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LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA UNIDAD 2.- Bases para una correcta prescripción  Aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos

Francisco Javier Blanco Varela CURSO 2013-2014

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CONCEPTOS FARMACOLÓGICOS A continuación se describen "algunos" de los principales conceptos farmacológicos, necesarios para la actividad laboral habitual; enfocados muchos de ellos a la seguridad clínica. Están descritos a modo de glosario independiente (cuyo orden alfabético de consulta puede encontrarse en la última hoja de este apartado). Sin embargo su exposición está ordenada para permitir una lectura de forma concatenada. La mayoría de ellos son suficientemente conocidos por los enfermeros, pero otros, tal vez, en su momento no se asentaron con firmeza, dada la poca conexión que aparentemente tenían con la vida profesional. Esta situación en la actualidad está cambiando. En ningún caso debe considerarse un texto al uso. Adolece de conceptos fundamentales que se dan por conocidos y de explicaciones necesarias para su plena comprensión. En ocasiones alguno de los conceptos se presenta en un orden no habitual en un texto de estudio, donde podrían aparecer como desordenados. Téngase en cuenta que está dirigido a personas que han estudiado la materia. 1. Farmacocinética: La farmacocinética nos dice lo que le ocurre al fármaco desde que entra en contacto con el organismo hasta que lo abandona. 2. Farmacodinamia: La farmacodinamia nos explica qué es lo que el fármaco hace en el organismo y cómo lo hace.

Farmacodinamia 3. Diana: Aquella molécula a la que el fármaco se une selectivamente para poder ejercer sus efectos. 4. Mecanismo de acción: Es la transformación que produce un fármaco como consecuencia de su unión a la diana. 5. Acción farmacológica: Es el resultado biológico buscado. 6. Efecto adverso: Es un efecto perjudicial no buscado (aunque sepamos que es posible o incluso seguro que se produzca), resultado de la interacción del fármaco con otras moléculas diferentes a la diana. Por ejemplo: El Ácido Acetil Salicílico (AAS) es un fármaco que tiene distintos efectos farmacológicos entre los que se encuentra la analgesia. El AAS solamente puede ejercer su efecto analgésico si se une a la Ciclooxigenasa (diana). Al interactuar con la COX el AAS inhibe su actividad y por lo tanto disminuye la concentración de sus productos, los prostanoides (Mecanismo de acción). Como los prostanoides potencian la transmisión del dolor, al disminuir su concentración, el AAS disminuye la transmisión de impulsos dolorosos (Acción farmacológica)

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7. Receptores: Son dianas que se encuentran en la superficie de las célula, que fisiológicamente son activadas por sustancias endógenas “sustancias reguladoras” (hormonas, neurotransmisores) y sobre los que también pueden actuar algunos fármacos. 8. Actividad intrínseca: Es la capacidad que tiene un fármaco de estimular a un receptor; o lo que es lo mismo, la capacidad de un fármaco para poder desencadenar una respuesta (efecto). La actividad intrínseca se puede cuantificar y será mayor o menor dependiendo de que el fármaco puede ejercer un efecto más o menos cercano al efecto máximo 9. Fármacos agonistas: Son los que se unen al receptor y lo activan (estimulan), produciendo el mismo efecto que las sustancias reguladoras (sustancias agonistas) I. Agonistas Puros o totales: Son aquellos fármacos que van a producir el efecto máximo que se puede alcanzarse sobre ese receptor (tienen gran actividad intrínseca). Unos necesitarán más dosis para conseguirlo y otros menos dosis. II. Agonistas parciales: Se unen al receptor y lo estimulan débilmente (con escasa actividad intrínseca).por lo que no llegan a desencadenar el efecto máximo. Se dice por eso que estos agonistas tienen techo terapéutico.

10. Techo terapéutico: se dice que un fármaco tiene techo terapéutico cuando una vez alcanzada la dosis máxima recomendada, el incremento de dosis no produce mayor efecto. En caso contrario se diría que no tiene techo terapéutico. Así la morfina es un fármaco que no tiene techo analgésico (techo terapéutico), a mayor dosis mayor analgesia.

11. Antagonistas o bloqueantes: Fármacos que una vez unidos al receptor impiden que la sustancia endógena u otro agonista lo estimule. I. Antag. Competitivos: Ocupan el receptor sin estimularlo, pero impidiendo que lo ocupe la sustancia endógena activadora (sustancia agonista). Como se trata de una competición entre fármaco y la sustancia endógena por la unión al receptor, el resultado de la competición dependerá de las concentraciones del antagonista y el agonista. El de mayor concentración lo ocupará. Si es el antagonista, al ocuparlo, no se producirá el efecto, ya que no tienen actividad intrínseca. II. Antag. No competitivos: No compiten con el agonista (sustancia agonista) por el punto de unión al receptor. Sino que se une a otro punto de la molécula interfiriendo en su estimulación. Aunque el receptor esté ocupado por el agonista, el antagonista no competitivo también puede actuar; y lo que hace es reducir el efecto máximo del agonista.

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III. Antagonistas mixtos: Dependiendo de la concentración actuarán como competitivos o no competitivos. IV. Antagonistas irreversibles: Una vez unido al receptor no se disocian de éste y no puede ser desplazado por los agonistas.

Farmacocinética El conocimiento de la farmacocinética es capital en la práctica clínica diaria ya que puede ser alterada por muchos factores. De ella dependen: cuándo llega el fármaco al interior del organismo, y a su diana, la cantidad de fármaco que llega, y durante cuánto tiempo actúa.

ABSORCIÓN 12. Absorción: Es el paso del fármaco del medio externo al medio interno. Salvo para el caso de las vías tópicas, en las que el fármaco actúa en las proximidades del punto de aplicación, se suele entender como el paso del medio externo al plasma. 13. Vías de administración: constituyen las puertas de acceso al medio interno. 14. Biodisponibilidad: fracción del fármaco inmodificado que alcanza el medio interno, por determinada vía. Dicho vulgarmente “de lo que se administra, lo que llega”. Se expresa en tantos por ciento. Para un mismo fármaco la biodisponibilidad puede ser distinta por diferentes vías. Dependen factores relacionados con las características del fármaco, características de la vía de administración y también de factores externos. Un ejemplo de biodisponibilidad total, del 100%, es el de los fármacos administrados por v. venosa, ya que todo lo que se administra se deposita en el medio interno

A continuación, a efectos didácticos, se exponen los conceptos Eliminación presistémica y Fenómeno de Primer paso hepático pertenecientes a los procesos de ELIMINACIÓN, muy relacionados con la biodisponibilidad. 15. Eliminación presistémica: Es la pérdida de actividad de un fármaco, antes de llegar a actuar. También se denomina metabolismo de primer paso. Hay fármacos que sufren eliminación presistémica y otros que no la padecen. En el caso de los fármacos que se administran por vía oral, la eliminación presistémica se produce sobre todo en el intestino, hígado y pulmones,

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16. Fenómeno de Primer paso hepático o metabolismo de primer paso hepático: Es la inactivación que sufren en el hígado los fármacos antes de alcanzar el plasma. La inactivación puede ser parcial o total. La mayor parte de la mucosa digestiva (se excluye la mucosa sublingual y parte de la rectal) drena al sistema porta. Los fármacos que ahí se absorben pasan obligatoriamente por el hígado antes de acceder a la circulación general por las suprahépáticas. Mucosa digestiva  Sistema porta  Hígado  V. Suprahepáticas  V. Cava corazón  pulmon  corazón  circulación sistémica 17. Vías Enterales: Oral, sublingual, rectal. Por estas vías los fármacos se absorben disueltos. 18. Velocidad de absorción por v. sublingual: Solamente un número reducido de fármacos (muy liposolubles) se absorben por vía sublingual, y lo hacen de forma muy rápida (ej.: Nitritos). Además las venas sublinguales son afluentes de vasos que drenan directamente a la cava superior. Por lo tanto fármacos que se absorben por esta vía eluden totalmente el primer paso hepático. 19. Velocidad de absorción por v. rectal: La velocidad puede ser bastante alta (ej.: Diazepán Stesolid)."Parte" de los plexos hemorroidales son afluentes de vasos que drenan directamente a la cava inferior, por lo tanto, fármacos que se absorben por esta vía eluden “parcialmente” el primer paso hepático. 20. Vías parenterales: son todas las que requieren ser inyectadas. Precisan una técnica depurada y precauciones y cuidados de sobra conocidos. 21. Versatilidad de la vía venosa: Es rapidísima, permite administrar gran variedad de fármacos, con alta precisión y admite medicamentos irritantes por otras vías. Precisan una técnica depurada y precauciones y cuidados de sobra conocidos. 22. Vías intramuscular y subcutánea: Permiten una absorción más sostenida que la vía venosa; Admite moléculas de gran tamaño y sustancias oleosas que no podrían administrarse por v. venosa. 23. Seguridad de la Vía transdérmica: Es una vía “sistémica”, muy útil para fármacos altamente liposolubles y muy segura siempre que exista integridad de la piel (la efracción de la piel da lugar a efectos adversos). Permite una absorción sostenida del fármaco siempre que haya una circulación cutánea eficaz, en caso contrario se reduce la absorbe. Obliga a revisar la dosificación, si aumenta la circulación de la piel, por ejemplo en procesos febriles, ya que habría riesgo de intoxicación. 24. Cuidados en las vías intranasal e inhalatoria: Requieren una técnica depurada que hay que explicar a los pacientes. La vía intranasal admite la absorción de muchas sustancias por su rica vascularización.

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25. Vías tópicas: Se deposita el fármaco en las proximidades de su lugar de actuación. Suelen tener poca penetración, pero no siempre es así. 26. La vía dérmica segura: Requiere, al igual que la vía transdérmica, la integridad de la piel. En caso contrario se pueden absorber los fármacos de alta proporción, no contemplada. 27. La vía conjuntival segura: Puede permitir el paso del fármaco a la circulación general a través del conducto nasolacrimal. Si la dosis es alta (...alta para un paciente concreto), se previene en gran medida realizando un bloqueo del conducto nasolacrimal.

DISTRIBUCIÓN 28. Distribución: Proceso por el que los fármacos llegan a los distintos órganos, entre los que se encuentran aquellos en los que se ubica su diana. La distribución no es uniforme por todo el organismo. 29. Unión a proteínas plasmáticas: Los fármacos se distribuyen a través del torrente circulatorio. Circulan básicamente de dos formas unidos a proteínas, y de forma libre. La fracción unida a proteínas es constante para cada fármaco y por consiguiente la libre también lo es. Por ejemplo un fármaco muy unido a proteínas, el 93%, tendrá una fracción libre del 7%; o fármacos poco unidos a proteínas, por ejemplo en un 22% --> tendrá un 78 % libre. 30. La fracción libre del fármaco: Es la fracción no unida a proteínas. Es la farmacológicamente activa. Puede abandonar el torrente circulatorio saliendo a través de la pared de los capilares, para pasar a los tejidos y actuar sobre su diana. 31. Afinidad por los tejidos: Los fármacos que tienen afinidad por un tejido concreto pueden acumularse en él, y distribuirse de forma más lenta por el resto de tejidos. 32. Barrera hematoencefálica: Es una barrera funcional que limita el paso de fármacos hidrosolubles (polares) al tejido nervioso central. Esta dificultad de paso se debe a la existencia de una estructura epitelial particular, en los capilares del SNC, que no impide, sin embargo, que la atraviesen los fármacos liposolubles (o no polares). 33. Volumen de distribución (VD), también llamado volumen aparente de distribución: Es un parámetro que nos indica si un fármaco en concreto está muy restringido al torrente circulatorio o se acumula en algún tejido. Si un fármaco estuviera circunscrito al torrente circulatorio se distribuiría poco por el reto del organismo y tendría un VD próximo al plasmático (ej.: 0.05 L/kg) que para un individuo de 70 kg sería de 3.5 L. Un fármaco que tuviera un VD entre 0´05 y 0´50 L/kg de peso, tendría una distribución intermedia. Un fármaco con un VD de 1,2 L/kg de peso nos indica que se acumula en el organismo. Para un individuo de 70 kg ese VD (volumen aparente de distribución) sería de 84 L

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VD = Dosis / concentración en plasma El VD depende de ciertas propiedades fisicoquímicas de los fármacos, como la solubilidad, carga, tamaño, etc El volumen de distribución de ciertos fármacos puede verse incrementado en la insuficiencia renal (debido a retención de líquidos) o en la insuficiencia hepática (debido a alteraciones en el fluido corporal o en la unión a proteínas plasmáticas). Por el contrario, puede verse disminuido por un estado de deshidratación.

ELIMINACIÓN 34. Procesos de eliminación: Los procesos de eliminación de los fármacos tienden a reducir su concentración en el organismo; están constituidos por la Biotransformación o Metabolismo y la Excreción

METABOLISMO 35. Metabolismo o Biotransformación: Son procesos que tienden a convertir al fármaco en un producto fácilmente eliminable (...metabolitos), a través de reacciones químicas. Existen fármacos que no necesitan ser metabolizados para eliminarse, porque ya de por sí se eliminan fácilmente. 36. Metabolitos: Son los subproductos que se producen como resultado de la metabolización de los fármacos.

 Generalmente son menos tóxicos que el fármaco que les dio origen, pero pueden ser más tóxicos o igualmente tóxicos. En todo caso siempre son fácilmente eliminables.  Generalmente son menos activos que el fármaco, pero pueden ser más activos (como en el caso de los profármacos) o igualmente activos. En todo caso son fácilmente eliminables. 37. Profármacos: Son productos químicos inactivos farmacológicamente, pero que al ser metabolizados dan origen a metabolitos activos, que son los que provocan el efecto farmacológico buscado. 38. Reacciones de la fase I del metabolismo: Son reacciones (de oxidación, reducción, hidrólisis ...), que convierten al fármaco en una sustancia polar (fácilmente eliminable). En ellas intervienen numerosas enzimas. La mayoría de esta reacciones se producen en el hígado ya que en las células hepáticas hay un sistema enzimático muy potente: El sistema oxidativo citocromo P

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I.

Citocromo P450: Es la principal enzima, de un sistema oxidativo hepático muy potente. El citocromo P (CYP) se halla en los microsomas del hepatocito y se encarga del metabolismo de numerosos fármacos.

II.

Inductor enzimático: Sustancia que incrementa la actividad de determinado /s enzimas; como consecuencia de ello, acelera el metabolismo de los fármacos que son sustrato del enzima estimulado. Ciertas sustancias medioambientales, determinados alimentos, y también algunos fármacos pueden tener este efecto.

III.

Inhibidor enzimático: Sustancia que reduce la actividad de los enzimas, lo que disminuye el metabolismo de los fármacos sustrato de estas, con lo que permanecen más tiempo en el organismo.

39. Reacciones de la fase II: Son reacciones de conjugación del fármaco con determinados sustituyentes (ej. A. Glucurónico) para que sean fácilmente excretables. Estas reacciones se producen en el hígado.

EXCRECIÓN 40. Excreción: Es la salida del fármaco del organismo por alguna de las vías existentes. en la práctica las dos más importantes son la Urinaria y la Biliar. Menos importantes son la respiratoria, sudor, leche materna ... 41. Excreción urinaria: Es la que utiliza la mayoría de los fármacos y metabolitos (no las moléculas de gran tamaño). Se produce por filtración glomerular o por secreción tubular (esta última, mediante moléculas transportadoras). I. Reabsorción tubular: Es el proceso inverso al anterior, que sufren algunas sustancias que, después de filtrarse en el glomérulo pasan al túbulo y desde allí se reabsorben. La consecuencia es que permanecen más tiempo en el organismo. Suelen ser sustancias liposolubles. Esto nunca sucede con sustancias polares (o hidrosolubles) ya que no son capaces de atravesar la membrana tubular para reabsorberse de nuevo. 42. Excreción biliar: Se produce tras realizarse el transporte de fármacos y metabolitos desde el hígado a la bilis. Hay transportadores de sustancias ácidas, básicas, e hidrosolubles. Para las moléculas grandes esta es la vía principal de eliminación. I. Circulación enterohepática: es la circulación que sufren algunas sustancias que se eliminan por vía biliar y que cuando llegan al intestino se reabsorben, para volver a distribuirse, y conjugarse de nuevo para ser eliminadas por v. biliar. 43. Aclaramiento: El aclaramiento plasmático de un fármaco es la “cantidad de plasma” que el organismo libera de ese fármaco/ por unidad de tiempo 44. Extracción hepática (EH): Se denomina tasa de EH a la cantidad de fármaco que es eliminado tras un solo paso hepático. Hay fármacos que presentan alta EH, tasas cercanas a 1, como propanolol, o meperidina; mientras que otros presentan muy baja EH, tasas en torno a 0.1, como warfarina, diacepam o fenitoina. 8

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Las enfermedades del hígado que producen reducción del flujo hepático afectarán más al metabolismo de los fármacos con alta extracción hepática.

Otros conceptos 45. Vida media o semivida de eliminación: La vida media de un fármaco es el tiempo que tarda el organismo en reducir la concentración plasmática del fármaco al 50% 46. Fármacos hidrosolubles y liposolubles: Los fármacos hidrosolubles suelen estar ionizados, son moléculas polares (con carga eléctrica), por lo que se disuelven bien en agua. No atraviesan las membranas con facilidad. Los fármacos liposolubles suelen estar no ionizados, y atraviesan bien las membranas 47. Margen terapéutico: es el intervalo de concentraciones de un fármaco dentro del cual existe una alta probabilidad de conseguir la eficacia terapéutica sin toxicidad en la mayoría de los pacientes. 48. FDA “Food and Drug Administration”: Es la agencia del gobierno de los Estados Unidos responsable de la regulación de medicamentos, cosméticos, aparatos médicos, productos biológicos y derivados sanguíneos. Para muchas cuestiones se considera un referente internacional

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ÍNDICE ALFABÉTICO Absorción Acción farmacológica Aclaramiento de un fármaco Actividad intrínseca Afinidad por los tejidos Agonistas (Fármacos) Agonistas parciales Agonistas Puros o totales Antagonistas Competitivos Antagonistas irreversibles Antagonistas mixtos Antagonistas No competitivos Antagonistas o bloqueantes Barrera hematoencefálica Biodisponibilidad Circulación enterohepática Citocromo P450 Diana: Distribución Efecto adverso Eliminación (procesos de) Eliminación Presistémica Excreción Excreción biliar Excreción urinaria Extracción hepática de fármacos Farmacocinética Farmacodinamia FDA Fenómeno de Primer paso hepático Fracción libre del fármaco Hidrosolubles y liposolubles (Fármacos) Inductor enzimático Inhibidor enzimático Margen terapéutico Mecanismo de acción Metabolismo o Biotransformación Metabolitos Profármacos Reabsorción tubular Reacciones de la fase I Reacciones de la fase II Receptores Techo terapéutico Unión a proteínas plasmáticas Vía conjuntival segura Vía dérmica segura Vía rectal (Velocidad de absorción por) Vía sublingual (velocidad de absorción por) Vía transdérmica (seguridad de la) Vía venosa (versatilidad de la) Vías de administración

12 05 43 08 31 09 09.II 09.I 11.I 11.IV 11.III 11.II 11 32 14 42.I 38.I 03 28 06 34 15 40 42 41 44 01 02 48 16 30 46 38.II 38.III 47 04 35 36 37 41.I 38 39 07 10 29 27 26 19 18 23 21 13

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Vías Enterales Vías intramuscular y subcutánea Vías intranasal e inhalatoria (Cuidados en las) Vías parenterales Vías tópicas Vida media o semivida de eliminación Volumen de distribución

17 22 24 20 25 45 33

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Farmacología en Enfermería Autores: Somoza; Cano; Guerra; et al Edicion: 1ª – 2012 Editorial Panamericana Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica Autores: Laurence L. Brunton, John S. Lazo, Keith L. Parker Edicion: 11ª – 2006 Editorial McGraw Hill Farmacología en enfermería Autores Silvia Castells Molina, Margarita Hernández Pérez Edición 3ª – 2012 Editorial: Elsevier

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