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Rev Esp Ortod 2005;35:371-6

La ortodoncia según Roth ANDREU PUIGDOLLERS* FERNANDO DE LA IGLESIA* Dos son los temas que irán ligados inevitablemente al recuerdo del Dr. Ronald Roth: el perfeccionamiento de la aparatología de arco recto inicialmente desarrollada por el Dr. Larry Andrews y la introducción, de forma reconocida, de los conceptos de oclusión funcional relacionados con los tratamientos de ortodoncia. Sobre ambos tratan los cinco artículos que se resumen y comentan en la Revista de Revistas.

Menos aparentes, pero más profundas, más sustantivas, son las consecuencias que derivan de los conocimientos sobre oclusión funcional. Para conseguir una buena función es necesario entender los entresijos de la oclusión, la función articular y sus alteraciones. Por esta razón el diagnóstico de la maloclusión se hace más complejo y más completo.

Ambos temas estaban muy relacionados, de forma que una cosa en cierto modo llevaba a la otra. Roth estudió el resultado obtenido en sus casos tratados con el aparato de arco recto original descrito por Larry Andrews. Las conclusiones sobre la eficacia del sistema de arco recto estaban muy claras. Su estudio y posterior reflexión incluían la calidad del acabado, desde una perspectiva de oclusión estática, y también el acabado desde la vertiente de oclusión funcional. Modificar unas prescripciones para obtener una mejor oclusión funcional era la consecuencia lógica.

Los artículos que ocupan esta Revista de Revistas se presentan, tanto los dos de arco recto como los tres de oclusión, por orden cronológico. En los trabajos sobre arco recto se manifiesta claramente lo que es su entusiasmo y convicción sobre la eficacia de la técnica desarrollada por Andrews. En los otros tres artículos se relacionan la oclusión, el acabado de los casos, los problemas articulares por interferencias oclusales y los signos y síntomas que presentan los pacientes, y con los que hay que tener una precaución especial con vistas al diagnóstico.

Cinco años de evaluación del aparato de arco recto de Andrews Five year clinical evaluation of the Andrews straight-wire appliance Roth RH J Clin Orthod 1976;10(11):836-50 Introducción El aparato de arco recto (SWA) ideado por Andrews es un nuevo concepto en la ortodoncia que aplica una información específica a cada bracket (torque, inclinación, in/out) de forma que no haya que doblar arcos durante el tratamiento de ortodoncia. Para poder saber qué información debía darse a cada bracket, Andrews midió la media de torque, inclinación e in/out de cada diente en 120 individuos no tratados ortodóncicamente y la aplicó a estas nuevas brackets. Después de haber montado en articulador semiajustable y haber realizado los registros pantográficos en un gran número de pacientes tratados ortodóncicamente en mi clínica puedo decir que se obtiene con esta prescripción una oclusión en relación céntrica, guías caninas y anteriores adecuadas y libres de interferencias oclusales. Por ello, actualmente todos mis casos los comienzo con los SWA. El SWA no es un sistema perfecto, y depende en gran medida de la correcta colocación de las brackets al igual que con el sistema de arco de canto. De todas formas, presenta una gran ventaja ya que con el SWA se aplica el Correspondencia: Andreu Puigdollers Buenos Aires, 15-17, 1º 3ª 08029 Barcelona E-mail: [email protected]

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torque, in/out e inclinación, mientras que con el arco de canto únicamente pueden variarse dos dimensiones en la posición del diente. Otro gran avance es la disminución del «tiempo de sillón», ya que no hay que realizar dobleces en los arcos. Ventajas del SWA Existen diversas ventajas con la utilización del SWA entre las que destacan: – Facilidad en la construcción de los arcos – Se pueden utilizar brackets gemelares ya que no hay necesidad de grandes tramos interbracket al no haber dobleces en los arcos. – Facilidad en la colocación del arco. – Mejor control de la posición de los dientes. – Mejores y más consecuentes resultados en menor tiempo. – Comodidad del paciente. *Ortodoncista de práctica exclusiva

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– Facilidad en ligar el arco.

No existe ninguna desventaja clínica que se pueda apreciar comparándolo con la técnica de arco de canto.

– Fácil identificación de las brackets.

Conclusiones

– Mayor facilidad y más exactitud en el posicionamiento.

La mayor ventaja de la SWA no sólo es la disminución del «tiempo de sillón» sino también la disminución en el tiempo de tratamiento.

– Mayor facilidad para descompensar en los casos quirúrgicos.

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– Menor utilización de arcos.

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El aparato de arco recto 17 años después The straight-wire appliance 17 years later Roth RH J Clin Orthod 1987;21(9):632-42 Introducción El aparato de arco recto (SWA) inventado por Andrews es el único aparato de arco recto disponible actualmente y que posiciona los dientes en el lugar deseado. Tiene los slots de las brackets paralelos unos a otros y al plano oclusal, y al mismo tiempo da el torque, inclinación, rotación e in/out adecuados a los dientes. Empecé a utilizar el SWA en la clínica privada en 1973 cuando las brackets eran aún prototipos. A mediados de 1973 cambié todas las brackets de mi clínica por las de SWA, y desde entonces sólo utilizo esta técnica. Después de los primeros SWA salieron al mercado la serie de brackets para casos de extracciones en las que añadía una serie de variaciones. Después de éstas se comercializaron otras para otra combinación de extracciones. El inventario de material empezaba a ser un problema ya que en esa época eran bandas y no brackets lo que se utilizaba. Fue entonces cuando se me ocurrió crear unas brackets que se pudiesen emplear en la mayoría de casos.

Se añadieron también ganchos a las brackets de los premolares y triple tubo en bandas superiores e inferiores. – Prescripción maxilar. La prescripción del Dr. Roth tiene extratorque de los incisivos superiores de 5°. Los caninos superiores tienen menos torque negativo para compensar el mayor torque de los incisivos inferiores. También tienen una inclinación de 2° mayor hacia distal y 2° de rotación hacia mesial para compensar su posición en casos de extracciones. Los premolares están rotados mesialmente 2° para compensar su posición cuando son traccionados hacia distal. Los molares superiores tienen una rotación de 14° hacia distal y 14° de torque vestibular. – Prescripción mandibular. Los incisivos inferiores tienen la misma prescripción que los individuos normales no tratados ortodóncicamente. Los caninos inferiores tienen una inclinación mesial de 7° y 2° de rotación distal. Los premolares y molares inferiores tienen una inclinación distal de 3° mayor de lo normal y 4° de rotación distal.

La prescripción de Roth

Tiempo de tratamiento

Me di cuenta de que, con SWA, la última fase de tratamiento debía finalizarla con curvas inversas de Spee en ambas arcadas. También observé cómo la pérdida de anclaje era mayor, sobre todo en los casos de extracciones. Por ello creé unas brackets con una prescripción específica con las siguientes características:

La utilización de las brackets con información y de los arcos de níqueltitanio ha disminuido el tiempo de tratamiento en unos 6-12 meses, y en los casos de extracciones entre los 3-6 meses. Además, uno de los factores más importantes ha sido la disminución del «tiempo de sillón», que se estima ha disminuido en un 20%.

– Sobrecorrección. Con el objetivo de eliminar las compensaciones y curvas inversas de Spee al final del tratamiento, las brackets no debían cementarse en el centro de la corona tal y como el SWA predicaba sino un poco más incisal. Se ajustó la información de las brackets para estas modificaciones.

Conclusiones

Estos dos artículos clásicos del Dr. Roth muestran la verdadera aplicación práctica de la aparatología de arco recto (SWA) diseñada por el Dr. Andrews. El uso de brackets con información en los tres planos del espacio le proporcionaba aquellos resultados que buscaba. Tras la experiencia clínica de unos años con el arco recto original, modifica las especificaciones para simplificar el stock de bandas y conseguir aún más un acabado de los casos que estética y funcionalmente cumpla con sus objetivos. Ambos son trabajos clínicos, no de investigación. Sus afirmaciones se fundamentan en el estudio detallado, muy minucioso, de los registros de los pacientes tratados. Con la experiencia tras 5 años de uso del sistema SWA conoce sus virtudes. Tras 17 años de trabajar con arco recto, explica la razón de los cambios en las especificaciones de las brackets. Traer aquí estos artículos es interesante y muy

La utilización de las brackets con información y de los arcos de níquel-titanio ha permitido una disminución en el tiempo de tratamiento, menor trauma para los tejidos, menores movimientos de vaivén y menor reabsorción radicular.

necesario, porque se trata de conocer la génesis, el razonamiento de cómo se ha desarrollado la aparatología que, con iguales o parecidas especificaciones, empleamos en los tratamientos de nuestros pacientes. Sobre algunos de estos aspectos, es mejor leer textualmente sus afirmaciones. Con respecto a las ventajas de las brackets y al uso de la técnica de arco recto Roth afirma: «encuentro que es más sencillo conseguir la posición deseada de los dientes poniendo las angulaciones en la aparatología... que llegar a estos resultados doblando los arcos». Aprovecha, para insistir en el mismo argumento, las reflexiones que hacía Andrews: «concluía que (anteriormente) ni los ortodoncistas eran completamente conscientes de las posiciones detalladas que deseaban de cada diente, como que había algo en nuestras aparatologías (arco de canto) que hacía extremadamente difícil para nosotros 98

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conseguir los resultados finales que se buscaban». Desde luego que más de un ortodoncista veterano podría no mostrarse demasiado de acuerdo con esa generalización... Pero Roth va más allá de la estricta posición estética de los dientes cuando opina: «había una similitud casi exacta donde Andrews sentía que debían ponerse los dientes desde una perspectiva anatómica y donde este autor (Roth) sentía que los dientes naturales debían colocarse desde una perspectiva gnatológica». Uno de los grandes objetivos queda resumido aquí: la correcta posición dental final ha de permitir una buena oclusión funcional. La introducción del concepto de «arco recto» conllevó una gran controversia inicialmente. En este sentido indica:

«es mucho más fácil desacreditar algo nuevo que hacer el cambio necesario para progresar». Con todo, como hace notar, «todas las grandes compañías ortodóncicas en EE.UU. han encontrado la llamada aparatología de arco recto». Un último aspecto cuyo énfasis actualmente es una obviedad, pero que no lo era en los 70, es la importancia de la colocación de las brackets: «Detrás de cada resultado de tratamiento excelente existe una aparatología correctamente cementada en su sitio, independientemente de la aparatología que se emplee». Uno de los aspectos que ha dado más éxito al arco recto es que «es mucho más fácil y posible controlar las posiciones dentales con la colocación de las brackets que doblando alambre».

Disfunción-dolor temporomandibular y sus relaciones oclusales Temporomandibular pain-dysfunction and occlusal relationships Roth RH Angle Orthod 1973;43(2):136-53 Objetivo El propósito de este artículo era el de identificar los tipos de interferencias oclusales que se asocian más frecuentemente con los trastornos temporomandibulares en pacientes tratados ortodóncicamente, y los métodos que pueden ser empleados para eliminar o prevenir los síntomas asociados no sólo postratamiento sino también durante el mismo. Material y métodos El estudio se llevó a cabo con nueve pacientes (tres hombres y seis mujeres) tratados ortodóncicamente con arco de canto. La edad de los pacientes oscilaba entre los 15-24 años. Siete de los pacientes tenían síntomas de disfunción temporomandibular, y cinco habían sido tratados con extracciones de los cuatro primeros premolares y cuatro sin extracciones. A todos los pacientes se les realizaron registros completos incluyendo la localización del eje de bisagra verdadero, registros pantográficos y montaje en articulador semiajustable en relación céntrica. Al finalizar el tratamiento de ortodoncia se montaron los modelos en articulador y se retocaron oclusalmente hasta que tuvieran una correcta oclusión en relación céntrica libre de interferencias y una correcta guía canina. Se duplicaron estos ajustes oclusales en el grupo experimental (siete pacientes) con papel articular y se verificaron montándolos de nuevo en articulador hasta que la oclusión fuese la deseada. No se ajustaron oclusalmente los dos pacientes sin síntomas de disfunción temporomandibular que sirvieron como grupo control. En todos los pacientes se valoraron los síntomas en relación con las interferencias oclusales, los registros pantográficos, respuesta y resultados a los ajustes oclusales, características de la desviación céntrica, lecturas del pin incisal, localización de las interferencias excursivas desde el eje de bisagra terminal y localización de las interferencias excursivas en los movimientos guiados dentalmente. Resultados Los pacientes del grupo experimental, a diferencia del grupo control, tenían interferencias en el lado de balanceo en los movimientos excursivos desde el eje de bisagra terminal y en los movimientos guiados dentalmente. Los pacientes con los síntomas más agudos de disfunción temporomandibular eran los que tenían una mayor desviación en céntrica e interferencias en lateralidades y/o excursiones protrusivas localizadas en los primeros y segundos molares superiores.

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La localización de las interferencias tiene una relación directa con la gravedad de los síntomas. Cuanto más posteriores son la interferencias (en molares) mayores son los síntomas y cuanto más anteriores (premolares) menos graves. Las interferencias en céntrica, lateralidades y en excursiones protrusivas tienen un efecto acumulativo en la gravedad de los síntomas. Cuantas más interferencias mayores son los síntomas. Las interferencias observadas en los movimientos guiados dentalmente influyen más en los síntomas de disfunción temporomandibular que los movimientos excursivos desde el eje de bisagra terminal. Todos los pacientes notaron una gran mejoría en los síntomas de disfunción temporomandibular tras el ajuste oclusal. En la mayoría de los sujetos del grupo experimental, la falta de torque lingual de los molares superiores fue el responsable de las interferencias oclusales. Discusión No hay duda de que los factores psicológicos y el estrés pueden predisponer a una persona a una mayor tensión muscular, y esto unido a diversas interferencias oclusales provocar síntomas de disfunción temporomandibular. Ahora bien, tal y como muestran los resultados de este estudio, los síntomas de disfunción temporomandibular no pueden exclusivamente adjudicarse al estrés u otros factores psicológicos ya que subestimaríamos el papel que tiene la oclusión en la producción de la tensión muscular. No se ha hecho suficiente hincapié en la oclusión como importante contribuidor en la disfunción temporomandibular. Ello es debido a que el paciente que acude con dolor articular no permite el ajuste oclusal ya que es muy difícil encontrar su céntrica. Por ello es de suma importancia construir una férula que alivie los síntomas y posteriormente observar si la oclusión es un posible factor etiológico en la disfunción temporomandibular del paciente. Conclusiones La oclusión tiene un importante papel en la disfunción temporomandibular y es extremadamente raro que un paciente con disfunción no tenga interferencias oclusales. Las causas postortodóncicas son el fracaso en la obtención de una correcta relación maxilar anteroposterior, insuficiente torque lingual de los molares superiores, excesivo torque lingual de los molares inferiores y la incoordinación en la forma y tamaño de las arcadas.

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En este estudio destaca que la falta de torque lingual de los molares superiores era la causa más frecuente de

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Cuando Roth habla de la relación entre la disfunción temporomandibular y la oclusión constata que es frecuente encontrar interferencias oclusales en pacientes tras la ortodoncia. Cuando estas interferencias ocurren en pacientes predispuestos pueden aparecen los signos y síntomas de disfunción. Como indica en su artículo, las causas tras el tratamiento de ortodoncia son el fracaso en la obtención de una correcta relación maxilar anteroposterior, insuficiente torque lingual de los molares superiores, excesivo torque lingual de los molares inferiores y la incoordinación en la forma y tamaño de las arcadas. Con ello hace hincapié en el correcto acabado de los casos. Debemos vigilar aquellos factores que permitirán una buena oclusión funcional, como una correcta sobremordida (¡4 mm!) y resalte y torques posteriores correctos.

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interferencias, lo que nos ha de llevar a buscar con más atención la correcta inclinación vestibular de los molares durante el tratamiento. Los casos tratados, especialmente los adultos por su menor capacidad de adaptación, precisan, como hace el autor, de un exhaustivo estudio de la oclusión al finalizar el tratamiento para detectar contactos interferentes. Las interferencias posteriores son, como indica, las que pueden dar más molestias. También nos da claves para detectar al paciente con problemas. Cuando estamos manipulando la mandíbula de un paciente y encontramos resistencia al movimiento o se manifiesta dolor será imposible conocer con certeza la verdadera oclusión funcional del paciente. Por esta razón es necesario relajar la musculatura con una férula hasta que la manipulación mandibular y su estudio oclusal permitan conocer el origen del problema.

El mantenimiento del sistema y la oclusión dinámica The maintenance system and occlusal dynamics Roth RH Dental Clinics of North America 1976;20(4):761-88 Introducción La obtención y mantenimiento de un correcto y saludable tratamiento de ortodoncia depende de diversos factores como el estado físico y psicológico del paciente, cuidado e higiene oral, el resultado del tratamiento ortodóncico no sólo desde el punto de vista estético y anatómico sino también del equilibrio muscular, hábitos orales, periodonto, oclusión funcional armónica y su efecto en la musculatura temporomandibular. Criterios para una oclusión funcional ideal Antes de poder estudiar la oclusión funcional de un paciente, debemos resolver los signos y síntomas de disfunción temporomandibular, espasmo o contractura muscular para obtener una relación maxilomandibular estable. Los criterios para una oclusión funcional ideal son: – Los dientes deberán alcanzar máxima intercuspidación cuando la mandíbula esté centrada en el cráneo, de forma que los cóndilos estén en su posición más superior desde el punto de vista clínico. – Las fuerzas oclusales deberán recaer en los ejes axiales de los dientes posteriores, de forma que las fuerzas sean soportadas por el ligamento periodontal y la lámina dura. – Los dientes posteriores deberán ocluir por igual sin contactos en los dientes anteriores para evitar el estrés lateral en los dientes y estructuras de soporte circundantes.

Las relaciones oclusales y el movimiento de los dientes postratamiento Para obtener unas relaciones oclusales estables a lo largo del tiempo debemos sobrecorregir algunas áreas para evitar la recidiva: – Obtener una nivelación completa hasta conseguir una curva de Spee plana. – Enderezamiento de los molares mandibulares y una ligera rotación hacia distal del primer molar. – Sobrecorregir el torque de los dientes anteriores maxilares. – Ligera sobrecorrección del torque lingual de los molares superiores. – Ligera sobrecorrección del resalte y sobremordida hacia una relación de Clase III en los sectores posteriores y una relación de borde a borde de los anteriores. El movimiento de los dientes o recidiva después del tratamiento obedece a discrepancias oclusales en oclusión céntrica. Existen diversos tipos de discrepancias en céntrica: – Prematuridades: suelen ser debidas a la incoordinación de la forma o anchura de las arcadas en relación céntrica, torque incorrecto de los molares inferiores o superiores o falta de rotación de los molares superiores. – Falta de corrección en la relación anteroposterior.

– Deberá haber mínimo resalte y sobremordida, pero suficiente como para que los dientes anteriores actúen como un grupo en los movimientos excursivos desocluyendo los dientes posteriores.

– Una insuficiente altura de la rama mandibular o altura facial posterior corta creará una serie de interferencias, especialmente tras la utilización de elásticos verticales al tratar de cerrar la mordida abierta.

– Deberá haber el mínimo de interferencias oclusales, de forma que los movimientos mandibulares sean acordes a la articulación temporomandibular.

Equilibrado oclusal

Signos y síntomas de disarmonía oclusal Los signos y síntomas de disarmonía oclusal son: dolor o disfunción de la articulación temporomandibular, desgaste oclusal y bruxismo, excesivo movimiento dental y/o enfermedad periodontal en presencia de factores locales o sistémicos en pacientes predispuestos y movimiento o recidiva de las posiciones dentales.

– Asimetría mandibular. El equilibrado oclusal debe realizarse únicamente, a ser posible, en aquellos pacientes que han finalizado el crecimiento. Las indicaciones del equilibrado oclusal son: – Eliminación de los contactos prematuros en relación céntrica y en movimientos excursivos en presencia de síntomas de disarmonía oclusal. – Aliviar el síndrome de disfunción temporomandibular.

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– Eliminar el desgaste oclusal. – Mejorar las fuerzas oclusales sobre el periodonto en presencia de enfermedad periodontal. – Aliviar la sensibilidad oclusal debido a interferencias oclusales. – Eliminar los movimientos dentales y posiciones dentales inestables debido a interferencias oclusales. – Eliminar interferencias oclusales antes de cualquier restauración dental. – Eliminar el hábito adaptativo de interposición lingual por interferencias oclusales. Los objetivos al realizar el equilibrado oclusal son: – Establecer una posición de cierre en que la oclusión céntrica coincida con la relación céntrica temporomandibular.

Cuando habla del mantenimiento del sistema y la dinámica de la oclusión, el Dr. Roth describe, desde la perspectiva del ortodoncista, es decir, de quien puede variar la posición e inclinación de la dentición natural, el decálogo, los principios de la oclusión funcional que deben buscarse cuando se trata una maloclusión. Los puntos que comenta son aquellos mismos que los especialistas en oclusión y rehabilitación oral (en el fondo, lo que deberíamos ser los ortodoncistas) definirían como sus objetivos. Cuando se está acabando el tratamiento ortodóncico, Roth recuerda los factores ortodóncicos que hemos de tener presentes para poder acabar el caso cumpliendo estos principios.

– Obtener un cierre anterior correcto con guía anterior y desoclusion posterior. – Organizar y armonizar la oclusión posterior de forma que la oclusión sea cúspide-fosa coincidiendo con el movimiento de cierre mandibular. – Mantener la máxima altura de cúspides desgastando lo mínimo posible. – Obtener estabilidad en relación céntrica. Conclusiones El mejor tratamiento de ortodoncia se obtendrá cuando la oclusión esté libre de interferencias tanto en céntrica como en los movimientos excursivos mandibulares. De esta forma evitaremos secuelas postortodóncicas como recidiva y movimiento dental, desgaste oclusal, enfermedad periodontal y disfunción temporomandibular.

Cuando trata el equilibrado oclusal indica, de nuevo, un decálogo de factores a tener en cuenta para hacerlos. Sin embargo, a pesar de indicar claramente las indicaciones y los objetivos del tallado oclusal hace una importante llamada a la prudencia: «el tallado oclusal se emplea demasiado a menudo para superar las carencias que tienen las posiciones dentales conseguidas durante el tratamiento... el 75-80% del material dental tallado se podía haber evitado con un mejor posicionamiento de los dientes con la ortodoncia». Sigue en la misma línea cuando afirma: «No existe un procedimiento en odontología más difícil de llevar a cabo que un buen ajuste oclusal que permanezca en céntrica».

Oclusión funcional para el ortodoncista Functional occlusion for the orthodontist Roth RH J Clin Orthod 1981;15(1):32-50 Introducción

– Oclusión funcional evaluada gnatológicamente en el articulador.

En estos últimos años ha aumentado el interés de los ortodoncistas hacia la oclusión funcional. Ello se debe básicamente a diversas decisiones legales ocurridas recientemente y al creciente interés de los dentistas generales hacia la oclusión y el tratamiento de los trastornos temporomandibulares.

– Estabilidad dental postratamiento.

Mi interés por la oclusión funcional empezó hace 16 años. Las razones de este interés radicaban en: – La estabilidad, al menos parcial, de los casos tratados con ortodoncia era gracias a una correcta oclusión funcional dinámica. – Obtener un beneficio para el paciente. – Refutar algunas afirmaciones por parte de gnatologistas no ortodoncistas que aseguraban que no se podía obtener una oclusión funcional adecuada con la extracción de premolares para el tratamiento de ortodoncia. Filosofía de tratamiento Los objetivos de tratamiento en ortodoncia son: – Estética facial adecuada desde el punto de vista de tejidos duros y blandos. – Relación molar y alineamiento dentario según la descripción de oclusión anatómica de Angle.

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– Comodidad, eficiencia y longevidad de la dentición, estructuras de soporte y articulación temporomandibular. Todos estos objetivos deberían lograrse con el tratamiento de ortodoncia, pero además la mandíbula debería poder cerrar en máxima intercuspidación sin desplazar a los cóndilos de su posición ideal en la fosa glenoidea. La posición ideal de los cóndilos o la relación céntrica mandibular se define como la posición superior de los cóndilos en la fosa glenoidea cuando la mandíbula está centrada y casi en la posición de cierre. En una laminografía cefalométrica de la articulación temporomandibular se observaría el cóndilo centrado anteroposteriormente y existiría poco espacio interarticular superior. Reconocimiento de una disarmonía oclusal Existen diversos signos y síntomas para reconocer interferencias oclusales: desgaste oclusal, excesivo movimiento dental, ruidos temporomandibulares, limitación de la apertura bucal, dolor miofacial, contractura de la musculatura mandibular y algunos tipos de deglución atípica. Si se observa alguno de estos signos o síntomas y la mandíbula no se manipula con facilidad, lo correcto es colocar una férula de desprogramación antes del inicio del tratamiento de ortodoncia. De esta forma observaremos con probabilidad

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Examen clínico Al realizar el examen clínico del paciente, el ortodoncista debe observar si existen facetas de desgaste oclusal y movimientos dentales excesivos. También debe anotar el grado de apertura bucal y la habilidad del paciente para ejecutar las excursiones mandibulares. También debe tratar de manipular la mandíbula a relación céntrica clínica. Si la mandíbula es difícil de manipular al tratar de buscar la relación céntrica y una vez obtenemos el primer contacto dental no es una interferencia oclusal, no debemos creer lo observado. El paciente ha cerrado en su posición habitual y la musculatura está contraída acomodando la mandíbula a la oclusión existente. En este momento debemos colocar una férula de descarga para poder descontracturar la mandíbula y observar, así, la verdadera discrepancia oclusal. Es importante tener en cuenta que las interferencias oclusales son un foco de dolor en situaciones de estrés, y por ello es fundamental eliminarlas.

«Oclusión funcional para el ortodoncista» es el primero de una serie de cuatro artículos que se publicaron en el Journal of Clinical Orthodontics del año 1981. Este primer artículo (enero 1981) más conceptual estaba seguido por tres de índole más práctica, que están acompañados de numerosa iconografía que mostraba los conceptos que se explican en el texto. La segunda parte, escrita con el Dr. Rolfs (periodoncista) (febrero 1981), trata de la férula de reposición, sus indicaciones y ajustado. En la tercera parte (marzo 1981), el Dr. Roth explica los principios del acabado gnatológico de los casos. En la cuarta y última parte de esta serie (abril 1981) Roth, junto al Sr. Gordon (técnico de laboratorio), describe las indicaciones y la técnica de construcción del posicionador gnatológico. (En este número de la REO, el Dr. Moriyón explica los resultados obtenidos con el uso del posicionador gnatológico, construido siguiendo los principios descritos en este artículo.) Además de recordar los principios y objetivos que deben buscarse con el tratamiento de ortodoncia, este artículo destaca por describir de forma muy didáctica los signos y síntomas de la disarmonía oclusal. Como se ha hecho

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una disminución o desaparición de los signos y síntomas, además de cambios en la posición mandibular.

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Asimismo, es fundamental explorar la articulación temporomandibular. Debemos palpar la musculatura en busca de puntos de dolor y verificar la existencia de ruidos articulares. Si estos signos están presentes, no debemos iniciar el tratamiento de ortodoncia sino que debemos colocar una férula de descarga y realizar tomografías cefalométricas de la articulación temporomandibular. Diagnóstico y plan de tratamiento La posición neuromuscular de la mandíbula para evitar las discrepancias oclusales nos ocultará en muchas ocasiones la verdadera maloclusión del paciente. Debemos asegurarnos de que los registros que tomemos sean con la mandíbula en relación céntrica, de forma que la relación maxilomandibular sea la verdadera para realizar un correcto diagnóstico y plan de tratamiento. Normalmente, la verdadera relación céntrica mandibular no se puede obtener en la primera visita y debemos montar los modelos en articulador además de realizar tomografías cefalométricas de la articulación temporomandibular. Estas radiografías nos darán una imagen en dos dimensiones de los cóndilos, de forma que observaremos no sólo su anatomía sino su posición espacial.

evidente en todos los artículos del Dr. Roth, es fundamental poner mucha atención en los detalles para poder alcanzar; primero, un buen diagnóstico, y segundo, un buen acabado del caso. En la entrevista con el paciente hay que preguntar por síntomas como ruidos articulares, limitación de apertura, dolor... En el examen del paciente deben buscarse signos como facetas de desgaste o dificultad en la manipulación de la mandíbula. En todos estos casos es preceptivo posponer el inicio de tratamiento y aliviar los síntomas. A partir de entonces debe proseguirse con el diagnóstico de la maloclusión del paciente, con sus cóndilos en relación céntrica. El Principito, de Saint-Exupery, decía: «lo esencial es invisible a los ojos» para aquello más intangible. Y es cierto. Para lo que nos compete profesionalmente, más tangible, el aforismo de que «sólo se ve lo que se está preparado para reconocer» también lo es. Una de las grandes cualidades por las que será recordado el Dr. Roth es por su capacidad para enseñar a «ver», a reconocer los problemas, y, por lo tanto, a diagnosticar y tratar con más fundamento a nuestros pacientes.

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