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Lentes monofocales: características generales. LIOs para incisiones sub-2mm Rafael Morcillo, Sonia Durán

INTRODUCCIÓN En el panorama actual de la moderna cirugía de la catarata y de la extracción del cristalino transparente, el interés respecto a la lente intraocular a implantar se centra en las lentes multifocales. La otra alternativa principal, que es la lente monofocal, parece que va perdiendo cierto interés, quizás porque son las que se utilizan desde que se comenzaron a implantar las primeras lentes intraoculares. Idealmente, las lentes multifocales ofrecen la posibilidad de vivir sin necesidad de utilizar gafas y esto convierte a dichas lentes en una opción muy interesante. Sin embargo, es bien conocido que la realidad es que, hoy por hoy, no todos los pacientes alcanzan esta independencia de las gafas y la calidad de la visión se puede ver afectada (reducción de la sensibilidad al contraste, aumento de las aberraciones oculares, deslumbramientos y halos). No es objeto de este capítulo comentar estos aspectos pero, en definitiva, las lentes multifocales no son una opción adecuada para todos los pacientes. Son más caras y los implantes en pacientes présbitas son generalmente bilaterales, lo cual encarece aún más el procedimiento. Por otra parte, en nuestra experiencia, el paciente, en general y no en determinados contextos, no demanda una independencia total de las gafas por iniciativa propia. En tal caso, también se podría considerar la posibilidad de la anfimetropía (o monovisión). El sueño de operar al paciente de catarata o de cristalino transparente y que recupere la visión de un joven sano, emétrope y con una perfecta acomodación, no se ha alcanzado todavía. La lente multifocal es una buena opción que requiere una selección cuidadosa del paciente y supone un compromiso. Por tanto, las lentes monofocales siguen y seguirán siendo una alternativa a tener muy en cuenta. Han presentado buenos resultados durante décadas y seguirán funcionando bien. El panorama en las lentes intraoculares (LIOS) es muy amplio y dinámico, no sólo en el caso de las modernas lentes multifocales o las monofocales acomodativas, sino también en el caso de las monofocales estándar, que siguen siendo las lentes intraoculares más utilizadas en la actualidad. Por ello, continuamente aparecen nuevos modelos de lentes monofocales. La elección de la mejor lente monofocal depende tanto de consideraciones teóricas acerca de las lentes como de las circunstancias concretas de cada caso (su historia clínica, las posibles complicaciones intraoperatorias, etc.), y de las pre798

ferencias y experiencia de cada cirujano. Por tanto, la mejor lente monofocal «no es siempre la misma». La lente intraocular ideal no existe. Teóricamente, sería aquella que restablece las propiedades ópticas y acomodativas del cristalino, siendo al mismo tiempo fácil de implantar por una incisión del menor tamaño posible (preferiblemente sin contacto con tejidos extraoculares), biocompatible (sin reacción a cuerpo extraño ni proliferación de células epiteliales) y estable a lo largo del tiempo; todo ello en el contexto de una intervención mínimamente invasiva, rápida y segura. Tanto las técnicas quirúrgicas como las lentes, están en continua evolución. Esto hace que las preferencias de los cirujanos vayan cambiando, como confirman las encuestas anuales realizadas entre los miembros de la ASCRS (American Society of Cataract and Refractive Surgery, Sociedad Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva). Así, el desarrollo de técnicas quirúrgicas de mínima incisión (inferior a 2 mm), tanto la facoemulsificación biaxial, también denominada MICS (Micro-Incision Cataract Surgery), como la microcoaxial, está impulsando el desarrollo de nuevas lentes intraoculares. Nuestra intención no es hacer una lista de las múltiples posibilidades existentes a la hora de elegir una lente intraocular monofocal, puesto que sería interminable. Tan sólo pretendemos presentar una visión general de la situación en el momento actual. Además, comentaremos algunas de las innovaciones que se están produciendo dentro de este campo, destacando las lentes diseñadas para incisiones «sub-2 mm».

CLASIFICACIÓN Clásicamente, las lentes intraoculares se catalogaban en rígidas y plegables. La principal limitación de las lentes rígidas es que para su implantación se requiere una incisión mayor que el diámetro de la óptica, que habitualmente es de 5 mm. Actualmente, la facoemulsificación es la técnica que se aplica en Occidente en la inmensa mayoría de los casos, siendo las lentes plegables las más utilizadas entre los miembros de la ASCRS desde 19981. Por tanto, en nuestro medio, el interés se centra claramente en dichas lentes. Por el contrario, las lentes rígidas de polimetilmetacrilato (PMMA) se utilizan ampliamente en países poco desarrollados, como comentaremos a continuación. Otros criterios para la clasificación de las lentes, serían principalmente: su composición (de la óptica y de los hápticos) y su diseño.

67. LENTES MONOFOCALES: CARACTERÍSTICAS GENERALES. LIOS PARA INCISIONES SUB-2 MM

La composición de las lentes implica diferencias en el índice de refracción, contenido en agua, propiedades de superficie y resistencia mecánica, entre otros aspectos. En cuanto a su composición, tendríamos dos grupos principales: — El grupo de las lentes de polímeros de acrilato-metacrilato, en el que estarían: • Las lentes rígidas de PMMA. • Las plegables: tanto acrílicas hidrofóbicas como acrílicas hidrofílicas. El contenido en agua de las primeras es inferior al 1% y en las segundas es superior al 18%. Las lentes del segundo grupo, las acrílicas hidrofílicas, también se denominan lentes de hidrogel; pero esta denominación se suele reservar para las lentes con elevado contenido en agua2. — Lentes de elastómeros de silicona. La superficie de la lente es de gran importancia porque representa la interfase biológica tejido-lente. El objetivo es que la adhesión de células inflamatorias o de agentes infecciosos sea mínima. Se han propuesto diversos tratamientos para controlar la hidrofilia o hidrofobia de su superficie. Actualmente, la elección del mejor biomaterial para una lente sigue siendo motivo de controversia. Las lentes intraoculares constan de: una óptica, elemento refractivo central generalmente circular; y los hápticos, los cuales se sitúan en contacto con las estructuras oculares sirviendo de anclaje a la óptica. En cuanto a su diseño, se pueden estudiar múltiples aspectos. Las características de la óptica son: morfología de la lente (circular, oval, biconvexa, plano-convexa, tórica, asférica...), diámetro, bordes de la óptica (redondeados o angulados), agujeros de posicionamiento... Los hápticos también pueden presentar características variables: respecto a la morfología básica (lentes con hápticos de plato o con hápticos en «C»), longitud, rigidez, angulación óptica-hápticos… Los hápticos curvos en «C» pueden ser del mismo o de distinto material que la óptica, dando lugar a lentes de una sola pieza (monobloque) o de tres respectivamente.

Lentes de PPMA Es interesante comprobar que el material utilizado por Harold Ridley en 1949 al implantar la primera LIO, es el mismo que se emplea en la actualidad para las lentes rígidas. Por tanto, ha superado una prueba fundamental: la del tiempo. El PMMA todavía hoy se considera el estándar con el que se comparan otros materiales. Este material ha demostrado tener una buena biocompatibilidad y gran estabilidad en el tiempo a lo largo de decenios. Tiene un índice de refracción de 1,49, superior al de la silicona (1,41-1,46) pero inferior al de algunas lentes acrílicas (1,55). Las lentes de PMMA han sido las más frecuentemente utilizadas entre 1986 y 1997, según las encuestas anuales sobre las preferencias de los miembros de la ASCRS. En 1991 las lentes de PMMA eran las preferidas por el 41% de

los cirujanos, pasando en 1998 a ser las preferidas por tan sólo el 1%. A partir de ese año, las lentes acrílicas fueron las más frecuentemente implantadas1. Las lentes de PMMA presentan mayor incidencia de opacificación capsular posterior que las acrílicas hidrofóbicas y que algunas lentes de silicona3-5. Sin embargo, actualmente el debate en torno a la opacificación capsular posterior se centra más en el diseño de la lente que en el material utilizado para la fabricación6-8. Concretamente, se investiga el efecto protector sobre la opacificación capsular ejercido por las lentes con bordes angulados, en vez de redondeados, independientemente del material de dichas lentes. Aunque en Occidente la técnica quirúrgica habitual es la facoemulsificación del cristalino e implante de lentes plegables, las lentes rígidas de PMMA tienen un importante papel en la actualidad: por una parte, se implantan de forma habitual en países menos de desarrollados y, por otra, siguen estando indicadas en nuestro medio en situaciones especiales. Las lentes rígidas de PPMA se implantan de forma habitual en el tercer mundo. Las razones fundamentales para ello son: la magnitud del problema de la ceguera por cataratas que existe hoy en el mundo, la realización frecuente de extracciones extracapsulares, la alta calidad de estas lentes, su menor precio y, en algunos casos, la presencia de fabricantes de dichas lentes próximos a estas zonas menos desarrolladas9. Las lentes de PMMA (Fig. 1) se utilizan con frecuencia en aquellos casos de cirugías complicadas en las que el soporte capsular es insuficiente o inexistente. En estas situaciones, se pueden implantar lentes de cámara anterior, lentes de cámara posterior (suturadas o no a esclera) o lentes de fijación iridiana. En los casos de síndromes de debilidad zonular como el síndrome de pseudoexfoliación o los asociados a síndromes de contracción capsular (diabetes, uveítis, retinitis pigmentosa o distrofia muscular miotónica), está indicado el uso de anillos de PMMA, y no lentes de PMMA, porque así no es necesario ampliar la incisión para implantarlas. Las lentes de PMMA con colores y diseños especiales se aplican a casos de aniridia traumática o congénita, o de coloboma de iris. Es interesante su uso en cataratas pediátricas por su biocompatibilidad demostrada a largo plazo. Las lentes de PMMA con superficie modificada de heparina se han implan-

Fig. 1. Lente de PMMA de cámara anterior. 799

IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: LENTES INTRAOCULARES

tado con éxito en la población pediátrica produciéndose una menor reacción inflamatoria. Esto mismo sucede al implantarlas en adultos con patologías como: diabetes, glaucoma, uveítis crónica y síndrome de pseudoexfoliación9.

Las lentes de silicona La silicona fue el material empleado inicialmente en las lentes plegables. En 1984 Mazzocco implantó la primera lente plegable10. En 1995 la silicona era el material preferido por el 37% de los cirujanos, descendiendo hasta el 13% en el 2003, según las encuestas de la ASCRS1. La silicona es flexible, hidrofóbica y biocompatible. Las lentes de silicona están disponibles en forma de lentes monobloque o de tres piezas (con hápticos de prolene, PMMA o fluoruro de polivinilideno). Las monobloque aparecieron a principios de los 80 y las de tres piezas a finales de los 80. No se deben implantar lentes de silicona en pacientes que pudieran precisar vitrectomía, ya que si se inyecta aceite de silicona en cámara vítrea se puede producir adherencia entre los dos polímeros de silicona. El plegado de las lentes es sencillo; pero si no se consigue en el primer intento, en el segundo la silicona resbala y dificulta un plegado simétrico. El desplegado de las lentes de silicona es muy brusco y precisa abundante viscoelástico para desplegar la lente en saco con el fin de evitar una posible rotura de la cápsula posterior. Si ya existe dicha rotura, es preferible desplegarla en cámara anterior o no usar este tipo de lentes. Las lentes de plato tienen una biocompatibilidad similar a la de las lentes de silicona con hápticos de PMMA. La contracción del saco capsular puede desencadenar desplazamientos de estas lentes, por lo que se debe asegurar su colocación en saco para disminuir este riesgo. Están descritas dislocaciones de este modelo de lentes, tanto espontáneamente a cámara anterior11, como a cámara vítrea tras capsulotomías con láser Nd:YAG 12, 13. Por tanto, es preferible que las capsulorrexis no sean de gran tamaño y realizar las capsulotomías pasados 4 meses de la intervención. En algunos diseños posteriores se aumentó el tamaño de los orificios de estas lentes de plato, para favorecer la fijación de la lente al saco, al fibrosarse las cápsulas anterior y posterior14. En general, las lentes de plato son de fácil manejo dentro del ojo; pero en caso de complicaciones, como la rotura de la cápsula posterior o el desgarro de la rexis, consideramos que las lentes con hápticos «en C» están más indicadas. Las lentes tóricas de silicona tipo plato tienen resultados prometedores para corregir el astigmatismo preoperatorio15-17. Presentan complicaciones similares a las de las lentes de silicona de plato monobloque. Sin embargo, debido a su corrección cilíndrica, el descentramiento o luxación de esta lente produce un mayor compromiso en la agudeza visual del paciente. Las lentes de silicona de primera generación eran de tres piezas con los hápticos de prolene. El índice de refracción era algo bajo: 1,41, lo que aumentaba el espesor de la lente. Se 800

han descrito decoloraciones de las lentes18, al parecer en relación con la fabricación y esterilización de la lente. Sin embargo, esta decoloración no producía efectos en la visión. El prolene es menos biocompatible que el PMMA, lo cual producía mayor inflamación y opacificación capsular posterior. La gran flexibilidad del prolene también se asociaba a descentramientos y facilitaba las contracciones capsulares19, 20. Las lentes de silicona de segunda generación presentaban hápticos de PMMA y un índice de refracción mayor: 1,46. Por tanto, las lentes eran de menor espesor. Al ser de hápticos rígidos, se plegaban longitudinalmente de 6 a 12 y se implantaban en dos tiempos. Dicha rigidez evitaba los descentramientos que aparecían con los hápticos de prolene19. Existen múltiples estudios acerca de la incidencia de la opacificación capsular posterior en lentes plegables, comparando las de silicona con las acrílicas y las de PMMA. Los resultados han sido variables. Para las lentes de silicona de primera generación la incidencia ha sido la misma que para las de PMMA, mientras que la opacificación con las lentes de segunda generación es menor. La opacificación capsular posterior con las lentes de silicona de segunda generación es más frecuente que en las acrílicas hidrofóbicas de bordes angulados, las cuales generalmente presentan las mejores características respecto a esta complicación21. Sin embargo, como comentamos previamente, el diseño de la lente con bordes ortogonales es importante para la prevención de la opacificación. Así, se ha publicado una baja incidencia de opacidad con lentes de silicona de bordes angulados, similares a los de las lentes acrílicas hidrofóbicas22, 23. Por ejemplo, la lente CeeOn Edge®, modelo 911 (AMO) es una lente de silicona de tres piezas con bordes cuadrados (Fig. 2) y hápticos de fluoruro de polivinilideno. Los resultados respecto a la prevención de la opacificación capsular posterior, son similares a los de la lente acrílica Acrysof® de bordes angulados24. La capsulotomía con láser Nd:YAG precisa un técnica más depurada en el caso de estas lentes de silicona porque su umbral para el daño sobre ellas es inferior al de las acrílicas y de PMMA25, 26. Se asocian más frecuentemente con contracción de la cápsula anterior que las lentes acrílicas2.

Fig. 2. Bordes de la lente CeeOn (AMO).

67. LENTES MONOFOCALES: CARACTERÍSTICAS GENERALES. LIOS PARA INCISIONES SUB-2 MM

Lentes acrílicas hidrofóbicas Se fabrican con copolímeros de acrilato y metacrilato. Su índice de refracción es 1,55, mayor que el de la silicona y por tanto son de menor espesor21. Su biocompatibilidad es alta y la opacidad capsular posterior es baja3,4,27. Su desplegado es más lento y controlado, al igual que sucede con las acrílicas hidrofílicas, lo cual facilita su manejo, especialmente en casos complicados. Esto ha contribuido al uso tan extendido de las lentes plegables acrílicas en general (tanto hidrofóbicas como hidrofílicas). Sin embargo, durante la manipulación de estas lentes acrílicas hidrofóbicas, se pueden producir marcas en la óptica que desaparecen con el tiempo. También se han descrito roturas de la óptica durante la inserción28. En1998 pasaron a ser la primera opción entre los miembros de la ASCRS29. En 2002 fueron las lentes de elección en el 63% de los encuestados30. La primera lente acrílica plegable aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) fue la Acrysof® (Alcon). Es una lente de 3 piezas con hápticos curvos de PMMA19 (Fig. 3). Fue la lente acrílica preferida por el 86% de los encuestados entre los miembros de la ASCRS en el 20031. Actualmente, esta lente también se encuentra disponible de una sola pieza (lente monobloque) fabricada con el mismo copolímero acrílico y con hápticos en forma de «L» (Fig. 4). Estos hápticos no se rompen ni se deforman permanentemente, como sucede en ocasiones, con la lente de tres piezas durante la implantación. Una de las razones de la popularidad de esta lente es la baja incidencia de opacificación capsular posterior3, 4. Los

bordes angulados de esta lente producen un efecto barrera en la proliferación de células epiteliales a lo largo de la cápsula posterior, independientemente de su composición6,7,31. La adhesión del material acrílico hidrofóbico32 es superior a la de otros materiales, lo cual facilita este efecto barrera que se persigue. Sin embargo, el efecto preventivo de la lente Acrysof®, se pierde si los bordes son redondeados en vez de angulados8. Por tanto, los bordes juegan un papel fundamental frente al material de la lente. La lente Sensar® con la tecnología OptiEdge® (AMO) es una lente de tres piezas: la óptica es un copolímero acrílico y los hápticos de PMMA (Fig. 5). Presenta bordes anteriores redondeados para disminuir la incidencia de deslumbramientos y bordes posteriores angulados para prevenir la opacificación capsular posterior33. En pacientes operados mediante cirugía vitreorretiniana en los que se ha aplicado aceite de silicona, estas lentes producen menos problemas de adherencia al aceite que las lentes de silicona; en este sentido, las acrílicas hidrofílicas son incluso mejores34. Si al realizar la capsulotomía con Nd:YAG se impacta sobre la lente, el daño que se produce es menor que en las lentes de silicona y PMMA25, 26. Se han descrito fenómenos de vacuolización en algunas lentes acrílicas hidrofóbicas durante el postoperatorio35-38, sin producir alteraciones clínicas significativas en la visión35,39. Sin embargo, en aquellos casos con una densa vacuolización, se puede producir a largo plazo, una leve pero significativa pérdida de visión38. Se atribuyó a problemas en el empaquetado de la lente, el cual se cambió para corregir el problema35; pero se ha publicado la vacuolización de lentes acrílicas estériles en contacto con humor acuoso y suero, postulando que podría existir un factor fisiológico para la formación de estas vacuolas40.

Lentes acrílicas hidrofílicas

Fig. 3. AcrySof de 3 piezas (Alcon).

También se las conoce como lentes de hidrogel, aunque se suele reservar este término para las lentes acrílicas hidrofílicas con alto contenido en agua. Están fabricadas con una mezcla de una matriz de poli-HEMA o PHEMA (polihidroxietilmetacrilato) y un monómero acrílico hidrofílico. Hay múltiples

Fig. 4. AcrySof monobloque (Alcon).

Fig. 5. Sensar OptiEdge (AMO). 801

IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: LENTES INTRAOCULARES

tipos de lentes acrílicas hidrofílicas con un contenido muy variable de agua. Son lentes blandas con buena biocompatibilidad. No se producen alteraciones, o éstas son mínimas, tras el plegado con pinzas para su inserción41. No obstante, las propiedades hidrofílicas de la superficie favorecen la migración celular sobre la óptica42. La proliferación de células epiteliales cristalinianas es elevada42-44. En términos de reacción a cuerpo extraño, se produce una baja presencia de células epiteliodes y gigantes42,45,46. Al realizar capsulotomía Nd: YAG, el umbral para que aparezca daño sobre la lente es alto26. Entre este tipo de lentes está la Hidroview® (Bausch&Lomb). Las asas son de PMMA pero están integradas en la óptica de hidrogel mediante polimerización, por lo que se considera de una pieza, pero se precisa un plegado longitudinal para no dañar el háptico. El contenido de agua es del 18%. Existe el riesgo de opacificación de estas lentes, por calcificación con fosfato cálcico (hidroxiapatita). Este proceso puede afectar a la visión en algunos pacientes, lo que obligaría a extraerlas47-49. Otras lentes acrílicas hidrofílicas han presentado procesos similares de opacificación50-52. La lente MemoryLens® (Ciba Vision) es de material termoplástico. Se trata de un material acrílico hidrofílico con un 20% de agua, obtenido por reticulación del metilmetacrilato (MMA) y el hidroxietilmetacrilato (HEMA) con el etilenglicoldimetacrilato (EGDMA), al que está unido químicamente un filtro anti-UV de benzofenona53. Esta lente se presenta plegada y rígida en el envase. Por tanto, puede ser implantada directamente desde su envase, sin necesidad de plegado ni manipulación, con el consiguiente ahorro de tiempo. Tras la inserción y bajo la influencia de la temperatura corporal, se despliega posteriormente en el interior del saco capsular al cabo de unos 15 minutos. Su índice de refracción es 1,48 a 37º C. Se han descrito procesos agudos de presentación tardía de síndromes de toxicidad estéril del segmento anterior asociados a estas lentes54. Estos casos se presentan postoperatoriamente con inflamación del segmento anterior sin causa aparente. La mayoría de los pacientes mejoraron con tratamiento tópico esteroideo intensivo. El fabricante atribuyó el problema a un compuesto residual del acabado de la lente. Tras corregir el problema la lente fue aprobada por la FDA y la Comunidad Europea en Septiembre del 200055. La lente Acqua® (Mediphacos) es la única lente expansible disponible en el mercado. Es una lente monobloque se plato cuya composición es un copolímero acrílico hidrofílico denominado Acryfil CQ, con un alto contenido en agua del 73,5% y un filtro ultravioleta incorporado. El índice de refracción es 1,409. En estado seco mide 7,1 mm de largo y 3,2 mm de ancho. Esto permite implantar la lente a través de una pequeña incisión sin tener que doblarla. Una vez en el saco capsular la lente comienza a hidratarse. A los 2-3 minutos el grado de expansión permite el centrado de la lente en el saco capsular. A los 20 minutos la lente alcanza sus dimensiones definitivas (10,8 mm de longitud y 5,1 mm de ancho), pero la hidratación completa se alcanza a las 8-12 horas de la im802

plantación55. Esta lente puede absorber el colorante utilizado para teñir la cápsula anterior, por lo que no se debe implantar si se han utilizado dichas tinciones56. En los últimos años se han comercializado muchas lentes acrílicas hidrofílicas de distintos fabricantes, especialmente en Europa. Numerosos cirujanos las han utilizado por su fácil manejo, fuera y dentro del ojo, y su buena biocompatibilidad. La mayoría están fabricadas con diferentes copolímeros acrílicos con variable contenido en agua entre 18% y 28%. Estas lentes se encuentran envasadas en agua o en solución salina balanceada, por lo que se implantan hidratadas y con su tamaño definitivo. Al estar hidratadas, son flexibles y se pueden doblar y manejar con facilidad. Generalmente son lentes de monobloque con diversos diseños: con hápticos en plato –como la AC55® (corneal) y la Y601075® (AJL)–; con tres hápticos –como la Stabibag® (Ioltech) (Fig. 6)–; o con cuatro puntos de fijación al saco capsular –Quatrix® (Corneal) y Akreos Adapt® (Bausch&Lomb)–. Otras lentes son monobloque con hápticos curvos que recuerdan a las lentes de tres piezas con hápticos «en C», como la lente C-flex® (Rayner) o la Superflex® (Rayner). El colámero es un subgrupo de los materiales acrílicos hidrofílicos: es un copolímero de hidroxietilmetacrilato (HEMA) y colágeno porcino. Tiene un contenido en agua del 34% y un índice de refracción de 1,45 a 35º C. Este material es el utilizado para la fabricación de las lentes fáquicas Implantable Contact Lens (ICL) de Staar. La lente CC4203VF (Staar) es una lente monobloque de plato fabricada con colámero. Tiene dos agujeros en los hápticos de 0,9 mm que estabilizan la lente y disminuyen el riesgo de descentramiento. Los resultados clínicos del estudio central de la FDA demostraron que la lente es segura y efectiva para la cirugía microincisional de la catarata57.

TENDENCIAS EN LAS NUEVAS LENTES INTRAOCULARES Ópticas de bordes posteriores angulados Una de las grandes asignaturas pendientes en la cirugía de la catarata es impedir la opacificación de la cápsula pos-

Fig. 6. Stabibag (Ioltech).

67. LENTES MONOFOCALES: CARACTERÍSTICAS GENERALES. LIOS PARA INCISIONES SUB-2 MM

terior. Para ello, el primer paso depende directamente de una técnica quirúrgica óptima: con una adecuada hidrodisección31, que facilite la completa limpieza cortical58. El segundo paso depende de la elección de una lente intraocular que produzca la mínima opacidad capsular posterior. En este sentido, se asociaba la tendencia a la opacificación capsular posterior con los distintos materiales. Sin embargo, cada vez más, se tiende a relacionar esta complicación con el diseño de la lente. Se están incorporando al mercado lentes con ópticas de borde posterior angulado, generalmente de forma ortogonal. Esta angulación dificulta la migración y proliferación de las células epiteliales sobre la cápsula posterior hacia el eje visual6,7,31,59. Este diseño de la óptica se introdujo inicialmente en la AcrySof® de tres piezas demostrando su efecto protector sobre la opacificación capsular3,4,8. Posteriormente, se ha ido incorporando esta característica a muchos modelos de lentes intraoculares: la lente acrílica hidrofóbica Sensar® (Fig. 7) con tecnología OptiEdge (AMO), la lente de silicona CeeOn® (AMO) o lentes acrílicas hidrofílicas como Centerflex® o Superflex® (Rainer) o MemoryLens® (Ciba Vision). Actualmente, la mayoría de las lentes que van apareciendo en el mercado, ya presentan este tipo de bordes.

Lentes asféricas Las facoemulsificación del cristalino produce buenos resultados respecto a la agudeza visual. Recientemente los esfuerzos se han dirigido a alcanzar una buena sensibilidad al contraste mediante la implantación de lentes asféricas. Comentaremos brevemente estas lentes porque se tratan más ampliamente en otro capítulo de esta obra.

La aberración esférica es una distorsión producida por muchos sistemas ópticos de gran potencia como la córnea y el cristalino. En las aberraciones esféricas positivas los rayos incidentes en las porciones paraaxiales de la lente se enfocan en un punto más cercano a la lente que los rayos que inciden en las porciones centrales de la lente (Fig. 8). En las aberraciones esféricas negativas los rayos incidentes en las porciones paraaxiales de la lente se enfocan más lejos de la lente que los rayos que inciden en el centro de la lente. Cuanto más lejos del eje óptico incide el rayo en la lente, mayor es la aberración esférica. La consecuencia es que la imagen deja de ser puntual. La córnea tiene habitualmente una aberración esférica positiva en torno a +0,28 mm, que se mantiene esencialmente estable con la edad60,61. En cambio, el cristalino joven tiene una aberración esférica negativa cercana a 0,20 mm que compensa en gran medida la aberración esférica corneal (Fig. 9). Así, la aberración esférica total del ojo joven es ligeramente positiva (0,1 mm) y simétrica en ambos ojos62-65. Con el paso del tiempo, la aberración esférica positiva de la córnea apenas varía. Sin embargo, la aberración esférica del cristalino evoluciona, pasando de negativa a positiva. Como consecuencia, en el ojo de las personas mayores las aberraciones globales oculares son mayores porque se suman las aberraciones esféricas positivas de la córnea y del cristalino61,66,67 (Fig. 10). Por tanto, mientras en el sujeto joven el cristalino compensa parte de las aberraciones corneales y alcanza una imagen retiniana más clara; con la edad ocurre justamente lo contrario, lo cual explica en parte el deterioro de la calidad óptica que tiene lugar en el paciente ma-

Fig. 8. Aberración esférica positiva.

Fig. 7. Perfil OptiEdge (AMO).

Fig. 9. Aberración esférica en el joven. 803

IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: LENTES INTRAOCULARES

yor. Este cambio aumenta el deslumbramiento y disminuye la sensibilidad al contraste. Las LIOS convencionales esféricas también tienen aberración esférica positiva, la cual se suma a la corneal. Por tanto, en los ojos en los que se implanta este tipo de lentes, la aberración esférica es mayor que en los ojos de personas jóvenes. Para resolver este problema, se han desarrollado las LIOS asféricas. En estas lentes se modifica la superficie de las mismas para no aumentar la aberración esférica positiva de la córnea o para compensarla. Existen principalmente dos tipos de lentes asféricas: • Las que no añaden aberraciones esféricas a la aberración esférica corneal positiva. A este grupo pertenecen la SofPort AOV ®, (Bausch & Lomb) la Akreos AO® (Bausch & Lomb) (Fig. 11) y la Akreos MI60 para MICS® (Bausch & Lomb). Este diseño implica que no se introduce ninguna nueva aberración esférica adicional en el ojo del paciente tras la implantación. En las lentes Cflex (Rayner) y Superflex (Rayner) la modificación asférica se aplica en la superficie anterior de la lente. Acri.tec dispone también de lentes asféricas de este tipo, que se denominan aberration corrected, y que se pueden introducir a través de incisiones de 1,5 mm.

• Las que producen una aberración esférica negativa para compensar la aberración esférica positiva de la córnea. Por ejemplo, la Tecnis Z9000® (AMO) y la AcrySof IQ® (Alcon). La Tecnis Z9000® (AMO) posee una superficie anterior prolata modificada que produce una aberración esférica negativa de -0,27 mm, y así corrige la aberración esférica corneal positiva. De igual forma, la cara posterior de la Acrysof IQ® presenta una óptica asférica e induce una aberración esférica negativa de -0,2 mm. Acri.tec también fabrica lentes asféricas de este tipo (aberration correcting), que se pueden introducir a través de microincisiones de 1,6-1,8 mm. Cada vez son más las casas comerciales que ofrecen lentes con óptica asférica: KS-3Ai (Canon-Staar), Stabi ZO (Carl Zeiss Meditec-Ioltech), Invent ZO (Carl Zeiss Meditec-Ioltech), la lente asférica de colámero Afinity CQ2015A (Staar), la Corneal Evolutive (Corneal), entre otras. Múltiples estudios han evidenciado que con estas lentes disminuyen las aberraciones esféricas oculares68-76. La inmensa mayoría de los trabajos ponen de manifiesto una mejora de la sensibilidad al contraste con las lentes asféricas, principalmente en ambientes mesópicos69,72,75-80. Sin embargo, algunos estudios no encuentran dichas mejoría73, 81, 82.

Lentes con filtro para la luz azul

Fig. 10. Aberraciones esféricas en el anciano.

Fig. 11. Akreos AO. 804

El diseño de las lentes intraoculares debería imitar las propiedades ópticas y de transmisión del cristalino humano. La luz ultravioleta (UV-B:290-315nm y UV-A: 315-400nm) se filtra de forma fisiológica por el cristalino y la córnea. Actualmente, todas las lentes intraoculares comercializadas incorporan un filtro para la luz ultravioleta, con el fin de proteger la retina. No obstante, esto resulta insuficiente, si se compara con la capacidad del cristalino adulto, que también filtra la luz azul del espectro visible. Con el paso del tiempo, el cristalino cambia su coloración, adquiriendo una tonalidad amarillenta, debido a fenómenos que se atribuyen a los productos de la oxidación del triptófano y la glicosilación de las proteínas del cristalino. El resultado es un aumento de la absorción de la luz en el rango azul. Cuanto menor es la longitud de onda de la luz, mayor es la toxicidad de la misma. Por este motivo, el filtrado de las radiaciones del espectro visible con menor longitud de onda, resulta especialmente importante, debido a que puede ser fototóxico para el epitelio pigmentario de la retina (EPR). Hay estudios que sugieren una relación entre la luz azul y la DMAE, mediada por el componente A2E de la lipofucsina. Sin embargo, ningún trabajo ha demostrado una relación definitiva. Se acepta que al menos uno de los cromóforos intracelulares, responsable de la sensibilidad de las células del EPR a la luz azul, es el componente A2E de la lipofucsina83. Dicho constituyente se acumula a lo largo de la vida en las células del EPR, de manera que sus niveles son elevados cuando se extrae el cristalino senil cataratoso, el cual limita la absorción

67. LENTES MONOFOCALES: CARACTERÍSTICAS GENERALES. LIOS PARA INCISIONES SUB-2 MM

de luz azul. Al ser sustituido por una lente no coloreada, la retina es más vulnerable al daño provocado por la exposición lumínica. Las moléculas A2E de la lipofucsina, se excitarían al ser irradiadas por la luz azul, generando radicales libres, los cuales provocan un estrés oxidativo y muerte celular por apoptosis. El EPR dañado no sería capaz de nutrir adecuadamente a los fotorreceptores. La retina cuenta con sus propios pigmentos naturales, como la luteína o la zeaxantina, que la protegen frente a dicho estrés. Sin embargo, con el envejecimiento, pierde progresivamente la capacidad de producir estos pigmentos, quedando desprotegida. De ahí el interés por desarrollar lentes con filtro amarillo, como la Acrysof SN60AT Natural® con el filtro IMPRUV (Alcon); las comercializadas por la casa HOYA (YA60BB y YA65BB), en las que se añade al filtro para la luz ultravioleta, otro filtro para una porción del espectro de la luz azul; y las de muchos otros fabricantes. La lente Acrysof SN60AT Natural® (Fig. 12) es acrílica hidrofóbica. Su óptica biconvexa es de 6 mm y la longitud total de 13 mm. Tiene hápticos en «L» modificada con 0º de angulación. Su índice de refracción es de 1.55. La Acrysof SN60WF Natural® presenta las mismas características y añade asfericidad negativa a la lente (-0.2 mm) para compensar la aberración corneal positiva como se comentó previamente. Las lentes de la casa HOYA son también acrílicas hidrófobas con hápticos de PMMA modificados en «C» y angulación de 5º. Dichas lentes por su diseño, no bloquean toda la luz azul (400-550 nm), sino que absorben una parte de la misma, generando un espectro de transmisión similar al del cristalino de un adulto de 50 años. Si bloquearan toda la luz azul, el paciente tendría dificultad en la visión nocturna, ya que la transmitancia de las longitudes de onda próximas a los 500 nm, es deseable porque constituye el pico de sensibilidad de los bastones, responsables de dicha visión nocturna. Por el contrario, limitan el paso de la radiación de longitud de onda 441 nm, capaz de excitar las moléculas A2E perjudiciales para el EPR. Estudios realizados con la lente Acrysof SN60AT Natural® demuestran una reducción del daño de las células del EPR tras la exposición a la luz84. De igual forma, el empleo de estos fil-

Fig. 12. AcrySof Natural (Alcon).

tros, atenúa la expresión del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), y podría tener un efecto protector sobre el EPR de los paciente tras el implante de la lente YA60BB® (HOYA)85. El índice de rendimiento que mejor valora la visión espacial es la función de sensibilidad al contraste (FSC) para diferentes frecuencias espaciales y contrastes. La medida de la FSC en un paciente implantado con una LIO pone de manifiesto su función visual86,87. Cualquier deficiencia en la discriminación del color puede ser valorada mediante el test de Fansworth-Munsell que es el más específico para evaluar estas anormalidades. Por ello, la mayoría de los trabajos que evalúan la funcionalidad de estas lentes incluyen estos dos parámetros. La adición de un filtro para la luz azul supone una mejora en la función de sensibilidad al contraste para las distintas frecuencias, sin que ello suponga una alteración en la discriminación de los colores88,89. Está descrita una alteración sintomática en la percepción de los colores en un paciente que tenía una lente con filtro amarillo en un ojo y otra sin filtro en el otro ojo. Fue necesario incluso el explante de la lente con filtro amarillo90. Sin embargo, los resultados generalmente son satisfactorios. Estudios realizados sobre los posibles efectos de estas lentes, han demostrado que no empeora la función visual desde el punto de vista clínico (en cuanto a agudeza visual, sensibilidad al contraste o visión de los colores) al compararlas con la misma lente sin filtro amarillo91-93, incluso en pacientes diabéticos89. Recientemente, la introducción de lentes con óptica asférica (Acrysof IQ Natural®, confirma los resultados de trabajos anteriores, sobre la mejora de la sensibilidad al contraste94. Sin ser una evidencia probada, se sabe que la exposición de forma prolongada a la luz, podría tener un efecto acumulativo y favorecer el desarrollo de DMAE en personas susceptibles95,96. No obstante, los resultados de otros estudios no encuentran esta relación97,98. Sería lógico pensar, que pacientes jóvenes o en situación de riesgo de padecer DMAE podrían beneficiarse del efecto protector de estas lentes. Sin embargo, dado que la DMAE es una patología de reconocida etiología multifactorial, en la que diferentes factores genéticos, hábitos (dieta, tabaco…) están involucrados, consideramos que debemos ser cautos a la hora de cambiar nuestra actitud en la práctica clínica. Sabemos que la cirugía de la catarata puede aumentar el riesgo de desarrollar DMAE99,100 pero desconocemos si el empleo de estas lentes puede detener un proceso degenerativo ya desencadenado. Si se confirma con criterio científico, que la luz azul es un factor de riesgo para la DMAE, el filtro amarillo debería automáticamente formar parte del diseño de toda lente intraocular. Mientras tanto, algunos autores consideran que ya es recomendable incorporar dichos filtros a las lentes intraoculares, con el fin de disminuir el riesgo potencial de aparición o desarrollo de degeneración macular asociada a la edad (DMAE)101 De esta forma, implantaremos lentes con propiedades de transmisión de la luz, cada vez más parecidas a las del cristalino humano adulto. 805

IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: LENTES INTRAOCULARES

Nuevos inyectores e inyectores precargados El empleo de inyectores para la implantación de la lente ofrece ciertas ventajas: permite introducir la lente por incisiones de menor tamaño que si se hace con pinzas y reduce las posibilidades de contaminación de la lente por el contacto con los tejidos perincisionales. El inconveniente del uso de los inyectores es que requiere el conocimiento del manejo específico de los mismos para cada lente. Si esto no se hace adecuadamente, se puede implantar la lente de forma incorrecta o dañarla. Paralelamente a la evolución de las lentes, se van produciendo cambios en los sistemas de inyección para adaptarse a las nuevas lentes. En este sentido, las lentes que se comercializan precargadas en su inyector aportan ventajas. No se precisa manipular la lente para cargarla en el inyector, lo cual simplifica la implantación y la hace más rápida. Las posibilidades de contaminar la lente son teóricamente menores pues pasan directamente de su envase estéril al interior del ojo. No se requiere instrumental específico para la introducción de la lente. En definitiva, la implantación es más segura, más sencilla, más fácil y más rápida. Progresivamente van apareciendo en el mercado más lentes precargadas como la MemoryLens® (Ciba Vision), CV 232 SRE (Ciba Vision), ACR6 SE premier® (Corneal) (Fig. 13), AF1® (Hoya) o la KS-3Ai® (Canon Staar). En algunos sistemas la lente está en su cartucho, el cual ya se presenta acoplado al inyector y el cirujano sólo tiene que implantar la lente directamente. En otros sistemas la implantación «no es totalmente directa»; la lente está precargada en un contenedor el cual se tiene que acoplar al inyector durante la cirugía, y así se evita la manipulación de la lente y los problemas asociados al cargado de la lente en el cartucho. A este grupo pertenece el easy-load inserter para la SofPort AO® (Bausch&Lomb); o el sistema AcrySert® (Alcon) para la AcrySof IQ.

LENTES PARA INCISIONES DE 2 MM O MENOS El término «microincisión» es ambiguo porque es cambiante con el tiempo. Hace unos años, las incisiones de 2,7 mm eran microincisiones pero hoy ya no lo son tanto. Hoy podríamos denominar microincisiones a las de 2 mm o menos (algunos las denominan incisiones «sub-2»). Así sucesivamente, es posible que en el futuro sólo sean microincisiones las de 1 mm o menos.

A lo largo de la historia de la cirugía de la catarata, la disminución progresiva del tamaño incisional ha estado muy ligada a la evolución de las distintas técnicas que han ido surgiendo. Disminuyendo el tamaño de la incisión, el trauma quirúrgico y el astigmatismo generado son menores. En este sentido, la facoemulsificación coaxial a través de 2,7 mm ha evolucionado recientemente tanto hacia la microfaco coaxial como hacia la faco biaxial (también denominada MICS). En esta búsqueda continua de la mínima incisión, pensamos que la faco biaxial tiene más sentido a largo plazo que la coaxial, si bien es cierto que la ventaja principal de la microfaco coaxial es que no precisa una curva de aprendizaje, como sucede en la faco biaxial102,103. Una vez que se ha alcanzado el alto nivel de desarrollo de la facoemulsificación coaxial, la cual requiere un sistema de irrigación y otro de aspiración para realizar la técnica quirúrgica (y ambos se encuentran en un mismo terminal); existe la posibilidad de separar dichos sistemas para lograr una disminución adicional del tamaño de la incisión. Esta separación de funciones aporta, además, otras ventajas como el poder intercambiar los terminales, facilitando así la técnica quirúrgica. Por tanto, la denominada microfaco coaxial representa «el estadio final» de la faco coaxial porque para poder seguir evolucionando habrá que acabar separando la irrigación de la aspiración. La faco biaxial aporta ventajas asociadas tanto al menor tamaño incisional como a su fluídica. Varios estudios han demostrado que es una técnica segura y efectiva con resultados similares o mejores que los de la faco coaxial104-108. La realidad es que un cambio en una técnica quirúrgica es algo que se produce muy de vez en cuando y muy lentamente. Sólo hay que revisar la historia de la cirugía de la catarata para darse cuenta de que se han producido pocas transiciones importantes a lo largo de la misma, aunque sí pequeños cambios continuos, especialmente en los últimos años. Quedan aspectos por mejorar en la faco biaxial, por ejemplo el desarrollo de lentes intraoculares que se puedan introducir por incisiones cada vez menores y que aporten al menos los mismos resultados que las lentes ya contrastadas. Esto contribuirá de forma decisiva a que se vayan produciendo cambios. En los últimos años se han desarrollado lentes y sistemas de implantación para incisiones cada vez menores, tanto para faco biaxial como para microfaco coaxial. La facoemulsificación del cristalino a través de incisiones de 2 mm, o menos, irá ganando sentido si existen lentes que se puedan introducir por dichas incisiones. Sin embargo, el desarrollo de las técnicas de facoablación suelen ir por delante del desarrollo de lentes intraoculares. Así, por ejemplo, sucedió con las lentes plegables, que impulsaron el avance de la facoemulsificación sobre la extracción extracapsular.

Características generales

Fig. 13. Lente precargada ACR6D SE (Corneal). 806

Las lentes para MICS se fabrican actualmente con material acrílico hidrofílico porque la hidrofilia es un factor clave

67. LENTES MONOFOCALES: CARACTERÍSTICAS GENERALES. LIOS PARA INCISIONES SUB-2 MM

para la deformabilidad de estas lentes, que tienen que soportar elevadas presiones durante la inyección sin alterarse ni perder sus propiedades ópticas. Además, son lentes monobloque porque esto facilita su manejo, deformabilidad e inyección a altas presiones. La mayoría de estas lentes tienen cuatro puntos de apoyo en el saco, lo cual permite que soporten cierto grado de compresión en el saco capsular sin que se produzcan descentramientos o inclinaciones de óptica. Esta estabilidad es especialmente importante si el espesor de la lente se ha reducido para poderse introducir por incisiones menores. Además, un alto índice de refracción facilitará la disminución del espesor corneal. Respecto a la técnica de implantación, existen algunos aspectos comunes para todas estas lentes. La lente ThinOptx Ultrachoice® (ThinOptx, Abingdon, Virginia) tiene un inyector con un diseño más específico. En general, el tamaño del extremo del cartucho del inyector, que contacta con la córnea, es el que determina el tamaño incisional. Para la mayoría de estas lentes, se necesita un inyector, un cartucho y un tope blando de silicona o similar, que se acopla al extremo del émbolo del inyector para no dañar la lente con el émbolo (Fig. 14). El cartucho consta de dos placas laterales unidas por una zona central de bisagra en la que se sitúa la lente en su parte superior (Fig. 15). Así, al cerrar el cartucho la lente queda plegada «en U» dentro de dicha bisagra. Se añade viscoelástico tanto en el túnel del cartucho como entre la lente y el tope blando que cubre el extremo del émbolo. Se inserta el cartucho, con la lente ya situada en su interior, dentro del inyector. Al implantar la lente, el cartucho no se introduce en la cámara anterior sino que «se acopla» a la parte externa de la propia incisión. Sólo introducimos ligeramente la parte superior y más distal del extremo del cartucho, el cual está biselado. Así, el túnel del cartucho por donde se desplaza la lente se continúa por el propio túnel corneal. La inyección de la

Fig. 14. Inyector, cartucho y tope de silicona.

Fig. 15. Cartucho con lente y tope de silicona.

lente se realiza aplicando una presión firme y continua, sin interrupciones. Una maniobra que facilita la implantación de la lente al final de la inyección es pivotar el cartucho elevando su extremo y deprimiendo la parte del cartucho más cercana al inyector. En los primeros casos, a veces se presentan situaciones en las que la lente sólo se consigue introducir parcialmente, que obligan a repetir la maniobra. De cualquier modo, en estos primeros casos es preferible realizar una incisión algo mayor mientras se adquiere la destreza necesaria con una lente con la que no tenemos experiencia.

Lentes disponibles para incisiones de 2 mm o menos Las dos primeras lentes para MICS, que pudieron ser introducidas a través de 2 mm o menos, aparecieron a principios de los años 2000 y fueron: las lentes Acri.Smart® (Acri.Tec) y la ThinOptx Ultrachoice 1.0® (Thinoptx). Actualmente, hay disponibles en el mercado varios modelos más de lentes para FB 109, entre las que destacamos: • Lentes Acri.Smart® (Acri.Tec GMBH, Henningsdorf, Alemania), Acri.Tec fabrica siete tipos distintos de lentes que se pueden introducir a través de 1,7 mm y que incluyen lentes asféricas, tóricas y bifocales. • ThinOptx Ultrachoice1.0® (ThinOptx, Abingdon, Virginia). • Akreos AO Micro Incisión Lens® (Bausch&Lomb, Rochester, Nueva York). • Ioltech MICS® (IOLtech, La Rochelle, Francia y Carl Zeiss-Meditec, Stuttgard, Alemania). • Acriflex MICS 48 CSE® (Acrimed GMBH, Berlín, Alemania). • Tetraflex K-H3500® (lenstec,St. Petersburg, Florida). • Careflex IOL® (W20 Medizintechnik AG, Bruchal, Alemania). Las cuatro primeras ya han sido incluidas en estudios clínicos, especialmente las dos primeras. Nosotros tenemos experiencia especialmente con la primera: Acri.Smart® 807

IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: LENTES INTRAOCULARES

(Acri.Tec). Es una lente de sencillo manejo fuera y dentro del ojo que nos ha dado buenos resultados, los cuales resumiremos más adelante.

• Lentes ACRI.SMART Todas las lentes Acri.Smart son acrílicas hidrofílicas de superficie hidrofóbica con aspectos comunes en el diseño: lentes monobloque con cuatro puntos de apoyo, con bordes cuadrados, con 11 mm de longitud total y una óptica de 6 mm (excepto la 48S que tiene una óptica de 5,5 mm). • Lentes monofocales esféricas: Acri.Smart 48S y 46S Son lentes diseñada para cirugía microincisional, fabricada en Alemania por Acri.tec, de material acrílico hidrofílico con superficie hidrofóbica y filtro ultravioleta A (Fig. 16). En estado de hidratación completa su contenido en agua es del 25%. Presenta diseño de plato, biconvexa simétrica, con un diámetro de la óptica de 5,5 mm (para la 48S) o de 6 mm (para la 46S) y una longitud total de 11 mm, angulación de 0º, bordes cuadrados en hápticos y óptica110,111, y constante A estimada de 117,6 (acústico) y 117,9 (óptico: IOL Master) para longitudes axiales menores de 25 mm; y de 118,0 (acústico) y 118,3 (óptico: IOL Master) para longitudes axiales de 25 mm o mayores. El índice de refracción del material seco es de 1,51 a 25ºC, y al hidratarse desciende a 1,41. El grosor de los bordes es de 0,25 a 0,27 mm, al igual que otras lentes intraoculares estándar. A pesar de presentar un espesor estándar, esta lente se puede implantar a través de 1,5 mm debido al especial diseño de la lente y su inyector; así como a las propiedades del material Acri.lyc®, un copolímero homogéneo con alto contenido en agua, que permite que la lente sea enrollada en un pequeño cartucho sin que se alteren sus propiedades. El fabricante ha estudiado la función de difusión de un punto (point-spread function, PSF) y no ha encontrado diferencias entre una lente antes de ser inyectada y a los 120 minutos de ser inyectada112. Alió113 compararó la calidad de la imagen retiniana tras la implantación de lentes para MICS y lentes convencionales.

Fig. 16. Acri.Smart 48S (Acri.Tec). 808

Los valores de la función de transferencia de modulación (modulation transfer function, MTF) para la lente Acri.Smart 48S® (Acri.Tec) fueron similares a los de la ThinOptx Ultrachoice 1.0® (ThinOptx) y a los de la lente acrílica hidrofófica plegable convencional AcrySof® MA60BM (Alcon), sin diferencias estadísticamente significativas entre ellas. Las dos lentes de MICS se implantaron a través de 1,6-1,8 mm. Los resultados clínicos de los primeros implantes de la Acri.Smart 48S® han sido buenos respecto a agudeza visual, biocompatibilidad, opacidad de cápsula posterior, y estabilidad en el saco capsular; no se ha evidenciado descentramiento ni alteración de la coloración112,114. En este último trabajo, se midieron las incisiones al final de la cirugía y todas las lentes fueron implantadas por incisiones comprendidas entre 1,4 y 1,9 mm. Hemos realizado un estudio clínico115 con 51 ojos a los que se les ha operado de catarata mediante faco biaxial e implante de esta lente Acri.Smart 48S, a través de un incisión trapezoidal de 1,5 mm en el extremo endotelial y 2 mm en el epitelial. Se ha realizado un seguimiento hasta 6 meses. Los resultados han sido buenos respecto a agudeza visual y refracción. Presentaron una pseudoacomodación menor que las lentes acomodativas y similar a la de lentes monofocales de grupos control. La sensibilidad al contraste explorada mediante el test CSV-1000 (Vector Visión), fue la correspondiente a la edad media de los pacientes, para todas las frecuencias espaciales. El comportamiento de las lentes, desde el punto de vista de la biomicroscopía, fue satisfactorio. No se objetivaron cambios en la transparencia de la lente, ni descentramientos, inclinaciones o fenómenos de vacuolización en ningún caso. Tampoco se produjeron sinequias entre el iris y la cápsula. No se encontró ningún caso de opacidad en la cápsula posterior. Los pacientes estaban subjetivamente satisfechos y no referían halos ni deslumbramientos. Respecto a una posible pseudoacomodación con la lente Acri.Smart 48S®, Alió114 atribuye propiedades pseudoacomodativas a estas lentes, al menos durante los 6 meses posteriores a la implantación. La adición media para la visión de cerca que encuentran estos autores a los 6 meses es 1,2 D. En nuestra serie, a los 6 meses, era de 1,94 D; oscila en torno a 2 D en las distintas revisiones. Por tanto, nosotros encontramos propiedades pseudoacomodativas inferiores. En otros trabajos posteriores se ha realizado faco biaxial con implante de Acri.Smart 48S® y se han obtenido buenos resultados respecto a la agudeza visual e inflamación en cámara anterior108. La Acri.Smart 46S® ha resultado adecuada para operar cataratas pediátricas mediante faco biaxial116; y para faco biaxial asociada a vitrectomía, permitiendo buena visibilidad del fondo de ojo durante la vitrectomía y buena maniobrabilidad hasta la periferia extrema sin producir reflejos117. En definitiva, estas son las lentes con más estudios clínicos disponibles hasta la fecha y con resultados contrastados, que las avalan como lentes apropiadas para MICS.

67. LENTES MONOFOCALES: CARACTERÍSTICAS GENERALES. LIOS PARA INCISIONES SUB-2 MM

• Lentes monofocales asféricas: Acri.Smart 46LC (aberration corrected) y 36A (aberration correcting) La lente Acri.Smart 46LC (aberration corrected) es una lente asférica la cual no induce aberraciones esféricas. Así, en el ojo se mantiene la aberración esférica corneal pero no introduce nuevas aberraciones esféricas atribuibles a la lente intraocular. O sea, este diseño «LC» (lens corrected) corrige las aberraciones esféricas positivas de una LIO esférica en los rayos convergentes. La lente Acri.Smart 36A (aberration correcting) es una lente asférica que induce aberración esférica negativa para compensar la aberración esférica positiva corneal. Por tanto, este diseño «A» corrige las aberraciones esféricas positivas de una LIO esférica y compensa, además, las aberraciones esféricas de la córnea. Kurz106 comparó la faco coaxial con la biaxial e implantaron la lente Acri.Tec 36A en ambos grupos (en los casos de faco biaxial a través de 1,7 mm). Los resultados fueron buenos respecto a la agudeza visual en ambos grupos (en la faco biaxial se alcanzó más precozmente la mejor agudeza visual corregida) y respecto a la inflamación en cámara anterior. No estudiaron las aberraciones esféricas ni la sensibildad al contraste. En otro trabajo, Kurz comparó los resultados tras realizar faco biaxial en dos grupos en los que implantaron la Acri.Smart 36A (lente asférica aberration correcting) o la Acri.Smart 46S (lente monofocal esférica). Encontraron diferencias entre ambos grupos en las aberraciones esféricas pero no en la sensibilidad al contraste. Sin embargo, como vimos previamente, en la mayoría de los trabajos mejora la sensibilidad al contraste, principalmente en condiciones mesópicas, al implantar lentes ásféricas, • Lentes tóricas: Acri.Smart 646 TLC Es una lente bitórica (para corregir astigmatismos desde 1 hasta 12 dioptrías de cilindro) y asférica de tipo LC (lens corrected) que no induce aberraciones esféricas positivas ni negativas.

te Ultrachoice 1.0« es acrílica hidrofílica, con filtro para rayos ultravioleta y 11,2 mm de longitud. Su constante A es 118,94. (Fig. 17). Esta lente de plato no presenta un diseño convencional: la superficie posterior tiene una curvatura continua, mientras que en su superficie anterior presenta anillos concéntricos de distintos espesores (Fig. 18) que funcionan como unidades independientes, pero que de forma cooperativa enfocan en un punto (Fig. 19). El espesor varía de 50 a 400 micras, lo cual permite que la lente se enrolle118. Para implantarla con su inyector específico, se introduce la lente por una ranura en un fijador, en el cual queda enrolla-

Fig. 17. ThinOptx Ultrachoice 1.0®.

Fig. 18. Perfil de la lente Thinoptx Ultrachoice 1.0.

• Lentes bifocales: Acri.LISA 366D y Acri.LISA toric 466TD La Acri.LISA 366D es una lente multifocal cuyas características básicas están definidas por el acrónimo LISA. L: Distribución de la Luz 65% lejos-35% cerca. I: Independiente del tamaño pupilar. S: Suave transición entre los escalones de la estructura refractiva-difractiva. A: Ásférica. Esta lente es multifocal y se presenta ampliamente en otro capítulo, por lo que no nos extendemos al comentarla. La Acri.LISA toric 466TD es una lente con la superficie anterior tórica, la posterior bifocal y libre de aberraciones.

• ThinOptx Ultrachoice 1.0 Desarrollada por ThinOptx (EEUU) como una de las primeras lentes inyectables a través de menos de 2.0 mm. La len-

Fig. 19. Los anillos de la lente Thinoptx Ultrachoice 1.0 funcionan unidades independientes. 809

IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: LENTES INTRAOCULARES

da al introducir otra pieza, que presiona la lente, por dicha ranura. El fijador se acopla al inyector. La implantación de esta lente es más fácil si se amplía a 2 mm. Tiene memoria y requiere un minuto para desplegarse dentro del ojo. En 2002, Pandey119 publicó el implante de esta lente a través de una incisión inferior a 1,4 mm. Dogru y col.120 compararon esta lente con la Acrysof MA60BM encontrando resultados similares en cuanto a agudeza visual, sensibilidad al contraste, halos, astigmatismo inducido quirúrgicamente y pérdida de células endoteliales. Alió109 estudió 50 ojos a los que se le implantó la lente con buenos resultados, si bien presentaron halos y deslumbramiento 14 casos, requiriendo el recambio de la lente en 2 pacientes. Como ya comentamos previamente, el mismo autor implantó esta lente a través de 1,6-1,8 mm y estudió la función de transferencia de modulación (MTF, modulation-transfer function) con resultados satisfactorios, similares a los de la Acri.Smart 48S® (Acri.Tec) y a los de AcriSof® MA60BM (Alcon).

• AKREOS AO MI60 Micro Incision (Bausch&Lomb) Es una lente acrílica hidrofílica con un 26% de contenido en agua, un material ampliamente probado en la lente Akreos Adapt® (Bausch&Lomb). Este material ofrece gran resistencia a la presión y alta deformabilidad. La óptica es de 6mm y tiene bordes cuadrados para inhibir el crecimiento celular junto con un borde posterior 360º. Además, presenta cuatro puntos de fijación angulados 10º que refuerzan el contacto de la lente con la cápsula posterior. Este diseño con cuatro puntos de fijación ha demostrado una buena estabilidad con el diseño anterior, la Akreos Adapt. El diámetro global varía en función del número de dioptrías de la lente, para ajustarse al tamaño capsular y lograr buena estabilidad. Hay tres diámetros globales: para sacos capsulares de ojos miopes, emétropes e hipermétropes. Tiene diseño esférico, libre de aberraciones, como la Akreos Adapt AO. La lente está formada por dos zonas. La primera es la zona rígida central, que confiere estabilidad y angulación Comprende la óptica y la base de los cuatro hápticos. La segunda zona es la periférica, flexible, que se dobla por las fuer-

Fig. 20. Akreos MI60 (Bausch&Lomb). 810

zas de contracción del saco capsular. Está formada por la parte distal de los hápticos. Así, la lente se estabiliza en el saco capsular sin transferir las fuerzas de contracción postoperatorias hacia la óptica (Fig. 20). Los primeros estudios realizados obtienen resultados prometedores121,122. Alió123 evaluó 25 ojos implantados con la lente Akreos Adapt® encontrando buenos resultados visuales, refractivos y en cuanto a calidad óptica (MTF). El tamaño de la incisión resultó ser 1,68±0,24 mm antes del implante y 1.82 ± 0.16 mm tras el implante. Bellucci124 encontraron tamaños incisionales similares antes y después de la facoemulsificación.

• Lente IOLTECH para MICS Es una lente monobloque con una óptica de 5,5 mm, una longitud total de 12 mm y una angulación de 13º (Fig. 21). Se fabrica con un material acrílico hidrofílico de polimerización selectiva que permite una gran deformabilidad. La constante A estimada es de 119,3 calculada para una profundidad de cámara anterior de 5,77 mm. Presenta un perfil óptico optimizado que hace que se obtengan valores elevados de MTF incluso con inclinaciones de 8º y descentramientos de 0,5 mm. Su longitud y las angulaciones entre la óptica y los hápticos, permiten que la lente se posicione posteriormente, lo cual permite mejor tolerancia al descentramiento y a la inclinación y mejor «diámetro pupilar efectivo». Además, la localización posterior unido a los bordes cuadrangulares de la lente, reduce la opacificación capsular posterior. Se puede implantar con un inyector de un solo uso a través de una inyección de 2 mm109,125. Vergés126 implantó esta lente en 48 ojos a través de 2 mm. Tras un año de seguimiento, el 96% de los pacientes presentaban una agudeza visual con corrección superior de

Fig. 21. Lente Ioltech para MICS.

67. LENTES MONOFOCALES: CARACTERÍSTICAS GENERALES. LIOS PARA INCISIONES SUB-2 MM

20/25. Tres casos referían deslumbramiento sin repercusión clínica significativa. En dos casos un háptico se dobló por retracción capsular sin afectar a la posición de la lente ni a la visión. En dos casos se realizó capsulotomía con láser Nd:YAG por opacidad capsular posterior.

• Acriflex-MICS 48 CSE La Acriflex-MICS 48 CSE® (Acrimed) es una lente de material acrílico con superficie hidrofóbica y filtro ultravioleta. Es de diseño monobloque con bordes cuadrados. La óptica es de 6 mm y la longitud total de 11 mm con angulación de 0º (Fig. 22). El contenido en agua es del 25% con índice de refracción de 1,46 a 20º C. La constante A estimada es de 118.0 para una profundidad de cámara anterior de 4,9 mm. Esta lente se puede implantar a través de la incisión trapezoidal comentada (de 1,5 mm en el extremo endotelial y 2 mm en el epitelial), pero resulta difícil implantarla por menos de 2 mm.

• TetraFlex KH-3500 (lenstec) La lente TetraFlex KH-3500 (Lenstec) es una lente acomodativa monobloque de hidroximetilmetacrilato con un 26% de agua. Tiene una óptica de 5,75 mm, longitud de 11,5 mm y angulación de 5º (Fig. 23). La constante A es de 118 para una profundidad de cámara anterior de 5,1 mm. Se puede implantar a través de 2 mm con el inyector Lenstec. Su diseño se basa en la teoría de Hemholtz de la acomodación, la cual establece que la contracción de los músculos ciliares relaja la zónula, permitiendo al cristalino moverse hacia delante para acomodar. A diferencia de otras lentes acomodativas, no está diseñada, para funcionar como una bisagra, sino para permitir que la lente se mueva con todo el saco capsular109.

Fig. 22. Acriflex-MICS 48CSE« (Acrimed).

Fig. 23. TetraFlex® (Lenstec). Lente teñida en azul para su visualización.

Los estudios realizados con esta lente obtienen buenos resultados en cuanto a agudeza visual y evidencian un efecto acomodativo127,128, suficiente para los requerimientos habituales en la visión de cerca129.

• CareFlex La lente acrílica CareFlex® (W20 Medizintechnik AG) es monobloque y está fabricada con un acrilato hidrofílico con 26% en agua y con filtro ultravioleta. El tamaño de su óptica biconvexa es de 5,8 mm con una longitud de 10,5 mm y una angulación de 0º. La constante estimada A es de 118,0 para una profundidad de cámara anterior de 5,1 mm109,130.

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