dinámicas de control sobre los mismos. Como ha señalado Castles (2004), los intentos de algunos Estados por desacelerar y detener las migraciones, ha activado tradicionalmente recursos y estrategias de los mercados, vinculados a redes sociales complejas y a la industria de la inmigración que terminan teniendo una mayor incidencia en los flujos y prácticas de la población migrante, que las políticas de los propios gobiernos. Un claro exponente de lo anterior lo detectamos en nuestro trabajo. La connivencia y la articulación de estrategias no oficiales entre las estructuras laborales agrarias y los propios mercados, ha llevado a convertir a los propios inmigrantes en una mercancía sometida a las leyes de la oferta y la demanda. Como mostró el Informe España 20014 la situación actual de la agricultura en España a nivel laboral, se ha venido caracterizando por la pérdida de interés de los trabajadores autóctonos por dicho sector. Cachón ha puesto también de relieve, cómo la transformación de España en país de inmigración se produce a mediados de los años ochenta, justo en un momento en el cual se dinamizan determinados cambios sociales profundos “que hacen que determinados puestos de trabajo comiencen a aparecer a los ojos de un número creciente de grupos sociales españoles como “no deseables” o “menos deseables”, es decir por debajo del nivel que les parece (socialmente) aceptable: se eleva el “nivel de deseabilidad”5. En las comarcasen las que elaboramos este estudio, la llegada de los primeros inmigrantes ecuatorianos a finales de los noventa, se produjo con posterioridad a que, tiempo atrás – como ya señalamos más arriba— un importante contingente de inmigrantes de origen magrebí se hubiese asentado de forma relativamente estable en las comarcas referenciadas en el mismo. A partir de ese momento, las redes migratorias han multiplicado, como hemos expuesto, la presencia de personas de origen ecuatoriano, sobre todo por las condiciones estructurales articuladas en los propios mercados, y particularmente, en el agrícola. Al igual que ha ocurrido en otras partes de la geografía del Estado español, la presencia de la extranjería en las comarcas murcianas del Alto y Bajo Guadalentín –que incluye los municipios murcianos de Águilas, Alhama, Lorca, Mazarrón, Puerto Lumbreras y Totana- se 4 Informe España 2001, Los inmigrantes, un nuevo actor en la sociedad española, Madrid, 2001 5 Cachón (2002, 111-112)

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ha producido de manera cuantiosa y en tiempo record. Valga como ejemplo que de los seis municipios circunscritos al área de estudio, éstos tenían una población total de 170.669 individuos en 2000, 181,610 en 2001, y 192.275 en 2002. Los datos referentes a los extranjeros -para las mismas fechas- fueron de 12.295, 20.012, y 27.567 respectivamente. Ello nos lleva a que, al analizar el incremento total de la población, veamos que de los 21.606 nuevos residentes empadronados en las comarcas estudiadas en el periodo 200-2002, el 70,7% (15.272 individuos) son extranjeros, y sólo el 29,3% (6.245) son de nacionalidad española. Expresado en población extranjera respecto a la población total, las cifras son las siguientes: para el año 2000 el 7,20% de la población del área es extranjera; en 2001 el 11,01%; en 2002 el 14,33% y en 2003 el porcentaje alcanzó el 16,69% (datos actualizados para ese año). Por supuesto que en este considerable incremento de la población extrajera en las comarcas de estudio, tiene un peso muy destacado el colectivo de inmigrantes de origen ecuatoriano, con un porcentaje sobre el total de los extranjeros empadronados en 2003 del 50,37%6. La mano de obra irregular, cubre, en gran medida, las necesidades de estos nichos o espacios laborales en los que las condiciones salariales y de trabajo menos regladas resultan para los individuos de las sociedades de destino poco o nada atractivas como ya se ha comentado. Es por ello que la irregularidad se convierta cada vez más en una necesidad casi estructural para el sostenimiento de los mercados locales en las comarcas de estudio. Según los datos recogidos en la investigación desarrollada, la ocupación por sectores en los que se emplean los individuos pertenecientes al colectivo de inmigrantes ecuatorianos, es significativamente elevada en la agricultura, como demuestra el hecho de que el 59% de dicha población trabaje habitualmente en este sector en la actualidad. La construcción es el segundo en importancia con un 19% del empleo total del colectivo. Ambos sectores presentan como particularidad la persistencia de los tramos de jornadas “atípicas”, es decir jornadas largas (más de cuarenta horas). En este sentido, es interesante señalar que más del 67,2% de los trabajadores declaró trabajar más de 40 horas semanales7. Si tenemos en cuenta la variable actividad económica relacionada con el sexo observamos que la representación de hombres y mujeres de origen ecuatoriano en el sector agrícola es casi idéntica (59% y 58,9% respectivamente), mientras que en la construcción los hombres ocupan en exclusividad el trabajo de este sector. Por el contrario, en el sector servicio doméstico, las mujeres se encuentran sobrerrepresentadas con un 96,3% de la ocupación total en el mismo. En el resto de actividades los porcentajes están repartidos de la siguiente forma: la industria con un 66,7% de ocupación masculina, la hostelería con un 78,6% de ocupación femenina, y el comercio junto con otros servicios con el 56% de mujeres y el 44% de hombres. 6 Para poder ser concientes del verdadero cambio sufrido en la situación de la inmigración en nuestra Región, baste añadir que el padrón municipal a 1 de enero de 1998 –fecha que queda fuera de los años estudiados en nuestro Proyecto de Investigación, pero de referencia necesaria para lo que pretendemos exponer aquírecogía 2.234 extranjeros en las comarcas del Alto y Bajo Guadalentín, de los cuales sólo 23 eran nacionales de Ecuador 7 El resto de actividades más representadas dentro del colectivo de inmigrantes ecuatorianos son el servicio doméstico (6,9%) y el comercio junto con otros servicios (6,4%).

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Prácticamente el 40% de los trabajadores ecuatorianos de las comarcas de estudio presentan una situación de irregularidad, dato que refuerza, sin lugar a dudas la importancia de este tipo de inmigración para la economía agrícola de la zona. Como han puesto de relieve distinto trabajos8, la persistencia e intensidad de la inmigración irregular, en la mayor parte del país y concretamente en la zona que nos ocupa en este trabajo, hay que correlacionarla con determinados aspectos caracterizadores del modelo legal de la inmigración española. La legislación actual de inmigración en España es impermeable a los ritmos acelerados y a los rasgos del modelo de demanda desde los mercados de trabajo. Tal y como señaló Izquierdo Escribano (1992), el mercado agrícola ha sido un refugio ideal tradicionalmente para los trabajadores inmigrantes no documentados, como consecuencia de la existencia de una notable economía sumergida en el mismo, y de la enorme movilidad de trabajadores que en él se emplean. Además podemos resaltar la enorme dificultad de adecuar la legislación actual a las necesidades de demanda producidas en el mercado agrícola. Todo ello choca en muchas ocasiones con los discursos oficiales tendentes a colocar el acento en el carácter “invasivo” y la necesidad de controlar los procesos migratorios actuales hacia nuestra comunidad de estudio y el resto del país, con la finalidad de definir coartadas que sirvan, en última instancia, para reforzar una serie de políticas de control a la inmigración de carácter restrictivo y aún más regulador. Lo cierto es que, la sostenibilidad, no sólo de estos nuevos mercados agrícolas emergentes en las comarcas estudiadas, sino también la estabilización de determinadas economías periféricas generadas en torno a ellos, ha dependido y depende de la continuidad de la entrada de inmigrantes con un bajo perfil de cualificación profesional y con un bajo coste salarial para continuar siendo competitivos, además por supuesto, de su estatus irregular. Dichos flujos se sitúan en muchos casos bajo condiciones de vida marcadas por la invisibilidad respecto de las políticas sociales y sobre todo por la precariedad en cuanto al acceso a determinados recursos sociales. Pero tal y como señaló Freeman9 a partir de la noción de políticas para la clientela, el proceso de elaboración de una política migratoria pude venir determinado por fuertes intereses organizados, como en el caso de los empresarios de la agricultura, lo que genera, sin duda, ciertas contradicciones en los procesos de creación de las políticas migratorias. Creemos que estas contradicciones y sus efectos son claves para comprender la situación de la inmigración en la zona en la que hemos desarrollado este estudio. No obstante y como ha indicado Sassen10 los analistas de las políticas de inmigración, suelen tratar el flujo de mano de obra como el resultado de decisiones individuales, sobre todo en lo que se refiere a la opción individualista de emigrar en busca de mejores oportunidades. Tal criterio hace recaer toda la responsabilidad de la inmigración sobre los propios inmigrantes. Los comentaristas políticos y de los medios de comunicación hablan de “riadas” o “invasiones” de inmigrantes, y tratan al país como sujeto pasivo: la inmigración aparece desvinculada de los actos pasados o presentes de los países receptores, y la política de inmigración se presenta como más o menos benevolente hacia los inmigrantes. Brilla por su 8 Tal vez el más significativo en este sentido sea el de Lorenzo Cachón (2002) 9 Freeman, (2002) 10 Sassen, (2001, 94)

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ausencia, por ejemplo, toda advertencia de que las actividades internacionales de los Estados o empresas de los países receptores de emigrantes, hayan podido contribuir a la formación de vínculos económicos con los países de emigración, vínculos que pueden propiciar a su vez, tanto el movimiento de personas como de capitales. Pero sobre todo, y por lo que respecta al contexto de nuestra investigación, suele obviarse que las condiciones estructurales de los propios mercados locales activan un patrón de demanda desde el mercado de trabajo que precisamente, se adecua a los perfiles señalados más arriba. Todo ello se acentúa con una concepción manejada por muchas sociedades de acogida –y de los propios estados políticos—acerca de que la inmigración sea algo transitorio con una cronología limitada en el tiempo y el espacio cuando, tal y como se está comenzando a comprobar, se produce un auténtico movimiento de poblaciones con un proyecto de retorno cada vez menos definido y, por el contrario, un proyecto de asentamiento cada vez más definitivo. En el caso concreto de la población ecuatoriana residente en el área de estudio de nuestro trabajo, más de un 50% de la población asegura que su intención es la de quedarse definitivamente a residir en la misma. Una gran parte del fracaso de las políticas migratorias en nuestro país, como en otros muchos de la Unión Europea, ha venido dada por su previsión y visión a corto plazo de las dinámicas del proceso migratorio, sin tener en cuenta las dinámicas generadas a medio y largo plazo y otro tipo de factores como los que hemos señalado, y que en última instancia están definiendo la complejidad global de la situación actual. El contexto sociosanitario de la demanda y el ocultamiento de ciertos determinantes estructurales. Teniendo en cuenta lo ya expresado, resulta ahora preciso, para comprender algunos rasgos específicos del contexto sociosanitario, señalar que la Ley de Extranjería 8/2000, no modificada en este sentido por la 14/2003, respecto al derecho a la atención y asistencia sanitaria de los inmigrantes, recoge en su artículo 12 las siguientes disposiciones: Los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón del municipio en el que residan habitualmente, tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles. Los extranjeros que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia pública de urgencia ante la contracción de enfermedades graves o accidentes, cualquiera que sea su causa, y a la continuidad de dicha atención hasta la situación de alta médica. Los extranjeros menores de dieciocho años que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles. Las extranjeras embarazadas que se encuentren en España tendrán derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y posparto. De este contexto legal, se desprende que las disposiciones referenciadas no hacen distinción alguna entre la situación administrativa (regularidad, irregularidad) de los inmigrantes susceptibles de recibir asistencia sanitaria. Por el contrario, especifica una serie de supuestos y posibilidades asistenciales que eluden la consideración “regular” o “irregular” garantizando un derecho que trasciende el anclaje ideológico con que comúnmente y colectivamente se

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representa el fenómeno migratorio. Y señalamos esta idea, fundamentalmente, porque cuando hacemos referencia a los conceptos de inmigración o de inmigrante suele reproducirse con demasiada frecuencia el consenso sobre los significados “oficiales” que objetivamente adquieren sentido en la estructura social y en el espacio social en el que se presentan como realidad y como experiencia. Algo que hemos podido constatar en las imágenes que los profesionales sanitarios con los que hemos trabajado, construyen con frecuencia sobre esa maldita distinción que alude a una mera situación administrativa. La imagen socialmente construida sobre el inmigrante irregular escenifica simbólicamente el no reconocimiento en cuanto al acceso a determinados derechos sociales por el contexto trasgresor y delictivo con que se proyecta mediática, pero también políticamente en muchos casos, dicha imagen. La inmigración es uno de esos fenómenos que suelen mostrarse como estructura social objetiva y como categoría social subjetiva constituyendo el principio sobre el cual se asientan gran cantidad de acciones y de representaciones sociales, donde el estereotipo y la metáfora (con toda su rigurosidad y contundencia) adquieren rasgos ideacionales de verdad. Las definiciones oficiales sobre la inmigración, además, se basan en una compleja arquitectura y estructura de palabras que incorpora, entre otros, aspectos identificatorios como la procedencia (magrebí, subsahariano, lituano, ecuatoriano, etc.), la situación jurídicoadministrativa y laboral (regular, irregular, empadronado o no, etc.), la adscripción religiosa (católico, musulmán, ortodoxo, etc.), a los que se suman conceptos extraídos de otros ámbitos (sobre todo académicos) como multiculturalidad, pluriculturalidad, etnia, racismo, etc. Todo ello, bajo la apariencia de mera descripción, termina por construir una realidad social ambigua, en un espacio social aun por definir, pero que se traduce en forma de representación para los conjuntos sociales, una representación expresada en muchos casos, no sólo en términos de superioridad estructural, sino también sociocultural. Compartimos con Pierre Bourdieu11, la idea de que las realidades sociales son una ficción sin otro fundamento que la construcción social y que existen como realidad en tanto que son reconocidas por la colectividad. En nuestra investigación hemos podido constatar en la practica totalidad de los casos analizados, cómo este contexto sociolaboral determina especialmente las condiciones en que se producen las citadas relaciones asistenciales en el caso concreto del CIE. Las condiciones de vida y de vivienda, los factores nutricionales y determinadas dinámicas de exclusión social aparecen como otros marcadores diferenciales que limitan igualmente el contexto relacional con los ámbitos sanitarios y con los profesionales y que en cierto modo, no pueden ser desvinculadas de las razones de los mercados definidas con anterioridad. Y dichas condiciones, en el caso de los inmigrantes irregulares, son aun más significadas y complicadas, acentuándose la correlación de las mismas con los principales patrones de demanda asistencial. La ambigüedad con que los dispositivos sanitarios y la propia legislación han asumido el contexto de demanda sanitaria procedente de la inmigración ha representado, en la práctica, el surgimiento de una serie de estrategias informales por parte de los propios inmigrantes para integrar sus perfiles de demanda asistencial (condicionados fundamentalmente por sus 11 Bourdieu, (1999a, 128)

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propias condiciones sociolaborales, y, como hemos señalado, por su perfil como inmigrantes irregulares) en los diferentes espacios y cronologías de los ámbitos formales de atención sanitaria. Dichas estrategias han impuesto que, en la práctica, tanto Atención Primaria como la Asistencia Hospitalaria hayan tenido que acomodar en muchos casos sus rutinas y protocolos asistenciales a dichos perfiles. Dicha situación, además, esta generando que los servicios sanitarios de ambos sectores se encuentren en una situación limite en cuanto a sus posibilidades reales para cubrir la demanda existente; las urgencias hospitalarias suelen atender a un número de individuos que, en algunos casos, multiplica por cuatro el umbral de los recursos humanos y materiales que serían precisos para cubrir dichas demandas y lo mismo sucede con las urgencias dispuestas por Atención Primaria. Otros servicios como ginecología o maternidad se ven desbordados por el incremento de población femenina que acude con asiduidad a los mismos. Valga como ejemplo el incremento de nacimientos de niño/as ecuatorianos experimentado en el periodo 2000-2002, que ha supuesto, en términos porcentuales, que en la mayor parte de los ayuntamientos de referencia en los que se lleva a cabo nuestro trabajo, las cifras de nacidos, pertenecientes al CIE respecto al número total de los nacidos, se sitúe por encima del 25 %, llegándose en algunos casos a cifras superiores al 30 % para el primer semestre del año 2004. Sin caer aquí en la retórica de los datos, hemos constatado en todos los servicios en los que hemos llevado a cabo nuestro trabajo que la mayor parte de las demandas de atención sanitaria (medicina general, urgencias o medicina especializada) han estado vinculadas a factores desencadenantes por el contexto laboral o por las condiciones de vida. La medicina y el modelo médico sobre el que se asienta, al negar en la práctica estas dependencias relacionales, y ello solo es posible gracias al binomio biologicismo/individualismo con que se articula en la experiencia, elimina las posibles emergencias de lo social como factor explicativo de muchas de las demandas relacionadas con los procesos de salud/enfermedad de los inmigrantes. Ello provoca, en muchos casos, que estas circunstancias no trasciendan a los ámbitos de decisión y diseño sociopolítico y se continúe ocultando el verdadero rostro con que se muestra el problema en los niveles asistenciales. Al mismo tiempo, los niveles de responsabilidad política parecen haber aceptado el curso ineluctable e indeterminado de esta realidad sin ofrecer alternativas concretas a las complejidades fundamentales con que ésta se muestra: la saturación asistencial en sus ámbitos de atención fundamentales (Atención Primaria y Modelo Hospitalario), la imposibilidad fáctica de atender a los procedimientos regulados legislativa y administrativamente en lo que hace referencia al derecho a la atención sanitaria de los inmigrantes, y en último lugar, la desigual ubicación estructural entre los niveles de oferta de servicios de atención a la salud y la enfermedad y la demanda y expectativas procedentes de los propios inmigrantes respecto a esos servicios como también a los significados que estos les atribuyen. Más que en cualquier otro contexto, la realidad sociosanitaria que estamos intentando describir define una estructura social y de significado determinada por las condiciones de

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desigualdad estructural y diferencia que el espacio social de la inmigración impone en la actualidad. No existen datos concluyentes todavía que permitan expresar las tasas diferenciales en cuanto a la morbilidad de los inmigrantes respecto a los conjuntos sociales integrantes de la sociedad receptora y esta carencia es especialmente significativa en nuestro ámbito regional, pero, como ya se ha puesto de manifiesto, a nadie escapa que las condiciones de vida y los factores de riesgo implícitos a las condiciones laborales (jornadas que exceden en mucho lo tipificado, bajos salarios que condicionan el incremento de los ritmos autoimpuestos por los trabajadores inmigrantes, la falta de seguridad laboral y los riesgos en el trabajo, entre otros muchos factores) están generando condiciones objetivas para que las diferencias comiencen a mostrarse como apreciables. Las significaciones socioculturales de los procesos de salud/enfermedad, deben ser referidas, como ha expuesto Menéndez12, a la estructura social para poder observar las condiciones donde se construyen, se desarrollan, se modifican y se utilizan esas significaciones culturales. Y hacemos hincapié en este aspecto porque aunque la intervención en las condiciones objetivas de existencia de ciertos colectivos inmigrantes y la modificación en ellos de, por ejemplo, una creencia etiológica o un ritual terapéutico ponga en cuestión órdenes ideológicos y equilibrios subjetivos profundos, el no tener en cuenta las condiciones estructurales y sociales (desigualdad, irregularidad, pobreza, etc.) imposibilita el análisis no sólo de las condiciones materiales, sino de los procesos simbólicos que están operando en este contexto. Es por todo ello que la delegación estatal al modelo médico de los procesos de salud/enfermedad de los colectivos inmigrantes, por su propia naturaleza curativa y reparadora, elimina cualquier posibilidad de tener en cuenta los datos de carácter económico, social y político –algunos de los cuales hemos descrito más arriba—que están incidiendo y definiendo directa e indirectamente en esos mismos procesos. Pero si al mismo tiempo, esta delegación se convierte, por el curso de los acontecimientos proyectados a través de discursos “mediático-políticos”, en la única tendencia posible, en el signo inevitable de los acontecimientos, caeremos en un espacio de ambigüedad objetiva con un Estado más inclinado a ratificarla que a transformarla. Compartimos con Bourdieu13 la idea de que las realidades sociales son una ficción sin otro fundamento que la construcción social y que existen como realidad en tanto que son reconocidas por la colectividad. Por ello cuando hacemos referencia a los conceptos inmigración o inmigrante, reproducimos el consenso sobre los significados oficiales que trascienden con una objetividad que adquiere sentido en la propia estructura social y en el espacio social en el que aparecen como realidad y como experiencia. De esta forma, la inmigración como proceso social aparece como estructura social objetiva y como categoría social subjetiva que constituye el principio sobre el que se asientan gran cantidad de representaciones y de acciones (como la intolerancia o el racismo explícito o implícito 14) que 12 Menéndez,, (1997) 13 Bourdieu, (1.999, 128) 14 Cada vez se reproducen con más insistencia los discursos sociales que argumentan la “desorientación social” respecto al racismo: “No se si soy racista... a lo mejor tú dices que sí, pero la invasión que estamos

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contribuyen a reproducir (y por qué no, legitimar) otra vez la categoría social objetiva. No existe, desde nuestro punto de vista otra forma de entender la semejanza entre los discursos y actitudes oficiales de la inmigración y los discursos y actitudes sociales sobre la misma y los procesos de nominación-reproducción de los significados de la inmigración. Como ha puesto de relieve Pierre Bourdieu, respecto a la nominación de este fenómeno, el empleo de adjetivos como el de clandestino, tan usado no sólo en los discursos sociales sino también en los políticos, en asociación directa con el término inmigrantes... ¿no es la de crear una identificación verbal y mental entre el paso clandestino de las fronteras por los hombres y el paso necesariamente fraudulento, y por lo tanto, clandestino, de objetos prohibidos (a uno y otro lado de la frontera), como las drogas o las armas? Confusión criminal que permite considerar a los hombres aludidos como criminales15. Por lo tanto, lo que proponemos aquí es pensar los procesos migratorios no como realidad social, sino como instrumento para la construcción de una realidad y de un espacio social que es fruto del interés y de las condiciones político-económicas sobre las que se sustenta, algunas de las cuales han quedado esbozadas más atrás. Una parte substantiva de nuestro trabajo sobre inmigración ecuatoriana, la centramos, por tanto, en la comprensión y análisis de la emergencia de lo social como factor explicativo de los procesos de desigualdad estructural que estaban operando en el espacio sociosanitario de la Comunidad Autónoma de Murcia y, en cómo este factor producía un contexto simbólico y de significado a partir del cual se han construido muchas de las imágenes que sobre la inmigración y los propios inmigrantes, se generaban en el interior de los dispositivos sanitarios. Sin ser todavía un área de trabajo para las CC. Sociales especialmente significada desde el punto de vista teórico, los conceptos de multiculturalidad, diversidad o integración habían cristalizado como ejes rectores y explicativos de los procesos y las prácticas relacionales entre los diferentes colectivos de inmigrantes y los dispositivos asistenciales del Servicio Murciano de Salud. La mayor parte de los discursos sociales –políticos y mediáticos fundamentalmente— habían venido asumiendo la necesidad de interpretar el escenario sociosanitario bajo la retórica de la multiculturalidad y la diversidad, así como las dificultades que ello planteaba desde el punto de vista estructural. Si bien es cierto que la configuración de nuevas demandas de salud emergentes, por parte de los inmigrantes, venía avalada por la significación cultural que los inmigrantes otorgaban a los procesos de enfermar (y determinadas por factores religiosos, lingüísticos, por la producción diferenciada de imágenes en torno al cuerpo o la sexualidad entendida en términos culturalmente diferenciados, por poner algunos ejemplos) y por algunos rasgos de morbilidad diferencial respecto a las sociedades de acogida o destino (tuberculosis, enfermedades parasitarias nuevas o erradicadas, etc.), pudimos comprobar cómo las diferentes formas de desigualdad social en las que se expresa el fenómeno migratorio (nos centramos particularmente en el caso ecuatoriano) se traducía en necesidades objetivas y subjetivas de salud que las propias

sufriendo cada vez me molesta más. Y yo no miro a las personas sino al espacio que ocupan y que me corresponde por derecho” 15 Bourdieu (1999b, 29)

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condiciones de vida y trabajo estaban imponiendo indiferenciadamente a la población inmigrante. Si la multiculturalidad, como concepto y como imagen proyectada, no es capaz de resolver las complejidades que plantean las luchas de imposición y reconocimiento de los grupos que simbólicamente ocupan posiciones asimétricas en el espacio social, difícilmente podrá servirnos como referencia teórico-conceptual para comprender y articular respuestas que expliquen los procesos de salud/enfermedad/atención de forma convincente. Asumir que las condiciones de vida y la lógica de las dinámicas sociolaborales en las que se integran los diferentes colectivos de inmigrantes, son productoras hegemónicas en sus perfiles de demanda de salud/enfermedad respecto a los dispositivos asistenciales, implicaría reconocer que esos procesos se dan en la práctica y para la práctica y que, por tanto, se reconocen las posiciones y los intereses objetivos de los grupos que compiten por reforzar un espacio en el cual se persigue que los dominantes sean más dominadores y los dominados mantengan silenciosamente su estatus de dominados. El concepto de multiculturalidad permite, como concepto-imagen, la negación de ese espacio de luchas simbólicas y los procesos que operan en él, porque no las reconoce y porque como proyecto ideológico es más sensible al moralismo miope de lo cultural, que al oscuro entramado de posiciones simbólicas que funcionan en el espacio social de la inmigración. Y esto fue lo que inmediatamente asomó como referencia crítica a los dominios del contexto sociosanitario en el que estábamos trabajando determinados procesos determinantes para la inmigración ecuatoriana.

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BIBLIOGRAFÍA BOURDIEU, P. (1999) Razones Prácticas. Sobre la teoría de la acción, Barcelona: Anagrama. BOURDIEU, P. (1999b) Contrafuegos. Reflexiones para servir a la resistencia contra la invasión neoliberal, Barcelona: Anagrama. CACHÓN RODRÍGUEZ, L. (2002 ) “La formación de la España Inmigrante: Mercado y ciudadanía”, Revista Española de Investigaciones Sociológicas, nº 97 (95-126). CASTLES, S. (2004) “Por qué fracasan las políticas migratorias”, Migraciones, 15, 147-184. CRIADO, M. J. (2001) La línea quebrada. Historias de vida de migrantes. Madrid: CES. FREEMAN, G. P. (2002) “Models of immigration politics in liberal societies”, International Migration Review, vol.24:4:881-902. INFORME ESPAÑA (2001) Los inmigrantes, un nuevo actor en la sociedad española, Madrid IZQUIERDO, A. (1996) La inmigración Inesperada. La población extranjera en España (19911995), Madrid: Trotta. MENÉNDEZ, E, (1978) “El modelo médico y la salud de los trabajadores”, en Basaglia F., et al, La Salud de los Trabajadores, México: Nueva Imagen. MENÉNDEZ, E. (1997) “El punto de vista del actor. Homogeneidad, diferencia e historicidad”, en Relaciones. Estudios de historia y sociedad, nº 69,Iinvierno, México. SASSEN, S. (2001) Perdiendo el control. La soberanía en la era de la globalización, Barcelona: Bellaterra.

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MESA 5: MIGRACIONES Y SALUD «De la igualdad a la equidad en las políticas sanitarias hacia poblaciones de origen inmigrante. Análisis comparado de los casos del Reino Unido, Francia y España» Fco. Javier Moreno Fuentes (Universitat de Barcelona) Introducción. El asentamiento de poblaciones de origen inmigrante en Europa Occidental ha planteado importantes retos a las sociedades de acogida. El ámbito sanitario no ha permanecido ajeno a estos procesos en la medida en que los servicios sanitarios públicos han debido adaptarse al perfil de una población cambiante. Dichas adaptaciones pueden ser divididas en dos ámbitos de actuación claramente diferenciados: el planteamiento de las cuestiones relativas al acceso de los recién llegados a la atención sanitaria (idealmente en igualdad de condiciones que la población autóctona), y las consideraciones en torno al modo de responder a las necesidades específicas (lingüísticas, culturales, epidemiológicas, etc) de dichos colectivos. Pese a compartir a grandes rasgos la secuenciación de planteamientos que se deriva de la anterior categorización, los sistemas sanitarios públicos de los distintos estados han respondido a dichos retos de modo claramente diferenciado. Mientras en algunos países se planteaba ya a finales de los 1970s la conveniencia de modificar el funcionamiento de los esquemas de provisión de servicios sanitarios para adaptarlos a las necesidades específicas de las nuevas poblaciones, en otros se garantizaba el acceso a las prestaciones del sistema sanitario público a todos (independientemente de su nacionalidad y de su estatus jurídico) tan solo a finales de la década de los 1990s. En esta ponencia repasamos la evolución de las políticas sanitarias del Reino Unido, Francia y España en su relación con las poblaciones de origen inmigrante, analizando comparativamente los condicionamientos que les han dado forma. El primer argumento analítico de este artículo plantea que la definición de los límites de inclusión de un sistema sanitario público en relación a las poblaciones de origen inmigrante queda en buena medida condicionado por los propios equilibrios institucionales de dicho sistema. Los intentos de limitar el acceso de algunos colectivos a las prestaciones de sistemas sanitarios de carácter esencialmente universalista se encuentran abocados al fracaso, y a lo sumo conseguirán una aplicación asistemática y discriminatoria de las medidas restrictivas adoptadas. De igual modo, la acumulación de esquemas de aseguramiento como mecanismo para alcanzar la universalización de la cobertura sanitaria en sistemas originariamente basados en las cotizaciones a un sistema de Seguridad Social resultan en una compleja superposición de esquemas burocráticos, y en la aparición de una multiplicidad de intersticios entre instituciones por los que, con frecuencia, se cuelan los colectivos en situación social y administrativa más precaria, quedando así excluidos de los esquemas normalizados de atención sanitaria.

El segundo argumento que estructura este artículo vincula el diseño de políticas específicamente elaboradas para atender a las necesidades de las poblaciones de origen inmigrante con la existencia de un modelo teórico a través del cual se afronta la diversidad interna de una sociedad. Históricamente, los Estados-nación occidentales han desarrollado concepciones marcadamente diferenciadas y profundamente arraigadas respecto a qué constituye la comunidad nacional legítimamente reconocida como tal. Estos conjuntos de ideas, relativas tanto a los límites de la comunidad política, como a la forma de afrontar la diversidad en el seno de la misma, constituyen auténticos “paradigmas políticos” que han condicionado las pautas que habían de seguir las poblaciones de origen inmigrante para incorporarse a la sociedad de acogida, y por lo tanto, para acceder a los mecanismos de protección social de las mismas (Brubaker, 1992: 24). Reino Unido. Universalismo y multiculturalismo. El desarrollo de las estructuras básicas del sistema sanitario público británico coincidió temporalmente con los primeros momentos del fenómeno de la politización de la inmigración en el RU, por lo que la interrelación entre universalización de las políticas de protección social, y necesidad de definición de la “comunidad” que debía ser cubierta por dichos programas se hizo bastante evidente. La 1946 National Health Service Act supuso un cambio de filosofía importante respecto a los esquemas de aseguramiento sanitario existentes anteriormente, ya que imponía sobre el Ministro de Sanidad la obligación de promover el establecimiento de un servicio sanitario que asegurase la salud física y mental, “of the people of England and Wales”. Esta definición relativamente difusa, y de carácter claramente universalista, pretendía mostrar el cambio de lógica respecto a las limitaciones del antiguo sistema (que había dejado a la mitad de la población británica fuera de su ámbito de cobertura); pero al mismo tiempo resultaba extremadamente imprecisa en lo relativo a la definición de sus límites de inclusión. La controversia se planteaba respecto a “quienes” exactamente habían de ser incluidos en la categoría de “people of England and Wales”, y en particular respecto a los derechos de algunas categorías de personas (extranjeros temporal o permanentemente residentes, turistas, inmigrantes indocumentados, ciudadanos británicos no residentes en el RU, etc) en relación al nuevo sistema. El establecimiento de un sistema de atención sanitaria con vocación universalista basado en la residencia, en un país donde más allá del pasaporte (no obligatorio) no existía un documento oficial estandarizado para identificar a los ciudadanos, y donde las legislaciones sobre nacionalidad e inmigración estaban íntimamente imbricadas (otorgando derechos de asentamiento en el RU a una buena parte de la población del planeta), planteaba problemas importantes en la delimitación del rango de cobertura del nuevo sistema. En el nuevo marco institucional la relación entre contribución a la financiación del sistema, y derecho de acceso a sus prestaciones quedó también establecida de un modo mucho más difuso. La combinación de ambas incertidumbres permitió transformar la cuestión del rango de cobertura del NHS en un debate político acerca de los límites “legítimos” de inclusión del nuevo sistema sanitario. La gran popularidad de la que gozó el sistema sanitario público entre los ciudadanos británicos desde su misma creación supuso que los dos partidos mayoritarios (Laboristas y

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Conservadores) continuaran definiéndose públicamente como defensores del NHS. La imposibilidad de cuestionar los rasgos centrales del sistema sanitario (por el coste electoral que de ello podría derivarse) multiplicaba los incentivos para introducir en la agenda política otros aspectos puntuales que, entroncando con temas característicos de una determinada cosmovisión ideológica, fueran capaces de movilizar políticamente a la opinión pública hacia las posiciones de un partido en un contexto político determinado. Así, para el Partido Conservador la introducción en la agenda política del tema de la utilización “abusiva” del NHS por extranjeros suponía la plasmación de su crítica a un sistema sanitario público que consideraban excesivamente generoso, evitando al mismo tiempo aparecer como un partido opuesto al desarrollo de un sistema de protección social que gozaba de un altísimo grado de aceptación popular. La vinculación del rango de cobertura (un tema periférico aunque de compleja delimitación en un sistema sanitario de vocación universalista), con el siempre delicado fenómeno de la inmigración, permitían sembrar dudas acerca de un esquema de protección social que era presentado como financiado por el contribuyente británico y abierto al abuso por parte de extranjeros. Las medidas adoptadas en aquellos contextos históricos en que la politización del rango de cobertura del NHS fue introducido con éxito en la agenda política británica estuvieron marcadas por un fuerte carácter simbólico. Los promotores de las políticas restrictivas del acceso gratuito al sistema sanitario público para algunas categorías de extranjeros eran conscientes de la complejidad de implementar ese tipo de medidas en un sistema basado en la presunción de derecho y sin mecanismos internos efectivos de control de elegibilidad, pese a lo cual en la década de 1940s presionaron para introducir cláusulas restrictivas al rango de cobertura del NHS, y a principios de la década de 1980s para desarrollar dicha normativa en una regulación específica. Una serie de factores de orden organizativo, administrativo y de gestión estrictamente práctica del sistema sanitario público en sus actividades cotidianas hacían extremadamente difícil la aplicación efectiva y homogénea de las medidas encaminadas a limitar el acceso al sistema sanitario a los extranjeros considerados “visitors”. El primero de dichos problemas residía en la propia estructura organizativa y de atribución de responsabilidades del sistema sanitario británico. La descentralización del NHS constituía una fuente permanente de tensiones entre el centro (gobierno central encargado de las decisiones de gasto sanitario a nivel estatal), y la periferia del sistema (gestionada con un gran margen de autonomía por los profesionales sanitarios empleados en los centros). En ese contexto, el grado de cumplimiento de la normativa restrictiva en el acceso varió grandemente entre las diferentes autoridades sanitarias regionales y locales, y algunas llegaron a afirmar que no lo aplicarían, o que dejarían de hacerlo tras comprobar su más que relativa eficacia. La realidad era que no existía mecanismo efectivo de control alguno al alcance del gobierno central para forzar a las autoridades regionales o locales a implementar las directrices diseñadas desde el centro, por lo que la decisión de aplicar las Charges to Overseas Visitors Regulations aprobadas en 1982 permaneció en manos de las distintas instancias periféricas del NHS. El segundo gran bloque de obstáculos a la introducción de las tasas a los “overseas visitors” estaba vinculado con la difícil compatibilidad de los procedimientos introducidos por dicha normativa, con las prácticas organizativas de trabajo tradicionales del sistema sanitario británico a nivel micro. Como ejemplo paradigmático de “street level bureuacracy”, los

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empleados del NHS disfrutaban de un considerable grado de discreción en el ejercicio de sus tareas, lo cual no implica por supuesto que no debiesen obedecer normas, regulaciones y directivas jerárquicamente estructuradas, sino que en aplicación del considerable grado de autonomía en su trabajo del cual disponían, aplicaban su propia escala de prioridades para afrontar la gran cantidad de directrices e instrucciones canalizadas hacia la base de la estructura desde los núcleos decisores. Por la propia estructura organizativa del sistema sanitario público británico, las Charges to Overseas Visitors Regulations introdujeron una limitación más teórica que real al acceso de los extranjeros a las prestaciones del NHS. La regulación de 1982 tuvo una aplicación complicada y desigual, que la falta de interés político en su implementación no contribuyó a paliar. Los réditos políticos de dicha normativa habían sido ya recogidos antes de su aplicación, por lo que desde entonces ha languidecido como una traba en la cobertura de un sistema sanitario, por lo demás, de clara vocación universalista. El “paradigma político” a través del cual se afrontó el tratamiento de la diversidad interna en el seno de la sociedad británica determinó el enfoque desde el que se plantearon las cuestiones relativas a la equidad en la provisión de servicios sanitarios a los colectivos de origen inmigrante. La conceptualización de estos colectivos como “minorías étnicas” tendría gran importancia en el planteamiento de programas de intervención diseñados para reducir las desigualdades en salud que afectaban a las poblaciones de origen inmigrante. Pese a sus limitaciones metodológicas, las investigaciones basadas en el análisis de las tasas de mortalidad y morbilidad realizadas desde principios de la década de los 1980 apuntaron hacia la existencia de importantes desigualdades en salud entre las personas nacidas fuera del RU, y el resto de la población británica1. Tradicionalmente se había asumido que los diferentes grupos étnicos minoritarios debían utilizar los mismos servicios sanitarios, y en la misma forma, que la población blanca mayoritaria. La publicación de dichos datos relativos a la existencia de desigualdades en salud que afectaban a las minorías étnicas llevaron a las autoridades sanitarias a desarrollar una serie de iniciativas encaminadas a afrontar dichas desigualdades. La existencia de un paradigma de incorporación de la diversidad interna proclive al reconocimiento de categorías de agrupación identitaria permitió trasladar al aparato estadístico parte de dicha complejidad, desarrollando así mecanismos de monitarización que, aunque imperfectos, han constituido un punto de partida muy valioso a la hora de explorar la importancia de la etnicidad en las desigualdades en salud en el seno de la sociedad británica2. 1

La naturaleza específica de dichas desigualdades en salud variaban en función del país de origen de dichos grupos, con la tasa de enfermedades coronarias superior a la media en el caso de aquellas personas nacidas en el Subcontinente indio; la prevalencia de enfermedades cerebrovasculares considerablemente más alta para el conjunto de las personas nacidas en el extranjero (exceptuando las procedentes del Este de África); los casos de cáncer de útero muy alta entre mujeres nacidas en el Caribe; la tasa de suicidios inusualmente alta entre mujeres jóvenes nacidas en India; y la tasa de mortalidad por accidentes anormalmente alta entre jóvenes y ancianos nacidos en Irlanda y el Subcontinente indio. 2

Como ejemplo de este tipo de medidas el NHS Executive instó a las autoridades sanitarias a sistematizar la recogida de información respecto al origen étnico de los pacientes hospitalizados a partir de enero de 1995, con objeto de generar información lo más fiable posible respecto a la morbilidad de dichos colectivos (“ethnic monitoring”), así como a las pautas de utilización de los servicios sanitarios por parte de dichas poblaciones.

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Una de las aproximaciones teóricas a la explicación de dicho gradiente en el estado de salud de las minorías étnicas en el RU se ha articulado en torno a la fuerte correlación existente entre nivel de salud y estatus socio-económico. Aunque resulta extremadamente difícil establecer la dirección de la causalidad en dicha relación, el impacto negativo de la exclusión social (desempleo, vivienda precaria, condiciones insalubres de trabajo, etc) sobre la salud ha sido ampliamente documentado (Whitehead, 1992). Recopilando datos sobre patrones de exclusión en el RU, diversos autores han señalado como las minorías étnicas en ese país se encuentran sobrerepresentadas entre los colectivos en situaciones de pobreza, sufren tasas de desempleo superiores a la mayoría blanca, y ocupan los empleos más precarios, con salarios más bajos y en condiciones laborales más duras (Mason, 1995; Bardsley y Lowdell, 1999). De acuerdo con esta aproximación, la variable étnica debería recibir una prioridad relativamente baja en un contexto que debería estar marcado por el desarrollo de políticas de equidad dirigidas al conjunto de la población en situación de exclusión social, y encaminado a reducir las desigualdades materiales que determinarían el surgimiento de desigualdades en salud. Otro grupo de explicaciones a las diferencias en salud que afectan a los grupos étnicamente diferenciados en el RU ha girado en torno a la importancia de las barreras culturales, lingüísticas y de comunicación que dificultarían el acceso de estos grupos al sistema sanitario público en condiciones de igualdad con el resto de la población3. La subcultura particular del sistema sanitario público británico supondría en ese contexto la primera barrera que debería ser superada por las minorías étnicas para recibir una atención sanitaria equitativa. A este enfoque se han opuesto una serie de autores contrarios a la utilización estereotípica de las diferencias de sistemas de valores culturales, creencias y estilos de vida entre los diferentes grupos étnicos sin consideración de otros factores estructurales que pueden estar interviniendo simultáneamente contribuyendo a conformar los patrones de diferencias en salud entre esas poblaciones (Ahmad, in Kelleher and Hillier, 1996; Ahmad, 1992; Mason, 1995). A través del establecimiento de mecanismos de traducción, la publicación de documentación sanitaria en las lenguas de las principales minorías étnicas, el tratamiento de la diversidad cultural en los programas de formación del personal sanitario, el establecimiento de mecanismos de consulta con las diferentes comunidades étnicamente diferenciadas, la contratación de personal sanitario bilingüe así como de mediadores interculturales, algunas autoridades sanitarias regionales y locales británicas trataron de reducir el impacto de las barreras culturales y lingüísticas en el acceso de estos colectivos al sistema sanitario público. Otra línea de explicaciones a la existencia de un gradiente de salud entre minorías étnicas y mayoría blanca en el RU, hace referencia a la existencia de necesidades específicas de estos colectivos derivadas de su experiencia migratoria (o de su propio “stock genético”), para los 3

La barrera linguística ha sido señalada en infinidad de ocasiones como un posible obstáculo a la hora de acceder a los servicios sanitarios para aquellas personas cuya lengua materna no sea la del país de acogida. La falta de información adecuada en su propio idioma acerca de temas sanitarios, así como sobre el funcionamiento del sistema sanitario público, puede deprimir la demanda de servicios sanitarios y por ello incidir negativamente en el estado de salud de estas poblaciones. Sobre este punto específico han aparecido también opiniones algo más escépticas, que circunscriben los problemas de acceso al sistema sanitario por cuestiones linguísticas a un grupo relativamente reducido integrado por personas de edad muy avanzada, o inmigrantes llegados recientemente al RU (Baraitser, 1999: 147).

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cuales el sistema sanitario público británico no estaría adecuadamente preparado. Con objeto de afrontar dichas necesidades específicas, algunas autoridades sanitarias británicas desarrollaron programas dirigidos a los colectivos particularmente afectados por las mismas (programas de intervención sobre algunos tipos de anemias que afectan fundamentalmente a las poblaciones de origen africano -sickle cell, thalassaemia-; o esquemas de atención psicológica a los solicitantes de refugio). De igual modo, desarrollaron esquemas de prevención y de distribución de información con objeto de concienciar a las poblaciones potencialmente afectadas por dichas patologías, a través de mecanismos que les permitiesen alcanzar con mayor facilidad a los grupos de riesgo específicos. El último bloque de explicaciones a las diferencias en salud que afecta a las poblaciones étnicamente minoritarias hace referencia a la posible existencia de prácticas discriminatorias en el sistema sanitario público británico. Desde el racismo virulento, hasta la estereotipación y el prejuicio, las minorías étnicas en el RU habrían de afrontar el fenómeno de la discriminación permanentemente en sus vidas cotidianas4. Además del impacto que dicha situación pudiera tener sobre el estado de salud (especialmente psicológica) de estos colectivos, la existencia de racismo en el seno del sistema sanitario público limitaría claramente las posibilidades de alcanzar el máximo potencial de salud de las personas pertenecientes a dichos grupos. Con objeto de alcanzar dicho objetivo diversas autoridades sanitarias regionales y locales crearon programas de igualdad de oportunidades en el empleo de personal para los centros sanitarios, establecieron procedimientos para eliminar la discriminación en el tratamiento de sus pacientes, y desarrollaron canales de comunicación con los representantes de las distintas minorías étnicas asentadas en su área de actuación, al tiempo que establecían comités de monitorización de la implementación de la política de igualdad de oportunidades, encargados de la supervisión de los avances en dicha dirección (Chandra, 1996). La necesidad de desarrollar algún tipo de medida que fuese percibida como una intervención política encaminada a incrementar la equidad en la provisión de servicios sanitarios hacia las minorías étnicas, llevó a las autoridades sanitarias británicas a volcarse en el desarrollo y aplicación de medidas procedimentales (establecimiento de observatorios de análisis, y centros de formación; desarrollo de seminarios y foros para el intercambio de experiencias y prácticas; elaboración de directrices generales acerca de buenas prácticas; publicación de materiales que facilitasen el desarrollo de programas “culturalmente sensibles”, etc), y de gestión (contratación de personal perteneciente a minorías étnicas), que además de resultar poco onerosas (añaden escasos gastos adicionales al funcionamiento del sistema), poseen un perfil público muy marcado (trabajan fundamentalmente a nivel del discurso y de la imagen percibida del NHS por parte de la sociedad británica), y pueden ser controladas de modo relativamente cercano por los gestores de los centros sanitarios (minimizando así el margen para las desviaciones respecto a las directrices generales elaboradas a nivel nacional). De 4

La publicación a principios de 1999 del Steven Lawrence Report, denunciando la pervivencia de discriminación en todos los niveles de la administración del estado del RU, y conceptualizando dichas prácticas como racismo institucional, supuso una sacudida considerable en la actitud de relativa complacencia que existía en el sistema sanitario público británico respecto al tema de la discriminación, y motivó el desarrollo de investigaciones internas a todos los niveles del NHS con objeto de identificar las posibles desviaciones en el funcionamiento de dichos organismos respecto a la legislación antidiscriminatoria.

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este modo, el control sobre los “procesos” primó sobre la consecución de los supuestos objetivos finales (mejora de los niveles de salud de las poblaciones étnicamente minoritarias, reducción del gradiente sanitario que afecta a dichos colectivos, etc). En ese contexto, la primacía de los aspectos más visibles y mensurables sobre las transformaciones en las estructuras del NHS para adaptarlas a las posibles necesidades diferenciadas de las minorías étnicas resulta evidente. Pese a la escasa ambición de las medidas adoptadas su impacto sobre el funcionamiento de los centros sanitarios, o sobre el modo en que las que las minorías étnicas son atendidas por el NHS, ha sido ciertamente limitado. La ausencia de voluntad política para transformar dichas iniciativas en políticas realmente efectivas que tuviesen un impacto sustancial sobre el diferencial de salud que afectaba a dichos colectivos determinó el escaso impacto final de dichas medidas. Francia. Aseguramiento social y republicanismo. El establecimiento de la Securité Sociale en Francia al término de la IIª GM como una agencia autónoma de la administración del estado gestionada directamente por los agentes sociales supuso una adaptación de los principios corporatistas a las características particulares de la sociedad francesa. La separación entre los programas de aseguramiento social y el ámbito de las políticas públicas ha estado bastante marcada, lo que llevó a que gobiernos y partidos políticos hayan planteado los temas relacionados con la SS como algo situado fuera del debate político. El sistema de protección social francés fue creado en nombre de la “solidaridad nacional”, aunque en la práctica funcionó en base a una lógica de “solidaridad profesional” (Duriez y Sandier, 1994: 19; Béland y Hansen, 2000: 51). Dado el carácter fundamentalmente laboral de la inmigración experimentada por Francia en el período comprendido entre la IIªGM y principios de la década de los 1970s, el acceso de los inmigrantes a la atención sanitaria estaba garantizado fundamentalmente por su participación en el mercado de trabajo. En ese contexto, la utilización de los servicios sanitarios por los extranjeros no constituía un aspecto susceptible de ser utilizado políticamente, por lo que el tema permanecía ausente de la agenda política. A finales de la década de los 1970s comenzó a instaurarse un nuevo equilibrio en el que las políticas sociales de carácter no contributivo y vocación universalista, diseñadas y financiadas por el estado, fueron adquiriendo un mayor peso específico en el ámbito de la protección social en Francia. De modo paralelo, el anclaje de los inmigrantes extranjeros en el sistema de protección social francés comenzó a estar sometido a tensiones. El principal problema de la “reintroducción” del criterio de “solidaridad nacional” en la atribución de prestaciones sociales estribaba en la posibilidad de que se considerase a los inmigrantes como externos a dicha comunidad de solidaridad, y quedasen de ese modo excluidos de la cobertura proporcionada por los nuevos esquemas. Pese a que el Conseil Constitutionnel, en una sentencia fechada en enero de 1990, declaró inconstitucional el requisito de nacionalidad exigido para la concesión de ciertas prestaciones no contributivas, durante más de ocho años los poderes legislativo y ejecutivo hicieron caso omiso a la opinión de la judicatura, y no eliminaron de la normativa dichas disposiciones discriminatorias (Lochak, 1999). Estas

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prácticas, de naturaleza abiertamente ilegal, y que limitaban el acceso de los extranjeros a las prestaciones no contributivas, constituían un claro ejemplo del diferente prisma desde el que era percibido el acceso de los extranjeros a las prestaciones propias de esquemas de aseguramiento (por las que se había contribuido previamente de modo nominal), frente a aquellas que eran financiadas a través de impuestos generales y que quedaban así, en gran medida, reservadas a los nacionales. Mientras que en el ámbito político el tema del acceso de los extranjeros a las prestaciones del sistema sanitario público francés comenzaba a ser enfocado desde una lógica de “abuso”, para los hospitales se trataba fundamentalmente de un problema de financiación de los tratamientos de personas no cubiertas por los esquemas de aseguramiento existentes. Las presiones cruzadas (creciente necesidad de recursos para ajustarse al paulatino envejecimiento de la población y al desarrollo tecnológico, e introducción de presupuestos globales prefijados para frenar el crecimiento del gasto sanitario), obligaron a los hospitales a incrementar el control de sus gastos, y por tanto a introducir un mayor rigor en los mecanismos de control de elegibilidad en las admisiones, lo cual afectó de modo especialmente negativo a los grupos más desfavorecidos que utilizaban el hospital como puerta de acceso principal al sistema sanitario (Mestiri, 1987: 59). Así, los responsables de los hospitales públicos de Paris pasaron del rechazo a mediados de los 1970 de los argumentos xenófobos que acusaban a los inmigrantes de “invadir” los hospitales franceses, a reconocer que los impagos relacionados con tratamientos a inmigrantes indocumentados constituían una pesada carga para sus finanzas. Aquellos hospitales que aceptaban atender a los extranjeros indocumentados debían encargarse de realizar los trámites administrativos necesarios para tratar de recuperar el coste de los tratamientos proporcionados, lo cual constituía un procedimiento incierto, complejo, largo, y que en el mejor de los casos suponía recibir el pago por dichos servicios un año más tarde (Ménoret-Calles, 1997: 97). La estructura de incentivos para negar la atención sanitaria a las personas en situación administrativa precaria estaba claramente establecida, por lo que en múltiples ocasiones estas personas eran rechazadas de modo más o menos explícito en las ventanillas de los hospitales, o enviados hacia los dispensarios gratuitos abiertos por las organizaciones del tercer sector para atender dichas situaciones de exclusión. En 1978, más de un millón de personas (tanto francesas como inmigrantes indocumentados) seguían fuera del sistema de aseguramiento sanitario público. La pretensión de conseguir la plena universalización de la cobertura sanitaria mediante la expansión de los esquema de aseguramiento complementario financiados por las distintas administraciones públicas planteaban una serie de problemas de difícil resolución derivados de la complejidad y segmentación de las estructuras de la SS y de los dispositivos de ayuda social, de la legislación, y de los procedimientos de cada agencia encargada de la tramitación de las distintas solicitudes. Esta situación permitía las prácticas restrictivas o ilegales de las administraciones, y favorecían el desconocimiento de los derechos y procedimientos tanto por parte de los interesados, como de los profesionales sanitarios y sociales que debían tramitar sus expedientes, y que ante la complejidad de los mismos recurrían de modo casi automático a los dispositivos caritativos sin agotar los márgenes de derechos teóricamente abiertos a dichas personas.

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La aprobación de la Ley Pasqua en agosto de 1993 por el gobierno conservador de Balladur supuso un importante retroceso en el proceso de lenta expansión de los derechos sociales de los extranjeros, al condicionar el acceso a las prestaciones de la SS (incluyendo la cobertura sanitaria) a la legalidad de la residencia en territorio francés. Los efectos de estas medidas se vieron además agravados por las prácticas ilegales de los organismos gestores de la SS. La denegación ilegal de derechos a los inmigrantes irregulares por parte de las agencias de la SS se había venido produciendo de hecho desde mucho antes de la aprobación de la Ley Pasqua, por lo que en realidad esta legislación tan solo vino a legitimar dichas prácticas. El tema de la universalización de la cobertura sanitaria reapareció con fuerza en la agenda política francesa en la segunda mitad de la década de los 1990s, en buena medida como respuesta a las consecuencias de las medidas restrictivas introducidas por la Ley Pasqua y planteado por organizaciones del tercer sector que denunciaban la existencia de desigualdades significativas en el acceso a la sanidad en Francia. La movilización en torno al encierro de los “sans-papiers” en la iglesia de Saint-Bernard en junio de 1996 obligó a la izquierda moderada a proponer alternativas políticas generosas en un terreno sumamente espinoso. La victoria del Partido Socialista en las elecciones generales de 1997 supuso un importante cambio de enfoque en la cuestión de las políticas migratorias, así como en la aproximación al fenómeno de la exclusión social. En el ámbito de la inmigración el gobierno de Lionel Jospin aprobó la Ley Chevénement, con la que se pretendía suavizar algunos de los aspectos más restrictivos de las leyes promulgadas por los gobiernos precedentes, al tiempo que aprobaba la Ley de Couverture Maladie Universelle (CMU) que debía superar el carácter marcadamente discrecional de la legislación sobre asistencia social vigente hasta ese momento. Contrariamente a lo ocurrido en el caso del NHS británico, las medidas restrictivas del acceso de los extranjeros al sistema sanitario introducidas en Francia a principios de la década de 1990 habían estado en concordancia plena con las prácticas de control de elegibilidad tradicionales de las agencias encargadas de la gestión de la SS, por lo que fueron aplicadas con bastante más éxito que el obtenido por medidas de similar naturaleza en el RU. Las prácticas expansivas introducidas por la CMU supusieron de hecho una ruptura del “habitus” de las agencias de la SS, por lo que la incertidumbre permanece hasta nuestros días en relación con las posibilidades reales de que el sistema de aseguramiento sanitario francés se adapte a la filosofía de presunción de derecho y universalidad que emana de la nueva Ley5. Los análisis de las asociaciones de defensa de los inmigrantes apuntan a la aparición de ventanillas especializadas para indocumentados, la continuidad de las prácticas de comprobación de elegibilidad, la permanencia de los problemas para los indocumentados sin domicilio fijo (a los que se les exige una dirección para la apertura de derechos a los esquemas de la Ley CMU), y al desconocimiento de la lógica de funcionamiento de los 5

A modo de ejemplo, y tal como denunciaban las asociaciones de lucha contra la exclusión social, el objetivo de la cobertura sanitaria universal podía verse obstaculizado por la necesidad de verificar el cumplimiento de las condiciones de renta y residencia de los solicitantes, algo que no estaba incluido hasta la fecha en las rutinas de funcionamiento de las agencias gestoras de la SS. Del mismo modo, la filosofía de “presunción de derecho” que pretendía introducirse con la nueva normativa chocaba frontalmente con la tradición de control de elegibilidad del sistema de SS, de lo que se podrían derivar también problemas de adaptación de las prácticas administrativas, y como consecuencia negaciones arbitrarias de derechos.

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distintos esquemas de la nueva Ley por parte de los profesionales socio-sanitarios, todo lo cual contribuye a frenar la aplicación de la nueva Ley. La escasa inclusión de consideraciones de equidad en la provisión de servicios sanitarios a las poblaciones de origen inmigrante en la agenda del sistema sanitario público francés constituye un claro exponente de las contradicciones internas del modelo universalista republicano de incorporación de inmigrantes a la sociedad francesa. El primero de los obstáculos para la consideración de los aspectos de equidad en dicho sistema reside en el propio marco organizativo del sistema sanitario francés. Mientras que de la estructura institucional del NHS británico emanaba una obligación universalizadora basada igualdad de acceso a las prestaciones del sistema sanitario público, el sistema sanitario público francés constituye tan solo una parte de un sistema de seguridad social cuyos objetivos generales estaban definidos más en términos de “seguridad”, que de equidad (CarrHill y Aiach, en Aiach et al., 1988: 188). Tradicionalmente el concepto de equidad ha tenido escaso eco en Francia desbancado por el omnipresente lema de la igualdad, heredero del leit motiv de la Revolución Francesa (liberté, égalité, fraternité) que ha reducido considerablemente el margen para el tratamiento diferencial de los ciudadanos por parte de las administraciones públicas que representan a la República. El planteamiento de demandas relacionadas con las condiciones en que dicho acceso se traducían en atención sanitaria, o las consecuencias de dicho estado de cosas en desigualdades en salud entre distintos grupos de la sociedad francesa no llegó a ocupar un espacio propio en la agenda política. La inexistencia de un cuestionamiento del funcionamiento del sistema sanitario público francés en términos de equidad afectaba por partida doble a las poblaciones de origen inmigrante, a las que no se reconocía oficialmente como colectivos que pudiesen ser objeto de un tratamiento estadístico o político específico6. De modo general funcionaba una objeción de carácter ideológico, vinculada a la existencia de un “paradigma político” estructurado en torno a la filosofía republicana de integración. Cumpliendo con este marco normativo general, los organismos encargados de la generación de datos estadísticos se oponían frontalmente a la toma en consideración de determinadas características de los individuos que pudiesen suponer una amenaza para la libertad individual (religión, afiliación política o sindical), o que pudieran poner en cuestión la ciudadanía común (raza, etnicidad, nación) en la República francesa. Esta filosofía quedaba plasmada tanto en los discursos oficiales acerca del tratamiento de la diversidad interna, como en el marco legal que regulaba la generación de datos estadísticos. Los límites impuestos por el modelo republicano no se limitarían a actuar sobre el marco regulador, sino que se habrían filtrado a las percepciones de los propios científicos sociales de modo que éstos conceptualizarían el estudio de la diversidad interna

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Los argumentos tradicionalmente esgrimidos en Francia para justificar la exclusión de variables determinantes de origen étnico de los análisis sobre desigualdad en salud han sido fundamentalmente de orden político y metodológico. En el ámbito político, se temía que la diferenciación de los colectivos de origen extranjero en el interior de la población francesa fuese utilizada para establecer una vinculación entre estos grupos, y determinadas enfermedades de carácter infeccioso donde se tenía la certeza de que se encontraban sobrerepresentados (tuberculosis, Sida), con el riesgo de estigmatización que esto comportaría. En el ámbito metodológico, los argumentos contrarios a la utilización de las variables de nacionalidad u origen migratorio giraban en torno a la irrelevancia última de dichas variables y la dilución de su capacidad explicativa en otras variables intermedias de carácter socioeconómico.

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como un tema con escaso prestigio, o directamente sospechoso de promover el “comunitarismo”. Pese a que el debate sobre esta cuestión ha sido largo y complejo las condiciones que mantenían el modelo republicano inalterable han sufrido cambios sustanciales en los últimos años, cambios que han contribuido a una ligera apertura en la dirección de un cierto reconocimiento de la diversidad interna de la sociedad francesa. Uno de los factores que más claramente influyó en esa relativa flexibilización del discurso republicano fue el reconocimiento de la existencia de discriminaciones hacia algunos colectivos de origen inmigrante en distintos ámbitos de la sociedad francesa (Simon, 1999: 34). Los escasos análisis realizados en torno a las desigualdades en salud que afectan a las poblaciones de origen inmigrante han mostrado un diferencial considerable en las tasas de mortalidad infantil entre los distintos colectivos, al tiempo que llegaban a unas conclusiones bastante contra-intuitivas en sus datos sobre mortalidad y morbilidad relativa en adultos al indicar un mejor estado de salud de los extranjeros residentes que el de la población de nacionalidad francesa. Curiosamente, los indicadores de salud de la población de origen extranjero que ya había obtenido la nacionalidad francesa eran considerablemente peores, no solo que los de los extranjeros, sino incluso que los de los nacidos franceses. Mientras que el primer dato paradójico era atribuido a la auto-selección en origen de los inmigrantes, los peores datos de la población ya nacionalizada serían explicables por la precariedad de las condiciones de vida y trabajo que habrían experimentado estos colectivos en Francia desde su asentamiento (Mizrahi, et al., 1993: 7). Esto parece apuntar a la posibilidad de unos indicadores de desigualdad en niveles de salud muy distintos de adoptarse una metodología de agrupación de poblaciones basada en la categorización de la población por su origen étnico similar a la utilizada en el RU. Las autoridades sanitarias francesas propugnaban la bondad del modelo universalista republicano que no haría distinciones entre ciudadanos en función de su religión, cultura u origen étnico. En la realidad cotidiana sin embargo, algunos problemas de salud pública que afectaban de modo específico a los colectivos de origen inmigrante demostraban las limitaciones del modelo de integración republicano. Ante la constatación de la existencia de unas necesidades específicas no cubiertas por los esquemas normalizados, distintas instituciones socio-sanitarias francesas desarrollaron esquemas más flexibles hacia los colectivos de origen inmigrante. Como ya observamos en el caso británico, dichas prácticas han estado permeadas por la actuación de agencias públicas, asociaciones y organizaciones no gubernamentales que, no solo han cubierto los huecos dejados por el sistema sanitario público, sino que han actuado al mismo tiempo como promotoras de iniciativas más adaptadas a las necesidades específicas de los colectivos inmigrantes. La gran diversidad de actores simultáneamente implicados en el ámbito sanitario ha conllevado una multiplicidad de prácticas diferenciadas en el ámbito concreto de la adaptación a la diversidad cultural. Así, a principios de los 1990s existían experiencias como los cursos en “interculturalidad” encargados por los hospitales a empresas externas con objeto de formar al personal sanitario en el modo más adecuado de tratar a pacientes procedentes de ámbitos culturalmente diferenciados. De igual modo los hospitales públicos establecieron lugares adaptados al culto de las religiones más importantes (obviamente la musulmana), publicaron folletos con información sanitaria y administrativa básica en distintos

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idiomas, utilizaron servicios de interpretación lingüística y cultural, al tiempo que introducían la posibilidad de elegir menús adaptados a los requerimientos nutricionales de las distintas confesiones religiosas (Thayer, 1994: 294; ODSE, 2000: 12). El Fonds d’Action Social (FAS) ha elaborado también una aproximación extremadamente sofisticada en relación a la diversidad que representan las poblaciones hacia las cuales va dirigida su acción. Dentro de una de sus grandes líneas de actuación encaminada a facilitar el acceso de las poblaciones de origen extranjero a los servicios públicos normalizados (especialmente a los de carácter social), el FAS ha financiado tradicionalmente el desarrollo de esquemas especializados encargados de ayudar en el proceso de apertura efectiva de derechos a través de esquemas de acompañamiento social, traducción e interpretación linguística y cultural, reflejando claramente una voluntad de avanzar en la dirección de alcanzar una provisión de servicios sociales más equitativa (Thayer, 1994: 290). Tomando en consideración las recomendaciones del informe de 1998 sobre la discriminación y el racismo en la sociedad francesa elaborado por el HCI, el gobierno socialista creó a finales de 1999 el Groupe d’Études et de Lutte contre les Discriminations (GELD) encargado de controlar y luchar contra las desviaciones efectivas respecto al discurso universalista de la filosofía republicana en todos los ámbitos (nacionalidad, género, discapacidad, etc). Paralelamente a mediados de 2000 se puso en marcha una línea telefónica gratuita encargada de recoger las denuncias por discriminación realizadas directamente por los ciudadanos. Desde 1962, financiado a través de subvenciones de la UE, la DPM, y el FAS, ha venido funcionando el Centro Françoise Minkowska especializado en el tratamiento de enfermedades mentales entre inmigrantes y refugiados políticos. En este mismo ámbito de la salud mental, y de un modo ciertamente paradójico, han surgido en Francia una serie de corrientes que propugnan la necesidad de contextualizar los problemas de salud que afectan al inmigrante en el marco de los sistemas simbólicos de representación, clasificación y gestión de la enfermedad propios de su cultura de origen. De este modo habrían aparecido asociaciones de medicina psiquiátrica transcultural vinculadas a hospitales públicos y financiadas por distintas administraciones públicas nacionales, regionales y locales. Estos centros tratan desordenes psicológicos y conductas desviadas en pacientes de origen inmigrante en los cuales el componente étnico o cultural es considerado un obstáculo para su tratamiento por los circuitos normalizados de los servicios públicos7. Como no es de extrañar el relativismo cultural extremo de estos enfoques ha sido duramente criticado por aquellos que, fieles al ideario republicano, opinan que todo ciudadano ha de ser tratado de igual modo por las instituciones del estado francés, y que circunscriben los determinantes de la salud de los inmigrantes a cuestiones estrictamente materiales y sociales (alojamiento, empleo, renta, etc.). 7

La aproximación ethno-psiquiátrica de estos centros consiste básicamente en un rechazo de la universalidad del conocimiento psiquiátrico occidental, y en la creencia en la existencia de una vinculación indisociable entre la psique del individuo y su cultura de origen. La aplicación de este enfoque para hacer frente a los desórdenes psíquicos de los inmigrantes implica la utilización de los marcos cognitivos propios de su cultura originaria a través de la intervención de chamanes, sanadores, o curanderos. Éstos, en combinación con el ethno-psiquiatra, lograrían reducir las tensiones provocadas, en la mayoría de las ocasiones, por la marcada disonancias existentes entre los marcos simbólicos y normativos de su cultura de origen y los de la sociedad francesa de acogida.

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España. Universalización progresiva e inexistencia de modelo de incorporación propio. La evolución del sistema sanitario público en España ha estado acotada por una serie de hitos legislativos que, siguiendo una pauta de evolución incremental, extendieron la cobertura del sistema sanitario público al conjunto de la población de nacionalidad española hacia finales de la década de los 1980s. Dicha universalización se consiguió a partir de la acumulación de esquemas de aseguramiento, lo cual implicó la aparición de contradicciones internas en el Sistema Nacional de Salud (SNS) establecido en 1986 ya que, pese a ser financiado íntegramente con cargo a los presupuestos generales del estado, continuó manteniendo prácticas de gestión financiera y de control de eligibilidad propias de un sistema de seguridad social. Las similitudes con el caso francés resultan en este sentido particularmente remarcables, habida cuenta de que en ese país no hubo cambio formal de modelo organizativo. El proceso de extensión de la cobertura sanitaria para las poblaciones de origen inmigrante en España siguió un ritmo gradual, reproduciendo en buena medida las pautas marcadas por la previa expansión de la cobertura sanitaria a la población española. También como en el caso francés, las ONGs actuaron en España como agentes movilizadores de la expansión de la cobertura del SNS a los colectivos inmigrantes todavía excluidos. Pese a la escasa experiencia española en el ámbito de las políticas de inmigración, y consiguientemente el estrecho margen para la politización de este tema en la esfera política, la expansión del acceso de los extranjeros al sistema sanitario público estuvo también en este caso directamente relacionada con la evolución de las políticas migratorias. La mayoría absoluta obtenida por el PSOE en las elecciones generales de 1982 supuso un fuerte respaldo al proyecto socialista de reforma del sistema sanitario heredado de la época franquista. Este proyecto propugnaba la transformación del esquema de aseguramiento sanitario incluido en el sistema de seguridad social, en un Sistema Nacional de Salud (SNS) con cobertura universal, financiado fundamentalmente a través de impuestos, y donde la provisión de servicios fuese realizada principalmente por centros sanitarios de titularidad pública. En 1986 era aprobada la Ley General de Sanidad (LGS) encargada de sentar las bases del nuevo SNS, inspirado en el NHS británico. Entre los objetivos principales de dicha Ley destacaban la extensión del derecho a la protección de la salud y a la asistencia sanitaria a todos los ciudadanos; y la unificación de todas las estructuras y servicios sanitarios públicos en un SNS formado por los Servicios de Salud de cada Comunidad Autónoma. Pese al cambio de filosofía que implicaba dicha transformación de la estructura del sistema sanitario, la introducción de la LGS no supuso una ruptura radical del equilibrio institucional, de las prácticas organizativas, o de las distribuciones de poderes y responsabilidades vigentes hasta ese momento en el sistema sanitario público. Tras la aplicación de la LGS y de los diversos esquemas que desarrollaban las medidas recogidas en dicha Ley, la cobertura del sistema sanitario público se expandió considerablemente hasta incluir a un 97,1% de la población en 1987. El último colectivo numéricamente importante para el cual se habilitaron medidas específicas de incorporación al sistema sanitario de la SS fue el de las personas sin recursos, que hasta ese momento

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recibían atención sanitaria a través de la beneficencia. El Decreto que propugnó la universalización venía en realidad a regularizar una situación de hecho producida por la atención sanitaria a los pacientes de la beneficencia a través de los servicios de urgencias de los hospitales de la SS, sin que el coste de dichos tratamientos fuese posteriormente trasladado a las autoridades locales teóricamente responsables de la financiación de la atención sanitaria a dichas personas8. Debido a la propia naturaleza del sistema de protección social español, el acceso de los extranjeros a los esquemas de aseguramiento social estuvo tradicionalmente vinculado a su participación en el mercado de trabajo, y se producía en práctica igualdad con los nacionales. La redacción de la LGS coincidió temporalmente con la elaboración del Reglamento de aplicación de la Ley de Extranjería aprobada algunos meses antes, pese a lo cual el tema del acceso de los extranjeros a las prestaciones del SNS apenas recibió atención durante la redacción de dicha normativa. Pese al reconocimiento teórico del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria para todos los extranjeros residentes en España en igualdad de condiciones que los españoles, una serie de distinciones fueron establecidas en función del estatus jurídico y de la situación administrativa de las diferentes categorías de extranjeros. Así, mientras los ciudadanos de la UE tenían garantizado el acceso a las prestaciones del sistema sanitario público español mediante el reconocimiento mutuo de cobertura sanitaria; la atención sanitaria de los solicitantes de refugio o asilo (que deberían disfrutar del acceso a las prestaciones sanitarias en igualdad de condiciones que los nacionales en virtud de los Tratados internacionales al respecto ratificados por España) era proporcionada por una ONG concertada con la administración. Los inmigrantes indocumentados constituían el colectivo más precarizado, con un acceso gratuito al sistema sanitario público limitado a los servicios de urgencias, y al tratamiento de enfermedades infecto-contagiosas. Diversos circuitos paralelos integrados por ONGs, servicios sanitarios de la beneficencia (dependientes de CCAA y ayuntamientos), y profesionales de los distintos niveles de atención del SNS (a título individual y voluntario) se encargaban del seguimiento de los tratamientos recibidos en urgencias, la atención médica especializada, el tratamiento de enfermedades crónicas o de larga duración, y hasta la propia atención primaria, para dichos colectivos excluidos del SNS. Esta cobertura parcial y segmentada adolecía de una grave carencia de medios, provocaba solapamientos en la provisión de servicios sanitarios, dejaba huecos importantes en la atención a estos colectivos, haciendo depender en última instancia el acceso de los inmigrantes indocumentados a la atención sanitaria de la buena voluntad de los profesionales sanitarios. La movilización de los agentes sociales motivó la intervención del Defensor del Pueblo en defensa de este colectivo, dejando éste constancia de los problemas de cobertura sanitaria de los inmigrantes indocumentados en sus informes de 1992 y 1997, y proponiendo la conveniencia de incorporar a dichos colectivos a los canales de asistencia normalizados del SNS 8

El progresivo deterioro de los servicios sanitarios de la beneficencia en buen número de municipios (parcialmente inducido por la residualización de dicho esquema de provisión de servicios sanitarios por la expansión del ámbito de cobertura del sistema sanitario de la SS); así como la percepción de los profesionales médicos de la universalización de facto del sistema sanitario de la SS, contribuirían a explicar dichas prácticas informales (Freire, 1993: 122). Con objeto de canalizar la financiación de los tratamientos sanitarios proporcionados bajo este esquema, la TGSS atribuyó una clave identificatoria específica (56/) para los expedientes incluidos en el mismo.

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El tema de la cobertura sanitaria a los inmigrantes indocumentados irrumpió finalmente en la agenda política estatal a principios de 1999 vinculado a los casos de menores y embarazadas no atendidos por el SNS. Pese a la relativa debilidad de la coalición de organizaciones que propugnaba la incorporación de dichos colectivos al SNS, dicha movilización encontró una ventana de oportunidad política relativamente favorable en el proceso de cambio del marco regulador de la política migratoria española. Tras la incorporación de este tema en la agenda política, la evolución del derecho de acceso al SNS para los extranjeros pasó a estar directamente vinculado con el proceso de elaboración legislativa que dio pie a la Ley Orgánica sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, generalmente conocida como Ley 4/2000, y a su posterior reforma aprobada tan solo unos meses más tarde, denominada 8/2000. Pese a las tensiones en el seno del PP en el gobierno respecto a la extensión de la cobertura sanitaria a los inmigrantes indocumentados9, y tras obtener la victoria en las elecciones de 2000 (esta vez por mayoría absoluta), el PP no introdujo ninguna modificación en el derecho de acceso de los inmigrantes indocumentados al sistema sanitario en la nueva Ley 8/2000, probablemente por lo impopular que hubiese resultado dicha medida. La pervivencia de prácticas de control de elegibilidad propias de un sistema de seguridad social, junto con la utilización de la condición de nacionalidad para el acceso al esquema creado para incorporar a las personas sin recursos al SNS circunscribieron el acceso de los inmigrantes al sistema sanitario público a su incorporación vía participación en el mercado laboral, y por tanto a su cotización previa a las arcas de la SS. En el análisis del acceso efectivo de los extranjeros al sistema sanitario público en España el estudio del papel desempeñado por los “street level bureaucrats” resulta muy importante. Dada la multiplicidad de instituciones implicadas en la apertura del derecho efectivo de los extranjeros a las prestaciones del servicio sanitario público, el margen para la preeminencia de las prácticas sobre la norma resulta bastante amplio. Las prácticas de esos “street level bureaucrats” contribuirían así, tanto a facilitar la provisión de servicios sanitarios a las poblaciones excluidas (a través de la articulación de circuitos informales paralelos), como a la denegación de derechos de acceso (incluso en casos que la legislación reconoce dicho derecho de acceso). La llegada de inmigrantes al estado español constituye un fenómeno tan reciente que no ha permitido la articulación de una política de incorporación de dichos colectivos a la sociedad española. Ciertamente, el asentamiento de estas poblaciones ha influido sobre las políticas sanitarias españolas, pero hasta la fecha dicha influencia se ha centrado fundamentalmente en el ámbito de la igualdad. Las consideraciones acerca del tema de la equidad sanitaria en relación con estos grupos han quedado relegadas al ámbito estrictamente local, donde algunas autoridades sanitarias y organizaciones del tercer sector han desarrollado estudios e iniciativas en torno al impacto de la actuación del sistema sanitario público sobre la salud de 9

Para los responsables del Ministerio del Interior, con su Ministro a la cabeza, dicho proyecto de ley resultaba demasiado permisivo en relación con la concesión de permisos de residencia y trabajo, y excesivamente generoso en lo relativo a la extensión de derechos civiles, sociales a los inmigrantes en general, y a aquellos en situación administrativa precaria muy en particular. Para el Ministro de Economía, el coste de garantizar el acceso al sistema sanitario público a los inmigrantes indocumentados, sería de unos 7.500 millones de pesetas anuales para una población estimada de unas 80.000 personas en situación administrativa precaria, por lo que dicha medida era desaconsejable.

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los colectivos de origen inmigrante. Dicha falta de interés por los aspectos relacionados con la equidad en la provisión de servicios sanitarios a las poblaciones inmigrantes esta relacionada con la ausencia de una reflexión general sobre la dimensión de la equidad en el ámbito sanitario español. De modo similar a lo que vimos en la sección anterior para el caso francés, el tema de la equidad en la provisión de servicios sanitarios tan solo comenzó a emerger de modo incipiente en la arena política española cuando se alcanzó la universalización del acceso al sistema sanitario público. En este caso sin embargo, la ruptura de la lógica de SS (con su dinámica propia de acumulación progresiva de esquemas de aseguramiento), y el cambio de paradigma hacia un modelo de SNS en la línea del NHS británico, supuso una modificación radical de los planteamientos acerca de la igualdad y la equidad en la política sanitaria, transformación que aún no ha sido totalmente dilucidada. Las consideraciones relativas a la equidad siguieron estando en cualquier caso fuertemente determinadas por la estructura institucional sobre la que se articuló el nuevo SNS, caracterizada por un marcado carácter descentralizado (que tardó en realidad tres lustros en alcanzar un cierto grado de equilibrio efectivo en la asignación de competencias sanitarias entre la administración central y el conjunto de las CCAA); una relativa indefinición del papel de las autoridades sanitarias nacionales en la coordinación y gestión del conjunto del sistema; y una pluralidad de modelos organizativos en los SRS que han convertido al SNS en un auténtico laboratorio de experimentación institucional, articulado de un modo relativamente laxo. Las consecuencias principales de este orden de cosas han sido una escasa atención prestada a la cuestión de las desigualdades en salud entre distintos estratos socio-económicos, y una creciente inquietud acerca de las desigualdades territoriales en salud (y particularmente acerca del impacto de la descentralización sanitaria sobre dichas desigualdades). Demasiado atareadas adaptándose a una realidad vertiginosamente cambiante (de país de emigración hasta mediados de los 1970s, a país claramente receptor de flujos migratorios tan solo una década más tarde); concentradas en el diseño y aplicación efectiva de una política de control de fronteras (tarea que se ha mostrado particularmente impracticable ante las limitaciones geográficas, materiales y políticas); y sin haber podido zanjar una crisis de identidad nacional latente desde la segunda mitad del siglo XX (en buena medida agudizada por la falta de consenso en torno al modelo de articulación del estado tras los casi 40 años de régimen dictatorial, y el establecimiento de un sistema de pseudo-federalismo asimétrico), las autoridades españolas no han sido capaces (y/o no se han mostrado dispuestas) de articular un modelo coherente de incorporación de la diversidad interna derivada del asentamiento de colectivos de origen inmigrante. Pese a que, como vimos en los casos anteriormente estudiados, dichos “paradigmas” resultan sistemáticamente bloqueados y limitados en la fase de implementación por una realidad que se resiste a ajustarse a un constructo teórico más o menos abstracto, constituyen de cualquier forma el marco cognitivo en el que encajan las grandes líneas de las políticas de incorporación de cada estado. La inexistencia de un modelo de este tipo en el caso del estado español tiene una serie de repercusiones en la esfera de la incorporación de poblaciones de origen inmigrante. En primer lugar, y señalando lo que quizás constituye un aspecto positivo, los inmigrantes no han de afrontar un conjunto de demandas explícitamente estipuladas por parte de la sociedad de acogida para verse garantizados el

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acceso a la misma. La falta de un modelo de incorporación coherentemente establecido no significa en cualquier caso la total inhibición de las administraciones públicas de dicho proceso, sino simplemente la inexistencia de una guía que estructure el diseño de políticas de tratamiento de la diversidad en el ámbito del estado español. Así, cada CCAA, y cada gobierno local ha afrontado los retos derivados de la creciente diversidad interna de su población a través de su propia idea de cómo debía realizarse dicha incorporación, idea informada en sus propias experiencias previas en ese terreno (como es claramente el caso en Cataluña, donde la experiencia obtenida con el tratamiento de las sucesivas olas migratorias procedentes del Sur de la península desde finales del siglo XIX ha sido explícitamente invocada como precedente de la actitud a adoptar en relación a los inmigrantes procedentes de países en vías de desarrollo). En cualquier caso, el conjunto constituye una suerte de “collage” relativamente descoordinado, donde conviven modelos de incorporación de poblaciones de origen inmigrante relativamente coherentes (desarrollados a nivel local, o regional), con una total ausencia de concienciación acerca de la necesidad de afrontar las consecuencias de la nueva diversidad en otros ámbitos territoriales. En el plano concreto de las políticas de equidad en el ámbito sanitario, esa descoordinada pluralidad se ve claramente reforzada por el alto grado de descentralización de las competencias sanitarias, y la ineficiencia de los mecanismos de coordinación a nivel nacional, a los que nos referíamos con anterioridad. La consecuencia principal de todo esto ha sido una relativa ausencia de la iniciativa pública en la resolución de los problemas más evidentes que se derivan de la inadaptación de los esquemas sanitario públicos a las demandas y necesidades sanitarias diferenciadas de las poblaciones de origen inmigrante, así como el desarrollo de una red (más o menos tupida dependiendo de los ámbitos territoriales) de organizaciones del tercer sector que tiende a ocupar dicho espacio. Las organizaciones del tercer sector, así como aquellas que trabajan en defensa de los intereses de los inmigrantes, consiguieron introducir con éxito en la agenda política sanitaria la cuestión de la igualdad de acceso de estos colectivos al SNS tan solo a principios de 2000. Desde ese momento, sus esfuerzos han ido dirigidos a conseguir la aplicación efectiva de la regulación, así como a readaptar sus propias estructuras de funcionamiento a la nueva situación (menor énfasis en la provisión directa de servicios sanitarios, mayor atención a labores de acompañamiento sociosanitario, desarrollo de campañas de prevención, establecimiento de esquemas de mediación intercultural, traducción e interpretación en el ámbito sanitario, etc); al tiempo que han comenzado a presionar a las administraciones para que adapten sus pautas de funcionamiento a las necesidades específicas de las poblaciones de origen inmigrante. Así, las organizaciones del tercer sector parecen reproducir de nuevo el papel de sustitutos del sistema sanitario público, amortiguando las consecuencias más graves de las deficiencias del SNS. Tras su éxito en la adopción del criterio de residencia como mecanismo de atribución del derecho de acceso a las prestaciones del SNS, las organizaciones del tercer sector aún carecen de la capacidad de presión para introducir en la agenda el tema de la equidad en la provisión de servicios sanitarios hacia los colectivos de origen inmigrante. Conclusiones.

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Pese a la relativa claridad de los discursos que enmarcan las políticas hacia las poblaciones de origen inmigrante, y a su teórica oposición, existe una cierta convergencia entre las prácticas efectivamente aplicadas en cada país. Dicha convergencia emerge de una combinación de inercias y resistencias institucionales que condicionan la implementación de las políticas oficialmente propugnadas. En el plano del acceso a las prestaciones de los sistemas sanitarios públicos, y más allá de los criterios de elegibilidad oficialmente establecidos, dicha convergencia implica una tendencia hacia un alto grado de universalización de facto de la cobertura sanitaria (al menos para lo que podríamos incluir dentro de un paquete de atención sanitaria básica), garantizada generalmente a través de una combinación de prácticas reguladas, y esquemas informales. En el ámbito de las políticas específicas dirigidas hacia las poblaciones de origen inmigrante, dicha convergencia implica la aparición de una serie de esquemas que, organizados mediante la implicación de distintas coaliciones de agentes (ONGs, asociaciones de inmigrantes, organizaciones socio-sanitarias), surgen en todos los estados, aunque de forma más o menos regular y sistemática (esquemas de interpretación lingüística y cultural, programas preventivos específicos, centros de atención a patologías y necesidades especiales). Esta pseudo-convergencia de las políticas sanitarias hacia las poblaciones de origen inmigrante se produciría, no por una institucionalización de derechos individuales (proceso que podría dar cuenta de una tendencia a la expansión de la cobertura de los sistemas sanitarios públicos en el largo plazo, pero no de unas prácticas que han garantizado el acceso a las prestaciones básicas de los sistemas sanitarios públicos durante los largos períodos intermedios), ni mucho menos por el reconocimiento de derechos colectivos a las poblaciones étnicamente diferenciadas (algo que es explícitamente rechazado por algunos estados); sino por la aparición de una serie de “patologías” o “efectos perversos” en la implementación de las políticas oficialmente definidas. Los responsables principales de dichas desviaciones serían los encargados de la aplicación efectiva de dichas políticas, ya que son ellos los que han de afrontar las consecuencias derivadas de la inadecuación de los modelos formales respecto a las realidades sobre las cuales han de actuar cotidianamente. El ámbito de las políticas sanitarias se caracteriza por la existencia de una multiplicidad de planos de responsabilidad simultánea, e íntimamente interdependientes (desde el nivel nacional -ministerial-, hasta el estrictamente local -centros sanitarios-; y desde la esfera política hasta la burocrática, pasando por el nivel específico de la autonomía de los profesionales socio-sanitarios). Como consecuencia de esta complejidad (plasmada de modo muy evidente en la existencia de lógicas de actuación, objetivos y estructuras de incentivos diferenciadas entre los distintos actores implicados en este ámbito de políticas), las decisiones tomadas en el nivel superior de cada equilibrio institucional específico se ven radicalmente transformadas por las acciones realmente aplicadas en los estratos inferiores. Únicamente la consolidación de los sistemas sanitarios de cobertura universal parece abrir el espacio para que, ante la constatación empírica de la persistencia (o incluso el incremento) de los niveles de desigualdad en el estado de salud de distintos sectores de la población, las presiones sociales hayan incitado a las autoridades sanitarias a incrementar las exigencias normativas sobre dichos sistemas sanitarios superando el objetivo del “tratamiento igual

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para igual necesidad”, y avanzando en dirección a objetivos más exigentes como la “igualdad de estado de salud”. La reflexión general en relación a las desviaciones de las prácticas respecto a la nueva legislación nos lleva a plantearnos las dificultades de adaptación de las pautas de actuación administrativo-burocráticas ante los cambios de cultura organizativa. Las contradicciones generadas por la implantación de rasgos propios de sistemas universalistas en el seno de un sistema de seguridad social como el francés provocan importantes desajustes entre marco normativo y práctica administrativa, llegando a cuestionar la implementación efectiva de la política perseguida en dicha regulación. De igual modo, la observación de la convergencia real de las políticas de equidad en salud desarrolladas hacia las poblaciones de origen inmigrante en países con modelos de organización sanitaria y de incorporación de la diversidad relativamente antagónicos plantea la conveniencia de establecer un proceso de aprendizaje sistemático de dichas experiencias con objeto de aplicar las conclusiones de dicho estudio al diseño e implementación de una política de ese estilo en estados como el español, relativamente inexpertos en este ámbito de políticas.

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BIBLIOGRAFÍA. Ahmad, W. 1992. The Politics of "Race" and Health. Bradford: Race Relation Unit. - 1996. Race and Health in Contemporary Britain. Buckingham: Open U. Press. Aiach, P., R. Carr-Hill, S. Curtis, y R. Illsley. 1987. Les Inégalités Sociales de Santé en France et en Grande-Bretagne. Paris: INSERM. Ambler, J. 1987. Constraints on Policy Innovation in Education: Thatcher's Britain and Mitterrand's France. Comparative Politics. 20 (1). Baldwin-Edwards, M. 1994. The Politics of Immigration in Western Europe. West European Politics, Vol. 17, No. 2. Baraitser, P. 1999. “Family Planning and Sexual Health: Understanding the Needs of South Asian Women in Glasgow”. Journal of Ethnic and Migration Studies 25 (1). Bardsley, M., y C. Lowdell. 1999. Health Monitoring for Black and Minority Ethnic Groups. A Discussion Paper. London: The Health of Londoners Project. ELCHA. Béland, D., y R. Hansen. 2000. Reforming the French Welfare State: Solidarity, Social Exclusion and the Three Crisis of Citizenship. West European Politics, Vol.23, No.1. Brodkin, E. March 2000. "Investigating Policy's "Practical" Meaning: Street-Level Research on Welfare Policy". Mimeo. Brubaker, R. 1992. Citizenship and Nationhood in France and Germany. Cambridge, MA.:Harvard U. Press. Chandra, J. 1996. Facing Up to Difference. A Toolkit for Creating Culturally Competent Health Services. London: King's Fund. Department of Health, 1992. On the State of the Public Health for the Year 1991. London. Duriez, M., y S. Sandier. 1994. Le Systeme de Santé en France. Organisation et Fonctionnement. Paris: CREDES. Edelman, M. 1985. The Symbolic Uses of Politics. Chicago: U. of Illinois Press. Elmore, R., 1978. Organizational Models of Social Program Implementation. Public Policy (26). Favell, A. 1998. Philosophies of Integration. Immigration and the Ideal of Citizenship in France and Britain. London: Macmillan. Freire Campo, J. M. 1993. “Cobertura Sanitaria y Equidad En España”. I Simposio sobre Igualdad y Distribución de la Riqueza. Madrid: Fundación Argentaria. Hill, M. 1993. The Policy Process. Hertfordshire: Prentice Hall. Hogwood, B., y L. Gunn. 1984. Policy Analysis for the Real World. Oxford: Oxford U. Press. Huber, E., C. Ragin, y J. Stephens. 1993. “Social Democracy, Christian Democracy, Constitutional Structure, and the Welfare State”. American J. of Sociology 99 (3). INSEE, 1998. “Statistique sans Conscience N'est que Ruine”. Actes du Colloque. Paris.

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20

Kelleher, D., y S. Hillier. 1996. Researching Cultural Differences in Health. London: Routledge. Lasne, N. 1996. Les Intouchables. Paris: Pratiques, no.44. Lipski, M. 1980. Street-Level Bureaucracy. Dilemmas of the Individual in Public Services. New York: Russell Sage Foundation. Lochak, D. 1999. “Sous le Droit, la Politique”. Paris: Informations Sociales, No.78. MacPherson, W. 1999. The Stephen Lawrence Inquiry. London: Home Department. Mason, D. 1995. Race and Ethnicity in Modern Britain. Oxford U. Press. Mechali, D. 1990. “Pathologie des Étrangers et des Migrants”. Revue Européenne des Migrations Internationales, Vol.3, No.3. Ménoret-Calles, B. 1997. L'Accès aux Soins des Populations Démunies. Paris: L'Harmattan. Mestiri, E. 1987. “Au Dispensaire de Médecins du Monde à Paris”. Paris: Hommes et Migrations, No. 1101. Minogue, M. 1983. “Theory and Practice in Public Policy and Administration”. Policy and Politics (11). Mizrahi, A., A. Mizrahi, y S. Wait. 1993. Acces aux Soins et État de Santé des Populations Immigrées en France. Paris: Credes. Modood, T., y P. Werbner. 1997. The Politics of Multiculturalism in the New Europe. London: Zed. Observatoire National de la Pauvreté et de l'Exclusion Sociale. 2000. Rapport 2000. Paris: La Documentation Française. Pressman, J., y A. Wildavsky. 1973. Implementation. Berkeley: U. of California Press. Preuss, U., y F. Requejo. 1998. European Citizenship, Multiculturalism, and the State. BadenBaden: Nomos Verlagsgesellshaft. Sabatier, P. 1991. “Political Science and Public Policy”. Political Science and Politics. 24, (2). - 1986. “Top-Down and Bottom-Up Approaches to Implementation Research: A Critical Analysis and Suggested Synthesis”. Journal of Public Policy (6). Savignoni, A., F. Lot, S. Pillonel, y A. Laporte. 1999. Situation du Sida dans la Population Étrangère Domiciliée en France. Paris: Institut de Veille Sanitaire. Simon, P. 1999. “Vers des Statistiques Ethniques?” Plein Droit, No. 41-42. Thayer, C. 1994. “Prise en Charge de la Santé des Populations Immigrées”. Etude Comparative en France et en Angleterre. Santé Publique, 6 année, No. 3. Urban, Q. 1991. L'Étranger en Situation Irreguliere. Université Paris X-Nanterre: These pour le Doctorat en Droit. Whitehead, M. 1992. The Black Report, and The Health Divide. London: Penguin. Wilsford, D. 1994. “Path Dependency, or Why History Makes it Difficult but not Impossible to Reform Health Care Systems in a Big Way”. Journal of Public Policy 14 (3).

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- 1991. Doctors and the State. The Politics of Health Care in France and the United States. Durham, N.C.: Duke U. Press.

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MESA 5: MIGRACIONES Y SALUD «La Salud Mental del colectivo de inmigrantes ecuatorianos en España: una visión construccionista» Javier Fresneda Sierra (Instituto Universitario de Estudios sobre Migraciones, Universidad P. Comillas) El filósofo francés Gaston Bachelard (1972) decía que “todo conocimiento comienza con una pregunta”. En la tesis doctoral que sirve de base a esta ponencia, la pregunta surgió al escuchar a los inmigrantes ecuatorianos en España, de modo compartido, que aquí a lo que habían venido era “a sufrir”...Un sufrimiento que les hacía desplegar todo tipo de recursos de afrontamiento, como decía en Ecuador una inmigrante ya retornada: Oy, yo sufría, no sé, no sé yo... no sé cómo así no me dio un infarto, digo. Cómo así, somos duras allá, francamente, ¿no? Porque aquí[en Ecuador] con ese sufrimiento nos pueden dar un infarto, un trombosis, qué le puedo decir... Y nada, antes vea.

¿De qué hablan los ecuatorianos cuando dicen “venir aquí a sufrir”? ¿En qué consiste este sufrimiento? ¿Cómo lo conciben? ¿Qué lugar ocupa, tanto en su vida cotidiana, como en su proyecto migratorio? ¿Cómo es soportado? ¿Cómo se podría ayudar a afrontarlo aún más eficazmente? Estos dos tipos de preguntas, uno, respecto al significado del sufrimiento para los inmigrantes ecuatorianos, y sobre cómo este sufrimiento es afrontado, personal y colectivamente, constituyeron los objetivos generales de esta investigación. Pero, cuando comenzamos a interrogar a la comunidad ecuatoriana, pronto aflora en su discurso que este sufrimiento no es el mismo según los lugares sociales desde los que se viva. De modo que, para hallar respuesta a las preguntas formuladas originalmente, es necesario atender antes a unos objetivos de información, esto es, una indagación previa que atienda a otros interrogantes intermedios, del tipo: ¿Qué emplazamientos son esos en los que se sitúan los propios inmigrantes desde los que se discurre la salud mental de distinta forma? En otras palabras, ¿cómo se configura la distribución social del sufrimiento entre los inmigrantes ecuatorianos en España? Y, en segundo lugar, si, asimismo, las estrategias de afrontamiento psíquicas, se definen respecto a estrategias sociales migratorias, es preciso indagar más bien acerca de qué situaciones vitales subyacen a los itinerarios de salud buscados, así como qué otras de enfermedad, malestar, son temidas y esquivadas. Marco de la investigación Las anteriores cuestiones, como se puede observar, se refieren a la subjetividad y al universo simbólico de los inmigrantes. Cabría hacerse, claro está, otras preguntas, por ejemplo: ¿cómo puntuarían objetivamente en una escala psicopatológica construida desde los convenios de la psiquiatría occidental? Pero, además de obtener nuestras puntuaciones, ¿conseguiríamos saber qué significan realmente para los inmigrantes cada una de las preguntas de nuestros cuestionarios?

Siempre resulta pertinente realizar un acercamiento cualitativo, de modo previo a cualquier medición sistemática de la realidad: antes de cuantificar, hay que comprender qué significa para los sujetos aquello que se pretende medir, con qué otros significados intersubjetivos es relacionado en su universo de sentido. Pero es que además, puesto que procedemos según creemos, son las propias definiciones de los sujetos, en este caso, las de los inmigrantes sobre lo que entienden por salud mental, y no las definiciones preparadas por la Asociación de Psicólogos Americanos, las que en la práctica guían su actuar, y a ellas habrá de referirse toda teorización y toda alternativa. Lo cierto es que, tras uno u otro tipo de preguntas, subyacen distintos supuestos sobre la realidad, que configurarían el marco de la investigación. Nos referimos a las creencias mantenidas sobre la naturaleza de la realidad, configurando el marco ontológico de la investigación; el modo de relación cognitiva con esa realidad, constituyendo su marco epistemológico; la forma concreta de interesarse por ella para producir conocimiento, lo que da origen al marco metodológico; e incluyendo los sistemas de conceptos que se dan por ciertos, y a partir de los cuales poder relacionarse con la realidad, o marco teórico. Marco ontológico Respecto al marco ontológico, y según la clásica distinción de Heidegger (1999), existirían al menos dos posibles concepciones básicas adoptables: la óntica, que haría referencia a la realidad “en sí”, preexistente, de modo objetivo, a la observación, y la ontológica, que remitiría a la realidad tal y como se la representa mentalmente. Esta investigación ha sido al menos metodológicamente reduccionista: sólo se ha preocupado de la realidad simbólica, virtual. Sobre la realidad real, como afirmara Wittgenstein (1957), es mejor callarse. Lo ha hecho de la mano de la corriente denominada construccionismo social, y retomando la senda abierta por autores como Georges Herbert Mead (1974) o Led Semionov Vigotsky (Blanco, 1996) y continuada por Gergen (1985). Esta es una corriente que sostiene que la realidad se construye de distintas formas desde distintas perspectivas. Unas perspectivas que, a su vez, resultarían de pensar colectivamente desde diversos contextos o espacios sociales. Y una construcción social de la realidad que necesita obligadamente de la mediación del lenguaje y sus prácticas de significación. Con lo cual el lenguaje y las formas compartidas de discurrir, recogen los distintos sufrimientos y experiencias de salud a las que aluden los inmigrantes, y su análisis es una herramienta válida para estudiar a dónde remiten. Ahora bien, no sólo los sujetos construyen su realidad desde sus perspectivas, sino que también el investigador puede adoptar distintas perspectivas en su relación cognitiva con la realidad, que constituirían su marco epistemológico. Y que pueden estar guiadas ya no sólo por el lugar desde donde se mira, sino también por el horizonte hacia donde interesa dirigir la mirada.

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Marco epistemológico En concreto en nuestro caso, siguiendo a Habermas (1982), diremos que, lejos de la mirada objetiva que animaría un interés en el control instrumental de la realidad (descubriéndola, ordenándola, dominándola y corrigiéndola), nos hemos interesado más bien por mirar cómo se miran los sujetos entre sí, guiándonos para ello por un interés comunicativo, y una perspectiva empática, interesada en comprender el punto de vista del sujeto. Habermas describió asimismo un interés emancipatorio, iluminado por una perspectiva crítica, que procuraría liberar a los sujetos de sus dependencias, facilitando que hablen entre sí, empoderándoles para que creen mejor realidad, y que cuestionen al investigador. Y, si bien por su temática, esta tesis se alinea mejor con un interés comunicativo, desde el reconocimiento de este poder de los sujetos para cuestionar, asume ser interrogada en sus intereses, sus perspectivas y sus contextos de producción. Además de que siempre es saludable explicitar esta relación cognitiva entre el investigador y la realidad investigada, para despejar la sombra que pueda proyectar sobre ésta y poder conocer “contra lo que se sabe”. En este caso, podríamos decir, a modo de “desnudo espiritual”, que los supuestos previos del investigador estaban hechos de culpa primermundista, por el interés instrumental y la mirada objetivista con que los españoles se relacionaron con sus colonias, y posteriormente con sus inmigrantes. Supuestos asumidos por el investigador como una culpa histórica que liberar, en lo interno y en lo social, desde una perspectiva emancipatoria. Reparación estimable, pero, a la postre, victimizadora de los inmigrantes aunque pretendiese defenderlos, e idealizadora de su armonía y su solidaridad intragrupal. Considerando a los ecuatorianos como un todo homogéneo e inmutable, sin cambios ni conflictos posibles. Lo cual, de tan guiado por lo interno, ciertamente no constituye la mejor dinámica para el análisis de la complejidad de la realidad. Afortunadamente, buena parte de esta dinámica y estos supuestos han resultado cuestionados en el transcurso de la investigación. En primer lugar, por haber recibido el investigador más apoyo de los inmigrantes y sus familiares que el que él mismo haya podido darles a ellos. Generosidad todavía más desestructurante por lo inesperada, viniendo de quienes se suponía que “apenas tenían algo que dar”.Y que ha permitido desplazar la atención de la expiación de culpas internas, a un plano de respuesta agradecida y de comunicación más libre, cercana y empática con la realidad social. Perspectiva mucho más pertinente para una tesis que intenta esclarecer la salud mental de los inmigrantes, desde su realidad social y sus diferencias simbólicas. Marco teórico Respecto al marco teórico, habría hasta tres grandes orientaciones que englobarían las teorías sobre la salud mental, esto es, hasta tres distintos posibles sistemas de conceptos que dar por válidos a la hora de relacionarse con la realidad. Una orientación psiquiátrica o médica, que entiende la salud mental como ausencia de enfermedad mental, en la que la salud no tiene entidad propia más allá de la no-enfermedad, y en la que además esta enfermedad sería concebida desde un reduccionismo biologicista e individualista.

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Otra orientación ambiental, que convertiría a la salud en resultante de una suma de factores ambientales objetivos. Pero que corre el riesgo determinista de convertir a los sujetos en víctimas inexorables de sus circunstancias, sin capacidad de reacción, estrategia, de resistencia ante sus condicionantes ambientales “objetivos”. Finalmente, una orientación psicologicista concebiría la salud mental como presencia de atributos individuales positivos asociados por la comunidad científica al bienestar, como autoestima, habilidades sociales... Pero siguiendo una perspectiva tan intrapsíquica estaríamos ignorando las dimensiones relacionales del sujeto, y con ellas, el fuerte componente simbólico, comunicativo y relacional de la salud. Cada uno de estas orientaciones mostraría aspectos parciales interesantes, pero por sí solas se muestran incapaces de albergar el estudio de las maneras en las que los inmigrantes ecuatorianos se representan su salud mental. A nosotros nos ha parecido más pertinente acercarse a su estudio desde una perspectiva interdisciplinar. A este respecto, la tesis a que este texto se refiere propone la profundización de la perspectiva bio-psico-social mediante la exploración del plano de la intersubjetividad, como un plano privilegiado para captar cómo se decanta la interacción entre distintos factores. La inter-subjetividad, en una mediación “a la medida” de los colectivos, entre lo macrosocial y lo intrapsíquico, es uno de los lugares idóneos de apropiación de la realidad. A este respecto, el estudio, de la mano de la psicología social como marco teórico alternativo, de la distribución estructural de los supuestos implícitos compartidos, presentes en los discursos y las representaciones sociales de la salud mental, a través de los que los sujetos dotan de sentido a su experiencia y se la comunican entre sí, se revela como una oportunidad muy valiosa para aprehender esta experiencia, para analizarla lingüísticamente y para reconstruirla en un conocimiento más sistematizado. Esta consideración nos acerca a la metodología utilizada. Marco metodológico La metodología cualitativa que esta investigación siguió, en vez de analizar el objeto aislado artificiosamente, estudia el objeto en relación, la red de objetos y el universo simbólico, contextual e histórico en que se inscriben y que les informa. Pero para todo ello es necesario, obviamente, interrogar a los propios inmigrantes. Es necesario escucharles para poder empezar a distinguir sus representaciones de las nuestras; algo a lo que no se está muy acostumbrado. Esto se puede conseguir a través de entrevistas semi-estructuradas, con preguntas abiertas que no induzcan la respuesta, y en las que más bien se rompe la reciprocidad mediante posturas de no-saber, que invitan a reproducir el discurso social, o a justificar cada alejamiento de él. Asimismo, es recomendable complementar esta técnica, en la medida de lo posible, más que estando cerca, estando dentro. Esto es, aproximándose a los ambientes y experiencias vitales de los sujetos, pero, a la vez, sin dejar de practicar una actitud autocrítica respecto a la posición como investigador. Esto nos lo permite la observación participante, que no es que convierta al investigador en “uno más”, capaz de comprender la realidad desde una misma subjetividad, pero sí le permite observar, guiado por una pregunta, otros planos expresivos,

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no verbales, que facilitan comprender la estructura de los medios de comunicación simbólica, como quien capta el sentido de un refrán. Una vez que se ha reunido un corpus de textos de los propios sujetos, se analiza en profundidad parte de él, procurando explicitar un esquema con las distintas estructuras simbólicas de condensación y comunicación social de sentido (en nuestro caso, sobre la salud mental), vigentes en los principales grupos sociales. Los modos de discurrir presentes en la parte restante de textos debieran quedar contemplados en este esquema de tipificaciones posibles. Si no, es posible que, o bien la estructura de análisis propuesta no sea suficientemente amplia, o bien que la muestra deba completarse abriéndose a nuevos lugares, que los sujetos señalen como claves, desde los que se discurra de forma distinta. Pero todo ello sin perseguir la representación estadística: sólo procurando que los discursos existentes reflejen sus principales ramificaciones y comiencen a hacerse reiterativos o “se saturen”.Ahora bien, en concreto,¿cómo hemos implementado esta metodología en el diseño de esta investigación? Diseño de la investigación La observación participante, en primer lugar, se desplegó en diversos ámbitos de la vida cotidiana, entre los que destacaría el ámbito laboral (durante una quincena en Valencia en la recogida de la naranja), el asociativo (durante 3 años en la asociación hispano-ecuatoriana Rumiñahui), el doméstico (durante 2 períodos de 2 meses cada uno en Ecuador en casas de familiares de inmigrantes), y el específicamente psicológico (como coordinador de un grupo de autoayuda y como terapeuta individual). En todos los casos, además de observar y anotar la información recabada en un cuaderno de campo, se ha procurado cumplir con seriedad y honestidad los roles adoptados y contribuir desde ellos al bien común. Máxime cuando algunos de ellos, como en muchas ocasiones el de colaborador de la asociación, y que condujeron al investigador desde a marchas públicas, hasta encierros en iglesias para reivindicar derechos sociales han resultado de mayor interés para los inmigrantes que para la tesis, pero han sido asumidos gustosamente como contrapartida y muestra de agradecimiento. Asimismo, se usaron como datos secundarios testimonios de inmigrantes aparecidos en las ediciones por Internet de los diarios ecuatorianos “El Hoy” y “El Comercio”, que introducen en la muestra como sesgos el acceso a Internet y una menor espontaneidad, pero que tienen una viveza narrativa inestimable. Por otra parte se realizaron, grabadas y transcritas, 54 entrevistas en profundidad, 19 a inmigrantes ecuatorianos en España, 10 a emigrantes que habían retornado a Ecuador, y 25 a familiares de éstos en Ecuador (algunos de los cuales emigraron al poco a España), en concreto en la Sierra Andina en las provincias de Pichincha, Imbabura, Carchi, Chimborazo, Loja, y, en la costa, Manabí. El muestreo fue conducido con la heterogeneidad como criterio para cubrir los lugares sociales que iban emergiendo como claves en los propios discursos de los ecuatorianos, si bien fue, obviamente, localizado en el tiempo, en concreto en la fase de asentamiento de una comunidad inmigrante, y en la que habría que contextualizar no sólo la muestra, sino también los resultados de la tesis. Por ejemplo, hay un mayor predominio de

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mujeres de procedencia serrana y residentes en Madrid en la muestra, porque el flujo migratorio fue comenzado así por ellas. Como criterios contrastados de validez interna o credibilidad de este diseño tendríamos la triangulación de métodos, la duración y la intensidad de la observación-participación, el registro de cuadernos de campo, las discusiones con colegas y con el director de tesis, pero, sobre todo, las revisiones de información e interpretación con los propios inmigrantes ecuatorianos, que se han visto identificadas en la tesis. Pero pasemos ya a describir los principales resultados obtenidos. Objetivos de información Como decíamos, para responder a nuestros objetivos generales es preciso atender previamente a los lugares sociales desde los que se discurre la salud mental y que implícitamente la definen. Según como aparece en el propio discurso de los ecuatorianos, algunos de estos lugares derivan de relaciones laborales, legales, etc., que surgirían de la interacción entre la inmigración ecuatoriana y la sociedad española; pero otros están enmarcados en relaciones sociales y de género cuyo sentido se genera al interior del propio colectivo, y que les condicionan ya desde su propio lugar de origen. Las relaciones sociales entre ecuatorianos, por ejemplo, se encuentran gravemente dualizadas según marcadores económicos, culturales, de género o de origen (étnico, residencial, o regional) y desde ese contexto de partida discurren la salud mental. En concreto, la dualización social marca de modo muy distinto las preocupaciones y recursos del inmigrante, según, sobre todo, dos patrones biográficos. En el primero, la persona en Ecuador se ubicaría laboralmente en un puesto con trabajadores a su cargo, en virtud de una formación universitaria, que le permite la posibilidad de viajar a España gracias a recursos propios. Esta trayectoria haría vivir de forma especialmente dolorosa el descenso de estatus sociolaboral en la migración. En el segundo patrón biográfico, si la persona en Ecuador trabajaba exclusivamente como subordinado, su situación le permite emigrar sólo a costa del endeudamiento del grupo familiar con redes de intermediarios financieros. En este caso no hay problemas de descenso de estatus, pero la persona, al menos hasta que devuelva la deuda, vivirá angustiada por sentimientos de culpabilidad y dispuesta a autoinfligirse todavía más sacrificios que los que ya en sí conlleva el alejamiento del propio país, autocontrolándose para intentar convertirse en máquinas de trabajar, ganar y ahorrar. Así se reflejó en el cuaderno de campo de la investigación lo que hablaba un ecuatoriano de Ibarra de la migración de su hermana: “En un trabajo, de Lunes a Viernes, de 7 a 15h, gana 500 $; sigue de 16h a 22h en otro, por 300 $ y en el otro Sábados y Domingos todo el día de 7h a 19h, 200 $”. (En total, -calculo yo para mis adentros- 1000$, pero casi 100 horas semanales, ¡trabajando como dos personas y media!) “Es que los gastos también allá son fuertes y prefería pasar trabajando que descansando; es que allá se va a ganar, no a gastar” –me dice sonriéndose-”.

Por su parte, el peso de las relaciones de género sobre la vivencia de la salud mental se encuentra, como éstas, muy referido al estado civil de partida y al grado de reunificación familiar en España. Así, la soltería, sobre todo en las mujeres, invitará a la migración a cristalizar en un proyecto migratorio de afirmación de la libertad personal, mientras que estar casado propicia un proyecto migratorio familiar. En este último caso, los recursos de

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afrontamiento comunitarios ante el malestar van a crecer paralelos al grado de reunificación familiar, si bien la afirmación de los deseos personales tendrá que abrirse camino entre mayores presiones sociales. Como las que refleja esta otra cita: Aquí se agudiza mucho la cuestión de los celos (...) Se producen unos conflictos tremendos y he presenciado conversaciones telefónicas tremendas. [Allá] el único concepto que tienen de la mujer que viene acá es que se vuelven prostitutas, que vienen a trabajar en la prostitución, que salen a bailar en discotecas, emborracharse y que empiezan a fumar. Porque la mayoría de las mujeres allá no fuman, se restringen mucho, no es costumbre que la mujer fume.

Respecto a los lugares sociales encuadrados en relaciones con españoles, se observa en el discurso ecuatoriano que están aún impregnados por un respeto reverencial al español, de indudables resonancias coloniales, y de serias consecuencias sobre la autoestima. Discursos de la salud mental Las contribuciones de todos estos lugares sociales se acaban decantando hasta en tres formas de discurrir la salud mental, tres discursos coherentes en sí mismos y a la vez bien diferenciados entre sí. Vamos a resumir estos discursos, después los principales síntomas que se producen en ellos, y, para no caer en una “patologización” o en una “victimización” que sitúe a los inmigrantes como cuerpos frágiles, incapaces de reacción, resumiremos también las estrategias de afrontamiento, unas más saludables y otras no tanto, practicadas por los propios inmigrantes. Para poder situarlos de modo más gráfico, si trazásemos un sistema de dos ejes, en el horizontal atravesado por el par tradición-modernidad, y en el vertical por el par sociabilidad expresiva-sociabilidad instrumental detectaríamos hasta tres lugares bastante bien clarificados en él, al hilo de los cuales vamos a definir las tres formas citadas de discurrir la salud mental. El eje modernidad-tradición no requiere mayor explicación, pero sí el relacional: hemos definido la sociabilidad expresiva como aquella que tiene sentido en sí misma, como expresión del sí mismo en el aquí y el ahora (como la que se suele dar en el seno de una familia, por ejemplo). En cambio, la sociabilidad instrumental se referiría a las relaciones que permiten obtener algún objetivo más allá de la propia interacción, que no tienen sentido en sí mismas, sino en la medida en que son medios, o instrumentos, para conseguir los fines que se ansían (como las que suelen imperar en el mundo del trabajo).

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SOCIABILIDAD INSTRUMENTAL Disc. de Distinción Competitiva (ser discriminado-superarse)

TRADICIÓN

Disc. de Equilibrio Identitario (cuidar-afirmarse)

MODERNIDAD

Disc. Comunitarista (añorar-enseñarse)

SOCIABILIDAD EXPRESIVA

ESQUEMA 1: POSICIONES DE LOS DISCURSOS DE LA SALUD MENTAL SEGÚN LOS EJES DE MODERNIDAD Y SOCIABILIDAD.

Pues bien, en el cuadrante delimitado por la modernidad y la sociabilidad instrumental, encontraríamos un discurso de la salud mental, que hemos llamado “de distinción competitiva”, portado más genuinamente por los profesionales universitarios (en torno a un 20% de los inmigrantes ecuatorianos), y que presenta un mundo personal de afectos que procura elevar el concepto de sí mismo hacia el ideal del yo, en torno a un proyecto individual de movilidad social ascendente (gobernado por el atractor simbólico del “superarse”; aunque, en la medida en que fracase, se ve marcado por la experiencia de ser discriminado). Superarse, por un lado, a través de la carrera profesional, aunque lo más habitual es que en España se produzca inicialmente un brusco descenso de estatus, que conduce a posponer los plazos de este ascenso, o a reconceptualizarlo como ascenso monetario. Pero superarse también, por otro lado, a través de estrategias de “distinción étnica”, que procuran esquivar la discriminación distanciándose de lo propio y asimilándose a los españoles. Este es uno de los consejos para la migración que surgiría desde este discurso: Al llegar acá sálgase del círculo, haga amistades [...] los mejores empleos a veces se consiguen conversando, si permanece sólo en el círculo sólo tendrá acceso a los empleos para los que califica su grupo humano.

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Respecto a la sintomatología patológica presente en este discurso, el peso afectivo situado en los deseos de inclusión por parte de los españoles, mientras que se pretende ocultar señas distintivas propias y no prestar mucha atención a los sentimientos de desarraigo, sitúa esta posición cerca de la asimilación cultural. El problema es que el inmigrante, al estar tan aislado y tan entregado en manos de la valoración ajena, ante el descenso de estatus, la no consideración de su preparación profesional, se expone al mayor influjo de ideas y sentimientos de escasa valoración propia, o depresivas, y de persecución, o paranoicas. Esta breve historia lo refleja con mucha claridad: Los nervios aparecieron cuando vi a tantas personas de raza diferente a la mía. Eran blancos, altos y rubios. (...) Empecé a sentir fobia al metro y al resto de personas. Parecía que todos me miraban. Era como un lunar en medio de esa gente. El no encontrar trabajo me hizo caer en estados de profunda depresión [...] A los tres meses, encontré empleo en la construcción. Aunque para mí era algo indigno y yo tenía otras expectativas de la vida, me centré en la idea de producir dinero. Eso era lo único que me importaba. Aguanté todo tipo de maltratos. No pensaba en mi salud, ni en buscar formas para distraerme. No dormía. Al poco tiempo sentí que mis nervios estaban destrozados, se veía en mi cara y en mi comportamiento. Me refugié en el alcohol. Y las fobias volvieron con más fuerza. Me sentí perseguido. Estaba convencido de que todos querían hacerme daño o matarme...

Supuestamente, desde este discurso no se emigraba obligado, sino por propia iniciativa personal para “superarse”, aunque ante el fracaso, una de las estrategias de afrontamiento consistirá en reconceptualizar su migración diciéndose a sí mismos “que vinieron expulsados por la situación social”, lo que les colocaría unos límites de mayor contención, ante los que no cabe retornar, sino fortalecerse y seguir intentando “salir adelante”. Estas ideas nos acercan al siguiente discurso de la salud mental. Discurso comunitarista. En el cuadrante delimitado por la tradición y la sociabilidad expresiva, con señas de innegable origen rural e indígena, el acento se colocaría, en cambio, en lo que se deja atrás en el propio país: la familia, pero también los sabores, los paisajes, las costumbres... En este discurso la persona se sacrifica en un proyecto migratorio familiar que anima a perseverar en el esfuerzo “por necesidad” o imperativos categóricos similares. El inmigrante sería atraído por dos polos en sentidos contrarios: por un lado, por la viva necesidad de recrear ese todo afectivo que contenía, daba sentido al sujeto y que añora: la propia cultura, la memoria, las relaciones significativas, esto es, un regreso simbólico a Ecuador hasta que se pueda retornar, y por otro lado, evolucionando con el tiempo al ritmo de prácticas familiares y comunitarias, por un intento de ir sustituyendo simbólicamente lo perdido, hasta “enseñarse” o sentir como propio el nuevo ambiente. Cuando estos sustitutos no se encuentren o sean muy insatisfactorios se van a desencadenar síntomas psicopatológicos. Este discurso puede llegar a acoger a la mitad de los ecuatorianos, si bien hasta dos terceras partes de los ecuatorianos en su primer año de estancia podrían encontrar en él un refugio identitario. De él surgiría esta respuesta: -¿Qué otros problemas tienen los inmigrantes a nivel de salud, de salud mental? -Acostumbrarse también a la comida, imagínate, puro enlatados ustedes, y nosotros en cambio... puro... ¡puro granos!, todo lo que nos da la tierra, entonces pienso que eso es fuerte.

Los síntomas detectados, sobre todo en el polo de añoranza de este discurso serían de ansiedad, desorientación, inseguridad, aislamiento y desconfianza moral hacia el nuevo

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ambiente. Nacerían de la provisionalidad primera con que la migración es proyectada y se decantarían en un “atrincheramiento” defensivo en el propio modo de ser, con mecanismos de congelación y sobrevaloración de lo propio, esto es, de idealización, y por el refugio en sentimientos de nostalgia, o regresivos. Así se manifiesta también en una relación con los españoles que se desearía familiar, pero que acaba siendo exclusivamente laboral, y en la que, en vez de afrontar una negociación abierta del conflicto, se activan mecanismos de internalización y somatización de éstos. Frente a ello, las estrategias de afrontamiento practicadas desde este discurso, según la gravedad del sufrimiento psíquico que se atraviese, van a buscar en primer lugar aguantar el dolor, pero después buscar el apoyo de remedios tradicionales, la mayor compañía de la comunidad y la familia, y sólo en los casos más particulares, que hacen sentirse especialmente aislada a la persona por su mala fortuna, se produciría un cambio discursivo hacia el siguiente espacio, de equilibrio identitario, desde el que intentan desplegar fuerzas individuales, como desahogarse, procurar no pensar en el problema, fortalecerse y crecerse ante él; y si estas finalmente fallasen, se buscaría ya apoyo especializado o retornar definitivamente a Ecuador, como en esta historia: Conozco una chica que estaba muy mal psicológicamente y el psicólogo le recomendó que volviera a Ecuador. Así lo hizo y en Ecuador está estupendamente [...] Venía del campo y fue tanto el cambio de venir y encontrarse una sociedad desarrollada materialmente, que ella no había conocido nunca, como un metro, un microondas,... y que nunca había estado en actividades de servir. Le costó muchísimo, además que estar encerrado toda la semana y librar un día, te parece que es una cárcel. No es la libertad que tienes tú, salir al campo y hacer lo que tú quieras; sentirse encerrado es tremendo y entonces le afectó muchísimo psicológicamente. Empezó a desordenar su pensamiento, gritaba, se sentía mal, lloraba y gritaba nombres de sus familiares. Lo mejor que se podía hacer era regresarla a Ecuador y allá está bien. Ha superado todos sus problemas y está bien, con sus familiares.

Discurso de equilibrio identitario. Finalmente, entre ambos lugares pretende abrirse camino un discurso “de equilibrio identitario”, en una posición más equilibrada entre la autoafirmación (que llevaba al extremo el discurso de distinción competitiva), y el cuidado y la recreación de los vínculos de origen (que llevaba al otro extremo el comunitarista). Se trataría de una síntesis creativa, que emerge del discurso comunitarista mediante la afirmación del propio deseo, pero cuyo desenvolvimiento resultará demarcado por la crítica y el control social a su más libre expresión, en virtud de condicionantes financieros y de cargas familiares. Las mejores representantes de las personas inmigrantes portadoras de este discurso serían las madres solteras o divorciadas que quieren ganar su autonomía, pero a la vez mantener a sus hijos que están en Ecuador al cuidado de algún familiar. Los síntomas psicopatológicos en este discurso surgirán cuando la persona, o bien cuide sus vínculos más significativos descuidándo-se, o, en el otro extremo, se sienta culpable por atender o cuidar su deseo descuidando sus vínculos. Y las estrategias de afrontamiento, básicamente, procurarán restablecer ese equilibrio, hasta constituir así un balance más logrado que los anteriores entre las necesidades de ser aceptado, o necesidades de apego, y las necesidades narcisistas o de afirmación del orgullo personal.

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Conclusiones y consecuencias prácticas relevantes. Como último apartado, respecto al análisis del sufrimiento citado de los ecuatorianos, que nos servía de pregunta vertebradora de esta investigación, éste revelaría, más que una forma de enfermar, una forma de ser, de migrar, de sobrellevar el dolor y, en general, de vivir. Hace apenas dos generaciones, para los españoles sufrir tenía también como principal significado el procedente del latín (sufferre, ferre, llevar), esto es, “soportar un dolor con fortaleza y aceptación voluntaria de él; resistir”, pero hoy, posiblemente bajo la influencia del discurso biomédico, de sujetos que asumíamos el dolor hemos pasado a ser objetos que lo padecen, “se sufre” el dolor del mismo modo que “se experimenta”, pero no tiene por qué aceptarse. Los ecuatorianos, en cambio, seguirían cargando con él a sus espaldas, lo asumen como “gente sufrida” tentándose los bordes de la resistencia personal e intentando así ahuyentar la enfermedad. Ahora bien, tras profundizar en esta significación, se está ahora en mejores condiciones de hacer ver a los inmigrantes ecuatorianos, que se debe estar dispuesto a sufrir sólo lo inevitable; que el sufrimiento como respuesta preconcebida puede caer fácilmente del lado del fatalismo, y que los malestares modificables no deben “sufrirse”, sino que se debe intentar cambiarlos con mucha mayor decisión. En este sentido se podría decir, en síntesis, que entre las ideas de progresar, regresar o cuidar, los ecuatorianos están encontrando en general canales para soportar su sufrimiento sin llegar a enfermar. Pero, por otro lado, es cierto que, sin adueñarse mórbidamente del propio cuerpo, las ideas de progresar cuando no hay muchas posibilidades reales de lograrlo; la de regresar como el aferramiento a un “clavo verdaderamente ardiendo”; o la de cuidar sin cuidarse, son horizontes de luz en los que refugiarse cuando se pasa mal, sólo de momento, y aun a riesgo de idealizar las propias capacidades, el propio país o la propia familia. Pero, además de un asidero inestable, pueden resultar un escollo actual para una integración creativa y adaptativa en España, para la relación con uno mismo, con otros trabajos, recursos, y amigos, del país donde ahora viven. No es posible saber aún, por ejemplo, si algunos de los impresionantes relatos de fuerza son sostenibles indefinidamente en el tiempo. Como apuntan otros investigadores (Tizón y cols, 1993), podría haber síntomas latentes a los que no se esté prestando mucha atención, pero que, igual que ahora afloran a la consciencia cuando la persona descansa, pudiesen manifestarse de modo más insidioso en una fase más estable de la migración, cuando la propia supervivencia ya se haya garantizado. Una última comparación final de las tres formas contempladas de discurrir la salud mental muestra que, si bien, hasta ahora, el discurso comunitarista en su vertiente de añoranza, ha provisto de más fuertes motivadores y narraciones para soportar la dureza de esta primera fase de asentamiento de los inmigrantes ecuatorianos en España, no ha logrado extender su protección cuando el inmigrante es aislado por el sufrimiento psíquico más serio. Por ello, a la luz de los datos recabados, esta tesis sugiere que, a largo plazo, la integración encuentra una “cohabitación” más saludable con la propia autoestima, en aquellos modos de situarse que logran conjugar: en lo personal, un fortalecimiento de la autonomía; y en lo social, aun manteniéndose plenamente adaptativos en el nuevo contexto, el despliegue de una

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“integración crítica”; esto es, que respete unas mínimas señas de identidad propia, que permita reconocerse en las propias raíces, y en las que importe saber quién se es, de dónde se viene y a dónde se va. En concreto, el extremo definido por el “enseñarse” del discurso comunitarista y la posición central en el discurso de equilibrio identitario sintetizarían este mejor balance entre el cuidado de los vínculos sociales, la afirmación de las propias capacidades y del propio proyecto –familiar o personal-, y la apertura a una nueva realidad. Además, al ser discursos significativos para el resto del colectivo, de ellos es de donde mejor se podrían extraer propuestas de afrontamiento de los propios problemas, más adaptadas a la nueva realidad y más saludables a largo plazo. Estas propuestas podrían difundirse en pequeños grupos donde se socialicen no sólo los sufrimientos, sino donde también se puedan subrayar las estrategias practicadas más saludables. Si la salud mental es, para los ecuatorianos, un indicador del estado de las matrices relacionales y sociales en que inscriben su migración, es imprescindible prestar atención adicional a las distintas redes sociales de apoyo de los inmigrantes. Este estudio, además, deberá tener en cuenta que no sólo son redes de apoyo material, sino también redes de sentido, que ofrecen otras lecturas de la realidad, itinerarios, narraciones, interpretaciones más abiertas a resolver sus contradicciones: redes que construyen comunitariamente relatos más saludables.

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BIBLIOGRAFÍA Libros BACHELARD, G. (1972): La formación del espíritu científico. Madrid: siglo XXI. HABERMAS, J. (1982): Conocimiento e interés, Madrid: Taurus. HEIDEGGER, M. (1999): Ontología. Hermenéutica de la facticidad. Traducción y glosario de Jaime Aspiunza. Madrid: Alianza. (Versión original 1923). MEAD, G. H. (1974): Mind, self and society. From the standpoint of a social behaviorist. Chicago: The University Chicago Press. (Versión original 1934). TIZÓN, J. L.; SALAMERO, M.; PELLEGERO, N.; SAINZ, F.; ATXOTEGI, J.; SAN JOSÉ, J. y DÍAZ-MUNGUIRA, J. M. (1993): Migraciones y salud mental. Un análisis psicopatológico tomando como punto de partida la inmigración asalariada a Catalunya. Barcelona: PPU. WITTGENSTEIN, L. (1957): Tractatus Logico-Philosophicus. Madrid: Revista de Occidente. Capítulos de libro BLANCO, A. (1996): Vigotski, Lewin y Mead : Los fundamentos clásicos de la Psicología Social. En D. Páez y A. Blanco. (Eds): La teoría sociocultural y la Psicología Social actual. Ed. Infancia y Aprendizaje. Madrid. Artículos de revista GERGEN, K. J. (1985): The social constructionist movement in social psychology. American Psychologist, 40, 3, 266-275.

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MESA 5: MIGRACIONES Y SALUD «Aspectos Epistemológicos y Hermenéuticos de la atención en Salud Mental a los Inmigrantes: retos para los profesionales» Bermann, S.; Collazos, F.; Lahoz S., Marxen, E., Qureshi, A., Sanjuan, L., & Visiers, C. La atención eficaz en salud mental con inmigrantes requiere que los servicios asistenciales afronten y resuelvan una serie de aspectos que afectan, de manera esencial -aunque a menudo poco percibida- a la comunicación y relación terapéutica, al diagnóstico, a los planes de tratamiento, al proceso terapéutico y los resultados del tratamiento. Estos aspectos son, fundamentalmente, de dos tipos: los epistemológicos, relacionados con el modo en que se estructura el conocimiento; y los hermenéuticos, relacionados con los filtros interpretativos empleados en la comprensión del otro en un contexto relacional. En este sentido, intentaremos explorar las diferencias en relación a diversos conceptos con las que los profesionales deben enfrentarse en su práctica cotidiana, como por ejemplo: la idea de persona, las relaciones entre realidad interna/realidad externa, la universalidad de los presupuestos de la psiquiatría, el uso y efectos de la medicación en el contexto de la enfermedad. Asimismo, en cualquier interacción terapéutica se deben afrontar y analizar los filtros generados por los prejuicios raciales, por las explicaciones culturales, y las preconcepciones acerca de un “adecuado” proceso de aculturación. Estas nociones no suelen encontrar su reflejo en el seno de la terapia, sino que se consideran verdades incuestionables, a pesar de que tienen fuertes connotaciones culturales y pueden ocasionar considerables diferencias entre el clínico y el paciente. Por ello, en este trabajo nos proponemos revisar la influencia que tienen estos elementos de distorsión en la práctica profesional. 1. La supuesta alteridad cultural. Es imprescindible examinar de una manera crítica la idea que de la alteridad cultural se hace el profesional, para evitar así clasificar demasiado rápidamente ciertos fenómenos clínicos como “culturales”. En este sentido, conviene entender la cultura como una estructura dinámica y heterogénea en interacción constante con otras culturas. Entre las más de doscientas definiciones existentes, la de Jenkins (1996) parece una buena definición que coincide con lo anteriormente dicho puesto que considera la cultura como algo emergente, disputado y temporal, evitando por lo tanto nociones de cultura como algo estático, homogéneo y necesariamente compartido o incluso coherente. El terapeuta debe evitar, por tanto, la simplificación que supone encasillar al paciente en la idea que tiene acerca de su cultura, obviando el carácter heterogéneo de la cultura, la influencia de los procesos de aculturación y la importancia de factores individuales significativos. De hecho, es imprescindible reflexionar acerca del carácter real de la cultura

del paciente, porque “la cultura también evoluciona en el contexto del transplante territorial. La cultura a la que el paciente emigrante se refiere ya no es la que él ha conocido ni la que en la actualidad prevalece en su país... La referencia a la cultura debe, por tanto, ser plural a fin de englobar el conjunto de mutaciones que afectan a las concepciones, valores y [posibles] prácticas tradicionales" (Rechtman, 2001). Obviamente, la cultura del país de origen del paciente ha evolucionado desde el momento de su emigración y el paciente también suele adoptar y incorporar elementos de la cultura del país de acogida. El profesional debe valorar la extensión de la aculturación de una persona, tanto en la terapia como en el diagnóstico, sin olvidar la distinción necesaria entre un sistema de creencias colectivas (en sí ya dinámicos) y una adhesión subjetiva del paciente a este sistema (Rechtman, 2001; Kirmayer, 2000). Además, interfluyen ya no sólo la cultura del país de orígen y la del país de acogida, sino también se considera un espacio social trasnacional entre estos dos extremos, para superar la dicotomía entre la sociedad de origen y la sociedad de llegada, ya que cada vez menos la trayectoria migratoria lleva a los individuos directamente de su país/ región de origen a su lugar de destino. Y una vez llegados, los migrantes pueden orientar su vida en dos ámbitos geográficamente distantes, lo que da lugar a estos espacios y comunidades trasnacionales en los que también se desarrollan culturas específicas (Pedone, 2002). La identidad cultural de los individuos se construye a través de la mediación de otros factores de posición social además del propiamente étnico, tales como la clase social, el género, la edad, el nivel educativo, y la trayectoria biográfica (Lurbe i Puerto, 2002). Muchas veces existen más similitudes en el modo de pensar y funcionar entre dos personas de culturas aparentemente diferentes pero con identificadores (clase social, trabajo, nivel educativo, etc.) similares (Pérez Sales, 2004). Es preciso tener en cuenta, por tanto, estos identificadores, procurando que la diferencia cultural no se convierta en el único argumento tanto del paciente en su relación con el mundo como del terapeuta en su interpretación acerca de la problemática del paciente y de la relación que establece con él. En consecuencia, tomar en consideración las diferentes percepciones del mundo no ha de suponer una fetichización de la diferencia (Kareem/Littlewood, 1992) ni la culturalización de los problemas muchas veces condicionados no tanto por causas culturales sino más bien por cuestiones sociales en la medida en que los seres humanos no difieren tanto en lo que se refiere a sus necesidades básicas individuales, a su tendencia a vivir en grupos o comunidades y a relacionarse entre ellos mismos a través del lenguaje (Fernando, 2002). No se puede negar que los factores sociopolíticos y económicos tienen efectos sobre la salud mental del individuo, aún más si cobran la forma de graves carencias, desventajas y situaciones de discriminación que se reflejan en una (psico)patología de exclusión social. 2. El filtro de los prejuicios raciales. Las preconcepciones son inherentes a la interpretación y, en tanto que necesarias para dar sentido al mundo, también distorsionan la realidad, tal y como muestra la teoría hermenéutica (Gadamer, 1997; Weinsheimer, 1985). Los prejuicios raciales y étnicos actúan, por una parte, reduciendo la complejidad y así facilitando el entendimiento y, por otra,

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debido a su condición de productos derivados de estereotipos negativos muy presentes en la sociedad, no sólo resultan imprecisos sino que, en el contexto terapéutico, pueden llegar a ser peligrosos. Al mismo tiempo, en ocasiones los prejuicios raciales operan a un nivel inconsciente, por lo que el clínico debe desarrollar habilidades específicas para identificar, entender, y corregir sus propios prejuicios. Los prejuicios raciales o étnicos de parte del profesional en la atención en salud mental pueden afectar negativamente la relación terapéutica, el diagnóstico y el tratamiento. Evidentemente, el peligro principal es que el profesional interprete al paciente a través de sus prejuicios. La respuesta al paciente estará basada en un idea negativa y estereotípica, lo que significa que el diagnostico será impreciso o erróneo, el tratamiento estará mal planificado, y, por supuesto, no habrá ninguna posibilidad de desarrollar una buena relación terapéutica (Blue & Gonzalez, 1992; Carter, 1995; Franklin, Carter, & Grace, 1993). La respuesta del paciente frente a un terapeuta con prejuicios será, probablemente, retirar (aún más) su confianza en el profesional y en el proceso terapéutico. Los preconceptos o prejuicios son tan elementales en el proceso interpretativo que normalmente no somos conscientes de que están presentes (Gadamer, 1997; Weinsheimer, 1985). Pensamos que interaccionamos con el mundo directamente, y no desde nuestra ubicación cultural a través de nuestras lentes interpretativas; pensamos que experimentamos el mundo como realmente lo es, objetivamente. Según la perspectiva hermenéutica, los prejuicios están siempre presentes, aunque intentemos identificarlos y corregirlos. La cuestión de los prejuicios raciales o étnicos es todavía más complicada dada la dificultad de reconocer las propias actitudes racistas, especialmente en el caso de profesionales de la salud mental que trabajan en el campo de la inmigración. El prejuicio racial tradicional—lo que asociamos con la expresión abierta de actitudes racistas—es bastante raro en la sociedad moderna y en los profesionales de la salud mental, y cuando está presente es obvio. Por otro lado, el llamado racismo aversivo “representa un sutil, frecuentemente nointencional tipo de prejuicio que caracteriza a muchos (…) blancos que tienen fuertes valores igualitarios y creen que no tienen prejuicios” (J. Dovidio, 2001). Mientras que el racismo tradicional es explícito, el racismo aversivo es implícito; no se ve directamente. El racista aversivo piensa que no es racista, y lo cree así porque su conducta explícita—lo que comunica directamente—es consistente con esta perspectiva. Su conducta implícita, por otro lado muestra algo diferente. Indirectamente (J. F. Dovidio, Kawakami, & Gaertner, 2002) o cuando pueden justificarlo (Bonilla Silva & Forman, 2000; J. Dovidio, 2001; Molero, Navas, & Morales, 2001), blancos que niegan ser racistas tienen actitudes de discriminación contra negros y otros grupos minoritarios. Según Dovidio (J. Dovidio, 2001; J. F. Dovidio et al., 2002), las actitudes implícitas gobiernan la conducta que no está bajo el control directo. Podemos controlar, sin embargo, nuestras actitudes explícitas. Las actitudes implícitas normalmente no son conscientes, y son resultado de años de aprendizaje social. Cambiar o desplazar estas actitudes—hacer lo explícito implícito— es un proceso largo y complejo. Que tenemos prejuicios raciales y/o étnicos ya está bastante bien establecido, como lo está que estos prejuicios afectan a nuestros pacientes inmigrantes. El reto consiste en aceptar y afrontar esta realidad, e intentar corregir los prejuicios erróneos. El reconocimiento de los

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prejuicios raciales y étnicos implica que no hay que orientar los esfuerzos en negar su presencia, de forma que el terapeuta pueda concentrarse en identificar cómo los prejuicios afectan el proceso terapéutico y trabajar para minimizar sus efectos negativos. De esta manera es posible reducir la distancia entre las actitudes explícitas e implícitas. El autoconocimiento es imprescindible en este proceso. El proceso debe empezar con una exploración de la herencia étnica y racial de uno mismo y las actitudes y creencias sobre los diferentes grupos étnicos. El reconocimiento de que todos somos racistas hasta cierto punto, proporciona la libertad para explorar nuestras actitudes más inaceptables. Las reacciones racistas pueden ser tan incómodas para una persona que se autoidentifica como no-racista que se utiliza como defensa la reacción formativa (Gailly, 2003) para evitar afrontar los sentimientos agresivos contra diferentes grupos étnicos. Lo que es evidente es que este proceso no es fácil, y requiere de la humildad cultural (Tervalon & Murray-Garcia, 1998), es decir, el reconocimiento de que realmente dar un tratamiento igualitario a minorías étnicas supone el trabajo de toda una vida. 3. El choque cultural Las interacciones transculturales constituyen el núcleo de las intervenciones en los servicios asistenciales que atienden a población inmigrante. Las diferencias culturales y las distintas concepciones teóricas pueden influir sobre estas interacciones. No ver las diferencias culturales supone correr el mismo riesgo que el realizar generalizaciones sobre ciertos grupos culturales. Lo mismo puede decirse de los presupuestos teóricos. No tenerlos en cuenta implica un riesgo similar a tomarlos como verdades absolutas que guían nuestro quehacer en la práctica clínica. Concepciones como choque cultural, aculturación y estrés aculturativo, integración e identidad bicultural, o estrategias de aculturación, nos pueden servir como heurísticos a la hora de analizar la relación entre la persona inmigrante y la sociedad, así como nuestra propia relación terapéutica. Sin embargo, sin una visión crítica de estos conceptos se puede fácilmente caer en el simplismo interpretativo, sin tener en cuenta muchos otros factores explicativos. El término de “choque cultural” se refiere a los síntomas de inestabilidad emocional, impaciencia, pérdida de apetito, insomnio y leves alteraciones psicosomáticas que se manifiestan cuando existen dificultades en afrontar el proceso de aculturación. Berry y Kim (1988) definen aculturación como los cambios conductuales y psicológicos resultantes del contacto con personas pertenecientes a otro grupo cultural. El estrés resultante de esta interacción podría, según los autores, explicar la presencia, en algunos inmigrantes, de trastornos ansiosos y depresivos, así como de sentimientos de marginalidad, aumento de los niveles de trastornos psicosomáticos y confusión de identidad. El estrés por aculturación podría, sin embargo, no darse y por tanto, no ocurrir una alteración de la salud mental. Según estos autores, las posibilidades de desarrollar el estrés por choque cultural dependen de las características de la sociedad de acogida, las estrategias de aculturación, las características sociodemográficas del individuo y las características psicológicas del mismo.

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Siguiendo el modelo, las estrategias de aculturación se refieren a las estrategias empleadas por las personas para afrontar el estrés inducido por los nuevos contextos culturales. Se basan tanto en la intención hacia el mantenimiento de la cultura de origen como en su actitud hacia la cultura receptora. Considerando estas dos dimensiones simultáneamente, se obtienen cuatro estrategias de aculturación: asimilación, integración, separación y marginación. La estrategia de asimilación ocurre cuando el individuo decide no mantener su identidad cultural y se asume como propia la de la nueva cultura. Cuando los individuos se aferran a su cultura original y rechazan el contacto con la cultura de acogida, están siguiendo la estrategia de separación. Si los individuos mantienen la cultura de origen, a la vez que son capaces de adoptar la cultura de acogida, se está definiendo la estrategia de integración. La cuarta estrategia es la marginación, en la que los individuos pierden el contacto cultural y psicológico con su cultura de origen y con la de acogida. (Berry, 1998) De todas las estrategias, la que según los autores parece tener una mejor repercusión en la salud, es la de integración. Es decir, se espera que la persona asuma una identidad bicultural para afrontar el estrés aculturativo. Todos los conceptos expuestos hasta ahora deberán tenerse en cuenta en el momento de abordar el estrés por aculturación y de cara a facilitar la relación intercultural. Pero una adscripción ciega al modelo teórico, a éste o a cualquier otro, podría, como hemos dicho, descuidar otros factores explicativos de la realidad del proceso de aculturación. En este sentido, se hace necesario remarcar el presupuesto de universalidad subyacente a las estrategias de aculturación. Se presupone que los procesos psicológicos que operan durante la aculturación son esencialmente los mismos para todos los grupos pese a las variaciones sustanciales en las circunstancias vitales de los grupos culturales que experimentan la aculturación (Berry y Sam, 1997). ¿Es realmente posible que no haya variaciones culturales en las estrategias de aculturación? ¿Y en cuanto a los factores situacionales? Las historias de los propios inmigrantes, ¿no están influyendo en la elección de estas estrategias? Otro presupuesto implícito es el de la elegibilidad. Se entiende que la persona puede elegir su estrategia de aculturación. Sin embargo, la integración bicultural y la aculturación, ¿son realmente una cuestión de estrategia individual dónde uno tiene la opción libre para integrar sin problemas los valores de la cultura de acogida y los del propio grupo del inmigrante? (Radhakrishnan, 1996). Más bien, parece ser que la formación de identidades inmigrantes implica un proceso constante de negociación, intervención y mediación por que está compuesto por cuestiones como étnia, género o poder. Por último, el modelo de Berry postula la estrategia de integración como la mejor estrategia posible. Como hemos dicho, la integración pone énfasis en una relación dinámica entre el inmigrante o los grupos de inmigrantes y la sociedad de acogida. Supone el reconocimiento de valores de cada grupo así como la puesta en marcha de condiciones para que éstos puedan enriquecerse mutuamente. Centrarse en los valores tanto sea los de la sociedad de acogida como los del grupo de personas inmigrantes, ¿puede servir como criterio para medir la integración? En una sociedad que conoce, acepta y permite el trabajo ilegal, el hecho de trabajar ilegalmente ¿se puede considerar un indicador de integración? Las respuestas a estas preguntas, aunque quizá contradigan el modelo de referencia, también han de tenerse en cuenta en el marco de las interacciones culturales, de tal manera que

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evitaremos generalizaciones y estereotipos debidos tanto a las diferencias culturales como a la adscripción a un modelo teórico determinado. 4. La idea de persona. El concepto de persona, en referencia al individuo entendido como ser biopsicosocial, permite una comparación intercultural razonable, ya que la concepción de la persona en una determinada sociedad se puede relacionar con sus diferentes formas de organización social, y porque las maneras de anatomizar las ideas sobre el cuerpo, la mente y su funcionamiento, pueden ser profundamente diferentes a las que consideramos obvias. Diferentes sociedades y en diferentes épocas han manejado conceptos distintos respecto a las posibilidades de cada individuo de adquisición de plena consciencia y personalidad completa. El término persona deriva del latín persona, “máscara del actor” y hace referencia a la máscara que llevaban en el teatro los actores griegos y romanos y que reflejaba su rol en la obra. Etimológicamente, pues, el término persona remite a los diferentes roles sociales (personajes) de los individuos (personas). A lo largo de la historia de la tradición cultural occidental la concepción sobre las relaciones entre persona y personaje, el concepto de persona, han ido modificándose. Así, tras la Edad Media, con la tendencia a la secularización del pensamiento, el yo comienza a identificarse con la individualidad. Durante el Renacimiento se considera a la persona como un individuo capaz de actuar sobre su entorno. A raíz del surgimiento del psicoanálisis el objetivo pasa a ser conocer, no cómo la persona actúa sobre el mundo, sino cómo éste influye en ella. La antropología ha prestado interés al concepto de persona en tanto que objeto de investigación fundamentalmente por dos razones: por la evidencia de diferentes modos de entender la individualidad en las diferentes sociedades, lo que permite la comparación intercultural, y por la relación e influencia que las distintas concepciones pudieran tener respecto a las formas de organización social. Desde la antropología y la psicología actuales se defiende la existencia de dos grandes paradigmas a la hora de conceptualizar las relaciones entre el individuo y la sociedad: una concepción sociocéntrica, que subordina los intereses individuales a los de la comunidad, y una egocéntrica, en la que la sociedad está al servicio del individuo y éste se coloca en el centro. Ahora bien, en ningún caso se pretende considerar estas premisas como categorías científicas sino más bien como los extremos de un continuum en los que tiene lugar la interpretación o la definición de la persona y su papel en la sociedad. 1) Concepción sociocéntrica La posición sociocéntrica se caracterizaría por la tendencia a minimizar la distinción entre el individuo y el estatus social que ocupa. La persona tiene sentido y tiene valor en la medida en que pertenece a una sociedad y desempeña en ella un determinado rol, pero no como una unidad autónoma. 2) Concepción egocéntrica La concepción egocéntrica, propia de la sociedad occidental, coloca al individuo en sí mismo como valor supremo. El individuo, el self se convierte en un objeto de interés per se.

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Los diagnósticos y tratamientos fundamentados en un concepto individualista de la persona y en una noción interna del self serán probablemente inadecuados cuando se trate de un paciente procedente de una cultura socio-céntrica que posee una noción externa del self. Las instituciones (formales o no) que cada cultura dispone para ocuparse de la salud también responden necesariamente a las ideas que maneja sobre la persona. Así, la interpretación de las emociones, de las conductas, su ajuste o no a los modelos de corrección establecidos, las causas y modos de tratamiento aceptables para la enfermedad, dependen en buena medida de la visión que cada cultura maneje del mundo, de las personas y de la vida en sociedad y pueden situarse en un ámbito meramente físico (biomedicina) o externo al individuo (posesión por espíritus, males inflingidos por terceras personas, consecuencias de la perturbación de las relaciones sociales…). De esta manera, no puede negarse el papel que la tradición cultural en la que se inscribe el paciente y el profesional constituyen elementos de primer orden que se deben tener en cuenta a la hora del abordaje de la enfermedad psiquiátrica, aunque, como veremos más adelante, sin caer en la culturización de los procesos ni olvidar el papel que pueden jugar factores de índole social, política o económica. El inmigrante llega a la consulta con un bagaje cultural que matiza sus ideas respecto a sí mismo y a los demás, respecto a las causas o a la propia existencia de su enfermedad y respecto al modo adecuado de tratarla. Estas concepciones influirán en la relación terapéutica. Así, en sociedades con una concepción sociocéntrica, la enfermedad, mental o no, puede interpretarse como un signo o una consecuencia de un conflicto en el ámbito social y, por tanto, se entenderá que es en este mismo ámbito donde debe establecerse la terapia que restaure el orden. El tratamiento deberá resolver los conflictos que están causando la enfermedad y devolver al paciente al cuerpo social, por lo todo él puede estar implicado en el tratamiento. Para la interpretación de la patología psiquiátrica de pacientes ajenos a la tradición cultural del terapeuta debería tenerse en cuenta que las concepciones respecto a la persona, la salud y la enfermedad pueden ser diferentes de las que maneja el propio profesional. Hay que tener en cuenta que además de las diferencias culturales sobre conceptos centrales como la persona, los prejuicios también afectan a la relación, tanto desde el punto de vista del paciente como del profesional. 5. Cuestiones sobre Realidad interna/realidad externa. En la actualidad son diversas las orientaciones psicológicas que, bajo la influencia originaria del psicoanálisis, manejan la idea de realidad interna en el contexto de sus actuaciones psicoterapéuticas. Entendido como un hecho psicológico de existencia observable, pertenece al ámbito de aquellas entidades teóricas y clínicas que se hallan presentes en la mente del profesional, condicionan su observación y posterior análisis de la problemática del paciente, así como el estilo de trabajo que se desarrolla y las posibilidades terapéuticas. La realidad interna designaría el conjunto de representaciones mentales conscientes e inconscientes, fruto de experiencias pasadas y presentes, a través de las cuales la persona se representa el mundo y a sí misma. Estas representaciones se construyen a partir de la interacción entre deseos, fantasías y realidad externa, que incluye personas y hechos biográficos significativos. Se trata de un proceso de continuo intercambio que también

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genera transformaciones en las realidades interna y externa, en la percepción de ambas, en nuestros actos y pensamientos. La diferenciación entre realidad interna y externa se hace progresivamente, a través de un proceso que se inicia en las fases tempranas de la vida. Este reconocimiento es de suma importancia, porque siendo constitutivo de la identidad, permite a su vez disminuir la intensidad de las proyecciones sobre el mundo externo, favoreciendo la comprensión de la responsabilidad individual ante las diversas situaciones vitales. El carácter psicológico de este proceso no excluye la importancia que en la conformación, expresión y expectativas sobre el desarrollo individual tiene, en cada sociedad, el conjunto de ideas sobre la persona, la responsabilidad psíquica, los roles y funciones sociales, así como el tipo de explicaciones causales utilizadas en diversos acontecimientos vitales. De hecho, todas las culturas proveen de construcciones simbólicas heterogéneas sobre las que se desplazan malestares internos, y a las que se atribuye un valor etiopatogénico prioritario (brujería, mal de ojo, el destino, la voluntad de Dios, los otros, etc.). Se trata de un tipo de funcionamiento mediante el cual el individuo tiende a proyectar hacia el mundo externo la causalidad psíquica originaria de su malestar, con el objeto más o menos inconsciente de liberarse de él. Constituye un mecanismo harto frecuente que utilizado de forma masiva y patológica caracteriza determinadas estructuras de personalidad. Esto es importante en el contexto de la psicoterapia porque precisamente uno de sus objetivos es desplazar el foco de trabajo hacia la persona, entendiendo que su forma de aprehender el mundo, su estilo de funcionamiento, condicionan su estado mental, la relación con los otros y lo que en definitiva le ocurre, y que es la asunción de este reconocimiento de forma adulta el que, como contrapartida, genera la posibilidad de producir cambios de forma activa, tanto en el mundo interno como externo. En el caso de pacientes procedentes de otras culturas es necesario valorar cuidadosamente la ocurrencia de dichos procesos y la interpretación que de ellos se hace, con el objeto de no formular hipótesis apriorísticas y estereotipadas sobre su funcionamiento mental. Resulta obvio que las vías de expresión del malestar son muy diversas y suelen estar preñadas de elementos que poseen fuertes connotaciones culturales. A menudo el ser social presta expresiones y palabras al malestar interno, ello no implica que la adhesión del sujeto a determinadas creencias sea inconmovible, sino que el sentido de una problemática puramente individual o familiar de la que el individuo puede ser parcial o totalmente consciente aparece encubierta por estas formas culturalmente determinadas. Es tarea del terapeuta esforzarse en extraer el sentido personal que ello tiene para el paciente. Una exploración cuidadosa y libre de prejuicios hará posible que se abstenga de atribuirle demasiado rápidamente determinadas características de personalidad que generen actuaciones terapéuticas ad hoc. Es decir, lo que en un paciente autóctono puede ser considerado como un uso excesivo de determinados mecanismos de defensa, o un funcionamiento más primitivo que merma la capacidad de mentalización (de, por ejemplo síntomas somáticos que el paciente vivencia como desconectados de procesos psicológicos subyacentes), con un paciente de un universo cultural diferente pero en el que suponemos cierta universalidad psíquica, es necesario que el terapeuta se interrogue acerca de la existencia de un posible sentido simbólico que probablemente desconoce. En pacientes cuya cultura les provee de elementos que con fuerza sitúan la responsabilidad en entidades externas al individuo, es doblemente necesario realizar esta labor de descodificación, aproximarnos conscientes de nuestra ignorancia y con la mente abierta, no

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pretender que esta persona simplemente desconoce la existencia de la psique, de una realidad propia y personal, o que funciona de forma concreta u operatoria. Tampoco forzar o desear con demasiada intensidad que en el curso de la terapia verbalice “a la occidental” sus emociones y fantasías, para que así el terapeuta se sienta aliviado y gratificado. Esto plantea también la cuestión de si es posible trabajar de la misma manera, de si los indicadores de progreso son similares y, en cualquier caso, debería impulsar al terapeuta a enfrentarse al riesgo que implica el descubrimiento constante, a detectar y pensar los equivalentes que el mundo interno del paciente tiene en el nuestro, en vez de intentar cambiar unos por otros, lo que sería irrespetuoso y, en última instancia, ineficaz. 6. La supuesta universalidad de la psiquiatría. La postmodernidad abre un debate en el mundo occidental que pone en duda la universalidad de la ciencia, en realidad, el concepto mismo de universalidad, cuestionando la posibilidad de construir una ciencia universal para todas las épocas y todas las culturas. Que ello haya de llevarnos o no al relativismo ya es otra cuestión (Hernández, 2004), pero lo que sí es cierto es que zarandea nuestra manera de ver el mundo e incluso la misma realidad (Bracken, 2003). Supone dudar de que la verdad que se descubre con el método científico (que se consideraba infalible) sea una verdad objetiva y que nos lleva hacia el progreso (Lewis, 2000). Ello puede llevar a dudar de los mismos fundamentos de la psiquiatría e incluso, en un extremo, puede resultar paralizante (en la forma de relativismo radical). Sin embargo, el reconocimiento de la psiquiatría occidental como una construcción cultural y del contexto cultural en el que se inserta no debe suponer necesariamente renunciar a atender y ayudar a pacientes de cualquier origen. No se trata de renegar o de dudar de forma radical de los propios planteamientos, lo que impediría trabajar. Sin embargo, reconocer que esa manera de trabajar y de pensar es la propia, no necesariamente la válida siempre y para todos, puede verse como una oportunidad para desarrollar una nueva sensibilidad, humildad y flexibilidad a la hora de trabajar con pacientes. Esta humildad que significa reconocer su particularidad y sus limitaciones abre la posibilidad de una aproximación a la diversidad aparentemente más modesta, cuyo rigor se basa en parámetros científicos occidentales, pero que, al reconocerlo, queda más legitimada en su aspiración a comprender y tratar los trastornos que afectan a la población mundial. Para el profesional, aceptar que el modo de entender la enfermedad, al paciente y la curación no es necesariamente el único posible tiene implicaciones en su manera de estar ante el paciente, especialmente en situación transcultural. Los instrumentos occidentales de diagnóstico, por ejemplo, elaborados a partir de criterios “objetivos y universales” adquieren desde esta perspectiva un color local que no los convierte en inútiles pero sí obliga a ser más cautelosos. Es decir, son instrumentos occidentales que describen los síntomas desde la visión occidental, y que por tanto no puede ser aplicado como un patrón infalible en cualquier contexto. Como sucede en general con el debate sobre la postmodernidad, ello puede crear inseguridad, pero también facilitar una actitud modesta y, sobretodo, puede ayudar a que el paciente participe más en su propio tratamiento y ayudarnos en aquellos que desconocemos. No significa en ningún caso que el paciente tenga que hacer su propio diagnóstico ni que deba interpretar sus síntomas, pero sí puede ayudar a escuchar al paciente más que a los libros de diagnóstico, a plantearse los límites de su actuación, y a enfrentarse a

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la decisión del paciente que acude a terapias tradicionales para completar, confirmar o como alternativa al tratamiento biológico o psicoterapéutico. 7. Cómo usar la psicofarmacología. En la actualidad, y desde una perspectiva biomédica occidental, el tratamiento de los trastornos mentales encuentra en el empleo de los psicofármacos su piedra angular. La Psiquiatría no ha querido desmarcarse del resto de las especialidades médicas y también ha hecho, de la prescripción de fármacos, la intervención médica más habitual, con el riesgo de sobremedicalización que esto implica. Tanto es así, que hasta la clasificación diagnóstica de los trastornos mentales se ha visto influida por el desarrollo paralelo de la psicofarmacología. Recientemente, la evolución de las sociedades occidentales hacia la multiculturalidad, consecuencia de la inversión de los flujos migratorios desde los países colonizados hacia las antiguas metrópolis, ha puesto en evidencia los planteamientos universales más tradicionales respecto al empleo de los psicofármacos. Sin embargo, históricamente, no se ha prestado demasiado interés a la posible influencia de los aspectos culturales sobre estas sustancias. Aspectos íntimamente ligados a la medicación, como la influencia del efecto placebo, la adherencia y el cumplimiento del tratamiento, las expectativas depositadas en el mismo, o la interpretación de sus efectos no disfrutan de un carácter universal, sino que están sujetos a importantes variables culturales del individuo. Del mismo modo, elementos tan vinculados a la cultura como pueden ser los componentes de la dieta o el uso simultáneo de sustancias psicoactivas empleadas por la medicina más tradicional, pueden interferir marcadamente con los psicofármacos utilizados por la Psiquiatría occidental. En algunos sistemas culturales más tradicionales el tratamiento de los trastornos mentales se realiza, muy frecuentemente, fuera del circuito sanitario convencional. Son entonces los “sanadores tradicionales” los encargados de buscar alivio a esos trastornos, recurriendo a intervenciones puntuales donde se pueden conjugar aspectos religiosos, mágicos y médicos. La pertenencia a uno de estos sistemas culturales puede dificultar, pues, la aceptación de un tratamiento exclusivamente psicofarmacológico que, a veces, es necesario tomar durante meses, cuando no indefinidamente, y que tampoco está exento de efectos secundarios. Tampoco es excepcional que, desde esa misma perspectiva, se considere la Medicina Occidental como una panacea que dispone de remedios para cualquier dolencia. Si el paciente acude a terapias tradicionales para completar, confirmar o como alternativa al tratamiento biológico o psicoterapéutico, y el profesional está convencido de que su manera de tratar al paciente es la única científica y razonable, es decir, verdadera y efectiva, será difícil para él aceptar la decisión del paciente. En estos casos, resulta especialmente pertinente, en cambio, la comunicación con el paciente. De este modo se le podrá ofrecer una información adecuada que redundará, sin duda, en una mejor aceptación del tratamiento y, por tanto, un mayor grado de adherencia al mismo y un mejor resultado final. Por medio de esta comunicación se podrá, igualmente, conocer el posible empleo, simultáneamente, de sustancias pautadas por otro tipo de sanador o de elementos de la dieta que puedan estar interfiriendo con la medicación. Además, la pertenencia a un determinado grupo étnico o cultural puede asociarse con una mayor probabilidad de presentar una dotación genética concreta, con repercusión directa sobre la eficacia de los psicofármacos o la posible aparición de efectos indeseables. Esta variabilidad genética, ligada a la multiculturalidad, es

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otro de los campos de interés de lo que se ha denominado etnopsicofarmacolgía o psicofarmacología cultural. Pero sería un error considerar que los aspectos culturales que pueden influir en el resultado del tratamiento psicofarmacológico son exclusivos del sistema cultural del paciente. Como ya hemos avanzado, el propio terapeuta está inmerso en sus propios referentes culturales y, como consecuencia de ellos, puede estar condicionado en el momento de elaborar un diagnóstico o pautar un tratamiento psicofarmacológico. El psiquiatra que atiende a pacientes de un origen cultural diferente al suyo tiende a incurrir en sesgos diagnósticos y terapéuticos. Así, por ejemplo, los psiquiatras caucásicos diagnostican a los afroamericanos con más frecuencia de esquizofrenia que los psiquiatras negros que atienden a este mismo grupo étnico. En cuanto a la asignación de tratamientos, los negros tienden a recibir más neurolépticos depot (de liberación retardada)1 que los blancos. También los blancos son tratados con ISRS (Inhibidor selectivo de la recaptación de Serotonina) más frecuentemente que los afroamericanos, que reciben más antidepresivos tricíclicos. En su legítimo afán por encontrarse con el resto de las disciplinas médicas, justificado por los avatares históricos por los que ha atravesado, la Psiquiatría se ha ido tecnificando progresivamente y se ha distanciado de los aspectos socioculturales y personales del individuo, en busca de esa medicina basada en la evidencia que le permitiera establecer postulados universales. En este afán, ha encontrado en la psicofarmacología uno de los campos más fructíferos de conocimiento que le ha permitido bascular hacia el método científico y, por tanto, hacia el anhelado universalismo. Sin embargo, como hemos visto, la psicofarmacología no puede, ni debe, someterse a principios universales, sino que debe tener en cuenta los aspectos personales, muchos de ellos ligados a la pertenencia a un determinado sistema cultural. De lo contrario, se corre el riesgo de deshumanizar cada vez más la Psiquiatría. En este artículo, varios profesionales que trabajan en el campo de la inmigración y la salud mental, han intentado transformar su perspectiva de trabajo con pacientes de otras culturas, poniendo el acento no tanto en la observación de “ese otro” como en el análisis y reflexión sobre el propio contexto cultural y en el cuestionamiento de los implícitos culturales presentes en la práctica, con el objetivo de desmitificar ideas preconcebidas e identificar y describir elementos que favorezcan la atención de calidad en una sociedad culturalmente compleja.

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El tratamiento depot, o de liberación retardada, es más agresivo, ya que requiere la inyección muscular del fármaco, y expone al individuo a mayores tasas de efectos secundarios que la medicación oral diaria.

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BIBLIOGRAFÍA Berry, J.W. (1998). Acculturative stress. In P.B. Organista, K.M. Cren, & G. Marin (Eds.), Readings in ethnic psychology (pp. 117–122). New York: Routledge. Berry, J.W., Kim, U. (1988) Acculturation and mental health. In P. R. Dasen, J.W. Berry & N. Sartorius (Eds.), Health and cross-cultural psychology: Towards applicatios (pp. 207-238). Newbury Park, CA: Sage. Berry J.W., & Sam, D. (1997). Acculturation and adaptation. In J.W. Berry, M.H. Seagull, & C. Kagitçibasi (Eds.), Handbook of cross-cultural psychology: Social behavior and applications, Vol. 3 (pp. 291–326). Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. Blue, H. C., & Gonzalez, C. A. (1992). The meaning of ethnocultural difference: Its impact on and use in the psychotherapeutic process. In D. Greenfeld (Ed.), Treating diverse disorders with psychotherapy New directions for mental health services (Vol. 55, pp. 73-84). New York: Jossey-Bass. Bonilla Silva, E., & Forman, T. A. (2000). “I am not a racist but . . .”: mapping White college students’ racial ideology in the USA. Discourse and Society, 11(1), 50-85. Bracken, P.J. (2003). Postmodernism and psychiatry. Current Opinion in Psychiatry, 16, 673677. Carter, R. T. (1995). The influence of race and racial identity in psychotherapy: Toward a racially inclusive model. New York: Wiley. Delbello, M.P. (2002), Effects of ethnicity on psychiatric diagnosis: a developmental perspective. Psychiatric Time, 19 (3). Dovidio, J. (2001). On the nature of contemporary prejudice: The third wave. Journal of Social Issues, 57(4), 829-849. Dovidio, J. F., Kawakami, K., & Gaertner, S. L. (2002). Implicit and explicit prejudice and interracial interaction. J Pers Soc Psychol, 82(1), 62-68. Fernando, S. (2002) Mental Health, Race and Culture, Basingstoke: Palgrave. Franklin, A. J., Carter, R. T. C., & Grace, C. (1993). An integrative approach to psychotherapy with Black/African Americans: The relevance of race and culture. In G. Stricker & J. R. Gold (Eds.), Comprehensive Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Plenum Press. Gadamer, H. G. (1997). Truth and method (J. Weinsheimer & D. G. Marshall, Trans. 2 ed.). New York: Crossroad. Gailly, A. (2003). Multicultural care providing: cultural elements in transference and countertransference processes. Brussels. Herman, C. (1990) Culture, health and illness. Oxford, Butterworth-Heinemann Hernández Iglesias, M. (2004). El tercer dogma. Interpretación, metáfora e inconmensurabildad, Madrid: Antonio Machado.

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Jenkins, JH. (1996) “Culture, emotion, and psychiatric disorder”. Sargent, CF y Thomas, M. (eds.) Medical anthropology: Contemporary theory and method. Westport: Praeger. Kareem, J. y Littlewood, R. (1992) Intercultural Therapy, Themes, Interpretations and Practice, Londres: Blackwell Science. Kirmayer, L. y Minas, H. (2000) “The Future of Cultural Psychiatry: An International Perspective”. Canadian Journal of Psychiatry, 45, 438-447. Bradley Lewis, B. (2000). Psychiatry and Postmodern Theory, Journal of Medical Humanities, 21. Lupton, D. (2003). Medicine as culture. Londres: Sage. Lurbe i Puerto, K. (2002) Transcripción de la conferencia “Aspectos socio-económicos de la inmigración y su impacto en el acceso a la salud”, impartida en el Taller de Formación Intercultural para Profesionales Sanitarios, Barcelona. Molero, F., Navas, M., & Morales, J. M. (2001). Inmigración, prejuicio y exclusión social: reflexiones en torno a algunos datos de la realidad española. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 1(1), 11-32. Pedone, C. (2002) “El potencial del análisis de las cadenas y redes migratorias en las migraciones internacionales contemporáneas”. Garcia Castaño, F. y Muriel López, C. (eds.) La inmigración en España 3. Contextos y alternativas. Vol.II. Granada: Laboratorio de Estudios Interculturales (Universidad de Granada). Perez Sales, P. (2004) Psicología y Psiquiatría Transcultural. Bases prácticas para la acción, Bilbao: Editorial Desclée de Brouwer. Radhakrishnan, R. (1996). Diasporic mediations; Between home and location. Minneapolis: University of Minnesota Press. Rechtman, R. (2001) Transcripción de la conferencia “El Enfoque Multicultural en Salud Mental: Una Mirada Crítica", impartida en la Conferencia Europea sobre Estrategias de Promoción de la Salud e Inmigración, Barcelona. Shweder, R. A., & LeVine, R. A. (Eds.) (1984). Culture theory. Essays on mind, self and emotion. Cambridge: CUP Tervalon, M., & Murray-Garcia, J. (1998). Cultural humility versus cultural competence: a critical distinction in defining physician training outcomes in multicultural education. Journal of Health Care for the Poor and Underserved, 9(2), 117-125. Weinsheimer, J. C. (1985). Gadamer's hermeneutics: A reading of Truth and Method. New Haven, CT: Yale University Press. Philips, J (2003). Philosophical and ethical issues in psychotherapy. Current Opinion in Psychiatry, 16, 685-689.

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MESA 5: MIGRACIONES Y SALUD «Buenas Prácticas en salud mental y asistencia social en solicitantes de asilo y refugiados: un estudio comparativo europeo» Mariola Bernal Solano (Universitat Rovira i Virgili i Universidad de Kent), Charles Watters (University of Kent) y David Ingleby (Utrecht University) 1. Introducción El estudio europeo de Buenas Prácticas en salud mental y asistencia social en refugiados se realizó durante los años 2002 y 2003 en cuatro países europeos, Reino Unido, Holanda, Portugal y España. Se lleva a cabo para la Comisión Europea (European Refugee Fund) y surge con el objetivo de promover el intercambio de buenas prácticas, experiencia y conocimientos en salud mental entre los diferentes países estudiados. El estudio se subdivide en dos sub-proyectos: 1) el estudio de identificación y 2) el estudio de aplicación. Mientras el estudio de identificación tiene como objetivo identificar buenas prácticas y describir el contexto en que éstas se han desarrollado, el estudio de aplicación se basa en la transferencia de prácticas de un país a otro. En este artículo nos limitaremos a examinar los resultados del primer estudio. Sobre el estudio de aplicación véase el informe completo i. 2. Contexto histórico-político Desde finales de la segunda Guerra Mundial el número de conflictos armados en el mundo ha crecido de manera constante hasta llegar a un máximo de 56 en 1992. Después de este año fatídico, el número de conflictos disminuyó ligeramente para comenzar a aumentar de nuevo a partir de 1995ii (Gleditsch et al, 2001). La mayoría de estos conflictos son internos, causando el exilio forzado de muchos de sus habitantes. Según el ACNURiii (Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Refugiados) actualmente existen unos 45 de refugiados. Algo más de la mitad de éstos, son los llamados desplazados internos, que permanecen dentro del mismo país de conflicto. De los aproximadamente 20 millones que abandonan su país, la mayoría permanece en los países vecinos por lo que la mayor carga de refugiados es sostenida por países no occidentales (Oriente Medio 46%, África 20%, Asia Central y Sudeste Asiático 18%). Son muy pocos los que llegan a Europa (6.5%) y menos aún los que llegan a EEUU, Canadá, Australia y Nueva Zelanda, que en su conjunto no suman más del 3.9%. Aunque Los que viajan fuera de sus países constituyen un grupo muy minoritario, su número ha ido creciendo durante los últimos años, en parte debido a la mejora experimentada en los medios de transporte. El número de solicitudes de asilo en Europa se incrementó notablemente hasta llegar a 700.000 en 1992, debido a la guerra de los Balcanes. A partir de este año el número de

solicitudes comienza a disminuir, en parte por la calma en el conflicto de los Balcanes pero también por la adopción de procedimientos cada vez más restrictivos para la admisión de solicitantes de asilo. Durante los últimos años la tendencia en los países industrializados ha sido la de competir por las políticas de asilo (e inmigración) más restrictivas. Sin embargo, esta táctica ha influenciado más en la decisión sobre el país al cual dirigirse que a la decisión en sí de viajar a un país occidental. El número de solicitudes de asilo registradas en el año 2002 en Europa reflejan como mientras decrece el número de solicitudes en los países con políticas más restrictivas crece en los demás, teniendo el efecto de una cama de agua. La provisión de servicios sanitarios y sociales adecuados para esta población está justificada por principios de derechos humanos además de por razones pragmáticas. La Convención de Ginebra de 1951 establece el derecho a la salud de los refugiados, pero los gobiernos tienen, o deben tener, interés en asegurar la salud de esta población. Ignorar en el presente los problemas a los que se enfrenta este colectivo conducirá inevitablemente a la aparición de problemas más graves en un futuro próximo, con sus correspondientes costes económicos y sociales. 3. Diseño del proyecto y enfoque teórico El estudio tiene como objetivo principal la identificación de buenas prácticas, examinando el contexto en el que éstas se han desarrollado. Se seleccionaron dos países representativos del Norte de Europa y dos del Sur con el fin de contrastar las diferencias. El número de solicitantes de asilo en estos países en el año 2002 se muestra en la Tabla 1. Tabla 1. Solicitudes de asilo en los países del estudio de identificación, 2002

Reino Unido Holanda España Portugal

Solicitudes de asilo

Ratio de población

110,700 18,567 5,179 245

540 865 7,738 41,160

Fuente: ACNUR, 2003

No obstante estas cifras han de ser interpretadas con precaución. Muchos de los solicitantes de asilo que no pueden hacer su solicitud o cuya solicitud no es admitida a trámite, quedarían “ocultos” bajo la categoría de ilegales. Esto ocurre especialmente en España y Portugal, donde el número estimado de inmigrantes sin regularizar es mayor. En estos países las bajas cifras de solicitantes pueden ser especialmente engañosas. No solo la calidad sino también la adecuación al nuevo contexto son factores a tener en cuenta al considerar la transferencia de una intervención. Existen diferencias importantes entre los países estudiados que incluyen diferentes posturas políticas y sociales respecto a cuestiones como la inmigración y el asilo, estructuras de organización de la salud, y el tamaño y la composición de las poblaciones de refugiados e inmigrantes residentes. Este trabajo pretende explorar estas diferencias.

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3.1 La noción de Buena Práctica Definir que es una ‘buena práctica’ en el campo de la atención social y la salud mental a los refugiados y solicitantes de asilo no consiste simplemente en medir la efectividad de una determinada intervención en la resolución de problemas. La evaluación en este campo es mucho más compleja y multidimensional. En el caso de los refugiados, cuestiones acerca de la accesibilidad, la comunicación y la confianza en la ayuda ofrecida, junto con la efectividad en términos puramente clínicos, constituyen factores cruciales en una intervención. Según Watters (2001)iv existen diferentes escuelas de pensamiento en lo que se refiere al modo en que los problemas de los refugiados han de ser tratados. Aunque algunos defienden la creación de un único criterio para determinar que es una buena práctica, esta táctica puede resultar apropiada solo para aquellas condiciones definidas en términos de ‘enfermedad’ (disease), donde el éxito puede ser medido de manera objetiva. En cambio, cuando hablamos de ‘padecimiento’ (illness) las intervenciones pueden tener efectos en múltiples niveles y es aquí donde aparece la cuestión de la prioridad (Watters y Ingleby, 2003)i. ¿Cuánto importa la desaparición de los síntomas comparado con la mejora en la calidad de vida? La respuesta a esta y otras preguntas ha influenciado en nuestra valoración sobre lo que es una ‘buena práctica’. Debido a la complejidad en este campo hemos decidido adoptar una definición amplia de lo que son considerados problemas, servicios, prácticas y criterios de buena práctica. 3.2 Definición de problemas Una opción sería la de definir problemas y necesidades en los términos en los que son construidos por los propios profesionales. Pero la mayoría de los trabajadores de la salud mental y de los servicios sociales tienden a separar dentro de los ‘problemas psico-sociales’, los problemas materiales, sociales y políticos de los problemas somáticos. Sin embargo muchos usuarios pueden no compartir estos conceptos o incluso desconocerlos. Muchos de ellos no sabrían separar los problemas internos de los externos, ya que no hacen una separación mente-cuerpo. Según palabras de Kleinmanv, sus modelos explicativos pueden no coincidir con los de los profesionales. Para nosotros es tan importante la perspectiva de los profesionales como la de los usuarios, por lo que hemos adoptado un enfoque pragmático en el que se presta atención a los modelos explicativos de ambos. 3.3 Definición de servicios No hemos querido limitar la investigación estrictamente a servicios de salud mental y de asistencia social ya que en muchas ocasiones se llevan a cabo intervenciones dirigidas al bienestar psicológico por profesionales (o incluso no profesionales) que se encuentran fuera del sistema de salud mental.

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Sin embargo, si seguimos este criterio nos enfrentamos con un nuevo problema ya que la cantidad de actividades que pueden influir en el bienestar psicológico de un refugiado puede ser incalculable. Por ejemplo, ejercer presión en contra de detenciones injustificadas o procedimientos de petición de asilo excesivamente dificultosos puede ser considerado como parte de la responsabilidad de los profesionales que trabajan en salud mental con refugiados (Ingleby, 2001)vi. Debido a que el alcance de nuestra investigación se hubiera visto desbordado si tuviéramos que examinar cualquier actividad que pudiera ser considerada como preventiva, nuestro objetivo se centró en aquellas actividades que definen sus objetivos en estos términos. 3.4 Definición de prácticas Como práctica se suele entender comúnmente el proceso de tratamiento pero muchos de los que trabajan en este campo no describen sus intervenciones como ‘tratamiento’. Además, la accesibilidad de un servicio, su proximidad a la cultura de los usuarios y el modo en que está organizado son factores que influyen en su eficacia. En este estudio se han agrupado las prácticas identificadas en cuatro grupos: Cambios organizacionales. Estos tienen que ver, no tanto con el tipo de servicio que se está ofreciendo, sino con el modo en que se organiza la provisión de servicios. Formación. De los profesionales que trabajan con estas poblaciones. Tratamiento. Puede darse en el marco de los servicios de salud o bien como parte de servicios especiales. Actividades preventivas. Son especialmente importantes desde la perspectiva de la salud pública. 3.5 Criterios de Buena Práctica La valoración de la provisión de servicios supone una tarea compleja, y está sujeta a una gran cantidad de dificultades prácticas y metodológicas. Por ejemplo, muchas intervenciones conciernen a un número tan pequeño de usuarios que su seguimiento es casi imposible. Consideraciones éticas, organizacionales o financieras hacen imposible el poder realizar estudios clínicos controlados con un diseño experimental. Otros problemas incluyen la dificultad de acceso al grupo, que resulta en muestreos sesgados, y la validez inadecuada de los instrumentos para ser utilizados interculturalmente. Nuestro esfuerzo en este estudio se centró en la creación de un inventario de las prácticas existentes en cada país. En aquellos casos en que era posible, se incluyó información sobre el proceso de evaluación, satisfacción y evaluación de efectividad. Nuestra atención se centró en cuestiones tales como: la accesibilidad, la atención a las necesidades de los usuarios, la sensibilidad hacia las diferencias culturales, la originalidad y la existencia de iniciativas para evaluar el éxito de la intervención.

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4. Métodos Para cada uno de los países elegidos se ha llevado a cabo un estudio general sobre el tamaño y la composición de su población de refugiados y solicitantes de asilo1, las necesidades de estas poblaciones, los servicios existentes para satisfacerlas, los problemas surgidos en la provisión de estos servicios y los métodos adoptados para combatirlos. Para facilitar fines comparativos, los informes se han estructurado de la forma más estandarizada posible a pesar de las acusadas diferencias. La recogida de información se llevó a cabo mediante revisión de la literatura existente y la realización de entrevistas semi-estructuradas cara a cara y telefónicas con profesionales. En algunos casos también se han entrevistado usuarios. La información recogida ha sido contextualizada atendiendo a las características políticas, económicas y culturales de cada país. El equipo investigador de Canterbury ha dirigido la investigación de Reino Unido y España, y el equipo de Utrecht realizó la misma tarea para Holanda y Portugal. Ambos equipos también recogieron información sobre prácticas realizadas en países extracomunitarios. Para más información véase el informe finali. Al finalizar el proyecto tuvo lugar una reunión en Bruselas a la que va asistir todo el equipo investigador junto con expertos de cada país para intercambiar puntos de vista sobre los resultados del estudio. 5. Resultados Los informes se estructuran según los apartados que se detallan a continuación. Capítulo 1. El contexto de las intervenciones Aspectos demográficos y políticos de la inmigración. Grupos de inmigrantes mayoritarios; actitudes de la población; políticas de inmigración y asilo; el papel de los medios de comunicación; procedimientos de admisión; recepción de los solicitantes de asilo; los derechos y restricciones que se aplican sobre estas poblaciones. Necesidades y problemas de los solicitantes de asilo y refugiados. Se combinan los puntos de vista oficiales y profesionales con aquellos de los usuarios en base a investigaciones publicadas, entrevistas con miembros del colectivo, y otros informantes. Capítulo 2. Salud mental y servicios sociales Breve descripción del sistema de salud y de servicios sociales, con especial atención al sistema de salud mental. Antecedentes históricos, estructura de financiación y organizativa. Servicios que operan fuera del sistema de salud regular como ONG y grupos de autoayuda.

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También sobre la composición de la población inmigrante en el caso de España y Portugal.

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Atención multicultural. Situación actual de los servicios de atención multicultural, con especial atención a los servicios de salud mental. Problemas han surgido en el desarrollo de los servicios y estrategias creadas para combatirlos. Servicios para solicitantes de asilo y refugiados. Tipos de ayuda a la que los solicitantes de asilo y refugiados tienen derecho. Accesibilidad y problemas surgidos en su provisión. Capítulo 3. Prácticas dirigidas a solicitantes de asilo y refugiados Incluye una lista de prácticas agrupadas según las categorías descritas en el apartado 3.4. Capítulo 4. Buenas prácticas Resumen de los puntos fuertes y débiles en la provisión de servicios. Se incluyen estudios de caso. 5.1. Reino Unido 1. El contexto de las intervenciones Históricamente, la mayor parte de la inmigración al Reino Unido ha estado relacionada con su pasado imperial. Una gran oleada de inmigración llegó en la segunda mitad del siglo XX compuesta principalmente por habitantes de antiguas colonias británicas. La mayoría de estos recién llegados procedían de India y Pakistán. Además, el Reino Unido atrajo mano de obra barata del Este de Europa durante sus años de expansión en las décadas de los 50 y 60. Hoy en día, aproximadamente un 8.4% del total de la población británica ha nacido fuera del país o son hijos de inmigrantes. Desde 1965, una serie de legislaciones sobre cuestiones de raza (Race Relations Act) intentan controlar los actos de racismo y la discriminación. A pesar de que los controles de inmigración son estrictos, la política del gobierno es claramente multicultural. Sin embargo, las tensiones raciales son una fuente constante de preocupación en la política británica. A finales de la década de los 80, el número de solicitudes de asilo no pasaba de los dos o tres millares anuales. En 1991, este número se vio incrementado hasta casi 50.000, principalmente debido al conflicto de los Balcanes. Diez años después se contabilizaron 71.700 solicitudes. Sin embargo, el 74% de éstas fueron rechazadas. El Reino Unido es actualmente uno de los países europeos que recibe mayor cantidad de solicitantes de asilo. Los cambios legislativos en las políticas de asilo que van a tener lugar en los años 1993, 1996, 1999 y 2002, son una muestra de los intentos por adaptarse a esta nueva realidad. En el año 2000 comienza a aplicarse la política de dispersión, una nueva estrategia para combatir las concentraciones de solicitantes de asilo en Londres y el sureste del país. Tras la fase de recepción, los solicitantes de asilo son dispersados por diferentes áreas del territorio. Los dispositivos de alojamiento son variados, existiendo algunos centros de

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acogida de gran capacidad (750 personas), aunque también se están utilizando los centros penitenciarios, lo cual ha suscitado el debate político. Muchas de las necesidades y problemas de los solicitantes de asilo en el Reino Unido están relacionadas con la política gubernamental y las actitudes de la población hacia este colectivo. La política de dispersión debilita las redes de apoyo informal y dificulta la integración. Las condiciones de vida, la discriminación y la hostilidad por parte de la población agrava las tensiones. Además, algunos solicitantes de asilo pueden tener problemas psicológicos derivados de su experiencia migratoria, y de las preocupaciones asociadas a una vida en exilio. 2. Salud mental y servicios sociales Los servicios sanitarios están cubiertos por el Sistema Nacional de Salud (National Health System) de acceso gratuito. El médico de cabecera (General Practitioner) representa la puerta de entrada al sistema sanitario. Los solicitantes de asilo tienen derecho a asistencia sanitaria en el Sistema Nacional de Salud, aunque la diferencia existente entre el derecho y el acceso, queda reflejada en la dificultad que encuentran para ser incluidos en la lista del médico de cabecera. La atención en salud mental es prestada a través de Equipos de Salud Mental Comunitarios (Community Mental Health Teams) a nivel local, cuyo objetivo es ofrecer un enfoque integrado en salud, en el que los problemas sociales sean considerados conjuntamente con los problemas físicos y psicológicos. Los problemas surgidos en la atención multicultural en salud mental han recibido escasa atención sistemática y estructural en el Reino Unido, a pesar de que existen numerosas iniciativas locales. También hay que tener en cuenta que algunos solicitantes de asilo son enviados a áreas remotas donde los servicios de salud no tienen experiencia en la atención a pacientes procedentes de otras culturas. 3. Prácticas dirigidas a solicitantes de asilo y refugiados La encuesta realizada entre proveedores de servicios identificó 59 servicios para solicitantes de asilo y refugiados. El 80% de ellos estaba en Londres. 26 de estos servicios respondieron un cuestionario por correo postal y, de estos, solo 14 contenían elementos de buena práctica como buena accesibilidad, participación de usuarios, trabajo en red, continuidad, sensibilidad cultural, evaluación, investigación y tareas dirigidas a la defensa de los derechos de los usuarios. La investigación identificó innovaciones estructurales y también en tratamientos. Pese a la existencia de algunos programas, la formación y la educación de los profesionales que trabajan con refugiados y/o inmigrantes es escasa. Las actividades preventivas son organizadas por las autoridades locales y por ONG. 4. Buenas Prácticas El informe propone tres servicios innovadores como ejemplos de buenas prácticas. La primera consiste en un servicio especializado de médicos de cabecera para los solicitantes de asilo recién llegados y residentes, en el área de uno de los mayores puertos de entrada. En

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Londres, el Bayswater Family Centre presta apoyo familiar a los sin techo (homeless) y a familias de refugiados. Estos dos servicios, trabajaban en red con otras organizaciones. Por último, se identificó un proyecto dirigido a la prevención en el Norte de Inglaterra. En él se llevaban a cabo labores de jardinería como medio de recreación y de contacto social, y en el que los usuarios expresaban un alto grado de satisfacción. 5.2 Holanda 1. El contexto de las intervenciones Este contexto es bastante similar al de Reino Unido. En la segunda mitad del siglo XX, los principales grupos de inmigrantes procedían de colonias holandesas o venían como fuerza de trabajo. Los grupos mayoritarios procedían de Turquía y Marruecos. Después de reunificaciones familiares y de los hijos nacidos ya en Holanda, la población marroquí es aproximadamente de 600.000 personas, lo que supone un 4% de la población holandesa. Desde la década de los 70, las políticas de inmigración respecto a trabajadores extracomunitarios son cada vez más restrictivas. El número de solicitantes de asilo se incrementó en este país de manera vertiginosa ascendiendo de 2.603 en 1984 a 52.570 en 1994. Durante los 90, Holanda fue uno de los mayores receptores de solicitantes de asilo junto con Reino Unido y Alemania, en términos proporcionales. Sin embargo, esta situación ha cambiado durante los últimos años, sobre todo tras la aplicación de procedimientos de admisión cada vez más restrictivos, lo que ha hecho descender la cifra de solicitantes a 18.667 en 2002. Las actitudes hacia la diversidad cultural en este país fueron durante mucho tiempo notablemente liberales. Sin embargo, esta tradición data del siglo XVII cuando estas tierras eran especialmente conocidas por su riqueza y su tolerancia. Además de trabajadores temporales Holanda ha estado recibiendo grandes oleadas de refugiados políticos del resto de Europa. La llegada masiva de trabajadores durante los años 50 no llevó a plantear políticas de integración ya que se esperaba que estos inmigrantes volviesen a sus países de origen pasado un tiempo. Es durante la década de los años 70 cuando el gobierno comienza a tomar conciencia de este problema como consecuencia de la marginación social que sufren los colectivos de inmigrantes. Será en la siguiente década, los 80, cuando el gobierno holandés adopte una política de ‘multiculturalismo’. Sin embargo, durante los años recientes las cosas están cambiando, al igual que ocurre en otros países europeos. La hostilidad se ha incrementado hacia los inmigrantes. El político populista Pim Fortuny incluía en su campaña del año 2002 una estricta prohibición de la inmigración al país. Desde su asesinato en ese año, sus ideas forman parte de un brote xenófobo que existe en esta sociedad y que ha obligado a tomar medidas que ya han sido denunciadas desde organismos pro derechos humanos. Los procedimientos de asilo han sido modificados de manera constante desde hace 15 años, pero el principio de dispersión, al igual que en el Reino Unido, permanece invariable. El trámite de la solicitud puede llevar varios años y durante este periodo el derecho al trabajo

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y a la educación son limitados, circunstancias que contribuyen a aumentar el estrés de los solicitantes. 2. Salud mental y servicios sociales Holanda disfruta de un sistema de salud y de servicios sociales avanzado. El sistema sanitario está basado en un sistema mixto, dirigido en parte por el estado y por organizaciones privadas. Además de un seguro médico estatal obligatorio, un tercio de la población cuenta con un seguro privado. Los servicios en Holanda se caracterizan por un alto nivel de profesionalización aunque parte del trabajo sigue siendo realizado por organizaciones de voluntarios, como los servicios de asesoramiento al refugiado. El médico de cabecera juega un papel fundamental en el sistema de salud, siendo puerta de entrada hacia otros profesionales especializados. El sistema de salud mental ha estado fuertemente influenciado por los modelos americanos de ‘community care’. Durante unos 25 años, un grupo pequeño pero activo de profesionales ha llamado la atención sobre los problemas existentes en la provisión de servicios a minorías étnicas. Durante este periodo han salido adelante varias iniciativas, aunque en su gran mayoría se trata de proyectos a corto plazo. No es hasta el año 2000 cuando el gobierno reconoce la necesidad de aplicar medidas estructurales. Sin embargo, como resultado del drástico giro hacia la derecha en la política holandesa, el apoyo oficial hacia temas de ‘interculturalización’ ha sido retirado recientemente. La asistencia sanitaria a los refugiados se realiza dentro de los centros de acogida, pero existe una tendencia hacia la incorporación de éstos en el sistema regular de salud. Desde 1993, la fundación Pharos2, fundada por el gobierno, ha sido la responsable de trabajar por la creación de un cuerpo de conocimiento sobre la atención a la salud de estas poblaciones. Los solicitantes de asilo y refugiados disfrutan virtualmente de los mismos derechos a la salud que el resto de habitantes de Holanda. Sin embargo, siguen existiendo problemas de accesibilidad. 3. Prácticas dirigidas a solicitantes de asilo y refugiados Se han identificado 68 prácticas innovadoras, número que refleja la labor de atención sistemática que se ha prestado a este colectivo por parte de los profesionales en Holanda. Se han creado centros especializados en la atención a refugiados e inmigrantes. Otras innovaciones organizacionales se han interesado por los menores no acompañados y las víctimas de violencia sexual. Además se han establecido programas de consulta y redes de trabajo con el fin de mejorar y coordinar la salud de los refugiados.

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Pharos se encarga de dar apoyo a todos aquellos profesionales que trabajan en el campo de la salud con los refugiados, mediante el suministro de información, educación, asesoramiento y cursos formativos. Su objetivo principal es trabajar por la mejora del acceso y la calidad de la salud en refugiados y solicitantes de asilo. Es un centro colaborador de la OMS y miembro de ECRE (European Council of Refugees and Exiles).

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Existe un número considerable de programas de formación y educación, muchos de ellos organizados por Pharos. Con respecto al tratamiento, se identificaron siete clínicas o centros especializadas en refugiados. Un número elevado de prácticas (27) trabajaban la prevención, la mayoría llevadas a cabo en centros que no pertenecen al sistema regular de salud normalizado. 4. Buenas Prácticas El informe concluye que en Holanda, “el reto de proveer servicios de salud y servicios sociales a solicitantes de asilo y refugiados ha estimulado una actividad innovadora a todos los niveles, desde consejerías de gobierno y proveedores de servicios hasta organizaciones de voluntarios” (de Ruuk, 2003)i. Entre las innovaciones organizacionales destacan la creación de centros especializados y las tareas dirigidas a la mejora del cuidado holístico mediante el establecimiento de una red de trabajo entre los proveedores de servicios. Pharos ha ejercido una influencia positiva en los niveles de bienestar en Holanda, y también ha realizado tareas de defensa de los derechos de sus usuarios. Debido a la ausencia de estudios de evaluación sistemáticos ha sido difícil destacar buenas prácticas en las demás categorías. En lo que respecta a tratamiento, destacan dos prácticas que apuestan por combinar la atención hacia los problemas sociales, físicos y psíquicos. En la categoría de prevención, destaca un programa de actividades creativas y recreativas para niños que viven en centros de acogida. 5.3 España 1.El contexto de las intervenciones La inmigración en España comienza a sentirse en la década de los 60, aunque se mantiene en un nivel numéricamente bajo hasta las décadas de los 80 y 90 una vez comienza la expansión económica. El número de inmigrantes regularizados aumenta de 198.042 en 1981 a 1.324.001 en 2002, representando un porcentaje de población inmigrante de 3.24%. El grupo más numeroso procede de Europa (35.5%) seguido por los africanos (27.7%), americanos (28.7%) y asiáticos (7.9%). Según el país de origen los colectivos mayoritarios son el marroquí, el ecuatoriano y el británico. El número de inmigrantes ilegales en España ha sido estimado recientemente en 1.000.000 según los datos procedentes del Padrón Municipal, donde aparecen alrededor de un millón de extranjeros empadronados que no están regularizados. Esta cifra, que hay que tomar con cautela, es la mayor de todos los países de la Unión. España cuenta con una de las tasas de natalidad más bajas en el mundo por lo que la llegada de inmigrantes está ayudando a afrontar los efectos económicos de esta situación. Desde el establecimiento en España de una monarquía parlamentaria en el año 1978, los diferentes gobiernos han aprobado diversas leyes de extranjería y asilo con el fin de regular el flujo de inmigrantes. Además se han llevado a cabo varios procesos de regularización. La última ley aprobada por el gobierno en 2001, ha tenido el efecto de criminalizar y marginalizar aún más a este grupo. Al igual que en Portugal, las actitudes de la población

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hacia los inmigrantes han sido relativamente tolerantes hasta hace unos años. Sin embargo, durante el último quinquenio estas actitudes se han vuelto cada vez más negativas como muestran los barómetros del Centro de Investigaciones Sociológicas, entre otros estudios. El episodio de violencia vivido en El Ejido en el año 2000 da muestras de ello. Respecto a los solicitantes de asilo, su número es muy bajo mientras que los porcentajes de resoluciones negativas son muy altos, rondando del 90%. Mientras su solicitud es estudiada, los solicitantes de asilo son alojados en Centros de Acogida o pisos protegidos financiados por el gobierno y gestionados en algunos casos por ONG, como Cruz Roja, CEAR3 y ACCEM4. Las experiencias de los profesionales que trabajan con este colectivo sugieren la existencia de altos niveles de estrés entre los solicitantes como consecuencia del viaje y de las condiciones de vida a su llegada. Estos estresores se agravan en los casos de personas indocumentadas. 2. Salud mental y servicios sociales Antes de la transición a la democracia, España ha sido un ejemplo de modelo de bienestar característico del Sur de Europa, en el que la Iglesia ha actuado como proveedora de servicios de salud, educación y bienestar, mientras se hacía énfasis en la familia como máxima proveedora de cuidados. Desde la transición, su modelo se ha ajustado a aquellos existentes en el resto de Europa. El Sistema Nacional de Salud es financiado con fondos públicos y tiene cobertura universal. Es un servicio gratuito. El médico de cabecera es la puerta de entrada al resto de servicios especializados. El interés de los profesionales sobre la atención multicultural es aún relativamente escaso, aunque se han realizado diversas investigaciones en este ámbito. Desde el año 2000, todos los inmigrantes sin excepción de su situación administrativa tienen derecho a asistencia sanitaria en igualdad de derechos que los autóctonos. Sin embargo, en el caso de los inmigrantes indocumentados estos han de pasar por un proceso de registro en el Padrón Municipal antes de obtener la tarjeta sanitaria. Factores como el miedo, la falta de información y los obstáculos administrativos impiden a muchas de estas personas llegar a los servicios de salud. 3. Prácticas dirigidas a solicitantes de asilo y refugiados El número tan bajo de solicitantes de asilo y refugiados hace pensar que muchas víctimas de la violencia política entran en el país de manera irregular. Los solicitantes de asilo tienen derecho a asistencia sanitaria y social. Además de los servicios integrados en el sistema público, existen servicios especializados de atención a estas poblaciones que son prestados por ONG, tanto laicas como religiosas, y que se concentran mayormente en Madrid y Barcelona. Algunos de estos servicios también prestan ayuda a inmigrantes irregulares. 4. Buenas Prácticas 3

Comisión Española de Ayuda al Refugiado

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Asociación Comisión Católica Española para las Migraciones

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El estudio llevado a cabo en Madrid y Barcelona identificó diversos servicios que prestaban asistencia en salud mental a solicitantes de asilo, refugiados e inmigrantes con o sin papeles. El SAPPIR es un centro pionero en Barcelona que presta servicios a muchos recién llegados, la mayoría indocumentados. SATMI es otro servicio ubicado en la misma ciudad que ofrece un servicio de interconsulta, dando apoyo a profesionales de salud mental. Estos dos servicios están integrados en la red pública de salud. EXIL es una ONG que desarrolla un programa de rehabilitación médico-psico-social para inmigrantes víctimas de violaciones de derechos humanos y torturas. En Madrid, no se encontraron servicios equivalentes pero se identificaron algunas iniciativas que trabajan en esta dirección, como los CASI (Centros de Atención Social a Inmigrantes). Además Cruz Roja ha establecido desde el año 2000 un servicio de asistencia psicológica al refugiado en diferentes ciudades como Madrid, Barcelona, Córdoba, Valencia y otras a las que se ha ido extendiendo. Respecto a la formación de los profesionales, se han detectado un número no despreciable de iniciativas desde diferentes sectores que intentan lidiar con esta situación. Una de ellas es la EMSI, una escuela de mediadores sociales creada por la Comunidad de Madrid, que imparte cursos de formación para trabajadores de la administración y de asociaciones y ONG que trabajan con este colectivo. El interés por estos temas parece estar creciendo rápidamente. Los tratamientos utilizados en los diversos centros mencionados son diversos, incluyendo entre otros arte-terapia y psicoterapia, siendo esta última de limitada aplicación por cuestiones de idioma. Las actividades preventivas son organizadas mayormente por ONG que trabajan con inmigrantes e incluyen asesoramiento legal, apoyo en la inserción laboral, cursos de informática y de idioma, y actividades sociales y recreativas. 5.4 Portugal 1. El contexto de las intervenciones El contexto de las intervenciones en el caso de Portugal guarda muchas similitudes con el caso español. Tradicionalmente Portugal ha sido un país de emigrantes. Durante el siglo XX los principales destinos eran Norteamérica, el Norte de Europa y Brasil. Como todos los países europeos colonizadores, Portugal recibió una oleada de inmigración con la independencia de sus colonias en 1975. Esto ocurrió de manera caótica después de la revolución de 1974, que acabó con la dictadura de Salazar. Los inmigrantes post coloniales procedían de los países que conforman el PALOP (Países Africanos de Lengua Oficial Portuguesa) entre los que se encuentran Angola, Cabo Verde, Guinea-Bissau, Mozambique, y Santo Tomás y Príncipe. A finales de los 90, como también ocurre en España, comienzan a llegar un número importante de inmigrantes que vienen a trabajar y que proceden en su mayoría de países del Este de Europa (mayormente Ucrania). Ocupan puestos en el sector de la construcción y de servicios. El control sobre la inmigración en Portugal es menos estricto que en los países del Norte de Europa, y diversas regularizaciones han tenido lugar en 1992, 1996 y 2001. El gobierno ha tomado medidas para combatir la discriminación y facilitar el acceso a la

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educación y al mercado de trabajo. Sin embargo, durante los últimos años las políticas de inmigración se han vuelto más estrictas, como también ha ocurrido en España. Respecto a los solicitantes de asilo, Portugal cuenta con una de las políticas de asilo más restrictivas, llegando a rechazar aproximadamente un 97% de las solicitudes anuales. La cifra de refugiados no supera el millar. Sin embargo, hemos de considerar que muchas víctimas de la violencia política entran al país en condición de irregulares y muchos son incluidos en la categoría de inmigrantes postcoloniales. La investigación en Portugal incluye entrevistas con solicitantes de asilo y refugiados. Muchos de los problemas de acceso a servicios son causados por obstáculos burocráticos y dificultades en la comunicación debido al idioma. 2. Salud mental y servicios sociales Como en España, Portugal ha tenido un modelo de estado de bienestar característico del Sur de Europa. Desde la revolución de 1974, este modelo de bienestar comienza a cambiar siguiendo el ejemplo de otros países europeos. Los servicios de salud quedan organizados en torno a tres sistemas: el Serviço Nacional de Saúde (SAS), sistema de seguro específico para ciertas profesiones y seguros de salud privados. Aunque en teoría el médico de cabecera actuaría como puerta de entrada al nivel especializado de salud, en la práctica muchos usuarios se dirigen directamente a las urgencias de los hospitales. Todos los inmigrantes que residen legalmente en el país tienen el mismo derecho que los nacionales a utilizar el Serviço Nacional de Saúde. La atención multicultural en salud no está oficialmente reconocida aunque existe el interés por parte de algunos profesionales. De las encuestas realizadas a los profesionales se encontró que éstos invierten parte de sus esfuerzos en buscar soluciones a los problemas que plantea la atención a inmigrantes. 3. Prácticas dirigidas a solicitantes de asilo y refugiados El número de solicitantes de asilo y refugiados es numéricamente muy pequeño y apenas existen servicios específicos para atender a este grupo. Los escasos servicios existentes están organizados por el Conselho Português para os Refugiados (CPR). Sin embargo, las actividades que llevan a cabo tanto el Conselho como el Gobierno hacen énfasis en asuntos que tienen que ver más directamente con integración (alojamiento, formación y empleo). En estas áreas se ha detectado un número relativamente alto de intervenciones. Con respecto a servicios sociales y salud la única intervención localizada se detalla en la siguiente sección. 4. Buenas Prácticas El estudio apenas ha encontrado iniciativas dirigidas a mejorar la salud mental de los refugiados y solicitantes de asilo. Esta situación viene propiciada por el bajo número que representa este colectivo pero también refleja una falta de interés hacia cuestiones de diversidad cultural en la provisión de servicios. La única iniciativa que podría definirse como

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‘buena práctica’ es CAVITOP, Centro de Apoio às Vítimas de Tortura – Portugal, ONG que forma parte de la Coalición de Centros Latino-Europeos para Víctimas de Tortura (CCVT). Este centro, que no está dirigido específicamente a refugiados, entró en funcionamiento en el año 2002 con el fin de dar apoyo y rehabilitación a víctimas de tortura y violencia. El centro ofrece servicios médicos, psiquiátricos, psicológicos, sociales y jurídicos. El primer contacto suele hacerse con un psiquiatra y tras la evaluación, la persona puede ser asistida por CAVITOP o bien derivada. En el momento de contacto, la organización comenzaba a establecerse por lo que no fue posible hacer ninguna valoración de sus actividades. Conclusión Este proyecto supone el primer intento de llevar a cabo un estudio comparativo sistemático sobre salud mental y asistencia social para los refugiados en Europa, y sugiere los siguientes como retos principales a los que se enfrentan los servicios. Disparidades entre los enfoques: top-down y top-up Los servicios de salud mental para refugiados en Holanda están jerárquicamente organizados y son más sistemáticos que los del Reino Unido, lo que sugiere la aplicación de un enfoque top-down en el primer país. Los servicios en Reino Unido son menos sistemáticos, pero un aspecto positivo es la existencia de gran variedad de iniciativas. En este caso, las políticas elaboradas por el gobierno central van en muchos casos precedidas por el trabajo de grupos de asesoramiento como la Audit Comission. Un aspecto negativo es que la organización caótica de los servicios que lleva a los proveedores de servicios a encontrar problemas a la hora de organizar programas sobre refugiados y salud. En España y Portugal ocurre algo parecido, ubicándose algunos servicios en áreas donde no se ha estudiado la demografía y las necesidades de las poblaciones de inmigrantes y refugiados. La naturaleza de la provisión de servicios Muchos ejemplos de buena práctica citados en el informe son el resultado de iniciativas lideradas por algunos profesionales con un interés personal en el bienestar de los refugiados. En la mayoría de las ocasiones, estos profesionales han buscado de manera individual la financiación necesaria para establecer los servicios. La razón por la que existe una determinada iniciativa por ejemplo en Barcelona o en Londres tiene, en muchos casos, menos que ver con un plan de gobierno que con iniciativas individuales. Uno de los puntos débiles de este planteamiento consiste en que iniciativas que descansan sobre las aptitudes y los recursos personales de un fundador son altamente dependientes de su grado de implicación conforme pasa el tiempo. Debido a que los servicios de salud mental para refugiados han sido comúnmente concebidos como proyectos a corto plazo, la continuidad y su integración en la red regular de servicios ha supuesto un problema.

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Refugiados e Inmigrantes ilegales Actualmente muchos países europeos están experimentando un descenso importante en su número de solicitudes de asilo. Este descenso es interpretado como resultado del endurecimiento de las políticas de asilo, y como consecuencia se espera que los refugiados, que seguirán entrando a Europa, se muestren reacios a presentar una solicitud de asilo por miedo a ser expulsados en caso de resolución negativa. Esto engordará el número de indocumentados. Es importante para los países del Norte de Europa examinar las lecciones de los países del Sur sobre la provisión de servicios a inmigrantes indocumentados. Acceso Tener derecho a la salud es una cosa mientras que el acceso a ella puede ser algo muy diferente. Normalmente la entrada a los servicios sanitarios se efectua a través del médico de cabecera. Las barreras pueden aparecer por la falta de conocimiento y competencial cultural de los médicos respecto a la población refugiada o inmigrantes, como también debido a la falta de conocimiento de los refugiados respecto al sistema de salud. El papel de los mediadores sería esencial a la hora de asegurar el acceso y la correcta derivación. Nuestra investigación muestra la existencia de diferencias complejas en los contextos de provisión de servicios entre los diferentes países, lo que los encamina a optar por vías de solución de problemas, en algunos casos, divergentes. A pesar de ello, el intercambio de ideas y prácticas puede resultar muy valioso. De esta manera los profesionales pueden adquirir nuevas ideas al compararse con sus homólogos en otros países. Los autores desean que este trabajo signifique el principio de un extenso desarrollo de este campo.

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REFERENCIAS

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Watters, C., Ingleby, D., Bernal, M., De Freitas, C., De Ruuk, N., Van Leeuwen, M. and Venkatesan, S. (2003). Good practices in mental health and social care for asylum seekers and refugees. Final Report of project for the European Commission (European Refugee Fund). Canterbury: University of Kent. Copias del informe pueden obtenerse a precio de coste contactando con uno de los directores del proyecto, e-mail [email protected], dirección: ERCOMER, Utrecht University, P.O. Box 80.140, 3508 TC Utrecht, The Netherlands. El informe está disponible en formato Word en www.ercomer.org/staff/DIN.html. ii

Gleditsch NP, Strand H, Eriksson , Sollenberg M y Wallensteen P (2001). Arms conflict 1946-99: A New Dataset, Paper prepared for 42nd Annual Convention of the International Studies Association Chigago, IL, 2024 February 2001 (http://www.isanet.org/archive/npg.html) iii

www.unhcr.int

iv

Watters, C. (2001). Emerging paradigms in the mental health care of refugees. Social Science and Medicine, 52, 1709-1718. v

Kleinman, A. (1981). Patients and healers in the context of culture: an exploration of the borderland between anthropology, medicine and psychiatry. Berkeley, CA: University of California Press. vi

Ingleby, D. (2001). Asylum policies: part of the solution or part of the problem? Keynote address to the 6th International Conference for Health and Human Rights (ISHHR), Cavtat, Croatia. Available in pdf format at http://www.ishhr.org/conference/day_2_index.php .

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MESA 5: MIGRACIONES Y SALUD «Cuidados transnacionales. procesos de salud entre Ecuador y Barcelona» Arantza Meñaca (Universitat Rovira i Virgili) Los procesos migratorios deben ser entendidos en su doble contexto de emigración e inmigración (Sayad 1998, 15-16). Como norma general, en las investigaciones sobre salud e inmigrantes, el contexto de emigración no aparece, y cuando lo hace sólo parecen traspasar fronteras las “enfermedades importadas” y las “culturas exóticas”. En esta comunicación pretendo demostrar que un mayor conocimiento del contexto de emigración, así como de la interrelación que se da entre ambos escenarios (partida e inserción) nos permite comprender mejor los procesos de salud, enfermedad y atención de las familias de migrantes. Todos los datos provienen de un trabajo de campo entre l’Hospitalet y diversas provincias ecuatorianas que comenzó a principios de 2003. Un análisis de los distintos factores estructurales de la emigración ecuatoriana (Jokisch y Pribilsky 2002), ponen de manifiesto la estrecha relación entre la nueva oleada migratoria y la crisis económica, política y social vivida desde mediados de los años noventa. Por otra parte esta crisis también está estrechamente relacionada con el deterioro de las condiciones de salud (CEAS 1990) y el sistema sanitario en Ecuador. Las relaciones y procesos de autoatención de los grupos familiares transnacionales con parte de los miembros en Ecuador y otra parte en Europa se articulan con estas condiciones estructurales de partida. 1995

2000

PNB per cápita (USD)

1.564

1.100

Pobreza (% Población)

34 %

71 %

Gasto Público Social (% PIB)

4,4 %

4,3 %

Gasto Ministerio de Salud Pública (% PIB)

1,1 %

0,6 %

Fuente: ILDIS (2003) Al poner la atención en la distribución de los grupos familiares entre los contextos de emigración e inmigración a lo largo del tiempo, así como de sus condiciones de salud, comienza a desvelarse una situación de desigualdad en la que la mayor parte de las personas que requieren cuidados de salud queda en el origen. Por otra parte, los grupos familiares son activos distribuidores de los recursos de salud que disponen. Así una parte considerable de las remesas está destinada a la supervivencia y el cuidado de la salud entre los familiares en el origen; distintos tratamientos biomédicos, naturales y tradicionales circulan en ambos sentidos para la atención de los miembros; y una red de consejos de cuidado se teje entre el

origen y el destino. Profesionales de la salud y enfermos también cruzan las fronteras en determinadas ocasiones. Ninguno de estos flujos transnacionales es simétrico (Meñaca 2004). En la Antropología de la Medicina, la familia no sólo ha sido tomada en cuenta como unidad de descripción, y unidad de acción, sino también como unidad explicativa de los procesos de salud/ enfermedad/ atención (Menéndez 1993). Es por eso que nuestro análisis del papel de las redes transnacionales en salud no puede acabar si no es con la reflexión de cómo estas nuevas configuraciones familiares pueden estar afectando a la salud de sus miembros: tanto en Ecuador como en España se atribuye a ésta separación familiar el estrés, la depresión y las adicciones de los miembros de familias transnacionales. Con datos del trabajo de campo procuraremos aclarar la complejidad y los límites de esta relación entre familias migrantes y salud mental. Por último son tres las conclusiones que podemos sacar de este tipo de estudio. En primer lugar, los procesos de salud/ enfermedad/ atención de las familias migrantes trascienden las preocupaciones de los sanitarios del contexto de inserción. De manera que los inmigrantes, como en general todos los grupos sociales, son agentes activos de su salud y llevan a cabo procesos de autoatención. En segundo lugar, estos procesos de autoatención traspasan fronteras, y deben ser estudiados en los múltiples contextos entre los cuales se desarrollan las relaciones transnacionales. La aplicación, entonces, del concepto más laxo de transnacionalismo al campo de la salud puede enriquecer ambos tipos de estudio: los de redes transnacionales y los de la salud de los migrantes. Y en tercer lugar, que es necesario articular los saberes y prácticas de estas comunidades transnacionales con las condiciones estructurales en las que tienen lugar, en este caso las condiciones económicas, políticas y de desarrollo de los sistemas sanitarios en uno y otro contexto. Considero que la relevancia de este trabajo está en que puede poner en comunicación los estudios sobre salud y migraciones con otros estudios de ciencias sociales más generales sobre los procesos migratorios.

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BIBLIOGRAFÍA CITADA: CEAS (1990) El deterioro de la vida: Un instrumento para análisis de prioridades regionales en lo social y la salud. Quito, Corporación Editora Nacional y Asesoría en Salud (CEAS). ILDIS (2003). Causas del reciente proceso emigratorio ecuatoriano. Quito, Cartillas sobre migración 3, Plan migración, comunicación y desarrollo. JOKISCH, B. y PRIBILSKY, J. (2002) “The panic to leave: economic crisis and the “new emigration” from Ecuador”. International Migration 40(4): 75-101. MENÉNDEZ, E.L. (1993). “Familia, participación social y proceso de salud /enfermedad / atención. Acotaciones desde las perspectivas de la antropología médica”. Mercado, F.J., Denman, C.A., Escobar, A., Infante, C., y Robles, L. (coord.) Familia, Salud y Sociedad. Experiencias de investigación en México. México, Universidad de Guadalajara, Instituto Nacional de Salud Pública, CIESAS y Colegio de Sonora. 130-162. MEÑACA, A. (2004) “Salud y migraciones. Sobre algunos enfoques en uso y otros por utilizar”. Fernández Juárez, G (dir) Salud e interculturalidad en América Latina. Quito, Abya Yala. (EN PRENSA). SAYAD, A. (1999) La double absence. Des illusions de l’émigré aux souffrances de l’immigré. Paris, Éditions du Seuil.

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MESA 5: MIGRACIONES Y SALUD «Aproximación a las actitudes de los estudiantes de enfermería ante la inmigración» Juan García García y Carmen Pardo Serrano (Escuela Universitaria de Enfermería de Albacete, UCLM) INTRODUCCIÓN: Abordar la situación de la población inmigrante en materia de salud requiere sumergirse en un campo amplio y complejo de interacciones sociales que marcan los límites de la problematización de este fenómeno. La construcción histórico-social del “otro extranjero” se configura a partir del concepto de ciudadanía, en un sistema de relaciones de hegemonía/subalternidad, que ayuda a comprender el sentido de las principales barreras para la integración social de los inmigrantes económicos en las sociedades de acogida, y en los dispositivos asistenciales sanitarios que la reproducen. La calidad en la provisión de servicios sanitarios está asociada, por un lado a la existencia de un plan de salud con el reconocimiento explícito de los recursos económicos y de infraestructura empleados, y por otro lado a la competencia de los profesionales de la salud que, en el caso de la inmigración, incluye la competencia cultural. Este concepto incluye una sensibilidad a la diferencia que considera el conocimiento básico y el reconocimiento de los valores, las creencias y las atribuciones tanto del paciente y su familia como del propio profesional o equipo de salud, así como un análisis de las desigualdades sociales y sanitarias. El estudio de las representaciones sociales y prácticas de los profesionales sanitarios permite una aproximación a los saberes -desde el punto de vista de dichos actores- que retroalimentan su experiencia e interpretación de la realidad y que se constituyen frecuentemente en una de las principales barreras en la interacción con la población, no sólo inmigrante. En las diferentes relaciones que se establecen entre los elementos de la representación social, se otorga un valor fundamental a la dimensión de las actitudes correspondientes a la disposición afectiva que influye en la toma de decisiones y que sirve a la construcción simbólica del medio social. Las actitudes no son susceptibles de observación directa sino que han de ser inferidas de las expresiones verbales o de la conducta observada mediante técnicas cualitativas y/o cuantitativas, teniendo en cuenta las limitaciones de cada una de ellas. Formar profesionales sanitarios en competencia cultural supone generar una reflexión sobre las creencias, valores, actitudes y prácticas de alumnos y docentes que recrean los temas de la diversidad cultural y la interacción social. En este sentido, planteamos el interés de aproximarnos a las actitudes que muestran los alumnos de Enfermería respecto al fenómeno de la inmigración, como base para orientar el proceso educativo.

OBJETIVOS: Explorar las actitudes ante la inmigración por parte del alumnado de Enfermería del Campus de Albacete de la Universidad de Castilla-La Mancha. Describir el comportamiento psicométrico de la Escala de Actitud ante la Inmigración (EAI) en esta población. PRINCIPALES PRESUPUESTOS: La escala psicométrica nos permite una aproximación a los principales aspectos de rechazo compartidos por los estudiantes respecto a la población inmigrante. Sin embargo, no discrimina el sesgo producido por la adecuación del comportamiento de los encuestados a la situación formal e institucional que recrea la recogida de la información y su estructuración. METODOLOGÍA UTILIZADA: Estudio exploratorio, descriptivo y transversal mediante cuestionario autocumplimentado (EAI) a una muestra no probabilística de 197 alumnos (el 61.6% de la población) de Enfermería de Albacete sobre un total de 320 alumnos matriculados. La distribución de la muestra según género ha sido de 160 alumnas y 32 alumnos, 5 no han respondido a la variable género. La recogida de la información se realizó durante la segunda quincena de abril y el mes de mayo del año 2004. Se utilizó la EAI propuesta por Antonín y Tomás, publicada en la revista Enfermería Científica del año 2004. Consta de 39 ítems con un formato de respuesta tipo Likert. La escala presenta un rango de posibles puntuaciones totales de 39 hasta 156, que reflejan las actitudes extremas negativa y positiva respectivamente. Para cada variable cualitativa se calcularon frecuencia, porcentaje e intervalo de confianza. De las variables cuantitativas se obtuvieron las medidas de tendencia central, de dispersión y percentiles. La consistencia interna del cuestionario se llevó a cabo mediante la técnica estadística del alfa de Cronbach. La posible asociación entre variables se evaluó mediante las pruebas de t de Student, ANOVA o ji-cuadrado. La matriz de correlaciones de los 39 ítems se sometió al análisis de componentes principales (análisis factorial). RESULTADOS PRINCIPALES: En las siguientes tablas se presentan las matrices con las actitudes positivas y negativas ante la inmigración más relevantes:

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Actitudes positivas: Actitud:

Media

DE

Mayor frecuencia

1. Todas las personas que viven en un mismo país, 3.61 independientemente de su procedencia o de su etnia, deben tener los mismos derechos

0.67

69.9% Total Acuerdo

2. En ocasiones, puede justificarse ciertos actos violentos 3.31 sobre los inmigrantes

0.99

63.3% Total Desacuerdo

3. Los hijos de los inmigrantes, legales o ilegales, tienen 3.39 derecho a la escolarización gratuita

0.87

61.3% Total Acuerdo

4. Los inmigrantes, legales e ilegales, deben tener acceso a la 3.39 sanidad y a la educación de forma libre y gratuita

0.87

61.3% Total Acuerdo

5. La inmigración y el consiguiente aumento de la natalidad, 3.31 favorece a los países con dificultades para mantener el equilibrio demográfico

0.88

53.3% Total Acuerdo

6. Todos los inmigrantes deben disfrutar de las mismas 3.31 condiciones de trabajo que los naturales del país

0.98

53.3% Total Acuerdo

7. Si puedo elegir, prefiero no sentarme al lado de un 3.19 inmigrante en un transporte público

0.98

51.0% Total Desacuerdo

8. Los inmigrantes ilegales no deberían tener acceso a la salud 3.19 pública

0.95

49.2% Total Desacuerdo

9. La convivencia de diversas conocimiento y el mutuo respeto

el 3.31

0.80

49.0% Total Acuerdo

10. La diversidad cultural conlleva cierta pérdida de nuestros 3.27 valores

0.96

48.7% Total Desacuerdo

11. En realidad, nos aprovechamos de los inmigrantes para 3.27 ofrecerles los trabajos más precarios

0.77

44.9% Moderado Acuerdo

12. La diversidad étnica enriquece la cultura de nuestro país

3.23

0.80

42.8% Total Acuerdo

13. Es necesario hacer un esfuerzo para conseguir que los 3.25 inmigrantes se incorporen a nuestra sociedad como ciudadanos de pleno derecho

0.76

42.6% Total Acuerdo

DE

Mayor frecuencia

1. Hay colectivos de inmigrantes incapaces de integrarse en 1.89 nuestra sociedad

0.87

39.2% Total Acuerdo

2. Los inmigrantes tienen la obligación de adaptarse a las 2.41 costumbres de nuestro país

0.86

45.9% Moderado Acuerdo

3. La llegada de inmigrantes ha favorecido el aumento de la 2.25 delincuencia

0.88

43.1% Moderado Acuerdo

4. A medio plazo, la llegada masiva de inmigrantes provocará 2.49 graves problemas sanitarios y sociales

0.94

38.3% Moderado Acuerdo

5. Temo por mi seguridad cuando veo un grupo de magrebíes

2.53

1.01

35.7% Moderado Acuerdo

6. El extranjero que delinque debería ser expulsado del país

2.36

1.04

31.3% Moderado Acuerdo

culturas

favorece

Actitudes Negativas: Actitud:

Media

La suma total de puntuaciones arroja una puntuación media de 113.80 (DE 20.51), con una ligera tendencia hacia las actitudes más favorables. El 25% de la población estudiada está por

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debajo del punto medio de la escala, encontrándose diferencias significativas entre cursos: el alumnado de tercero manifiesta una actitud más positiva hacia la inmigración (p=0.03). Por el contrario, no se ha evidenciado significación estadística entre el género del alumnado. Parámetros de puntuación total de la escala Curso Académico

Media

Número

Desviación Típica

Primero

107.97

79

20.90

Segundo

116.03

60

20.15

Tercero

119.43

58

18.55

Se ha identificado asociación estadística entre el curso académico y las respuestas emitidas a las siguientes preguntas: El extranjero que delinque debería ser expulsado del país (p= 0.008): el alumnado de tercero (el 43.9%) se inclina por el moderado desacuerdo frente a sus compañeros de segundo (18.6%) y primero (19.0%). Muchos inmigrantes no son respetuosos con los derechos humanos (p= 0.031): el 46.6% del alumnado de tercero opta por el moderado desacuerdo frente al 36.7% y 38.2% del alumnado de segundo y primer curso respectivamente que se decanta por el moderado acuerdo. En gran medida, el colapso de la sanidad pública está provocado por el aumento de la inmigración (p= 0.039): el 37.9% del alumnado de tercero, el 25.9% de segundo y el 24.0% de primero manifiestan su total desacuerdo. Las minorías étnicas constituyen una fuente de conflictividad social (p= 0.014): el alumnado de tercero se inclina por el moderado desacuerdo (47.4%), y el de segundo y primero por el moderado acuerdo (38.3% y 41.3% respectivamente). Temo por mi seguridad cuando veo a un grupo de magrebíes (p= 0.001): manifiestan su desacuerdo el 55.2% de tercero, el 45.8% de segundo y el 43.0% de primero. La única diferencia estadística identificada en relación al género del alumnado es la que hace mención al temor que sienten cuando ven a un grupo de magrebíes, el 45.2% de los varones responden su total desacuerdo, por el contrario, el 17.5% de la mujeres responden a la misma opción (p= 0.004). En cuanto al comportamiento de la escala utilizada, se puede afirmar que el cuestionario, en principio, es viable porque no resulta difícil y compleja su cumplimentación. Su consistencia interna es muy alta (alfa de Cronbach de 0,9514). Análisis factorial: aunque se identificaron nueve factores significativos, seis explicaban el 57,03% de la varianza total. De éstos, es el factor 1, que hemos etiquetado como “sociedad multicultural”, el que explica el 36,64% de esa varianza.

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PRINCIPALES CONCLUSIONES: La igualdad, la equidad y la accesibilidad universal en cuanto a derechos, servicios y recursos, así como el reconocimiento de la diversidad cultural, son las actitudes más favorables. Si bien se afirma el principio de que todos los ciudadanos tengan los mismos derechos, paralelamente se postula la obligatoriedad de los inmigrantes a adaptarse a las pautas culturales del país de acogida. Quizás estas contradicciones sean fruto de una excesiva alineación de las respuestas de los encuestados a lo “políticamente correcto” divulgado especialmente por los medios de comunicación de masas. Entre las actitudes más desfavorables está la de vincular la inmigración con la delincuencia y la violación de los derechos humanos. La escala utilizada presenta adecuadas propiedades psicométricas y proponemos la consideración unifactorial de la misma dado el alto porcentaje de la varianza explicado por el primer factor. RELEVANCIA DEL TRABAJO DESARROLLADO: Estas conclusiones nos llevan a proponer, de una manera más aproximada, profundizar en el conocimiento de las representaciones sociales y prácticas de los alumnos de Enfermería respecto del fenómeno de la inmigración, dado que se infieren posicionamientos contradictorios en las respuestas tabuladas. Es muy posible que los resultados de una aproximación cualitativa descubrieran actitudes más racistas que es necesario abordar en el diseño de programas de formación sobre la diversidad cultural y la salud.

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BIBLIOGRAFÍA ANTONÍN M, TOMÁS J. La escala de actitud ante la inmigración para enfermería: validación preliminar. Enfermería Científica 2004; 262-263: 77-82. ANTONÍN M, TOMÁS J. Construcción y validación de la Escala de Actitud ante la Inmigración en Enfermería. Index Enferm (Gran) 2003; 42: 85-92. MENÉNDEZ EL. La parte negada de la cultura. Relativismo, diferencias y racismo. Barcelona: Bellaterra, 2002. ALLUÉ X. “La competencia cultural de los médicos de Asistencia Primaria”. XV Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Peñíscola, 22 y 23 de mayo de 2003. LEININGER M. “Wat Is Transcultural Nursing and Culturally Competence Care?” Journal of Transcultural Nursing 1999; 10 (1): 9. LEININGER M. “Cuidar a los que son de culturas diferentes requiere el conocimiento y las aptitudes de la enfermería transcultural”. Cultura de los Cuidados 1999; 3 (6): 5-12. MARTÍNEZ JM, BLAY C. “Evaluando la competencia de los profesionales sanitarios: dudas, fundamentos y experiencias” Educación Médica 1998; 1 (1): 17-23.

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M ESA 5: M IGRACIONES

Y SALUD

«Estudio empírico sobre la comunicación entre personal sanitario y pacientes inmigrantes» Carmen Valero Garcés y Raquel Lázaro (Universidad de Alcalá) Objetivo Este estudio tiene como objetivo principal analizar la calidad de la comunicación entre el personal sanitario y los usuarios en centros de salud y hospitales cuando los pacientes son inmigrantes que desconocen o poseen un conocimiento escaso del español.. El trabajo es comparativo y se utilizan dos tipos de entrevista médica en función de los participantes: 1. médico - paciente español; 2. médico - paciente inmigrante que domina con dificultad o no conoce el español. El corpus se compone de conversaciones grabadas en el Hospital Universitario de Guadalajara, y la investigación ha sido subvencionada por la Junta de Comunidades de Castilla-la Mancha y la Universidad de Alcalá. Marco teórico El marco teórico elegido es el que proporciona el Análisis del Discurso Institucional (Institutional Discourse Analysis), y que han desarrollado autores como Drew y Heritage (1992), Heritage (1997), Drew y Sorjonen (1997) o Valero (2001, 2002, 2003, 2004). A ello se une la etnometodología de Cicourel (1992) y los estudios de Diez (1999) Este tipo de análisis discursivo estudia el lenguaje y las estrategias que los hablantes utilizan para comunicarse en un contexto institucional, así como las imposiciones y restricciones a las que tienen que hacer frente. Aunque muchas de estas estrategias comunicativas no son exclusivas del discurso institucional y también se utilizan en interacciones cotidianas, son mucho más recurrentes y relevantes dentro de un contexto institucional. Tres son los aspectos que destaca Heritage (1997: 164): •

cada participantes desempeña una función/es específica (s)

•

existen una serie de restricciones características impuestas por institucional.

•

cada institución posee una serie de rasgos o movimientos distintivos.

el contexto

En el caso de la entrevista médica estándar son varios los estudios que coinciden en señalar que la estructura básica responde a los siguientes movimientos: saludo- evaluacióntratamiento- despedida y que en cada uno de estos movimientos están relacionados con determinadas estructuras gramaticales a la vez que cada uno de los participantes desempeña un papel determinado. Otros dos movimientos que destacan Diez y Valero en sus estudios son: conversaciones de circunstancias y gestiones burocráticas.

Nuestra hipótesis de partida es que en la interacción personal sanitario - paciente con escaso o nulo conocimiento de español (HNN) cabe anticipar problemas de comunicación que se manifiestan en cambios en la estructura de la consulta que pueden llevar, por un lado, a malos entendidos y errores en la comunicación y, por otro lado, a necesitar un mayor tiempo de dedicación por paciente. Consecuencias: mayores riesgos para la salud del paciente y un coste más elevado de la atención sanitaria. Metodología Se obtuvo un corpus de conversaciones grabadas, con el previo consentimiento de los participantes, y una vez transcritas se prestó atención a los siguientes aspectos: Dimensión léxica; Modos de obtener información; Modos de dar órdenes y consejos (Tratamiento de cortesía); Negociaciones burocráticas y conversación de circunstancias. Principales conclusiones El número de términos específicos del lenguaje médico es considerablemente más numeroso en la conversación entre personal sanitario – paciente cuya lengua materna es el español (HN-HN). Sin embargo, en la interacción monolingüe no aparecen explicaciones de palabras o reformulaciones. El pronombre personal “nosotros” no ha sido utilizado en ninguna ocasión en la interacción HN-HN ni para referirse a “yo” ni a “tú”. Las expresiones ‘backchannel’ se producen en una cantidad similar en los dos tipos de interacciones (HN-HN y HN-HNN (personal sanitario – paciente inmigrante con escaso o nulo conocimiento del español). Las diferencias en las maneras de obtener información entre las interacciones de HN-HN y HN-HNN no son muy significativas. El número de preguntas parciales y generales, preguntas con alternativa y ocasiones en que tanto la pregunta como la respuesta las produce el mismo hablante es ligeramente mayor entre HN-HN. Por otra parte, hay una gran diferencia entre las interacciones de HN-HN y HN-HNN en cuanto a la manera de ordenar y aconsejar. En ninguna conversación se utilizaron perífrasis. Sin embargo, los imperativos sólo fueron utilizados en las interacciones de HN-HNN, mientras que el presente y las peticiones corteses sólo se encuentran en interacciones de HN-HN. En cuanto a la estructura general de la entrevista médica, se observa que con frecuencia el personal sanitario incluye explicaciones sobre aspectos relacionados con el funcionamiento de la institución (pedir cita, ir a la farmacia, solicitar un cambio de consulta etc.) que altera el papel asignado a cada elemento en un interacción estándar y supone, a su vez, mayor tiempo y, en consecuencia, más dinero. Si bien el punto más importante es la existencia de malos entendidos con los riesgos que ello entraña para la salud del paciente. Relevancia de la investigación desarrollada: Este estudio demuestra la existencia de diferencias entre interacciones médico-paciente cuando ambos se comunicación en la misma e interacciones cuando el paciente no domina o

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desconoce la lengua (HN - HNN. En este caso el riesgo de comunicación defectuosa es mayor. Ello podría resolverse si se utilizar personal cualificado para actuar de intérpretes tal y como ocurre en otros países con mayor experiencia en dicho campo (Ver www.criticallink.org ). En España hay estudios que demuestran esa necesidad urgente (Ver www.uah/es/otrosweb/traduccion (Investigación Grupo FITISPOS, Formación e Investigación en Traducción e Interpretación en los Servicios Públicos) y existe también una acción formativa en Traducción e Interpretación en los Servicios Públicos en la Universidad de Alcalá. No obstante es necesario que las autoridades o proveedores de servicios admitan dicha necesidad y busquen soluciones. Incluir en sus presupuestos la contratación de personal cualificado para las tareas de enlace entre el personal sanitario y los pacientes inmigrantes con dificultades lingüísticas es una de ellas.

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BIBLIOGRAFIA CICOUREL, A. 1992. “The interpenetration of communicative contexts: Examples from medical encounters”. In: Charles Goodwin and A. Duranti, eds., Rethinking Context. Cambridge: Cambridge University Press. DIEZ, F., 1999. “Asimetría profesional en la consulta de oncología: algunas constricciones conversacionales de la clínica”. Discurso y Sociedad,1 (4):35-68. DREW, P. AND HERITAGE, J. eds., 1992. Talk at Work. Cambridge: Cambridge University Press. DREW, P. AND L. SORJONEN, 1997. “Institutional Dialogue”. In: Disourse as Social Interaction. Londres: Sage, 92-118.

Teun A. Van Dijk,

HERITAGE, JOHN, 1997. “Conversation Analysis and Institutional Talk”. In:Sarangi, Srikant and Celia Roberts, 1999. Talk, Work and Institutional Order. Berlin: Mouton de Gruyter. VALERO GARCÉS, C. 2001. “Estudio para determinar el tipo y calidad de la comunicación lingüística con la población extranjera en los Centros de Salud”. OFRIM, Suplementos 9, Diciembre 2001, 117-132. VALERO-GARCÉS, C. 2002. “Análisis conversacional de las interacciones entre proveedores de servicios y usuarios inmigrantes en los centros de salud”. Oralia, vol 5, 2002, págs. 265296. VALERO-GARCÉS ,C. 2003. “Soñé con una melodía y escuché voces dispersas. Barreras en la comunicación ínterlingüística en los centros de salud”, en C. VALERO-GARCÉS Y G. MANCHO (eds.)Discursos (Dis )Con/Cordantes: Modos y Formas De Comunicación Y Convivencia. Alcalá de Henares: Servicio de publicaciones de la Universidad: 89-109. VALERO-GARCÉS, C. 2004. “Barreras lingüísticas en la comunicación intercultural. Datos y acciones. OFRIM, Suplementos II, Junio 200417-36.

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Mesa 5: Migraciones y salud «Parejas mixtas o biculturales: sus características e intervención ecosistémica» Eduardo Brick (Director de ITAD) Introducción. En los últimos años la frecuencia de las consultas psicoterapéuticas en matrimonios biculturales o mixtos ha aumentado considerablemente, alcanzando ya aproximadamente el 25% del total de las consultas en terapia de pareja. El fenómeno de las parejas biculturales o mixtas constituye una realidad tangible en la sociedad multicultural actual, lo que merece un estudio específico desde el modelo sistémico. Estas parejas tienen sus particularidades y conflictos propios, siendo el modelo sistémico de gran utilidad en su estudio y en su eficacia a la hora de la intervención psicoterapéutica. Objetivos: Definición de tipos de parejas mixtas o biculturales Factores que pueden predisponer a la elección de una pareja mixta. Factores de protección de las diferentes parejas trasculturales. Factores de vulnerabilidad de las mismas. Utilidad del enfoque sistémico Hipótesis Las parejas biculturales o mixtas poseen características peculiares que las distinguen de otro tipo de parejas. El vínculo está basado en el amor, tienen dificultad en el reconocimiento social y pueden presentar alto índice de conflictividad transcultural. Ambos miembros de la pareja tendrán que afrontar situaciones de mayor complejidad, lo que les expone a mayor vulnerabilidad, en especial cuando las diferencias culturales, lengua, religión, o tradiciones son muy significativas. El modelo ecosistémico de intervención psicoterapéutica tiene gran utilidad en el trabajo con las parejas biculturales o mixtas dado que toma en consideración los distintos contextos sistémicos (familiares, culturales, socioeconómicos, jurídico legales e individuales). Metodología El presente trabajo está basado en el estudio de 40 casos atendidos en nuestro Instituto, dentro de un programa de investigación y tratamiento en parejas mixtas o biculturales. Utilizamos un modelo de entrevista estructurada a fin de evaluar los siguientes puntos: sus

características, formación, factores de protección, factores de vulnerabilidad relación con las familias de origen, motivos frecuentes de consulta, problemas migratorios o legales, problemas de integración, problemas transculturales de la pareja y tipos de intervención sistémica. Argumentación Si bien los motivos de consulta de las parejas transculturales son diversos, y a la vez peculiares no son referidos desde un inicio como problemas transculturales. Sin embargo rápidamente en el curso del tratamiento hemos detectado que el problema transcultural de la pareja es un problema significativo, que influye en su vida de relación, la cual va a incluir de nuestra parte el análisis y la intervención en los distintos niveles sistémicos. Principales Conclusiones Los resultados apuntan a las siguientes conclusiones: Las parejas biculturales o mixtas que acuden a consulta psicoterapéutica presentan un índice de conflictividad peculiar. Los problemas más frecuentes de consulta encontrados tienen que ver con relaciones afectivas de alta dependencia, maltrato, conflictividad en la relación con las familias de origen, situaciones de celos, alcoholismo e idealización del cónyuge, amenaza de separación o divorcio y problemas de aculturación de uno de los cónyuges. Se confirma que en la mayoría de los casos observados las parejas biculturales o mixtas se esfuerzan en evitar hablar de las diferencias individuales y culturales existentes y se ven como semejantes, reprochándose las diferencias transculturales ante la dificultad en la resolución de otro tipo de conflictos. Las psicoterapias ecosistémicas de pareja han permitido explorar e intervenir tanto en las diferencias culturales existentes entre ambos miembros de la pareja como en la búsqueda de las semejanzas, a fin de lograr una resolución de los conflictos planteados. Las parejas biculturales tienen que construir una identidad como tales, lo cual las distingue de otras parejas. Para ello es necesario un reconocimiento de la individualidad biográfica del otro, manteniendo cada miembro aspectos propios e incorporando algunos elementos del otro. Relevancia de la Investigación El estudio de la conflictividad de la pareja bicultural presentado en el contexto actual de la globalización constituye un desafío profesional dado al tipo particular de relación que se establece. Es un amor emocional e intenso donde se observan más las semejanzas y se obvian las diferencias. Proviene de los esfuerzos y esperanzas de los individuos y no de instancias superiores. La familia de origen y la comunidad tienen escasa relevancia e influencia en las vidas de estas parejas. La dificultad de reconocimiento social y la vulnerabilidad a que puedan estar sometidas son elementos fundamentales a la hora del estudio e intervención. La detección de los factores de protección constituye un hallazgo preventivo que pueden

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impedir problemas ulteriores. Los hallazgos del estudio nos demuestran la necesidad de profundizar y estudiar las diferentes problemáticas presentadas. Las escuelas de Terapia Familiar (Escuela estructural de Minuchin, Escuela estratégica de Haley, el enfoque Intergeneracional de Framo, Bowen, Inagy, entre otras permiten un abordaje ecosistémico integrador para ayudar a resolver la distinta conflictiva planteada.

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MESA 5: MIGRACIONES Y SALUD «Canvi alimentari i salut en el procés migratori» Elena Espeitx A la part superior del pòster es presentaran les característiques bàsiques de l’alimentació a les societats d’origen i els principals trastorns i malalties relacionats amb l’alimentació en aquestes societats. Es presentarà en tres quadres, un per a cada una de les societats que ens ocupen en aquesta presentació: Marroc, Senegal i Equador. Cada un d’aquests quadres estarà dividit en dues parts, una amb els trets fonamentals de l’alimentació, l’altra amb els trastorns i malalties associades. A continuació hi haurà tres quadres més, un per a cada país d’origen, on es descriuran d’una banda les característiques de l’alimentació dels immigrants procedents de cada país a la societat de destinació, i els trastorns i malalties relacionats amb l’alimentació prevalents entre aquests immigrants a la societat de destinació. Entre una part i l’altra, un seguit de fletxes que les relacionaran indicaran els diversos factors que incideixen en el canvi alimentari entre societat d’origen i societat d’arribada, i que presenten diferències segons els països d’origen. Es destacaran amb una mida més gran i un color més intens aquells factors que actuen amb més força i es poden apuntar com a causes –si més no parcials- de determinats fenòmens. Finalment, en la part inferior del pòster, hi haurà dos quadres més: en un es presentaran les idees preconcebudes, les representacions i valors que es detecten en la visió de la societat d’acollida sobre l’alimentació dels immigrants procedents del Marroc, del Senegal i de l’Equador (incloent-hi les diferents valoracions que es fan segons el país d’origen), i un altre on es recolliran les idees preconcebudes, representacions i valors que es detecten entre els immigrants procedents d’aquests països sobre l’alimentació a la societat d’arribada i els seus efectes sobre els propis comportaments alimentaris. En el moment de la presentació es portaran còpies reduïdes per a poder-les repartir als congressistes que hi estiguin interessats.

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MESA 5: MIGRACIONES Y SALUD «Bailando con lobas » Elvira Villa Camarma (Universitat Rovira i Virgili)

BAILANDO CON “LOBAS”:

UNA MIRADA A LA PROSTITUCIÓN INMIGRANTE FEMENINA (LATINOAMERICANA) EN ESPACIOS ABIERTOS, DESDE LOS PROCESOS DE SALUD/ENFERMEDAD/ATENCIÓN. Diferentes según país/zona geográfica (rural-ciudad)

DATOS MADRID 2003:

PRIORIDADES MUJERES CABEZA DE FAMILIA * PAGA LA DEUDA DEL VIAJE * MANTENER A LA FAMILIA EN EL PAÍS DE ORIGEN * REAGRUPACIÓN FAMILIAR – VUELTA AL PAÍS * MONTAR UN NEGOCIO “ DECENTE” = ASEGURAR LA VEJEZ

Nº personas atendidas: 2847 æ 89,10% = mujeres æ 8,6% = EDAD MUJERES

DINERO “PAPELES”

ACEPTACIÓN DE PRÁCTICAS DE RIESGO EN MOMENTOS PUNTUALES * * * *

25 a 34 41%

La mayoría no ejercía la prostitución en su país de origen El trabajo doméstico no responde a sus necesidades económicas Su familia no sabe explícitamente en que trabajan (no preguntan) Miedo a ser vistas o reconocidas en la calle

SER “DECENTES” (Estigma)

PROCEDENCIA MUJERES

S / Datos África Subsh 36%

Latino América 33%

Europa Este 9%

Magreb 2%

“Nervios” “Tristeza” “Depresión” “Angustia” “Ansiedad” “Miedo” “Stress”

-

* * æ æ æ æ

Alto conocimiento de los trámites de obtención tarjeta sanitaria Satisfacción con los servicios sanitarios en calidad y gratuidad, pero Acuden a prácticas alternativas (acupuntura, homeopatía, osteópatas…) Utilizan más los servicios de salud especializados en su trabajo que su centro de salud distrital normalizado. Acuden voluntariamente a solicitar revisiones Cuando acuden a su centro de salud distrital no refieren ejercer la prostitución

ATENCIÓN / RECURSOS SANITARIOS

* * * * * *

REPRODUCCIÓN EXTREMA DE LOS ROLES TRADICIONALES: Sexualidad pobre e insatisfacción Sumisión/obediencia absoluta a la pareja Incapacidad de negociación con la familia / No reparto de tareas domésticas Justificación malos tratos…

ACTIVIDAD = Pecado Indecencia / Inmoral Mala mujer

SALUD

Sentimientos de CULPA BAJA AUTOESTIMA AUTOCASTIGO

Gripe/bronquitis/neumonía/lipotimias (ropa no acorde al clima) Dolores musculares/problemas óseos y circulatorios (muchas horas en pie, tacones muy altos…) Problemas gástricos/migrañas/dermatosis/insomnio/fatiga crónica (¿Estrés postraumático?...) Embarazos no deseados Problemas vaginales (excesivos lavados internos) DATOS EPIDEMIOLÓGICOS: En relación a la prevalencia de VIH EQUIPARABLES O INCLUSO MENOR QUE EL PRESENTADO POR LA POBLACIÓN HETEROSEXUAL en general PROBLEMAS MÁS FRECUENTES ASOCIADOS

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* *

*

Alta percepción del riesgo Utilización del preser vativo con clientes: o Penetración vaginal (99,4%) o Penetración anal (casi nula) o Sexo oral (50%): (“la saliva de la mujer contamina su vagina” = dos preservativos por misma relación) No utilización del preservativo por la pareja: IVE como forma de control de la natalidad

PRÁCTICAS DE RIESGO

MESA 5: MIGRACIONES Y SALUD «Nuevos retos educativos sanitarios para los profesionales que atienden a la población inmigrante» Mª Lourdes Aparicio Agreda (Universidad Pública de Navarra), Mª Inés Aparicio Agreda (Hospital Virgen del Camino de Pamplona) y C. Pablo Cuevas Jiménez (Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de Logroño) JUSTIFICACIÓN El aumento de la población inmigrante en nuestro país supone un incremento en el número de consultas médicas de Atención Primaria, Urgencias y Atención Especializada. En los últimos años se ha producido un importante movimiento migratorio hacia España con la previsión de que aumentará. Según el censo elaborado por el I.N.E. en el año 2001 la población inmigrante en España es de 1.572.017 personas (3,8%). Hoy en día constituyen el 25% de las afiliaciones a la Seguridad Social. Se trata de una población adulta joven. Es un paciente que cada vez demandará más nuestra atención, ya que si hace años era muy rara en el Estado español esta demanda, hoy existen comunidades autónomas en las que en este momento hasta el 20% de las prestaciones realizadas en los centros de salud son hechas a los inmigrantes. El sistema sanitario para el inmigrante constituye, en muchos casos, nuestra tarjeta de visita y su primer contacto de necesidad vital. Para su integración qué mejor que lograr una satisfacción por su parte en la primera necesidad que le surja en España. De aquí la necesidad de que la atención médica que ofrecemos y reciben sea respetuosa y cuidadosa. Entre las necesidades más inmediatas que nos plantea la salud de los inmigrantes destacamos la de formación de los profesionales para afrontar y tratar con la diversidad sociocultural. OBJETIVOS Conocer la intensidad de la utilización o el número de veces que cada persona, en este caso inmigrantes, utiliza las consultas especializadas de los servicios de salud. Verificar la importancia de incidir en una oferta de Educación Sanitaria dirigida a esta población. Considerar la relevancia de la labor de Educadores de Salud que deben ejercer los profesionales sanitarios con la población inmigrante. HIPÓTESIS

Los inmigrantes presentan unos determinantes de salud inherentes a su condición: biológicos económicos legales laborales prácticas de salud estilos de vida Por norma general, estos determinantes conllevan un peor estado de salud. Con relación a la patología que presenta, la población inmigrante presenta unas particularidades clínicas: Problemas de salud materno-infantil Enfermedades infecciosas, entre las que destacamos: a) Aumento de la incidencia de tuberculosis b) Enfermedades venéreas y SIDA Repercusiones psicopatológicas de la inmigración. Los accidentes, tanto laborales como domésticos. El consumo excesivo de alcohol y otras drogas. Otras particularidades de esta población son: reticencia a la adopción de consejos preventivos, problemas en transfusiones sanguíneas en intervenciones quirúrgicas, donaciones de órganos, no aceptación de autopsias, aversión en la mujer a la exploración vaginal e incluso abdominal, así como rechazo de anticoncepción, déficits nutricionales y explotación laboral de niños, suicidios, problemas de salud bucodental, ... METODOLOGÍA A continuación, presentamos un estudio descriptivo en el que hallamos la Intensidad de Uso o consultas por habitante demandadas por la población inmigrante en las consultas externas de diferentes especialidades, en concreto Cardiología, Neurología y Obstetricia, en el Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de Logroño, dentro de los seis primeros meses del 2003. Para ello, hemos contabilizado el número de consultas nuevas demandadas en dichos servicios por personas inmigrantes de La Rioja. Hemos obtenido los datos consultando los archivos de Admisión de Consultas Externas. También hemos recurrido a las bases de datos del I.N.E. para obtener los datos poblacionales de inmigrantes y habitantes totales de La Rioja, según el censo del año 2001.

RESULTADOS El porcentaje que suponen las consultas nuevas de pacientes inmigrantes sobre el total de las consultas nuevas en Neurología supone el 1,15%. En el servicio de Obstetricia, el porcentaje que suponen las consultas nuevas de pacientes inmigrantes sobre el total alcanza el 2,73%.

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Los pacientes inmigrantes de primera consulta en el servicio de Cardiología han representado el 0,54% del total de este tipo de consultas realizadas. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Si valoramos estos resultados podemos significar que en las tres especialidades analizadas la intensidad de uso o consultas por habitante es menor entre la población inmigrante que entre la autóctona. La intensidad de uso ha sido especialmente baja en Cardiología y en Neurología, 0,12% y 0,17% respectivamente en el Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de Logroño en el primer semestre del 2003. En Obstetricia la diferencia entre las mujeres autóctonas e inmigrantes que acuden por primera vez a las consultas es menor, si bien sigue siendo mayor la utilización de este servicio por parte de las mujeres autóctonas. Todo ello, a pesar de que la salud maternoinfantil es uno de los campos donde más deficiencias de salud se han apreciado en población inmigrante. Podemos reflexionar sobre algunas de las causas o factores que influyen en la población inmigrante para que se den estos resultados: diferente concepción de enfermedad, la falta de concepto de salud en muchas casos, dificultades de accesibilidad y/o percepción de barreras culturales, de estructura..., déficit de apoyo social, familiar, o psicológico, creencias y otras variables de la cultura sanitaria (por ejemplo, la aversión de la mujer inmigrante a las exploraciones...), nivel socioeconómico y cultural bajo, la mayor juventud de la población inmigrante. Por parte de los proveedores de salud (sanitarios) también hay factores que pueden influir en estos resultados, como son un déficit de formación y capacitación de los profesionales en el manejo de estos pacientes y una falta de cambio en el estilo de la práctica clínica que requieren algunas de estas personas. Es preciso, por lo tanto, una adaptabilidad por parte de los profesionales ante estos pacientes para conseguir una mayor aceptación-satisfacción de los usuarios inmigrantes. Estos factores y situación generan una tendencia bastante generalizada entre la población inmigrante de acudir a los servicios de urgencia y a no planificar las visitas. Se pueden valorar estos resultados como punto de partida para la reflexión de los diferentes profesionales que puedan estar implicados en la atención de estos pacientes, en los responsables de la gestión de recursos, así como la necesidad de una Educación para la Salud que incida con especial énfasis en la población inmigrante tanto a nivel individual como colectivo.

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MESA 5: MIGRACIONES Y SALUD «El sistema de bienestar para todos. Necesidades de salud de la población inmigrante» Mª Lourdes Aparicio Agreda (Universidad Pública de Navarra), Mª Inés Aparicio Agreda (Hospital Virgen del Camino de Pamplona) y C. Pablo Cuevas Jiménez (Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de Logroño) JUSTIFICACIÓN En los últimos años se ha producido un importante movimiento migratorio a nivel mundial, siendo España uno de los países elegidos por las personas que protagonizan este proceso, de importantes repercusiones tanto a nivel personal como social. Se estima que estos ciudadanos representan hoy el 25% de las nuevas afiliaciones a la Seguridad Social de nuestro país. Esta proporción se espera que sea aún mayor en los próximos años. Así, el Instituto Nacional de Estadística prevé en nuestro país un flujo anual de 160.000 personas inmigrantes hasta el 2020. Teniendo en cuenta que el concepto de salud es relativo y multidimensional, que abarca tanto componentes corporales como factores contextuales, podemos considerar que la migración supone un factor de riesgo para la salud debido a la situación de alta vulnerabilidad biopsicosocial en que se encuentra el individuo cuando migra. Entre las variables que influirán negativamente antes y durante la migración se encuentran la personalidad y la fragilidad social del individuo, siendo más vulnerables los más dependientes, como mujeres, niños y ancianos. Influyen también las experiencias negativas vividas en el país de origen: las dificultades para satisfacer sus necesidades básicas de supervivencia, la falta de libertades, la descohesión familiar y el bajo nivel cultural. A estas variables han de unirse las que actúan después de la migración y las transgeneracionales. El sistema sanitario constituye en muchos casos para el inmigrante nuestra tarjeta de visita y su primer contacto de necesidad vital. Para su integración qué mejor que lograr una satisfacción por su parte en la primera necesidad que le surja en España. Sin embargo, la legislación española actual no cuenta con una política clara de inmigración que considere a la población inmigrante como ciudadanos de pleno derecho en el uso y acceso a los servicios sanitarios. Destacamos dos leyes en este campo: Ley 4/2000, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social. Ley 8/2000, que modifica la anterior y que, en su artículo 12, considera el derecho de los extranjeros a la asistencia sanitaria: los que se encuentran inscritos en el padrón municipal en el que residen habitualmente, los que precisan asistencia sanitaria urgente y la continuidad de asistencia hasta el alta médica, los menores de 18 años y las embarazadas durante el embarazo, parto y postparto.

Por lo que, tanto la actitud de la política del país de acogida como la actitud del inmigrante hacia éste influyen en las características y resultados del proceso de adaptación a su nueva vida. OBJETIVOS El presente estudio pretende conocer y reflexionar sobre la naturaleza de la patología que sufren las personas inmigrantes, analizando si esta incide más y de forma más grave en la salud de los inmigrantes que en la población autóctona. HIPÓTESIS Partiendo de la relación existente entre la situación de pobreza y un bajo nivel de salud y bienestar, las personas socialmente excluidas, entre las que se encuentran una parte importante de los inmigrantes, cuentan con unas condiciones de vida que suelen conllevar menores niveles de salud. Podemos pensar, por una parte, que parte de la patología que presentan las personas inmigrantes es la propia de sus países de origen (enfermedades infecciosas, patología nutricional, patología materno-infantil, etc. ); por otra, que concuerda con la de la población autóctona, especialmente en aquellos casos que llevan más tiempo en nuestro medio Existen también una serie de dificultades para el acceso de los inmigrantes a los servicios de salud y a la información sanitaria. Un grupo estaría integrado por las restricciones internas o factores internos del individuo, como la percepción de la propia salud y la falta de información sobre los recursos de que se dispone. Otro grupo incluiría las restricciones externas, es decir, las barreras administrativas, socioeconómicas, culturales y comunicativas. METODOLOGÍA En el presente estudio de carácter cuantitativo y descriptivo hemos obtenido los datos relativo al número de ingresos de personas inmigrantes que han tenido lugar en los servicios de Cardiología, Medicina Interna, Neurología y Obstetricia del Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de Logroño, durante el periodo que comprende los seis primeros meses del año 2003. Hemos comparados el porcentaje que representan estos datos con relación al total de la población atendida en estos servicios, al mismo tiempo que hemos analizado estos datos haciendo referencia a la cifra de inmigrantes y autóctonos censados como habitantes de La Rioja. RESULTADOS Y CONCLUSIONES Según el último censo con que cuenta La Rioja, elaborado en el año 2001, el porcentaje de inmigrantes ascendía al 4,6% del total de habitantes con que cuenta esta Comunidad.

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Del total de los ingresos hospitalarios que han tenido lugar en el servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de Logroño, solamente el 0,93% ha correspondido a personas inmigrantes. En el caso de los ingresos hospitalarios en Medicina Interna y Neurología, el porcentaje es todavía menor, representando el 0,35% del total el número de los que han correspondido a personas inmigrantes. En el servicio de Obstetricia, los ingresos de mujeres inmigrantes han representado el 2,28 del total. Estos resultados nos muestran que, comparativamente, la población inmigrante no ingresa más que la población autóctona en los servicios de salud analizados. Encontramos, por el contrario, que la proporción de ingresos es menor en todas las especialidades analizadas. Entre las causas de una menor necesidad de ingresar en los servicios de Medicina Interna, Neurología y Cardiología resaltaríamos la mayor juventud de la población inmigrante. Lo que conlleva una patología menos frecuente y de menor severidad que la de la población autóctona más envejecida. Destacamos el bajo porcentaje de ingresos en Neurología y Medicina Interna, donde la patología infecciosa podría hacernos prever una más alta tasa de ingresos de personas inmigrantes en estos servicios. A la vista de estos resultados, podemos considerar que el nivel de salud con que cuenta la población inmigrante a la llegada a nuestro país no conlleva unas necesidades por parte del sistema de salud superior a las que presenta la población autóctona. Por lo que, la labor de los profesionales ha de orientarse hacia la posible ruptura de diferencias culturales, sociales, de educación, idiomáticas, de costumbres y/o tradiciones relacionadas con los conceptos de salud y enfermedad que ponen distancia a la relación profesional-inmigrante. Nos encontramos ante la necesidad y reto profesional de buscar un punto de encuentro entre medicina occidental y tradicional, siempre desde una actitud de tolerancia y comprensión hacia sus culturas y hacia mayores niveles de salud individuales y grupales.

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MESA 5: MIGRACIONES Y SALUD «(Des)medicalización del hecho migratorio. Una observación antropológica del movimiento» Serena Brigidi (Universitat Rovira i Virgili) Esto trabajo quiere reflexionar sobre las imágenes del hecho migratorio desarrollado, por la mayoría, por medio de los “saberes” y de los procesos asistenciales de la práctica medica, desde el principio del siglo XIX hasta la época actual. El objetivo consiste en el crear una nueva conciencia de la migración observándola como conjunto de relaciones y, en el mismo tiempo, como acontecimiento; elaborando nuevos instrumentos de pensamiento convenientes a esto estudio, capaz de superar la banalidad, los tópicos, lo academicismo estéril, la ausencia de objetos concretos, del abuso del «enfoques dicotómicos entre lo “científico-académico” y lo “popular-tradicional” para delimitar el objeto de estudio» (Comells 1985, 71) y la abulia de la mejoría. La tentativa es plantearse la gestión de la salud de los inmigrantes a través una perspectiva pluri-disciplinares teniendo como punto de referencia y de observación la situación italiana y aquella española. Evidenciando, además, los estudios capaces de crear una base, una posibilidad, nuevos acercamientos científicos a la migración que puedan garantizar a todas las personas los derechos humanos (comida, vivienda, cuidado, salud, bienestar, respeto, libertad de palabra, etc.) sin crear un business del dolor u una especulación social, política, médica y farmacéutica del hecho migratorio. El epistéme principal de esto proyecto, sobre el cual ha nacido e encuentra su desarrollo, consiste en el confirmar de la naturalidad del proceso migratorio como desarrollo normal de la sociedad (siempre habrán migraciones). No obstante que las causas y las motivaciones de la migración se diferencian, existe siempre la intención en los inmigrantes de aportar una mejoría a la propia vida. Esta intención se enfrenta con las dificultades de encontrar un lugar donde vivir, obtener un trabajo, tener garantizada la asistencia médica, crearse una red de amistad y de integración social. Por tal razón no quiero aportar a estos análisis una nueva definición1 del inmigrante y de la migración ni recorrer aquellas ilustres en cuanto, en esto contexto, faltarían de una real conciencia por la multitud de las situaciones legadas a la misma migración. La voluntad del trabajo es de (re)establecer una autenticidad2 en lo estudio, en la investigación, en la visión de la migración a través de una perspectiva histórica, ontológica, 1

En el Congreso de Génova “I Latinos alla scoperta dell’Europa. Nuove migrazioni e spazi della cittadinanza” me han pedido de definir la migración y sobretodo de formular una correcta definición de los inmigrantes. Tenté de explicar que no quería elaborar una sistema de palabras sobre los migrantes en cuanto, en mi opinión, ese reculen un sentido profundo, desviando el razonamiento de las personas en contenedor vacío cuando la finalidad es, hoy en día, encontrar algo de practico.

religiosa y social, y también para los medios de las categorizaciones y “(desen)mascaradores” médico y social. Ésta es la razón por la cual el título del trabajo es: La (des)medicalización del hecho migratorio en cuánto: «desenmascramos una idea no tanto para “desintegrarla” cuanto para despojarla de un falso poder de atracción, exhortación o autoridad. Este es el reformismo desenmascarador» Hacking (2001, 47). Es verdad que, come apunta el filosofo (Hacking 2001, 20), si en un lado las construcciones sociales han sido maravillosamente liberadoras del otro, como en el ejemplo de el anorexia, han sido liberadoras solamente para aquellos que están en disposición de ser liberados, en esto sentido las madres de las anoréxicas, por ejemplo. En esto trabajo serán utilizados varios ejemplos de “construcción social” como ayuda al razonamiento y a la observación, sobretodo aquello de la medicalización de la homosexualidad. El proyecto se desarrolla en tres fases: La primera consiste en una interpretación teórica-critica de los momentos en los cuales se empieza consolidar ideas propiamente negativas, erróneas, enfermas de las personas inmigrantes, observando no solo la participación de la ciencia medica sino de aquella literaria, de la tradición cultural y de la prensa, y también la intervención de las ciencias socialeshumanas. Se visionará la participación de la medicina en la construcción de ideas-categorías patológicas del movimiento y de la migración ya a los albores de la ciencia psiquiátrica cuando en Francia “la romántica Wanderlust” – aquella del Grand Tour del siglo XVI-XVII, y del “Viaje en Italia” de Goethe de los años 1786-1788 – muta en un Désir imperieux del carácter patológico y «antisocial» (Benon R. Froissard P. 1909, 289). Se observará como ya desde las orígenes, en el texto bíblico, la idea del movimiento será concebida como pecado3, idea que contribuirá a la formación del Juif errant y de un tipo particular de literatura médica que consolidará el prejuicio en la raza. Y también en la Odisea esta idea es subrayada: «non altro male è maggiore ai mortali dell’andare vagabondo (…)» (Odisea, XV) En “Illness as metaforas” Susan Sontag observa como la enfermedad sea un castigo divino ya de la antigua Grecia. Todavía se puede también observa que no solo la enfermedad es una punición de Dios seno propio la diversidad. Antes de todo, es “ser diverso” un castigo y/o, en algunas excepciones históricas, un don divino4.

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¿Como evidenciar, pues, una «mejor edad para emigrar» (Achotegui 2001, 3) olvidándose que no es un viaje de placer y que a veces no existe una premeditación y/o una programación como por una viaje de novios? 3 «e ora tu sarai maledetto, condannato ad errar lungi la terra (…) e tu sarai vagabondo e fuggiasco sulla terra (Genesi, 4; 11-12)» 4

Los niños autisticos considerados en Rusia, en los primeros años del XX siglo, “santos”.

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De otro modo, las fuentes literarias nos permiten de acercar propio la imagen del inmigrante con aquella de Xenos – con los sentido de diverso, raro e extranjero –: «L’elemento strano e l’elemento straniero. E’ lo straniero che porta con sé qualcosa di strano. Ma una stranezza che si diffonde per le vie del disconoscimento, o piuttosto del non riconoscimento» (Detenne 1987, 20-21). De aquí las acepciones de xenófobas y, lo opuesto, de xenofilias. La segunda fase, en elaboración, concite en una observación directa de los accesos a las asistenciales medica comparando, como ya dicho, las situaciones en Italia, ciudad de referencia en Génova; con aquellas españolas en Barcelona. En fin, la última fase será una reflexión práctica acerca de las posibilidades de resolución de la gestión de la salud de los inmigrantes.

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BIBLIOGRAFÍA ACHOTEGUI, J. (2001) “Trastornos depresivos en inmigrantes: influencia de los factores culturales”. Jano Suplemento Temas candentes ANDERSON, N. (1994) Donzelli

Il vagabondo. Sociologia dell’uomo senza dimora. Roma:

ARVEILLER, J. (1990) “Le Voyage Automatique. Fugues, Vagabondage et Psychiatrie“. Information Psychiatrique, 493-504. ASSUMMA, A. (2003)“Noi quelli di Veronetta”. Flair, Dicembre 12-16 AUGE’, M. (1986)

Un etnologo nel metrò. Milano: Elèuthera.

Non luoghi. Introduzione a una antropologia della sur-modernità, Milano: Elèuthera BAUMAN, Z. (1999) La società dell’incertezza. Bologna: Il Mulino. BENON R., FROISSART P. (1908) “Fugue et Vagabondage. Cliniques“.Annales Médico-Psychologiques, 9me, 8, 305.

Définition

et

Etudes

“Conditions Sociales et Individuelles de l’Etat de Fugue“. Annales Médico-Psychologiques, 9me, 10, 289-294. CONSOLO, V., NICOLAO, M. (1999) COMELLES, M. J. (1985) Jano, 655, 71-83.

Il viaggio di Odisseo. Milano: Bompiani.

“Sociedad, salud

y enfermedad : los procesos asistenciales”.

(1997) “De la ayuda mutua y de la asistencia como categorias antropologicas. Una revision conceptual”. III Jornadas Aragonesas de Educación para la salud, Teruel. www.naya.org. (2003) “El regreso de lo cultural. Diversidad cultural y práctica médica en el S.XXI”. Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria,.3,1 COUSINS, N. (1979) Anatomía de una enfermidad o la voluntad de vivir. Barcelona: Editorial Kairós. CULLERRE, A.(1980) “Contribution à la Psychologie du Vagabondage. Un Vagabond qui se Range“. Annales Médico-Psychologiques, 8me, 2,. 214-226. DIAMOND, J.(1998) Armas, gérmenes y acero. Madrid: Editorial Debate. DONAL, A.A., VIDAL, M.Á., (2000) “La Desmedicalització de l’homosexualitat: una simple qüestió de noms?”. Òscar, G. A. (ed.), Sociologia de la sexualitat. Una aproximació a la diversitat saxual, Barcelona: Pòrtic, Barcelona.141-163 DSM III (1997)

Versione Italiana.

DUPOUY, R. SCHIFF, P., (1923) “Sur l’Etiologie et les Caractères cliniques des Certains Fugues. Automatisme Ambulatoire et Ambulomanie Constitutionelle“. Annales MédicoPsychologiques, 12me, 2, 314-332. FERRIO, C. (1997)

(ed.) Trattato di Psichiatria Clinica e Forense. Torino: Utet. Vol 2.

Actes del IV Congrés sobre la immigració a Espanya: Ciutadania i Participació

4

FOVILLE, A. (1875) “Les Aliénés Psychologiques, 5me, 14, 5-45.

Voyageurs

ou

Migrateurs“.

Annales

Médico-

FOUCAULT, M. (1980) Storia della follia nell’età classica, Milano: Rizzoli. GOLDSTEIN, J. (1985) “The wandering Jew and the problem of psychiatric antisemitism in fin-de-siècle France”. Journal of contemporary history, 20, 4, Octobre. GOUREVITCH, M. (1996) Juillet – Septembre.

“L’Evolution Psychiatrique“, in Pathologie of travel, 61, 3, 569,

HACKING, I. (1998) I viaggiatori folli. Lo strano caso di Albert Dadas. Urbino: Carocci. (2001) ¿La costrucción social de qué?. Barcelona: Paidos Ibérica. HADDAD, A. HADDAD, G. (1995) Hachette Litteratures.

Freud en Italie. Psychanalyse du Voyage. Paris:

HEIDEGGER, M. (1927) Essere e tempo. Milano: Longanesi & C. (1959) L’abbandono. Genova: Il Melangolo. ICD – 10 (1980) Decima Revisione della Classificazione Internazionale delle Sindromi e dei Disturbi Psichici e Comportamentali, Ed. It., a cura di D. Editin, M. Maj, F. Catalano, L. Magliano. Milano: Masson. LELLERI, R. (2002) (ed.) “Immigranti, salute, sanità. Seconda parte: punti di vista e offerta di servizi”. Osservatorio delle migrazioni, Centro stampa delle provincia di Bologna. Bologna FASSIN, D. (1996) “Exlcusion, underclass, marginalidad. Figures contemporaines de la pauvreté urbaine en France, aux Etats-Unis et Amérique latine“. Revue Française de Sociologie, 27, 37-75. McKEOWN, T.(1980) Los orígenes de las enfermidades humanas. Barcelona: Editorial Crítica. MOGGE, W. (1980) I Wandervögel: una generazione perduta. Roma: Socrates. PANCHERI, P. et alii] (1980) “Volontà, attività e psicomotricità”. Trattato italiano di psichiatria, seconda edizione, vol. I, II, III. Milano: Masson. SEMELAIGNE, R.(1894) 7me, 19, 71-87.

“Automatisme Ambulatoir“. Annales Médico-Psychologiques,

SONTAG, S. (1989) La enfermidad u sus metaforas. Barcelona: Muchnik Editors. TISSIE, P. (1887) Editour.

Les aliénés voyageurs. Essai medico-psychologique. Paris : Octave doin,

VAN GENNEP, A. (1969) Les rites de passage. Paris : Mouton. VERGA, G. Tutte le novelle. Milano: Mondatori. VV.AA. (1995) La città temporanea. Nuove configurazioni per il viaggio e l’evento, La Triennale di Milano. Milano: Electra, Elemond Editori Associati, Milano WAHL (1903)“Trois Observations Psychologiques , 8me, 18, 425-436.

de

Dégénérés

Migrateurs“.

Actes del IV Congrés sobre la immigració a Espanya: Ciutadania i Participació

Annales

Médico-

5

JUNG, C. G. (1980) L’uomo e i suoi simboli. Milano: Biblioteca del pensiero moderno.

Actes del IV Congrés sobre la immigració a Espanya: Ciutadania i Participació

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MESA 5: MIGRACIONES Y SALUD «Sexualidad y SIDA en cuatro colectivos inmigrantes residentes en la Comunidad de Madrid» Pazos, A1; Martínez, M2; Castillo, S3; Alameda, A4; Mazarrasa, L2; Llácer, A2; Colomo, C5; Lago, M2. Proyecto FIPSE 3127/00. Prevención del VIH-Sida en la población inmigrante: una estrategia de promoción de la salud basada en la educación entre iguales. 1 Universidad Autónoma de Madrid; 2Instituto de Salud Carlos III; 3Universidad Complutense de Madrid. Universidad de Alcalá de Henares; 4Universidad Rey Juan Carlos; 5Ayuntamiento de Madrid

Objetivo de la investigación: Identificar y valorar cómo se articulan las imágenes, conocimientos y prácticas sobre la sexualidad con las representaciones y conductas en torno al VIH-Sida en cuatro colectivos de inmigrantes procedentes de República Dominicana, África Subsahariana, Marruecos y China, residentes en la Comunidad de Madrid. Hipótesis: Las distintas construcciones sociales sobre la sexualidad influyen no sólo en cómo las personas se relacionan con la infección por VIH (imágenes, discursos) sino también en las formas de entender y practicar la prevención. En este contexto se hace necesario indagar sobre tales relaciones si se pretende promocionar la salud y evitar las prácticas sexuales de riesgo. Metodología: Estudio cualitativo a partir de 4 entrevistas semiestructuradas y 24 en profundidad a personas de origen dominicano, subsahariano, magrebí y chino. La investigación tuvo lugar entre 2001 y 2002. Se realizó un análisis temático y pragmático de los discursos, con el fin de restablecer las problematizaciones y situaciones prácticas que los generaron. Se ha tenido en cuenta el modo en que los diferentes temas se articulan en discursos, expresiones y puntos de vista singulares, dentro de cada uno de los medios socioculturales. Argumentación: En el medio subsahariano, la actividad sexual de los varones se presenta como algo positivo, ligado a la identidad viril, como un “capital sexual” central en la vida del sujeto. Para la mujer, la sexualidad se dibuja bajo una relación de dominación estructural de índole social, económica, cultural. La poligamia y la promiscuidad aparecen en relación causa-efecto

conservada hoy, fundamentalmente, en forma de relaciones con amantes o “amiguitas”. El rechazo del preservativo entre los hombres coloca a las esposas en una situación vulnerable. Se niega la homosexualidad masculina y femenina, y si se reconoce, se atribuye a “una práctica occidentalizada” y realizada por cuestiones económicas. Al sida se le atribuye, en este medio, una etiología social que contradice y escapa a las explicaciones y tratamientos biomédicos: se asocia a la brujería y a la capacidad adquisitiva de las personas, “los pobres mueren por falta de recursos, los ricos por enfermedades como el sida”. La vulnerabilidad africana se explica con retóricas sobre el sida como invento de los blancos para controlar la población. En el medio chino, la imagen más frecuente es que el sexo no tiene importancia. El sexo no es tema de conversación en el ámbito familiar. Incluso dentro del matrimonio, las conversaciones sobre sexualidad quedarían reducidas a la cuestión reproductiva. Las relaciones sexuales antes del matrimonio y la promiscuidad son valoradas negativamente, tanto en el hombre como en la mujer. La sexualidad de la mujer se presenta como “dormida”, oculta y a merced de los deseos del varón; la sexualidad del hombre como una necesidad satisfecha en el marco de las relaciones matrimoniales o de pareja estable. El trabajo aparece como el eje central alrededor del cual se articulan las vidas de los sujetos, sin tener tiempo para disponer de momentos íntimos, de ocio y de relax en los que poder practicar el sexo. La cuestión del sida se vive como algo ajeno al colectivo, se habla por un lado de la baja incidencia de VIH-Sida en el medio chino, y, por otro, del gran desconocimiento de esta enfermedad por parte de la población. En el medio dominicano destaca la amplitud e intensidad con que se elabora el tema de la actividad sexual. Este discurso sobre la sexualidad se relaciona con la problemática de las identidades y las relaciones de género. Se pueden diferenciar dos campos que ordenan sus contenidos: la sexualidad masculina (falocéntrica, afirmativa, dominante) y la sexualidad femenina (dependiente, dominada, vivida como malestar). En gran medida, la percepción, valoración y problematización del VIH-Sida se asocia estrechamente a esta temática. Se reconocen cuatro situaciones de vulnerabilidad en el medio dominicano: prostitución, reconocido como problema relevante de las mujeres inmigrantes dominicanas; jóvenes, con lo que se hace referencia al desarraigo y aculturación de la segunda generación; varones, que remite a las actitudes típicamente viriles del hombre dominicano (promiscuidad “naturalizada”, rechazo del preservativo, negación de la existencia del sida, actitud vital “despreocupada”…); mujeres, referido a las situaciones de dependencia y falta de autonomía en las relaciones de pareja, matrimoniales, sexuales… en que se ven involucradas habitualmente las mujeres dominicanas. Los discursos en el medio marroquí tienden a dar una imagen normativizada de la sexualidad. El discurso masculino diferencia una sexualidad lícita dentro del matrimonio y una ilícita, fuera de éste, reconocida y valorada entre los iguales. La norma establece la virginidad y el recato para la mujer, siendo el matrimonio y la reproducción lo que marca su identidad socialmente. La visión hegemónica de la sexualidad es predominantemente masculina y heterosexual, siendo la homosexualidad masculina considerada como algo antinatural y patológico, y la femenina, algo inexistente u objeto de burla. En este contexto, el sida aparece como algo también oculto; éste aparece asociado al dominio de la sexualidad

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“ilícita” y a la “mala vida”. Los comportamientos lícitos que la religión marca son, por tanto, preventivos. Relevancia de la investigación: La investigación puso de manifiesto la capacidad y la utilidad de hacer emerger elementos clave que permiten plantear específicamente la prevención de la infección por VIH-Sida y que atañen a los siguientes campos: Las relaciones de género, que condicionan las relaciones afectivo-sexuales y familiares y la consiguiente toma de decisiones respecto a las prácticas preventivas. Las diversas implicaciones entre sexualidad y reproducción en los distintos medios, que van a matizar las estrategias de prevención. Las condiciones sociales y económicas específicas, que estructuran diversas situaciones de vulnerabilidad. Los elementos ideológicos (representaciones y prácticas culturales y/o religiosas) en interacción con otros factores socioeconómicos e históricos, que pueden generar situaciones de riesgo.

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MESA 5: MIGRACIONES Y SALUD «Emigrar en la madurez, inmigrar en la vejez: Las condiciones de vida de los inmigrados jubilados extranjeros en las costas mallorquinas y catalanas» Rosalina Alcalde, Raquel Moreno y Kàtia Lurbe (CEDIME-UAB) Introducción La inmigración de jubilados extranjeros en las costas españolas es un fenómeno cuyo estudio hemos querido abordar desde el impacto que ejercen en los municipios de residencia (Calvià [Mallorca], Cambrils [Tarragona]) en la creación de servicios específicos para la tercera edad (centros de día, plazas de residencia, Servicios de Atención Domiciliaria, Teleasistencia, servicios sanitarios). Pero al mismo tiempo, hemos querido también visibilizar ciertas necesidades y problemáticas específicas de estos colectivos. De este modo, dos hipótesis de trabajo han guiado nuestra investigación. La primera de ellas hace referencia a si la presencia de concentración de inactivos comunitarios en ciertas zonas costeras de Cataluña y Baleares, está derivando en un aumento localizado de la demanda de servicios sociales para las personas mayores con algún grado de dependencia1. De igual forma, nos preguntamos si estas nuevas demandas implicarán un aumento de los puestos de trabajo en estos sectores cubiertos principalmente por personal comunitario. La segunda cuestión que intentamos resolver es si la llegada de jubilados comunitarios está incrementando el número de asociaciones no lucrativas y de grupos de autoayuda formados por sus propios compatriotas con el fin de cubrir las necesidades concretas de este colectivo no atendidas por la Administración. Así mismo, cabe esperar un aumento de los servicios privados de proximidad que cubrirían estas mismas necesidades Nuestro marco teórico parte del análisis de las cuatro esferas del Estado del Bienestar (esfera estatal, mercantil, doméstico-familiar y relacional) y de la interrelación que se establece entre ellas en referencia a la atención de las necesidades propias de la tercera edad y en concreto de los jubilados comunitarios. Por evidentes motivos de espacio, desarrollaré la parte del informe que hace referencia a los principales servicios de atención a la dependencia utilizados por los residentes jubilados comunitarios, aludiendo a los servicios sanitarios y al papel del Tercer Sector en el apartado de conclusiones.

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El término de dependencia se refiere, en el contexto de la protección social, a la necesidad de atención y cuidados que precisan las personas que no pueden realizar por sí mismas las actividades esenciales de la vida cotidiana. El Consejo de Europa define como personas dependientes a quienes, por razones ligadas a la falta o a la pérdida de capacidad física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de una asistencia y/o ayuda importante para la realización de las actividades de la vida diaria. En los países donde se han desarrollado sistemas específicos de protección a la dependencia, se suele definir la necesidad de ayuda importante”, como la necesidad de ayuda de otra persona (Rodríguez 2000:18).

1.Los motivos para la emigración hacia las costas españolas en la Tercera Edad. El litoral mediterráneo español se ha presentado como el destino más atractivo para la inmigración comunitaria de la tercera edad en los últimos años. El flujo de inmigrantes jubilados se remonta a la década de los sesenta, marcando el inicio de una inmigración extranjera que, hasta ese momento, había sido prácticamente nula. Desde la fecha, y hasta mediados de los años ochenta, los extranjeros jubilados comunitarios han representado una parte importante del crecimiento de la población extranjera residente. En particular, durante la primera mitad de esa misma década, las costas de Baleares, Canarias y del Mediterráneo se convirtieron en concentraciones de grupos homogéneos de jubilados y retirados europeos. El efecto acumulado llevó a que este grupo llegara a representar casi el 30% del total de la población extranjera en España (Lopez de Lera, 1994). Finalmente, desde finales de la década de los ochenta el flujo de estos inmigrantes se ha mantenido estable consagrándose la Comunidad Valenciana, Andalucía y Baleares como las comunidades con mayor número de este tipo de residentes, (Ribera 1993). El caso de Cataluña, más concretamente, la Costa Dorada (Tarragona), también se presenta como un destino atrayente, aunque el volumen de esta inmigración es menor que en la isla de Mallorca2. Las razones para la emigración de estos ciudadanos europeos, aparecen de forma coincidente en los diferentes estudios llevados a cabo en la materia3, concordando con las apreciaciones de nuestra propia investigación: el clima y el menor coste de la vivienda y de la vida. Sin embargo, el trabajo de campo ha demostrado que existen diferentes y novedosos perfiles de extranjeros comunitarios jubilados residentes en Cambrils y en Calviá y que por tanto, las razones para la emigración y la instalación en estos municipios responden, en ciertos casos, a otros factores más relacionados con la ancianidad y la dependencia. Así, hemos podido distinguir, al menos, cinco grupos o perfiles en función de las causas para escoger la costa española como lugar de residencia: a) Turistas extranjeros jubilados. Es decir, los que vienen a España a pasar sus vacaciones y por tanto permanecen por un corto período de tiempo. b) Inmigrados jubilados que han pasado de turistas a residentes y que son los que nos han interesado para nuestra investigación. Se trata de personas que veraneaban en estas localidades antes de la jubilación y que deciden instalarse definitivamente en el municipio buscando un lugar agradable donde pasar sus últimos años. Entre estos casos, ningún entrevistado planteó la posibilidad de regresar a su país de origen. Ahora bien, existen 2

Cabe destacar que, a pesar de la importancia de este tipo de flujos, asistimos a una escasez de trabajos que estudien este fenómeno en España. Esta falta de bibliografía y de estadísticas desagregadas, se debe, en parte, a la valoración positiva y aproblemática que se tiene de los inmigrantes europeos, mientras que la inmigración procedente de países no-comunitarios es percibida como un problema. Otro de los factores importantes que derivan en su invisibilización es que, con la entrada en vigor en 1993, de la libre circulación de trabajadores y personas, desaparece la necesidad de contar con un permiso explícito para residir en cualquier país miembro de la UE, con lo que los inmigrantes comunitarios quedan fuera de las estadísticas del Ministerio del Interior. (Lopez de Lera, 1994). Finalmente, cabría esperar que los padrones municipales nos dieran acceso a los datos referentes al índice de población inmigrada comunitaria. Sin embargo, se ha constatado que, por cada residente comunitario empadronado, hay tres que no lo están. 3

Ver Sullivan, 1985; Hogan, 1987; Longino y Marshal, 1990; Rowles, 1986; Warnes, 1991.

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casos en los que la residencia se comparte entre España y el país de origen (residencia estacional), lo que puede explicarse por la frecuencia de vuelos que existen entre los países de origen y España y su bajo coste. Este hecho es especialmente visible en el caso de las líneas aéreas que cubren la ruta Alemania- Mallorca. c) Jubilados comunitarios reagrupados por sus familia. e) Jubilados que emigran para ingresar en una residencia, de forma temporal o permanente. d) Personas que emigraron antes de la jubilación por otros motivos, como por ejemplo por razones laborales o matrimonios mixtos y que más tarde se jubilaron en España. En términos generales, la mayoría de los entrevistados coinciden en que un factor de atracción para instalarse en los municipios españoles es el hecho de que la calidad de vida es más elevada en España que en sus países de origen, lo que no sólo hace referencia al clima (aunque es una variable que constantemente aparece relacionada con el bienestar y la salud), sino a otros factores como la tranquilidad de las zonas en las que acostumbran a residir, el contacto con la naturaleza y el mar, unas relaciones de vecindaje y amistad más satisfactorias… Sin embargo, a medida que los años de residencia en España van pasando, aparecen una serie de factores que influyen en el deterioro de la calidad de vida de este colectivo: factores relacionados con el proceso degenerativo del envejecimiento y factores afines a condicionamientos estructurales, tales como el Estado de Bienestar español, las condiciones económicas y el marco de movilidad de la Unión Europea. De este modo, aquello que en un principio reportaba calidad, acaba convirtiéndose al entrar en la cuarta edad, en malestar. Por tanto, “la calidad de vida” –que comprende para los entrevistados el clima, los amigos, la naturaleza, y un nivel de vida más barato- es el principal factor de atracción para estos residentes que, en la mayoría de los casos ya conocían el municipio por haber veraneado durante años en él antes de la jubilación, disfrutando ya de sus propias redes sociales y de amistad, muchas veces integradas por compatriotas. Los factores del detrimento de calidad de vida entre los jubilados comunitarios que hemos detectado en nuestro trabajo se agrupan en tres grandes categorías: los relacionados con el envejecimiento (problemas de salud, movilidad, dependencia), aquellos que tienen que ver con la variable económica (pensiones de jubilación y coste de vida) y finalmente los vinculados a los servicios de atención a la vejez. Con relación al primer factor, la mayoría de los residentes jubilados que se instalan en España, acostumbran a llevar más de diez o quince años residiendo en estas localidades (Ribera 1993). Es importante tener esto en cuenta, en particular por lo que se refiere a la elección de la vivienda, ya que esto supone que el momento vital en que estas personas realizaron la elección de su vivienda y zona de residencia –la mayoría de las veces en viviendas unifamiliares en urbanizaciones residenciales y apartadas de centros urbanos- era muy distinto al que presentan en la actualidad. Así, al llegar a determinadas edades se producen con frecuencia problemas de aislamiento social y de dificultad de acceso a los servicios sociosanitarios. Por otro lado, al tratarse con frecuencia de zonas integradas por segundas residencias, se manifestó en el trabajo de campo problemas derivados de la mala infraestructura –alcantarillado, iluminación, etc. En algunas situaciones –en particular en Calvià- se detectó que cuando aparecían ciertos problemas de movilidad derivados de los

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procesos degenerativos de la vejez, los ancianos se veía forzados a trasladarse a otras zonas de la isla mejor comunicadas, con viviendas adaptadas a sus necesidades o bien a residencias de ancianos. En otras ocasiones, debido a la falta de medios económicos, se veían obligados a permanecer en estas zonas aisladas. Por otro lado, el aislamiento en las zonas residenciales conlleva consigo cierta vulnerabilidad con relación a la seguridad ciudadana, como los robos en las viviendas, tal y como reconocieron todos los participantes del grupo focal de inactivos comunitarios de Cambrils. Decíamos que otro factor de calidad de vida señalado en los grupos focales era el menor coste de la vida en España. Los trabajos sobre jubilados inmigrantes en Estados Unidos y Europa, coinciden en que una de las características de estos colectivos es que poseen un nivel económico alto y medio alto. En el caso de los pensionistas, muchos de ellos acostumbran a percibir pensiones elevadas a través de los sistemas públicos de sus países de origen –derivadas de sus cotizaciones como profesionales o financiadas a través de impuestos-, o a partir de sistemas de pensiones privados. Este hecho hace que la percepción por parte de la población autóctona en general, y la de pensionistas o retirados españoles en particular, sea que las pensiones europeas son mejores que las españolas. Aunque es cierto que en muchos casos la percepción coincide con la realidad –especialmente con la de los ciudadanos franceses y alemanes-, no parece que se ajuste tanto a colectivos como el británico. De este modo, si bien el grueso de la inmigración de inactivos comunitarios en las costas españolas responde a situaciones económicas medias y medias altas, hemos podido constatar en nuestro trabajo de campo que existen otras realidades mucho más invisibilizadas4, caracterizadas por la estrechez económica, la falta de servicios de atención a la tercera edad y la ausencia de redes familiares de ayuda. En particular, en el colectivos británico y alemán en el municipio de Calvià. Probablemente, el caso más grave hallado en el trabajo de campo, es el que presentan algunos ciudadanos británicos, donde al parecer el aumento anual de sus pensiones es cada vez menor debido a que residen en el extranjero, hecho que resulta especialmente grave entre aquellos pensionistas que se encuentran desde hace más de 15 años en los municipios estudiados. Es en el aspecto familiar en el que parecen darse las principales diferencias entre el colectivo de jubilados autóctonos y el de extranjeros. Mientras que el primero mantiene unas relaciones familiares estrechas una vez que los hijos abandonan el hogar paterno, el colectivo de extranjeros se caracteriza justamente por lo contrario. La mayoría de las veces, los hijos residen en los países de origen, por lo que se ven con poca frecuencia, y por tanto, no dependen de ellos para la prestación de cuidados. A causa de ello, las concepciones sobre el papel en la dispensación de ayuda y cuidados que debe desempeñar la familia difieren considerablemente entre los entrevistados españoles y extranjeros. Muy probablemente este hecho pueda explicarse no solo en base a aspectos culturales y de modelos de familia 4

El trabajo de investigación sobre inmigrantes en las Islas Baleares realizado durante el año 2003 y dirigido por el catedrático Pere Salvà, detecta también, y por primera vez, situaciones de exclusión de residentes extranjeros, especialmente en el caso de ingleses en la cuarta edad. Uno de los motivos que apunta Salvà, es la pérdida de poder adquisitivo debido a la desvalorización de sus pensiones. También ha comenzado a detectarse problemas entre los residentes alemanes.(Entrevista al Catedrático Pere Salvà el 3 de febrero de 2003)

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propios de los países del Sur de Europa, sino por los distintos servicios prestados desde los diferentes Estados de Bienestar europeos y el “obligado” rol familiar –mayoritariamente el de las mujeres de la familia- para la atención y cuidado de niños y ancianos. Por último, es importante destacar cómo el hecho de residir en otro país extranjero, les impide, a la mayoría de los ciudadanos jubilados europeos, percibir toda una serie de ayudas o prestaciones sociales que sí recibirían en el caso de residir en sus países de origen, aunque esto depende, evidentemente, del país del que provienen y del tipo de prestaciones que tenga. Las situaciones de desvalorización del poder adquisitivo entre los jubilados extranjeros, junto con la ausencia de redes familiares de ayuda y la insuficiencia de servicios de atención a la Tercera Edad, ha propiciado que muchas de estas personas decidieran vender sus propiedades y regresar a sus países de origen, fenómeno que apareció de forma más evidente en Calvià. No obstante, existen numerosos casos en que estos jubilados comunitarios vendieron sus propiedades en el país de origen cuando decidieron establecerse en España, por lo que en la actualidad, no tienen ningún lugar al que regresar. En el municipio de Calvià, se detectaron casos de repatriaciones de ciudadanos británicos y alemanes asumidas por organizaciones no lucrativas como Aged Concern o la Asociación Alemana de Calvià para dar respuesta a situaciones de exclusión y desatención de ancianos. Un perfil novedoso que ha aparecido en el colectivo de jubilados comunitarios, y que señalábamos al inicio del apartado, es el de las personas ancianas reagrupadas en España por sus familiares. Se trata de personas que residen en su país de origen y que debido a su estado de dependencia, vienen a vivir a España para ingresar en una residencia de ancianos – más o menos de acuerdo con la decisión de los hijos- o para vivir con sus primogénitos. En estos casos, son los hijos los que toman la decisión de reagrupar a sus padres, bien para tenerlos cerca y dispensarles apoyo, bien porque las residencias privadas en España resultan más baratas que en países como Alemania o Inglaterra. Otro motivo que según nuestros entrevistados podrían explicar este fenómeno, son las largas listas de espera en los geriátricos de los países de origen, especialmente en el caso alemán. Estos mismos argumentos, sumados al del buen clima, parecen ser los ejercidos por aquellas personas jubiladas que emigran a España para ingresar en una residencia de ancianos privada, bien de forma temporal o permanente. A modo de conclusión, nos interesa resaltar que si bien los perfiles de inmigrados jubilados comunitarios varían en función de las causas de la emigración, aparecen dos perfiles claramente relacionados con el envejecimiento y la necesidad de atención a la dependencia: los jubilados reagrupados y los que emigran para ingresar en residencias privadas. Por otro lado, todos los perfiles coinciden en un elemento sustancial para nuestra investigación: la progresiva necesidad de utilización de servicios sociosanitarios relacionados con el envejecimiento. Los factores estructurales que consideramos determinan el uso de los servicios de atención a la dependencia entre los jubilados comunitarios residentes en Calvià y Cambrils son los siguientes. El escaso desarrollo de los servicios sociales de atención a la dependencia en España.

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La ausencia del reconocimiento de la exportación de derechos sociales entre países de la Unión Los diferentes sistemas de protección social de los países de origen: diferentes prestaciones, diferentes cuantías en las prestaciones, diferentes formas de generación del derecho. La ausencia de redes familiares de ayudas en España. 2.El contexto europeo y español de los servicios públicos de atención a la dependencia. En los últimos años, la demanda de servicios para personas dependientes se ha visto incrementada notablemente como consecuencia del progresivo envejecimiento de la población y la extensión de la esperanza de vida en las personas mayores5. Este hecho coincide a la vez con la crisis de los sistemas de apoyo informal que tradicionalmente habían venido dado respuesta a las necesidades de cuidados, dispensados básicamente por la familia, en concreto por las mujeres del núcleo familiar. Estos cambios, por tanto, hacen referencia a los que se han producido en el modelo familiar y a la creciente incorporación de la mujer al mundo laboral. Los países europeos más avanzados –Países Nórdicos, Holanda, Alemania, Austria, Luxemburgo y Francia-, han puesto en marcha actuaciones y programas mediante los que se garantiza una amplia red de servicios sociales universales que colaboran con las familias en la prestación de los cuidados que necesitan las personas mayores. En cualquier caso, en el contexto europeo pueden distinguirse diferentes modelos de protección a la dependencia que quedan resumidos en el siguiente cuadro: Cuadro 1.Modelos de protección social a la dependencia en la UE-15 UNIVERSAL

SEGURIDAD SOCIAL

ASISTENCIA SOCIAL

Financiado mayoritariamente por impuestos y gestionado por las Administraciones Públicas: Países Nórdicos

Sistema público financiado y gestionado en el marco de la Seguridad Social: Alemania, Austria y Luxemburgo

Sistema Público financiado y gestionado mayoritariamente mediante mecanismos de la Asistencia Social: Francia y Países Mediterráneos

Financiado en su mayor parte por impuestos (una parte por cotizaciones ) y gestionado mayoritariamente por la iniciativa social: Holanda

Cuadro de elaboración propia Tal y como puede apreciarse, el sistema español se incluye dentro del modelo de asistencia social, de forma que los servicios se gestionan a nivel municipal a través de las concejalías de 5

En España, y según la Encuesta de Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud de 1999, existían más de 3.528.000 personas con discapacidades.

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Bienestar Social. El modelo es similar al caso francés, pero diferente al caso alemán. Es importante señalar esta cuestión por lo que se refiere a la exportación de servicios y derechos entre los países comunitarios, en particular a los seguros de dependencia a los que dedicaremos un apartado específico. Mientras que el modelo alemán de protección social se financia y gestiona en el marco de la seguridad social –y por tanto las prestaciones por dependencia pueden exportarse al considerarse un servicio por cotización-, el modelo francés reconoce el derecho sólo en su marco nacional, por entenderse éste como una prestación social. En cuanto al sistema español resumimos en el cuadro 2 los principales servicios prestados a la tercera edad en función del modelo de actuación, de la instancia administrativa de la que dependen, de sus objetivos, duración del servicio y destinatarios del servicio: Cuadro 2. Principales servicios para la tercera edad prestados por los municipios españoles MODELO

DEPENDENCIA

OBJETIVOS

DURACION SERVICIO

DESTINATARIOS

Hospital de día

Servicios sanitarios

-Diagnóstico, tratamiento, rehabilitación ante problemas de salud

Programa cerrado. Período de pocos meses

Personas mayores enfermas; en su mayoría proceden del hospital

Centro de día

Serv.Sociales

-Prevención de la institucionalización, rehabilitación, mantenimiento del nivel de autonomía, apoyo a las familias

Flexible, hay casos cronificados

Personas mayores con problemas de pérdida de capacidad funcional (psíquica o física)

Hogares y Clubes

Serv.Sociales

-Prevención, socialización, información y formación

Indefinida

Personas mayores independientes y semidependientes

Geriátricos

Servicios Sociales

-Residencia

Indefinido

Personas mayores semidependientes y dependientes

Fuentes: Elaboración propia a partir de Rodríguez 2000

En la actualidad, la oferta de servicios a las familias con personas mayores dependientes resulta del todo insuficiente en España en general, y en los casos de Cataluña y Baleares en particular. Si observamos la ratio de cobertura de alguno de los servicios dirigidos a la dependencia en las comunidades autónomas estudiadas, puede apreciarse fácilmente esta afirmación

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Gráfico 1.Ratios de cobertura de diversos servicos para personas mayores dependientes en Catalunya y Baleares, 2000 4,00%

3,60%

3,50%

3%

3,00% 2,50%

Residencia

2,20%

2,00%

1,70%

1,70%

1,50%

1,10%

1,00%

0,70%

0,60%

0,50%

0,20%

0%

Centros de día SAD Teleasistencia

0,40% 0,10%

0,00% Baleares

Catalunya

España

Fuente:Rodríguez Castedo 2000 En el caso particular de las localidades estudiadas, los servicios de atención a la dependencia que se ofertaban en el momento de la realización de nuestro trabajo, quedan resumidos en el siguiente cuadro: Cuadro 3.Servicios públicos de atención a la Tercera edad en los municipios de Cambrils y Calvià, 2003 Calvià(Mallorca) Cambrils (Tarragona) Hospital de Día NO NO Centro de Día

En proyecto

Proyecto municipal aprobado 15 plazas en la residencia pública

Hogares y Clubes para la Tercera Edad

Sí

Sí

SAD

Sí (10 trabajadoras Servicio externalizado

Teleasistencia

Sí (personal que habla idiomas) Servicio externalizado

Sí (junto con Cruz Roja)

Personal extranjero del SAD Concejalía Residents Estrangerss

No

1 residencia con 64 plazas

1 residencia con 52 plazas

Servicios especiales extranjeros

para

Residencia Pública Otros

familiares)

Sí (12 trabajadoras familiares)

“Oblidem la Soletat” (acompañamiento. “Tremquem Barreras” (transporte adaptado, municipal gratuito) Comida a domicilio Información y tramitación del e turismo termal

Cuadro de elaboración propia

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Este es el contexto en el que se insertan los jubilados comunitarios una vez llegan nuestro país. Veamos ahora en mayor detalle las características de estos servicios y su utilización por parte de los residentes comunitarios en Cambrils y Calvià. 3. Los servicios públicos y privados de atención a la Tercera Edad en Cambrils y Calvià. La utilización diferencial entre jubilados comunitarios y españoles. Una de las preguntas que surge en torno a la problemática de la emigración de los jubilados europeos entre países de la Unión, es ¿quién debe asumir los gastos de la ayudas a la vejez y a la dependencia de estas personas?¿El país de origen o el país de recepción? A día de hoy, son los países de residencia los que asumen el gasto y la provisión de los servicios sociales, es decir, se trata de derechos reconocidos y provistos por el municipio de residencia. Por tanto, para tener derecho a su utilización se requiere estar empadronado. Sin embargo, el problema se plantea cuando la oferta de servicios de este tipo es insuficiente en los municipios de acogida (problemas de cobertura e intensidad de los servicios). De este modo, tal y como hemos constatado en nuestro trabajo de campo, el principal problema no es el del acceso o reconocimiento del derecho entre los ciudadanos comunitarios, sino la insuficiencia de la oferta municipal en los servicios de Atención Domiciliaria y plazas residenciales, especialmente. Esto produce que entre algunos residentes extranjeros se perciba esta cuestión como si se tratara de un trato discriminatorio en la prestación de servicios del área de bienestar social. Por otro lado, el conocimiento sobre estos servicios sociales públicos para personas mayores dependientes es parcial y confuso, tanto entre los usuarios autóctonos como entre los extranjeros. Especialmente en lo que respecta a quién oferta el servicio (Servicios Sociales, la “Seguridad Social”), y en qué consisten. En el caso de los residentes extranjeros, fue interesante observar cómo su mejor conocimiento acerca de la existencia y funcionamiento de los servicios sociales en sus países de origen -en muchos casos más desarrollados que en España-, les permitía articular un discurso que relacionaba los servicios sociales al derecho de ciudadanía. En cierto modo, ésta percepción les llevaba a contrastar las diferentes realidades entre países y reconocer la insuficiencia de los servicios sociales españoles. En las entrevistas realizadas al personal relacionado con Servicios Sociales de los dos municipios, apareció la cuestión de la gratuidad de los servicios. En el caso particular de Calvià, se formulaba la “queja” de que existían usuarios extranjeros que podrían pagarse una asistencia privada y que sin embargo estaban utilizando recursos públicos, lo que encaja con dos cuestiones: el principio asistencialista que caracteriza el modelo de servicios sociales español y la invisibilización de ciertas realidades económicas y sociales de los jubilados comunitarios. Como conclusión, podemos destacar que la falta o confusión en el conocimiento de la oferta pública de atención a la dependencia, junto con la baja intensidad y cobertura de éstos, y la escasez de medios para acceder a la oferta privada, provoca situaciones de desatención graves cuando se suma la ausencia de redes familiares. Esto ha provocado que en el caso

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mallorquín, jubilados extranjeros se vean obligados a acudir a asociaciones de voluntariado o a regresar a sus países de origen, lo que en cierto modo les llevaba a percibir esta realidad como una realidad discriminatoria. 3.1.Las residencias de ancianos en Cambril y Calvià y la expansión de la oferta privada. El primer aspecto que hay que destacar y que afecta directamente al colectivo de jubilados extranjeros, al igual que los autóctonos, es la escasa cobertura de plazas en residencias (públicas y privadas) que existe en España en general y en los municipios estudiados en particular, especialmente si lo comparamos con otros países europeos6. Gráfico 2.Ratio por cada 100 habitantes mayores de 65 años de plazas residenciales en Europa 14,00% 13,80% 11,80%

12,00%

9,75% 9,26% 8,76%8,50% 8,25% 7,75% 7,25%

10,00%

8,00%

6,00%

5,50%

5%

4,50%

4,00%

3,50%

3,33% 2,97%

3% 2%

2,00%

1% 0,00% Baleares

Cataluña

Grecia

Italia

España

Portugal

Austria

Irlanda

Alemania

Finlandia

Francia

Luxemburgo

Bélgica

Suecia

Holanda

R.U

Noruega

Dinamarca

Fuente: Comisión Europea 1999; IMSERSO 1998 Analizando los casos estudiados, puede afirmarse que en España prevalece la oferta privada en la prestación de servicios residenciales para la tercera edad. Lo mismo ocurre en los municipios en los que se realizó el trabajo de campo: 6

Si atendemos a la oferta de plazas según titularidad (pública o privada), aparecen considerables diferencias entre ambas comunidades: En el año 2001 en Cataluña había un total de 41.954 plazas, de las que 25.696 eran privadas (ratio 2,4;61% de la oferta es privada) y públicas 16.258 (ratio 1,52; 39% de la oferta es pública). En Baleares, el mismo año, había un total de plazas de 2.197, siendo privadas 1.331 plazas (cobertura 1,08; 60% de la oferta ) y públicas 866 (cobertura 0,7; el 40% de la oferta) (IMSERSO 2003)

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Tabla 1 Plazas residenciales en los municipios de Calvià y Cambrils según titularidad, 2003 CALVIÀ

CAMBRILS

Nº plazas públicas

62 (26,7%)

52 (15%)

Nºplazas concertadas

-------------------

178 (53%)

Nº plazas privadas

170 (73%)

114 (34%)

Total plazas

232

334

Fuente:Elaboración propia a partir de los datos del IMSERSO, 20037 y del TRABAJO DE CAMPO 2003

En el caso de los extranjeros residentes en España, la falta de cobertura pública se ve agravada por el hecho de que, tal y como se detectó en el trabajo de campo, éstos no tienen derecho a optar a las plazas ofertadas desde el IMSERSO, aunque sí a las plazas municipales. Los requisitos para poder acceder a éstas son el empadronamiento (mínimo 5 años). En el caso de Calvià el requerimiento de cinco años de empadronamiento no se aplicaba estrictamente a los ancianos comunitarios para así poder facilitar su entrada. A pesar de esta medidas, el número de residentes extranjeros era sólo de tres (4,8%) y la solicitud de información por parte de este colectivo prácticamente era inexistente. Los factores que el personal entrevistado consideraron que podría desincentivar a los ancianos comunitarios fueron los siguientes: a)El personal de la residencia no hablaba idiomas, por lo que el entorno lingüístico era castellano-mallorquín. Por otro lado, consideraban que al estar mayoritariamente integradas por residentes españoles, se daban casos de aislamiento social entre los residentes extranjeros. b)Los residentes eran de edades muy avanzadas y en estados físicos muy deteriorados. Las residencias públicas acostumbran a tener una orientación más hospitalaria, lo que desmotivaba a aquellas personas mayores que tenían grados de dependencia más leves c)El servicio de hotel era de menor calidad que en los geriátricos privados orientados a clientes extranjeros8. 7

Los datos consultados por en el IMSERSO no contabilizan las residencias privadas de Calvià Es Castellot y Es Vida. Creemos que se esto se debe a que estas residencias no están registradas como geriátricos sino como otra activida, muy probablemente hoteles. Es probable que en el caso de Cambrils, existan residencias privadas registradas con otras formas de actividad económica y por tanto no aparezcan en las estadísticas de plazas residenciales. 8 Bajo el punto de vista de la directora de la residencia pública de Calvià, los ancianos extranjeros que se encuentran en su residencia lo hacen sobretodo, por una cuestión económica. El precio por habitación compartida (todas lo son) es de 2.083 euros. Todos los residentes reciben una subvención del Ayuntamiento de 562,7 euros, por lo que la mensualidad se queda en 1.521 euros. Sólo en aquellos casos en los que se pueda demostrar la falta de recursos económicos, tanto personales como familiares (también se estudia la situación de los hijos), se les subvenciona todo el pago. En el caso de que el solicitante tuviera alguna propiedad, se le deniega la solicitud de subvención total. Este requisito se ha convertido en un problema para la mayoría de los solicitantes, ya que tener su casa en propiedad no significa que los ingresos sean suficientes para pagar la mensualidad de la residencia. Las opciones, en este caso, pueden ser la donación de la casa a la residencia, la venta o alquiler de la misma. Otro requisito que se exige es que los hijos contribuyan al pago de las mensualidades.

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Otra realidad muy distinta es la que se vivía en las residencias privadas que se visitaron en nuestro trabajo de campo en Calvià. Los casos estudiados se caracterizaron por tener una clientela principalmente de origen extranjero comunitario, normalmente mayores de 70 años y que ya habían residido en la isla anteriormente o bien en otros países extranjeros. Normalmente los clientes acostumbraban a ser más jóvenes y en mejor estado de salud que en las residencias públicas y poseían unos niveles socioeconómicos altos y con un elevado capital cultural. Esto se explica en parte, a que en las residencias privadas existe selección de los clientes en función de su estado de salud. La política de estas residencias es que los clientes estén en buen estado físico en el momento del ingreso. La imagen y el servicio que pretenden dar estas empresas se asemeja al del hotel o apartahotel. Son centros en los que se trata de crear ambientes más familiares y donde muchos clientes optan por la opción de “apartamento”, por lo que pueden traer sus propios muebles, recreando de esta forma sus espacios personales. Uno de los grandes atractivo de esta oferta es el de contar con un servicio de 24 horas de enfermeras y de cuidados en el caso de que lo necesiten. Algunas residencias de este tipo cuentan además, con una enfermería donde pueden ingresarse a pacientes enfermos. De este modo, hemos detectado un hecho diferencial entre colectivos de autóctonos y comunitarios en la utilización del servicio de residencias: mientras que los primeros acuden mayoritariamente a la oferta pública, los jubilados extranjeros lo hacen a la privada. Entre otros factores, la atención en sus idiomas maternos supone un aliciente para acudir a este tipo de oferta. En los casos estudiados, el personal sociosanitario era o bien originario de los países de los residentes, o bien hablaba idiomas. Entre otros factores de ingreso en este tipo de residencias privadas, existe la reagrupación familiar. Tal y como ya aparecía en otro apartados, algunos ancianos son reagrupados por sus hijos que residen y trabajan en la isla. Los precios de estas residencias oscilan entre los 1.300 y 1.800 mensuales, a lo que en muchos casos debe sumarse las comidas y algunos servicios de asistencia. Este hecho es lo que las hace más caras que las residencias públicas. Aunque estos costes son bastante altos, las personas responsables de estos centros coincidían al afirmar que las tarifas son más caras en los países de origen, especialmente en el caso de Alemania. Hay que recordar que entre ciertos clientes alemanes, parte de los gastos de residencia son cubiertos por los seguros de dependencia, igual que ocurría con algunos clientes holandeses, lo que en cierto modo le supone una ventaja económica para acceder a los servicios privados. 4.Las pensiones de jubilación y los Seguros de Dependencia de los comunitarios jubilados residentes en Cambrils y Calvià. Su impacto en la utilización de servicios a la dependencia Habíamos visto al tratar la cuestión del nivel adquisitivo como factor de calidad de vida de los residentes comunitarios jubilados cómo existían diferencias según nacionalidad entre las cuantías de las pensiones y los servicios o seguros de dependencia. Debido a ello, consideramos necesario distinguir entre sistemas de protección social europeos, para así

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poder comprender la relación que existe entre los servicios sociosanitarios municipales y su uso y conocimiento por parte de los residentes jubilados comunitarios. Cuadro 4.Modelos de Protección Social Europeos ELEMENTOS DE LOS MODELOS

PROTECCIÓN ESCANDINAVA

PROTECCIÓN ANGLÓFONA

PROTECCIÓN CONTINENTAL

PROTECCIÓN SUREUROPEA

Protección de las contingencias y acceso a la protección

SS como derecho de todos los ciudadanos

Amplio campo de aplicación personal, aunque no universal en el sentido estricto del término (sólo sanidad)

Combinación entre posición profesional y derechos sociales

Combinación entre posición profesional y derechos sociales

Derechos individuotrabajador-familia

Derechos individuotrabajador-familia Prestaciones según los cotizado (bajas)

Protección básica para todos por igual Mecanismos complementarios

Estructura de las prestaciones

Acceden los que trabajan y llegan a un mínimo de ingresos

Prestaciones de cuantía uniforme (altas)

Prestaciones de cuantía uniforme (bajas)

Prestaciones según lo cotizado

Principio universalista

Principio asistencialista

(altas)

La asistencia social tiene una importancia secundaria

Alto grado de desarrollo en servicios y ayudas asistenciales

Con tendencias al universalismo

Prestaciones en servicios y asistencia sanitaria por impuestos

cotizaciones

La protección por desempleo está organizada y gestionada por sindicatos Mecanismos de financiación

Impuestos

(altas prestaciones)

Cotizaciones importantes para las prestaciones económicas Organización en la gestión

Países

Fuerte presencia de las organizaciones sociales

Débil presencia de las organizaciones sociales

Obligatoriedad de pertenecer al sistema

Obligatoriedad de pertenecer al sistema

Dinamarca, Finlandia

Reino Unido, Irlanda

Suecia,

Fuerte presencia de las organizaciones sociales Obligatoriedad de pertenecer al sistema Alemania, Francia, Austria, P. Benelux.

Cotizaciones e imposición fiscal para asistencia sanitaria y prestaciones en servicios. Débil presencia de las organizaciones sociales Obligatoriedad de pertenecer al sistema España, Portugal, Italia, Grecia.

Cuadro de elaboración propia

Así, mientras que España se sitúa dentro de los modelos sureuropeos, los países de origen de los participantes de nuestros grupos focales, así como los principales colectivos de

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inmigración en los municipios estudiados -Alemania, Francia y Países de Benelux- lo hacen en el tipo continental y en el anglófono(Gran Bretaña) Con relación al tema que venimos tratando, hay que señalar varias cuestiones. La primera es que, si bien las estructuras y cuantías de las prestaciones difieren considerablemente entre ciudadanos Alemanes y Franceses respecto a los españoles, el caso británico no presenta tanta divergencia. En ambos países, las pensiones son bajas. Sin embargo, Gran Bretaña, a diferencia de España, ha desarrollado en alto grado los servicios y ayudas asistenciales a partir del British Income Support (Programa de Asistencia por Categorías) y de la ley del NHS (Nacional Health System) y de Cuidados Comunitarios de 1990, lo que en cierto modo compensa las bajas prestaciones económicas de las pensiones de los jubilados. En cualquier caso, lo que nos interesa destacar es que en función de los distintos modelos de protección social, pueden observarse diferencias entre los diversos colectivos de extranjeros en España en cuanto a la utilización de los servicios de atención a la dependencia. Es por ello, que para muchos pensionistas británicos, la residencia en España durante su jubilación les supone afrontar su experiencia migratoria con unas pensiones bajas y sin el beneficio de los servicios asistenciales de su país ya que la Unión Europea no los reconoce como derechos exportables. El caso alemán, sin embargo, es muy diferente, ya que no sólo perciben cuantías más altas en sus pensiones –en términos generales-, sino que además pueden exportar a otros países de la unión los llamados Seguros de Dependencia. Estos tipos de seguros aparecen en la actualidad en distintos países europeos tal y como puede apreciarse en el cuadro número 59:

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Hemos incluido en el cuadro los países de los que provienen, mayoritariamente, los retirados comunitarios. Para el caso de Luxemburgo y Países Nórdicos ver las referencias citadas en la bibliografía general.

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Cuadro 5 Países Europeos que han desarrollado los Seguros de Dependencia y Sistemas de Cuidados de larga duración para ancianos. ALEMANIA

AÑO IMPLEMENTACIÓN

FINANCIACIÓN

PRESTACIONES

SERVICIOS

AUSTRIA FRANCIA PAÍSES BAJOS Reino Unido 1993. Ley Federal del 1997 Ley Específica de la No existe un SD específico. No existe un Seguro de Subsidio de Dependencia ( PSD) Coordinación entre el Sistema de Dependencia como tal Dependencia Seguridad Social, Sistema Sanitario y 1990. Ley del NHS (National Servicios Sociales Health System) y de cuidados comunitarios a la Contribuciones a la Contribuciones a la -Sistema público de pensiones Impuestos Contribuciones Seguridad Social10 Seguridad Social Seguridad Social -Fondos privados de pensiones. Colectividades Locales -Impuestos Prestaciones Económicas Ingresos,cuidados sanitarios, cuidados Cuidados sociales Servicios Prestaciones Económicas: Subsidio sociales Ayuda Económica de Asistencia Prestación económica Asignación Compensatoria Centros de unidades de larga duración Ayuda a Domicilio Cuidados externos. para Tercera Persona Servicios Sanitarios Cuidados internos: (ACTP) Residencias Equipo especial Concesiones para modificar Enfermería de distrito el hogar Servicios de Cuidado a Domicilio Entrenamiento gratuito para Centros de Servicios çcomunitarios familiares o voluntarios Sustituciones de cuidadores por vacaciones

DE 1995.PSCLD

GRADO DE DESARROLLO ALTO DE LA ATENCIÓN A ANCIANOS

BAJO

BAJO

ALTO

Cuadro de elaboración propia

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Para aquellos que no cotizan a la Seguridad Social, es obligatorio tener un seguro privado

MEDIO

Sin embargo, el reconocimiento del derecho a la exportación parece darse únicamente en el caso alemán. Vamos a extendernos a continuación en este asunto, por haber resultado uno de los aspectos más novedosos de nuestra investigación. 4.1.El Seguro Alemán de Dependencia (PSCLD) y los efectos sobre los servicios de atención a las personas mayores en Calvià. El sistema de pensiones alemán creó en 1994, y desde el marco de la Seguridad Social alemana, este tipo de seguro, financiado a partir de las cotizaciones de los obreros y de los empresarios. La finalidad básica era la de proporcionar una ayuda económica y de servicios a la dependencia para aquellas personas jubiladas que lo necesitaran. A diferencia de otros servicios financiados por impuestos y por tanto no exportables a otros países de la Unión Europea, el Seguro de Dependencia funciona como si se tratara de la exportación de la pensión. El reconocimiento del derecho a la exportación es reciente y fue el resultado de la presión de ciudadanos alemanes jubilados residentes en Málaga y en Calvià, tal y como se constató en el trabajo de campo. De este modo, desde el día 1 de enero de 1995, existe en Alemania un sistema obligatorio de seguro de dependencia que se organiza como si se tratara del seguro de salud tradicional. Este seguro cubre a prácticamente la totalidad de la población, ya sea en forma social o privada, suministrándose a través del Estado a aquellas personas afiliadas a la Seguridad Social. La dependencia se divide en tres niveles (media, grave y muy grave), en función de la cual se estima un mínimo de minutos diarios de asistencia (noventa minutos, tres horas, cinco horas, respectivamente) y una cuantía en la prestación (1.025€,1.282€,1.435€). La asistencia pude realizarse mediante prestaciones materiales o subsidios. Entendemos que la repercusión que este sistema está teniendo en el mercado de la provisión de cuidados asistenciales, es muy considerable, hasta el punto que desde 1995 se estima que se ha dado aproximadamente un aumento del 50% del mercado privado de dependencia, pasando de 300.000 pólizas en 1995 a más de 7 millones en 1997 en Alemania. En este sentido, pensamos que la exportación de este seguro está teniendo un impacto en el desarrollo de servicios de dependencia privados en zonas como Calvià con una importante concentración de jubilados alemanes, ya que el seguro permite percibir la cuantía y contratar el servicio de forma privada. Tal y como constatamos en el trabajo de campo, existen numerosos casos, tanto en las residencias públicas como especialmente en las privadas del municipio, en que los clientes alemanes están cobrando estos seguros. De hecho, los gerentes de las residencias visitadas han constatado que se traslada un médico desde Alemania a la residencia para determinar el nivel de dependencia y la cuantía de la ayuda. Se han detectado igualmente, la existencia de empresas o de microempresas dedicadas a la atención de personas dependientes, especialmente extranjeras, en municipios cercanos al de Calvià. En algunos casos, estas microempresas –casi siempre formada por trabajadores extranjeros comunitarios- se ocupan de uno o dos ancianos que perciben los Seguros de Dependencia, tal y como nos confirmaba una la gerente de una de las residencias privadas de Calvià. Sin embargo, no siempre estas empresas tienen éxito, por lo que en ciertas ocasiones acaban por “cerrar”. Por otro lado, ha aparecido también un mercado informal en la prestación de

ayuda a ancianos, muchas veces integrados por compatriotas. Los profesionales del sector entrevistados, constatan la proliferación de ofertantes de estos servicios en los periódicos locales de habla inglesa y alemana. Con relación a los Seguros de Dependencia alemanes, podemos concluir que son un elemento de desarrollo del mercado privado en la prestación de ayuda en zonas costeras como Calvià, lo que ayuda a desarrollar nuevas ocupaciones, muchas veces asumidas por personal de origen comunitario. En el caso del municipio mallorquín, la existencia de un flujo migratorio de activos comunitarios consolidado en las últimas décadas, favorece este fenómeno. CONCLUSIONES Podemos concluir que la inmigración de inactivos procedentes de países de la Unión Europea no sólo activa el empleo dentro del sector servicios, en particular los relativos a los servicios sociosanitarios, sino que en muchos casos los nuevos puestos de trabajo están siendo ocupados por trabajadores comunitarios. Principalmente, este incremento se produce desde la esfera mercantil, en algunos casos desde el mercado informal (tal y como ocurre con los servicios de atención personal en el domicilio): consultas y clínicas médicas privadas, seguros médicos, residencias de ancianos, servicio de ayuda a domicilio y teleasistencia. Este fenómeno se evidencia de forma más notable en el caso de Calvià por tratarse de un municipio con un flujo inmigratorio de personas comunitarias -tanto activas como inactivas- mucho mayor que en el caso de Cambrils y más consolidado en el tiempo. En este sentido, puede apreciarse cómo durante años, la población comunitaria activa del municipio mallorquín se dedicó principalmente al sector hotelero, mientras que en la actualidad hemos detectado cómo la incorporación de estos trabajadores se está expandiendo a otras áreas de actividad. De este modo, puede entenderse que el desarrollo de una demanda de cuidados a la tercera edad para extranjeros presente la especificidad de ser atendidos en sus lenguas maternas, lo que concede a los trabajadores extranjeros cierta “ventaja” respecto a los autóctonos. Ahora bien, el mercado de servicios sociosanitarios para la población extranjera resulta interesante igualmente para las empresas españolas, que requieren a su personal competencia lingüística, especialmente en inglés y alemán. La necesidad de dominar el idioma de los usuarios-clientes, se hace particularmente necesaria para hacer atractiva la oferta de estos servicios personales. Por otro lado, el desarrollo de la oferta privada de servicios personales debe entenderse desde el marco de análisis del modelo de bienestar español. Desde el análisis de la esfera estatal, el escaso desarrollo de políticas públicas dirigidas a la atención de personas dependientes, es una característica propia de nuestro estado de bienestar, lo que provoca que la oferta en servicios de atención a la dependencia esté siendo asumida en gran medida por el mercado y desde los cuasi-mercados generados desde los entes públicos. Los principales efectos de esta dinámica mercantilizadora son, en primer lugar, la generación de desigualdades por clase social en el acceso y uso de los servicios. Los jubilados con rentas altas recurren a la oferta privada para abastecerse de unos servicios que en muchos casos son inexistentes o que resultan poco satisfactorios. En el caso de la asistencia sanitaria es

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también, bastante común la complementariedad entre servicio público y privado. Un segundo efecto de la mercantilización, es la ausencia de oferta de aquellos servicios que pueden resultar poco rentables. Dadas las circunstancias, el tercer sector está comenzando a realizar una labor imprescindible, ya que tienden a una menor selección de los riesgos y asumen la cobertura de colectivos de compleja atención y dispersos en el territorio. En el caso de las clases medias o medias bajas autóctonas, el problema de la falta de atención a la dependencia se ve paliado por la prestación de ayuda proporcionada por la esfera doméstico-familiar, soporte del que carecen los jubilados extranjeros que residen en los municipios estudiados. Ahora bien, también se producen diferencias entre los propios colectivos de extranjeros en función de la clase social y de los sistemas de protección social de los países de origen. Por un lado, los ciudadanos comunitarios con rentas altas acuden a la oferta asistencial y sanitaria privada, específica para los colectivos extranjeros de alto standing. Por otro lado, entre los pensionistas de clase media se percibe considerables diferencias en función de los sistemas de pensiones de sus países de origen. Así, mientras que los ciudadanos alemanes tienen pensiones más altas que los ciudadanos británicos y perciben en España los Seguros de Dependencia, los ciudadanos británicos cobran unas pensiones de jubilación inferiores que años tras años se van devaluando, y dejan de acceder a toda una serie de ayudas sociales que recibirían en caso de encontrarse en su país. Es así como el colectivo británico de clase media, se ha manifestado como uno de los más vulnerables de los estudiados en nuestro trabajo, aunque comienzan a detectarse casos graves de exclusión también en el colectivo alemán. ¿Existe, por tanto, discriminación hacia el colectivo de jubilados comunitarios en el acceso a los servicios sociosanitarios públicos? A priori, no puede decirse que estos colectivos estén discriminados en tanto que la ley les reconoce el derecho a la utilización de los servicios sociales y sanitarios, siempre y cuando estén empadronados. Por ello, el mayor problema se deriva de la falta de intensidad y cobertura de los servicios sociosanitarios públicos. Incluso en el ámbito sanitario cabe destacar que la universalización de estos servicios no garantiza la eliminación de desigualdades sociales. Con relación a la asistencia sanitaria pública, cabe señalar que el infradesarrollo de la atención primaria comunitaria y especialmente el de los servicios socio-sanitarios sobrecarga la demanda ambulatorio y hospitaliaria, desbordando en ocasiones la capacidad de respuesta. Este fenómeno se agudiza especialmente durante el verano, donde hay que sumar a los usuarios extranjeros de larga residencia, aquellos que viene a pasar a la costa española cortos periodos vacacionales. Recientemente, el Ayuntamiento de Cambrils ha puesto en marcha una iniciativa para que los usuarios extranjeros sean atendidos por médicos compatriotas durante la época estival. Por otro lado, en la práctica existe un amplio desconocimiento en cuanto a la oferta y forma de utilización de estos servicios, especialmente los sociales. Esta es una circunstancia derivada de la ausencia de personal que hable idiomas, de la descoordinación existente entre las áreas de salud y servicios sociales, del propio anclaje de los colectivos de extranjeros en las redes sociales integradas por compatriotas, así como del total desconocimiento por parte de Servicios Sociales de ciertas situaciones de clara exclusión entre estos colectivos.

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A partir de la situación descrita, puede entenderse que desde la esfera relacional, en particular el Tercer Sector esté desarrollando una labor muy específica en los colectivos de jubilados británicos y alemanes de clase media residentes en Cambrils y Calvià. En primer lugar, debemos considerar que el modelo de Tercer Sector desarrollado en España, contiene las características de los modelos mediterráneos (Espin-Andersen 1995) y por consiguiente, su desarrollo en el campo de los servicios de proximidad a personas dependientes, se debe al poco impulso llevado a cabo desde las políticas sociales. Por otro lado, la particularidad del papel realizado por el Tercer Sector en la prestación de ayuda y servicios a los jubilados extranjeros, radica en que está organizada por compatriotas. Este fenómeno se explica, en parte, por la tendencia que estos colectivos tienen a anclarse en sus redes sociales integradas por co-nacionales. Los residentes extranjeros no acostumbran a participar en asociaciones de ancianos formadas por población autóctona, sino que las relaciones suelen darse entre aquellos que pertenecen a un mismo colectivo de origen. De este modo, sucede que asociaciones culturales, como es el caso de la Asociación Alemana de Calvià, o de las británicas ESRA (English Speaking Residents Association) y Aged Concern, se especializan en ofertar servicios que complementan los ya existentes abarcando, de esta forma, necesidades no cubiertas por la Administración. De ahí la importancia de servicios como el de acompañamiento en ingresos hospitalarios, asesoramiento, visitas domiciliarias o prestaciones económicas asistenciales. Algunas de estas actividades resultan especialmente importantes para los jubilados extranjeros que no pueden recurrir al apoyo de su entorno familiar. Como conclusiones finales, queríamos destacar en nuestro estudio, dos grandes perspectivas de análisis que hemos tratado de poner de manifiesto. Por un lado, el enorme potencial que supone la inmigración de jubilados comunitarios en el desarrollo económico, social y cultural de los municipios en que se instalan, y por otro, las situaciones de exclusión que comienzan a producirse entre ancianos británicos y alemanes, contrariamente a cómo el imaginario social relaciona jubilados extranjeros con personas con un alto nivel adquisitivo.

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BIBLIOGRAFÍA ADELANTADO, P. ; BONAL, X. ; BRUGUÉ, Q. ; GOMÀ, R. ; NOGUERA, J.A. ; RAMBLA, X. ; SAEZ, Ll. ; SENSAT, N. ; VARELLA, R. (1998) Las relaciones entre política social y estructura social : una propuesta teórica. Working Paper 1998/1 : SAPS (Seminari d’Anàlisi de Polítiques Socials), Barcelona : UAB. ALBERDI, Inés. La nueva familia española. Madrid: Taurus, 1999 ALBERDI, Inés (dir.). Informe sobre la situación de la familia en España. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales, 1995 ADELANTADO, J. NOGUERA, J.A. & RAMBLA, X. (2000) ‘El marco de análisis: Las relaciones complejas entre estructura social y políticas sociales’ en ADELANTADO, J. (coord.) Cambios en el Estado del Bienestar en España. Barcelona: Icaria Antrazyt Economía & Universitat Autónoma de Barcelona: 23-61. ALEMANY, M; BENNASSAR, B; CANDEL, F (et al ) (1989).”Les migracions” Cultura fi de segle, núm.6. Palma de Mallorca: Ajuntament de Palma ALENYAR I FUSTER, M. “Economia, llengua i immigració a les Balears”. Cultura Fi de Segle. Núm6. Palma de Mallorca: Ajuntament de Palma ANNANDALE, E. 1998 The sociology of Health and Medicine A Critical Introduction. Cambridge: Polity Press ATTIAS. DONFUT, Claudine. “Dependencia de las personas mayores y ayuda intergeneracional”.Revista Papers, núm.40, 1993. BECK, U.; GIDDENS, A. & LASH, S. (1994) Reflexive Modernization. Cambridge: Polity Press. CASADO DÍAZ, Mª Ángeles (2000) “De turistas a residentes: inmigrantes retirados europeos en Torre Vieja, Costa Blanca”. II Congreso Internacional sobre la inmigración en España:”España y las migraciones internacionales en el cambio de siglo”. Madrid 5-7 de Octubre CARBONERO, M.A; SALVÀ, P. (1989)Cultura Fi de Segle.Núm.6. Palma de Mallorca: Ajuntament de Palma. CASTIÑEIRA, A. (Coord.) (2003). Llibre blanc del Tercer Sector civico-social. Barcelona: Generalitat de Catalunya CHAVER, R.; SAJARDO MORENO, A. (Coor.) (2001) “ Asociaciones y cooperativas en un mosaico de modos de intervención pública”, en Laville, J.L. (et alli) Economía social i servicios sociales. Valencia: CIRIEC España. DERBER, C., SCHWARTZ, W. & MAGRASS, W. (1990) Power in the Highest Degree: Professionals and the rise of the New Mandarin Order. Oxford: Oxford University Press. DUBON PRETUS, M.Ll (1992) . Justícia y Pau. Immigració, Racisme i Xenofòbia a Mallorca. Palma de Mallorca: Ed. El Tall. DURÁN, M.A. (2002) Los costes invisibles de la enfermedad. Bilbao: Fundación BBVA

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ESPING-ANDERSEN , G. (1990) Los tres mundos del estado del bienestar. Diputació de València: Ed. Alfons el Magnánim. FERICGLA, Josep M.