Lista de medicamentos preferidos Índice 1.0

Analgésicos ……………………………………………………………………………………...

1

2.0

Anestésicos …………………………………………………………………………….………..

1

3.0

Antibióticos y antivirales ………………………………………………………………………...

1

4.0

Antineoplásicos/inmunosupresores ………………………………………………………………

2

5.0

Agentes cardiovasculares ………………………………………………………………………… 3

6.0

Agentes para el sistema nervioso central ……………………………………………….……….

3

7.0

Dermatológicos …………………………………………………………………………………..

4

8.0

Ojos, oídos, nariz, boca y garganta …………………………………………………..…………..

4

9.0

Agentes endocrinos ………………………………………………………………………………

5

10.0

Agentes gastrointestinales ………………………………………………………………………..

5

11.0

Modificadores de la sangre, nutricionales y electrolitos ………………………………………..

6

12.0

OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA ……………………………………………………………….

6

13.0

Agentes respiratorios …………………………………………………………………………….

7

14.0

Relajantes músculoesqueléticos ………………………………………………………………….. 8

15.0

Urológicos ………………………………………………………………………………………..

8

16.0

Inmunológicos, vacunas y medicamentos biotecnológicos ………………………………………

8

17.0

Cesación del uso de tabaco ……………………………………………………………………….

8

www.anthem.com/inmedicaid Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Insurance Companies, Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. Express Scripts, Inc. es una compañía aparte que brinda servicios de farmacia y servicios de manejo del beneficio de farmacia a nombre de los miembros del plan de salud. WEBMAIN-0333-16 Noviembre de 2016

Anthem Blue Cross and Blue Shield Lista de medicamentos preferidos 11/1/2016 Página 1 de 8 1.0 ANALGÉSICOS AGENTES PARA LA MIGRAÑA apap/butalbital QLL apap/caffeine/butalb QLL apap/caffeine/butalbital /codeine QLL apap/caffeine/isomethep apap/dichloral/caffeine asa/caffeine/butalbital QLL butalbital compound w/codeine QLL asa/dihydrocodeine /caffeine QLL butalbital/asa/caffeine/ codeine QLL butorphanol NS PA QLL Depakote ER QLL divalproex OPT ergotamine w/caffeine sumatriptan QLL

AGENTES QUELANTES (ENFERMEDAD DE WILSON) Cuprimine Depen Syprine DMARDS Cuprimine cyclophosphamide Enbrel PA QLL Humira PA QLL hydroxychloroquine leflunomide methotrexate oral prednisone Sulfasalazine MEDICAMENTOS PARA LA GOTA allopurinol colchicine/probenecid probenecid QLL ANALGÉSICOS MISCELÁNEOS acetaminophen tramadol solo IR QLL tramadol/APAP QLL ANALGÉSICOS NARCÓTICOS codeine QLL fentanyl citrate lozenge PA QLL fentanyl patch QLL ST hydromorphone QLL meperidine QLL methadone QLL morphine sulfate ER tabs /IRQLL oxycodone IR QLL

COMBINACIONES DE ANALGÉSICOS NARCÓTICOS codeine/apap QLL hydrocodone/apap QLL hydrocodone /ibuprofen QLL oxycodone/apap QLL oxycodone/aspirin QLL pentazocine/apap pentazocine/naloxone ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS diclofenac potassium diclofenac ER etodolac ER/IR fenoprofen flurbiprofen ibuprofen indomethacin IR/ER ketoprofen, IR/ER ketorolac QLL meclofenamate meloxicam QLL nabumetone naproxen EC naproxen sodiumDS oxaprozin piroxicam sulindac tolmetin

FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin QLL PA levofloxacin QLL ofloxacin QLL PA

2.0 ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS TÓPICOS LOCALES benzocaine OTC lidocaine jelly lidocaine 5% patch QLL lidocaine/hydrocortisone lidocaine/prilocaine

AMEBICIDAS metronidazole paromomycin sulfate Yodoxin ANTITUBERCULOSIS ethambutol isoniazid Mycobutin Priftin pyrazinamide rifampin

ANTIVIRALES Abreva OTC acyclovir amantadine Baraclude PA Descovy PA famciclovir Fuzeon PA Lamivudine Rebetol solution PA QLL Relenza QLL rimantadine Selzentry Tamiflu QLL valacyclovir PA Valcyte Viread PA CEFALOSPORINAS cefaclor ER QLL cefadroxil QLL cefdinir QLL cefpodoxime QLL cefprozil QLL cefuroxime QLL cephalexin QLL cephradine ceftriaxone injection

SALICILATOS aspirin, aspirin cr 800mg choline/magnesium salicylate diflunisal salsalate

3.0 ANTIBIÓTICOS Y ANTIVIRALES

Rifater

ANTIRRETROVIRALES — INHIBIDORES ANÁLOGOS NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (NRTI) abacavir adefovir dipivoxil didanosine Emtriva lamivudine stavudine Vitekta Ziagen solution zidovudine COMBINACIONES DE ANTIRRETROVIRALES abacavir/lamivudine /zidovudine Atripla Complera Epzicom Evotaz Genvoya Kaletra

www.anthem.com/inmedicaid Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Insurance Companies, Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. Express Scripts, Inc. es una compañía aparte que brinda servicios de farmacia y servicios de manejo del beneficio de farmacia a nombre de los miembros del plan de salud. WEBMAIN-0333-16 Noviembre de 2016

Anthem Blue Cross and Blue Shield Lista de medicamentos preferidos 11/1/2016 Página 2 de 8 lamivudine/zovudine Prezcobix Stribild PA Triumeq Truvada ANTIRRETROVIRALES – INHIBIDORES DE LA PROTEASA Aptivus Crixivan Invirase Lexiva Norvir Prezista Reyataz Viracept PENICILINAS amoxicillin QLL amoxicillin/clavulanate QLL ampicillin QLL dicloxacillin QLL penicillin VK QLL ANTIMICÓTICOS – ORALES clotrimazole troche fluconazole flucytosine griseofulvin ultra tab griseofulvin susp itraconazole PA ketoconazole nystatin terbinafine tablets PA voriconazole ANTIMICÓTICOS – TÓPICOS Varios OTC butenafine OTC ciclodan 8% soln ciclopirox 8% crm, soln clotrimazole QLL clotrimazole/betamethasone ketoconazole crm, shampoo miconazole nitrate OTC nystatin terbinafine tolnaftate crm, powder LEPROSTÁTICOS Dapsone MACRÓLIDOS azithromycin tablet QLL clarithromycin erythromycin erythromycin/sulfisoxazole SULFONAMIDAS sulfadiazine sulfamethoxazole/trimethoprim DS

sulfasoxazole TETRACICLINAS erythromycin base erythromycin ethylsuccinate erythromycin stearate doxycycline minocycline (IR) monohydrate capsules, suspension only tetracycline QLL ANTIHELMÍNTICOS Albenza Biltricide Ivermectin Pin-X OTC Reese Pinworm OTC

4.0 ANTINEOPLÁSICOS/ INMUNOSUPRESORES AGENTES ALQUILANTES Alkeran cyclophosphamide Hexalen Leukeran Myleran

ANTINEOPLÁSICOS – AGENTES HORMONALES – ANTIESTRÓGENOS letrozole PA GL tamoxifen

ANTIPROTOZOARIOS pentamidine isoethionate

ANTINEOPLÁSICOS — AGENTES HORMONALES — INHIBIDORES DE LA AROMATASA anastrozole PA GL exemestane PA GL

ANTIRRETROVIRALES INHIBIDORES DE LA INTEGRASA Isentress Tivicay ANTIRRETROVIRALES – INHIBIDORES ANÁLOGOS NO NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (NNRTI) Intelence nevirapine Rescriptor Sustiva Viramune XR PA requerida hasta los 8 años de edad

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS gentamicin mupirocin ointment silver sulfadiazine

ANTIINFECCIOSOS MISCELÁNEOS

ANTÍDOTO Evzio QLL

ANTINEOPLÁSICOS – AGENTES HORMONALES – ANTIANDRÓGENOS flutamide

ANTIMALÁRICOS atovaquone/proguanil chloroquine phosphate hydroxychloroquine mefloquine primaquine phosphate

ANTIINFECCIOSOS URINARIOS methenamine Nitrofurantoin caps trimethoprim

clindamycin neomycin tinidazole tobramycin ampules vancomycin capsule PA

ANTINEOPLÁSICOS — AGENTES HORMONALES — PROGESTINAS Megestrol ANTIMETABOLITOS mercaptopurine methotrexate Tabloid Trexall INMUNOSUPRESORES/INMU­ NOMODULADORES azathioprine ANTINEOPLÁSICOS MISCELÁNEOS Emcyt PA etoposide imatinib PA hydroxyurea leucovorin Lysodren Matulane

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Anthem Blue Cross and Blue Shield Lista de medicamentos preferidos 11/1/2016 Página 3 de 8 octreotide PA tretinoin 5.0 CARDIOVASCULARES INHIBIDORES DE ECA/COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE ECA benazepril/benazepril hctz QLL captopril/captopril hctz enalapril/enalapril hctz fosinopril/fosinopril hctz QLL lisinopril/lisinopril hctz QLL moexipril/moexipril hctz quinapril/quinapril hctz ramipril trandolapril ANTAGONISTAS BETAADRENÉRGICOS acebutolol atenolol atenolol/chlorthalidone betaxolol bisoprolol/bisoprolol hctz metoprolol /metoprolol hctz nadolol pindolol propranolol/propranolol hctz sotalol timolol BLOQUEADORES ALFA BETA carvedilol labetalol BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA (ARB) Y COMBINACIONES DE ARB candesartan QLL candesartan/HCTZ QLL irbesartan QLL irbesartan/HCTZ QLL losartan QLL losartan / HCTZ QLL valsartan/HCTZ QLL ANTIADRENÉRGICOS – ACTUACIÓN CENTRAL Y COMBINACIONES clonidine tablets OPT guanabenz guanfacine OPT methyldopa methyldopa/hctz ANTIADRENÉRGICOS – ACTUACIÓN PERIFÉRICA doxazosin prazosin terazosin

INHIBIDORES DE LA REDUCTASA HMG CO A (ESTATINAS) atorvastatin QLL lovastatin QLL pravastatin QLL simvastatin QLL simvastatin 80mg QLL ST INHIBIDORES DE PCSK-9 Repatha PA QLL NIACINA niacinIR/ER OTC niacinamide slo-niacin

NITRATOS isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate primidone Nitro-Bid nitroglycerin ER capsules nitroglycerin ointment nitroglycerin patch nitroglycerin SL nitroglycerin spray Nitro-Stat tablets

FIBRATOS fenofibrate gemfibrozil SECUESTRADORES DE ÁCIDO BÍLICO cholestyramine cholestyramine lite colestipol granules ANTAGONISTAS DE CALCIO Y COMBINACIONES amlodipine OPT amlodipine/benazepril diltiazem diltiazem CR OPT diltiazem CD OPT diltiazem SR OPT felodipine OPT nicardipine OPT nifedipine nifedipine ER OPT verapamil verapamil SR OPT GLICÓSIDOS CARDIACOS digitek digoxin Lanoxicaps Lanoxin ANTIARRÍTICOS amiodarone disopyramide CR flecainide Mexiletine Pacerone propafenone quinidine gluconate quinidine sulfate DIURÉTICOS amiloride amiloride/hctz

bumetanide chlorothiazide furosemide hydrochlorothiazide indapamide methychlothiazide metolazone spironolactone spironolactone/hctz torsemide triamterene/hctz

VASODILATADORES PERIFÉRICOS Y COMBINACIONES hydralazine; hydralazine/hctz minoxidil 6.0 AGENTES PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANTAGONISTAS DEL ALCOHOL disulfiram AGENTES PARA ALZHEIMERS Donepezil ODT QLL galatamine QLL Namenda QLL rivastigmine ANTICONVULSIVOS – HIDANTOÍNAS Dilantin Phenytek phenytoin phenytoin extended ANTICONVULSIVOS – SUCCINIMIDAS ethosuximide QLL ANTICONVULSIVOS – BARBITÚRICOS phenobarbital OPT ANTICONVULSIVOS – MISC. Carbamazepine OPT QLL

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Anthem Blue Cross and Blue Shield Lista de medicamentos preferidos 11/1/2016 Página 4 de 8 Carbatrol OPT QLL clonazepam OPT QLL Depakote; Sprinkles; ER OPT QLL depakene OPT QLL diazepam OPT QLL divalproex OPT QLL levetiracetam XR

tretinoin 0.05% emollient cr

ANTIEMÉTICOS Y ANTIVÉRTIGOS dramamine dronabinol PA meclizine metoclopramide ondansetron ODT QLL prochlorperazine promenthazine

ANTIPSORIASIS/ECZEMA/ DERMATITIS calcipotriene PA

2 años en adelante

Transderm–Scop PA Trimethobenzamide AGENTES ANTIPARKINSON amantadine benztropine bromocriptine carbidopa/levodopa IR, ER, ODT diphenhydramine 50mg entacapone pramipexole ropinirole selegiline trihexyphenidyl AGENTES ANTIMANÍAS lithium DEPENDENCIA DE OPIOIDES buprenorphine/naloxone sl tabs QLL PA naloxone inj QLL naltrexone tabs Narcan 4mg nasal spray QLL Suboxone film QLL PA MISCELÁNEOS CNS pyridostigmine 7.0 DERMATOLÓGICOS ANTIACNÉ adapalene PA QLL benzoyl peroxide OTC clindamycin 1% soln, pledgets pledgets erythromycin/benzoyl peroxide erythromycin 2% soln, pledgets metronidazole cream sodium sulfacetamide/sulfur tretinoin 0.1% tube

QUERATOLÍTICOS podofilox soln AGENTES ANTIPRURÍTICOS ORALES cyproheptadine hydroxyzine OPT

methotrexate selenium sulfide tacrolimus QLL PA

MISCELÁNEOS 8-MOP aluminum chloride soln amlactin Betamide calamine OTC fluorouracil QLL lactic acid tbc spray urea 8.0 OJOS, OÍDOS, NARIZ, BOCA Y GARGANTA

TERAPIA PARA QUEMADURAS nitrofurazone silver sulfadiazine

BOCA Y GARGANTA/ DIENTES doxycycline lidocaine viscous pilocarpine stannous fluoride triamcinolone acetonide

CORTICOSTERIODES – TÓPICOS CORTICOSTERIODES – TÓPICOS Baja potencia: hydrocortisone cream,

ointment, solution

Potencia media: betamethasone dip

lotion

betamethasone val

cream

fluticasone cream,

ointment

mometasone cream,

ointment, lotion

triamcinolone cream,

ointment

Alta potencia: amcinonide ointment betamethasone dip

cream

betamethasone val

oint

fluocinonide E cream

Potencia muy alta: Clobetasol prop E

Cream

Clobetasol prop

cream, gel, ointment,

solution

halobetasol crm, oint

ESTEROIDES NASALES Flonase Allergy Relief QLL OTC Nasacort Allergy 24 HR QLL OTC MISCELÁNEOS NASALES azelastine nasal spray QLL cromolyn nasal solution, spray ipratropium bromide nasal spray QLL OFTÁLMICOS — ANTIVIRALES trifluridine OFTÁLMICOS – ANTIINFLAMATORIOS dexamethasone diclofenac fluorometholone flurbiprofen sodium prednisolone sulf/pred sodium QLL OFTÁLMICOS – ANTIALERGIAS/ DESCONGESTIONANTES Alaway OTC azelastine QLL PA cromolyn sodium QLL epinastine QLL ketotifen QLL

ESCABICIDAS/PEDICULICI­ DAS permethrin malathion benzyl benzoate piperonyl butoxide/pyrethrins OTC

OFTÁLMICOS – ANTIBIÓTICOS bacitracin bacitracin/polymyxin B ciprofloxacin

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Anthem Blue Cross and Blue Shield Lista de medicamentos preferidos 11/1/2016 Página 5 de 8 erythromycin gentamicin levofloxacin neomycin/bacitracin /polymyxin/HC neomycin /dexamethasone neomycin/polymyxin /bacitracin neomycin/polymyxin /gramicidin neomycin/polymyxin /dexamethasone neomycin/polymyxin /hydrocortisone ofloxacin polymyxin B /trimethoprim sulfacetamide solution sulfacetamide /prednisolone tobramycin tobramycin /dexamethasone OFTÁLMICOS — ANTIGLAUCOMA acetazolamide apraclonidine Azopt betaxolol brimonidine carteolol dorzolamide dorzolamide/timolol latanoprost levobunolol methazolamide metipranolol pilocarpine hcl timololPA QLL MISCELÁNEOS artificial tears OTC atropine sulfate naphazoline naphazoline/antazoline phenylephrine proparacaine tetrahydrozoline OTC ÓTICOS acetic acid acetic acid/aluminum QLL acetate antipyrine/benzocaine/glycerin benzocaine Ciprodex PA cortane-b neomycin/polymyxin/ hydrocortisone ofloxacin otic

pramoxinel/chloroxylenol /hydrocortisone 9.0 AGENTES ENDOCRINOS ANDRÓGENOS, INHIBIDORES ANDRÓGENOS /ESTEROIDES ANABÓLICOS testosterone 1% gel PA QLL testosterone cyp inj PA testosterone enan inj PA ANTITIROIDEOS propylthiouracil methimazole TIROIDE Armour Thyroid Levothroid levothyroxine Levoxyl Synthroid thyroid Unithroid Westhroid

INSULINA Apidra Humulin products Lantus products Novolin products

AGENTES PARA LA OSTEOPOROSIS alendronate QLL calcitonin-salmon QLL Fortical Raloxifene

MISCELÁNEOS desmopressin spray, soln, tab fludrocortisone Dex4 Glucose Insta-Glucose

ESTRÓGENOS Y COMBINACIONES DE ESTRÓGENO Y ANDRÓGENO estradiol estradiol patch estradiol-norethindrone estropipate Norethindrone Premarin cream Premphase Prempro GLUCOCORTICOIDES dexamethasone hydrocortisone methylprednisolone prednisolone prednisone triamcinolone HORMONA DEL CRECIMIENTO ZomactonPA QLL HIPERGLUCÉMICOS glucagon HIPOGLUCÉMICOS acarbos glimepiride

glipizide; ER/IR/XL glipizide/metformin glyburide; glyburide micronizada glyburide/metformin Januvia ST QLL Janumet, IR/XR ST QLL Jardiance ST QLL Jentadueto ST QLL metformin ER/IR nateglinide PA pioglitazone ST QLL PA pioglitazone/metforminQLL pioglitazone/glimepiride QLL repaglinide ST Synjardy ST QLL Symlin PA Tanzeum ST QLL Tradjenta ST QLL Victoza ST QLL

10.0 AGENTES GASTROINTESTINALES ANTICOLINÉRGICOS/ MOTILIDAD/ANTIESPASMÓ­ DICOS belladonna/phenobarb bethanechol chlordiaezepoxide/clindium dicyclomine glycopyrrolate hyoscyamine methscopolamine metoclopramide propantheline ANTIDIARRÉICOS bismuth subsalicylate OTC diphenoxylate with atropine loperamide QLL ANTIINFLAMATORIOS Apriso balsalazide budesonide EC hydrocortisone enema Pramoxine/hydrocortisone sulfasalazine EC

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Anthem Blue Cross and Blue Shield Lista de medicamentos preferidos 11/1/2016 Página 6 de 8 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE H2 famotidine oral/vial ranitidine PROTECTORES misoprostol sucralfate INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES bicarbonate QLL lansoprazole Rx/OTC PA QLL Nexium OTC QLL omeprazole OTC QLL omeprazole/sodium LAXANTES bisacodyl OTC docusate OTC docusate/casanthranol OTC glycolax lactulose magnesium hydroxide OTC polyethylene glycolelectrolyte solution MISCELÁNEOS Creon mag hydrox/al hydrox/ simethicone OTC Pancrelipase sodium bicarbonate ursodiol 11.0 MODIFICADORES DE LA SANGRE, NUTRICIONALES Y ELECTROLITOS INHIBIDORES DE ACUMULACIÓN DE PLAQUETAS/ANTICOAGU­ LANTES/PVD aspirin anagrelide cilostazol clopidogrel QLL Coumadin dipyridamole Eliquis enoxaparin PA QLL Jantoven Pentoxifylline ticlopidine warfarin Xarelto SUPLEMENTOS DE POTASIO potassium chloride RESINAS REMOVEDORAS DE POTASIO

Velphoro PA

sodium polystyrene sulfonate VITAMINAS PRENATALES DE 12-45 AÑOS, SOLO MUJERES (varias) multivitamins w/folic acid prenatal w/docusate, iron, folic acid prenatal multivitamins with minerals/iron/folic acid VITAMINAS/MINERALES /SUPLEMENTOS calcitriol calcium/magnesium OTC calcium carbonate OTC calcium lactate OTC ferrous gluconate OTC ferrous sulfate OTC folic acid iron/B12/folic acid iron combination capsule iron/intrinsic factor/B12 multivitamins OTC multivitaminsw/minerals OTC multivitamins w/fluoride renaphro sodium flouride stannous fluoride triple vitamins w/fluoride zinc sulfate (solo RX) PKU Camino OTC Complex MSD OTC Glutarade OTC Glytactin OTC Lanaflex OTC MSUD OTC Periflex Phenylade OTC PKU OTC XLEU OTC XLYS OTC XMET OTC XPHE OTC MISCELÁNEOS aminocaproic acid calcium acetate Eliphos QLL PA levocarnitine pediatric electrolyte OTC potassium citrate citric acid pot. & sod. citrates w/citric acid sodium citrate & citric acid sodium fluoride

12.0 OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA ANTIMICÓTICOS – VAGINALES clotrimazole fluconazole 150mg tablet miconazole nystatin terconazole ANTIINFECCIOSOS – VAGINALES Cleocin Ovule clindamycin fem ph metronidazole ANTICONCEPTIVOS OTC condom male/female OTC condom/spermicide OTC diafragma vcf contraceptive foam ANTICONCEPTIVOS DE CICLO CONTINUO amethyst ANTICONCEPTIVOS DE CICLO EXTENDIDO amethia PA camrese daysee introvale jolessa PA quasense MONOFÁSICOS – ANTICONCEPTIVOS ORALES alyacen 1/35 altavera apri aviane balziva briellyn chateal cryselle cyclafem 1/35 dasetta 1/35 drospirenone /ethinylestradiol elinest emoquette enskyce estarylla estradiol PA falmina gianvi gildagia gildess, fe 1/20, 1.5/30 PA

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Anthem Blue Cross and Blue Shield Lista de medicamentos preferidos 11/1/2016 Página 7 de 8 junel, fe 1/20, 1.5/30 PA kelnor 1/35 kurvelo lessina levora levonorgestrel/ethinyl loryna low ogestrel lutera marlissa microgestin, fe 1/20, 1.5/30 PA mono-linyah mononessa PA necon 0.5/35, 1/35, 1/50, norgestimate/ethinyl

tri-linyah tri-nessa tri-previfem tri-sprintec trivora velivet

nortrel 0.5/35, 1/35 ocella ogestrel 0.5/50 orsythia philith PA pirmella PA portia previfem PA reclipsen sprintec PA sronyx syeda vestura wera wymzya fe PA zarah zenchent fe zeosa zovia,1/35, 1/50

OXITÓCICOS methylergonovine

phenyleph/chlorphen/ carbetapentane pseudoephedrine/ chlorpheniramine

SOLO PROGESTINA – ANTICONCEPTIVOS ORALES camila Errin heather jencycla jolivette nora-be norethindrone

PROGESTINAS medroxyprogesterone, oral norethindrone progesterone, oral MISCELÁNEOS amino-acid cervical diaphragm Fem Cap levonorgestrel QLL My Way QLL Next Choice One Dose QLL Nuvaring terbutaline Xulane

BIFÁSICOS – ANTICONCEPTIVOS ORALES azurette 28 kariva 28 necon 10-11-28 viorele 28 TRIFÁSICOS – ANTICONCEPTIVOS ORALES alyacen 7/7/7 aranelle caziant cyclafem 7/7/7 dasetta 7/7/7 enpresse leena levonest myzilra necon 7/7/7 norgestimate/ethinyl estradiol nortrel 7/7/7 tilia fe tri-estarylla tri-legest fe

13.0 AGENTES RESPIRATORIOS ANTIHISTAMÍNICOS – NO SEDATIVOS fexofenadine QLL fexofenadine/pseudoephredine QLL loratadine OTC loratadine/pseudoephredine OTC ANTIHISTAMÍNICOS – OTROS clemastine fumarate diphenhydramine OTC doxylamine OTC ANTIHISTAMÍNICO Y DESCONGESTIONANTES 2 AÑOS DE EDAD EN ADELANTE brompheniramine /phenyeph chlorpheniramine /phenyleph chlorphen/phenylprop/ mescopol dexbrompheniramine /pseudoephedrine

COMBINACIONES DE DESCONGESTIONANTE/EX PECTORANTE/ANTITUSIVO 2 AÑOS DE EDAD EN ADELANTE benzonatate dextromethorphan/ guaifenesin guaifenesin SR guaifenesin /dextromethorphan guaifenesin /pseudoephedrine phenyleph-ephed-cpd with carbetapentane promethazine/dextromethorphan pseudoephedrine/guaifenesin pseudoephed/dexchlorphen/dm NARCÓTICOS ANTITUSIVOS/EXPECTORAN TES/DECONGESTIONANTES 2 AÑOS DE EDAD EN ADELANTE guaifenesin/codeine guaifenesin/ hydrocodone QLL hydrocodone with homatropine QLL phenyleph/chlorphen/ hydrocodone QLL phenyleph hcl/hydrocod bit/cp QLL phenyleph-pyrilamine with hydrocodone QLL phenylephrine/ promethazine/codeine QLL promethazine/codeine BETA AGONISTAS albuterol metaproterenol Terbutaline Ventolin HFA QLL Serevent Diskus ST QLL CORTICOSTEROIDES INHALADOS Y COMBINACIONES DE CORTICOSTEROIDES Aerospan QLL Arnuity Ellipta QLL

budesonide respules PA mayores de 5 años,

QLL

Breo Ellipta ST QLL Dulera ST QLL

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Anthem Blue Cross and Blue Shield Lista de medicamentos preferidos 11/1/2016 Página 8 de 8 15.0 UROLÓGICOS BRONCODILATADORES Y MEDICAMENTOS RELACIONADOS albuterol Atrovent HFA QLL Anoro Ellipta QL Cromolyn Combivent Respimat QLL Dulera ST QLL ipratropium bromide metaproterenol Serevent Diskus ST QLL Spiriva QLL

ANTAGONISTAS/MODIFICAD ORES DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENOS montelukastQLL zafirlukast METILXANTINAS aminophylline dyphylline/guaifenesin Theo-24 theophylline jarabe elixir theophylline SR

MISCELÁNEOS acetylcysteine Adcirca PA Broncho Saline OTC EpiPen EpiPen JR Pulmozyme PA sildenafil 20mg PA saline sodium chloride spacer HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR Letairis PA DISPOSITIVOS ESPACIADORES productos varios QLL 14.0 RELAJANTES MÚSCULOESQUELÉTICOS

UROLÓGICOS darifenacin doxazosin finasteride PA flavoxate meth/salicylate/atropine/ hyos/benzoic methenamine/hyosc/meth blue/sod biphos/phenyl sal oxybutynin IR/ER phenazopyridine tamsulosin terazosin tolterodine IR/ER trospium IR/ER 16.0 INMUNOLÓGICOS, VACUNAS Y MEDICAMENTOS BIOTECNOLÓGICOS INTERFERONAS/INMUNOMO DULADORES Avonex PA Betaseron PA Copaxone 20mg/mL PA Extavia PA Gilenya QLL ST Infergen PA QLL imiquimod PA QLL Rebif PA QLL Tecfidera PA QLL FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO Aranesp PA Epogen PA Procrit PA INMUNOGLOBULINAS Gamunex-C PA Octagam PA 17.0 CESACIÓN DEL USO DE TABACO nicotine patch, lozenge,gum OTC buproban, bupropion OPT

RELAJANTES MUSCULOESQUELÉTICOS baclofen carisoprodol chlorzoxazone cyclobenzaprine (5mg, 10mg) dantrolene methocarbamol QLL orphenadrine tizanidine

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