calidad asistencial

Análisis de los incidentes de seguridad clínica Jaume Grau Cano, Andrés Prat Marin y M. Jesús Bertran Luengo

Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiologia. Hospital Clínic de Barcelona. Universidad de Barcelona. Centre de Recerca en Salut Internacional de Barcelona (CRESIB). Barcelona.

Puntos clave • El error es inherente a la actividad asistencial. Por tanto, debemos saber detectar los incidentes que se han producido o se pueden producir para conocer las causas que los originan y desarrollar acciones que eviten su aparición. De esta forma tendremos organizaciones que prioricen evitar incidentes y, por tanto, más seguras. • Las nuevas estrategias de análisis de incidentes asumen que éstos son consecuencia de fallos en el sistema. Por tanto, se deben identificar y analizar para detectar los errores cometidos y aprender de ellos buscando las causas que los originan y rediseñando los procesos en función de los resultados del análisis. • El análisis retrospectivo de los incidentes nos permite evaluar qué factores han contribuido a su aparición y desarrollar mejoras para disminuir la probabilidad de que vuelvan a ocurrir en el futuro. La herramienta más utilizada es el análisis causa raíz (ACR). • El estudio prospectivo de los riesgos tiene por objetivo analizar áreas y servicios de alto riesgo con el fin de detectar dónde se pueden producir incidentes y establecer sistemas para evitar que ocurran. El análisis modal de fallos y efectos (AMFE) es la herramienta más utilizada. • La implantación progresiva de herramientas de análisis de incidentes impulsa una nueva cultura de seguridad clínica basada en diseños más eficientes y pensados para que las personas no cometan errores.

L

a práctica de la medicina actual conlleva la realización de una mayor y más compleja actividad con un alto componente tecnológico y de especialización. Debido a ello, estamos expuestos a realizar más errores que afectarán a los pacientes en forma de sucesos adversos. Se definen dos tipos de sucesos adversos dependiendo de la repercusión en el paciente. Los eventos adversos que provocarán daño cuantificable al paciente, y los incidentes, eventos que no llegaran a producir daño al paciente pero que podrían haberlo producido con consecuencias graves1. Los incidentes son muy variados y se producen en cualquier momento del proceso asistencial: diagnóstico (inadecuación de pruebas complementarias, errores y retrasos); tratamiento (error en la práctica de una intervención o procedimiento, error en la administración de un tratamiento, tratamiento no indicado o inadecuado, infecciones nosocomiales, úlceras por presión, complicaciones anestésicas, etc.); prevención (no realizar profilaxis o seguimiento inadecuado de su cumplimiento), u otros (enfermedades mentales, nerviosas o sensoriales de los médicos, confusión de historiales, catástrofes hospitalarias)2. La mayor parte de los eventos adversos e incidentes se producen en los hospitales por su alta complejidad asistencial. No obstante, éstos se pueden producir en todo tipo de dispositivo asistencial: hospitales psiquiátricos, centros de salud, urgencias, centros sociosanitarios, y servicios de atención domiciliaria3.

Cómo podemos detectar los incidentes Los incidentes y eventos adversos se detectan habitualmente en las sesiones clínicas, en los pases de visita o durante los cambios de guardia o de turno. Una segunda fuente de detección son los comités de calidad asistencial (mortalidad, infecciones, farmacia, transfusiones) y grupos de trabajo específicos (como los de caídas y ulceras por decúbito). Los pacientes también son una excelente fuente de información de eventos adversos a través de sus opiniones y reclamaciones. Con la eclosión de la seguridad clínica a mediados de los años noventa se han desarrollado nuevos inswww.jano.es | noviembre 2011

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trumentos de detección como los estudios de eventos adversos4 y los sistemas de notificación y registro de incidentes5. Actualmente, las rondas de seguridad (walkrounds)6, las reuniones de evaluación pre y postintervención (briefing y debriefings)7, y el desarrollo de indicadores específicos de seguridad clínica8,9 han sido los últimos instrumentos en incorporarse a la detección de incidentes.

Relación entre riesgos asistenciales e incidentes Entendemos por riesgo la probabilidad de que se produzca un incidente desfavorable (fallecimiento o daño innecesario) o un factor que incremente esta probabilidad durante cualquiera de los procesos asistenciales1. El tipo de riesgo dependerá de su magnitud y trascendencia. La magnitud viene definida por la probabilidad de que ocurra mientras que la trascendencia nos mide su gravedad e impacto. De la combinación de estas dos características obtenemos cuatro tipos de riesgo: riesgos extremos por su altísima probabilidad y trascendencia; riesgos importantes, con menor probabilidad y repercusiones; riesgos moderados, de trascendencia moderada o tolerable y probabilidad media de aparición, y riesgos bajos, de escasa frecuencia y relevancia. Estos tipos de riesgos los podemos representar gráficamente mediante la matriz de evaluación de riesgos (fig. 1).

Probabilidad

Figura 1

El riesgo tiene un tercer componente: la evitabilidad. Indica el grado en que se puede evitar el incidente si el paciente hubiera recibido los cuidados adecuados.

No deberían ocurrir, pero ocurren Los incidentes se producen de la combinación entre deficiencias del sistema y errores de los profesionales (fig. 2). Las deficiencias de sistema están relacionadas con la organización y el diseño de actividades, entre las que cabe destacar: las condiciones de trabajo (fatiga, sobrecarga de trabajo, jornadas laborales); el liderazgo y la supervisión; la comunicación; el equipamiento y el mantenimiento de instalaciones, y la formación y las habilidades del personal. Los errores de los profesionales son fruto de omisiones, despistes, actos inconscientes en los que no se han seguido los protocolos, procedimientos o normas; o debidos a un mal uso del equipamiento o la tecnología10. Tradicionalmente, se ha culpabilizado a los profesionales como desencadenantes del error siendo las acciones disciplinarias y la formación las estrategias preferidas para evitar nuevos errores. Actualmente esta visión ha cambiado. La nueva teoría de sistemas asume que los errores son consecuencia de fallos en el sistema y que, por tanto, debemos centrarnos en analizar los errores y aprender de ellos identificándolos, buscando las causas del sistema que los han originado y rediseñándolos en función de los resultados del análisis. Esta

Matriz de evaluación de riesgos

Frecuente

Moderado

Importante

Importante

Extremo

Extremo

Probable

Bajo

Moderado

Importante

Importante

Extremo

Posible

Bajo

Moderado

Moderado

Importante

Importante

Improbable

Bajo

Bajo

Moderado

Moderado

Importante

Rara

Bajo

Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Insignificante

Menor

Moderado

Mayor

Catastrófico

Impacto

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nueva visión considera que los profesionales son, ante todo, personas y que como tales se equivocan11. Para evitar que los incidentes ocurran debemos trabajar en dos direcciones: actitud reactiva ante los incidentes, identificando, analizando y dando respuesta a los actos que han ido mal y actitud proactiva mediante la identificación y prevención de los riesgos potenciales para evitar que los errores se produzcan.

¿Por qué ocurrió? Estudio retrospectivo de eventos adversos Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos adversos e incidentes con el objetivo de determinar las causas que han contribuido a su aparición para, de esta forma, identificar y desarrollar mejoras potenciales que eviten su repetición en el futuro. Su finalidad es responder a las preguntas: ¿qué ocurrió?, ¿por qué pasó?, ¿puede evitarse que ocurra otra vez?

¿Qué efectos adversos deben analizarse? Incidentes y sucesos centinela Los sucesos centinela son hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o lesión grave física o psíquica en los pacientes. Se distinguen del resto por su gravedad real o potencial y por un alto componente de evitabilidad12. Ejemplos de sucesos centinela son: fallecimiento inesperado, suicidio de un paciente, muerte

Figura 2

de recién nacido a término, muerte materna, muerte de un paciente en sala de espera de urgencias, intervención quirúrgica en localización equivocada, reacción hemolítica postransfusional, olvido de material quirúrgico tras intervención, dosis excesiva de radioterapia y retraso en un tratamiento vital. En la tabla 1 se muestran los 10 sucesos centinelas más frecuentes del período 2004-2010 notificados por la Joint Commission. Los sucesos centinela no deben considerarse un hecho aislado o que se han producido por simple “mala suerte”. Para que ocurra un suceso centinela, otros pacientes habrán estado expuestos anteriormente a eventos similares con consecuencias menores y muchísimos más que, por distintas circunstancias, se habrán detectado a tiempo y no habrán tenido consecuencias para el paciente. Esta relación ha sido extensamente estudiada y Riecher la cuantifica en 300 incidentes para cada suceso centinela13. Por ejemplo, para que se produzca un error de medicación con repercusión grave para un paciente, se habrán producido 30 con efectos poco relevantes para la salud y, a su vez, 300 errores que, por distintas circunstancias, no afectaran a la evolución del paciente.

Análisis causa raíz (ACR) Es la herramienta de estudio retrospectivo más utilizada para investigar los sucesos centinela. Pese a que distintas organizaciones especifican qué eventos son susceptibles de realizar un ACR, cada organización acabará decidiendo cuáles va a evaluar dependiendo de sus

Modelo de producción de eventos adversos Deficiencias del sistema y condiciones del trabajo

Fallos latentes: - Cargas de trabajo Decisiones de gestión Organización de procesos

- Supervisión - Comunicación - Equipamiento - Formación y habilidades

Errores de los profesionales

Fallos activos:

Barreras/ defensas

Accidente

- Omisiones - Despistes - Actos inconscientes: olvidos y errores - Incumplimiento de normas

Adaptada de Vincent et al10.

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Los 10 sucesos centinela más frecuentes (2004-2010)

Tabla 1

Número de casos

%

Paciente erróneo; sitio erróneo; procedimiento erróneo

666

14

Retraso en el tratamiento

545

11

Complicación quirúrgica

504

10

Mantenimiento de cuerpo extraño por error

470

10

Suicidios

469

10

Caídas

366

7

Error de medicación

291

6

Asalto/violación/homicidio

188

4

Muerte perinatal/pérdida de función

167

3

Relacionado con equipamiento médico

137

3

Formación del grupo de trabajo El grupo de trabajo debe tener el apoyo de la dirección, disponer de tiempo y recursos para realizarlo y autoridad para implantar los cambios. Estará integrado por un facilitador o coordinador y un líder clínico. El resto del equipo lo formarán profesionales cercanos al caso, que representen las distintas disciplinas afectadas, con conocimientos y experiencia en el tema estudiado y metodología ACR. Para un buen funcionamiento del equipo, se evitará la tendencia a la culpabilización de personas o a la autodefensa.

Recogida de datos y comprensión del evento

Total sucesos revisados: 4.850. Fuente: SE Statistics as of: December 31, 2010. Summary Data of Sentinel Events Reviewed by the Joint Commission.

Figura 3

prioridades. Una vez identificado el suceso centinela, deberemos iniciar lo antes posible el proceso y acordar un plazo razonable para su realización.

Se realizará una recopilación de la información relacionada con el caso mediante entrevistas con el personal implicado, pruebas físicas, evidencias documentales y un diagrama de secuencias. En las entrevistas con el personal implicado se preguntará por la secuencia de los hechos y por los factores que han rodeado al evento adverso: condiciones, procedimientos o actividades antes y durante el evento, quién estuvo presente, qué indicó que había un problema y cómo se respondió ante el problema. Se visitará el lugar donde ocurrió el incidente para conocer el entorno físico, observar el equipamiento (materiales y

Causas raíz más identificadas de los sucesos centinelas entre los años 2008-201015

Liderazgo 2008

Factores humanos Comunicación

2009

Contribución del paciente

2010

Entorno de trabajo Disponibilidad de información Cuidados asistenciales Planificación de cuidados Continuum asistencial Medicación 0

76

200

400

600

800

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Tabla 2 Pasos del proceso

Colocación de la vía

Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)18 Posibles fallos

Posibles causas

Técnica inadecuada

- Personal inexperto - Urgencia - Sobrecarga asistencial - Anatomía del paciente

Material insuficiente o inadecuado

Material no preparado

- No definición del material necesario - No reposición - No comprobación del estado del material

- Dotación insuficiente/ inadecuada - Sobrecarga asistencial - Falta de formación

Posibles efectos

F

G

D

NPR

Parada cardiorrespiratoria

9

5

9

405

Lesiones de órganos vitales

7

5

9

315

Hematomas, infecciones

8

5

9

360

Retraso en la inserción

3

5

7

105

Repetición de la técnica

4

7

3

84

Hematomas, infecciones

7

7

3

147

Retraso en la inserción

7

2

3

42

Repetición de la técnica

8

2

3

48

Hematomas infecciones

6

2

2

24

Para cada fallo potencial se valora numéricamente la gravedad del riesgo (G), las probabilidades de aparición (F) y la capacidad para detectarlos (D). Estas 3 puntuaciones se multiplican para calcular el número de prioridad de riesgo (NPR).

dispositivos) y recoger fotografías y vídeos si es oportuno. Finalmente, se recopilarán todas las evidencias documentales como protocolos clínicos y procedimientos relacionados con el evento y se revisará minuciosamente la historia clínica. Con toda la información, se realizará un informe escrito en el que se relacionarán los hechos, evitando realizar cualquier juicio de valor.

Identificación de factores contribuyentes/causas subyacentes Una vez reconstruidos los hechos se deben identificar todas aquellas causas cercanas con el paciente y que se relacionan con la actuación de las personas. Una vez conocidas estas causas deberemos profundizar en el análisis hacia las causas raíz, relacionadas con el entorno de trabajo y el contexto institucional. Por ejemplo, un suceso centinela se puede producir por la administración de un fármaco improcedente (causa cercana), pero como causa raíz podemos detectar un error de comunicación o de protocolización. Diversas organizaciones internacionales han realizado distintas clasificaciones de factores subyacentes. El National Center for Patient Safety, dependiente de la Veteran’s Administration de Estados Unidos, distingue

7 tipos de factores contribuyentes. Tres dependientes del factor humano: comunicación; conocimiento/habilidades/competencia, y entorno de trabajo/fatiga/horario. Los 4 factores restantes son: equipamiento; normas/ procedimientos/protocolos; mecanismos de seguridad/ barreras, y factores del paciente14. Por su parte, la Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations publica anualmente las causas raíz más identificadas de los sucesos centinelas analizados mediante ACR15 (fig. 3). Para la identificación de las causas raíz existen varios procedimientos clásicos de ayuda para la generación de ideas como las técnicas del grupo nominal, la lluvia de ideas, los diagramas de los ¿por qué?, el diagrama de espina de pescado o Ishikawa o las tablas de análisis16. En la figura 4 se representa el diagrama de Ishikawa o espina de pescado desarrollado para la detección de causas raíz del estudio APEAS español17.

Elaboración del plan de acción Consiste en realizar un plan de reducción de riesgos en el que se incluyan las acciones que se realizarán, los responsables de cada acción, cómo se evaluará su cumplimiento y el calendario de éstas. Este plan deberá ser aprobado por el equipo directivo. www.jano.es | noviembre 2011

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Finalmente, se elaborará un informe para difundir la información entre los profesionales vinculados al caso.

Estudio prospectivo de los riesgos: análisis modal de fallos y efectos (AMFE) El principal objetivo del AMFE es analizar áreas o servicios con el fin de detectar dónde se pueden producir incidentes y establecer sistemas para evitar que ocurran. Se suele realizar antes de utilizar nuevos servicios o áreas que tengan un alto riesgo o vulnerabilidad (p. ej., la remodelación del área de quirófanos, la reutiliza-

Figura 4

ción de un espacio como hospital de día o la creación de una nueva unidad de cirugía sin ingreso)18. Su finalidad es dar respuesta a las preguntas: ¿qué puede fallar?, ¿por qué puede ocurrir? y ¿qué consecuencias puede producir el fallo?19. Una vez identificada el área a evaluar y creado el equipo de trabajo, se deberán seguir las siguientes fases: descripción detallada de las fases del proceso; identificación de posibles fallos, sus causas y sus efectos; cálculo de la relevancia de cada modo de fallo; selección de acciones para eliminar o reducir los modos de fallo, y asignación de responsabilidades y evaluación de resultados20.

Diagrama de Ishikawa o espina de pescado

Medicación: 48,2%

Gestión: 4,3%

Falta de adherencia al tratamiento RAM

Diagnóstico: 17,4% Lista de espera prolongada

Retraso derivación asistencia especializada

Cita errores Problema con historial informatizado

Medicamento erróneo

Error de diagnóstico

Monitorización insuficiente .../...

Retraso en el diagnóstico

.../...

Efecto adverso .../... Manejo inadecuado del paciente

Barrera cultural Médicoenfermería Médico-médico

Manejo inadecuado de la técnica

Manejo inadecuado de catéteres

Manejo inadecuado de signos de alerta

Médico-paciente Enfermería-paciente

Comunicación: 17,4%

Cuidados: 30,4%

RAM: reacciones adversas a medicamentos. Fuente: Estudio APEAS17.

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Descripción detallada de las fases del proceso Se realiza un análisis detallado de cada una de las fases del proceso. Su principal utilidad es disponer de una visión global del proceso y descifrar las relaciones entre las distintas etapas. Una primera consecuencia de esta fase es la identificación de procesos innecesarios o reiterativos.

Identificación de posibles fallos, sus causas y sus efectos En cada una de las etapas, el grupo de trabajo —a través de su experiencia— enumera y analiza los fallos potenciales que pueden ocurrir, las posibles causas que los pueden inducir y sus efectos y consecuencias. Por ejemplo, ante la prescripción de un fármaco se pueden producir los fallos siguientes: dosis errónea, seguimiento inadecuado, prescripción al paciente erróneo o que no se reciba la orden médica. En caso de dosis errónea, las posibles causas son el desconocimiento, el lapsus mental, la selección errónea o información no disponible y sus efectos pueden ser tanto una sobredosis como la prescripción de una dosis insuficiente.

Cálculo de la relevancia de cada fallo potencial Para cada fallo potencial se valora numéricamente la gravedad del riesgo (G), las probabilidades de aparición (F) y la capacidad para detectarlos (D). Estas 3 puntuaciones se multiplican para calcular el número de prioridad de riesgo (NPR), que nos permitirá clasificar los distintos modos de fallo según la puntuación obtenida (tabla 2).

Selección de acciones para eliminar o reducir los modos de fallo Para los modos de fallo con mayor NPR, el grupo de trabajo debe seleccionar acciones para reducirlos o eliminarlos. Entre las principales acciones que pueden favorecer una reducción de riesgos destacan: rediseño de circuitos, establecimiento de nuevos protocolos y trayectorias clínicas, formación de profesionales y responsabilización de tareas.

Selección de acciones y evaluación de resultados Para cada acción de reducción de riesgos debemos asignar un responsable de su desarrollo e implantación. Esta persona debe disponer, por tanto, de tiempo y recursos para llevar a cabo dicha responsabilidad. Finalmente, se debe evaluar cada nueva acción para conocer su grado de efectividad en cuanto a reducción del riesgo y reordenar las causas según una nueva priorización.

Impacto en la organización La implantación progresiva de herramientas de análisis de incidentes en las organizaciones sanitarias fortale-

cerá una nueva cultura de seguridad clínica basada en un diseño eficiente y pensada para que las personas no cometan errores. Estas organizaciones, en lugar de culpabilizar a las personas por no realizar bien sus tareas, trabajarán para que la tecnología sanitaria tenga un diseño estandarizado, de uso sencillo, cómodo y fácil de aprender. Se implantarán recordatorios y sistemas de ayuda que reducirán la dependencia de la memoria. Se potenciará la ergonomía y se protegerá la salud física y psíquica de los profesionales. Se realizarán los programas de mantenimiento y se renovarán las instalaciones. Finalmente, el paciente deberá asumir un nuevo protagonismo mediante la vinculación activa en el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad dificultando —siempre que sea posible— que se implemente el error.

J

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewalle P. Towards an International Classification for Patient Safety: key conceps and terms. Int J Qual Health Care. 2009;21:18-26. 2. Leape LL, Lawthers AG, Brennan T, Johnson WG. Preventing medical injury. QRB Qual Rev Bull. 1993;19:144-9. 3. The Joint Commission. Sentinel Event Data Summary. Sentinel Event Statistics Data [consultado 7/7/2011]. Disponible en: http://www.jointcommission.org/sentinel_event_statistics_ quarterly/ 4. Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Burillo J, Requena-Puche J, Terol-García E, Kelley E, et al. Impact and preventability of adverse events in Spanish public hospitals: results of the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS).

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Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA) Sistema Nacional de Salud (NHS) Reino Unido. La seguridad del paciente en siete pasos. Madrid: Secretaría General de Sanidad. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud; 2005. Disponible en: http://www.sefh.es/carpetasecretario/7_ PASOS.pdf Guía para ayudar a las organizaciones y profesionales a mejorar la seguridad. El capítulo 6, se centra en cómo usar el análisis causa raíz y analizar qué sucedió, cómo y por qué. Se trata de una traducción realizada por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud en noviembre de 2005.

Ruiz-López P, González C, Alcalde-Escribano J. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores. Rev Calidad Asistencial. 2005;20:71-8. Artículo de revisión sobre los análisis causa raíz (ACR). Analiza las principales organizaciones preocupadas por los ACR. Describe el proceso de ACR, los sucesos para aplicación de estudio de ACR y consideraciones generales para la prevención de errores.

DeRosier J, Stalhandske E, Bagian JP, Nudell T. Using health care Failure Mode and Effect Analysis: the VA National Center for Patient Safety’s prospective risk analysis system. Jt Comm J Qual Improv. 2002;28:248-67, 209. Los autores describen de forma amena y con numerosos ejemplos el método de análisis modal de fallos y efectos (AMFE) utilizado por el Veterans Affairs Health Care System.

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