PUESTA AL DÍA

Primera asistencia sanitaria ante una mordedura de ofidio Maria Cristina Martín1, Santiago Nogué2 y Diana Vernet3 Médico. Mutua ASEPEYO. Teruel. España. Médico. Servicio de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona. España. 3 DUE. Servicio de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona. España. 1 2

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as mordeduras de serpiente siguen siendo una de las urgencias que se atienden en nuestro país. La escasa frecuencia de este tipo de envenenamientos sirve para justificar la brevedad formativa de los programas curriculares en nuestros institutos, escuelas o facultades. Persiste además un miedo irracional que ha unido al ofidio y al hombre desde la más remota antigüedad, y que hace que la atención de este tipo de mordeduras en los servicios sanitarios vaya siempre acompañada de una gran expectación, sólo equiparable a las dudas que pueden surgir sobre el manejo del caso. Señalaremos también que desde hace unos años, y sin saber bien porqué, se observa un cambio en las manifestaciones clínicas de estos envenenamientos, que ha obligado a modificar el proceder inicial.

• No es necesario matar al animal para identificarlo.

Especies ibéricas

• Se han observado manifestaciones neurológicas en mordeduras por víbora áspid. Son un criterio de gravedad.

De las 2.700 especies diferentes de ofidios que pueblan la Tierra, con excepción de la Antártida, tan sólo un 10% son venenosos. Trece son las especies de ofidios que se distribuyen por la península Ibérica, agrupadas en dos familias, la Colubridae con 10 representantes y la Viperidae con 3. Las tres especies de víboras son venenosas (víbora áspid, hocicuda y de Seoane) y también dos de las especies de colúbridos (culebra de cogulla y bastarda)1-3. La diferenciación entre colúbridos y vipéridos es sencilla si nos fijamos en una serie de rasgos (tabla 1). Diferenciar las especies de víboras o de culebras es posible si se tiene en cuenta una serie de rasgos identificativos, que se recogen en las tablas 2 y 3.

Epidemiología El trabajo epidemiológico de Swaroop y Grap4 es una referencia de este tipo de patología en todo el mundo. Pero se cuenta con trabajos más recientes en los que apoyarnos para referirnos a la casuística mundial, europea o española. Según Chippaux (WHO 1998)5 se producen más de 5 millones de casos de mordeduras de serpiente en todo el mundo cada año; de ellos, unos 2,7 millones precisarán asistencia médica y se producirán entorno a 125.000 muertes/año. En Europa, incluidos Turquía, Rusia, los Montes Urales y el Cáucaso, el mismo autor (2011)6 da cifras de 7.992 casos de mordeduras al año, con una media de mortalidad de 4 casos/año.

PUNTOS CLAVE • Es fácil diferenciar una culebra de una víbora si nos fijamos en: la pupila, las escamas de la cabeza, las escamas del cuerpo o la cola. • Nunca emplear como parte del tratamiento de un paciente mordido por un ofidio: torniquetes, cauterización de la herida, corte y succión o amputación de la zona. • El seguimiento del caso ha de ser siempre hospitalario en previsión de una mala evolución.

• El suero antiofídico Viperfav® es un suero antiofídico de tercera generación (o faboterápico). No presenta riesgo de reacción alérgica aguda (anafiláctica) ni de reacciones tardías tras su uso.

La casuística española más aproximada al problema de mordeduras de serpiente ha sido la presentada por el Instituto de la Salud Carlos III (2012)7 tras un estudio de todas las altas hospitalarias desde 1997 hasta 2012, con una media de 133 casos/ año y con una mortalidad de 1,2 casos/año. Por comunidades autónomas, Cataluña es la que más casos recogió, seguida de Castilla-León, Galicia y Andalucía. Además aportan cifras sobre el gasto hospitalario que supone esta urgencia, cifrándolo en 2.000 euros/caso.

Clínica y grados de envenenamiento Las manifestaciones clínicas que presente el paciente después de una mordedura de ofidio, dependerán por una parte de él mismo (edad, sensibilidad al veneno, estado de salud previo, rapidez en la instauración del tratamiento y localización de la lesión) y por otra parte del ofidio (especie, época del año, estado de salud del animal, edad, comportamiento, intencionalidad

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de la mordedura, integridad del aparato inoculador y gérmenes presentes en la boca). Estas manifestaciones pueden ir progresando, cambiando o irse adicionando, y por eso deberían controlarse cada hora. La gradación en cuatro estadios (Audebert et al, 1992)2,3,8 es la comúnmente empleada en nuestro continente. Los grados y las manifestaciones son los siguientes: •G  rado 0: no existe envenenamiento. Ausencia de reacción local o sistémica. Tan sólo existe la marca de los colmillos y un leve o escaso dolor. Probable mordedura de una culebra aglifa, u opistoglifa o víbora que no hayan inoculado veneno.

•G  rado I: envenenamiento ligero. Encontramos, además de las marcas de la mordedura, dolor intenso, edema local moderado que puede progresar, e incluso ampollas pero no hay sintomatología sistémica. •G  rado II: envenenamiento moderado. Además de toda la clínica del grado I, existe edema progresivo, equimosis, linfangitis, adenopatías, manifestaciones sistémicas hipotensión, náuseas, vómitos, mareos o diarreas, dolor abdominal, malestar general, alteraciones hemostáticas asintomáticas (leucocitosis, trombopenia, hipofibrinogenemia). La diarrea y la hipotensión son signos de mal pronóstico. •G  rado III: Envenenamiento grave. Grado II más edema regional que puede llegar a desbordar la extremidad, dolor

Tabla 1. Rasgos diferenciales de las dos familias de ofidios de la península Ibérica Rasgos

Vipéridos

Colúbridos

Pupila

Vertical

Redonda

Escamas de la cabeza

Pequeñas y múltiples

Grandes (escudos) y las supralabiales en contacto con el ojo

Forma de la cabeza

Triangular

Redondeada

Escamas del cuerpo

Carenadas (forma de quilla)

Lisas (excepto culebras género Natrix)

Muy diferenciada del cuerpo Escama anal única

Poco diferenciada del cuerpo Escama anal doble

Escamas ventrales Cola Escama anal Escamas subcaudales

Venenosos

No venenosos

Solenoglifa

Opistoglifa

Aglifa

Mordedura única

Múltiples mordeduras sin soltar

Mordedura única

Dentición

Marcas de la mordedura

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muy intenso y sintomatología sistémica grave (rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada, fracaso renal agudo, insuficiencia respiratoria, shock, hemólisis, trastornos neurológicos, desequilibrio hidroelectrolítico). Desde hace unos años se está comprobando que ciertas especies de víboras europeas (V. aspis, V. berus y V. ammodytes)

en diferentes puntos del continente, incluido nuestro país, presentan, de forma única o asociada a las características clínicas descritas, alteraciones neurológicas graves (ptosis palpebral, diplopia, oftalmoplejía, disartria, parálisis orbicular, síndrome Guillen-Barre, etc.). Estas manifestaciones se inician en las primeras 12 h y se ha considerado que su aparición convierte directamente el envenenamiento en grado II8.

Tabla 2. Rasgos diferenciadores de los colúbridos ibéricos Culebra de herradura (Coluber hippocrepis)

Entre el ojo y las escamas supralabiales presenta una fila de escamas adicional.

AGLIFA

Mitad meridional de la Península y toda la costa mediterránea.

Culebra verdiamarilla (Coluber viridiflavus)

Muy agresiva al sentirse acorralada. Coloración pardo-amarillenta.

AGLIFA

Distribución exclusiva por el Pirineo.

Culebra lisa europea (Coronella austriaca)

Banda oscura desde hocico hasta cuello.

AGLIFA

Norte peninsular.

Culebra lisa meridional (Coronella girondica)

Vientre con manchas oscuras a modo de tablero de ajedrez.

AGLIFA

Toda la península Ibérica.

Culebra de Esculapio (Elaphe longissima)

Cabeza estrecha, con hocico romo, puede medir hasta 200 cm.

AGLIFA

Distribuida por Pirineos, Prepirineos y cornisa Cantábrica.

Culebra de escalera (Elaphe scalaris)

En dorso presenta dos líneas longitudinales oscuras (unidas por bandas transversales a modo de escalera, en jóvenes).

AGLIFA

Distribuida por toda la Península (salvo cornisa Cantábrica) y las Islas Baleares.

Culebra de collar (Natrix natrix)

Vida semiacuática, puede medir hasta 200 cm. Collar amarillento ribeteado en negro y aro anaranjado rodeando a la pupila. Escamas carenadas.

AGLIFA

Toda la Península.

Culebra viperina (Natrix maura)

Vida acuática. Manchas oscuras a modo de zig-zag en dorso. Iris amarillento orlado en negro. Imitan el comportamiento de las víboras. Escamas carenadas.

AGLIFA

Distribuida por toda la Península y las Islas Baleares.

Culebra de cogulla (Macroprotodon cucullatus)

Pupila oval. Dibujo a modo de capucha oscura en cabeza.

OPISTOGLIFA. Veneno neurotóxico.

Distribuida por la mitad meridional de la Península, valle del Ebro y las Islas Baleares.

Culebra bastarda (Malpolon monspessulanus)

Muy agresiva al sentirse molestada, puede erguirse y perseguir silbando. Cabeza estrecha, con grandes escamas supraoculares y escama frontal estrecha que dan expresión de enfado. Hasta 250 cm de longitud.

OPISTOGLIFA. Veneno neurotóxico

Distribuida por toda la Península (salvo cornisa Cantábrica).

Tabla 3. Rasgos diferenciales de los vipéridos ibéricos Víbora de Seoane (Vipera seoanei)

Hocico romo. Presenta una sola fila de escamas entre el ojo y las supralabiales, a diferencia del resto de víboras, que tiene varias.

Dentición solenoglifa. Veneno hemotóxico.

Distribución exclusiva por la cornisa Cantábrica y Galicia.

Víbora áspid (Vípera aspis)

Hocico ligeramente levantado, formado por 2-3 escamas apicales.

Dentición solenoglifa. Veneno hemotóxico y neurotóxico.

Distribución por Pirineo y Prepirineo, y parte de la cornisa Cantábrica.

Víbora hocicuda (Vipera latastei)

Hocico prominente a modo de cuernecillo, formado por 3-7 escamas apicales.

Dentición solenoglifa. Veneno hemotóxico.

Distribuida por toda la Península, excepto por las áreas ocupadas por las otras especies de víboras.

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riesgo para el que realizase la succión (por la posibilidad de absorción del veneno en la mucosa oral). • Ingerir sustancias o bebidas excitantes que pudiesen incrementar la actividad cardíaca y así la difusión del veneno. • L a aplicación de remedios caseros. •D  ar salicilatos como analgésicos. •M  atar al ejemplar causante de la lesión, como acto de venganza ante el ataque (que muchas veces no es sino una defensa ante la captura del ofidio).

En el primer centro asistencial o por el primer equipo de asistencia Figura 1. Escamas lisas. Dibujo a modo de travesaños por todo el dorso del animal. Culebra de escalera, ejemplar joven. (Fotografía: C. Martín Sierra).

Figura 2. Detalle de cola. Cola poco diferenciada y escama anal doble. Cola de un colúbrido. (Fotografía: C. Martín Sierra).

Primeros auxilios En el lugar del accidente 1. Constatar la existencia de lesiones por mordedura. 2. Avisar al servicio de atención médica para que procedan al rescate. 3. Tranquilizar a la víctima. 4. Retirar prendas de vestir u adornos que opriman (pulseras, anillos, relojes, piercing, etc.). 5. Limpiar la zona y desinfectarla sin emplear antisépticos que tiñan intensamente la piel. 6. Evitar realizar un gran esfuerzo caminando. Si se prevé demora en el traslado o es necesario traslado a pie, se inmovilizará la zona afectada, se elevará y se aplicará crioterapia indirecta. 7. Registrar la hora del accidente, así como el orden de aparición de síntomas y la evolución. 8. Intentar identificar la especie de serpiente por el aspecto, situación geográfica, hora del día o actitud del ofidio. Evitar •M  aniobras como la realización de torniquetes, cortes y succión de la herida, cauterización de la zona o amputación de ésta. Todas estas maniobras ni siquiera se indican para especies exóticas o de otras latitudes9, porque se ha demostrado que son un riesgo añadido para el paciente y un posible

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  1. Tranquilizar al paciente.   2. Comprobar que las medidas anteriores se han realizado y, si no, iniciarlas.   3. Valorar el grado de envenenamiento y las horas que lleva de evolución.  4. Inmovilizar la zona y elevarla: emplear venda de crepé y colocarlo según las directrices clásicas sin comprimir excesivamente.   5. Crioterapia moderada no directa.   6. Revisión de la profilaxis antitetánica.   7. Dieta absoluta.  8. Colocar un catéter venoso en una extremidad sana para administrar líquidos y/o fármacos.   9. Retirar prendas de vestir o adornos que opriman tanto la extremidad con la lesión, como la que porta el catéter. 10. Control de constantes y monitorización electrocardiográfica. 11. Limpieza de la herida con agua y jabón. 12. Desinfección local con antisépticos no colorantes. 13. Evaluación y registro horario de signos y síntomas. 14. Control de la evolución del edema, marcando con rotulador sobre la piel y anotando la hora. 15. Organizar un traslado reglado, avisando al hospital de su llegada. Evitar •E  mpleo de heparinas8 y salicilatos. • L os corticoides y antihistamínicos, sólo se emplearán si existe reacción anafiláctica3.

Atención hospitalaria La valoración hospitalaria debe ser obligatoria en previsión de una mala evolución del cuadro. Se debe recordar que el agravamiento puede ser brusco. A su llegada al hospital: 1. Se realizará una exploración física exhaustiva. 2. Electrocardiograma, saturación de oxígeno, toma de constantes. 3. Estudio analítico completo8. 4. Se iniciará el tratamiento según el grado de envenenamiento2-3,8-12. Así: –G  rado 0: observación del paciente en urgencias (6 h), no es necesario el ingreso. Medidas: limpieza herida, profilaxis antitetánica, analgesia si precisa. Iniciar tratamiento antibiótico.

Primera asistencia sanitaria ante una mordedura de ofidio

Figura 3. Escama frontal estrecha, aspecto de enfado. Puede erguir hasta un tercio de su longitud. Culebra bastarda. (Fotografía: C. Martín Sierra).

– Grado I: ingreso hospitalario durante 24 h para el control de la evolución (edema, dolor, alteraciones hematológicas o neurológicas). Medidas: las llevadas a cabo en el estadio previo, inmovilizar y elevar la extremidad. – Grados II y III: ingreso hospitalario. Controles analíticos seriados. Control de posibles complicaciones (neurológicas, hematológicas, etc.). Sueroterapia antiofídica. Evitar •E  l uso de corticoides tras el tratamiento con el suero antiofídico, para prevenir la aparición de enfermedad del suero8. El suero Viperfav® (Laboratorio Sanofi-Pasteur, Lyon, Francia) es el empleado en los hospitales de nuestro país2-3,8,10-12. •S  ubestimar la gravedad de la lesión, por la escasa clínica inicial.

Bibliografía 1. Barbadillo LJ. La guía INCAFO de los anfibios y reptiles de la Península Ibérica, islas Baleares y Canarias. Madrid: INCAFO; 1987. 2. Martín C, Butjosa M, Nogué S. Lesiones por colúbridos de la Península Ibérica. Identificación de la especie en el servicio de urgencias. Revista FMC. 2011;18:486-8. 3. Martín C, Nogué S. Ofidismo en la península ibérica. Semergen. 2011; 37:136-41. 4. Swaroop S, Grab B. Snakebite mortality in the world. En: World Health Organization, editores. Bulletin of the world health organization. Genève: Palais des Nations, 1954;10:35-76. 5. Chippaux JP. Snake-bites: appraisal of the global situation. Bulletin of the World Health Organization. 1998;76:515-524. 6. Chippaux JP. Epidemiology of snakebites in Europe: a systematic review of literature. Toxicon. 2012;59:86-99. 7. Saz Z, Conde P, Bouza C, Amate JM. Fauna ponzoñosa en España y Europa: epidemiología e impacto sanitario. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III. En: Amate Blanco JM y Conde Espejo P (coords.) Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos (I Panel de expertos en España). IPE 2012/68. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III. Madrid: 2012. 8. De Haro L. Manejo del envenenamiento por víboras en Europa. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Institu-

Figura 4. Grandes escamas cefálicas, dos bandas negras recorriendo el dorso del animal. Culebra de escalera, ejemplar adulto. (Fotografía: C. Martín Sierra).

to de Salud Carlos III. En: Amate Blanco, JM y Conde Espejo P. (coords.) Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos (I Panel de expertos en España). IPE 2012/68. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III. Madrid: 2012. 9. McKinney PE. Out- of- Hospital and interhospital management of crotaline snakebite. Ann Emerg Med. 2001;37:168-174. 10. Dart RC, Mc Nally J. Efficacy, safety, and use of snake antivenoms in the United States. Ann Emerg Med. 2001;37:181-188. 11. De Haro L, Lang J, Bedry R, Guelon D, Harry P, Marchal-Mazet F, et al. Envenimations par vipères européennes. Etude multicentrique de tolérance du Viperfav nouvel antivenin par voie intraveineuse. Ann Fr Anesth Réanim. 1998;17:681-7 12. Ocio Ocio I, Zabaleta Rueda A, Cao Rodríguez V, Rodríguez Pérez B, Del Hoyo Moracho M, Montiano Jorge JI. Controversias en el manejo de la mordedura de víbora en niños. Bol S Vasco-Nav Pediatr. 2008;40:6-11.

Páginas interesantes en la red www.viajartranquilo.com (Grupo Menarini) www.snakebiteinitiative.org (bibliografía e información de diferentes continentes) www.redtox.org (información sobre especies y antisueros) www.zoobase.toxinology.net (protocolos de actuación en mordeduras por especies exóticas) www.soheva (sociedad herpetológica valenciana) http://serpientes-venenosas.blogspot.com (información y enlaces interesantes) www.venomousreptiles.org (información de especies exóticas).

Centros de referencia Unidad de Toxicología Clínica. Hospital Clínic (Barcelona). Parque Faunia (Madrid).

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