Cambios a la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2014 Última Actualización: 1 de noviembre de 2014 Es posible que (con el propósito de agregar o retirar medicamentos), IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) revise los medicamentos (agregue o elimine) de la Lista de Medicamentos a lo largo del año, basándose en nuevas evidencias clínicas y en la disponibilidad de los productos en el mercado. Todos los cambios son revisados y aprobados por un selecto grupo de Doctores y Farmacéuticos que actualmente ejercen su profesión. Si IEHP retira un medicamento cubierto de la Parte D o realiza algún cambio en la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice, IEHP DualChoice publicará los cambios a través de su sitio web y notificará esto a los Miembros afectados en un plazo mínimo de sesenta (60) días del calendario, antes de la fecha de entrada en vigor del cambio realizado a la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP DualChoice. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento incluido en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos no es seguro o si el fabricante retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos.
La tabla a continuación describe los cambios que se aplicarán a nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos, lo cual podría afectarle.. Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
ZYDELIG
100 MG 150 MG
11/01/2014
Adición
---
---
10/01/2014
Agregar PA (sólo nuevos pacientes) Adición
Todos los Miembros de Medicare
---
---
Todos los Miembros de Medicare
Butalb/acetaminophen/caffeine
50-325-40 TAB
Agregar límite de H5355_CCI_15_01384S_Final_4 Approved 1
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
cantidad Diltiazem hcl
180 MG CAP ER 24H
10/01/2014
Adición
---
---
SUTENT
37.5 MG CAP
10/01/2014
Adición
---
---
10/01/2014
Agregar PA (sólo nuevos pacientes) Agregar límite de cantidad Adición
---
---
Todos los Miembros de Medicare
---
---
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
BELEODAQ
500 MG VIAL
Falmina
0.1-0.02 TAB
10/01/2014
Agregar PA (sólo nuevos pacientes)) Adición
Gildess
1.5-0.03MG TAB
10/01/2014
Adición
---
---
Aubra
0.1-0.02 TAB
10/01/2014
Adición
---
---
Norlyroc
0.35 MG TAB
10/01/2014
Adición
---
---
2
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
Larin
1.5-0.03MG TAB
10/01/2014
Adición
---
---
Delyla
0.1-0.02 TAB
10/01/2014
Adición
---
---
Proctosol-HC
2.5 % CREAM/APPL
10/01/2014
Adición
---
---
Repaglinide
0.5 MG TAB
10/01/2014
Adición
---
--
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
---
---
---
---
Levocarnitine
330 MG TAB
10/01/2014
Agregar límite de cantidad Cambio
Calcitriol
10/01/2014
Eliminar PA BvsD Cambio
Diclofenac Sodium
0.25 MCG CAP 0.5 MCG CAP 1 MCG/ML SOLN 1.5% DROPS
09/01/2014
Adición
---
---
Risedronate Sodium
150 MG TAB
09/01/2014
Adición
---
---
Eliminar PA BvsD
Agregar límite de cantidad 3
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
Omega-3 Acid Ethyl Esters
1 G CAP
09/01/2014
Adición
---
---
09/01/2014
Agregar PA (sólo nuevos pacientes) Agregar límite de cantidad Adición
Todos los Miembros de Medicare
---
---
---
---
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
Methoxsalen
10 MG CAP
Nevirapine
50 MG/5 ML ORAL SUSP
09/01/2014
Agregar PA Adición
ISENTRESS
100 MG POWD PACK
09/01/2014
Adición
---
---
09/01/2014
Agregar límite de cantidad Adición
---
---
Todos los Miembros de Medicare
---
---
---
---
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
SYLVANT
100 MG VIAL
Nevirapine ER
400 MG TAB ER 24H
08/01/2014
Agregar PA (sólo nuevos pacientes) Adición
Rifabutin
150 MG CAP
08/01/2014
Adición
4
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
Raloxifene
60 MG TAB
08/01/2014
Adición
---
---
Nitroglycerin
400 MCG/ SPRAY
08/01/2014
Adición
---
---
Doxycycline hyclate
100 MG VIAL
08/01/2014
Adición
---
---
ZYKADIA
150 MG CAP
08/01/2014
Adición
---
---
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
Agregar PA (sólo nuevos pacientes) Agregar límite de cantidad MEPRON
750MG/5ML ORAL SUSP
08/01/2014
Marca eliminada
Medicam ento genérico disponibl e
Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicamento s Cubiertos
Todos los Miembros de Medicare
APTIOM
200 MG TAB 400 MG TAB
06/01/2014
Adición
---
---
Todos los Miembros de
5
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
600 MG TAB 800 MG TAB
Atovaquone
FYCOMPA
750MG/5ML ORAL SUSP 10 MG TAB 12 MG TAB
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
06/01/2014
Agregar PA (sólo nuevos pacientes) Agregar límite de cantidad Adición
---
---
05/01/2014
Agregar PA Adición
---
---
Agregar PA (sólo nuevos pacientes) Agregar límite de cantidad Adición
---
---
Medicare
Dexamethasone
10 MG/ML INJ SOL
05/01/2014
Morphine Sulfate
100 MG TAB ER
05/01/2014
Cambio Límite de Cantidad
---
---
ONFI
2.5 MG/ML SUSP
04/01/2014
Adición
---
---
---
---
Agregar PA (sólo nuevos pacientes)
VERSACLOZ
50 MG/ML SUSP
04/01/2014
Adición Agregar PA (sólo nuevos pacientes)
6
Se aplica a
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
Nortriptyline
10MG/5ML SOL
04/01/2014
Adición
---
---
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
Agregar PA (sólo nuevos pacientes)
Proctozone-HC
2.50% CREAM
04/01/2014
Adición
---
---
LOMUSTINE
10MG CAP 40MG CAP
04/01/2014
Adición
---
---
ERWINAZE
10000 UNT/ML INJ SOL
04/01/2014
Adición
---
---
---
---
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
Agregar PA (sólo nuevos pacientes)
Diazepam
5MG/ML SOL
04/01/2014
Adición Agregar PA (sólo nuevos pacientes)
Phenytoin Sodium
50 MG/ML INJ SOL
04/01/2014
Adición
---
---
ONCASPAR
750 UNT/ML INJ SOL
04/01/2014
Adición
---
---
---
---
Agregar PA (sólo nuevos pacientes)
Mycophenolate
180MG TAB 360MG TAB
04/01/2014
Adición
7
Todos los Miembros de
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Agregar PA (B vs D)
Sirolimus
0.5 MG TAB
04/01/2014
Adición
Medicare ---
---
Agregar PA (B vs D)
Lamivudine
100 MG TAB
04/01/2014
Adición
---
---
Niacin ER
500MG TB24 750MG TB24 1000MG TB24 2MG CAP 4MG CAP
04/01/2014
Adición
---
---
---
---
Esomeprazole sodium
20MG VIAL 40MG VIAL
04/01/2014
Adición
---
---
MYFORTIC
180MG TAB 360MG TAB
06/01/2014
Marca eliminada
Medicam ento genérico disponibl e
Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicamento s Cubiertos
Tolterodine
Agregar límite de cantidad
04/01/2014
Adición Agregar límite de cantidad
8
Se aplica a
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
RAPAMUNE
0.5 MG TAB
06/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicamento s Cubiertos
Todos los Miembros de Medicare
EPIVIR HBV
100 MG TAB
06/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
Todos los Miembros de Medicare
NIASPAN
500MG TB24 750MG TB24 1000MG TB24
06/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos
9
Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
DETROL LA
2MG CAP 4MG CAP
06/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
NEXIUM I.V.
20MG VIAL 40MG VIAL
06/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
10
Medicament o alternativo*
de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica
Se aplica a
Todos los Miembros de Medicare
Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
04/01/2014
Adición
---
de la Lista de Medicament os Cubiertos ---
20 MG CAP 40 MG CAP 80 MG CAP 120 MG CAP 20-40 MG DS PAK (Titration) 2 MG TAB 4 MG TAB 6 MG TAB 8 MG TAB
04/01/2014
Agregar PA (sólo nuevos pacientes) Agregar límite de cantidad Adición
---
---
04/01/2014
Agregar PA (sólo nuevos pacientes) Agregar límite de cantidad Adición
Todos los Miembros de Medicare
---
---
Todos los Miembros de Medicare
ABRAXANE
100 MG VIAL
04/01/2014
---
---
GILOTRIF
20MG TAB 30MG TAB
04/01/2014
---
---
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de
IMBRUVICA
FETZIMA
FYCOMPA
140 MG CAP
Agregar PA (sólo nuevos pacientes) Agregar límite de cantidad Cambio PA a PA (sólo nuevos pacientes) Adición 11
Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
40MG TAB
TIVICAY
INTELENCE
AFINITOR DISPERZ
REVLIMID
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
04/01/2014
Agregar PA (sólo nuevos pacientes) Agregar límite de cantidad Adición
---
---
04/01/2014
Agregar límite de cantidad Adición
Todos los Miembros de Medicare
---
---
2MG TBSO 3MG TBSO 5MG TBSO
04/01/2014
Agregar límite de cantidad Adición
Todos los Miembros de Medicare
---
---
2.5MG CAP 20MG CAP
04/01/2014
Agregar PA (sólo nuevos pacientes) Adición
Todos los Miembros de Medicare
---
---
Todos los Miembros de Medicare
---
---
---
---
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
50MG TAB
25MG TAB
Lithium Carbonate
150MG CAP 300MG TAB
04/01/2014
Agregar PA (sólo nuevos pacientes) Adición
VIRAMUNE XR
100MG TB24
04/01/2014
Adición
12
Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
TRIZIVIR
150-300 MG TAB
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
Todos los Miembros de Medicare
CAMPRAL
333 MG ENTERIC COATED TAB
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
SORIATANE
10 MG CAP 17.5 MG CAP 25 MG CAP
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico
Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u
13
Todos los Miembros de Medicare
Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
disponib le
otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma
HEPSERA
10 MG TAB
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
VIDAZA
100 MG VIAL
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
14
Se aplica a
Todos los Miembros de Medicare
Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
KAPVAY
0.1 MG TAB ER 12H
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
DACOGEN
5 MG/ML INJ SOL
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
15
Medicament o alternativo*
categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista
Se aplica a
Todos los Miembros de Medicare
Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
FOCALIN XR
15 MG CPMP 30 MG CPMP 40 MG CPMP
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
VIBRAMYCIN
5 MG/ML ORAL SUSP
06/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
16
Medicament o alternativo*
de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos
Se aplica a
Todos los Miembros de Medicare
Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
CYMBALTA
20 MG CAP DR 30 MG CAP DR 60 MG CAP DR
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
Todos los Miembros de Medicare
LOVENOX
100 MG/ML INJ SOL
06/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
BONIVA
150 MG ORAL TAB
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico
Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u
17
Todos los Miembros de Medicare
Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
disponib le
otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma
CARNITOR
330 MG ORAL TAB
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
LIDODERM
5% PATCH
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
18
Se aplica a
Todos los Miembros de Medicare
Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
DEPO-MEDROL
40 MG/ML INJ SUSP 80 MG/ML INJ SUSP
06/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
ZEMPLAR
1 MCG CAP 2 MCG CAP 4 MCG CAP
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
19
Medicament o alternativo*
categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista
Se aplica a
Todos los Miembros de Medicare
Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
PRANDIN
1 MG TAB 2 MG TAB
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
RILUTEK
50 MG ORAL TAB
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
20
Medicament o alternativo*
de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos
Se aplica a
Todos los Miembros de Medicare
Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
BUPHENYL
0.94 MG/MG ORAL POWDER
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
Todos los Miembros de Medicare
TOBI
300 MG/5 ML AMPULE
05/01/2014
Marca eliminada
Medica mento genérico disponib le
LATUDA
60 MG TAB
04/01/2014
Adición
---
Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos Usar formulación genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de Medicament os Cubiertos ---
Agregar PA (sólo nuevos 21
Todos los Miembros de Medicare
Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
---
---
Todos los Miembros de Medicare
5 MG TAB 10 MG TAB 20 MG TAB
04/01/2014
pacientes) Agregar límite de cantidad Adición
20-100 MCG AER W/ADAP
04/01/2014
Agregar PA (sólo nuevos pacientes) Agregar límite de cantidad Adición
---
---
150-300 MG TAB
04/01/2014
Agregar Terapia Escalonada Agregar límite de cantidad Adición
Todos los Miembros de Medicare
---
---
333 MG ENTERIC COATED TAB
04/01/2014
Adición
---
---
10 MG CAP 17.5 MG CAP 25 MG CAP
04/01/2014
Agregar PA Agregar límite de cantidad Adición
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
---
---
Agregar PA 22
Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
Adefovir Dipivoxil
10 MG TAB
04/01/2014
Adición
---
---
04/01/2014
Agregar PA Adición
---
---
04/01/2014
AGREGAR PA (BvsD) Adición
---
---
04/01/2014
Agregar límite de cantidad Adición
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
---
---
15 MG CPMP 30 MG CPMP 40 MG CPMP
04/01/2014
AGREGAR PA (BvsD) Adición
---
---
20 MG CAP DR 30 MG CAP DR 60 MG CAP DR 150 MG ORAL TAB
04/01/2014
Agregar límite de cantidad Adición
---
---
Todos los Miembros de Medicare
---
---
Todos los Miembros de Medicare
Azacitidine
Clonidine HCl ER
Decitabine
Dexmethylphenidate HCl ER
Duloxetine HCl
Ibandronic Acid
100 MG VIAL
0.1 MG TAB ER 12H
5 MG/ML INJ SOL
Agregar límite de cantidad
04/01/2014
Adición
23
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
Levocarnitine
330 MG ORAL TAB
04/01/2014
Adición
---
---
04/01/2014
AGREGAR PA (BvsD) Adición
---
---
04/01/2014
Agregar límite de cantidad Adición
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
---
---
04/01/2014
Adición
---
---
---
---
Lidocaine
Paricalcitol
Repaglinide
5% PATCH
1 MCG CAP 2 MCG CAP 4 MCG CAP 1 MG TAB 2 MG TAB
Riluzole
50 MG ORAL TAB
04/01/2014
Agregar límite de cantidad Adición
Sodium Phenylbutyrate
0.94 MG/MG ORAL POWDER 300 MG/5 ML AMPULE
04/01/2014
Adición
---
---
04/01/2014
Adición
---
---
04/01/2014
Agregar PA Agregar límite de cantidad Adición
---
---
Tobramycin
Cefotaxime Sodium
1GM SOLR 500MG SOLR
24
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
Todos los Miembros de
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
AGREGAR PA (BvsD)
25
Medicamentos con cambios Nombre del medicamento de MARCA Nombre del medicamento Genérico
Dosis/ requisitos/ límites
Fecha en que el cambio entrará en vigor (mes/día/año )
Tipo de cambio
Motivo del cambio
Medicament o alternativo*
Se aplica a
LOMUSTINE
100MG CAP
04/01/2014
Adición
---
---
Lorazepam
0.5MG TAB
04/01/2014
Adición
---
---
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
---
---
Mometasone furoate
0.1% SOLN
04/01/2014
AGREGAR PA Agregar límite de cantidad Adición
Pravastatin sodium
80MG TAB
04/01/2014
Adición
---
---
Pyrazinamide
500MG TAB
04/01/2014
Adición
---
---
Quinidine gluconate CR
324MG TBCR
04/01/2014
Adición
---
---
Travoprost
0.004% SOLN
04/01/2014
Adición
---
---
26
Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare Todos los Miembros de Medicare
*Los medicamentos alternativos son medicamentos que están en la misma categoría o clase terapéutica o en el mismo nivel de costo compartido que el medicamento afectado. Únicamente su Doctor puede determinar si la alternativa que se sugiere aquí es adecuada para usted de acuerdo con la naturaleza individual de la terapia con medicamentos. Pregunte a su Doctor si este medicamento es adecuado para usted. Esta no es una lista completa de todas las alternativas de la lista de medicamentos que cubre IEHP DualChoice para el medicamento que usted eligió. Generalmente, IEHP DualChoice sólo le aprobará la solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones de utilización adicionales no producen la misma efectividad para tratar su condición o le provocan efectos médicos desfavorables. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial sobre una excepción a la Lista de Medicamentos Cubiertos, al nivel o a las restricciones de utilización. Al solicitar una excepción a la Lista de Medicamentos Cubiertos, al nivel o a las restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su Doctor que respalde su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas a partir de que recibamos la declaración de respaldo de la persona o del Doctor que le recetó el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida), si usted o su Doctor consideran que esperar un plazo de hasta 72 horas para obtener una decisión podría dañar gravemente su salud. Si se aprueba su solicitud de una excepción acelerada, debemos tomar una decisión en un plazo máximo de 24 horas a partir de que recibamos la declaración de respaldo de la persona o el Doctor que le recetó el medicamento. Si tiene alguna pregunta, puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al 1-877-273-IEHP (4347), de 8am - 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347. IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene un contrato con ambos Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados.