Artículo Original La Intervención Nutricional y el Impacto en la Adhesión al Tratamiento en Pacientes con Síndrome Metabólico Fernanda Michielin Busnello1, Luiz Carlos Bodanese2, Lúcia Campos Pellanda1, Zilda Elizabeth de Albuquerque Santos3 Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre1; Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul2, Porto Alegre, RS - Brasil; Centro Universitário Metodista IPA3, Porto Alegre, RS, Brasil

Resumen

Fundamento: El síndrome metabólico representa un conjunto de factores de riesgo, asociados a enfermedades cardiovasculares y a la diabetes mellitus tipo 2. El tratamiento incluye cambios en el estilo de vida, la dieta, la actividad física y los medicamentos. La adhesión por parte del paciente es crucial para el tratamiento de la enfermedad. Objetivo: Evaluar los modelos de intervención dietoterápica y su relación con la adhesión al tratamiento, junto con el impacto en la mejoría clínica de pacientes con el síndrome metabólico. Métodos: Ensayo clínico randomizado, con una duración de cuatro meses. Los pacientes fueron randomizados en grupos Intervención y Control. Todos secundaron una dieta específica durante cuatro meses. El grupo Intervención recibió un paquete de intervención con una dieta individualizada, un manual de orientación, un asesoramiento vía telefónica y material educacional. Se hicieron las anamnesis nutricional, la evaluación antropométrica, la evaluación dietética, la orientación dietética individualizada y los exámenes bioquímicos. Resultados: Los pacientes que llegaron más estimulados fueron los que tuvieron una mayor reducción en los valores del índice de masa corporal (p < 0,001), que se redujo de 31,7 kg/m² (DE ± 3,9) para 30,9 kg/m² (DE ± 3,8), y en la circunferencia abdominal la reducción fue de 108,1 cm (DE ± 9,8) para 105,9 cm (DE ± 9,5). Las asociaciones estadísticamente significativas ocurrieron en las correlaciones entre el índice de masa corporal, la glucemia y los triglicéridos, la reducción del consumo de leche integral (p = 0,002), aumento en el consumo de cereales integrales (p = 0,008), y de leche desnatada (p = 0,010), y entre el aumento del consumo de vegetales y la reducción de los triglicéridos. Conclusión: En los dos grupos se verificó una mejoría ostensible en los parámetros clínicos, que fue significativamente asociada a la motivación previa. Los pacientes que llegaron más estimulados fueron los que respondieron mejor al tratamiento. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 217-224) Palabras clave: Adhesión del paciente, síndrome metabólico, dieta.

Introducción La prevalencia del Síndrome Metabólico (SM), ha venido aumentando en todo el mundo en las últimas décadas1. Según datos del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)2 parece que un 60% de las mujeres y 45% de los hombres norteamericanos poseen el diagnóstico de SM. En Brasil, los hallazgos de algunas investigaciones han observado estándares similares, en los cuales los datos presentan variaciones entre 48% y 87% de esos individuos con SM3-6. Uno de los motivos para el aumento significativo de SM en la población es la asociación de la SM con la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 (EM2)7,8. La SM representa un conjunto de factores de riesgo de origen metabólico, que facilitan el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y de EM29. El tratamiento incluye la asociación de cambios en el estilo de vida con la intervención dietética, Correspondencia: Fernanda Michielin Busnello • Rua Sarmento Leite, 245, sala 611 - Centro - 90050-170, Porto Alegre, RS, Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artículo recibido el 21/11/10; revisado recibido el 12/01/11; aceptado el 23/02/11.

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práctica de actividad física regular y el uso de medicamentos10. La pérdida de peso resultante de la modificación del estilo de vida, incluyendo la práctica de ejercicio físico, es de extrema importancia11. La adhesión al tratamiento es también de suma importancia en el éxito del tratamiento de la SM. Es un proceso multifactorial que se establece mediante una asociación entre el profesional de la salud y el paciente, y que abarca aspectos que van desde la frecuencia de las atenciones, el reconocimiento, la aceptación y la adaptación de su condición de salud, la identificación de hábitos de riesgo, el cultivo de actitudes que generen la calidad de vida necesaria, el desarrollo de la conciencia para cuidarse a sí mismo y el mantenimiento de la salud12. Los enfermos crónicos tienen una menor adhesión al tratamiento, ya que los sistemas terapéuticos, muchas veces complejos, exigen un gran empeño por parte del paciente, y deben ser seguidos continuamente13. El tratamiento del paciente portador de enfermedad crónica debe tener como eje central, el suministro de las herramientas necesarias para proporcionar la instrumentalización que el control de la enfermedad requiere, favoreciendo la adaptación a esa condición12. En la literatura científica todavía son pocos los estudios que relacionan la adhesión al tratamiento dietético con una

Busnello et al Adhesión a la dieta y al síndrome metabólico

Artículo Original mejoría clínica en pacientes con SM. El presente estudio se propone evaluar dos modelos de intervención dietoterápica y la relación con la adhesión al tratamiento. Y finalmente, la mejoría clínica en pacientes con SM.

Métodos Este ensayo clínico randomizado tuvo la participación de 80 individuos, seleccionados por medio de dos fuentes: a) acceso público por medio de anuncio en un periódico de gran circulación de Porto Alegre (RS); b) pacientes vinculados al Ambulatorio de Enfermedades Cardiometabólicas del Hospital São Lucas de la PUCRS, hospital terciario de Porto Alegre. Se incluyeron individuos de los dos sexos, con edad mayor o igual a 18 años y con diagnóstico de SM, conforme a los criterios diagnósticos adoptados por el NCEP-ATP III, y que aceptaron participar en la investigación firmando el Término de Consentimiento Informado (TCI). Los criterios del NCEP-ATP III para diagnóstico de la SM incluyen la asociación de tres o más de los componentes que a continuación citamos: circunferencia abdominal para hombres: > 102 cm y mujeres: > 88 cm; triglicéridos ≥ 150 mg/dl; HDL para hombres: < 40 mg/dl y mujeres: < 50 mg/dl; presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg o presión diastólica ≥ 85 mmHg y glucemia en ayuno ≥ 110 mg/dl. El tamaño de la muestra necesario para estimar una asociación entre la adhesión al tratamiento y la mejoría clínica en pacientes portadores del síndrome metabólico utilizando un poder del 80%, y un nivel de significancia del 5%, fue de 80 pacientes. El tamaño de la muestra fue definido con la ayuda del programa WinPepi. La evaluación de los pacientes secundó un protocolo estándar. El seguimiento tuvo una duración de cuatro meses, con consultas mensuales, totalizando cuatro atenciones. Los pacientes fueron randomizados en dos grupos: Grupo Intervención (GI) y Grupo Control (GC). El esquema de randomización fue hecho por intermedio de la Página Web: http://www.randomization.com14, por una médica que no estaba involucrada directamente en el ensayo clínico. La lista con la randomización se mantuvo en un sobre de papel pardo y lo tenía una persona que se quedó del lado de afuera de la sala de atenciones. La definición del grupo era informada a la investigadora solamente después de la inclusión y al momento de la aplicación de la intervención. El GC recibió una dieta individual estándar y orientaciones para SM. El GI recibió una dieta individual estándar y un “Manual de Orientación Nutricional para Pacientes con Síndrome Metabólico”, que contenía orientaciones nutricionales sobre alimentación sana, EM2, hipertensión arterial sistémica (HAS), dislipidemias, una tabla para el control del peso y la presión arterial, un espacio para anotar sus dudas referentes al tratamiento y una agenda de reconsultas. Además, los participantes del GI tenían a disposición un número de teléfono para entrar en contacto si fuese necesario, en el caso de que tuviesen alguna duda entre las consultas. Todos los pacientes del GI recibían una llamada de las investigadoras, quince días después de la consulta para asesoramiento nutricional. A cada reconsulta, los pacientes del GI recibían un material impreso diferente sobre orientaciones nutricionales. El diagrama de randomización aparece descrito en la figura 1.

Todos los pacientes se sometieron a la anamnesis clíniconutricional, evaluación antropométrica, evaluación dietética, orientación de dieta individualizada, y a la realización de exámenes bioquímicos. La anamnesis clínico-nutricional incluyó datos personales, como el histórico de enfermedades anteriores y actuales, si eran fumadores, consumo de bebidas alcohólicas, práctica de actividad física, frecuencia intestinal y medicamentos en uso. La evaluación antropométrica fue realizada mediante la comprobación de las medidas de peso (kg) y altura (m), circunferencia abdominal (CA), circunferencia de la cadera (CC) y circunferencia del cuello (CCuello). Se calcularon y clasificaron el índice de masa corporal (IMC) y la relación cintura-cadera (RCC), como también la clasificación de la CA y CCuello. Las medidas de peso y altura fueron realizadas en una báscula antropométrica de la marca Filizola, modelo Personal Digital, con capacidad máxima de 180 kg y mínima de 2 kg, con graduación a cada 100 g y una regla para la altura de hasta 192 cm. Los pacientes se pesaron sin los zapatos y con una ropa ligera. La altura se midió con el paciente de pie, en el centro de la báscula, en posición erecta, sin moverse, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo, la cabeza erguida, mirando para un punto fijo a la altura de los ojos. Los hombros, las nalgas y los calcañares permanecieron recostados a la regla antropométrica. La medida fue tomada en centímetros, con el instrumento de comprobación presentando una variación de la escala en milímetros. El IMC se calculó por la razón de peso (kg)/altura2 (m)15,16 y fue clasificado conforme a los valores establecidos por la referencia de la OMS de 199815. La medida de la CA fue realizada con el paciente de pie, con una cinta métrica no elástica y no extensible al final de la espiración, que se obtuvo al ponérsela alrededor de la región abdominal, en el punto medio entre la distancia de la cresta ilíaca y el reborde costal inferior17. El punto de corte establecido es de 102 cm para los hombres y de 88 cm para las mujeres16-19. La CA se midió con el paciente de pie, dándole la vuelta a la cadera en la mayor circunferencia y a la altura de los glúteos, pasando por la sínfisis púbica, paralela al suelo. La RCC fue calculdada dividiendo la medida de la cintura por la de las caderas. Los puntos de corte indicativos de riesgo para enfermedades cardiovasculares son ≥ 0,8 para las mujeres y ≥ 1,0 para los hombres18. La CCuello fue medida y realizada con el paciente de pie, dándole la vuelta al cuello con una cinta métrica no elástica en el punto medio del cuello, al nivel del cartílago cricotireoidea20, entre el punto medio de la columna cervical hasta el medio-anterior del cuello. En los hombres con prominencia laríngea la medida fue realizada por debajo de esa prominencia. Los valores para el punto de corte utilizados fueron ≤ 37 cm para los hombres y ≤ 34 cm para las mujeres. La evalaución bioquímica consiste en un perfil lipídico (triglicéridos (TG), colesterol total (CT), colesterol HDL y colesterol LDL), glucosa, ácido úrico y proteína C reactiva ultrasensible (PCR us). Todos los CT, HDL, TG, glucosa y ácido úrico fueron dosificados en el laboratorio de análisis clínicas del Hospital São Lucas de la PUCRS en un autoanalizador Vitros Fusion Jonhson, utilizando kits Johnson & Johnson y metodología de química seca. La determinación de LDL-c para TG sérico por debajo de 400 mg/dl se obtuvo por medio del cálculo de Friedewald: LDL-c = CT – HDL-c – TG/521. Los valores aceptables para el perfil lipídico, glucosa y ácido úrico fueron: colesterol total hasta 200 mg/dl, HDLc

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Artículo Original

Fig. 1 - Diagrama de randomización.

> 40 mg/dl, triglicéridos < 150 mg/dl, LDLc < 100 mg/dl, glucosa hasta 110 mg/dl y ácido úrico hasta 6,0 mg/dl para mujeres y hasta 7,0 mg/dl para hombres21. La PCR us fue dosificada en el laboratorio de Inmunología del Hospital São Lucas de la PUCRS y sus resultados se evaluaron conforme a los criterios de la American Heart Association (AHA), los mismos que fueron adoptados por el Hospital São Lucas de la PUCRS: donde < 1,0 mg/l es considerado de bajo riesgo cardiovascular; entre 1 y 3 mg/l, medio riesgo y > 3 mg/l, alto riesgo cardiovascular22. Para la identificación de los hábitos alimentarios se hizo una averiguación en términos recordatorios de 24h (R24h). Las orientaciones dietéticas se elaboraron secundando las recomendaciones de la I Directriz Brasileña de Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Metabólico (IDBSM)18. El tratamiento estadístico de los datos fue hecho por medio del Programa SPSS versión 17.0. Para el análisis de las variables categóricas entre los grupos fue utilizado el test de Xi-Cuadrado (Xi2) de Pearson, y para la comparación de los promedios el test t- Student. Para la comparación de los

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parámetros bioquímicos entre los grupos fue utilizado el Análisis de Variancia (ANOVA), para medidas repetidas de dos vías (grupo y tiempo), y para las comparaciones múltiples el test de Bonferroni. Para complementar esos análisis, se aplicaron el test t- Student para muestras independientes y la ANOVA para medidas repetidas de una vía. En los parámetros evaluados, solamente en dos momentos fue aplicado el test t- Student para muestras pareadas. Para comparar la frecuencia intestinal, la ingesta hídrica y la práctica de actividad física antes y después de la intervención por grupo, fue utilizado el test Xi-Cuadrado (Xi2) de McNemar. En la evaluación de las variables de consumo alimentario, se aplicaron test no paramétricos. Fueron utilizados los test de Wilcoxon para la comparación intra-grupo, y de Mann-Whitney, para la comparación intergrupos. En la evaluación de las asociaciones entre las variables cuantitativas, fueron utilizados los test de la correlación lineal de Pearson (distribución simétrica), o de Spearman (distribución asimétrica). El nivel de significancia adoptado fue de un 5% (p ≤ 0,05).

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Artículo Original La presente investigación obtuvo la aprobación del Comité de Ética en Investigación de la Pontifícia Universidade Federal do Rio Grande do Sul. El trabajo no acarreó ningún riesgo para los pacientes, y los procedimientos estuvieron a tono con las orientaciones nacionales e internacionales para las investigaciones que involucran a seres humanos, y de acuerdo con la Declaración de Helsinki.

Resultados La muestra estuvo compuesta por 80 individuos, con edad promedio de 58,5 años (DE ± 8,5) en el Grupo Intervención y 57,9 años (DE ± 8,41) en el Grupo Control. En los dos grupos, la mayor parte de los participantes era del sexo femenino, siendo 27 mujeres (69,2%) en el Grupo Intervención y 30 mujeres (73,2%) en el Grupo Control. La tabla 1 describe la muestra estudiada y la distribución de la prevalencia de los componentes del síndrome metabólico conforme a los criterios del NCEP-ATP III, demostrando que los grupos son homogéneos en cuanto a esas características, como también en la distribución de prevalencia de los componentes del síndrome metabólico. Con relación a la motivación inicial de los pacientes, observamos que los dos grupos llegaron bien estimulados a la primera consulta de acuerdo con los datos de la tabla 2. Cuando comparamos la motivación inicial con el resultado final de IMC, pudimos observar que los pacientes que llegaron más estimulados fueron los que tuvieron más reducción en los valores del IMC (p < 0,001) en los dos grupos, conforme a lo descrito en la tabla 3. En todos los parámetros de evaluación antropométrica utilizados (peso, IMC, CA, RCC y Cuello), la diferencia significativa se notó a lo largo del tiempo, independientemente del grupo, para el IMC y CA. Los datos referentes a la evaluación antropométrica y a los exámenes laboratoriales están en la tabla 4. Cuando comparamos las variables de fraccionamiento de la dieta, consumo de frutas, vegetales, leche integral, leche desnatada, cereales integrales y leguminosas, al inicio y al final de la intervención, pudimos observar que en el grupo intervención hubo una asociación estadísticamente significativa en la reducción del consumo de leche integral (p = 0,002), y un aumento en el consumo de cereales integrales (p = 0,008), mientras que en el Grupo Control, se verificó una asociación estadísticamente significativa en la reducción del consumo de leche integral (p = 0,005), aumento en el consumo de leche desnatada (p = 0,010), y un aumento en el consumo de cereales integrales (p = 0,027), de acuerdo con los datos descritos en la tabla 5.

Discusión En este ensayo clínico randomizado, observamos que hubo una mejoría significativa de diversos parámetros clínicos en los dos grupos. La mejoría fue significativamente asociada con la motivación previa. En nuestro estudio, los dos grupos ya llegaron motivados a la primera consulta. Cuando comparamos la motivación inicial de los participantes, con los resultados finales de IMC, pudimos

observar que aquellos individuos que llegaron más estimulados a la primera consulta, fueron los que tuvieron una mayor reducción en los valores del IMC, en los dos grupos. Por tanto, la motivación previa y la práctica de un estilo de vida favorable a los cambios, es un factor independiente para la adhesión al tratamiento y para el alcance de las metas estipuladas23. Los pacientes sometidos a las intervenciones nutricionales, tanto a corto como a largo plazo, a menudo experimentan una baja adhesión al tratamiento nutricional24-26. Las razones que hicieron con que los individuos desistiesen de los estudios son muchas veces desconocidas, pero las podemos suponer desde el desaparecimiento de alguno de los síntomas, que lo hicieron buscar una orientación profesional llevándolo a no necesitar nuevas consultas, la falta de tiempo para la participación en el programa, la insatisfacción y la falta de interés con la propuesta de investigación, problemas personales, familiares y de salud25,27 , hasta el tipo de estrategia utilizada26. Guimarães et al25 verificaron que, independientemente del tipo de seguimiento nutricional que se propone, ya sean atenciones en grupo o consultas individuales, el cambio en los hábitos alimentarios todavía es muy limitado. Ya se ha establecido muy bien en la literatura científica que la obesidad está asociada al aumento de la prevalencia y a la severidad de los factores de riesgo cardiovasculares19. El tejido adiposo, especialmente el que está depositado en la región abdominal, es un potente mediador del estado proinflamatorio y protrombótico19; por lo tanto, la pérdida de peso es el objetivo primordial para prevenir las complicaciones inherentes a la SM. Dagenais et al28 compararon la utilización del IMC, CA y RCC en ocho mil individuos con relación al riesgo de eventos cardiovasculares, y las asociaciones más fuertes fueron las que tenían las medidas de la CA y de la RCC. Igualmente, en un estudio multicéntrico realizado en 52 países, las medidas con más asociación al infarto del miocardio fueron las de CA y RCC29. En el resultado de los exámenes laboratoriales realizados con la glucemia, los triglicéridos, el colesterol total, HDL, LDL, el ácido úrico y PCR us, se notó una reducción de los valores entre la primera y la cuarta consultas. Las variables de peso, IMC, CA y triglicéridos llegaron a valores significativos para el p de tiempo, y las variables que tuvieron una tendencia al p de tiempo fueron CT, glucemia, CP y LDL. La PCR demostró un papel importante en el pronóstico de las cardiopatías, y está asociada a la morbilidad cardiovascular30. La PCR us posee un valor de pronóstico superior para los eventos cardíacos cuando se le compara con los otros marcadores de riesgo31. Saijo et al32, investigando la asociación entre las concentraciones de PCR, RI, medidas antropométricas y la arterosclerosis, descubrieron una asociación significativa de la PCR con los parámetros de la circunferencia abdominal32. En diversas investigaciones, la CP ha venido siendo estudiada como un nuevo predictor de diagnóstico de la obesidad. Nuestros hallazgos chocan con la investigación realizada por Ben-Noun et al33, que también encontraron la misma asociación en su muestra. Yang et al34 hallaron una

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Artículo Original Tabla 1 - Descripción de la muestra y distribución de prevalencia de los componentes del síndrome metabólico conforme a los criterios del NCEP-ATP III Grupo intervención n (%)

Grupo control n (%)

58,5 ± 8,5

57,9 ± 8,41

Masculino

12 (30,8)

11 (26,8)

Femenino

27 (69,2)

30 (73,2)

3 (7,7)

6 (14,6)

36 (92,3)

35 (85,4)

Variables Edad *

General n (%)

p‡ 0,727

Sexo 57 (71,25)

0,887

71 (88,75)

0,483

68 (85)

0,097

47 (58,75)

0,790

49 (61,25)

0,779

70 (87,5)

0,188

41 (51,25)

0,819

66 (82,5)

0,226

61 (76,25)

0,901

53 (66,25)

0,754

74 (92,5)

0,104

77 (96,25)

0,241

Tabaquismo Fuma No fuma Bebidas alcohólicas † Sí

9 (23,1)

3 (7,3)

No

30 (76,9)

38 (92,7)

Sí

24 (61,5)

23 (56,1)

No

15 (38,5)

18 (43,9)

Sí

25 (64,1)

24 (58,5)

No

14 (35,9)

17 (41,5)

Sí

32 (82,1)

38 (92,7)

No

7 (17,9)

3 (7,3)

Sí

21 (53,8)

20 (48,8)

No

18 (46,2)

21 (51,2)

Sí

28 (71,8)

35 (85,4)

No

11 (28,2)

6 (14,6)

Sí

29 (74,4)

32 (78)

No

10 (24,6)

9 (22)

Sí

27 (69,2)

26 (63,4)

No

12 (30,8)

15 (36,6)

Sí

34 (87,2)

40 (97,6)

No

5 (12,8)

1 (2,4)

39 (100)

38 (92,7)

Uso de hipoglucemiante

Uso de hipolipemiante

Uso de anti-hipertensivo

HDL Bajo

TG alto

Hiperglucemia

EM

HAS

CA aumentada Sí No

3 (7,3)

* descrita por promedio ± desviación estándar; † Considerada afirmativa cualquier cantidad ingerida durante el día; ‡ Test t- Student (edad) o Xi-Cuadrado (Xi2) de Pearson (demás variables); Tg – Triglicéridos; HAS - Hipertensión arterial sistêmica; CA - Circunferencia abdominal..

asociación positiva entre el IMC y la CP, en que la CP ≥ 39 cm en los hombres y ≥ 35 cm en las mujeres fue el mejor punto de corte para identificar a los individuos con SM34.

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Los individuos con SM presentan un alto riesgo de desarrollar EM2 y la enfermedad cardiovascular, pero la influencia de la modificación dietética en el metabolismo

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Artículo Original de la insulina y de la glucosa de esos individuos, es de extrema importancia. La RI es un componente central de la SM, y sustituir el consumo de cereales refinados por cereales integrales, aumenta la secreción de insulina en esos individuos, lo que puede conllevar a la reducción del riesgo de intolerancia a la glucosa y desarrollo de EM235.

como el cáncer, EM2, y las enfermedades cardiovasculares36. Los individuos que consumen dietas ricas en cereales integrales presentan una baja prevalencia de SM36. Los alimentos integrales pueden ser buenos protectores contra los efectos de la gordura y para el mantenimiento de la sensibilidad a la insulina36.

El consumo de cereales integrales está asociado a la reducción del riesgo de desarrollar enfermedades crónicas

Tabla 3 - Comparación entre la motivación inicial y el índice de masa corporal, al inicio y al final de la intervención

Tabla 2 - Motivación de los pacientes conforme a la impresión del investigador, al inicio del tratamiento Motivación

Grupo intervención n (%)

Grupo control n (%)

p*

Estimulado

26 (66,7)

30 (73,2)

0,696

Desestimulado

13 (33,3)

11 (26,8)

Variables

IMC (k/m²) Grupo intervención Inicio Final m (±DE)

p*

IMC (k/m²) Grupo control Inicio Final m (±DE)

p*

Estimulado

32,2 (±3,6) 31,4 (±3,6)