Legionella y agua sanitaria

M. Sabrià Profesor Titular de Medicina Universidad Autónoma de Barcelona Jefe Unidad Enfermedades Infecciosas Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Badalona

Dimensionar del problema

Aspectos relacionados con la evaluación del riesgo

Algunas medidas de prevención eficaces

DIMENSIONAR DIMENSIONAREL ELPROBLEMA PROBLEMA

INCIDENCE 2004

Europe (557 MIL INHABITANTS) 8.2/1000000 Belgium (10.4) 15.6/1000000 Denmark (5.4) 19.1/1000000 The Netherlands (16.3) 13.7/1000000 Switzerland (7.4) 20/1000000 (1999) Spain (41.1) 23.8/1000000 Scotland 8/100.000 (1998) France (60.2) 19.9/1000000 Bulgaria, Latvia, Lithuania, Poland, Slovakia >1/1000000 Turkey >0.1/1000000 Source: www.eurosurveillance.org/em/v10n12/1012-226.asp

80

Catalonia Total Spain

40

36

37

27

30

19

16 4

94

0,5

0,9

1,1

99

2

10

98

2

93

9

97

20 10

35

02

37

01

50

MANDATORY 1987

92

Rate/1000000 h

70 60

76

Year

Source: B.E.C i B.E.S.

00

96

95

0

57

Legionellosis Category of Infection. EWGLI 2003-2004

NOSOCOMIAL: 656 casos declarados 7.2% TRAVEL: 1196 casos declarados 20.8% OTHER CATEGORIES: 7314 casos declarados (71%) Community (43.6%) Not known (27.9%) Other (0.5%)

Agua sanitaria: 7.2% + 20.8% + 12% = 40%

ESTUDIOS AMBIENTALES EN HOSPITALES

Location

Hospitals

% With

Legionella Isolated

United Kingdom

40

70%

Legionella pneumophila serogroup 1

Quebec (CAN)

84

68%

L.pneumophila, serogrouo 1-8

West Pennsylvania (USA)

15

60%

L pneumophila serogroups 1-6

Catalonia (SPAIN)*

20

85%

L. pneumophila sg 1 L. pneumophila sg 2-14

* M. Sabria, M. Garcia, M.L. Pedro-Botet. Presence and Cromosomal Subtyping of Legionella in Potable Water in 20 hospitals of Catalonia. Spain. Inf Control Hosp Epidemiol 2001;22:673-6

INFRADIAGNOSTICO.HOSPITALES INFRADIAGNOSTICO.HOSPITALES

9 La vigilancia clínica de la neumonia nosocomial no es fácil 9 Tests para Legionella no se aplican sistemáticamente en todos los casos de neumonia nosocomial 9No siempre es L. pneumophila sg 1

M. Sabria, M. Garcia, M.L. Pedro-Botet. Presence and Cromosomal Subtyping of Legionella in Potable Water in 20 hospitals of Catalonia. Spain. Inf Control Hosp Epidemiol 2001;22:673-6

Preguntas ¿Hacen vigilancia activa de las neumonías nosocomiales? ¿Disponen de tests para Legionella en su laboratorio? ¿Se aplican sistemáticamente a todos los casos de neumonía nosocomial?

Cases of Legionnaire`s disease during 1993-1996 and 1997-2002 and use of Legionella urinary antigen in 20 hospitals in Catalonia.

10 8 6 4 2 0

1997-2002

19 1993-1996

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 HOSPITALS

Sabria M, Modol JM, Garcia M. Environmental Legionelosis and Hospital Acquired Legionella Infection. A Five Year Prospective Study in Twenty Hospitals in Catalonia. Spain. Infec Control Hosp Epidemiol 2004;25:1072-6

Sopena N, Sabria M and the Neunos Group. Multicenter Study of Hospital-Acquired Pneumonia In Non-Intensive Care Unit Patients. Chest 2005;127:213-9

One week of HAP active surveillance every two months for two years Total: 3 months of HAP active surveillance Streptococcus pneumoniae

(16)

(14 definitive and 2 provable)

• Legionella pneumophila

(7)

(definitive)+

• Aspergillus spp.

(7)

(3 definitive and 4 probable)

• Pseudomonas aeruginosa

(6)

(2 definitive and 4 probable)

• Acinetobacter spp.

(5)

(probable)

• Enterobacterias

(5)

(1 definitive and 4 probable)

• Staphyloccus aureus

(4)

(1 definitive and 3 probable)

• Haemophilus influenzae

(3)

(probable)

• Others

(3)

(probable)

Legionella: From 5 hospitals

Algunos Algunosaspectos aspectosde decómo cómo EVALUAR EVALUAREL ELRIESGO RIESGO

Vida social de Legionella

FASE ACUOSA FASE ACUOSA

BIOFILM amoebas

Acanthamoebae cysts remained viable after treatment with 100 mg/l chlorine (free and combined) for 10 min, as well as 80 degrees C, implying that conventional hyper-disinfection may be insufficient for long-term control of Acanthamoebae-bound Legionellae in water distribution systems Storey MV . The efficacy of heat and chlorine treatment against thermotolerant Acanthamoebae and Legionellae. Scand J Infect Dis 2004;36:656-62

RIESGO ASOCIADO A LA INSTALACIÓN

RIESGO ASOCIADO AL MICROORGANISMO

RIESGO ASOCIADO AL INOCULO

RIESGO ASOCIADO A LA EXPOSICIÓN

RIESGO ASOCIADO A LA INSTALACIÓN Factores que favorecen la formación de biofilm Equipos viejos Uso de material poco resistente a la acción agresiva de de cloro, temperatura o biocidas

Factores que favorecen la amplificación del inóculo de Legionella • Estancamiento del agua Tramos ciegos Averias bombas de presión Valvulas antiretorno Interrupción circuito agua sanitaria. Obras

• Disminución temperatura agua • Reducion niveles Cl en sistema agua fria

Disrupción del biofilm • ¿ Aumento del flujo en épocas de hiperconsumo? •¿Tratamientos de shock ?

A u

Liu, Y.E. Lin, Stout JE, Hwang C, Vidic RD, Yu VL Effect of flow regimes on the presence of Legionella within the biofilm of a model plumbing system. J Applied Microbiol 2006;437-442

Intervención: Modelo experimental

Medición: Legionella libre y en biofilm

Resultados: Flujo turbulento: Recuentos mas altos Flujo laminar: Recuentos intermedios Agua estancada: Recuentos mas bajos

Riesgo asociado al microorganismo • Legionella pneumophila sg 1 ? • Legionella pneumophila 2-15 ? • Legionella spp ? Oren I Nosocomial outbreak of Legionella pneumophila sg 3 pneumonia in a new Bone marrow transplant unit: evaluation, treatment and control Bone Marrow Transplantation 2002;30:175-9 Knirsh. An outbreak of Legionella micdadei pneumonia in transplant patients: evaluation. Molecular epidemiology and control Am J Med 2000;108:290-5 Diederen BM Community-acquired pneumonia caused by Legionella longbeachae in an immunocompetent patient Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:548

• Legionella anisa ? Van der Mee-Marquet N. Legionella anisa, a possible indicator of Water Contamination by Legionella pneumophila J Clin Microbiol 2006;44:56-59

Riesgo asociado a la virulencia (46 HORAS)

COCULTIVO

GRUPO DE ESTUDIO DE LA LEGIONELOSIS Fundació Institut de Recerca en Ciencies de la Salut Germans Trias UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA

% cytotoxicity 100

80

OUTBREAK 2 35%

60

40

OUTBREAK 1 1%

20

0 0

2

4

6

8

10 log CFU/ml

Riesgo asociado al inoculo. Análisis de Legionella

Administración del Centro

Recursos

Mantenimiento

Un problema nuevo: Legionella

Medicos (hospitales)

Legionella existe

Agua

Evaluacion microbiológica de Legionella spp

Decret 352. Generalitat de Catalunya. En absència de casos de legionel·losi, la presència de legionel·la en un punt de consum obligarà a la revisió, neteja i desinfecció dels elements afectats. La constatació de més d'un 30% de punts de consum positius durant el mostreig periòdic de legionel·la obligarà a realitzar un tractament immediat de l'aigua sanitària calenta, segons l'annex 3 lletra b), i a la revisió del compliment de programes de manteniment higienicosanitari, de neteja i desinfecció dels sistemes d'aigua sanitària freda i calenta,

M. Sabria, M. Garcia, M.L. Pedro-Botet. Presence and Cromosomal Subtyping of Legionella in Potable Water in 20 hospitals of Catalonia. Spain. Inf Control Hosp Epidemiol 2001;22:673-6

MUESTREO

INTERPRETANDO RESULTADOS AREAS DE ALTO RIESGO

HIGH RISK AREA !No legionella!

INTERPRETANDO RESULTADOS HOSPITAL ENTERO

OBJECTIVO

< 30 %

Riesgo asociado a la exposición “Por este motivo, beber agua contaminada con Legionella pneumophila no supone ningún riesgo de contraer legionelosis, solo respirarla”

Inhalación Duchas o Spas

Aspiracion Higiene bucal con agua del grifo “Toilette” bucal con agua del grifo (pacientes en coma) Gargarismos con agua del grifo Uso de agua del grifo para equipos de terapia respiratoria Lavados y/o administración de agua del grifo para nutricion parenteral Postizos dentales y agua del grifo

Pacientes inmunodeprimidos (inhalacion y aspiracion)

Ancianos con problemas de deglución Paciente en coma Pacientes sometidos a cirugia de cabeza y cuello Pacientes portadores de sondas nasogastricas (aspiracion)

Cualquier individuo (inhalation and aspiration)

M. Sabria Aspiration as a mode of transmission of legionnaires diseases in bedridden hospital patients (JAMA submitted) Patients with HALD 122 Bedridden patients:: 34 Intrinsic risk factors Depression of consciousness

18

54.5

Swallowing disorders

20

60.6

Orotracheal intubation*

12

36.3

Nasogastric tube in place

15

45.5

Enteral nutrition

14

42.4

Dental prosthesis**

2

6.06

Mouth secretion cleaning***

6

24.4

Manoeuvres favouring aspiration

A A A

ALGUNAS ALGUNASIDEAS IDEASSOBRE SOBREPREVENCIÓN PREVENCIÓN EQUIPO SANITARIO: EVITAR EXPOSICION AL AGUA

EQUIPO TECNICO: MANTENIMIENTO CORRECTO DE LAS INSTALACIONES

ADEMAS Y SI ES NECESARIO: DESINFECCION COMPLEMENTARIA

Sabria M, Yu VL. Hospital-acquired legionellosis: solutions for a preventable infection. Lancet ID 2002;2:368.

EQUIPO SANITARIO EVITAR EXPOSICIÓN AL AGUA COLONIZADA

9 Duchas con filtros (Unidades de trasplante)

9 Agua bidestilada para:

Higiene bucal con agua del grifo “Toilette” bucal con agua del grifo (pacientes en coma) Gargarismos con agua del grifo Uso de agua del grifo para equipos de terapia respiratoria Lavados y/o administración de agua del grifo para nutricion parenteral Postizos dentales y agua del grifo

EQUIPO TECNICO: MANTENIMIENTO CORRECTO DE LAS INSTALACIONES

Van der Mee-Marquet N. Legionella anisa, a possible indicator of Water Contamination by Legionella pneumophila J Clin Microbiol 2006;44:56-59 Stout J. Legionnaires disease in a newly constructed long-term care facility. J Am Geriatr Soc 2000 48:1589

ESQUEMA GENERAL

Medidas generales Mantenimiento correcto (esquemas simples) Agua caliente sanitaria > 50ºC Agua fría sanitaria: cloro

< 30% Muestreo cada 4/6 meses

>30% TRATAMIENTO SHOCK REVISION Y CORRECCIÓN MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN

DESINFECCIÓN COMPLEMENTARIA

DESINFECCION COMPLEMENTARIA SISTEMICA

FOCAL

FOCAL FOCAL

(espacios (espaciosreducidos) reducidos)

Filtros en el punto de uso Lamparas ultravioleta Hipercalentamiento instantaneo

!Sin efecto residual!

DESINFECCION DESINFECCIONCOMPLEMENTARIA COMPLEMENTARIA SISTEMICA SISTEMICA

Medidas de SHOCK 9 Shock térmico 9 Shock cloro

DESINFECCION CONTINUA 9 Agua sanitaria caliente

60º C

9 Pasteurizacion 9 Cloración continua Hipoclorito sódico Dioxido de cloro Monocloraminas 9

Cu/Ag Ionization

DESINFECCION DESINFECCIONCOMPLEMENTARIA COMPLEMENTARIA SISTEMICA SISTEMICA MEDIDAS DE SHOCK

9 9

Térmico Hipoclorito sódico

EFECTO TRANSITORIO DETERIORO INSTALACIONES DISRUPCIÓN BIOFILM

MEDIDA DE EMERGENCIA

S. Ragull, M.L. Pedro-Botet, M. Sabria Choque termico como medida de control de un brote de legionelosis hospitalaria Med Clin (Barc) 2006;127:211-3

DESINFECCION DESINFECCIONCOMPLEMENTARIA COMPLEMENTARIA SISTEMICA SISTEMICA

Desinfección continua Eficacia en LAB Eficacia en CAMPO Eficacia CLINICA

Agua sanitaria a 60ºC ( C) Pasteurización (C) Peiro EF. Evaluation of the effectiveness of the Pastormaster method for disinfection of Legionella in hospital water distribution system. J Hosp Infect 2005;60:150

Cloración continua Hipoclorito sódico (X) Dioxido de cloro (C) Srinivasan A. A 17 month evaluation of a chlorine dioxide water treatment system to control Legionella species in a hospital water supply. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:575

Monocloraminas (A-B) Cu/Ag Ionization (A) Los grados de recomendación se han basado en la escala de la “Agency for Healthcare Research and Quality”

IONIZACION Cu/Ag EFICACIA EN EL LABORATORIO

EFICACIA EN ESTUDIOS AMBIENTALES CONTROLADOS

Percent Legionella Positivity

100

Control building

80 60 40

Cu2+/Ag+>0.4/0.04

20 0

0

1

2

System Off

Test building 3

4

5

Time, month

6

7

8

(Liu, et al, 93)

EFICACIA EN SITUACIONES ENDEMICAS DE Legionelosis

15-24%

67%

25-76% 14

PERCENTAGE OF POSITIVE POINTS

12 10

Cu/Ag ionization implementation

8

Cu/Ag increase dosification

6 4 2 0

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Modol JM, Sabria M, Pedro-Botet ML. Impact of the Cu/Ag ionization system on nosocomial legionellosis in a university hospital. Clinical Infectious Disease 2006 (in press)

MONOCLORAMINAS

LAB

Cunliffe Inactivation of egionella pneumophila by monochloramina J Appl Bacteriol 1990;68:453-9e

CAMPO

Flannery Reducing Legionella colonization in water systems with monochloramine Emerg Infect Dis 2006;12:588 53 edificios 60% vs 4% (Cl vs MC) Moore Introducion of monochloramine into a municipal water system:impact on colonization of building by Legionelal spp Appl Environ Microbiol 2006;72:378 96 edificios 19.8% vs: 6.2% (Cl vs MC)

CLINICA Kool Effect of monochloramine disinfection of municipal drinking water on risk of nosocomial Legionnaires disease Lancet 1999; 23: 272

IONIZACION Cu/Ag

1. Limpieza 2. Niveles: Cu 0.3- 0.4 ppm y plata 0.03-0.04 3. Apertura periódica de los puntos de consumo 4. pH

MONOCLORAMINAS

1. Aumenta niveles plomo en agua sanitaria 2. Menos actividad que hipoclorito sódico sobre E. coli 3. Poca actividad sobre mycobacterias atípicas

CONCLUSIONES Dimensionar el problema (de infección por Legionella) La incidencia real de legionelosis no se conoce debido al INFRADIAGNÓSTICO de la enfermedad

Evaluación del riesgo (de infección por Legionella) La evaluación del riesgo de legionelosis no es un problema exclusivamente ambiental y la presencia de Legionella en el agua debe interpretarse con mucho rigor científico.

El porcentaje de puntos de uso positivos es una aproximación racional al conocimiento del grado de contaminación de un edificio y al riesgo real de legionelosis

Prevención (de infección por Legionella): En hospitales colonizados por Legionella spp es prudente usar agua bidestilada para aquellas maniobras que impliquen un riesgo de aspiración Los filtros y la ionización Cu/Ag han demostrado ser eficaces para la desinfección complementaria local y sistémica respectivamente. La monocloramina podria ser una buena alternativa al hipoclorito sódico para la desinfeccion sistemica de AFCH y ASC

M.L. Pedro-Botet, I. Sanchez, M. Sabria et al. Impact of copper and silver ionization on fungal colonization of hospital potable water: implications for patients with hematologic malignancies (en desarrollo)

Hongos filamentosos 71/117(60.6%) (12 hospitales) Alternaria spp Cladosporium spp Penicillium spp Fusarium spp Aspergillus spp

M.Sabria M.Sabria

Fundacio Recerca Germans Trias i Pujol

CLINICALTEAM TEAM CLINICAL M.L.Pedro-Botet Pedro-Botet M.L. N.Sopena Sopena N. M.Esteve Esteve M. M.Mòdol Mòdol J.J.M.

LABDIVISION DIVISION LAB

www.legionella-online.org geleg@legionella-online

M.Garcia-Nuñez M.Garcia-Nuñez SoniaRagull Ragull Sonia InmaSanchez Sanchez Inma AnnaSagristà Sagristà Anna NuriaAmartria Amartria Nuria MikelGoiburu Goiburu Mikel LauraMillares Millares Laura AnnaSoler Soler Anna