SUMARIO DEL PROTOCOLO DE ASISTENCIA FINANCIERA El Hospital Holy Cross está comprometido en ser una presencia transformadora y sanadora en las comunidades en las que servimos. En concordancia con nuestros valores fundamentales de Respeto por Cada Persona, nosotros proveemos cuidado a las personas necesitadas y brindamos especial consideración a aquellos que son más vulnerables, incluyendo a quienes no pueden pagar y a quienes por cuya condición económica se les hace extremadamente difícil cumplir con los gastos en que se ha incurrido por el cuidado de salud recibido. El propósito es establecer unas directrices de Asistencia Financiera a los pacientes que estén dentro de nuestra área de servicio, los cuales incurran en una obligación financiera significativa como resultado de la cantidad que se espera paguen “de su propio bolsillo” por servicios de cuidado agudo de salud. CRITERIO DE ELEGIBILIDAD Un descuento del 100% por servicios médicos necesarios, está disponible para pacientes sin seguro de salud, que ganen 200% o menos de los Lineamientos Federales del Nivel de Pobreza. Las personas que ganen entre el 200% y el 400% de los Lineamientos Federales del Nivel de Pobreza son elegibles para un descuento parcial igual a las tasas de descuento del Medicare. Documentación de apoyo tal como desprendibles de pago por salario, historial de crédito y planillas de declaración de impuestos, junto con ciertos niveles y cierto tipo de evaluaciones del paciente/familia, pueden ser considerados para determinar las necesidades financieras. Los servicios electivos tales como cirugía cosmética no están incluidos en nuestro programa de beneficencia. El paciente puede ser elegible para una tasa de descuento sobre los co-pagos, los deducibles y el porcentaje de cubrimiento que le corresponda (coinsurance), si califica para recibir ayuda financiera y si gana menos del 200% del Nivel de Pobreza de los Lineamientos Federales. También hay disponible ayuda financiera para aquellos pacientes que están enfrentando costos catastróficos relacionados con su cuidado de salud. Los costos catastróficos suceden cuando los gastos por cuidado médico sobrepasan el 20% de su ingreso anual. En estos casos los copagos y los deducibles pueden incluirse en el descuento. La asistencia financiera puede ser negada si los pacientes son elegibles para obtener otras fuentes de ingresos, tales como un plan de Intercambio de Seguro de Salud (Marketplace) o la elegibilidad para Medicaid y se niegan (o no quieren) solicitar estas fuentes.

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PARA SOLICITAR Para solicitar ayuda financiera, por favor someta una solicitud completa (y toda la información complementaria) a nuestro Coordinador de Asistencia Financiera ubicado en el hospital. El Protocolo Completo de Ayuda Financiera y la Solicitud las puede encontrar en nuestro sitio de internet: http://www.holy-cross.com/billing-insurance. Esta aplicación también puede ser solicitada y enviada por correo o visitando / llamando a nuestro Departamento de Asesoría Financiera al 954-267-7771. La Solicitud de Asistencia Financiera y Protocolo también están disponibles en inglés. SERVICIOS FINANCIEROS PARA EL PACIENTE Los asesores financieros están disponibles para trabajar con los pacientes para completar solicitudes de asistencia financiera y así determinar cuál es la asistencia disponible. Esto incluye la evaluación de la elegibilidad para los planes de Medicaid y de Planes de Intercambio de Seguros de Salud. Los pacientes pueden contactar a un asesor financiero en el hospital donde ellos reciben cuidado de salud y quien puede asistirlos para determinar su elegibilidad para obtener la asistencia financiera. A ningún paciente que cualifique para recibir ayuda financiera se le cobrará más de la suma que generalmente factura el hospital, la cual corresponde a las tarifas del Medicare. MERCADO DE SEGUROS DE SALUD La Ley de Asistencia Asequible (ACA) requiere que toda persona que viva legalmente en los EE.UU. tenga un seguro de salud a partir del 1 de enero de 2014. También le da a millones de individuos (con muy poco o ningún seguro) el acceso a los planes de salud en los diferentes niveles de costos. La ley también proporciona asistencia financiera a aquellos que cualifican basado en el tamaño de la familia y de los ingresos. Por favor vea uno de nuestros navegadores del Mercado de Seguros de Salud localizados en el hospital o saque una cita llamando al: 954-678-3910 o escribiendo a: [email protected].

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PROTOCOLO DEL DEPARTAMENTO Y MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Sección del Protocolo: Consejería Financiera para el Paciente

Sección: Acceso del Paciente a los Servicios

Efectivo a partir de: 8/01/14

Preparado por: Todd Radosevich

Fechas de revisión: 10/01/99, 5/25/00, 10/11/01, 12/24/01, 4/11/02, 4/04/03, 9/1/04, 3/27/06, 1/26/07, 1/23/08, 3/12/10, 10/18/2010, 11/22/2010, 3/28/2011

Aprobado por: La Junta de Directores

Título: PROTOCOLO DE ASISTENCIA FINANCIERA

PROPOSITO: El Hospital Holy Cross (HCH) es miembro del sistema CHE Trinity. Che Trinity Health es una comunidad de personas sirviendo en conjunto bajo el espíritu compasivo y la presencia transformadora y sanadora del Evangelio dentro de nuestras comunidades. En concordancia con nuestros valores fundamentales, en particular con nuestro Compromiso con Aquellos que son Pobres, proveemos cuidado a aquellas personas necesitadas y tenemos una consideración especial con aquellos que son más vulnerables, incluyendo a quienes no pueden pagar y aquellos cuyos limitados medios hacen extremadamente imposible cumplir con los gastos médicos en que han incurrido. El HCH se compromete a: 

Proveer acceso a un cuidado de salud de calidad, compasivo, con dignidad y respeto por aquellos a quienes servimos, en particular los pobres y los más necesitados en nuestras comunidades;



Cuidar de todas las personas, sin importar su capacidad de pago por los servicios; y



Brindar asistencia a los pacientes que no pueden pagar parte o la totalidad del cuidado recibido.

DEFINICIONES: 3

Emergencias (nivel de servicio ) – Son los servicios médicos necesarios para tratar una condición que puede ser potencialmente mortal o el resultado de una lesión grave y que requiere atención médica inmediata. Esta condición médica se rige generalmente por el Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo Activo (EMTALA, por sus siglas en inglés).

Familia – Como lo ha definido el Buró del Censo de los Estados Unidos, es un grupo de dos o más personas y quienes residen juntos y están relacionados por nacimiento, matrimonio o adopción. Si un paciente declara a alguien como dependiente en su declaración de impuestos, de acuerdo con las reglas del Servicio Interno de Impuestos, la persona debe ser considerada como dependiente para el propósito de determinar su elegibilidad. Ingresos - Los ingresos incluyen sueldos, salarios, sueldos e ingresos como empleado independiente, compensación por desempleo, compensación del trabajador, pagos de Seguro Social, asistencia pública, beneficios de veteranos, manutención de los hijos, pensión alimentaria, ayuda educativa, prestaciones de supervivencia, pensiones, ingresos de jubilación, seguro regular y pagos de anualidades, ingresos por herencias y fideicomisos, rentas recibidas, intereses / dividendos, y los ingresos de otras fuentes diversas. Ingreso Familiar – El Ingreso familiar de una persona incluye el ingreso de todos los miembros adultos de la familia en el hogar. Para los pacientes menores de 18 años de edad, el ingreso familiar incluye el de los padres y / o padrastros o parientes a cargo. Los ingresos anuales del período de 12 meses anterior o el año fiscal anterior, como se muestra en los talonarios de pago recientes o declaraciones de impuestos y otra información. La prueba de ingresos puede ser determinada por la anulación de los ingresos familiares del año hasta la fecha, teniendo en cuenta la tasa de ganancias actuales. Apoyo Financiero – Es el apoyo (caridad, descuentos, etc.) provisto a los pacientes para quienes sería muy difícil pagar por la totalidad de los servicios proporcionados por el cuidado médico provisto por HCH, que cumplan con el criterio de elegibilidad para este tipo de asistencia. Pacientes sin Seguro – Una persona que no tiene seguro de salud, no tiene cobertura de terceros por una aseguradora comercial de terceros, un plan ERISA, un Programa Federal de Atención de Salud (incluyendo sin limitaciones, Medicare, Medicaid, SCHIP y CHAMPUS), Compensación Laboral, o una tercera asistencia para cubrir todo o parte del costo de la atención, incluyendo reclamos contra terceros cubiertos por el seguro a que se subroga HCH, pero solamente si el pago es en realidad hecho por dicha compañía de seguros. 4

Urgencias (nivel de servicio) – Son los servicios médicos para una condición que no amenaza la vida, pero que requiere atención médica oportuna (a tiempo). Area de Servicio – Area de servicio es la lista de códigos postales que comprenden la zona del mercado de servicios primarios y secundarios de HCH y que constituye una "comunidad de necesidad" para los servicios de atención primaria de la salud.

PROCEDIMIENTO: I.

Criterios de cualificación para ayuda financiera:

Este Protocolo de Asistencia Financiera (FAP, por sus siglas en inglés) está diseñado para considerar la necesidad de asistencia financiera y apoyo a los pacientes por todos los servicios elegibles sin importar la raza, el credo, el sexo o la edad. La elegibilidad para la asistencia financiera y apoyo del HCH, se determinará de manera individual con criterios específicos y evaluados, valorando las necesidades de salud del/la paciente, de la familia, sus recursos y obligaciones financieras. a. Servicios elegibles para ayuda financiera: i.

Todos los servicios médicamente necesarios, incluidos los servicios médicos y de apoyo proporcionados por HCH, serán elegibles para recibir apoyo financiero.

ii.

Los servicios de atención médica de emergencia se proporcionarán a todos los pacientes que acudan a la sala de emergencia del HCH, sin importar la capacidad de pago del paciente. Esa atención médica continuará hasta que la condición del paciente se haya estabilizado antes de cualquier determinación de arreglos de pago.

b. Servicios no elegibles para ayuda financiera: i.

Servicios cosméticos, otros procedimientos electivos y servicios que no son medicamente necesarios.

ii.

Servicios no prestados y facturados por HCH o médicos empleados por HCH (por ejemplo, servicios de médicos independientes, enfermería privada, transporte en ambulancia, etc).

iii.

El HCH hará todo el esfuerzo posible para ayudar a los pacientes para que soliciten ayuda de los programas públicos y privados. La ayuda financiera pudiera ser negada a aquellos individuos que no cooperen en la solicitud a programas que pueden pagar por los servicios de cuidado de salud. 5

iv.

Pueden ser excluidos los servicios que estén cubiertos por un programa de seguro en otro lugar que lo provea, pero que no están cubiertos en HCH, después de que se hagan esfuerzos para informar a los pacientes y siempre que se satisfagan las obligaciones de la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Labor Activa (EMTALA, por sus siglas en inglés).

c. Requisitos de residencia i.

La ayuda financiera será provista a los pacientes que residan dentro del área primaria o secundaria de servicio de HCH y que califiquen dentro de este FAP.

ii.

La ayuda financiera será provista a los pacientes que vengan de fuera del área primaria o secundaria de servicio de HCH, que califiquen dentro de este FAP y que presenten una condición de emergencia o que ponga en peligro sus vidas.

iii.

La ayuda financiera será provista a los pacientes que necesitan el servicio según hayan sido identificados por un programa de una misión médica extranjera dirigida por personal médico activo.

d. Documentación para establecer el ingreso i.

La Declaración de Estado Financiero se usará para documentar la situación financiera general de cada paciente.

ii.

Documentos de apoyo, tales como desprendibles de cheques por salario, planillas de declaración de impuestos e historiales de crédito, pueden ser requeridos para apoyar la información reportada y se mantendrán adjuntos a la solicitud una vez que la misma esté completa y se haya hecho una evaluación.

iii.

Ciertos tipos y niveles de activos (bienes) del paciente o la familia pueden ser considerados como fuente de pagos.

e. Ayuda Presuntiva i.

HCH reconoce que no todos los pacientes están en capacidad de proveer información financiera completa. Por consiguiente, la aprobación de ayuda financiera puede ser determinada con base en la información limitada que esté disponible. Cuando tal ayuda se otorga, se le clasifica como “Ayuda Presuntiva”.

ii.

Ejemplos de casos presuntivos incluyen:  pacientes fallecidos sin herencia conocida  personas sin hogar 6

   

iv.

pacientes desempleados servicios médicamente necesarios no cubiertos, provistos a pacientes que califican para programas de asistencia pública pacientes en bancarrota, y miembros de organizaciones religiosas que han hecho votos de pobreza y no tienen recursos individualmente, o a través de la orden religiosa.

Con el propósito de ayudar financieramente a los pacientes necesitados, un tercero puede ser utilizado para realizar una revisión de la información del paciente y poder así evaluar la necesidad financiera. Esta revisión utiliza un modelo predictivo reconocido por la industria del cuidado de la salud, que se basa en bancos de información de récords públicos. Estos récords públicos le permiten a HCH evaluar si el paciente es característico de otros pacientes que históricamente han cualificado para asistencia financiera bajo el proceso tradicional de solicitud. En los casos en que hay ausencia de información que el paciente provee directamente, y después de que se han hecho todos los esfuerzos para confirmar la disponibilidad de cobertura, el modelo predictivo provee un método sistemático para otorgar la elegibilidad presuntiva a los pacientes necesitados financieramente.

f. Duración del proceso para establecer la elegibilidad financiera i.

Se realizarán todos los esfuerzos posibles para determinar la elegibilidad del paciente para que obtenga ayuda financiera, antes o al mismo tiempo en que se le ingresa o se le da el servicio. Las solicitudes de ayuda financiera serán aceptadas hasta un año después de habérsele enviado la factura de cobro al paciente.

ii.

La determinación de ayuda financiera será hecha después de haber realizado todos los esfuerzos para que el paciente califique para ayuda financiera gubernamental o para otros programas.

iii.

Se harán todos los esfuerzos para tomar una decisión de ayuda financiera de una manera oportuna. Si se están buscando otras formas de ayuda financiera, HCH se pondrá en comunicación con el paciente en relación con el proceso y con la duración que se espera que éste tenga para la determinación; y no se realizarán esfuerzos de cobro mientras tal determinación se toma.

iv.

Una vez que se ha determinado la calificación para ayuda financiera, se harán revisiones adicionales cada 90 días para determinar la elegibilidad del paciente por servicios prestados con posterioridad a la primera determinación.

g. Nivel de Ayuda Financiera 7

i.

iv.

Un porcentaje de los Lineamientos Federales de Pobreza (FPG, por sus siglas en ingles), los cuales son actualizados cada año, será utilizado para determinar la elegibilidad del paciente a ayuda financiera. Sin embargo, otros factores, como los que se identifican arriba, serán considerados, tales como el estatus financiero o la capacidad del paciente para pagar, según lo determinado por el proceso de evaluación. El ingreso de la familia es de o está por debajo del 200% de los Lineamientos Federales de Pobreza: 

v.

Un descuento completo de los cargos totales se proveerá a los pacientes sin seguro cuyo ingreso familiar esté al nivel o por debajo del 200% de los más recientes Lineamientos Federales de Pobreza.

El ingreso familiar está entre el 201% y el 400% de los Lineamientos Federales de Pobreza: 

Un descuento de los cargos totales igual al promedio del ajuste contractual de HCH para Medicare por cuidado agudo se proveerá a los pacientes cuyo ingreso familiar esté entre el 201% y el 400% de los Lineamientos Federales de Pobreza. Un descuento de los cargos totales igual al ajuste contractual de HCH para Medicare se proveerá para pacientes ambulatorios cuyo ingreso familiar esté entre el 201% y el 400% de los Lineamientos Federales de Pobreza.

vi.

Pacientes con un ingreso familiar de hasta, e incluyendo, el 200% de los Lineamientos Federales de Pobreza, serán elegibles para ayuda financiera para copagos y deducibles, siempre y cuando no haya conflicto con los arreglos contractuales con el seguro del paciente y que ellos soliciten asistencia financiera.

vii.

Ayuda Médica para Indigentes / Casos Catastróficos: Ayuda financiera también se proveerá a pacientes médicamente indigentes. La indigencia médica ocurre cuando una persona no es capaz de pagar parte o todas sus cuentas médicas porque sus gastos médicos exceden cierto porcentaje del ingreso familiar o del hogar (por ejemplo, debido a costos o condiciones catastróficas), independientemente de que tengan o no ingreso o bienes que de otra forma excederían los requerimientos de elegibilidad financiera para cuidado gratis o con descuento. Los costos o condiciones catastróficas ocurren cuando hay una pérdida de empleo, muerte del proveedor primario (la persona que sostiene el hogar), gastos médicos excesivos u otros eventos desastrosos. La indigencia médica o las circunstancias catastróficas serán evaluadas en cada caso individual, lo cual incluye una revisión del ingreso, gastos y bienes del paciente. Si un paciente argumenta circunstancias catastróficas y solicita ayuda financiera, los gastos por un episodio de cuidado médico que exceda el 20% de su ingreso le permitirán copagos y deducibles para calificar como cuidado de beneficencia por 8

catástrofe. Los descuentos por cuidado al medicamente indigente no asegurado no serán menos que el ajuste promedio contractual para Medicare para los servicios provistos, o una suma que aproxime los gastos médicos catastróficos del paciente a una proporción gasto- ingreso del 20%. La ayuda para el médicamente indigente y casos catastróficos debe ser aprobada por el vicepresidente financiero (CFO) de HCH. viii.

II.

Aunque la ayuda financiera debe darse de acuerdo con el protocolo escrito establecido, se reconoce que ocasionalmente habrá necesidad de otorgar ayuda financiera adicional a los pacientes basándose en consideraciones individuales. Tales consideraciones individuales deben ser aprobadas por el CFO de HCH.

Asistiendo a pacientes que pueden calificar para cobertura HCH hará esfuerzos positivos para ayudar a los pacientes a solicitar ayuda a programas públicos y privados para los cuales pueden calificar y los cuales pueden ayudarles a pagar por los servicios médicos que se les han provisto.

III.

Una comunicación efectiva

a. HCH proveerá consejería financiera a los pacientes acerca de sus cuentas médicas relacionadas con los servicios recibidos en HCH y se asegurará de que los pacientes sepan que tal consejería está disponible para ellos. b. HCH responderá con prontitud y cortesía a las preguntas de los pacientes acerca de sus cuentas y solicitudes de ayuda financiera. c. HCH utilizará un proceso de cobro que sea claro, conciso, correcto y amistoso con el paciente. d. HCH pondrá a disposición del público para revisión información específica en un formato comprensible acerca de los cobros por los servicios provistos. e. HCH pondrá letreros y publicará volantes que provean información básica acerca de su Protocolo de Ayuda Financiera (FAP) en lugares públicos. f. HCH pondrá a disposición de los pacientes que lo pidan su Protocolo de Ayuda Financiera (FAP), un resumen del FAP en un lenguaje simple y el formulario de solicitud del FAP, también en lugares públicos del HCH, por correo y en el sitio web de HCH. g. Este protocolo estará disponible en inglés y en el idioma primario de cualquier población que tenga dominio limitado del inglés y que constituya más del 10 por ciento de los residentes de la comunidad que sirve el HCH. El HCH publicará en su 9

sitio web y en las oficinas de la vicepresidencia financiera (CFO) la lista de los lugares en los cuales estos documentos están disponibles. IV.

Implementación de protocolos precisos y consistentes

a. Los departamentos de Servicios Financieros para los Pacientes y Acceso de los Pacientes, entrenará a los miembros del personal que trabajen de cerca con los pacientes (incluyendo aquellos que trabajen en registración y admisiones, asistencia financiera, servicio al cliente, facturación y cobranzas, y consultorios médicos), acerca de aspectos relacionados con facturación, asistencia financiera, protocolos y prácticas de cobranzas, y el tratamiento de todos los pacientes con dignidad y respecto sin importar el estatus de su seguro o su capacidad para pagar por los servicios. V.

Prácticas justas de facturación y cobranzas

a. HCH implementará prácticas de facturación y cobranzas de las obligaciones de pago de los pacientes, que sean justas, consistentes y que cumplan con las regulaciones estatales y federales. b. HCH pondrá a disposición de todos los pacientes que califiquen un plan de pago a corto plazo libre de intereses, con plazos de pagos definidos, basado en el remanente de lo que se deba. HCH también ofrecerá un programa de préstamos a los pacientes que califiquen. c. Las cuentas pendientes de los pacientes serán transferidas a una agencia de cobranzas si la cuenta completa un ciclo (por ejemplo 120 días) sin que el paciente haga pagos o dé pruebas de elegibilidad para ayuda financiera o para otros programas. d. Las siguientes actividades de cobranzas pueden ser realizadas por HCH, o a su nombre por una agencia de cobranzas: i.

Comunicarse con los pacientes (llamadas de teléfono, por escrito, fax, texto, correo electrónico, etc.) y sus representantes en cumplimiento de la Ley de Prácticas Justas de Cobranzas de Deudas, identificando claramente a HCH. Las comunicaciones con los pacientes también cumplirán con las regulaciones de privacidad de HIPAA.

ii.

Solicitar el pago de la porción de las obligaciones financieras que corresponda al paciente en el momento del servicio en cumplimiento con las regulaciones de EMTALA y de las leyes estatales.

iii.

Reportar las deudas pendientes a los Burós de Crédito solo después de que todos los aspectos de este procedimiento hayan sido aplicados, y luego de 10

que se hayan hecho esfuerzos razonables de cobranza de conformidad con el FAP. iv.

Iniciar acciones legales contra los individuos que tengan los medios para pagar pero que no pagan o no tienen la voluntad de pagar. Las acciones legales requieren la aprobación del CFO de HCH.

v.

Iniciar una acción de derecho de retención (liens) sobre propiedades de los individuos que tienen los medios pero no pagan o no tienen voluntad de pagar. Las acciones de derecho de retención requieren aprobación del CFO del HCH.

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ARE AS DE SERVICIO DEL HOSPITAL HOLY CROSS EN EL 2014 * Un área de servicio es la lista de códigos postales que comprenden la zona del mercado de servicios primarios y secundarios del Hospital Holy Cross y que constituyen una "comunidad de necesidad", para los servicios de atención primaria de la salud.

Area de Servicio Primario Zona Postal Ciudad 33308 Fort Lauderdale 33334 Fort Lauderdale 33062 Pompano Beach 33309 Fort Lauderdale 33060 Pompano Beach 33069 Pompano Beach 33311 Fort Lauderdale 33064 Pompano Beach 33304 Fort Lauderdale 33305 Fort Lauderdale 33319 Fort Lauderdale 33063 Pompano Beach 33321 Fort Lauderdale

Area de Servicio Secundario Zona Postal Ciudad 33066 Pompano Beach 33441 Deerfield Beach 33301 Fort Lauderdale 33316 Fort Lauderdale 33312 Fort Lauderdale 33306 Fort Lauderdale 33442 Deerfield Beach 33068 Pompano Beach 33313 Fort Lauderdale 33324 Fort Lauderdale 33433 Boca Raton 33065 Pompano Beach 33322 Fort Lauderdale 33071 Pompano Beach 33073 Pompano Beach

Las Areas de Servicio Primario y Secundario del Hospital Holy Cross serán revisadas anualmente.

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LINE AMI ENTO S FEDER ALES DE PO BREZ A 2014 *Los Lineamientos Federales de Pobreza del 2014 aplican a todos los estados y al Distrito de Columbia (excepto Alaska y Hawaii)

Tamaño de la Familia 1 2 3 4 5 6 7 8

Guía Federal de Pobreza (FPG) $11,670 $15,730 $19,790 $23,850 $27,910 $31,970 $36,030 $40,090

Si el ingreso está por debajo del 200%(como se muestra abajo) del FPGes elegible para Asistencia Financiera TOTAL $23,340 $31,460 $39,580 $47,700 $55,820 $63,940 $72,060 $80,180

Si el ingreso está por encima del 200% pero debajo del 400%(como se muestra abajo) del FPG es elegible para Asistencia Financiera Parcial $46,680 $62,920 $79,160 $95,400 $111,640 $127,880 $144,120 $160,360

Para unidades familiares de más de 8 miembros, añada $4,060 por cada miembro adicional. El documento de los Lineamientos Federales de Pobreza será actualizado anualmente. Para más información, por favor visite: www.medicaid.gov.

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DOCUMENTACION REQUERI D A P AR A ELEGIBILI D AD DE AYUD A FIN ANCIERA

Nombre de Paciente

Número de Cuenta

Una copia completa de su planilla de impuestos o forma 1099 del año ________________. *Nota: Su usted no declaró impuestos el año anterior, por favor contacte al IRS llamando al 1-800-829-1040 y consiga una carta de No-Declarante (Non-Filing) en el __________, o visite www.irs.gov/pub/irs-fill/f4506* Una copia de los extractos bancarios más recientes donde se reflejen todas las transacciones de los últimos (3) meses. Los documentos deberán ser en el formato del extracto bancario y deben incluir nombre, dirección y número de cuenta. Se requieren todas las páginas. Por favor incluya todas las cuentas corrientes y todas las cuentas de ahorros. Copia de su desprendible de pago más reciente o una carta de su empleador donde se documente su salario. Si usted está desempleado, necesitamos que provea una copia de la carta donde se determinan los Beneficios de Compensación por Desempleo. Marque uno □ Sí

Carta (s) donde se determina pensión alimenticia de los hijos o manutención Carta donde se determinan los cupones de alimento

Marque uno □ Sí

□ No

□ No

Una carta del Seguro Social/Discapacidad/Pensión, donde se documente el monto de los beneficios de ingresos que usted recibe mensualmente en la actualidad (si aplica). Formulario de Solicitud completa y firmada (adjunta) Formulario de Certificación llenado, firmado y notarizado (por un Notario Público) *Nota: El Hospital Holy Cross dispone de un servicio de Notario. Carta de Apoyo de su garante o persona (s) que lo respaldan, llenada, firmada y notarizada. Solicite/Aplique para el Medicaid. Provea la carta de aprobación o denegación. Medicaid página web: www.myflorida.com/accessflorida o llame al: 866-762-2237 Copia válida de identificación – Licencia de Conducir, Pasaporte, Identificación del Trabajo. La fotografía debe ser clara y el documento de identificación no haber expirado. Prueba de residencia en el Area de Servicio (contrato de arrendamiento, recibo de servicios, facturas de cobro). Ver el área matriz de servicio del Hospital Holy Cross. Formulario de Declaración de Inexistencia de Estado Financiero Bancario, llenado, firmado y notarizado. Solicite un seguro a través del Mercado de la Ley de Seguros de Salud asequible en: www.healthcare.gov o llame al: 800318-2596. Provea la carta de determinación. Explicación de los extractos bancarios con depósitos en efectivo y retiros de sumas superiores a $200.

Toda la información mencionada anteriormente se requiere para procesar su solicitud de Asistencia Financiera. Su solicitud para Asistencia Financiera no será considerada si los documentos que se requieren no son entregados dentro de los siguientes 20 dias. Asistencia Financiera/Coordinador de Beneficencia 954-267-7780

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Fecha de envío de la Solicitud

DECL ARACION DE EST ADO F INANCIERO Sección 1: Información Demográfica

Apellido

Nombre

# Teléfono de la casa

Segundo Nombre

Número Seguro Social

Fecha de Nacimiento

# Teléfono de contacto en caso de emergencia

Dirección

# Otro teléfono

Ciudad

Estado

Zona Postal

Sección 2: Información del Empleador

Nombre de su Empleador

# Teléfono de su Empleador

Dirección

Ciudad

Nombre del Empleador de su Cónyuge

Estado

Zona Postal

# Teléfono del Empleador de su Cónyuge

Dirección

Ciudad

Estado

Zona Postal

Sección 3: Información de Gastos & Ingresos Ingreso Bruto de los últimos 12 meses

Paciente

Cónyuge

Gastos

Mensual

Pago

Ingreso Bruto

$

$

Alquiler □ Propio □

Mensual

$

Otros Ingresos de la Familia

$

$

Servicios

Mensual

$

Intereses & Dividendos

$

$

Comida

Mensual

$

Finca Raíz o Bienes Personales

$

$

Otros Gastos

Mensual

$

Seguro Social

$

$

Asistencia Financiera del Estado

$

$

Otro Ingreso (especifique)

$

$

Manutención o Pagos para Alimentación de los Hijos

$

$

Ingreso Actual Mensual

$

$

Ingreso Total Combinado

$

$

Otras Consideraciones

Sí

Total Gastos Mensuales

No

Sí

Tamaño de la Familia: ________

Si ha fallecido el paciente, ¿hay propiedades?

Cuidado de Niños/Niñera

¿Su condición médica fue el resultado de un accidente o lesión?

Padre/Madre soltero(a) cuidando a una persona mayor

¿Ha contratado un abogado? (si la respuesta es sí, escriba el nombre y el teléfono)

$

No

El costo para proveer los servicios excede el reembolso hecho por un tercero Servicios de Emergencia Al firmar este formulario estoy de acuerdo en permitir que el Hospital Holy Cross y/o el grupo médico del Holy Cross, compruebe mi empleo e historia de crédito con el propósito de determinar mi elegibilidad para asistencia financiera o un descuento financiero. Yo entiendo que se me puede pedir que provea prueba de la información anotada en la solicitud. Yo certifico que la información escrita arriba es verdadera y correcta a mi mejor saber y entender. Además yo entiendo que puedo solicitar cualquier asistencia que provea el Condado o los fondos federales, los cuales pueden estar disponibles para pagar mi visita al hospital, y que yo tomaré cualquier medida que sea razonablemente necesaria para obtener dicha ayuda, con el fin de pagar al hospital la suma recobrada para cubrir los costos del hospital. Yo entiendo que esta solicitud de ayuda caritativa se aplica únicamente a las fechas de servicio y los números de cuenta correspondientes de las que se hace referencia en esta solicitud al Hospital Holy Cross y al grupo médico del Holy Cross; y que yo puedo incurrir en gastos adicionales de otras entidades profesionales de las cuales yo seré responsable, incluyendo pero no limitado a: Anestesiólogos, Radiólogos y Patólogos. A menos que el paciente requiera un curso de tratamiento basado en un nuevo diagnóstico, se debe someter una nueva solicitud por cada fecha de servicio.

Firma del solicitante

Fecha de petición

Revisado por:

Fecha de Revisión:

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CERTIFIC ACION DE INDIGENCI A P AR A ASISTENCI A FIN ANCI ER A

Nombre del Paciente

Número de Cuenta

Yo,_________________________ certifico, bajo el peso de la ley, que los ingresos de mi familia durante los pasados doce (12) meses han sido $___________, y que hay ____ personas en mi hogar /familia inmediata. Yo certifico que resido en la siguiente zona postal _____________ y _______________ (País). Este ingreso puede ser verificado llamando al siguiente empleador(es): Nombre de la Compañía *Nota: Escriba ‘Desempleado’ si no está empleado

# Teléfono

Adicional a esto, yo entiendo que en concordancia con el S.817.50, proveer información falsa para defraudar al hospital con el propósito de obtener bienes y servicios constituye un delito menor en segundo grado. Al firmar este formulario, yo estoy de acuerdo en permitir que el Hospital Holy Cross verifique mi estado laboral e historia de crédito con el propósito de determinar mi elegibilidad para obtener asistencia financiera o descuento financiero.

Nombre en Letra Imprenta del Garante

Firma del Garante/Fecha

Nombre del Testigo en Letra Imprenta

Firma del Testigo/Fecha

Relación del Testigo con el Paciente

Estado de la Florida Condado de Broward El documento anterior fue presentado ante mí este ________________________________ por ____________________________________, a quien conozco personalmente, o quien presentó como identificación ________________________________________________________, persona a la cual ਲ਼SE / ਲ਼NO SE le tomó juramento. Notario Público

Fecha

16

C ART A DE APO Y O

Nombre del Paciente

Número de Cuenta

Esta carta es para certificar que yo _________________________________________, Nombre quien soy ________________________________ del paciente arriba mencionado Relación he provisto vivienda gratuita en ______________________________________________________________ durante los últimos _________________ años / meses.

Marque la casilla de los gastos de manutención que usted provea: Alquiler

□

Pago Hipotecario

□

Comida

□

Vesturario □

Servicio ss Dinero

□

Seguro del Auto

□

Gasolina

□

Medicina

□

□

Asistencia en Dinero en efectivo Cúanto dinero se le entregó regularmente al paciente semanal o mensual

$

Por cuánto tiempo se le entregó dinero al paciente

Firma del Garante

Fecha

Estado de la Florida Condado de Broward El documento anterior fue presentado y firmado ante mí este ________________________________ por ____________________________________, a quien conozco personalmente, o quien presentó como identificación ________________________________________________________, persona a la cual

ਲ਼SE / ਲ਼NO SE le tomó juramento.

Notario Público

Fecha

17

DECLAR ACION DE INEXISTENCI A DE ESTADO FINANCIERO BANCARI O

Nombre del Paciente

Número de Cuenta

Yo _______________________________________________________ certifico que Yo tengo___ Yo no tengo___ una cuenta de banco en ninguna parte de los Estados Unidos de América

Firma

Fecha

Estado de la Florida Condado de Broward El documento anterior fue presentado y firmado ante mí este día ________________________________ por ___________________________________, a quien conozco personalmente, o quien presentó como identificación ________________________________________________________, persona a la cual ਲ਼SE / ਲ਼NO SE le tomó juramento.

Notario Público

Fecha

18