Conferencia Internacional en Seguridad del Paciente: Retos y Realidades en el Sistema Nacional de Salud

La Seguridad del Sistema de Utilización de los Medicamentos: una Visión Internacional

Dirección General de la Agencia de Calidad del SNS Ministerio de Sanidad y Consumo Madrid 15-16 Noviembre 2.006

Errores diagnósticos y terapéuticos y manera de evitarlos

nuestra intención no es otra que instruir... presentando los errores frecuentes que se cometen... e indicando, además, la manera de evitarlos...” “...

Principales resultados de los estudios multicéntricos nacionales de acontecimientos adversos Estudio

Año

Acontecimientos

recogida de datos

adversos (%)

Porcentaje del total

Prevenibles (%)

1984

3,7

19,4

17,7

1992

2,9

19,3

35,0

1992

16,6

10,8

43,0

1998 1999

12,9 11,7

15,4 14,4

52,9

2000

7,5

23,6

2004

6,6 4,0

19,5 38,7

31,0 47,0

2005

9,3

37,4

34,8

EEUU (HMPS) EEUU (UCMPS) Australia (QAHCS) Nueva Zelanda (Davis et al.) Reino Unido (Vicent et al.)

Canadá (CAES) Francia (ENEIS) - pacientes hospitalizados - causa de ingreso

España (ENEAS)

Acontecimientos adversos por medicamentos

Algunas cifras sobre los errores de medicación en España 

Causan acontecimientos adversos en el 1,4% de los pacientes hospitalizados en servicios médicos (Otero et al, 2006).



Motivan el 4,7- 5,3% de los ingresos hospitalarios en unidades médicas (Martín et al, 2002; Otero et al, 2006), con un coste medio por estancia de 3.000 € (Alonso et al,

2002). 

Causan el 9,7% de los ingresos hospitalarios en pacientes de edad avanzada (Valverde et al, 2003)

Extrapolación al Sistema Nacional de Salud Número de altas hospitalarias en el SNS: 4.626.838 (año 2004)

Acontecimientos adversos por medicamentos prevenibles: 282.238 – 217.462 ingresos hospitalarios – 64.776 daños durante la hospitalización

Graves y potencialmente mortales: 88.465

Iniciativas de mejora de la seguridad del uso de los medicamentos en España g

Iniciativas de ámbito nacional – Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España) – – – –

Sistema nacional de notificación de errores de medicación. Información sobre mejora de la seguridad. Proyectos de prevención de errores de medicación. Investigación sobre acontecimientos adversos por medicamentos y errores de medicación.

– Grupo Español de Prevención de Errores de Medicación (GEPEM) de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria – Grupo de Trabajo del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos

Iniciativas de mejora de la seguridad del uso de los medicamentos en España g

Iniciativas de ámbito autonómico

– Programa de prevención medicación (Cataluña)

de

errores

– Red de Farmacias centinela (Madrid) – Seguridad de la medicación al alta (Valencia) – Otros proyectos específicos en CCAA.

de

Iniciativas de mejora de la seguridad del uso de los medicamentos en España g

Iniciativas de ámbito local

– Grupos de trabajo de prevención de errores de medicación en hospitales: – 45,2% de los hospitales ( Datos preliminares. Encuesta Grupo GEPEM, 2006)

¿Qué se puede extraer de la situación del tema a nivel internacional? – –

–

–

La magnitud del problema de los errores de medicación es similar en todos los países. Nos enfrentamos a los mismos problemas, las causas que motivan los errores son también similares, así como los medicamentos asociados a los acontecimientos adversos más graves. Es necesario trabajar conjuntamente en el desarrollo de estrategias de mejora, especialmente en problemas como el etiquetado y envasado que precisan tomar medidas internacionales. Se dispone de estrategias y prácticas que han mostrado ser efectivas para prevenir los errores de medicación.

Objetivo 

Dar a conocer diferentes medidas y estrategias de mejora de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos. – Recomendaciones generales propuestas para la prevención de errores de medicación. – Cuestionario para evaluar la seguridad del sistema de utilización de medicamentos. – Herramientas que facilitan la implantación de las prácticas de mejora.

Iniciativas de Seguridad desarrolladas por el ISMP y el Nuevo Informe del Instituto de Medicina de EEUU Michael Cohen, RPh, MS, ScD

•Presidente del Institute for Safe Medication Practices. EEUU. •Miembro del Committee on Identifyng and Preventing Medication Errors del Instituto de Medicina. EEUU.

¿ Cuáles son las características del sistema de notificación MERP del ISMP que han llevado al reconocimiento internacional de su utilidad en la mejora de la seguridad? –

– ¿Cuáles son las estrategias de mejora fundamentales del nuevo informe del Instituto de Medicina sobre prevención de errores de medicación?

Recomendaciones de Mejora de la Seguridad del Consejo de Europa Dr Étienne Schmitt •Responsable del sistema de Prescrire “Éviter l´Évitable”. Francia •Editor del informe del Consejo de Europa “Creation of a better medication safety culture in Europe: Europe: building up safe medication practices” practices”

¿Cuáles son los objetivos del informe del Consejo de Europa sobre mejora de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos? –

–¿Cuáles son a su juicio las principales recomendaciones de mejora de este informe?

Iniciativas de Seguridad desarrolladas por el ISMP-Canadá Dr David U •Presidente del Institute for Safe Medication Practices Canadá

¿Cuáles son las iniciativas desarrolladas por el ISMPCanadá para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo? –

–¿Cuáles son las ventajas que reúne como herramienta de mejora el cuestionario del ISMP de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en los hospitales?

La Experiencia de la National Patient Safety Agency Dr David Cousins • Head of Safe Medication Practices. National Patient Safety Agency. UK.

¿Cuáles son las prácticas desarrolladas por la NPSA para mejorar la seguridad de la utilización de anticoagulantes? –

– ¿Cuáles son los tipos de incidentes con medicamentos inyectables notificados a la NPSA y las medidas que han elaborado para evitarlos?