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Lesiones pigmentadas de la vulva Presentación de cuatro casos. Revisión María Fátima Nellar1, María Cecilia Curmona2, Iliana Stella Garay3, María Kurpis4 y Alejandro Ruiz Lascano5

RESUMEN Presentamos cuatro casos de lesiones pigmentadas de la vulva. Estas son: melanosis, hiperpigmentación por drogas, carcinoma basocelular pigmentado y melanoma. En cada uno es importante la sospecha clínica y el estudio histopatológico oportuno para un diagnóstico certero. Palabras clave: lesiones pigmentadas de la vulva; melanosis; hiperpigmentación por drogas; carcinoma basocelular pigmentado; melanoma

ABSTRACT Pigmented lesions of the vulva. A four-case report and review We report four cases of pigmented lesions of the vulva. These are: melanosis, drug-induced hyperpigmentation, pigmented basal cell carcinoma and melanoma. In each one, is important the clinical suspicion and the appropriate histopathological study for an accurate diagnosis. Key words: pigmented lesions of the vulva; melanosis; drug-induced hyperpigmentation; pigmented basal cell carcinoma; melanoma

► INTRODUCCIÓN Las lesiones pigmentadas de la vulva son frecuentes en la población en general. Aproximadamente 1 de cada 10 mujeres tendrá una lesión pigmentada vulvar en su vida1, 2. En contraste con las lesiones melanocíticas de la piel completamente queratinizada, las lesiones pigmentadas en la vulva pueden tener una apariencia diferente, tanto macroscópica como histológicamente. Los diagnósticos diferenciales incluyen las lesiones que contienen melanina como la melanosis, melanoma maligno, pigmentación inducida por drogas, nevos, entre otros3. Así como lesiones que parecen pigmentadas, pero no contienen melanina, como lesiones vasculares, comedones y queratosis seborreicas4 (Cuadro 1).

Aunque la gran mayoría de estas lesiones son benignas, aquellas que no pueden ser diagnosticadas definitivamente por la clínica, deben ser biopsiadas. A continuación presentamos cuatro casos de lesiones pigmentadas de la vulva con diferentes diagnósticos, conductas terapéuticas y pronósticos. Caso N° 1 Paciente de sexo femenino de 47 años de edad, con antecedentes personales patológicos de hipotiroidismo y enfermedad celíaca, es derivada por su ginecólogo por presentar lesiones pigmentadas en la vulva. Al examen físico se observan máculas pigmentadas de bordes irregulares de diferentes tonalidades de color marrón, en la mucosa del labio menor derecho y periné (Fig.

Médica Cirujana. Universidad Nacional de Córdoba Residente de 2do año de Dermatología 3 Médica Dermatóloga. Servicio de Dermatología. Hospital Privado de Córdoba. Docente de la carrera de Postgrado de Dermatología. Universidad Católica de Córdoba 4 Médica de planta del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Privado de Córdoba 5 Jefe del Servicio de Dermatología. Director de la carrera de Postgrado de Dermatología. Universidad Católica de Córdoba Servicio de Dermatología del Hospital Privado de Córdoba 1 2

Recibido: 17-9-2012. Aceptado para publicación: 3-5-2013.

Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (4): 137-142

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► Lesiones pigmentadas de la vulva

Cuadro 1. Diagnósticos diferenciales de lesiones pigmentadas en la vulva Lesiones Benignas

Lesiones Malignas

Hiperpigmentación fisiológica

Melanoma

Hiperpigmentación postinflamatoria

Neoplasia intraepitelial vulvar

Hiperpigmentación por drogas

Carcinoma de células escamosas

Acantosis nigricans

Carcinoma basocelular pigmentado

Queratosis seborreica

Sarcoma de Kaposi

Comedón Nevo melanocítico Verruga viral pigmentada Melanosis Angioqueratoma Púrpura

1). No presentaba lesiones en otras mucosas ni en uñas. Resto del examen sin particularidades. Se realiza biopsia (protocolo 4428/11), en la cual se observa epitelio escamoso con leve hiperqueratosis, paraqueratosis focal e hiperpigmentación lentiginosa de la basal, sin hiperplasia de melanocitos. No se visualizan células névicas. El corión subyacente exhibe capilares ectásicos, algunos congestivos, rodeados por moderado infiltrado inflamatorio predominantemente mononuclear con exocitosis focal (Fig. 2). Con la clínica y el estudio histopatológico se llega al diagnóstico de melanosis vulvar. Se decide tratamiento conservador con seguimiento clínico.

Fig. 2: H/E (40x). Epitelio escamoso con leve hiperqueratosis, paraqueratosis focal e hiperpigmentación lentiginosa de la basal, sin hiperplasia de melanocitos. No se visualizan células névicas. En corión subyacente, capilares ectásicos, algunos congestivos, rodeados por moderado infiltrado inflamatorio predominantemente mononuclear con exocitosis focal.

Fig. 1: Máculas pigmentadas de bordes irregulares con diferentes tonalidades de color marrón en periné.

Caso N° 2 Paciente de sexo femenino de 75 años de edad, con antecedentes personales patológicos de diabetes tipo II, hipertensión arterial e hipotiroidismo, medicada con insulina NPH, losartan, atenolol, diltiazem, aspirina y levotiroxina. Consulta por presentar lesiones pigmentadas en región vulvar y perianal de años de evolución, asintomáticas. Al examen se observan máculas amarronadas de diferentes tamaños, con bordes irregulares, en labios menores, región perineal y perianal (Fig. 3). Impresión diagnóstica: pigmentación por droga vs melanosis

María Fátima Nellar y colaboradores

Fig. 3: Máculas amarronadas de diferentes tamaños, con bordes irregulares, en labios menores y región perineal.

Fig. 4: Lesión pigmentada irregular de 2 x 1cm de diámetro, pardo amarronada en sectores de aspecto purpúrico, parcialmente nodular con superficie mamelonada de límites mal definidos, en región izquierda del monte de Venus.

Se realiza biopsia (protocolo 2665/07), que presenta a nivel de la capa basal hiperpigmentación de queratinocitos con leve acantosis irregular. La dermis presenta edema e incontinencia de pigmento; vinculable a pigmentación por drogas. Se decide tratamiento conservador con seguimiento clínico. Caso N° 3 Paciente de sexo femenino de 57 años de edad, sin antecedentes personales patológicos de importancia, que consulta por una lesión pigmentada en la vulva de varios años de evolución, refiriendo un episodio de sangrado de la misma. Al examen se observa lesión pigmentada irregular de 2cm x 1cm de diámetro, pardo-amarronada, en sectores de aspecto purpúrico, parcialmente nodular con superficie mamelonada de límites mal definidos, en región izquierda del monte de Venus hacia la horquilla vulvar anterior (Fig. 4). No se palpan adenopatías. Se realiza biopsia de la lesión (protocolo 3842/08), que informa carcinoma basocelular sólido pigmentado con diferenciación adenoide focal (Fig. 5). Como tratamiento se realiza la escisión total de la lesión con márgenes libres. La paciente continúa en control clínico sin presentar recidiva de la enfermedad ni nuevas lesiones. Caso N° 4 Paciente de sexo femenino de 66 años de edad, con antecedentes personales patológicos de hipotoridismo e hipertensión arterial. Es derivada por el servicio de ginecología al hallar, durante el control de rutina, una lesión pigmentada en la vulva, totalmente asintomática. Al examen se observa una lesión pigmentada en labio menor derecho de bordes indefinidos, comprometiendo mucosa hacia introito vaginal (Fig. 6). La lesión no estaba infiltrada ni se palpaban adenopatías inguinales.

Fig. 5: H/E (40x). Carcinoma basocelular sólido pigmentado con diferenciación adenoide focal.

Fig. 6: Lesión pigmentada en labio menor derecho de bordes indefinidos, comprometiendo mucosa hacia introito vaginal.

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► Lesiones pigmentadas de la vulva

Fig. 7: H/E (40x). Melanoma maligno en fase de crecimiento predominantemente radial, tipo celular predominante nevoide epiteloide, Breslow 0,60 mm.

Se realiza biopsia (protocolo 7873/05), que informa melanoma maligno. Se solicita laboratorio completo, ecografía abdominopélvica y Rx de tórax, hallándose todos los estudios complementarios dentro de parámetros normales. Se decide realizar hemivulvectomía derecha con linfadenectomia inguinal derecha. El estudio histopatológico (protocolo 8268/05) informa melanoma maligno en fase de crecimiento predominantemente radial, tipo celular predominante nevoide epiteloide, Breslow 0,60 mm (Fig. 7). Márgenes de resección libres. Nueve ganglios en cortes seriados libres de tumor. Seis años después, durante uno de los controles correspondientes, se sospecha presencia de la lesión en uretra; se realiza uretroscopía con toma biopsia (protocolo 3384/11), informando el estudio histopatológico infiltración por melanoma. Como conducta terapéutica se realiza utretectomía con vulvectomía más linfadenectomía ilíaca bilateral y drenaje vesical suprapúbico. La paciente continúa en control clínico.

► COMENTARIOS Las lesiones pigmentadas benignas de vulva, tales como las queratosis seborreicas, los nevos, verrugas pigmentadas, la melanosis, si bien son relativamente frecuentes, obligan a establecer diagnósticos diferenciales con patologías malignas menos frecuentes en ese sitio anatómico. El primer caso que presentamos corresponde a melanosis vulvar. La melanosis es el término dado para las lesiones en las cuales el pigmento melánico está confinado a la capa basal del epitelio escamoso. En la inspección visual puede tener una apariencia similar a la del melanoma maligno.

La melanosis mucosa, que se puede ver comúnmente en el tracto gastrointestinal, es un hallazgo raro en el tracto genital femenino1. Puede ocurrir a lo largo de la vulva incluyendo labios menores, región medial de los labios mayores, introito y el perineo. Se presenta como múltiples máculas asintomáticas, asimétricas que tienen las siguientes características: color canela a negro, bordes irregulares, variación de color dentro de una misma lesión y son de tamaño variable. Su naturaleza macular sin textura es un factor distintivo importante de otras lesiones vulvares1. Una vez que el diagnóstico de melanosis está hecho, es apropiado un manejo conservador, con exámenes periódicos, documentando estabilidad del tamaño, forma y color de la lesión. También la melanosis vulvar puede ocurrir como una hiperpigmentación postinflamatoria, tal como en pacientes con liquen escleroso5. Si bien las pacientes con melanosis vulvar parecen no tener ningún aumento de riesgo de melanoma ni carcinoma de células escamosas, como se ha reportado una posible asociación entre el liquen escleroso y el melanoma, un enfoque razonable sería seguir estas pacientes en un intervalo regular4. La paciente del segundo caso es un ejemplo de hiperpigmentación por drogas. La pigmentación inducida por droga representa del 10 al 20% de todos los casos de hiperpigmentación adquirida6-8. La pigmentación es variable, oscilando en color desde el amarillo brillante, rojo o naranja, al marrón oscuro, gris o negro y puede comprometer las uñas, el cabello, las mucosas o la piel. Además, la hiperpigmentación puede ser localizada o difusa, pudiendo clínicamente imitar enfermedades graves como melanoma, hemocromatosis, o la enfermedad de Addison9. La patogénesis es variable de acuerdo a la medicación responsable, y puede involucrar la acumulación de melanina, a veces seguida de inflamación cutánea no específica y a veces empeoramiento por la exposición solar, una acumulación de la droga por sí misma, una síntesis de un pigmento especial por la influencia de la droga o depósito de hierro seguido del daño de los vasos de la dermis6. Las principales drogas implicadas son los antiinflamatorios no esteroideos, antimaláricos, amiodarona, drogas citotóxicas, tetraciclinas, metales pesados y psicotrópicos. Las características clínicas son variables con un amplio espectro de patrones y formas al igual que la histopatología, pero en ésta la mayoría de las veces las partículas pigmentadas están concentradas en los macrófagos de la dermis10. El tratamiento se basa en la interrupción de la droga o en evitar la exposición solar. Estas medidas mejoran las lesiones, pero a veces la pigmentación puede durar un tiempo largo o incluso ser permanente. Otro diagnóstico a tener en cuenta, entre las lesiones pigmentadas de la vulva, es el carcinoma basocelular pigmentado, como es el caso de nuestra paciente de 57

María Fátima Nellar y colaboradores años de edad. El carcinoma basocelular (CBC) es el carcinoma más frecuente, con un muy raro potencial metastásico. Este tumor generalmente es de color rosado, con un brillo nacarado, translúcido; sin embargo, ocasionalmente es pigmentado, a veces exhibiendo diversas tonalidades de marrones o negros4. Los CBC son poco frecuentes en la piel no expuesta, como la región genital y perianal. En estos sitios representan menos del 1% del total de CBC11 y aproximadamente el 3% de todas las malignidades vulvares12, 13. El sitio de predilección es labio mayor. También se ha descrito en labios menores, clítoris y área periuretral14. Puede aparecer como nódulos, pólipos, úlceras, o zonas planas de hiperpigmentación o hipopigmentación, éstos con el tiempo se agrandan y ulceran en última instancia15. La edad media de presentación es 57 años16. La radiación UV no tiene un papel directo en el desarrollo del CBC vulvar, aunque se postula que la vigilancia inmune puede disminuir por la exposición a la radiación UV en sitios a distancia, lo que contribuiría en la patogénesis del CBC de zonas no expuestas al sol17. Los síntomas son inespecíficos, incluyendo prurito, molestias, sangrado y dolor13. La duración de los síntomas va desde 6 semanas a 4 años antes del diagnóstico clínico. El diagnóstico del CBC vulvar es a menudo retrasado. La reticencia a buscar ayuda médica fue citada por las pacientes como la principal razón por la cual el diagnóstico se demora18. Los CBC de los genitales por lo general requieren del estudio histopatológico para su diagnóstico13. La enfermedad metastásica es rara, con una incidencia de 0.0028-0.1%19. La escisión quirúrgica es el tratamiento de elección, con el objetivo de obtener márgenes libres histológicos. Cuando ésta está contraindicada, la radioterapia es una alternativa. La cirugía micrográfica de Mohs ha sido recomendada para CBC grandes o agresivos20. En el último caso que presentamos se llega al diagnóstico de melanoma. El melanoma es un tumor maligno de los melanocitos. Sólo alrededor del 3% de todos los melanomas involucran el tracto genital21, 22. Sin embargo, el 8% a 10% de los cánceres genitales son melanomas23. Es el segundo cáncer de la vulva más común detrás del carcinoma de células escamosas24. Las pacientes con tipos de piel más clara tienen mayor riesgo. Los factores genéticos, como la historia familiar de melanoma o nevo displásico, el síndrome de Down, la enfermedad inflamatoria crónica, las infecciones virales, entre ellas el virus del papiloma humano, y los agentes irritantes, parecen ser más importantes que la exposición UV en el desarrollo de melanomas vulvares4, 25. La localización más común es en labio mayor en mujeres de 50 años o más, pero también puede afectar labio menor, clítoris y periclítoris; en el 20% de los casos puede desarrollarse como una neoplasia multifocal26. Debido a que el melanoma vulvar suele presentarse en un estadio más avanzado que el melanoma en superficies

más visibles, las pacientes son a menudo sintomáticas con una masa palpable, presencia de dolor, prurito, disuria y sangrado27. Raspagliesi y cols.24 reportó que el intervalo promedio desde el inicio de los síntomas hasta la consulta médica fue de 4 meses. Los melanomas de la mucosa vulvar parecen surgir de novo en lugar de estar asociados a nevo previo, como es a menudo observado en los melanomas cutáneos no genitales28. Ante la sospecha clínica es ideal realizar una biopsia por escisión con 1 a 2 mm de márgenes. Histológicamente, el melanoma muestra un aumento significativo en el número de melanocitos atípicos en todos los niveles epidérmicos, dispuestos como unidades solitarias y en nidos, con notables dendritas y algunos melanocitos en mitosis29. La mayoría de los melanomas vulvares son del subtipo lentiginoso mucoso, pero también pueden ser extensivo superficial o nodular, especialmente en las superficies queratinizadas25, 27, 28. Una vez diagnosticado, el melanoma es estadificado con el espesor de Breslow que es el predictor más importante de la supervivencia30, 31. El tratamiento es principalmente quirúrgico. La escisión local con 1 a 2 cm de márgenes tiene supervivencia similar al de una vulvectomía radical con linfadenectomía inguinal23, 32-34. La biopsia del ganglio centinela para los tumores de más de 1 mm de espesor, puede ser útil para decidir a qué pacientes se debe realizar la disección radical de los ganglios linfáticos35. El pronóstico del melanoma vulvar es muy pobre cuando se compara con el del melanoma cutáneo debido a que tiene una alta tendencia a la metástasis, sobre todo por su diagnóstico retrasado24. La tasa de supervivencia relativa a 5 años del melanoma vulvar y del melanoma cutáneo es de 47% y 81%, respectivamente36. Las mujeres más jóvenes y con menos ganglios linfáticos positivos tienen la mejor tasa de sobrevida37. La radioterapia y la quimioterapia son a menudo paliativas. El examen de rutina de la piel debe ser realizado como seguimiento en pacientes con antecedentes de melanoma.

► CONCLUSIÓN Nos pareció interesante presentar esta serie de casos de lesiones pigmentadas de la vulva, ya que en el momento de la consulta, estas lesiones deben ser tenidas en cuenta entre los diagnósticos diferenciales, por su conducta y pronóstico diferentes, en especial en el caso de melanoma y la importancia de su diagnóstico temprano. Debido a que las lesiones pigmentadas en la piel de los genitales son menos típicas morfológicamente que en la piel extragenital, la biopsia cutánea es indicada para determinar la necesidad de terapia versus observación.

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Siempre que sea posible se debe lograr la preservación de la piel, pero esto debe equilibrarse con el riesgo potencial de lesiones invasoras, que ponen en riesgo la vida de la persona. Un examen físico completo cutáneo y mucocutáneo debe ser realizado en forma regular para un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.

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