Gaceta Optica Zonas ópticas de tratamiento y transición en la cirugía refractiva con láser excímero JESÚS PIZARROSO PULIDO • . OC nº 11.152 - CLARA PENELAS ÉCIJA • OC nº 10.964

L

a zona óptica de tratamiento y la de transición, en la cirugía refractiva con láser excímero, son dos de los conceptos más importantes que se pueden manejar en una cirugía de estas características. En la buena previsión de estos parámetros se basa una gran parte del éxito en el resultado visual del paciente. No pueden ser valores de aplicación independientes, estando en relación directa con los parámetros de profundidad de ablación, refracción, diámetro pupilar, diámetro y espesor del colgajo corneal, entre otros. No todos los láseres han manejado siempre los mismos rangos de valores en estos conceptos, ahora existen muchas más facilidades para diseñar intervenciones a medida, incluso con accesorios para corrección de aberraciones modulando el perfil de las zonas ópticas. La gran importancia del conocimiento de estos conceptos y de sus consecuencias determina que sea un profesional de la visión el que aplique y maneje estos datos.

DISCUSIÓN: Por definición podemos considerar como el mismo, el concepto de la zona óptica de una intervención de cirugía refractiva con láser excímero (tanto de un tipo Lasik, PRK o Lasek) o el de una lente oftálmica. Podríamos definir la zona óptica de tratamiento en una intervención de cirugía refractiva como la zona óptica efectiva, útil para el resultado final en el trabajo de corrección de la graduación de un paciente, para la obtención de cantidad y calidad de visión. Según los tipos de graduaciones y los diferentes diseños de intervenciones, la zona óptica se puede complementar, en algunos láseres11, con una zona de transición, que lo que hace es suavizar los bordes de la ablación, fusionando también por la periferia combinaciones de esfera y cilindro, si ese es el caso. Esta zona tiene valor ópticamente hablando y permite además minimizar aberraciones del borde del lentículo tallado. ¿Cómo talla el láser la graduación?10-11 Sucintamente, el plano de trabajo es el siguiente:

INTRODUCCION El amplio uso actual del abanico de técnicas de cirugía refractiva realizadas con láser excímero ha puesto de manifiesto la importancia de los conocimientos en óptica para el diseño y adecuación de la programación de estas intervenciones. En este artículo repasamos dos conceptos (zona óptica y zona de transición) fundamentales de óptica usados en la práctica diaria de la cirugía refractiva a nivel del diseño del tratamiento refractivo de las intervenciones con láser excímero, revelando la importancia que tiene la formación en óptica para no aplicar mecánicamente unos parámetros, sino comprender el efecto que sobre la visión producen la transformación de dichos valores.

PALABRAS CLAVE: Lasik, lasek, PRK, láser excímero, zona óptica, zona de transición, ablación. 10

◆

GACETA OPTICA Nº 390

◆

Febrero 2005

●

La miopía, un disco.

●

La hipermetropía, un anillo.

El astigmatismo, una elipse. Las zonas ópticas de tratamiento en la cirugía refractiva corneal con láser excímero merecen un valoración detallada porque nos estamos enfrentando a unas transformaciones fisiológicas amplias en una superficie óptica refractiva, esta es diafragmada mediante estructuras posteriores, no anteriores (con excepción de los párpados en ptosis). Esta situación provoca que todo el diseño de trabajo se base en unos conceptos teóricos no probados en el paciente objeto, (es decir: sólo probados con la experiencia de casos previos similares, estudios clínicos previos4-12 y/o pruebas teóricas individualizadas que permita realizar el láser), porque toda la previsión se sostiene en parámetros variables (diámetro pupilar, corte real con respecto al programado del colgajo corneal en lasik) y en otros fijos que limitan la profundidad de ablación del láser (paquimetría) y por tanto las zonas ●

Gaceta Optica pupilar. Pero no es el único factor de mejora, también el diseño del perfil de la ablación y la suavidad del tallado del láser, así como la planitud o “Tallados de lentes sobre material de calibración con el láser Ladarvision 4000 de Alcon. incurvamiento final de la a.- esfera de –2 dp, diámetro 6,5 mm sin zona de transición específica. córnea, alteraciones intra o b.- esfera de –2 dp, diámetro 7,5 mm sin zona de transición específica. postoperatorias 1-9-10. c.- esfera de –2 dp y cilindro de –1 dp, diámetro 6,5 mm y zona de transición de 1 mm. d.- cilindro de –3 dp, zona óptica de 6,5 mm y transición de 1 mm. La verdad es que no había e.- esfera de +2 dp, zona óptica de 6,5 mm y transición de 1,5 mm. muchas posibilidades de f.- esfera de +2 dp y cilindro de –1 dp de 6,5 mm y transición de 1,5 mm. eliminar estos interrogantes de g.- esfera de +2 dp y cilindro de –4 dp de 6,5 mm y transición de 1,5 mm.” manera positiva para el ópticas programables. La comprobación del éxito potencial paciente, los instrumentales eran visual es subjetiva, aunque clínicamente verificable extremadamente caros y no podían cambiarse con refracciones, topografías y aberrometrías continuamente, aunque si actualizar algunos postoperatorias. detalles. La evolución en este tipo de tecnologías no Las zonas ópticas de tratamiento en la cirugía con se haría esperar demasiado tiempo. Aún así los láser hace unos años eran una cuestión relativamente pacientes querían intervenirse, así pues, aquel que estandarizada5-7. Había pocas posibilidades de pasaba el preoperatorio podía hacerlo, no era una variaciones por la concepción de los láseres cuestión eximente, pero tenía que sopesar la empleados. Casi todo paciente que se sometía a una posibilidad de que posteriormente a la intervención intervención de corrección de cirugía refractiva casi sin las aberraciones ópticas generasen pérdida de depender de la graduación que tuviese, se le asignaba agudeza visual, aunque la graduación ya estuviese un diámetro determinado de zona óptica y las zonas corregida. En el periodo de evolución para la de transición no existían por el diseño de los láseres. La obtención de mejoras en esta tecnología ya se habían miopía se solía corregir con un diámetro típico de 5 ó 6 intervenido miles de pacientes, que quizás en mm, el astigmatismo de 5,5 mm y la hipermetropía de bastantes casos hubiesen podido mejorar su calidad 6 mm, aproximadamente5-7. Las cuestiones que se de visión con tratamientos más personalizados. planteaban alrededor de estas intervenciones eran las Desde el punto de vista óptico, una lente mayor, siguientes: con una pupila de entrada mayor, produce mayor 1.- ¿Y si el paciente necesita una zona óptica luminosidad, pero ha de ser fabricada con mucha mayor? calidad y un diseño más suave y perfecto para No se podía realizar la intervención o se tenía que obtener una resolución buena. conformar con la realidad existente. ¿Es ventajoso tener un iris visible más grande? ¿Es el único factor a tener en cuenta? ¿de qué 2.- ¿Se podían producir menores regresiones depende? con zonas ópticas mayores? O ¿el uso de zonas Todo es multifactorial pues depende de la técnica ópticas no adecuadas produce regresiones? láser que se vaya a utilizar, depende de las zonas Podemos asumir con la experiencia de casos del ópticas que queramos emplear, de la pupila del pasado que el uso de zonas ópticas pequeñas en graduaciones miópicas de tipo medio o alto y en hipermetropías, con los láseres de generaciones anteriores a las actuales, se podían producir regresiones refractivas con mayor probabilidad7-10. 3.- ¿Se pueden reducir consecuencias asociadas a las aberraciones producidas por el tratamiento con láser al usar zonas ópticas mayores? Evidentemente, el uso de zonas ópticas grandes minimiza la aparición de halos y reflejos permanentes 13. 4.- ¿La calidad visual puede ser mayor con una zona óptica mayor? ¿La mejora de la calidad de la visión depende en alto grado de la zona óptica de tratamiento? Sí, pero sólo por las mejoras obtenidas al tener los bordes de la ablación más alejados del borde

“Porción aumentada del tallado (b). Representa una porción de aproximadamente 3 x 3 mm de superficie de una lente de –2 dp, tallada en material de calibración con un primera capa de mineral de plata. La banda blanca que se observa es una pseudo zona de transición que realiza este láser, sin necesidad de programarla, para no hacer bordes rectos verticalmente en la ablación. La zona gris es plata no tocada, la zona negra es la plata desaparecida”.

GACETA OPTICA Nº 390

◆

Febrero 2005

◆

11

Gaceta Optica “Porción aumentada del tallado (e). Representa una porción de unos 5 mm de ancho de una lente de +2 dp, con zona óptica de 6’5 mm y zona de transición de 1’5 mm. La zona grisacea a la izquierda es la zona central de la córnea. Las áreas blancas son zonas no tratadas.”

paciente en diferentes condiciones ambientales, del espesor corneal, de la curvatura corneal pre y postoperatoria. También depende del tipo de láser empleado y los resultados a su vez condicionados por: el tipo de haz usado, la energía promedio desprendida, el patrón y perfil de tallado y la existencia de sistema de seguimiento. En teoría, por dioptría y a igualdad de zonas ópticas, se elimina la misma cantidad de espesor corneal cuando actúa un láser, sea cual sea el fabricante5-7-8 . La cuestión práctica es la siguiente, hay variaciones debidas al diseño de ablación que presentan los láseres: esférica, asférica, combinaciones, inclusión de zonas de transición, tratamientos aberrométricos, tratamientos multizona; y el tipo de haz que maneja: haz amplio, estrecho, punto flotante, combinaciones. Así pues podemos encontrar instrumentos que a partir de una graduación determinada desbastan más tejido que el teóricamente esperado. En la actualidad los láseres que se emplean en vanguardia, normalmente de “punto flotante” o tecnología combinada similar, ofrecen tratamientos con máxima suavidad. El programador introduce los

“Perfil de ablación teórico que ofrece un aberrómetro Allegretto Wave para una lente de –2 dp, con zona óptica de 6’5 mm. El círculo negro representa el diámetro pupilar programado. A la derecha la escala de color de la profunidad ablacionada”.

12

◆

GACETA OPTICA Nº 390

◆

Febrero 2005

valores de graduación filtrados por el nomograma de experiencia, diseña las zonas ópticas adecuadas para el espesor corneal existente y la pupila del ojo y el láser se encarga de tratar la esfera y el cilindro en la combinación que resulte más adecuada y que proporcione el menor tallado de espesor corneal, corrigiendo en un paso la graduación asignada11. Hay láseres en los que el programador tiene que escoger la combinación de graduación a tratar y/o tratar primero la esfera o el cilindro, o primero un cilindro y después otro e incluso hacerlo en varios pasos. Existen también otros accesorios en conexión con el láser para proporcionar un trabajo más personalizado: Ablación guiada por topografía: donde se toma una fotografía a través de un sistema de Plácido de gran tamaño, de no contacto, hay modelos con 22 anillos en una semiesfera y alrededor de 22.000 puntos de medición. Si ablacionamos a partir de esta prueba haremos un pulido de los grandes defectos corneales, ya que la topografía corneal por sí misma no mide miopía, hipermetropía o astigmatismo, sólo determina su componente corneal. Ablación guiada por aberrometría: donde se toma una fotografía de la imagen que se produce en retina de unos puntos objeto. Estos puntos han sido proyectados centralmente, en zona media, exterior y paraxial. Calcula la diferencia entre el frente de onda perfecto (esférico) y el frente de onda real para cada punto de la pupila del ojo. Hay modelos que de 168 puntos totales, 8 son centrales, 36 medios, 92 externos y 32 paraxiales. Ablación guiada por topografía y aberrometría: con el topógrafo obtenemos información de la elevación corneal (nos permite realizar un mapa de la superficie corneal) y con el aberrómetro obtenemos mediante el análisis del frente de onda datos de la aberración para el ojo completo, por lo que este sistema intenta calcular el perfil exacto de la superficie corneal que minimizaría las aberraciones ópticas. Esto es un tema a tratar en otro artículo, pero clínicamente está demostrado que con la edad las aberraciones son evolutivas y además variables según la distancia de trabajo2. Para un diámetro de pupila de entrada de 4 milímetros no cabe realizar una zona óptica de intervención de 4 mm, es un diámetro pequeño, la pupila al dilatarse por un cambio a iluminación escotópica, accederá rápidamente al borde de la zona óptica, con los consiguientes halos y reflejos. ¿Entonces hay unos valores mínimos de partida? Primero hay que realizar una amplia medición por diversos métodos de la pupila y valorar condiciones previas subjetivas del paciente1, con respecto a su calidad visual.

Gaceta Optica

“Perfil de ablación teórico que ofrece un aberrómetro Allegretto Wave para una lente de –2 dp de esfera con un cilindro de –1’00 dp, con zona óptica de 6’5 mm y transición programada de 1’25 mm”.

Con la siguiente tabla podemos encontrar las respuestas más comunes con un láser de última generación, existiendo algunas leves variaciones entre unos fabricantes y otros3-11: Podemos afirmar que lo mínimo usual con lo que se trabajan los tratamientos actualmente es de 6 mm, siendo la elección de partida de 6,5 mm en todos los tratamientos (tanto miópicos como hipermetrópicos). Si la miopía conlleva un astigmatismo y el láser lo permite, se aplica una zona de transición de 1 mm (total 8’5 mm), que, como ya hemos dicho, suaviza la fusión de la esfera y el cilindro por los bordes. En las hipermetropías diámetro usual de trabajo es 6’5 mm con zona de transición de 1’5 mm (total 9 mm). Se pueden hacer aún mayores las zonas ópticas (no las zonas de transición) si la ablación mecánica (lasik, PRK) ó química (lasek), la paquimetría de seguridad y el diámetro pupilar lo exigen y lo permiten. Refracción Miopía esférica Hipermetropía esférica

El tallado de la hipermetropía realiza un anillo de pulido. Para una hipermetropía esférica de 6 milímetros de zona óptica hay tres milímetros centrales aproximadamente que no se trabajan, por lo tanto no resultan tocados por el láser. Si serán modelados si esta hipermetropía tiene combinación con astigmatismo. ¿Por qué una zona de transición? Sobre todo por el concepto de láser de punto flotante. Un haz láser tan estrecho (menos de 1 milímetro) que realiza una ablación muy perfecta, marca y define mucho las zonas de tratamiento, necesitando de unas áreas complementarias que suavicen esos bordes10. La zona de transición implica un muy poco mayor desbaste estromal en profundidad (entre 5 y 10 micras más según láser y graduación) al usarla sumada a la zona óptica, porque lo que va haciendo es ir disminuyendo el rebaje de la periferia de la ablación hasta un tallado nulo, por lo tanto creamos un canto biselado suplementario de la lente tallada10-11. Como la intervención es más ancha, también será un poco más profunda, pero no tanto como si metiésemos una zona óptica mayor equivalente a la suma de zona óptica más transición. Esto es: la profundidad de una zona óptica de 6 mm más una de transición de 1 mm (total 8 mm) siempre será mucho menor que una zona óptica de 8 mm por sí sola. Lo que proporcionalmente sí hace entonces en mucha mayor medida la zona de transición es ampliar el diámetro de la zona de tallado, así que previamente hay que haber levantado una zona tisular, (lasik, lasek, PRK), proporcional al trabajo diseñado. En ocasiones la zona de transición puede caer fuera de los tejidos levantados, afectando al epitelio circundante o a la cara posterior del colgajo corneal (bisagra en lasik); para paliar ese efecto existe en algunos láseres un parche de software que impide, en la zona donde se coloca en la pantalla del programador, que los disparos se efectúen. En caso contrario hay parches físicos que el cirujano puede aplicar guiado por el programador y la pantalla de datos, para colocar sobre esa zona y que el láser golpee en ellos y no en los tejidos no deseados: espátulas en forma de media luna, anillo o simples microesponjas quirúrgicas.

Diámetro estándar

Diámetro usual

Diámetro mínimo usual

Zona de transición

Rango

6,0

6,5

6,0

0

4,0 a 8,0 mm

6,0

6,5

6,0

1,5

5,0 a 7,0 mm

5,5

6,5

6,0

1

5,5 a 8,0 mm

6,0

6,5

6,0

1,5

5,0 a 7,0 mm

Miopía + astigmatismo Hipermetropía + astigmatismo, ó astigmatismo mixto

GACETA OPTICA Nº 390

◆

Febrero 2005

◆

13

Gaceta Optica

“Perfil de ablación teórico que ofrece un aberrómetro Allegretto Wave para una lente de +2 dp, con zona óptica de 6’5 mm y zona de transición programada de 1’20 mm”.

Nos podemos encontrar con el caso de que diseñamos una intervención y la porción de tejido levantado es más pequeña o descentrada con respecto a la ablación prevista. O que la bisagra (en el caso de lasik) tiene un ancho mayor del deseado e “invade” la zona estromal de tratamiento. Tras esto caben tres posibilidades: suspender la intervención y efectuar un nuevo colgajo mejor centrado posterior a la cicatrización del antiguo, rediseñar las zonas ópticas y por tanto refiltrar la graduación, o proteger las zonas periféricas que no debe tocar el láser. La última opción es muy normal cuando se trata de una pequeña porción de la zona de transición pero no es recomendable si esta porción es muy extensa o implica también superposición de la zona óptica con tejido que no debe tocarse, por la generación de residuo refractivo irregular y alteraciones epiteliales9. Como curiosidad y tras valorar esta discusión, ya tenemos un ojo tratado con unas zonas ópticas determinadas, con un cambio en el perfil corneal. Ahora podemos darnos cuenta de por qué los autorrefractómetros, en pacientes intervenidos, observan valores tan disparatados en la mayoría de las ocasiones sin que tengan relación con la realidad visual subjetiva del paciente. Estos instrumentos habitualmente proyectan un haz de luz infrarroja que es devuelto por la retina, pero al refractarse por los cambios de perfil periféricos, se producen trazados de rayos anormales, que difieren de los de la zona paraxial. Los aberrómetros tratan de medir la graduación y/o la aberración de diferentes puntos corneales para así poder corregirla, permitiendo conseguir así una mayor calidad visual postquirúrgica.

ya solamente a medida de cada paciente sino de cada ojo. La manipulación de las zonas ópticas y de transición en el diseño de la corrección de una refracción en un ojo puede llevar el caso a un éxito o a un fracaso desde el punto de vista visual. La búsqueda no es sólo quitar dioptrías, o el no provocar alteración fisiopatológica, sino la no pérdida sustancial de calidad en la visión, y en algunos casos la recuperación de las habilidades perdidas de agudeza visual por efectos de cirugías anteriores. La variabilidad de parámetros que inciden en la corrección de la graduación exige un minucioso estudio preoperatorio optométrico y oftalmológico para prever el tratamiento ideal y obtener los mejores resultados con respecto a cada caso. La existencia de los múltiples parámetros manejados en la práctica de la corrección con láser y las variaciones y decisiones que han de tomarse con previsión e in situ en una corrección refractiva, exigen un amplio conocimiento y manejo de las bases ópticas, optométricas y oftalmológicas del caso y del ojo humano. El programador de un láser excímer no puede ser un mero intermediario de acción mecánica en el proceso, debe ser un profesional con plenos conocimientos y cualificaciones dentro del mundo de la visión.

BIBLIOGRAFÍA 1. Piñero Llorens DP, Sánchez Pardo M, Gené Sampedro A, Montalt Rodrigo JC. Importancia del tamaño pupilar escotópico en cirugía refractiva. Gaceta Óptica 2003; 369:10. 2. Appelgate RA, Thibos LN,Hilmantel G. Optics of aberroscopy and super vision. J Cataract refractive surg 2001; 27:1093-1107. 3. Pizarroso Pulido J. Protocolo interno para ópticos optometristas. Eurovisión Láser 2003; publicación interna. 4. Amigó Rodríguez A, Aja Hoyos E, Romero Insua M. Queratomileusis in situ asistida por el láser LadarVision 4000. Resultados. Arch. Soc. Canar. Oftal. 2003; 14. 5. Dunitz M, et col. Excimer lasers in ophthalmology. 296-317. 6. Zeiss-Humphrey systems. A clinical guide to Humphrey corneal topography system. 2/1-4/11. 7. López Alemany A. Miopía media-baja, su corrección con ortoqueratología o láser excimer. 55-68. 8. Parafita Mato MA, Yebra Pimentel E, González Meijome JM. Paquimetría: técnicas y aplicación clínica. 15-22. 9. Guell Villanueva JL. Et col. Complicaciones en lasik: etiología y manejo terapéutico. Secoir 2001; 25-30, 47-63, 115-123, 148-157, 160-166, 169-174, 177-178. 10. Villa Collar C. Cirugía refractiva para ópticos optometristas. CNOO 2001; 22-24, 70-75, 78, 120, 126, 132-136. 11. Alcon. Manual del sistema LadarVision 4000. Alcon 2003. 12. MacDonald MB et col. Laser in situ keratomileusis for miopia up to –11 d with up to –5 d of astigmatism with the Summit

CONCLUSIONES

Autonomous LadarVision excimer laser system. Am. Ac. Of Ophthalmology 2001; 309-316.

En la actualidad, los tratamientos de cirugía refractiva con láser excímer exigen un diseño y programación de la corrección de la graduación no 14

◆

GACETA OPTICA Nº 390

◆

Febrero 2005

13. Kalski RS, Sutton G, Bin Y, Lawless MA, Rogers C. Comparison of 5 mm and 6 mm ablation zones in photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract refractive surg 1996; 12: 61.