Dr. Eduardo Padrós Serrat

Artículo Original

Doctor en Odontologla Ortodoncista Exclusivo. Barcelona Muntaner 373, 2", 1a 08021 - Barcelona

Los tratamientos de ortodoncia

interceptiva: aspectos generales

Dr. Eduardo Padrós Serra

Resumen-:

Los principios básicos en ortodoncia interceptiva son:

* Promover el desarrollo de cambios favorables y supre­ Muchos ortodoncistas recomiendan en la actualidad sión de las características que sean desfavorables. esperar a la dentición definitiva para llevar a cabo los tra­ * Controlar hábitos orofaciales. tamientos de ortodoncia. Es decir, que consideran inefica­ * Promover hábitos favorables. ces las técnicas de que disponemos hoy en día en orto­ * Eliminar "malos hábitos·. doncia interceptíva. Sin embargo, esta concepción es * Promover el desarrollo ocIusal. errónea en muchos casos. * La intervención con "medíos simples". En este artículo se exponen las consideraciones que * Evitar Mecánicas complejas. obligan o recomiendan realizar tratamientos precoces en * Promover un resultado compatible con una correcta ortodoncia, además de considerar los elementos terapéu­ salud oral. ticos más eficaces en estas situaciones. Entre sus indicaciones se incluyen:

INTRODUCCiÓN

- Apiñamientos leves.

- Desplazamientos mandibulares desde el primer contac­ Conceptos generales to dentario a MiC. Factores locales. Definiciones , - Primeros molares superiores impactados. Cualquier tratamiento en dentición mixta que prevenga - Dientes temporales retenidos (persistencia). el establecimiento de una maloclusión, parcial o total­ - Supernumerarios. mente (1) - Deflexiones mandibulares desde una vía de cierre nor­ Una alternativa opcional al tratamiento de la maloclusión mal. antes de establecerse la dentición permanente (2). Fase preliminar del tratamiento de ortodoncia (2). . Asociado a oclusión cruzada unilateral. Una forma de terapéutica que, mediante movimientos Contacto prematuro de caninos temporales. dentarios menores y el uso constructivo de fuerzas . Contacto prematuro de incisivos permanentes. eruptivas y del crecimiento, puede resultar en recupe­ ración de la trayectoria normal de desarrollo, episódi­ Sin embargo, la ortodoncia interceptiva no está de camente desviada. (3) moda. Multitud de profesionales, a pesar de que la Aquellas medídas tendientes a detener o atenuar una Asociación Americana de Ortodoncistas recomienda visi­ tar a los pacientes por vez primera como muy tarde a los anomalía dentomaxilar en sus primeras etapas, elimi­ 7 anos de edad, consideran una pérdida de tiempo el tra­ nando las causas que la producen. (") tamiento temprano y prefieren esperar a la dentición mixta

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. . , tardía o al momento en que la totalidad de la dentición 1; definitiva ha erupcionado para empezar sus acciones . ,terapéuticas. .'

Por su parte, otros autores eminentemente clínicos saben bien que en muchas maloclusiones, si no llevamos >a cabo los tratamientos de forma temprana, perdemos :,'ooa oportunidad preciosa para conseguir resultados más .~ " duraderos, estéticos y adecuados, sobre todo en relación ~' , con la dirección de crecimiento craneofacial más apropia­ .". da. Evidentemente, los tratamientos ortodóncicos en pacientes adultos son altamente efectivos, pero no pue­ , den utilizar de la misma forma las técnicas de redirección de crecimiento ni de expansión, por ejemplo, que sí pue­ den aprovechar las técnicas de ortodoncia interceptiva. ~.

Además, la ortopedia en adultos muchas veces requie­ re la combinación de técnicas de cirugía ortognática, que .. en muchas ocasiones podemos simplificar o evitar si los tratamientos empiezan antes. Si revisamos los trabajos sobre ortodoncia publicados en los últimos 150 años, vemos que ha habido, al menos, seis movimientos pendulares en lo que se refiere al . , momento ideal para empezar el tratamiento. La primera se desarrolló con la técnica Edgewise. La idea consistía en esperar que erupcionasen los dientes permanentes, de forma que el tratamiento se podría reali­ zar más rápidamente y acabarse en una sola fase. En base a esta idea, la mayoría de universidades americanas se oponía enérgicamente al tratamiento precoz alrededor de los años 1940.

más un espacio libre de deriva que se pierde invaria­ blemente, y que es de 1,7 mm por lado (para un total de 3,4 mm por arcada). 7. Se pensaba que los molares no podían distalizarse. 8. No es posible realizar cambios en el desarrollo, debido al patrón muscular. Tomando como fundamento esas afirmaciones, la idea era esperar a la erupción de todos los dientes permanen­ tes y a que se desarrollase completamente la maloclusión para empezar a planear los tratamientos. Alrededor de los años 1950 se propuso la posibilidad de la extracción seriada como herramienta de tratamiento precoz. Cuando los incisivos estaban apiñados, se extra­ ían los caninos temporales para que, de esta forma, se desarrollasen los incisivos laterales y se 'mantuviesen las líneas medias. Sin embargo, este tratamiento sólo conse­ guía en la mayoría de casos trasladar el apiñamiento a la zona del canino permanente. De hecho, muchos de los pacientes acababan entonces con la extracción de los pri­ meros premolares en el momento de su erupción. Poco tiempo después, Kloehn (8.9) demostró que la trac­ ción cervical extraoral (figura 1) puede utilizarse en la dentición mixta con éxito, y luego también se demostró que es posible llevar a cabo efectos ortopédicos sobre el maxilar, además de influir en la rama mandibular. También se publicaron trabajos que demostraban la posibilidad de conseguir desarrollo de la arcada inferior, aunque el trata­ miento se realizase en el maxilar superior. -_.. _ - - - - - ,

Ricketts (5-7) nos recuerda que esta tendencia consideraba que el tratamiento precoz tenía ocho limitaciones principa­ les: 1. Que los tratamientos realizados sobre la dentición decí­ dua no tienen efecto sobre la dentición permanente; 2. Que los tratamientos no pueden conseguir modificacio­ nes esqueléticas, con lo que el tratamiento realizado en una fase temprana no sería más que una pérdida de tiempo; 3. Que los tratamientos precoces recidivarían, necesitan­ do siempre una segunda fase con posterioridad. 4. Que el crecimiento es impredecible; por ello, cualquier predicción tendría muy poca certeza clínica. 5. Aunque por un lado se afirmaba que el tratamiento no puede predecirse, se consideraba que el patrón de cre­ cimiento es constante. 6. Que los tratamientos de expansión no estimulan el des­ arrollo de las arcadas dentarias, ya que cuando se asienta su forma no puede modificarse, existiendo ade­

Figura 1. Tracción cervical extraoral. Además, las técnicas de reposicionamiento mandibular podían modificar la función y, especialmente en casos de mordidas abiertas, normalizar la acción lingual y labial. La expansión palatina y los cambios en la respiración obteni­ dos con tomillos de expansión o con el Quad-Hélix tam­ bién hicieron cambiar las ideas.

Monoerif{as .1lIfRicas en OHIDODIOA

Los resultados de estas técnicas, y la apHcación de otras (como los arcos utilitarios o la aparatología de dista­ lización intraoral} permitieron que muchos clínicos descu­ briesen que en más del 50 % de casos, si el tratamiento se llevaba a cabo de forma correcta, no es necesaria una segunda fase. Por todo ello se produjo el cambio fIlosófi­ co hacia el tratamiento precoz, que ha durado unas cua­ tro décadas. Sin embargo, a pesar de que muchos profesionales siguen creyendo en él, hoy hay escuelas que consideran que las ventajas que pueden obtenerse haciendo dos fases no sobrepasan de forma significativa a las del trata­ miento en una fase, con lo que se simplificaría el proceso para el paciente. En este artículo revisaremos las situaciones clfnícas que, indudablemente y a pesar de todo, pueden benefi­ ciarse del tratamiento precoz, y cuáles son algunas de las técnicas terapéuticas que podemos utilizar en estos casos.

Figura 2. Mordida cruzada, antes y después del tratamiento con técnicas de expansión

Factores a tener en cuenta para decidir cuándo empezar un tratamiento de ortodoncia. A) El tipo de maloclusión presente en el paciente. En general, se acepta que fas mordidas cruzadas latera­ les (figura 2), las mordidas abiertas anteriores (figura 3) y las clases 111 requieren un tratamiento lo más precoz posible, para evitar complicaciones futuras de tipo oclu­ salo a nivel de la articulación temporomandibular, o para evitar tratamientos quirúrgicos. Sin embargo, algunos autores prefieren postponer toda intervención en estos casos, especialmente en las maloclusiones progénicas, porque consideran que el tratamiento temprano no ofre­ ce ningún beneficio real y que de cualquier modo la mayoría de estos casos acaban operándose igualmente, por lo que se hace prácticamente innecesario llevar a cabo terapias ortódoncicas en dentición temporal y mixta.

Figura 3. Maloc/usión de mordida abierta, antes y después de la primera fase de tratamiento (control funcional).

B) El biotipo facial. Algunos autores consideran que los tipos faciales extre­ mos (braquifaciales severos (figura 5) y dólicofaciales (figura 6) suelen aconsejar tratamientos funcionales u ortopédicos que, al menos teóricamente, tal vez podrían redirigir un crecimiento anómalo. Sin embargo, otros opi­ nan lo contrario porque consideran que la mayoría de posibilidades terapéuticas sólo agravan ese patrón de crecimiento (sobre todo en el caso de la cara larga), por lo que prefieren restringir la intervención a la dentición definitiva procurando no empeorar un patrón que no con­ sideran mejorable con aparatología previa.

Figura 4. Maloclusión de clase 111, subsidiaria de tra· tamiento precoz.

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Monografías Clínil:ftsen ORTODUNCIR

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más frecuentemente tratados de forma precoz se relacio­ nan con alteraciones funcionales (de la deglución - deglu­ ción atípica -; de la respiración - respiración oral -; de la fonación - dislalias con movimientos mandibulares atípi­ cos; y de la masticación) (figura 7)

Se suele considerar que existen pocas situaciones clí­ nicas que requieran el tratamiento durante la fase de den­ tición decídua. Sin embargo hay profesionales que reco-

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.... -. 11'.

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!..... FIgUra 6. Tipo facial cara larga.

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e ) La dirección de crecimiento mandibular y su pro­ nóstico cefalométrico. Figura 7. Influencia funcional

Se suelen aceptar algunas mediciones cefalométricas como indicadoras del pronóstico del tratamiento precoz. Así por ejemplo, las mediciones SNA, SNB y ANB indica­ rian la gravedad anteroposterior del caso a nivel mandi­ r; o la inclinación del eje facial que determinaría la evolución facial en sentido vertical. En general, cuanto Inés verticalmente tiende a crecer una cara, peor será el pronóstico, y más convendrá llevar a cabo, si es posible, btamientos capaces de redirigir esa evolución. D) La cooperación del paciente. La mayor parte de aparatología utilizada en los tratamien­ precoces es removible; por ello se hace especialmen­ tt importante que la cooperación del paciente sea lo mejor posible, para obtener los mejores resultados que ese tipo . de tratamiento sea capaz de proporcionar.

Elementos diagnósticos en dentición temporal y mixta.

El diagnóstico precoz sigue siendo un tema controverti­

do. y esto es así porque resulta muy dificil prever con Figura 7.

exactitud, aunque sea relativa, el desarrollo de la denti­ Influencia funcional : (a)

ción, de la mandíbula, de la cara y de las funciones pro­ fases de la masticación, y

pias del sistema estomatognático. Yes que los problemas (b) fases de la deglución,

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Monografías ICIías en ORTODUNCIR

miendan precisamente llevarlo a cabo en ese momento, para re-dirigir un crecimiento craneofacial que se prevé anómalo o demasiado vertical, o para evitar tener que actuar directamente sobre los dientes definitivos, que son mucho más importantes desde el punto de vista funcional y estético.

entorno haya agravado mucho más un problema que ya de por sí puede ser más o menos grave; y que la mayoría de pacientes en edad puberat no son muy buenos cola­ boradores para llevar aparatologfa removible, ni para mantener una higiene oral apropiada al llevar aparatolo­ gia ortopédica fija.

B1BLlOGRAFíA

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Figura 8. En dentición temporal.

5. Ricketts RM . Dr. Robert M. Ricketts on early treatmenl (part 1). J Clin Orthod 1979; 13(1 ):23-38.

Hay autores que co.nsideran importante abordar los posibles problemas cuando se detectan. Sin embargo, otros prefLeren aprovechar los momentos en que los medios utilizados pueden ser más efectivos, como es el pico de crecimiento puberal, por ejemplo, para tratar una clase \l. Sin embargo, en esa edad pueden haber otros problemas: a saber, que la influencia de los factores del

6. Ricketts RM. Dr. Robert M. Ricketts on ear1y treatment (part 2). J Clin Orthod 1979; 13(2):115-27. 7. Ricketts RM. Dr. ROOert M. Rieketts on early lrealmenl (part 3): J Clin Orthod 1979; 13(3):181-99. 8. Kloehn JS, Pfeifer JS. The effecl of orthodontic treatrnenl on !he periodontium. Angle Orthod 1974; 44(2):127-34. 9. Ooslhuize L y eols. A method 01 conslruetin the Kloehn extra-oral assembly. Denl Pract Dent Ree 1971; 21(9):317-20.

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