CASO CLINICO

ANAMNESIS Paciente de sexo masculino de 1 año y 8 meses de edad que ingresa a la guardia presentando edema bipalpebral y ascitis de cuatro días de evolución. Se decide internación para evaluación clínica y estudios complementarios. EXAMEN FISICO Peso: 12 Kg Altura: 85 cm LABORATORIO

RESULTADO

RANGO DE REFERENCIA

Hemograma Hematocrito

40

%

31-39

Hemoglobina

13,4

g/dl

10,3-13,1

Leucocitos Recuento de Plaquetas

3

11.59 x 10 /µl 3

400 x 10 /µl

6,8-17,5 150-400

Química Glucemia

87

mg/dl

60-100

Uremia

21

mg/dl

10-36

Creatinina sérica

0,30

mg/dl

0,17-0,35

Calcio sérico

7,0

mg/dl

10,0-12,0

Calcio iónico

1,05

mmol/l

1,20-1,38

Fósforo sérico

6,2

mg/dl

4,0-7,0

Sodio

134

mEq/l

135-145

Potasio

5,0

mEq/l

3,5-5,0

Cloro

105

mEq/l

92-106

Ionograma plasmático

Inmunología Serología negativa para virus de HIV, Hepatitis B y Hepatitis C.

1

Perfil lipídico: Colesterol total

652 mg/dl

Aceptable: < 170 Límite: 170-199 Elevado: ≥ 200

Triglicéridos

724 mg/dl

Aceptable: 2,00

Examen microscópico del sedimento urinario Hematíes

0-1/cpo

0-3/cpo (40X)

Leucocitos

1-3/cpo

0-3/cpo (40X)

Piocitos

No se observan

Microorganismos

No se observan

Células Epiteliales

0-1/cpo

Cilindros hialinos

Escasos

No se observan

Cilindros grasos

Escasos

No se observan

Cristaluria

No se observa

Se observan: cuerpos grasos ovales y lipoides birrefringentes

2

Se instaura tratamiento: Prednisona: 5 mg/kg/día Furosemida: 5 mg/kg/día Albúmina: 1 g/kg/día

Al día siguiente se repite el laboratorio arrojando los siguientes resultados: Hemograma se mantiene estable

Química Glucemia

117

mg/dl

60-100

Uremia

42

mg/dl

10-36

Creatinina sérica

0,37

mg/dl

0,17-0,35

Calcio sérico

9,0

mg/dl

10,0-12,0

Calcio iónico

1,17

mmol/l

1,20-1,38

Fósforo sérico

6,2

mg/dl

4,0-7,0

Proteínas totales

5,6

gr/dl

6,40-8,30

Albúmina

2,9

gr/dl

3,8-5,4

Sodio

135

mEq/l

135-145

Potasio

3,5

mEq/l

3,5-5,0

Cloro

99

mEq/l

92-106

Ionograma plasmático

Se continúa con el tratamiento, mejorando la clínica y normalizándose el laboratorio y al cuarto día posterior a la internación se decide el alta médica, con indicación de dieta hiposódica y seguimiento en forma ambulatoria, por consultorios externos.

.

3

CUESTIONARIO

1.

De acuerdo a la clínica y a los resultados de laboratorio, ¿Cuál es el diagnóstico más probable que presenta el paciente? El diagnostico más probable que presenta el paciente es el Síndrome Nefrótico (SN) primario, el cual constituye un conjunto de signos, síntomas y anormalidades bioquímicas, definido por la 2

presencia de proteinuria masiva (superior a 3,5 g/día en adultos, y superior a 1 g/m /día en niños). La proteinuria de margen nefrótico está asociada a hipoalbuminemia (inferior a 3,0 g/dl), hiperlipemia, (hipercolesterolemia), lipiduria, hipercoagulabilidad y edema.

2.

Explique la fisiopatología de la hipoalbuminemia. El mecanismo común a todas las enfermedades renales causantes de este síndrome es la pérdida de la selectividad de la barrera de filtración glomerular (BFG), lo que permite el paso masivo de proteínas al espacio urinario. El aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas plasmáticas principalmente albúmina, es el proceso patológico esencial en el SN de cualquier etiología. La proteinuria causa una caída de la albúmina sérica, y si el hígado no puede compensar completamente la pérdida urinaria de proteínas por aumento de la síntesis proteica, la albúmina plasmática disminuye su concentración conduciendo a la formación de edema, por lo general generalizado, conocido como anasarca.

3.

Defina las características clínicas y de laboratorio del Síndrome Nefrótico. El SN, es uno de los síndromes glomerulares de mayor frecuencia, no sólo en el grupo de glomerulopatías primarias, sino también secundarias a enfermedades sistémicas. Este último concepto está asociado principalmente a la pandemia de la

Diabetes Mellitus (DM), y su

compromiso renal como lo es la Nefropatía Diabética (ND). Las lesiones anatomopatológicas que con mayor frecuencia son responsables de SN son la Nefropatía a Cambios Mínimos (NCM), la Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GFS), la Nefropatía Membranosa (NM) y, con menor frecuencia, la Glomerulonefritis Membranoproliferativa (GNMP) entre las glomerulopatías primarias, y la ND y las nefropatías por depósito de inmunoglobulinas, entre las secundarias. La paciente presenta un SN primario, con el siguiente cuadro de alteraciones bioquímicoclínicas:

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Proteinuria masiva (> 3,5 g/24 hs). Disproteinemia  Hipoalbuminemia (< 3 g/dl)  Hiper alfa-2-globulinemia  Hipogammaglobulinemia (SN 1RIO) Dislipidemia Lípidos plasmáticos  Hipercolesterolemia – Hipertrigliceridemia  Aumento de ácidos grasos libres Lipoproteínas  Aumento LDL, VLDL Apoproteínas  Relación aumentada C-III/C-II Sedimento urinario característico de SN  Cuerpos grasos ovales; Lipoides birrefringentes; Cilindros grasos Edema generalizado (anasarca)

La proteinuria masiva acompañada por cilindros hialinos, cilindros grasos y cuerpos grasos ovales, es característica del Síndrome Nefrótico (Figura 1).

Figura 1. Síndrome Nefrótico. Cuadro de alteraciones bioquímico-clínicas.

5

4.

Explique la fisiopatología del edema que ocurre en el Síndrome Nefrótico. El edema se define como acumulación de fluido en el espacio intersticial, más frecuente en el SN. Sin embargo, su fisiopatología ha sido un área de intenso debate durante décadas. La hipótesis clásica o también llamada hipótesis del underfill, postula que la retención de sodio en el SN es un fenómeno secundario a la disminución del volumen arterial efectivo (por ende el término underfill). La secuencia de eventos se explica de la siguiente manera: la pérdida urinaria de proteínas propia del SN, principalmente albúmina, produciría hipoalbuminemia, que a su vez causaría una disminución de la presión oncótica plasmática. Esto ocasionaría un desbalance en las fuerzas de Starling, produciendo la translocación de fluido del espacio intravascular hacia el espacio intersticial, causando una disminución en el volumen arterial efectivo e hipovolemia relativa. Esto a su vez produciría la activación del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) y del Sistema Nervioso Simpático (SNS), aumento de la liberación de Hormona Antidiurética Arginina Vasopresina (AVP) y la inhibición de la liberación del Péptido Natriurético Atrial (PNA). La activación de estos mecanismos produce la retención de sodio y agua por parte del riñón con la consiguiente producción de edema (Figura 2).

Figura 2. Síndrome Nefrótico: Fisiopatología del Edema. Modificado de H. Rondon-Berrios. Nefrología 2011; 31 (2): 148-154.

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Contraria a la hipótesis clásica, la hipótesis alterna (llamada hipótesis del overfill), postula que en muchos pacientes con SN la retención de sodio es un fenómeno renal primario. El canal epitelial de sodio (ENaC) constituye uno de los transportadores de sodio que ha sido implicado en la retención de sodio en el SN. El plasminógeno presente en el plasma se filtra a través de la BFG defectuosa propia del SN, y luego es convertido en plasmina por la acción de la urokinasa presente en el túbulo colector. La plasmina, posteriormente activaría al ENaC y se produciría retención de sodio con la consiguiente aparición de edema (Figura 3).

Figura 3. Síndrome Nefrótico: Avances en la Fisiopatología del Edema. Modificado de H. RondonBerrios. Nefrología 2011; 31 (2): 148-154. 5.

Explique la discordancia entre la magnitud del calcio total y el calcio iónico. Calcule el valor de calcio, corregido en el día de la internación. El calcio plasmático existe en tres estados 50 % libre o ionizado, 40% unido a proteínas plasmáticas y 10 % complejado con aniones pequeños (bicarbonato, citrato, lactato, fosfato). Tanto la fracción de calcio complejado como la libre son ultrafiltrables por riñón (60%), el 95-99% es reabsorbido. El calcio libre es la forma biológicamente activa. De la fracción unida a proteínas un 80 % está asociado a albúmina y un 20 % a globulinas. El calcio se une a los sitios de las proteínas cargados negativamente, por lo tanto es pH dependiente. La alcalosis lleva un aumento en la unión y una disminución del calcio libre. La acidosis lleva a una disminución en la unión y un aumento en el calcio libre.

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En el laboratorio clínico se puede dosar en sangre el calcio total o el calcio iónico. La cantidad de calcio total varía con el nivel de albúmina, proteína a la que el calcio está unida. El efecto biológico del calcio está determinado por el calcio ionizado, más que por el calcio total. EL calcio ionizado no varía con el nivel de albumina. Por lo tanto, si se dosa el calcio total es importante tener en cuenta que su concentración depende de la cantidad de proteínas, fundamentalmente del nivel de albúmina. En determinadas patologías donde hay una pérdida proteica urinaria importante, el Ca 2+

total no es un buen indicador de la homeostasis del Ca ; sí lo es el Ca

2+

2+

iónico. Finalmente, como

consecuencia de la hipoalbuminemia, la hipocalcemia es “relativa”, pero no de la fracción libre de calcio (Ca

6.

2+

iónico).

Calcule el valor de calcio corregido en el día de la internación Nivel de calcio corregido: Cuando el valor de albúmina es anormal, se puede derivar un nivel correcto de calcio utilizando la fórmula que tiene en cuenta que se debe aumentar el Calcio total en 0.8 mg por cada gramo de albúmina que falta para llegar al nivel medio de albúmina por decilitro de suero. De tal manera que cuando hay hipoalbuminemia, el calcio corregido es más alto que el calcio total. Calcio Corregido (mg/dL)= 4,0 – Albúmina sérica (g/dL) x 0,8 + Calcio Total medido (mg/dL) Donde 4,0 representa la media del nivel de albúmina. Teniendo en cuenta que el Calcio sérico del paciente es de 7,0 mg/dL y la albúmina sérica es de 1,00 g/dL, el calcio corregido por albúmina es de 9.4 mg/dL: Calcio Corregido (mg/dL)= 4,0 – 1,0 (g/dL) x 0,8 + 7 (mg/dL) = 9.4 mg/dL

7.

¿Cómo espera encontrar el valor de urea plasmática en pacientes con Síndrome Nefrótico y en pacientes con Síndrome Nefrítico?. En el Síndrome Nefrítico, como consecuencia de la caída del Filtrado Glomerular se genera una gran avidez hídrica, reabsorción tubular proximal de sodio, hipertensión arterial y expansión del Volumen del Líquido Extracelular. La gran avidez hídrica y la reabsorción de sodio en el Síndrome Nefrítico, crea un gradiente osmótico favorable a la reabsorción tubular proximal de urea generando aumento de urea plasmática. Este mecanismo fisiopatológico no ocurre en el Síndrome Nefrótico con lo cual la urea plasmática se encuentra dentro de los valores normales, constituyendo un parámetro de diagnóstico diferencial de laboratorio entre los dos síndromes glomerulares.

8

8.

Explique la dislipemia observada en pacientes con SN. La dislipemia del síndrome nefrótico (SN) se caracteriza por aumento de las lipoproteínas plasmáticas, reflejado con aumento de triglicéridos y colesterol. La disminución de la presión oncótica del plasma, asociada a la hipoalbuminemia, pone en marcha un mecanismo de compensación hepático consistente en un aumento en la síntesis de proteínas, entre ellas apolipoproteínas. Se produce entonces un aumento de la síntesis hepática de apoB100, que se traduce en una sobre-secreción al plasma de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). A su vez, el aumento de triglicéridos plasmático se ve favorecido por una pérdida a nivel renal de apoC-II, co-factor activador de la enzima lipoproteína lipasa (LPL). Esta enzima es la encargada de la lipolisis de los triglicéridos contenidos en las lipoproteínas ricas en triglicéridos (VLDL y quilomicrones). Con la disminución en la actividad de LPL se produce un enlentecimiento en el catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos las cuales se acumulan en circulación. La hipercolesterolemia del SN es producida por un aumento de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL). La excesiva producción de VLDL favorece, por su propio catabolismo, el aumento de LDL. Asimismo, se evidencia una disminución en la expresión de receptores de LDL, que limita la remoción de las LDL ricas en colesterol de la circulación. Se postula que ésta disminución de los receptores de LDL se asocia, en parte, con un incremento en la concentración de la proteína PCSK9, la cual interfiere en el reciclaje de dichos receptores, disminuyendo su biodisponibilidad en la membrana plasmática y favoreciéndose así la acumulación de LDL en circulación. Las lipoproteínas de muy alta densidad (HDL), en especial su fracción más pequeña (HDL3), pueden filtrar a través del riñón. La HDL filtrada hacia la orina sería responsable de la lipiduria observada en el SN. Se espera encontrar niveles disminuidos de HDL en pacientes con SN, aunque este descenso es rápidamente compensado por el incremento de síntesis de apoA-I y HDL a nivel hepático, pudiendo encontrarse niveles de colesterol de HDL normales. Otra característica de la dislipemia del SN es el aumento de la lipoproteína (a), una lipoproteína de gran potencial aterogénico, la cual incrementa su concentración plasmática por un aumento en su síntesis. Cabe destacar que en el SN ocurren cambios en la concentración y las características de las lipoproteínas, generando en estos pacientes un riesgo cardiovascular aumentado.

9.

Explique la disminución del potasio en plasma y el aumento de la glucemia que se observa en este caso de SN. Tanto la disminución del potasio como el aumento de la glucemia responden al tratamiento farmacológico que recibe el paciente. Por su parte, los diuréticos constituyen un grupo indispensable de medicamentos terapéuticos que se usan para ajustar el volumen, o la composición, o ambos, de los líquidos corporales en diversas +

+

-

situaciones clínicas. Los diuréticos inhibidores del simporte Na -K -2Cl tales como la Furosemida,

9

actúan en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, por ende, también se denominan diuréticos de asa. Particularmente, el diurético furosemida aumenta la excreción de potasio. Por otra parte, la prednisona es un fármaco corticosteroide sintético usado para un gran número de afecciones. Tiene principalmente un efecto glucocorticoide. Es un profármaco que es convertido por el hígado en prednisolona, la cual es la forma esteroide activa. La prednisona induce niveles elevados de glucosa mediante la estimulación de la secreción de glucosa por parte del hígado, así como también reduce el transporte de glucosa a las células adiposas y musculares, lo cual explica el aumento de la glucemia que se observa en el paciente.

10.

Defina la fórmula a utilizar en un paciente pediátrico para la estimación del Filtrado

Glomerular y calcule la misma según los datos en el día de la internación. La estimación del filtrado glomerular en niños se realiza con la formula Schwartz , que utiliza el valor de creatinina en sangre y la altura en cm.

Formula Schwartz (con método de creatinina trazable al método de IDMS) Estimación del Filtrado Glomerular (eFG) = 0,413 x altura (cm) ÷ creatinina sérica eFG = 117 ml/minuto.

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