LEGIONELLA ÍNDICE: 1. CONCEPTO 2. EPIDEMIOLOGÍA 3. ETIOLOGÍA 4. ANATOMÍA PATOLÓGICA 5. CUADRO CLÍNICO 6. DIAGNÓSTICO 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 8. TRATAMIENTO 9. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO 10. PREVENCIÓN 11. BIBLIOGRAFÍA 1. CONCEPTO Se denomina legionelosis al conjunto de síndromes y entidades clínicas causadas por cualquiera de los miembros de una nueva familia y género de bacterias "Legionellaceae, Legionella" desconocidas hasta 1976. Legionella pneumophila, la especie más importante del género, fue descubierta como resultado de una intensa investigación que siguió a un brote epidémico de neumonía surgido entre los asistentes a la convención anual de la Legión Estadounidense celebrada en un hotel de la ciudad de Filadelfia en julio de 1976. En ella se produjeron 180 casos de neumonía con una elevada mortalidad. Tras el brote de Filadelfia, estudios retrospectivos sobre material de archivo permitieron saber que esa misma bacteria ya había sido aislada en 1947 y que era el agente causal no sólo de brotes previos de neumonía, sino también de la epidemia de un cuadro "gripal", benigno, no neumónico, ocurrido en la ciudad de Pontiac en 1968 (fiebre de Pontiac). En el tiempo transcurrido desde entonces, la legionelosis se ha convertido en una enfermedad relativamente común, que causa sobre todo neumonías esporádicas o epidémicas. Con menor frecuencia es responsable de un cuadro febril no neumónico y "seudogripal" y de infecciones extrarrespiratorias esporádicas. En la actualidad, aunque L. pneumophila continua siendo la especie más a menudo responsable de infección en el hombre, se han descrito más de 30 especies dentro del género. 2. EPIDEMIOLOGÍA RESERVORIO 1

Las legionelas son gérmenes muy ubicuos, capaces de sobrevivir en medios muy diversos, principalmente hídricos, donde pueden permanecer en condiciones de temperatura y pH muy variadas. Se han aislado de ecosistemas acuáticos naturales, como ríos, lagos, aguas estancadas, aguas cloradas, fangos y suelos húmedos, y también de ecosistemas acuáticos artificiales, como depósitos de distribución de agua potable, condensadores de evaporación, humidificadores, torres de refrigeración de aire, entre otros. Tabla 1. Tipos de reservorios ambientales de legionelas NATURALES Ríos, lagos Suelos húmedos Aguas estancadas Aguas cloradas Aguas termales Fangos

ARTIFICIALES Depósitos y conducciones de agua torres de refrigeración de aire Condensadores de evaporación Humidificadores Nebulizadores Duchas y grifos Piscinas

Sin embargo, a pesar de esta distribución tan amplia, los brotes descritos generalmente tienen origen muy similar, normalmente suelen ser reservorios artificiales, donde se dan una serie de circunstancias para que la legionela se multiplique y más tarde difunda al medio ambiente. Estas condiciones, que suelen ir conectadas, son las siguientes: ð Que el reservorio permita vivir y multiplicarse a la bacteria, para lo cual éste debe suministrarle: nutrientes generalmente procedentes de los sedimentos de los lugares donde se encuentra depositada el agua; protección física; presencia de microorganismos comensales, con los que vive en simbiosis, que favorezcan la multiplicación de la legionela, como es el caso de las algas que les proporcionan energía, y, por último, sobre todo, una temperatura adecuada (la temperatura óptima del agua para la multiplicación de la legionela oscila entre los 30−42ºC). ð Que haya un mecanismo de difusión en el reservorio que genere la formación de aerosoles que difundan las bacterias en el aire. En este sentido, las cañerías de distribución de agua potable, los calentadores de agua, condensadores de evaporación y torres de refrigeración de aire son las principales fuentes de producción de los aerosoles. Actualmente está siendo cuestionada la importancia de las torres de refrigeración en la difusión de las legionelas, las cuales habían sido involucradas como principales responsables de muchos brotes, sobre todo al haberse demostrado cómo algunos brotes se inician o continúan después de una limpieza o desinfección adecuada de estas torres de refrigeración. La presencia de las legionelas en el ambiente puede ser de más de 2 horas, siempre y cuando existan en él condiciones de temperatura y humedad adecuadas. MECANISMO DE TRANSMISIÓN La legionela se transmite principalmente a través del aire, adonde llega desde los reservorios por diseminación en forma de aerosoles. En el brote de Filadelfia y en los estudios retrospectivos realizados posteriormente, se pudo comprobar que la mayoría de los casos tenían relación con la exposición al aire acondicionado. En los hospitales, además del aire acondicionado, se han descrito otros apartados como los humidificadores y nebulizadores, como generadores de aerosoles. Estos mismos aparatos y sobre todo los tubos, boquillas y bolsas de ventilación, si son limpiados con agua contaminada por legionelas, pueden ser vehículos, por instilación directa de éstas. 2

Otro mecanismo de transmisión, en ocasiones importante, es la aspiración de secreciones nasofaríngeas o de agua contaminada. Otras vías de difusión, como la sanguínea o la digestiva, han sido sospechadas; esta última explicaría las manifestaciones gastrointestinales que frecuentemente aparecen en las fases iniciales de la enfermedad. La transmisión persona a persona parece poco probable, y si se produce, es en muy raras ocasiones, como lo demuestra el hecho de que no se hayan detectado prácticamente casos entre los familiares de los enfermos. POBLACIÓN SUSCEPTIBLE La susceptibilidad a la enfermedad es general. Sin embargo, en los casos de neumonía, estudios de casos control ha mostrado asociación con un cierto número de factores de riesgo que suelen estar presentes en algunos pacientes, como son consumo excesivo de alcohol y tabaco, presencia de enfermedades crónicas de pulmón y riñón, diabetes, cirugía general, trasplantados y otros pacientes, principalmente hematológicos con terapia inmunosupresora. En este último caso, el riesgo de padecer la enfermedad es nueve veces superior que en el resto de la población. Aunque la enfermedad se ha descrito en todas las edades, es muy rara en niños, afectando principalmente a varones de edades comprendidas entre 40 y 70 años, estando posiblemente relacionadas con el consumo de tabaco y la mayor presencia de enfermedades de base en estas edades. Tabla 2. Factores de riesgo para la adquisición de una infección por legionella. Factores de riesgo ambientales Exposición a duchas y/o aerosoles generados por agua sanitaria caliente Exposición al aerosol generado por las torres de refrigeración Exposición al aerosol generado en excavaciones Estancia en hospitales Estancia en hoteles Factores de riesgo clínico mayores Trasplante renal Diálisis Inmunosupresión farmacológica (corticoides) Neoplasias Factores de riesgo clínico menores Tabaquismo Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

3

Enolismo Diabetes Sexo masculino Edad > 50 años Los brotes suelen ser más frecuentes en verano y otoño, probablemente por la mayor utilización de acondicionadores de aire. Los casos esporádicos aparecen a lo largo de todo el año. Existen diversas formas de presentación: brotes epidémicos, generalmente con un foco común; brotes hospitalarios, que suelen afectar fundamentalmente a pacientes quirúrgicos e inmunodeprimidos, y casos esporádicos, que casi siempre constituyen la forma de aparición más frecuente, presentándose a lo largo de todo el año y que en su mayoría pasan totalmente inadvertidos. Por último existen áreas hiperendémicas en diversas partes del mundo; se trata de zonas donde un alto porcentaje de personas sanas presenta una elevación del título de anticuerpos, lo que sugiere una exposición continua a la bacteria. Son zonas en las cuales los visitantes adquieren la enfermedad con facilidad. La letalidad está en franco retroceso, habiendo pasado de un 20% en los primeros brotes descritos a un 10−12%, probablemente debido al empleo precoz de un tratamiento adecuado y eficaz. La legionelosis es una enfermedad de distribución mundial, habiéndose diagnosticado caso, desde el primer brote descrito, en todos los continentes. En España ha habido numerosos brotes desde el conocido inicialmente en Benidorm en 1973 y que afectó a un grupo de turistas alojados todos ellos en el mismo hotel. Posteriormente se han detectado otros en zonas de la costa mediterránea, también en Madrid, Álava, Navarra, Sevilla y Zaragoza. En la mayoría de las ocasiones afectaron a personas susceptibles con factores de riesgo o que se alojaron en grandes hoteles. 3. ETIOLOGÍA L. pneumophila es un bacilo estructuralmente gramnegativo, aunque en muestras clínicas se tiñe muy mal con la tinción de Gram. Es aerobio estricto, no forma endosporas ni tiene cápsula; es móvil mediante flagelo polar o lateral. En condiciones normales mide entre 0.5 y 1ðm de anchura y entre 2 y 4ðm de largo, aunque es relativamente frecuente encontrar formas más alargadas de más de 20ðm. La bacteria no es ácido−alcohol resistente y no se tiñe, o lo hace mal, con variantes del Gram, metenamina argénica Gridley, PAS o hematoxilina−eosina. Su demostración requiere la impregnación de plata de Dieterle o sus modificaciones o las técnicas de Giménez, toluidina o Giemsa. La tinción con anticuerpos fluorescentes específicos es la más utilizada. Una característica muy peculiar de esta familia es la existencia en su pared de ácidos grasos de cadena ramificada. El estudio de la composición de dichos ácidos grasos se está utilizando, junto con otras técnicas serológicas o de hibridación de DNA, para la identificación de especie. Su aislamiento en cultivo es difícil, pues se trata de un microorganismo exigente en sus requerimientos nutricionales, puesto que para crecer necesita L−cisteína y sales de hierro (pirofosfato férrico). El medio de cultivo más utilizado en la actualidad es el agar alfa−BCYE. Dicho medio puede incorporar algunos antibióticos que lo convierten en selectivo. Actualmente se han desarrollado otros medios de cultivo, algunos de ellos selectivos y otros como el BLAM, basado en la capacidad de Legionella de utilizar como fuentes de carbono y energía los productos extracelulares de las algas azules. Legionella es un género muy estricto con el pH de los medios de cultivo, que debe ser de 6.9 y, requiere una 4

atmósfera húmeda con un 2.5% de CO2 y con una temperatura de 35−37ºC. Crece lentamente en los medios artificiales; al cabo de 2−3 días aparecen una colonias puntiformes que, a la semana, alcanzan un tamaño de 3−4mm. Las colonias son circulares de bordes regulares, convexas, grisáceas, brillantes y con aspecto de incrustaciones que recuerdan el cristal cortado. Tabla 3. Especies y serogrupos del género Legionella ESPECIES L. pneumhofila

SEROGURPOS 1−14

AISLADOS Humano y ambiental

L. bozemanii

1−2

Humano y ambiental

L. micdadei

1

Humano y ambiental

L. dumoffii

1

Humano y ambiental

L. gormanii

1

Ambiental

L. longbeachae

1−2

Humano

L. jordanis

1

Humano y ambiental

L. oakridgensis

1

Ambiental

L. wadsworthii

1−2

Humano

L. feeleii

1−2

Humano y ambiental

L. sainthelensi

1

Ambiental

L. anisa

1

Ambiental

L. maceaechernii

1

Ambiental

L. jamestowniensis

1

Ambiental

L. rubrilucens

1

Ambiental

L. erythra

1

Ambiental

L. hackeliae

1

Humano

L. spiritensis

1

Ambiental

L. parisiensis

1

Ambiental

L. cherri

1

Ambiental

L. steigerwaltii

1

Ambiental

L. santicrucis

1

Ambiental

5

L. israelensis

1

Ambiental

L. londiniensis*

1

Ambiental

L. nautarum*

1

Ambiental

L. lansingensis*

1

Humano

L. shakespearei*

1

Ambiental

* Nombre de especies propuesto Un aislamiento puede ser, hasta el momento, identificado definitivamente como Legionella si, además de cumplir las características de crecimiento y cultivo antes señaladas, se tiñe con anticuerpos fluorescentes, se aglutina en porta con antisueros específicos o presenta por cromatografía o hibridación del DNA características propias. Además de L. pneumophila, hoy en día se conocen más de 30 especies de la familia Legionellaceae, de las que al menos 23 poseen ya un nombre definitivo. En ellas se han descrito más de 50 serotipos distintos, de los que sólo L. pneumophila tiene 14 conocidos en al actualidad. Se sabe ya la implicación clínica de muchas de estas especies, mientras que otras han sido aisladas exclusivamente de fuentes ambientales. Hay que destacar, no obstante, que la inmensa mayoría de las infecciones humanas están causadas por L. pneumophila y, en concreto, por el serotipo 1, responsable del brote de Filadelfia 4. ANATOMÍA PATOLÓGICA Las alteraciones macroscópicas que caracterizan a esta enfermedad se limitan por lo general a los pulmones, que aparecen aumentados de peso y con consolidación lobulillar (bronconeumonía) o lobular. En más de la mitad de los casos se comprueba en al autopsia un derrame pleural, por lo general poco abundante y no hemorrágico. Los hallazgos microscópicos pulmonares son muy semejantes a los de la neumonía lobular (neumocócica) clásica. Mediante tinciones especiales pueden verse numerosos bacilos en el interior de macrófagos y polimorfonucleares y algunos fuera de las células. Para dicha demostración suelen utilizarse la impregnación de plata de Dieterle o las tinciones de Wolbach o Giménez que, aunque no son específicas para esta bacteria, resultan altamente sugestivas en el contexto anatomopatológico adecuado y deben se incluidas en la actualidad de forma sistemática en el análisis de las muestras de tejido pulmonar. Las técnicas de identificación más específicas son la tinción con anticuerpos fluorescentes específicos y la hibridación in situ con sondas de DNA. Sólo se ven microorganismos fuera del pulmón y los órganos torácicos en contadas ocasiones, siendo los lugares de afectación más frecuente en dichos casos el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, la médula ósea, el endocardio y los riñones, lo que confirma la legionelosis como una enfermedad con potencial afectación multisistémica de diseminación hematógena. 5. CUADRO CLÍNICO La legionelosis es una enfermedad multisistémica de la que hoy se conocen dos formas mayores: una forma sin afectación pulmonar, de resolución rápida y espontánea, que cursa de manera inespecífica (fiebre de Pontiac), y una forma neumónica, asociada a una importante morbilidad y mortalidad, que comprende la mayoría de los casos diagnosticados en al actualidad. No obstante, progresivamente se han descrito excepciones a estas dos formas clínicas. 6

La denominada fiebre de Pontiac tiene un período de incubación de 36h y una alta incidencia entre los individuos expuestos. Se caracteriza por fiebre, cefalea e intensas mialgias, sin afectación del tracto respiratorio inferior, que se resuelven espontáneamente al cabo de unos días. La mayoría de los casos de legionelosis cursan con neumonía y se producen tanto en brotes epidémicos como en forma esporádica. El período de incubación se estima entre 2 y 10 días y se afectan sobre todo los varones y las personas mayores de 50 años. El episodio comienza con pródromos inespecíficos caracterizados por malestar general, mialgias, cefaleas, tos seca y escalofríos; con algunas excepciones, la fiebre alta es un dato constante, tanto en pacientes normales como en inmunodeprimidos. El cuadro progresa en 48−72h y las manifestaciones respiratorias son las más importantes en el período de estado. En el 20−40% de los casos aparece disnea, dolor torácico y expectoración hemoptoica. La tos, seca en las fases iniciales, puede hacerse luego productiva e incluso ser llamativa la purulencia del esputo. Algunos casos llegan a desarrollar síndrome de distrés respiratorio del adulto y requieren ventilación mecánica. Junto con las manifestaciones respiratorias pueden aparecer alteraciones defectivas, neurológicas, renales y otras. En el 20−50% de los casos hay diarrea acuosa, cuya presencia en un paciente con neumonía se considera un dato estadísticamente significativo en favor de legionelosis. EL 20% de los enfermos tienen náuseas y vómitos. El dolor abdominal o la ictericia son poco frecuentes. Desde el comienzo llamó la atención la presencia de manifestaciones neurológicas importantes, no claramente justificadas por los niveles de hipoxemia ni por la fiebre de los pacientes. En una revisión de las manifestaciones neurológicas de la legionelosis, el 43% de los pacientes tuvieron síntomas y signos relacionados con el SNC. Por lo general, se trata de alteraciones del nivel de conciencia, cefalea, alucinaciones visuales y otros datos de encefalopatía difusa, que suelen resolverse con rapidez. En ocasiones, la enfermedad se presenta con manifestaciones cerebelosas, polineuropatía, corea. lares cerebrales e, incluso, en muy pocos casos, con alteraciones meníngeas. La presencia de disartria y/o ataxia en un paciente con neumonía constituye un dato estadísticamente significativo en favor de legionelosis. Es frecuente la presencia de grados variables de insuficiencia renal, que pueden explicarse por hipovolemia o shock. En algunos casos ha podido demostrarse histológicamente la presencia de nefritis tubulointersticial, necrosis tubular aguda y glomerulonefritis. Al igual que los restantes hallazgos extratorácicos, las manifestaciones renales se atribuyen a algún tipo de toxina, aunque en casos aislados ha logrado demostrarse la presencia de Legionella en el riñón. La rabdomiolisis con mioglobinuria ha sido la causa de fracaso renal en algunos pacientes con legionelosis. Tabla 4. Manifestaciones clínicas, de laboratorio y radiológicas de la neumonía por Legionella. Manifestación clínica Incidencia (%) Tos 70−80 Expectoración 40−50 Disnea 40−60 Dolor torácico 30−40 Hemoptisis 30−50 7

Cefaleas 20−35 Confusión 20−35 Náuseas y vómitos 20−35 Diarrea 20−35 Dolor abdominal 5−10 Leucocitosis y neutrofilia 50−75 Creatinfosfocinasa elevada 30−50 Hiponatremia 15−55 Infiltrado único y unilateral 70−80 Infiltrados múltiples 20−30 Infiltrados bilaterales 15−25 Derrame pleural 15−25 Cavitación 4−8 Junto a las manifestaciones clínicas más comunes, ya comentadas, se han observado excepciones, con participación respiratoria o sin ella, que demuestran que el espectro de presentación clínica de la legionelosis está en expansión. Entre ellas destacan la presentación como pericarditis, miocarditis, endocarditis, abscesos perirrectales, infecciones de heridas quirúrgicas, abscesos en fístulas de hemodiálisis, lesiones cutáneas y celulitis, lesiones oculares, sinusitis, meningitis, lesiones retinianas tipo Roth, púrpura trombótica trombocitopénica, bronquiolitis obliterante y granulomatosis hepática o fiebre de larga duración. Tabla 5. complicaciones de la infección por Legionella. Pulmonares: Insuficiencia respiratoria Neumotórax Absceso y empiema pulmonares Cardíacas Pericarditis aguda Derrame pericárdico Miocarditis Endocarditis 8

Neuromusculares Cefalea Confusión Neuropatía periférica Síndrome de Guillain−Barre Vejiga neurógena Corea Radbomiólisis Renales Insuficiencia renal Glomerulonefritis Necrosis tubular aguda Nefritis intersticial Otras complicaciones Artritis aguda Anemia hemolítica autoinmune Púrpura trombopénica Pancreatitis Abscesos cutáneos 6. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos y expresan la afectación multisistémica de la enfermedad. En general se produce leucocitosis con desviación a la izquierda y es poco común la alteración de la serie roja y de la coagulación. En el suero son frecuentes las cifras bajas de fósforo, sodio y selenio, al tiempo que suelen elevarse la láctico−deshidrogenasa, las transaminasas, la creatinfofocinasa, la bilirrubina y la fosfatasa alcalina, que duplican sus valores normales en más del 1/3 de los casos. Las alteraciones renales se expresan por cilindruria, proteinuria, hematuria y elevaciones variables de la urea y de la creatinina. En ocasiones se han demostrado rabdomiólisis y mioglobinuria masivas como causa inmediata del fracaso renal. El 3−12% del total de pacientes con afectación renal requieren procedimientos de diálisis. 9

La afectación pulmonar produce insuficiencia respiratoria en un alto porcentaje de enfermos. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO La radiografía de tórax es anormal en el momento del ingreso en más del 90% de los pacientes. Aunque los hallazgos son inespecíficos, como en cualquier otra forma de neumonía, aparecen infiltrados pulmonares únicos o múltiples, unilaterales o bilaterales, mal delimitados y localizados sobre todo en los lóbulos inferiores. Los infiltrados progresan y confluyen con rapidez, alcanzando en el acmé de la enfermedad el aspecto de neumonía de espacio aéreo en más del 70% de los casos. En ocasiones la expresión radiológica de la enfermedad consiste en lesiones nodulares múltiples. La abscesificación y la cavitación son raras. La participación pleural es hoy más frecuente de lo que se describió en un principio, si bien su importancia cuantitativa es baja y su incidencia varía de unas series a otras entre el 0 y el 60%. El empiema o la presentación con neumotórax son extraordinariamente infrecuentes. La resolución de las lesiones radiológicas suele comenzar en las primeras 2 semanas de la enfermedad y en general es completa. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO El diagnóstico de legionelosis se basa en la presencia de uno o más de los siguientes criterios, cuya sensibilidad y especificidad han sido ampliamente revisadas. 1. Visualización de Legionella en tejidos u otras muestras en presencia de un cuadro clínico compatible. 2. Seroconversión del título de anticuerpos, o presencia de títulos elevados mantenidos, durante el tiempo de evolución de una entidad clínica compatible con legionelosis. 3. Demostración de antígenos de Legionella por diversas técnicas en muestras clínicas, en presencia de un cuadro clínico compatible. 4. Aislamiento de Legionella a partir de muestras clínicas que establece el diagnóstico de certeza. La visualización suele hacerse por medio de una técnica de fluorescencia directa, que puede proporcionar resultados rápidos y fiables si se utilizan antisueros preparados frente a las distintas especies y serogrupos. Se puede realizar en cualquier tipo de muestra clínica, incluso en el esputo o en otras secreciones respiratorias contaminadas por otras bacterias, y para confirmar la naturaleza de un aislamiento sospechosos. Su sensibilidad se estima en el 50−68% y su especificidad es superior al 94%. La utilización de anticuerpos monoclonales permite incluir un mayor número de serotipos y mejora los resultados. El diagnóstico serológico se realiza mediante la determinación de anticuerpos frente a Legionella por diversas técnicas. La mayor experiencia existente es con inmunofluorescencia indirecta, cuya sensibilidad oscila entre el 78 y el 91% y cuya especificidad varía entre el 77 y el 99% según los autores. Toda seroconversión a títulos iguales o superiores a la dilución 1/128 del suero se acepta como altamente sugestiva del diagnóstico, y títulos únicos iguales o superiores a 1/256 pueden indicar una infección reciente. Los títulos de anticuerpos pueden no alcanzar valores significativos hasta pasadas 3 semanas o más del comienzo de la enfermedad y, por tanto, su determinación pocas veces es útil para el diagnóstico de la fase aguda. La ventaja de la demostración de antígenos de Legionella consiste en poder establecer un diagnóstico inmediato. Se ha realizado en esputo, suero y orina, pero la mayor concentración de antígeno se alcanza en orina, lo que la convierte en la muestra preferida. No obstante, la presencia de antígeno en orina pude prolongarse hasta un año y, por tanto, la positividad debe valorarse en presencia de una enfermedad 10

compatible. El aislamiento en cultivo debe ser el procedimiento más utilizado y fiable. La concentración de la muestra y su tratamiento con ácido, previo al cultivo, mejora notablemente su rendimiento. En el último año se han desarrollado sondas de DNA, de las que ya existen alguna comercializada, con una sensibilidad de hasta un 67% y una especificidad del 99% y que se han demostrado muy útiles como prueba de detección. La mayoría de aislamientos, con excepciones, siguen siendo de L. pneunophila serogrupo 1. Tabla 6. Muestras clínicas adecuadas para el cultivo de Legionella. ESPUTO EXPECTORADO ASPIRADO NASOTRAQUEAL ASPIRADO TRANSTRAQUEAL ASPIRADO ENDOTRAQUEAL ASPIRADO ENDOBRONQUIAL BIOPSIA PULMONAR TRANSBRONQUIAL ASPIRADO PULMONAR PERCUTÁNEO BIOPSIA PULMONAR ABIERTA LÍQUIDO PLEURAL SANGRE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO BIOPSIA HEPÁTICA BIOPSIA RENAL EXUDADO DE CUALQUIER ORIGEN MUESTRAS DE TEJIDOS O LÍQUIDOS CORPORALES PROCEDENTES DE AUTOPSIA: HÍGADO, RIÑÓN, BAZO, MIOCARDIO, CEREBRO, INTESTINO 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. El diagnóstico diferencial de neumonía por Legionella debe efectuarse no sólo en el contexto de una neumonía, epidémica o esporádica, de adquisición extrahospitalaria, sino también en las neumonías nosocomiales, en las postoperatorias, en as cavitadas y en las de la infancia. En el contexto de una epidemia, determinados hallazgos clínicos y analíticos pueden resultar sugestivos de legionelosis, como fiebre elevada, bradicardia relativa, escalofríos recurrentes, producción de esputo no purulento, hiponatremia, hipofosfatemia 11

y elevación discreta de las pruebas de función hepática. La legionelosis también debe formar parte del diagnóstico diferencial en cuadros febriles de carácter gripal, sin afectación pulmonar, si bien la proporción de fiebre de Pontiac en la actualidad parece baja. Debe considerarse también dicha posibilidad en pacientes con infección de una fístula de hemodiálisis, en pacientes con fiebre y alteraciones del SNC, pericarditis, endocarditis, infecciones de abscesos y heridas, cuando los cultivos habituales resulten estériles. 8. TRATAMIENTO Legionella es sensible in vitro a la mayoría de los antibióticos: eritromicina, otros macrólidos, rifampicina, cefoxitina, cefalosporina de tercera generación, aminoglucósidos, tetraciclinas, cloramfenicol, penicilinas, cotrimoxazol, imipenem y quinolonas. La bacteria es resistente a la vancomicina, la clindamicina y al mayoría de las cefalosporinas de espectro reducido, habiéndose demostrado la producción de betalactamasas en todos los serogrupos conocidos de L. pneumophila. La disociación existente entre los resultados obtenidos in vitro y la escasa eficacia clínica en legionelosis de muchos de los fármacos con actividad en el laboratorio se explica por la capacidad de Legionella para sobrevivir y proliferar dentro de células fagocíticas, donde no son capaces de penetrar muchos de los antibióticos mencionados. Aunque no existen estudios comparativos y prospectivos en el hombre, el volumen de datos en favor de la eritromicina como agente de elección para el tratamiento de legionelosis es contundente. Parece adecuado administrar 3−4 g/día de eritromicina, al menos inicialmente por vía intravenosa, y pasar luego a 2 g hasta completar un total de 3 semanas de duración. En casos graves, de mala evolución o en inmunodeprimidos está justificada la asociación con riampicina, ya que en ocasiones se han descrito fracasos terapéuticos con el uso aislado de eritromicina. Estudios recientes han demostrado que, in vitro, la sensibilidad de Legionella a los nuevos macrólidos, claritromicina, azitromicina y roxitromicina, es comparable a la que presentan frente a eritromicina o, incluso, algunas veces superior, como en el caso de la claritromicina. También se ha demostrado que, en cultivos de tejidos, la asociación amoxicilina y ácido clavulánico se muestra tan activa como la eritromicina en prevenir el crecimiento intracelular de Legionella, así como en reducir el número de bacterias en el pulmón de animales infectados en modelos expetimentales de infección respiratoria. Asimismo, estudios recientes demuestran una potente actividad de las nuevas fluoroquinolonas frente a Legionella tanto in vitro como en el tratamiento de cobayas infectados, por lo que algunos autores sugieren la posibilidad de su evaluación en el tratamiento de humanos. Sin embargo, son necesarios estudios comparativos para determinar el papel de estos nuevos antimicrobianos en el tratamiento de las infecciones por Legionella. 9. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Las formas no neumónicas tipo fiebre de Pontiac hasta ahora conocidas evolucionan favorablemente y tienen un pronóstico excelente. No ocurre lo mismo con la neumonía, cuya morbimortalidad es importante y depende de la edad del paciente y de la existencia o no de enfermedades subyacentes. La mortalidad ha oscilado entre el 16 y el 21% en dos de las epidemias americanas y entre el 21 y el 31% en los pacientes inmunodeprimidos. En ocasiones existen fracasos terapéuticos bien demostrados, con persistencia del microorganismo en 12

muestras clínicas, en pacientes inmunodeprimidos tratados con eritromicina e incluso con la asociación de eritromicina y rifampicina. Entre los pacientes que se curan son excepcionales la recivida y la reinfección. La gran mayoría de los pacientes curados lo hacen sin secuelas, pero en casos aislados la recuperación no es completa, incluso después de un año de la neumonía, y persisten trastornos neurológicos, anomalías radiológicas o alteraciones de la función pulmonar, fundamentalmente en al prueba de difusión del monóxido de carbono. 10. PREVENCIÓN La mejor forma de prevención de la legionelosis consiste en evitar la proliferación de las bacterias responsables en reservorios de agua templada, así como todos los mecanismos que puedan producir a partir de dicha agua un aerosol que favorezca su inhalación. En la red de agua caliente se debe evitar que existan zonas donde el agua pueda permanecer estancada o donde la cloración o la temperatura no logren impedir la proliferación bacteriana, así como reparar todos los defectos estructurales de las torres de refrigeración que permitan la producción de aerosoles. La medida más eficaz de prevención de brotes de legionelosis consiste en hiperclorar las aguas de la institución donde ocurren tales brotes, si es posible con un sistema que permita el mantenimiento de cantidades permanentes de cloro iguales o superiores a 2mg/L. Además, es conveniente elevar la temperatura de la red de agua caliente hasta conseguir temperaturas del agua en los grifos superiores a l os 55−60ºC. En grifos o duchas que se utilicen con poca frecuencia es necesario realizar un sistema de apertura periódica del agua, dejándola correr durante un mínimo de 30 minutos. Los problemas de la hipercloración son fundamentalmente los derivados del deterioro de la red de cañerías, y los del hipercalentamiento del agua, el gasto energético y el riesgo de quemaduras, sobre todo para los usuarios. Sólo en ocasiones y con carácter temporal ha sido necesario recurrir a la profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral, como ha ocurrido en un brote de neumonía por Legionella en una unidad de trasplante renal, o incluso al cierre temporal de alguna institución. 11. BIBLIOGRAFÍA "Infecciones por Legionella". E. Bouza Santiago y M. Rodríguez Créixems. "Infecciones por Legionella". M. Sarià Leal. EDELSTEIN PH. Laboratory diagnosis of legionaires disease: An update from 1984. En Barbaree JM, Breiman RF, Dufour AP, eds. Legionella.Current status and emerging perspectives. Whashington: American Society for Microbiology, 1993.

13