12 Implantología

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

Tratamiento basado en restauraciones implantoretenidas

Prótesis funcional y estética para la rehabilitación de la maxila parcialmente edéntula Por Mario Rodríguez Tizcareño1 y Magnolia Moreno Cervantes2

L

os autores ofrecen un protocolo para transferir tratamientos virtuales a la realidad quirúrgica y protésica, así como su

aplicación clínica, basado en evidencia y fundamentos biológicos de restauraciones implantosoportadas.

Introducción La creación y el desarrollo de una arquitectura dental y gingival agradable y saludable son las claves fundamentales para lograr resultados favorables cuando se enfrenta el complejo reto de la reconstrucción de la maxila.

Para iniciar la rehabilitación se extrajeron los restos radiculares y se colocó injerto a base de hueso cortical desmineralizado y membrana colágena para promover la conservación de la arquitectura ósea y gingival, con el objetivo de preservar la coherencia en la dimensión de los dientes al momento de la inserción de la prótesis definitiva (Figura 2). En este caso, no estaba indicada la inserción de los implantes inmediatamente después de la extracción debido a que las condiciones periodontales y periapicales no promovían un ambiente aséptico que le diera predictibilidad al proceso de oseointegración de los implantes.

Por otro lado, las nuevas tendencias en ingeniería de tejidos y la introducción de nuevos sistemas restaurativos han marcado un avance sin precedentes en la implantología oral actual, promoviendo nuevas técnicas quirúrgicas que facilitan la inserción de los implantes en la posición dictada por las necesidades protésicas más que en la posición permitida por las condiciones del hueso residual para la fabricación de restauraciones funcionales, estéticas y predecibles2, 3, 4, 5.

En un segundo tiempo se realizó la toma de nuevas impresiones para elaborar modelos de estudio y una guía diagnóstica hecha con dientes de dentadura. Dicha guía se llevó a boca para realizar una prueba estética. La verificación clínica de la guía es el aspecto más importante en la identificación del problema y en la expectativa que se tiene del resultado final de la rehabilitación. La guía debe ser cuidadosamente cortada para reproducir fielmente las características tanto horizontales como verticales de la prótesis final (Figura 3). Una vez que el paciente y el especialista quedaron satisfechos con el resultado proyectado, ésta se duplicó con un medio de contraste y se mandó hacer una tomografia helicoidal computarizada (THC).

Caso clínico

Figura 1a. Vista frontal de la prótesis parcial removible. b. Radiografía panorámica inicial.

1. El Dr. Rodríguez Tizcareño es el Coordinador del Programa de Alta Especialización en Implantología Oral Quirúrgica y Protésica, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México. Contacto: mhrtmx@yahoo. com 2. La Dra. Moreno Cervantes es la Coordinadora Académica de Dental & Implant Seminars en México D.F.

Después de analizar varias alternativas de tratamiento, se decidió realizar las extracciones de los restos radiculares deshauciados dejando los dientes 26 y 27 y rehabilitar la maxila por medio de tres prótesis parciales fijas atornilladas fabricadas a base de zirconia-porcelana con 8 implantes y coronas de los mismos materiales en los dientes restantes de este sector.

Tratamiento quirúrgico

Una rehabilitación estética implantoasistida requiere de una fase de diagnóstico exhaustiva y racional en la que el especialista y las necesidades del paciente deben establecer los parámetros del tratamiento. El desarrollo de paquetes informáticos interactivos, así como los avances en la eficiencia de la imagenología en tercera dimensión, ha incrementado la precisión y facilidad para transferir tratamientos diseñados virtualmente a la condición clínica existente1.

Se presentó a la clínica para valoración dental un paciente femenino de 62 años de edad, que refirió no presentar datos patológicos. A la exploración bucal se observó en la maxila, una dentadura parcial removible desajustada sobre restos radiculares de los dientes 11, 12, 13, 15, 21, 22, 23, y 25 con tejido carioso, profundidades al sondeo entre 5 a 8 mm y movilidad grado 2 y 3. Para complementar los procedimientos de diagnóstico se realizó la toma de impresiones, sondeo periodontal y radiografías periapicales y panorámica, lo que arrojó como diagnóstico definitivo periodontitis severa generalizada (Figura 1a, b). Aunado a

esto el paciente refirió incomodidad y dificultad para masticar con sus dentaduras parciales removibles, por lo que estaba valorando la opción de implantes dentales con vistas a soportar dentaduras parciales fijas.

Figura 2. Extracción de los restos radiculares y colocación de injerto a base de hueso cortical desminelarizado.

En el análisis radiográfico se observa la silueta de los dientes de la guía diagnóstica en vistas axiales, sagitales y panorámicas. La función de la guía es establecer las características del tejido óseo y su relación directa con el tipo de restauración planeada, estableciendo el ángulo que guarda la cresta residual con respecto al perfil axial propuesto de la restauración final, parámetro que este tipo de recurso puede determinar. Con esto se puede calcular el impacto de la cantidad de tejido óseo y la viabilidad del tipo de restauración planeada. Una vez completado el estudio tomográfico, los datos se cargaron en la computadora para ser procesados con un programa de tercera dimensión. De conformidad con la relación que guarda el perfil de la restauración trazada en la guía radiográfica con la cresta residual del proceso alveolar, se determina la posición y la angulación de los implantes y se relaciona con las características de los componentes protésicos que vienen previamente cargados en el programa (Figura 4). Este recurso es muy útil y es una guía muy valiosa, ya que brinda la opción de realizar vir-

Implantología 13

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

en zirconia para las restauraciones individuales de los dientes 26 y 27, se hizo la verificación clínica de ajuste, pasividad de las estructuras y toma de color. Una vez verificados estos aspectos, se regresó al laboratorio para la estratificación de la porcelana y la terminación de las restauraciones. Finalmente, se insertaron las restauraciones definitivas para su atornillado, verificando pasividad de las estructuras, esquema oclusal, fonética, color y soporte facial (Figura 10a-f).

tualmente el tratamiento y por lo tanto visualizar el resultado planeado previo a cualquier procedimiento. Con esto el paciente tiene una panorámica interactiva de lo que se pretende, lo cual facilita también la aceptación del tratamiento.

Procedimientos quirúrgicos de 1ª fase El paciente fue anestesiado en ambos cuadrantes superiores de forma local y se realizó una incisión sobre todo el proceso alveolar, se levantó un colgajo de espesor total exponiendo la porción vestibular y palatina del mismo. Posteriormente, se fijó en hueso un templete quirúrgico fabricado a partir de los datos obtenidos en la THC. El templete cuenta con una serie de guías metálicas intercambiables que van de acuerdo al diámetro de cada fresa y que dirigen y a su vez restringen la movilidad de las mismas con objeto de evitar el movimiento en cualquier dirección, asegurando que los implantes se inserten en las posiciones determinadas virtualmente en el programa (Figura 5). Se colocaron 8 implantes de conexión interna utilizando el protocolo sugerido por la casa comercial en zonas de 11, 12, 14, 16, 21, 23, 24 y 25 (Figura 6). La estabilidad inicial fue en promedio de 25N/ cm, por lo que se optó por un abordaje de dos fases. Finalmente, se suturó el lecho quirúrgico y se insertó una dentadura parcial removible acondicionada en su base con un material resilente con objeto de lograr un asentamiento adecuado de la dentadura sobre el proceso alveolar.

Discusión

Figura 4. Imagen tridimensional de planeación para la colocación de los implantes.

Tratamiento protésico Después de un período de integración de seis meses se realizó la cirugía de segunda fase para descubrir los implantes y la colocación de tornillos de cicatrización con objeto de iniciar la conformación del tejido gingival. Una vez conformado el tejido gingival después de 8 semanas (Figura 7), se prepararon los dientes 26 y 27 se colocaron postes de impresión en los implantes, se ferulizaron y se tomó la impresión a cucharilla abierta para la fabricación del modelo maestro. Posteriormente, se seleccionaron los pilares proté-

Figura 8. Diversificación de instrumentos para la CTS: empujadores, empacadores y esculpidores además de accesorios.

sicos, que en este caso fueron aditamentos calcinables con base de oro. Se diseñó y se fabricaron 8 pilares personalizados en aleación de oro tipo IV, se detallaron y se realizó una prueba clínica para verificar su orientación y asentamiento (Figura 8). Una vez verificados estos aspectos, se procedió a la fabricación de las restauraciones definitivas. En este caso se optó por tres restauraciones parciales fijas de zirconia-porcelana, utilizando un sistema de fresado en paralelo y retenidas por tornillos laterales (Figura 9). Fabricadas las tres estructuras y las dos cofias

La rehabilitación de la maxila edéntula mediante restauraciones implantosoportadas es uno de los tratamientos más demandantes en odontología restauradora debido a la serie de aspectos biológicos, funcionales, técnicos y psicológicos que ello implica6. El uso de las técnicas basadas en imagenología de tercera dimensión y en paquetes informáticos interactivos ha facilitado el desarrollo y puesta en práctica de tratamientos complejos debido a la posibilidad de visualizar las características óseas e interactuar con los diferentes elementos involucrados en el caso, permitiendo establecer con un alto grado de precisión los resultados previstos. El programa da la opción de interactuar con la THC, correlacionando las imágenes axiales y panorámicas con los cortes sagitales, determinando la relación que guarda el alineamiento de los implantes de acuerdo con las dimensiones de la cresta residual respecto al paralelismo ocluso-axial

14 Implantología

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

de la restauración. Esto permite planear de una forma más consistente y objetiva el tratamiento y de paso visualizar la idea que se persigue, por lo que es también una herramienta muy útil en el proceso de aceptación del tratamiento por parte del paciente6, 7. Por otro lado, el desarrollo y la aplicación de biomateriales para la preservación y/o reconstrucción de los tejidos periimplantares de una forma más predecible ha marcado una nueva forma de abordar los tratamientos, ya que actualmente la colocación de los implantes se puede lograr en la gran mayoría de los casos, en donde lo marcan las necesidades de la restauración, y no únicamente en las zonas en donde existe tejido óseo disponible como se hacía anteriormente8. Desde el punto de vista protésico, el desarrollo de nuevos sistemas de fabricación y de materiales estéticos a base de zirconia abre aún más el abanico de opciones desde el punto de estético para la obtención de resultados más predecibles5, 9, aunque en este punto se debe ser muy cauto al valorar el tipo de material restaurativo que se va a utilizar, ponderando una serie de factores fundamentales, como por ejemplo la extensión de la restauración. La zirconia como material restaurativo debe ser tratada con mucha cautela, ya que en la actuialidad no se cuentan con estudios prospectivos a largo plazo que lo avalen como el material de primera elección para este tipo de casos5,9, por lo que

Figura 5. Guía quirúrgica en posición. es importante ser muy estricto al valorar las características oclusales y gnatológicas del paciente, especialmente cuando se considera una prótesis de tramos largos en las cuales, de preferencia, se debe optar por una estructura metálica debido a que ofrece mayor resistencia a las cargas y una mejor adhesión del material cerámico de blindaje, dando una mayor predictibilidad en términos de integridad estructural10. Por otro lado, es importante considerar en términos de retención utilizar aditamentos que ofrezcan una fácil recuperación, como lo es a base de

tornillos de retención, ya sean oclusales o laterales, todo esto teniendo en cuenta que se tenga que hacer algún tipo de reparación o modificación, que es hasta cierto punto común en este tipo de pacientes11. En este caso en el sector anterior, se utilizaron tornillos laterales de retención debido a la angulación de los implantes.

Conclusión La diversificación de las técnicas de oseointegración y su consiguiente aplicación en un gran número de circuns-

tancias clínicas ha traído como resultado la racionalización de la naturaleza protésica de la implantología, por lo que el enfoque protésico debe estar enfocado a perpetuar el refinamiento de los objetivos restaurativos de vanguardia. Consecuentemente, el éxito de una rehabilitación implantosoportada debe ser valorado con los mismos estándares, tanto estéticos como funcionales, aplicados para la restauración de la dentición natural. Esto ha generado una serie de cambios en cuanto a la filosofía del tratamiento, ya que la obtención de funcionalidad se puede lograr de una forma más consistente, por lo que actualmente los objetivos se deben de dirigir al logro de mayor predictibilidad en el aspecto estético, haciendo una selección adecuada tanto de los materiales para la reconstrucción de los tejidos como de los materiales para la confección de las restauraciones definitivas2-5. Tener acceso a métodos diagnósticos más precisos brinda la posibilidad de tener una visión más veraz de los resultados que se pretenden, facilitando la determinación de la posición y angulación de los implantes y, por consiguiente, mejorando la función y sobre todo la estética de la restauración final1,12. Este nuevo enfoque ha contribuido a la implementación de técnicas más predecibles para la reconstrucción de los tejidos y la restitución de los elementos que conforman el entorno funcional y estético de la rehabilitación a base de implantes oseointegrados.

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

Caso clínico 15

I N T E R N AT I O N A L S Y M P O S I U M S E R I E S

16 Implantología

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

Figura 6. Vista oclusal de los implantes en posición.

Figura 7. Imagen clínica de la conformación de los tejidos gingivales.

Figura 8. Vista lateral de los aditamentos personalizados.

Figura 9. Estructuras en zirconia con los aditamentos para retención lateral.

Figura 10a. Vista frontal de la restauración final. b y c. Vistas laterales de las restauraciones finales. d. Vista oclusal de la restauración final. e. Vista frontal en donde se aprecia el soporte facial que ofrece la restauración final. f. Radiografía panorámica final.