LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (TRASTORNOS DE LA CADERA EN CRECIMIENTO) “En ninguna otra anomalía congénita del sistema músculo esquelético queda tan compensado el esfuerzo por efectuar un diagnóstico precoz, ni es tan trágica su omisión”..............SALTER (año 1970, uno de los padres de la Ortopedia Infantil mundial)

CONCEPTOS GENERALES: 1.- CADERA LUXADA: en la misma existirá una pérdida completa de contacto entre la cabeza femoral y el acetábulo, debiendo tener en cuenta que esta cadera luxada, ya lo está desde la 13 semanas del desarrollo fetal. 2.- CADERA SUBLUXADA: habrá una relación incompleta entre la cabeza femoral y el acetábulo 3.- CADERA SUBLUXABLE: se provocará con las maniobras de exploración una pérdida de contacto entre la cabeza y la cavidad acetabular 4.- CADERA DISPLÁSICA: insuficiente desarrollo entre la cabeza femoral y zona acetabular. El signo más importante será el aumento del ángulo acetabular, con un acetábulo en incorrecta posición anatómica, o por ser insuficiente en su desarrollo por lo que la laxitud existente permite la entrada y la salida de la cabeza femoral o por un acetábulo mal centrado y anatómicamente lateralizado Denominada igualmente como trastorno del desarrollo de la cadera en crecimiento, ya que la misma se puede diagnosticar a lo largo del crecimiento del lactante EXISTEN: Alteraciones displásicas (incongruencia articular) en el desarrollo y en la osificación acetabular y/o femoral de la articulación de la cadera Subluxaciones: por displasia acetabular y/o femoral (techo de la cadera o la cabeza femoral) Luxaciones completas SE PRESENTAN: Pueden ser detectadas en el período neonatal. Hay luxaciones (1/1000 casos) que muestran un examen clínico y radiológico normal hasta los 8-10 meses. Otra serie de luxaciones son detectadas a la edad de la marcha Otras displasias serán diagnosticadas con una cadera artrósica en el adulto (el 43 % de estas artrosis de cadera son secundarias a displasias acetabulares). Hay caderas displásicas que nunca serán subluxaciones y subluxaciones que nunca llegarán a luxaciones. SU PRONÓSTICO: Las displasias podrán ser o no sintomáticas. Las subluxaciones y luxaciones serán siempre sintomáticas en la vida adulta joven. Las luxaciones alojadas en la musculatura glútea no crearán dolor en la cadera

TRASTORNOS DE LA CADERA EN CRECIMIENTO Afecta al sexo femenino en un 60-70% Incidencia en la cadera izquierda en un 60% Incidencia en la cadera derecha en un 20% Siendo bilateral en un 20% ANTECEDENTES 1.- Antecedentes familiares (genéticos) En un 25% de las veces existe una herencia familiar, sobre todo cuando hay un hermano afectado y aumenta hasta un 35% esta

incidencia cuando hay antecedentes de un padre y un hermano afectados 2.- Oligohidramnios aumenta por4 la incidencia de la displasia congénita de cadera 3.- Parto podálico o de nalgas, debido a una mal posición fetal sobre todo con la gran incidencia existente en la posición de las rodillas intraútero, ya que con las piernas en extensión provocan un gran aumento de las fuerzas intrauterinas en la cadera lo cual contribuye a su inestabilidad 4.- Pie zambo congénito 5.- Sobrepeso Con incidencia notoria en fetos con peso superior a los 4500 6.- Embarazo gemelar o gestación múltiple 7.-Madre primípara o madre de edad avanzada 8.- Se puede asociar a otras deformidades, como tortícolis congénita, pie talo valgo o metatarsovaro

Posición anatómica fetal intraútero. Vistas frontal y lateral Embarazo normal

Presentación de nalgas no completa en el parto. Dificultad del mismo con extensión de rodilla derecha. Posibilidad igualmente de la existencia de pie zambo congénito

Presentación de nalgas en el parto. Será el mismo muy dificultoso sobre todo por las maniobras que realizará el ginecólogo sobre los miembros inferiores

Presentación total de nalgas en el parto. Es la mayor incidencia existente en las patologías de las caderas las cuales pueden venir ya luxadas intraútero

A.- PERÍODO NEONATAL EXPLORACIÓN Maniobras de: Ortolani, Barlow positivos. Desaparece 48-72 horas horas Limitación a la ABDUCCIÓN de caderas. Asimetría de pliegues: muslos (femorales) y glúteos. Esta asimetría de pliegues combinada con la limitación a la ABD es siempre una prueba diagnóstica a considerar Ecografía: como prueba diagnóstica clarificadora y complemento de las exploraciones anteriores. Maniobra de Barlow: distinta a la de Ortolani, se comprueba para observar alguna inestabilidad en las caderas, notándose la luxación provocada al realizar una presión hacia abajo y en ADD de caderas. Este diagnóstico se confirma con el Ortolani Maniobra de Ortolani: si la prueba es positiva se notará un chasquido de reducción de la cadera. Exploración por separado de cada cadera. Asimetría deAsimetría de pliegues: muslos (femorales) y glúteos. Esta asimetría de pliegues combinada con la limitación a la ABD es siempre una prueba diagnóstica a considerar Ecografía: como prueba diagnóstica clarificadora y complemento de las exploraciones anteriores.

Asimetría de pliegues: el 70% de los niños con asimetría de pliegues presentan caderas normales

Maniobra de Barlow: distinta a la de Ortolani, se comprueba para observar alguna inestabilidad en las caderas, notándose la luxación provocada al realizar una presión hacia abajo y en ADD de caderas. Este diagnóstico se confirma con el Ortolani

Maniobra de Ortolani: si la prueba es positiva se notará un chasquido de reducción de la cadera. Exploración por separado de cada cadera.

Asimetría de pliegues: el 70% de los niños con asimetría de pliegues presentan caderas normales

Asimetría de pliegues glúteos (nalgas) (imagen del autor)

TRATAMIENTO Inmovilización con pañal de ABDUCCIÓN o férula abductora o arnés de Pavlik, dependiendo siempre de las exploraciones previas y del informa de la ecografía Duración de tratamiento de 3-4 meses Control posterior con nueva exploración de caderas y ecografía informada

Pañal de abducción para tratamiento de cadera displásica

Pañal de abducción colocado e imagen del mismo sin ser colocado

ECOGRAFÍAS CONCEPTOS GENERALES La ecografía detectará una patología en la cadera, imposible de descubrir con otros procedimientos en esta edad neonatal Se trata de una técnica que se emplea sobre todo en los tres, cuatro primeros meses de vida Posteriormente a esta edad y con un ecografista que no sea experto con la medición de los ángulos acetabulares nos puede dar falsos positivos o por el contrario hacer un diagnóstico de normalidad en dichos ángulos Los factores que siempre aconsejan y justifican la realización de las ecografías son: Antecedentes de patología familiar Patología durante el embarazo como la hipertensión, oligohidramnios, colocación anómala del feto. Partos de nalgas y partos prolongados, cesáreas y abortos de repetición Pies zambos, tortícolis congénita, escoliosis del neonato Asimetría de pliegues marcada, limitación a la abducción de la cadera (resistencia o límite para abrirla como una ranita), maniobras de Barlow o de Ortolani positivas Otras malformaciones esqueléticas o neuro musculares En caso de dudas y con los 4-5 meses: RX simple de caderas comparadas en extensión o posición estándar RADIOGRAFIA

L.- luxación total de cadera derecha. Situada en el reborde súpero externo acetabular S.- subluxación de cadera derecha. Situada en el reborde ínfero externo acetabular N.- colocación normal de la cadera en el reborde ínfero-interno acetabular

Luxación congénita de cadera derecha. Angulo acetabular superior a los 35º y colocación de la cadera en reborde súpero externo acetabular

Radiografía: LUXACION CONGENITA AMBAS CADERAS OBTENIDAS DESPUES DEL PARTO DE NALGAS (imagen del autor) A pesar del tratamiento inicial con el arnés de Pavlik las caderas permanecieron luxadas. Se realizaron radiografías, artrografía y Resonancia Magnética

ARTROGRAFIA Prueba diagnóstica realizada con la inyección de contraste en la cadera luxada y previa a una intervención quirúrgica. Independientemente de las radiografías y de la Resonancia Magnética

A.- Elongación e hipertrofia del ligamento redondo B.- Limbo invertido C.- Cabeza femoral situada en el reborde súpero externo acetabular D.- Cápsula articular elongada por la luxación articular

Colocación de yeso pelvi-pédico tras la reducción reposición abierta de luxación congénita de cadera izquierda

Tras pasar por quirófano para su tratamiento ortopédico con inmovilización con yeso pelvi pédico, la evolución de las caderas ha sido la correcta a los 16 meses de edad. Colocación de Férula DSS (Imagen del autor)

B.- DE 3 A 18 MESES EXPLORACIÓN Mayor limitación a la ABD (abducción) por la contractura muscular existente en la cadera. Asimetría pliegues inguinales y/o glúteos. Maniobra de Galleazi positiva: solo sirve para el diagnóstico de luxación de una cadera. Acortamiento en la longitud del muslo asociado a una asimetría de pliegues. Diagnóstico de certeza con ecografía y/o radiografía. En los casos claros de una luxación franca de cadera se aconseja igualmente la práctica de resonancia magnética para localizar la colocación de la cadera luxada

Signo de Galleazi: prueba que detecta dismetría por Luxación Congénita de una cadera, en este dibujo sería la izquierda (del autor)

Lactante mujer de 13 meses de edad, diagnosticada tardíamente con luxación congénita de cadera derecha (imagen del autor)

TRATAMIENTO

En lactantes con edades entre los 3 y 5 meses, se intentará siempre la colocación del pañal de abducción o arnés de Pavlik para contener la cadera, dependiendo de las pruebas ecográficas y de la radiografía obtenida (a partir de los 5 meses). Realizar Resonancia Magnética de la cadera afecta con sedación y/o artrografia Posibilidad de ingreso hospitalario para tratamiento ortopédico dependiendo siempre del tipo de luxación congénita de cadera Tracción lastrada a miembros inferiores durante 10-12 días Quirófano: intento de reducción ortopédica dependiendo de la patología de la cadera En lactantes con edad superior a los 12 meses y según la patología de la cadera estará indicada la reposición abierta de la cadera si ha fracasado la reducción ortopédica En ambos casos: inmovilización con calzón de yeso inguino pédico durante 8 semanas

C.- DE 18 MESES A 3 AÑOS EXPLORACIÓN Limitación a la ABD, asimetría de pliegues, Galleazi positivo por dismetría... Caídas de repetición a pie llano. Cojera a la marcha tipo Trendellemburg con una cadera patológica o “marcha de pato” con ambas caderas luxadas Radiología: diagnóstico de certeza TRATAMIENTO Posibilidad de ingreso hospitalario para tratamiento ortopédico o quirúrgico Tracción lastrada a mmii durante 10- 12 días Quirófano: intento de reducción ortopédica dependiendo de la patología de la cadera

Tratamiento quirúrgico En ambos casos: inmovilización con calzón de yeso inguino pédico durante 8 semanas

Luxación congénita de cadera izquierda 14 meses de edad (imagen del autor)

Paciente mujer de tres años de edad. Luxación congénita de cadera izquierda diagnosticada tardíamente. Se hizo necesaria la reposición quirúrgica de la misma(imagen del autor)

D.- DESDE LOS 5 AÑOS EXPLORACIÓN Es excepcional su diagnóstico a esta edad, pero sin embargo existen. Dismetría, limitación ABD, marcha en Trendellemburg, marcha de pato (luxación bilateral), etc.... R.X., R.M, TAC. TRATAMIENTO Siempre es de tipo quirúrgico Reposición abierta de la cadera OSTEOTOMIAS En ellas se trata de la reposición abierta de la cadera acompañada de osteotomías óseas que darán cobertura o techo a la cabeza femoral Osteotomías pélvicas Osteotomías femorales Inmovilización y descarga posterior a la marcha

OSTEOTOMIA PÉLVICA DE SALTER

OSTEOTOMIA PÉLVICA DE CHIARI

OSTEOTOMIA DE PEMBERTON

Férula DSS colocada tras la reposición abierta de ambas caderas por luxación congénita de las mismas y colocación de yeso pelvi-pédico. Se le permite realizar la marcha con abducción de ambas caderas y articulada en las mismas

Jorge Hodgson Ravina Cirujano Ortopédico y Traumatólogo Infantil Socio y Miembro Fundador de la Sociedad Española de Ortopedia Pediátrica (S.E.O.P) (Todo el contenido e imágenes son del autor)

Bibliografía: I MONOGRAFIA Sociedad Española de Ortopedia Pediátrica (S.E.O.P.). Luxación congénita de cadera. Displasia del desarrollo de la cadera