Lesiones del complejo articular tarsometatarsiano

Lesiones del complejo articular tarsometatarsiano Michael C. Thompson, MD y Matthew A. Mormino, MD

Resumen Las fracturas-luxaciones del compejo articular tarsometatarsiano pueden ser resultado de traumatismos directos o indirectos. Las lesiones directas generalmente se deben a aplastamientos y pueden asociarse a síndrome compartimental, lesiones importantes de partes blandas y fractura-luxación abierta. Las lesiones indirectas a menudo se producen como resultado de una carga axial sobre el pie en flexión plantar. La presencia de dolor en el mediopie debe hacernos sospechar estas lesiones incluso cuando el traumatismo haya sido menor; hasta el 20% de las lesiones del complejo articular tarsometatarsiano no se diagnostican en la primera exploración. Ciertas lesiones sutiles pueden observarse en radiografías anteroposteriores forzando la abducción, pero la tomografía computadorizada es la técnica de imagen de elección. El objetivo del tratamiento es restablecer un pie funcional y no doloroso. El tratamiento de elección es la reducción abierta y fijación interna, empleando osteosíntesis con tornillos en los tres radios mediales y agujas de Kirschner en las articulaciones tarsometatarsianas de los radios cuarto y quinto. Puede esperarse un resultado satisfactorio en aproximadamente el 90% de los pacientes. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;2:304-311 J Am Acad Orthop Surg 2003;11:260-267

Lisfranc describió la realización de amputaciones a través de la articulación tarsometatarsiana (TMT) para el tratamiento de las lesiones gangrenosas graves del medio pie, y su nombre se ha asociado con muchas lesiones diferentes de esta región.1 Myerson2 describió este tipo de lesiones como aquéllas que afectan al complejo articular tarsometatarsiano, que incluye los metatarsianos y las articulaciones TMT, las cuñas, el cuboides y el escafoides.2 El espectro de lesiones TMT incluye desde traumatismos de baja energía, como un tropiezo caminando, a lesiones de alta energía por aplastamiento caracterizadas por una extensa conminución ósea y afectación de partes blandas. En consecuencia, los patrones de lesión TMT son altamente variables y puede suponer lesiones sólo ligamentosas, fracturas asociadas de los metatarsianos o fracturas de las cuñas, el cuboides o el escafoides. Es fundamental realizar un diagnóstico preciso de estas lesiones. Aunque en las radiografías iniciales en ocasiones sólo se aprecian desplazamientos mínimos, puede existir a pesar de ello una lesión ligamentosa

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grave. Si se dejan sin tratar, lesiones tan extensas pueden ocasionar una gran discapacidad con artrosis postraumática dolorosa y deformidad en pie plano valgo.3,4 Es necesario mantener un elevado grado de sospecha cuando se explora a pacientes con una lesión en el pie, porque el diagnóstico se pasa por alto o se retrasa en hasta el 20% de los casos.5,7 El objetivo del tratamiento de las lesiones TMT es conseguir un pie plantígrado, estable y no doloroso. El éxito del resultado depende en gran medida de la obtención y mantenimiento de una reducción anatómica.5,6,8,9 En 1982, Hardcastle y cols.13 publicaron que las técnicas abiertas con fijación temporal no rígida en ocasiones permitían desplazamientos tardíos. La fijación rígida con tornillos, descrita por Arntz y cols.6 en 1988, se ha convertido en el método de elección para la estabilización de estas lesiones.5

Anatomía y biomecánica La comprensión de la anatomía de la articulación TMT es fundamental para valorar y tratar correctamente es-

tas lesiones. La estabilidad de este complejo resulta de la combinación de su arquitectura ósea y el soporte ligamentoso. Las cuñas medial, intermedia y lateral articulan distalmente con los metatarsianos primero, segundo y tercero, respectivamente14 (fig. 1, A). El cuboides articula distalmente con los metatarsianos cuarto y quinto. La cuña media está relativamente acortada en relación con las cuñas medial y lateral. Esta configuración en mortaja acomoda la base del segundo metatarsiano y proporciona estabilidad ósea adicional a la articulación. En el plano coronal, la estabilidad se ve reforzada por la llamada configuración en arco romano de las bases de los metatarsianos, con el segundo metatarsiano comportándose como piedra clave (fig. 1, B). Los ligamentos que proporcionan soporte a la articulación TMT se agrupan en función de su localización anatómica (dorsal, plantar e interóseo). Los metatarsianos segundo a quinto están estabilizados entre sí por ligamentos intermetatarsianos dorsales y plantares (fig. 1, A). De igual forma, existen ligamentos intertarsianos dorsales y plantares que estabilizan las cuñas y el cuboides. No existen conexiones ligamentosas entre las bases de los metatarsianos primero y segundo. El ligamento interóseo de mayor tamaño y más potente en la articulación TMT es el llamado ligamento de Lisfranc, que se origina en la superficie lateral de la cuña medial y se inserta en el aspecto medial de la base del segundo metatarsiano cerca de su suEl Dr. Thompson es Chief Resident, Department of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation, Creighton-Nebraska Health Foundation, University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE. El Dr. Mormino es Assistant Professor and Director, Orthopaedic Trauma, Department of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation, University of Nebraska Medical Center. Copyright 2003 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.

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Michael C. Thompson, MD y Matthew A. Mormino, MD

Ligamento de Lisfranc (estructura plantar)

Ligamentos intermetatarsianos

Cuña medial

Escafoides Cuña media

Cuboides Cuña lateral

Figura 1. A, Imagen anteroposterior de la anatomía ósea y ligamentosa del complejo articular tarsometatarsiano. I a V = Metatarsianos. (Adaptado con autorización de Myerson MS: Fractures of the midfoot and forefoot, in Myerson MS: Foot and Ankle Disorders. Philadelphia, PA:WB Saunders, 2000, vol 2, págs. 1265-1296.) B, Sección coronal sobre las bases de los metatarsianos que muestran la configuración en arco romano (Adaptado con autorización de Lenczner EM, Waddell JP, Graham JD: Tarsal-metatarsal [Lisfranc] dislocation. J Trauma 1974;14:1012-1020.)

perficie plantar.14 La base del primer metatarsiano se ancla en los aspectos plantar y dorsal de la cuña medial mediante dos ligamentos longitudinales. Los tendones del peroneo lateral largo y del tibial anterior proporcionan estabilidad adicional a la primera articulación TMT. Existe un entramado variable de ligamentos longitudinales y oblícuos que asegura el resto de metatarsianos a las cuñas y cuboides en los aspectos dorsal y plantar del complejo. Como norma general, los ligamentos dorsales son más débiles que sus equivalentes plantares. La fascia plantar y la musculatura intrínseca del pie añaden en menor medida estabilidad a la articulación TMT. Debido a la particular anatomía ósea y ligamentosa de la articulación TMT, la movilidad normal entre sus diferentes componentes varía. Como tiene contacto con las tres cuñas, la base del segundo metatarsiano posee muy poca movilidad en condiciones normales, y su rango medio de flexión plantar y dorsal es de 0,6º.16 En comparación, el rango de movilidad de la tercera articulación TMT es de aproximadamente 1,6º, y el de la primera articulación 3,5º. Las articulaciones TMT cuarta y quinta son las más móviles, con rangos medios de flexión plantar y dorsal de 9,6º y 10,2º, respectivamente.15

Lesiones del complejo articular tarsometatarsiano La incidencia anual de lesiones de la articulación TMT es de aproxima-

damente 1 de cada 60.000 personas,13,16 y la lesión es entre dos y tres veces más frecuente en varones (tabla 1). Los accidentes de tráfico son el mecanismo más frecuentemente citado, representando entre el 40 y el 45% de las lesiones. Los mecanismos de baja energía suponen aproximadamente el 30%. Otras causas frecuentes son las caídas desde una altura y las lesiones por aplastamiento. El mecanismo de lesión de la articulación TMT puede ser directo o, más frecuentemente, indirecto. El mecanismo directo suelen producirlo traumatismos romos de alta energía, generalmente sobre el dorso del pie. Las lesiones por aplastamiento constituyen la mayor parte de estas lesiones, y muchas se asocian con un traumatismo importante de las partes blandas. Los síndromes compartimentales y las fracturas-luxaciones abiertas son más frecuentes con mecanismos directos. Debido en parte a la lesión de partes blandas asociada y al mayor grado de lesión articular, las lesiones directas suelen conllevar un peor resultado clínico en comparación con las lesiones indirectas.8,9 El mecanismo indirecto de lesión generalmente supone una carga axial del pie en flexión plantar. Un ejemplo es la lesión que produce un jugador de rugby cuando cae sobre el talón de otro jugador cuyo pie está apoyado en el suelo y en flexión plantar. Este tipo de lesión también se produce en el fútbol, baloncesto y gimnasia.17 Las caídas desde una al-

Tabla 1 Complejo articular tarsometatarsiano: mecanismos de lesión N.o de lesiones (%) Estudio

N.o de pacientes/ lesiones (V/M)

Accidente de tráfico

Caída de altura

Aplastamiento

Otras

Kuo y cols.5 Arntz y cols.6 Vuori y cols.16 Myerson y cols.9 Hesp y cols.36 Hardcastle y cols.13 Wilppula y cols.12

48/48 (32/16) 40/42 (28/12) 66/66 (46/20) 52/55 (ND) 23/23 *16/7) 119/119 (86/33) 26/26 (21/5)

20 (42) 21 (51) 22 (33) 34 (62) 19 (83) 48 (40,3) 7 (27)

7 (14,5) 7 (17) 9 (14) 8 (14,5) 3 (13) 16 (13,5) 0 (0)

6 (12,5) 0 (0) 14 (21) 8 (14,5) 1 (4) 0 (0) 8 (31)

15 (31) 13 (32) 21 (32) 5 (9) 0 (0) 55 (46,2) 11 (42)

ND = no disponible.

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Lesiones del complejo articular tarsometatarsiano tura pueden producir una flexión plantar del antepie en el momento del impacto. En los accidentes de automóvil, las lesiones sobre el pie en flexión plantar se producen con una combinación de deceleración e intrusión de la base de apoyo de los pies. Es menos frecuente que una abducción o torsión forzada del antepie produzca una fractura-luxación centrada en la articulación TMT. El patrón de fractura y la dirección de la luxación en las lesiones por traumatismo directo es altamente variable y depende del vector de fuerza que se aplique. Por el contrario, el patrón más frecuente en las lesiones indirectas es resultado del fallo de los ligamentos TMT dorsales, más débiles en tensión, con la consiguiente luxación dorsal o dorsolateral de los metatarsianos. Desplazamientos menores a nivel de la articulación TMT producen reducciones marcadas del contacto articular. El desplazamiento dorsolateral de la base del segundo metatarsiano 1 o 2 mm produce una reducción del área de contacto articular entre el 13,1 y el 25,3%, respectivamente.18 Aunque las fracturas de las cuñas son relativamente frecuentes, la fractura más frecuente es la de la base del segundo metatarsiano.16 Otras fracturas menos frecuentemente asociadas son las del cuboides, escafoides y otros metatarsianos.

rece ser baja.7,21,22 La existencia de dolor intenso con la flexión dorsal pasiva de los dedos en un pie con edema a tensión sugiere síndrome compartimental; sin embargo, esta exploración puede verse confundida por el dolor asociado con la lesión ósea.23,24 Cuando existen dudas sobre la presencia o no de un síndrome compartimental, es necesario medir las presiones. Una presión absoluta de más de 40 mm de mercurio es diagnóstica y establece la indicación de liberación urgente de los compartimentos. Si la presión compartimental está a menos de 30 mm de mercurio de la presión diastólica, la liberación compartimental también está indicada, especialmente en los pacientes con hipotesión. Los hallazgos en las lesiones TMT de baja energía pueden ser bastante sutiles. Es necesario mantener un grado elevado de sospecha ante los pacientes con dolor en el antepie incluso después de traumatismos menores. Estos pacientes generalmente refieren dolor intenso con la carga y no pueden apoyar peso sobre el pie afectado. Pueden existir grados variables de tumefacción y en ocasiones se aprecia equimosis en la cara plantar del mediopie.25 La palpación de las articulaciones TMT afectas suele ser dolorosa. La existencia de dolor intenso cuando se abduce y prona el antepie de forma pasiva también sugiere la existencia de una lesión TMT.17

La exploración radiológica inicial debe incluir proyecciones anteroposterior, lateral y oblícua a 30º del pie. Para visualizar la articulación de Lisfranc tangencialmente, la radiografía anteroposterior debe realizarse con el haz de rayos inclinado aproximadamente 15º con respecto a la vertical. Lo ideal es llevar a cabo radiografías en carga, pero su realización puede ser difícil debido al dolor (figura 2, A y B). Si no es posible realizar radiografías en carga, las radiografías en estrés forzando la abducción del antepie con frecuencia revelan grados sutiles de inestabilidad, especialmente en la primera articulación TMT.17,26 Es necesario estudiar todas las radiografías para detectar signos de inestabilidad. En la proyección anteroposterior, la distancia entre las bases de los metatarsianos primero y segundo es variable en ausencia de lesión, considerándose normales cifras de hasta 3 mm.26,27 En caso de duda, deben obtenerse radiografías del pie contralateral para comparar. Stein28 analizó 100 radiografías de pies normales y observó ciertas relaciones anatómicas constantes. En la proyección anteroposterior, el borde medial del segundo metatarsiano se alinea con el borde medial de la cuña media, el primer metatarsiano se alinea con los bordes medial y lateral de

Diagnóstico El diagnóstico de las lesiones de alta energía o por aplastamiento de la articulación TMT es relativamente sencillo. La exploración habitualmente muestra tumefacción moderada o grave del antepie y, en las lesiones abiertas, interrupción de la piel y el tejido celular subcutáneo. La exploración del pie puede revelar deformidades evidentes, como ensanchamiento o aplanamiento. La existencia de un espacio entre los dedos primero y segundo es sugestiva de lesión entre las cuñas además de lesión de la articulación TMT.19,20 Puede no ser posible palpar el pulso de la arteria pedia, dependiendo de la tumefacción y deformidad. Aunque se han descrito casos de lesión de la arteria pedia, la incidencia de lesión vascular asociada pa-

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Figura 2. A, Radiografía anteroposterior en descarga de un paciente con dolor en antepie después de un traumatismo axial. Nótese la sutil separación (flecha) entre las bases de los metatarsianos primero y segundo. B, Proyección anteroposterior en carga del mismo caso representado en A que muestra subluxación (flecha) de la base del segundo metatarsiano. C, Proyección anteroposterior de un paciente con avulsión del ligamento de Lisfranc, o signo del fragmento (flecha), en la base del segundo metatarsiano.

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Michael C. Thompson, MD y Matthew A. Mormino, MD la cuña medial y el primer espacio intermetatarsiano está en continuidad con el espacio intertarsiano entre las cuñas medial y media (fig. 1, A). En la proyección oblicua a 30º, el borde medial del cuarto metatarsiano se alinea con el borde medial del cuboides, el borde lateral del tercer metatarsiano se alinea con el borde lateral de la cuña lateral y el espacio intermetatarsiano tercero-cuarto está en continuidad con el espacio intertarsiano entre la cuña lateral y el cuboides.28 Otros hallazgos radiológicos pueden ayudar a realizar el diagnóstico. El signo del fragmento, o avulsión del ligamento de Lisfranc en la base del segundo metatarsiano, es diagnóstico de lesión TMT9 (fig. 2, C). El análisis de la línea de la columna medial en la proyección anteroposterior forzando la abducción puede revelar lesiones sutiles26 (fig. 3). El aplanamiento del arco longitudinal puede sugerir una lesión de la articulación TMT y puede detectarse comparando las proyecciones laterales en carga de los pies sano y lesionado.29 Se ha demostrado que la tomografía axial computarizada (TAC) es una herramienta útil para el diagnóstico de las lesiones de la articulación TMT. Es más sensible que las radiografías simples para la detección de desplazamientos menores o fracturas pequeñas.30-32 Un desplazamiento de hasta 2 mm puede no observarse en las radiografías simples pero sí es visible en la TAC.31 Deben realizarse proyecciones axial y coronal de ambos pies para compararlas. La presencia de un ensanchamiento leve o subluxación dorsal de los metatarsianos son hallazgos sugestivos en la TAC de lesiones TMT, y la fractura por avulsión de la base del segundo metatarsiano es un hallazgo diagnóstico33 (fig. 4). En las fraturas-luxaciones de alta energía, la realización preoperatoria de una TAC puede facilitar la planificación quirúrgica, definiendo la extensión de la lesión ósea. Aún esta por definir el papel de la resonancia magnética (RM) en la evaluación de las lesiones TMT. La RM es más sensible que las radiografías simples para la detección de fracturas de pequeño tamaño y mal alineamiento articular y para la detec-

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Figura 3. Línea de la columna medial. En la radiografía anteroposterior con el antepie forzado en abducción (perfil punteado del primer metatarsiano) se dibuja una línea tangencialmente al borde medial del escafoides y la cuña medial (línea punteada gruesa). Si esta línea no pasa por la base del primer metatarsiano, debe sospecharse lesión de la articulación TMT. A, Pie normal. B, Lesión de las articulaciones TMT primera, segunda y tercera (línea punteada gruesa). Las flechas indican la dirección de las fuerzas. (Adaptado con autorización de Coss HS, Manos RE, Buoncristiani A, Mills WJ: Abduction stress and AP weightbearing radiography of purely ligamentous injury in the tarsometatarsal joint. Foot Ankle Int 1998;19:537-541.)

ción de lesiones ligamentosas en torno a la articulación TMT.33,34 Sin embargo, para realizar el diagnóstico y tomar decisiones terapéuticas, la TAC es superior a la RM.30 Por lo tanto, la RM no es uno de los estudios recomendados rutinariamente para la valoración de estas lesiones.

Clasificación El primer sistema de clasificación fue publicado en 1990 por Quenu y Kuss12 y posteriormente fue modificado por Hardcastle y cols.13 en 1982 y por Myerson y cols.9 en 1986. El sistema de clasificación más recientemente publicado, elaborado por la Orthopaedic Trauma Association,35 es parecido a la clasificación original de Quenu y Kuss. Estos sistemas de clasificación se basan en la congruencia de las articulaciones TMT y la dirección de desplazamiento de las bases de los metatarsianos. Una de las características comunes a todos los sistemas de clasificación es que ninguno parece ser de utilidad en términos de tratamiento o pronóstico.9

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Tratamiento El tratamiento conservador de las lesiones TMT debe quedar limitado a aquellas lesiones sin fracturas, no desplazadas y estables tras la realización de radiografías en estrés. Desplazamientos de tan sólo 2 mm o la presencia de una fractura en la articulación TMT son subsidiarias de fijación. Las lesiones ligamentosas no desplazadas y estables pueden tratarse de forma conservadora con un botín de yeso en descarga durante al menos seis semanas. Deben realizarse nuevas radiografías pasadas entre una y dos semanas después de la lesión para estar seguros de que se mantienen un buen alineamiento y estabilidad. A las seis semanas puede comenzarse gradualmente la carga en una ortesis. No debe permitirse la realización libre de actividades, como carrera o salto, durante tres o cuatro meses. Aunque las lesiones desplazadas o inestables de la articulación TMT se han tratado en ocasiones mediante reducción cerrada y yeso, con frecuencia se pierde la reducción y se obtienen resultados variables, con una incidencia

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Figura 4. A, TAC coronal que muestra una separación sutil (flecha) de las bases de los metatarsianos primero y segundo. B, TAC coronal que muestra una fractura por avulsión (flecha) de la base del segundo metatarsiano.

muy elevada de malos resultados. Las técnicas quirúrgicas actualmente aceptadas consisten en realizar bien una reducción cerrada seguida de fijación con agujas de Kirschner o tornillos percutáneos2 o bien una reducción abierta y fijación con tornillos y/o agujas.4-6 Para la estabilización de las tres articulaciones TMT mediales, puede ser preferible utilizar fijación con tornillos en lugar de agujas de Kirschner, porque la cicatrización ligamentosa puede requerir entre 12 y 16 semanas de inmovilización, y las agujas de Kirschner pueden aflojarse, necesitando extracción ya a las seis semanas. Independientemente de la técnica utilizada, el objetivo debe ser la reducción anatómica de las articulaciones afectas, porque son numerosos los estudios clínicos que han documentado la correlación existente entre la calidad de la reducción y el resultado.1,5-9,12,21,36,37 Lo ideal es realizar el tratamiento quirúrgico de las lesiones cerradas cuando la tumefacción de las partes blandas es mínima, si es posible inmediatamente y si no cuando el edema se ha resuelto. La resolución del edema puede llevar hasta dos semanas y puede identificarse por la aparición de arrugas en la piel. La primera incisión se realiza dorsalmente entre la primera y la segunda comisura. Se identifican el tendón del extensor largo del primer dedo, el nervio peroneo profundo y la arteria pedia, que se separan conjuntamente, lo que permite la realización de una disec-

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ción profunda para exponer las articulaciones TMT primera y segunda. Los fragmentos de pequeño tamaño e irreductibles se extraen de las articulaciones. La reducción debe comenzar en el lado medial y progresar en sentido lateral. La alineación del aspecto medial del primer metatarsiano con la cuña medial reduce la primera articulación TMT. Es necesario visualizar todo el lado medial de esta articulación para asegurar que no existe una apertura plantar residual. La reducción se mantiene provisionalmente con una aguja de Kirschner y la articulación se estabiliza con un tornillo de 3,5 o 2,7 mm, que se dirige desde la base del primer metatarsiano hasta la cuña medial y se deja hundido. Es preferible utilizar tornillos corticales totalmente roscados que mantengan la posición, en lugar de tornillos de compresión. Los tornillos que atraviesan articulaciones por lo demás normales ocasionan una morbilidad a largo plazo escasa o nula. Si existe inestabilidad rotacional de la primera articulación TMT después de la introducción del primer tornillo, puede añadirse un segundo tornillo o una aguja de Kirschner desde la cuña medial hasta la base del primer metatarsiano. A continuación, se reduce el segundo metatarsiano con el borde medial de la cuña media y se fija temporalmente con una aguja de Kirschner. La fijación definitiva se realiza después con un tornillo de 3,5 o de 2,7 mm

dirigido desde la base del segundo metatarsiano hasta la cuña media, que se deja hundido. En la mayor parte de los pacientes resulta apropiada la utilización de un tornillo de 3,5 mm; cuando el paciente es pequeño o parece que el tornillo de 3,5 es demasiado grande en comparación con el diámetro del segundo metatarsiano, puede utilizarse un tornillo de 2,7 mm. La fijación de la columna medial se completa a continuación insertando un tornillo de 3,5 o 2,7 mm desde la cuña medial hasta la base del segundo metatarsiano. Si la tercera articulación TMT está lesionada y sigue siendo inestable después de fijar las articulaciones primera y segunda, se realiza una segunda incisión dorsal entre los metatarsianos tercero y cuarto para exponer la tercera articulación TMT. Esta articulación se reduce de igual manera y se fija con un tornillo de 3,5 o de 2,7 mm dirigido desde la base del tercer metatarsiano hasta la cuña lateral. Las articulaciones TMT cuarta y la quinta generalmente se reducen espontáneamente una vez que se han reducido las tres articulaciones mediales, y se realiza una fijación percutánea con agujas de Kirschner (fig. 5). También puede realizarse una fijación con tornillos, aunque raramente resulta necesario. En ocasiones, se produce una fractura por impactación (en cascanueces) del cuboides, que puede requerir tratamiento específico. La técnica descrita por Sangeorzan y Swiontkowski38 consiste en restablecer la longitud cuboidea mediante distracción, introduciendo injerto óseo y realizando osteosíntesis con placa. Si la longitud del cuboides no se restablece, la columna lateral queda acortada permanentemente y el antepie queda en abducción y pronación. Puede utilizarse un distractor o un fijador externo durante la cirugía para facilitar la distracción antes de aplicar la placa (fig. 6). Las fracturas de escafoides asociadas pueden abordarse y estabilizarse extendiendo proximalmente la incisión dorsomedial. En la mayor parte de los casos, los fragmentos son suficientemente grandes para permitir la utilización de tornillos a compresión de 3,5 o 2,7 mm. Existen raras ocasiones en las que las lesiones TMT tienen tal grado de

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Figura 5. Esquema de fijación típico de las lesiones TMT.

conminución o contaminación que no pueden estabilizarse utilizando técnicas estándar. Una de las opciones para tratar estos casos difíciles es estabilizar la lesión de forma temporal o definitiva con un fijador externo. La estabilización puede reforzarse con agujas de Kirschner o tornillos percutáneos, pero con mucha precaución en casos contaminados. El cierre de las heridas debe realizarse manipulando y cerrando meticulosamente las partes blandas. Se aplica un botín en descarga durante seis semanas. Llegado ese momento, se extraen las agujas percutáneas que se hayan insertado y se le permite al paciente comenzar a cargar en un yeso u ortesis que se mantiene otras 4 a 6 semanas. La indicación de extracción de los tornillos sigue siendo controvertida.2,5 La mayor parte de los autores recomiendan extraer los tornillos de forma sistemática bien al iniciar la carga o bien a las 16 semanas.2 Nosotros preferimos extraer los tornillos únicamente si el paciente refiere síntomas y nunca antes de la semana 16 del postoperatorio. Sólo parecen romperse los tornillos en una minoría de pacientes. Además, los pacientes en los que esto ocurre no desarrollan síntomas, aunque la presencia de tornillos rotos puede ser problemática si llega a ser necesaria la realización de una artrodesis de rescate.

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Cuando se diagnostica en la primera exploración un síndrome compartimental, deben realizarse urgentemente fasciotomías.23 Utilizando las dos incisiones dorsales que se han descrito, se liberan los compartimentos interóseos. Se diseca entre los metatarsianos para conseguir liberar los compartimentos medial, central y lateral (fig. 7). En raras ocasiones, pueden existir fracturas asociadas en el retropie, como fracturas de calcáneo que requieran la liberación del compartimento del calcáneo. Esto puede conseguirse realizando una incisión longitudinal medial sobre el compartimento. Tras realizar la fasciotomía debe llevarse a cabo la fijación definitiva. Los compartimentos fasciales y las heridas cutáneas deben dejarse abiertas, y el paciente puede someterse a un nuevo desbridamiento y cierre de las heridas pasadas entre 48 y 72 horas. En ocasiones, no es posible el cierre primario diferido, y puede ser necesaria la cobertura con injertos cutáneos de espesor parcial.23,24 Las fracturas-luxaciones TMT abiertas deben tratarse como urgencias quirúrgicas. Si es posible, debe realizarse un desbridamiento de la lesión en las primeras 6 horas. Además de administrar profilaxis antitetánica, las lesiones tipo I y II de Gustilo y Anderson precisan una cefalosporina de primera generación, y en las lesiones tipo III se añadirá un aminoglucósido. Si existe contaminación grave o afectación vascular es necesario añadir penicilina G al régimen antibiótico. Las heridas se dejan abiertas y se cubren con apósitos empapados con suero o vendajes similares. Se realizan nuevos desbridamientos cada 48 horas hasta obtener un lecho limpio. Lo ideal es realizar un cierre primario diferido. Sin embargo, en el pie, esto no suele ser posible. Puede conseguirse la cobertura aplicando un injerto cutáneo de espesor parcial, un colgajo vascularizado o un colgajo de rotación, dependiendo de las preferencias del cirujano y la capacidad del centro.

Resultados En 1986, Myerson y cols.9 publicaron un estudio retrospectivo sobre 76

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Figura 6. Restablecimiento de la longitud cuboidea con injerto y placa. Intraoperatoriamente puede utilizarse un distractor o un fijador externo para facilitar la distracción. (Adaptado con autorización de Hansen ST Jr: Acute fractures in the foot, in Hansen ST Jr: Functional Reconstruction of the Foot and Ankle. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2000, págs. 65-103.)

lesiones TMT tratadas a lo largo de un período de 10 años. Seis de las lesiones eran abiertas. Se utilizaron varios métodos de tratamiento: inmovilización aislada, reducción cerrada e inmovilización con yeso, reducción cerrada y estabilización con agujas de Kirschner percutáneas y reducción abierta seguida de estabilización con agujas de Kirschner. Cincuenta y cinco de las lesiones fueron seguidas durante una media de 4,2 años (rango, 1,6 a 11 años). La inmovilización aislada y la reducción seguida de inmovilización con yeso produjeron 0 de 3 y 3 de 15 (20%) resultados buenos o excelentes, respectivamente. Por en contrario, se obtuvieron resultados buenos o excelentes en 9 de los 17 pacientes (53%) tratados mediante reducción cerrada y agujas percutáneas y en 14 de los 18 pacientes (78%) tratados mediante reducción abierta y fijación con agujas de Kirschner. Siete de las ocho lesiones di-

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Incisión dorsal medial

Incisión dorsal lateral

Flexor digiti minimi brevis

Flexor hallucis brevis

Abductor digiti minimi

Abductor hallucis Paquete neurovascular

Adductor hallucis

Flexor digitorum brevis Quadratus plantae

Figura 7. Liberación de síndrome compartimental utilizando incisiones dorsales. (Adaptado con autorización de Myerson MS: Experimental decompression of the fascial compartments of the foot: The basis for fasciotomy in acute compartment syndromes. Foot Ankle 1988;8:308-314.)

rectas por aplastamiento presentaron resultados funcionales regulares o malos (88%). Globalmente, la calidad de la reducción, valorada subjetivamente como alineación de la articulación TMT, presentó una buena correlación con los resultados clínicos. Se consiguieron resultados buenos o excelentes con una reducción aceptable en 22 de los 26 pacientes (85%), y en tan sólo 5 de los 29 pacientes (17%) con una reducción no aceptable. Los autores concluyeron que los principales factores que determinan un resultado inaceptable son la lesión de la superficie articular en el momento de la lesión y la calidad de la reducción inicial.9 En 1988, Arntz y cols.6 publicaron sus resultados en el tratamiento de 41 lesiones TMT en 40 pacientes mediante reducción abierta y fijación con tornillos. Siete de las lesiones eran fracturas-luxaciones abiertas. Durante la cirugía, se apreciaron fracturas intrarticulares o conminución periarticular en el 54% de las lesiones (22/41). Se consiguió una reducción anatómica (con desplazamientos inferiores a los 2 mm) en el 97% de las lesiones cerradas (33/34) y en el 88% de la totalidad (36/41). Se extrajo el material en todos los casos transcurridas al menos 12 semanas. Treinta y cuatro pacientes (35 lesiones) fueron seguidos durante una media de 3,5 años. Se obtu-

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vieron resultados buenos o excelentes en el 93% de las lesiones cerradas (27/29). Por el contrario, cuatro de los seis pacientes con fracturas abiertas presentaron resultados funcionales regulares o malos. En todos los casos, la presencia de cambios degenerativos en las radiografías de seguimiento presentó una correlación negativa con el resultado funcional. No hubo evidencia radiológica de cambios degenerativos postraumáticos o éstos fueron leves en 26 de las 30 lesiones con una reducción anatómica (87%). Por el contrario, las cinco lesiones en las que no se consiguió una reducción anatómica desarrollaron cambios degenerativos postraumáticos moderados o graves. En general, los pacientes con lesiones abiertas presentaron una mayor probabilidad de cominución periarticular observada durante la cirugía, cambios degenerativos postraumáticos más avanzados al final del seguimiento y peores resultados funcionales. Los autores concluyeron que las lesiones del cartílago articular y la no consecución de una reducción anatómica eran los principales factores determinantes del desarrollo de artrosis postraumática. Además, señalaron la importancia de la reducción abierta anatómica asociada a fijación rígida con tornillos para conseguir resultados óptimos.6

Más recientemente, Kuo y cols.5 han publicado una serie de 92 lesiones TMT tratadas a lo largo de un período de 7 años. Seis de las lesiones incluidas en el estudio eran abiertas. Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente estabilizando las tres articulaciones mediales con tornillos y las articulaciones cuarta y quinta con agujas de Kirschner. Los tornillos se extrajeron en el postoperatorio únicamente cuando ocasionaron síntomas. Cuarenta y ocho pacientes fueron explorados de nuevo transcurrida una media de 4,3 años desde la lesión (rango, 1,1 a 9,5 años), siendo la tasa de seguimiento del 52%. La prevalencia de artrosis postraumática radiológica fue significativamente inferior (p = 0,004) en pacientes con una reducción anatómica y menos de 2 mm de desplazamiento residual (6/38 [16%]) que en los pacientes con reducción no anatómica (6/10 [60%]). Además, los pacientes con una reducción anatómica presentaron una puntuación funcional significativamente mejor (p = 0,05) de acuerdo con la puntuación del mediopie de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Las lesiones ligamentosas puras presentaron una tendencia mayor a desarrollar cambios degenerativos, sin que las diferencias fuesen estadísticamente significativas. Los autores concluyeron que los resultados globales del tratamiento quirúrgico de estas lesiones son buenos y que conseguir una reducción anatómica es importante para el resultado a largo plazo.5

Complicaciones La artrosis postraumática continúa siendo la complicación más frecuente de las lesiones TMT. No todos los pacientes que desarrollan cambios degenerativos radiológicos presentan síntomas.9 En la serie de Kuo y cols.5 12 de los 48 pacientes (25%) presentaban artrosis sintomática al final del seguimiento. De ellos, seis fueron tratados con artrodesis. Arntz y cols.6 publicaron cambios degenerativos moderados o graves en las radiografías al final del seguimiento de 9 de los 35 pacientes (26%). Las prin-

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)

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Michael C. Thompson, MD y Matthew A. Mormino, MD cipales armas del tratamiento conservador de la artrosis postraumática consecutiva a lesiones de la articulación TMT son las plantillas almohadilladas, modificaciones del calzado y fármacos antinflamatorios. Si todas estas modalidades fracasan, la artrodesis de las articulaciones afectas es el tratamiento de elección. Existen otras complicaciones que se producen con menor frecuencia. Arntz y cols.6 y Kuo y cols.5 publicaron una incidencia de rotura de tornillos del 2 y

el 25%, respectivamente. En menos del 4% de los casos se han comunicado infección superficial, disestesias residuales, desplazamiento tardío y trombosis venosa profunda.5,6,9

Las lesiones del complejo articular tarsometatarsiano pasan con frecuencia desapercibidas y pueden ser mal entendidas. Es necesario evaluar

la compleja anatomía ósea y ligamentosa de esta articulación para realizar un diagnóstico preciso partiendo de estudios radiológicos correctos. La reducción abierta anatómica y la fijación interna rígida constituyen el mejor método de tratamiento. Las claves para conseguir el mejor resultado posible son mantener una reducción anatómica (menor de 2 mm) y evitar complicaciones con una manipulación segura de las partes blandas.

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Vol 2, N.o 5, Septiembre/Octubre 2003

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