LUPUS ERITEMATOS O SISTÉMICO GUIA DE MANEJO RIES GO DE FRACTURA S.A. CLINICA DE ARTRITIS Y REHABILITACIÓN (CAYRE)

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad aut oinmune sistémica, caracterizada por tener un curso clínico variable con exacerbaciones y remisiones impredecibles, con compromiso de cualquier órgano, piel, músculos, articulaciones, serosas hasta compromiso de órganos como riñón, SNC, corazón, pulmón, etc, lo cual hace que tenga diversos grados de severidad. El pronóstico ha mejorado en las últimas décadas debido al diagnóstico precoz y las nuevas terapéuticas. Desde el punt o de vista etiológico, se considera que es multifactorial, encontrándose factores genéticos asociados o no al HLA, hormonales, inmunológicos y ambientales que se present an en un individuo y determinan la variabilidad en la presentación clínica. MANIFESTACI ONES CLÍ NICAS: Se puede presentar compromiso prácticamente de todos los órganos, es important e tener en cuenta s íntomas inespec íficos t ales como la fatiga, perdida de pes o, fiebre de etiología no infecciosa, artralgias simét ricas, mialgias, astenia, que puede estar hasta en el 90% de los pacientes. El compromi so cutáneo comprende una extensa gama de manifestaciones dentro de las cuales están: Fotosensibilidad, lupus discoide, alopecia y púrpura: 50%. Ulceras en mucosas, urticaria, hiperpigmentación, nódulos subcutáneos: 20%. Ictericia, lesiones psoriasiformes, flictenas, paniculitis: 5% Otros como el fenómeno de Raynaud (30%), livedo reticularis se encuentra asociado con síndrome antifosfolípido, y ocasionalmente púrpura palpable secundaria a vasculitis leucocitoclástica se puede encontrar en el LES. Compromi so músculo e squelético como artralgias, art ritis y mialgias se encuentran hasta en el 90% de los pacientes, porque además puede ser inducido por medicamentos como los esteroides. La serosi ti s con compromiso de pleura, pericardio, e incluso ascitis se describe hasta en el 50%. También se puede presentar neumonitis, hemorragia alveolar, hipertensión pulmonar, miocarditis, y compromiso de las válvulas. El compromi so hematológico dado por leucopenia, trombocitopenia y anemia hemolítica, principalmente varía en su presentación entre el 10 hasta el 84% dependiendo de la actividad de la enfermedad, y puede aumentar si reciben cistostáticos. La presencia de síndrome antifosfolípido se ha encontrado entre el 20 al 50%. La nefritis lúpica se pres enta hasta en el 47% de los pacientes, manifestada por hipertensión arterial, edemas, proteinuria, hematuria o presencia de cilindros en el parcial de orina, y su clasificación se establec e por medio de la biopsia renal.

Compromi so de SNC hasta en el 75% o incluso más si se incluyen los trastornos afectivos, alteraciones en concentración y memoria, psicosis, corea, convulsiones, cefalea tipo migraña, etc. Existen subgrupos de LES como el cutáneo, tipo discoide, el inducido por medicamentos, el lupus neonatal y el denominado ANA negativo (o anti Ro Positivo) caracterizado por lesiones en piel crónicas, descamativas que dejan cicatriz, en áreas como cara, pabellones auriculares y cuero cabelludo, el 10% pueden desarrollar LES. El lupus inducido por medicamentos incluye una extensa lista de medicamentos, ent re los cuales se encuentra procainamida, hidralazina, difenilhidantoina, minociclina, penicilamina, atenolol, propanolol, interferón, etc. Se caracteriza por fiebre, art ralgias, anemia hemolít ica, trombocitopenia, y serositis, con altos tít ulos de anticuerpos anti-histonas, en la mayoría de los casos cede en 6 meses a un año. El lupus neonatal se presenta por el paso transplacentario de anticuerpos anti Ro de la madre al neonat o, se caracteriz a por fotosensibilidad, bloqueo cardiaco completo, trombocitopenia, y ocasionalmente alteración hepática. El lupus “ANA negativo” se caracteriza por manifestaciones cutáneas tales como el lupus cutáneo subagudo, y paraclínicamente la ausencia de anticuerpos antinucleares con anti Ro positivos.

DIAGNÓSTI CO: El diagnóstico se establec e con base en las características clínicas y las pruebas inmunológicas, pero dado el amplio espectro de manifestaciones se ha buscado unificar con fines epidemiológicos, bajo los criterios del Colegio American o de Reumat ología Modificados en 1997:

CRITERIO Rash malar Rash discoide Fotosensibilidad Ulceras orales Artritis Serositis

Compromiso renal Compromiso Neurológico

Compromiso Hematológico

DEFINICIÓN Eritema fijo, plano o levantado, sobre las eminencias malares, escaso compromiso de surc os nasolabiales. Parches levantados eritematosos, descamativas, y en las lesiones antiguas se observa cicatriz atrófica. Eritema en piel como resultado inusual a exposición solar, referida por el paciente u observada por el médico. Ulceración oral o nasofaríngea, usualment e poco dolorosa, observada por el médico. Artritis no erosiva que comprometa 2 o más articulaciones periféricas, con dolor, edema o efusión. a. Pleuritis: historia convincente de dolor pleurítico, frote auscultado por médico, o evidencia de efusión pleural. b. Pericarditis: documentada por E CG, evidencia de frote o de derrame pericárdico. a. Proteinuria persistente may or de 0. 5g/día, o más de 3+ en examen cuantitativo. b. Cilindros celulares de cualquier tipo. a. Convulsiones en ausencia de ot ras caus as: medicamentos, uremia, cetoacidosis, disbalance electrolítico o b. Psicosis en ausencia de otras causas: medicamentos, uremia, cetoacidosis, disbalance electrolítico. a. b. c. d.

Anemia hemolítica con reticulocitosis o Leucopenia menor de 4000/mm3 en 2 o más ocasiones o Linfopenia menor de 1500/mm3 en 2 o más ocasiones o Trombocitopenia menor de 10000/mm3 en ausencia medicamentos.

de

Compromiso Inmunológico

Anticuerpos antinucleares

a. b. c.

Anticuerpos antiADN nativo en títulos anormales o Anti Sm : Presencia de anti Sm o Hallazgos positivos de anticuerpos antifosfolípidos: (1) anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM en niveles anormales en suero, (2) un resultado positivo para anticoagulante lúpico utilizando un método estándar o (3) Pruebas serológicas para sífilis falsamente positivas al menos durante 6 mes es, con FTA-ABS negativo. Títulos de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o una prueba equivalente en cualquier tiempo de la enfermedad en ausencia de medicamentos que puedan ser asociados a s índrome de lupus inducido por medicamentos.

Se considera diagnóstico definitivo la presencia de 4 o más criterios, diagnóstico probable con 3 criterios, y posible con 2 o menos. (Hochberg, MG. Updating the American College of Rheumat ology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997; 40: 1725).

PARACLINICOS Ante la sospecha clínica de un LES, aunque se debe individualizar al paciente para el estudio, hay exámenes como el cuadro hemático, eritros edimentación, parcial de orina, y creatinina, que son importantes en todos los casos. Otros se deben evaluar de acuerdo a los síntomas presentados como Rx Tórax, Depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas y función hepática. En cuant o al estudio de inmunología se inicia con los anticuerpos antinuc leares ya que son los de mayor positividad (90%)y si éstos son positivos o si se presenta compromiso renal se complementaran con Anti ADN, y según el cuadro clínic o se decidirá si es necesario realizar, anticuerpos anti Sm, RNP, Ro o La. Otro de los exámenes de inmunología que se debe incluir son los anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM, el anticoagulante lúpic o se realiz ará si el PTT está prolongado. También es importante realizar la cuantificación de los niveles de complemento, C3 y C4, ya que son útiles en la evaluación de la actividad de la enfermedad. Los cont roles de los exámenes se realizarán según el tratamiento establecido y la severidad del compromiso. Si el paciente presenta factores de riesgo para osteoporosis se debe realizar densitometría ósea central tipo DE XA anualmente, e iniciar el tratamiento del caso. En caso de que la paciente decida embarazarse, es ideal que se encuentre 6 meses en remisión clínica y para clínica, desde el punto de vista del laboratorio se controlará c on anti Ro, Anti La, anticardiolipina IgG e IgM, el anticoagulant e lúpico se realizará si el P TT está prolongado, depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas, en caso de estar alterados se iniciará tratamiento y seguimiento mens ual. El control durante la evolución de la enfermedad depende del c uadro clínico presentado por el paciente, de acuerdo al criterio del Reumatólogo.

ESTUDIO DE AUTOANTICUERPOS

AAN

+

Anti ADN

-

ENAS

Ro-La

ENAS

Jo 1 Scl 70

SM-RNP PM ES

LES

LES-SS

LES-EMTC

ES

TRATAMI ENTO El tratamiento debe incluir un aspecto general de educación al paciente y medidas generales, así como medicamentos que buscan cont rolar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Medidas generales: E vitar exposición solar prolongada. Valoración nutricional Terapia física y ocupacional. Apoyo psicológic o. Detectar factores de riesgo para la osteoporosis como esteroides, baja ingesta de calcio, sedentarismo, compromiso renal, menopausia precoz, entre ot ros, con el fin de corregirlos e iniciar terapia temprana. Terapia Farmacológica: Según el cuadro clínico el Reumat ólogo iniciará el tratamiento con los diferentes medicament os teniendo en cuenta el control tanto clínico como paraclínico por la toxicidad de cada uno de ellos en forma mensual si hay actividad de la enfermedad y según la evolución podrán ser más o menos frec uentes. Monitoriz ación Tensión arterial, CH, VSG PdeO, Creatinina, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina Antimalaricos CH, VSG, Valoración Oft almología cada 6 meses (Según hallazgos varía) Corticoides Tensión arterial, Densitometría ósea (anual), Colesterol, HDL, LDL, Triglicéridos, Glicemia. detección de infecciones Ciclofosfamida CH, VSG P deO, Depuración y Proteinuria según la severidad para evaluar res puesta Azatioprina CH, VSG AS T, A LT, F Alcalina. Si hay alteración GGT Metotrexate CH, VSG, AST, ALT, F Alcalina. Si hay alteración GGT Ciclosporina CH, VS G, Creatinina, Niveles de ciclosporina, TA Inmunoglobulina Intravenosa Tensión arterial, Hidratación, CH , VSG, Creatinina, P de O. Rituximab CH, VSG P de O. Vigilar infecciones. Citometría de flujo para CD 19 y CD20** Micofenolato Mofetil CH, VSG, PdeO, Vigilar infecciones.  Si se presenta toxicidad determinada por alteración de las pruebas básicas, se deben solicitar otros exámenes complement arios a criterio del médico. ** Si es posible previo al trat amient o y luego a los 9 o 12 meses según la evolución del paciente. P revio al tratamiento se deben estudiar posibilidades de infecciones como Hepatitis B. Medicamento AINES

SEGUIMIENTO Para evaluar el curso y la actividad de la enfermedad la evaluación clínica del paciente es fundamental, con el fin de analizar si se han controlado los síntomas o no, y detectar las complicaciones como insuficiencia renal, infecciones, osteoporosis, etc. Paraclínicamente se emplean el cuadro hemático, VSG, parcial de orina, creatinina, en algunos casos PCR, depuración y proteinuria si hay compromiso renal (cada 3 meses, a menos que haya det erioro agudo), C3, C4. Otras pruebas dependen del cuadro clínico y los medicamentos que reciban en cada caso.

Es útil el empleo de algunos índices de actividad de LES como el denominado SLE-DA I que comprende los siguient es puntos, evaluados en los últimos 10 días de la enfermedad: Puntaje Descripción 8 Convulsión 8

8

8

8 8 8 8

4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1

Definición De reciente aparición, excluyendo c ausas metabólicas, infecciosas y medicamentos. Psicosis Alteración de la capacidad normal de funcionamiento debido a severos disturbios en la percepción de la realidad incluyendo alucinaciones incoherencias, marcada pérdida de la asociación, alteración en el contenido, pensamiento marcadament e ilógico, comport amiento bizarro o catatónico. Excluye uremia y medicamentos Síndrome Alteración de la función mental con daños en la memoria, mental orgánico orientación u otra función int electual, de rápida aparición y fluctuante, incluye un “ent urbiamiento” de la conciencia, con reducción de la capacidad para enfoque, incapacidad para sostener la atención, y al menos dos de las siguientes: alteración perceptual, lenguaje incoherent e, insomnio, somnolencia diurna, incremento de la actividad motora. Excluye causas metabólicas, infecciosas y medicamentos. Visual Cuerpos citoides, hemorragias retinianas, exudados o hemorragias en coroides, neuritis óptica no debida a hipertensión, infección o medicamentos Nervios Neuropat ía sensorial o motora de reciente aparición, craneanos comprometiendo un par craneal. Cefalea por Cefalea persistente, severa, puede ser migrañosa, no responde a lupus analgesia narcótica. Accidente Síndrome nuevo, excluyendo arterioesclerosis. cerebrovascular Vasculitis Ulcera, gangrena, nódulos dolorosos en los dedos, infarto periungueal, hemorragias en astilla. Vasculitis confirmada por biopsia o angiografía. Artritis Más de dos articulaciones con dolor y signos de inflamación. Miositis Debilidad o dolor muscular proximal con CPK/Aldolasa el evados, cambios electromiográficos o biopsia que muestre miositis. Cilindros Hematicos, eritrocitarios o granulares. Hematuria Más de 5 eritrocitos (en alt o poder). Excluyendo otras causas (cálculos, infección) Proteinuria Más de 0.5g en 24 horas. De reciente aparición o incremento de más de 0.5g en 24 horas. Piuria Más de 5 leucocitos en AP. Excluye infección. Nuevo rash Nueva o recurrente aparición de inflamación tipo rash malar Alopecia Nueva o recurrente. Pérdida de cabello en parche o difus o. Membranas Ulceras orales o nasales nuevas o rec urrentes. mucosas Pleuresía Dolor torácico pleurítico con frote pleural o efusión o engrosamiento pleural. Pericarditis Dolor pericárdico con al menos uno de los siguientes: frote, efusión. Confirmación por electrocardiograma o ecocardiograma. Complemento Disminución en los niveles de C3, C4 o CH50 ( menos del valor bajo inferior normal del laboratorio). Incremento de Más de 25% de unión por ensayo FA RR ( más de 25% del límite unión a ADN superior normal del laboratorio). Fiebre Más de 38 C después de exclusión de infección. Trombocitopenia Menos de 100,000 plaquetas. Leucopenia Menos de 3000 (excluyendo medicamentos).

Se considera que hay actividad de la enfermedad con 12 puntos o más.

(Bombardier, C, Gladman, D. Urowitz, M. Caron, D. Chang,CH. Committee on prognosis studies in SLE. Derivation of the SLE DAI a disease activity index for lupus patients. Arthritis Rheum.1992; 35:630-640.)

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Flujograma del manejo del paciente con LES

Médico General

Historia completa y examen físico con hallazgos que sugieran la posibilidad de LES: Fotosensibilidad, Raynaud, Poliartritis simétrica, serositis,

CH, VSG, PdeO, Creatinina, AAN, Rx tórax

Remisión a Reumatología

Confirmar diagnóstico y complementar estudio de acuerdo al compromiso de órganos blanco Inicio de tratamiento

Control mensual de acuerdo a la severidad del cuadro.

Si no se confirma diagnóstico→ Enfermedad autoinmune no diferenciada Se inicia manejo sintomático Control periódico por Reumatología